ads:
D
D
a
a
n
n
i
i
e
e
l
l
a
a
M
M
a
a
r
r
i
i
a
a
C
C
a
a
r
r
v
v
a
a
l
l
h
h
o
o
P
P
u
u
g
g
l
l
i
i
e
e
s
s
i
i
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE DENTES
DECÍDUOS TRAUMATIZADOS E DOS PERMANENTES
SUCESSORES. ESTUDO LONGITUDINAL
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia do “Campus de
Araçatuba – UNESP”, para obtenção do título de DOUTORA EM
ODONTOPEDIATRIA.
Orientador: Prof. Dr. Robson Frederico Cunha
ARAÇATUBA
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
D
D
a
a
d
d
o
o
s
s
C
C
u
u
r
r
r
r
i
i
c
c
u
u
l
l
a
a
r
r
e
e
s
s
D
D
a
a
n
n
i
i
e
e
l
l
a
a
M
M
a
a
r
r
i
i
a
a
C
C
a
a
r
r
v
v
a
a
l
l
h
h
o
o
P
P
u
u
g
g
l
l
i
i
e
e
s
s
i
i
NASCIMENTO...........: 12.09.1976 – ARAÇATUBA/SP
FILIAÇÃO....................: Orlando Antônio Pugliesi Filho
Maria do Carmo Carvalho Pugliesi
1994 / 1998...................: Curso de Graduação na Universidade Federal de
Alagoas
1999 / 2000.................... : Curso de Especialização em Odontopediatria na
Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas –
Regional de Araçatuba-SP
2001 / 2002...................: Curso de Pós-Graduação em Odontopediatria,
nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia
de Araçatuba – UNESP
2003 / 2005...........: Curso de Pós-Graduação em Odontopediatria,
nível de Doutorado, na Faculdade de Odontologia
de Araçatuba – UNESP
ads:
E
E
p
p
í
í
g
g
r
r
a
a
f
f
e
e
VIVA A VIDA
A vida é uma oportunidade, aproveite-a...
A vida é beleza, admire-a...
A vida é felicidade, deguste-a...
A vida é um sonho, torne-o realidade...
A vida é desafio, enfrente-o...
A vida é um dever, cumpra-o...
A vida é um jogo, jogue-o...
A vida é preciosa, cuide dela...
A vida é uma riqueza, conserve-a...
A vida é amor, goze-o...
A vida é um mistério, descubra-o...
A vida é tristeza, supere-a...
A vida é um hino, cante-o...
A vida é uma luta, aceite-a...
A vida é aventura, arrisque-a...
A vida é alegria, mereça-a...
A vida é vida, defenda-a...
Madre Tereza de Calcutá
Dedicatória
Dedicatória
Dedico este trabalho,
Aos meus amados pais, Orlando e Carminha,
responsáveis pela minha formação moral, pelo amor irrestrito,
dedicação, renúncia, desprendimento e apoio constante.
Sem a sua ajuda incondicional, não teria sido possível realizar este sonho...
O amor que sinto por vocês está em todas
as páginas deste trabalho...
Aos meus irmãos, Cecília e Léo, pelos momentos de alegria, amizade e
descontração e que o amor que nos une dure para sempre.
À minha querida avó Lourdes,
o meu porto seguro nessa caminhada. Obrigada por tudo que
a senhora representa em minha vida!
Amo você...
À minha tia Darlene, grande amiga, sua ajuda e seu
estímulo em horas difíceis foram indispensáveis na minha caminhada até aqui!!!!
Agradecimentos Especiais
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
C
CC
Cada U
UU
U m
Cada um que passa em nossa vida, passa só, pois cada pessoa é única, e nenhuma
substitui a outra.
Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho, mas não vai só, nem nos
deixa só.
Leva um pouco de nós, deixa um pouco de si.
Há os que levaram muito, mas não há os que não deixaram nada.
Esta é a maior responsabilidade de nossa vida e a prova de que
duas almas não se encontram por acaso...
Antoine de Saint-Exupéry
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
A DEUS, em primeiro lugar,
pelo dom da vida, pelos ensinamentos diários,
pelas pessoas que colocou em meu caminho,
por tudo o que me proporciona e pela oportunidade
de realizar este estudo, dando-me forças nos momentos
mais difíceis. Obrigada Senhor!
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
Ao Professor Dr. Robson Frederico Cunha,
pessoa maravilhosa com quem tive o privilégio de conviver, agradeço imensamente por todos os
ensinamentos, pela paciência em controlar minhas angústias... Sou imensamente grata também,
pela confiança que depositou em mim, e especialmente por ter se tornado esse amigo tão especial e
que eu não esquecerei jamais! Obrigada de todo o coração...
MEUS SINCEROS AGRADECIMENTOS
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
Ao meu namorado Alex,
Pelo companheirismo, compreensão e eterno incentivo,
aumentando a cada dia a minha força pelo seu infinito amor...
Obrigada por existir em minha vida e por estar sempre ao meu lado...
Amo você...
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
À minha grande amiga Celinha (Minha bichinha!!!!), companheira de todas os momentos,
por ter me acolhido tão bem quando cheguei e que sem a sua presença tudo seria mais difícil e
certamente menos engraçado. Nunca esquecerei dos momentos e das risadas
que compartilhamos juntas...
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
À minha grande amiga Janaina, posso dizer que a amizade que tenho por você é um bem muito
especial e importante para mim... Torço para que possamos desfrutar de muitos outros momentos
de alegria e amizade verdadeira...
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
Muitas outras pessoas tiveram alguma parcela de contribuição neste trabalho:
Aos meus pacientes, seres tão pequeninos e especiais, que tanto contribuíram para a realização
deste trabalho... Muito obrigada.
Aos meus familiares, tanto de Jales como de Maceió, pela torcida constante!!! Gostaria de
agradecer especialmente: ao tio Alceu, tio Piu, tia Carla, tia Regina, tia Magui e tio Aleixo e aos
primos: Lipe, Tatá, Pri, Jú, Flavinha, Lia e Paulinha... Gostaria de expressar minha eterna
gratidão, pelo incentivo e carinho que todos vocês tiveram por mim durante estes 6 anos e meio!!!
Um beijo no coração de cada um!!!!
Aos meus colegas de turma, Sueli; Edo e Fátima pelos momentos de alegria e descontração.
Em especial à Sueli, pessoa maravilhosa e super prestativa... Guardarei sempre comigo as boas
lembranças que compartilhamos nessa caminhada...
Aos docentes da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araçatuba –
UNESP, Alberto Carlos Botazzo Delbem, Célio Percinoto, Rosângela dos Santos Nery,
Sandra M. H. C. Ávila de Aguiar, quero agradecer não apenas pelos ensinamentos transmitidos,
mas também por terem me recebido sempre com tanto carinho e me ajudado de tantas formas.
Em especial à Professora Danda, sempre me dando forças e cuidando de mim como uma filha...
Eu nunca me esquecerei da senhora!!! Muito obrigada por todo o carinho...
Aos funcionários da Disciplina de Odontopediatria, Maria, Mário e Berta por terem sempre me
acolhido com muito carinho e sempre estarem dispostos a me ajudar no que fosse preciso. Quero
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
também agradecer às famílias da Maria (Ita, Anelise, Ariane) e do Marinho (Rose, Caio e
Thiaguinho)... Vocês são muito especiais!!!!!
À Marina e à Valéria, da Seção de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
– UNESP, pelo profissionalismo e por sempre terem sido tão gentis e atenciosas comigo. Nunca
me esquecerei do carinho e da paciência que vocês tiveram comigo durante esses 6 anos!!! Obrigada
de todo o meu coração!!!!!!!!!
Com muito carinho aos amigos das 2 turmas de Mestrado: Tuca, Karina Mirella, Luciana,
Macaubal, Gracielli, Cadá, Jana, Max, Lili 1, Lili 2, Alessandra e Taís...Foi uma grande
felicidade ter convivido com vocês!!! Muito obrigada pela amizade tão maravilhosa...
Destaco o convívio com os outros amigos do Doutorado: Fernanda, Kélio, Mariana, Rebeca,
Denise, Juliano, Carol, Ana Elisa, Eduardo e Cleide. Muito obrigada pela torcida e por todos os
momentos de descontração!!!!!!!!
À Prof. Maria Lúcia Marçal Mazza Sundfeld, pelo trabalho estatístico que realizou neste
estudo, sempre com muita paciência e dedicação.
Aos funcionários da Biblioteca da UNESP – Araçatuba, Luzia, Ana Cláudia, Izamar,
Maria Claúdia, Alexandra, Ivone, Marina e Cláudio, sempre dispostos a me ajudar no que fosse
preciso, com muito carinho, paciência e afeto. A boa vontade e carinho de vocês sempre serão
lembrados!!!!!
Gostaria de deixar o meu muito obrigada a todos os funcionários do Biotério da F.O.A.,
especialmente ao Sr. Odair e Sr. Camilo, por não terem poupado esforços em me ajudar sempre
que precisei de vocês...
“Amigo é coisa pra se guardar, do lado esquerdo do peito...” Escolhi essa singela frase para
descrever aos meus preciosíssimos amigos: Bruninho, Karina Bianco, Janão, Sandrão, Alexandre
Catarin, Taty Pereira, Patrícia Cerizza, Regina Maura, Tuquinha, Lú Assunção, Túlio Lara,
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
Douglinhas, Karina Mirella, Pelim Pessan e Macaubal!!!! Vocês ocupam um enorme pedaço em
meu coração!!!! Espero um dia poder retribuir toda a amizade e afeto que vocês me devotaram...
A todos da pensão da Regina Maura (Jana, Lú, Tulinho, Ka Mirella, Nelly). Muito obrigada
pelos momentos tão agradáveis que passamos juntos na hora do almoço e por todas gargalhadas
que damos todos os dias!!!!!!
A Izabel Poi, gostaria de agradecer pela atenção a mim dispensada e pelo capricho na formatação
deste trabalho.
Aos tios Joãozinho e Jandira... Apesar de nos vermos pouco sempre foi muito bom saber que vocês
estavam por perto!!!!
Lembrarei sempre com muito carinho dos amigos que fiz aqui em Araçatuba e não poderia deixar
de expressar meus agradecimentos a pessoas tão especiais: Sr. Cunha, Dona Durva e Dona
Catarina. O carinho e atenção de vocês comigo é algo de que nunca me esquecerei!!!!!!!!
À Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão de
recursos que possibilitou a realização deste Curso de Doutorado.
Resumo
R
R
e
e
s
s
u
u
m
m
o
o
PUGLIESI, D. M. C. Análise clínica e radiográfica de dentes decíduos
traumatizados e dos permanentes sucessores. Estudo longitudinal. 2005. 154 f.
Tese (Doutorado em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia, Campus de
Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2005.
A incidência de traumas dentários na infância é alta, já que esta é uma fase de descobertas
em que as crianças estão aprendendo a andar e a correr sem ainda possuírem
coordenação motora adequada, tornando-as mais sujeitas a quedas. O traumatismo
dentário pode determinar a ocorrência de seqüelas no dente decíduo e em decorrência da
proximidade anatômica com o germe do dente permanente sucessor, provoca
freqüentemente alterações aos dentes em desenvolvimento. Dessa maneira objetivou-se
analisar clinica e radiograficamente dentes decíduos traumatizados e os permanentes
sucessores em crianças de 0 a 8 anos de idade, assistidas na Bebê Clínica e na Clínica de
Prevenção da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Foram analisados 247
pacientes, totalizando 379 dentes decíduos traumatizados e 162 dentes permanentes
sucessores. A freqüência de injúrias traumáticas foi de 17%, sendo as crianças do gênero
masculino as mais acometidas (53%). A faixa etária entre 13 e 24 meses foi a mais
prevalente (45,3%). Os dentes mais afetados foram os incisivos centrais superiores (91%),
sendo mais freqüente o envolvimento de apenas um dente por trauma dentário (54,6%).
As injúrias ao tecido duro prevaleceram (57%), destacando-se a fratura coronária de
esmalte (49,1%). Após a realização dos exames clínico e radiográfico, 78% dos dentes
decíduos traumatizados mantiveram a vitalidade pulpar, sendo que as complicações mais
R
R
e
e
s
s
u
u
m
m
o
o
comuns nestes dentes foram a descoloração coronária (53,8%) e a reabsorção radicular
(30,1%). À avaliação clínica, a freqüência de distúrbios de desenvolvimento observada
nos permanentes sucessores foi de 10,5%, sendo a hipocalcificação do esmalte a seqüela
encontrada. 17,3% das alterações clínicas nos dentes permanentes sucessores foram
causadas por traumas ao tecido de sustentação, sendo que a luxação intrusiva foi
responsável pelo maior número de danos (37,5%). As crianças que sofreram trauma na
faixa etária entre 6 e 22 meses apresentaram a maior ocorrência de distúrbios nos dentes
permanentes sucessores (92,2%). Baseados na metodologia utilizada, nos resultados
encontrados e no local onde se realizou a pesquisa concluiu-se que, os traumatismos
ocorridos na dentição decídua foram registrados e acompanhados de maneira mais
precisa e com relação aos dentes permanentes sucessores avaliados, à exceção da
prevalência de seqüelas encontradas, os demais fatores são concordantes com os achados
da literatura.
Palavras-chave: Traumatismos dentários. Dentes decíduos. Dentição permanente.
Esmalte dentário.
Abstract
A
A
b
b
s
s
t
t
r
r
a
a
c
c
t
t
PUGLIESI, D. M. C. Clinical and radiographic evaluation in traumatic primary
teeth and the permanent successors. A longitudinal study. 2005, 154 p. Thesis
(Doctor in Pediatric Dentistry) – Dental School of Araçatuba, Paulista State University,
Araçatuba, 2005.
It is high the incidence of dental traumatisms mainly in children, because it’s time for
them to start learning to walk and to discover the world around them, but these
transitions also makes them more susceptible to falls. Dental trauma can determine some
complications to the primary dentition and because of the close proximity of deciduous
and permanent anterior teeth, can also determine sequelae to the permanent tooth germ.
Thus way was carried out a clinical and radiographic study of deciduous anterior
traumatized teeth and the permanent successors, in children aged 0 to 8 years, assisted at
the Clinic for Babies and at the Prevention Clinic at the Dental School of Araçatuba –
UNESP. A total of 379 traumatized primary teeth and a total of 162 permanent
successors teeth, from 247 selected patients, were evaluated, clinically and radiografically.
The frequency of traumatic injuries was 17%, with prevalence for the male gender (53%).
The ages between 13 and 24 months were the most prevalent (45,3%). The most affected
teeth were the maxillary central incisors (91%), and the involvement of just one tooth in
each dental trauma being the most common situation (54,6%). The injuries to hard tissue
were prevalent (57%), especially for the coronary enamel fracture (49,1%). After the
clinical and radiographic examinations, 78% of traumatized teeth presented pulpal
vitality. The most common complications due to traumatisms in the deciduous teething
A
A
b
b
s
s
t
t
r
r
a
a
c
c
t
t
were the alteration of the color (53,8%) and the pathological root resorption (30,1%).
The frequency of development disturbances observed in the permanent successors was
of 10,5%, being the discolouration of the enamel the sequelae found. The injuries to the
sustaining tissue caused more disturbances (17,3%) to the permanent teeth, and the
dislocation of the intrusive type was the most related with the presence of sequelae
(37,5%). Children aged 6-22 months presented more sequelae to the permanent successor
(92,2%). Based on the methodology, on the results found and where took place this
research, we conclude that trauma in the primary dentition were correctly registered and
received accurate follow-up and regarding the permanent dentition, except the prevalence
of sequelae, the other factors presented similar results as those found in the literature.
Key words: Dental trauma. Deciduous teeth. Permanent dentition. Dental enamel.
L
istas
L
L
i
i
s
s
t
t
a
a
d
d
e
e
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
s
s
Figura 1 -
Distribuição do percentual dos 247 pacientes examinados, com
relação ao gênero
77
Figura 2 -
Distribuição do percentual dos tipos de traumatismos dentários
nos 379 dentes decíduos traumatizados
79
Figura 3 -
Distribuição do percentual da condição pu
lpar dos 355 dentes
decíduos traumatizados
81
L
L
i
i
s
s
t
t
a
a
d
d
e
e
T
T
a
a
b
b
e
e
l
l
a
a
s
s
Tabela 1 -
Número e percentual dos 247 pacientes examinados, segundo a
faixa etária
78
Tabela 2 - Número e percentual de dentes envolvidos por paciente. 78
Tabela 3 - Número e percentual dos dentes decíduos mais afetados 79
Tabela 4 - Número e percentual dos tipos de traumatismos dentários 80
Tabela 5 -
Número e percentual da relação entre o tipo de trauma dentário
com a condição de vitalidade pulpar ou necrose
82
Tabela 6 - Número e percentual da relação do
tipo de trauma dentário com
a condição de vitalidade pulpar e sua associação com os
parâmetros clínicos
83
Tabela 7 -
Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário com
a ocorrência dos parâmetros radiográficos no
s 277 dentes
decíduos que mantiveram a vitalidade pulpar
84
Tabela 8 -
Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário com
a condição de necrose pulpar e sua associação com os
parâmetros clínicos
85
Tabela 9- Número e percentual da relação
do tipo de trauma dentário com
a presença ou não dos parâmetros radiográficos
86
Tabela 10 -
Distribuição do número e percentual da ocorrência dos
parâmetros clínicos e radiográficos dos 355 dentes traumatizados
avaliados
87
Tabela 11 - Número e perce
ntual dos 162 dentes permanentes avaliados,
após traumatismo nos antecessores decíduos
87
L
L
i
i
s
s
t
t
a
a
d
d
e
e
T
T
a
a
b
b
e
e
l
l
a
a
s
s
Tabela 12-
Número e percentual da condição clínica observada nas coroas
dos 162 dentes permanentes sucessores
88
Tabela 13 - Número e percentual da relação do t
ipo de trauma dentário
ocorrido nos dentes decíduos com a condição clínica observada
nos permanentes sucessores
89
Tabela 14 -
Número e percentual do tipo de trauma no dente decíduo e sua
associação com a alteração clínica no dente permanente sucessor
90
Tabela 15 -
Número e percentual da relação da faixa etária das crianças no
momento do trauma (tecido de sustentação) nos dentes decíduos
com a condição clínica observada no dente permanente sucessor
91
Tabela 16 - Número e percentual da relação da
condição pulpar nos dentes
decíduos com a condição clínica observada nos 150 dentes
permanentes sucessores
92
L
L
i
i
s
s
t
t
a
a
d
d
e
e
A
A
b
b
r
r
e
e
v
v
i
i
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
s
s
1. FCE - Fratura coronária de esmalte
2. FCED – Fratura coronária de esmalte e dentina
3. FRAD – Fratura corono-radicular
4. FCC – Fratura complicada da coroa
5. CONC – Concussão
6. SUBL – Subluxação
7. LUX LAT – Luxação lateral
8. LUX EXT – Luxação extrusiva
9. LUX INT – Luxação intrusiva
10. AVULS – Avulsão
11. ASSOC – Associação entre os traumatismos dentários
12. VP – Vitalidade pulpar
13. NP – Necrose pulpar
14. DC – Descoloração coronária
15. MD – Mobilidade dentária
16. RR – Reabsorção radicular
17. LP – Lesão periapical
18. OP – Obliteração do canal pulpar
19. EN – Esmalte normal
20. EH – Esmalte com hipocalcificação
Sumário
S
S
u
u
m
m
á
á
r
r
i
i
o
o
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................30
2 REVISÃO DE LITERATURA ..........................................................................................34
3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................................................66
4 MATERIAL E MÉTODO ..................................................................................................68
5 RESULTADO.........................................................................................................................77
6 DISCUSSÃO............................................................................................................................94
7 CONSIDERAÇÕES ...........................................................................................................117
8 CONCLUSÃO ......................................................................................................................119
Referências................................................................................................................................121
Anexos ........................................................................................................................................130
Introdução
30
3030
30
1
1
I
I
n
n
t
t
r
r
o
o
d
d
u
u
ç
ç
ã
ã
o
o
1 INTRODUÇÃO
Os traumatismos dentários ocorrem comumente em crianças, desde
idades bem precoces, pois a infância é uma fase da vida cheia de descobertas, buscas e
brincadeiras, na qual a criança aprende o andar e o correr, ainda sem possuir coordenação
motora que lhe permita movimentos seguros e precisos (WALTER et al., 1996). A idade
mais suscetível de se ocorrer o trauma dentário é entre 2 e 4 anos, período onde estão
aprendendo a coordenar os movimentos, tornando-as mais sujeitas a quedas
(CARDOSO; ROCHA, 2002; JOHO; MARECHAUX, 1980). Alguns autores relatam a
maior ocorrência do gênero masculino, sendo os dentes mais freqüentemente envolvidos
os incisivos superiores (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994;
ANDREASEN; RAVN, 1972; BASTONE et al., 2000; CARDOSO; ROCHA, 2002;
CUNHA et al., 2001a; FRIED et al., 1996; LLARENA DEL ROSARIO et al., 1992;
LOMBARDI et al., 1998; MACKIE; BLINKHORN, 1996; MESTRINHO et al., 1998;
PUGLIESI et al., 2004; SOPOROWSKI et al., 1994).
Com características de urgência, as injúrias traumáticas, representam
sempre um desafio para o profissional. Requerem pronto-atendimento, com
discernimento para a aplicação de conhecimentos prévios pelo cirurgião-dentista, de
modo que, conhecendo o prognóstico de cada traumatismo e seu tratamento, seja capaz
de decidir sobre a melhor conduta o mais rapidamente possível (FRIED; ERICKSON,
1995).
I
I
n
n
t
t
r
r
o
o
d
d
u
u
ç
ç
ã
ã
o
o
31
3131
31
Além disso, o trauma não é apenas físico, pois envolve emocionalmente a
criança e seus acompanhantes, que muitas vezes buscam ansiosos uma solução imediata
(VAN GOOL, 1973). O restabelecimento da calma a todos os presentes é uma condição
que, sendo indispensável ao bom andamento dos trabalhos, deve se fazer presente, para
abreviar tempo, durante os passos que antecedem o atendimento, quais sejam anamnese e
avaliações clínica e radiográfica (CUNHA et al., 2001b; CUNHA et al, 2005; MACKIE;
BLINKHORN, 1996).
O traumatismo dentário determina reações teciduais que podem ou não
se manifestar clínica ou radiograficamente. A ocorrência da seqüela no dente decíduo
traumatizado irá depender entre outros fatores da intensidade do trauma, do tipo de
traumatismo e do tratamento instituído. O conhecimento das alterações, respostas e
seqüelas pós-traumatismo permite que o profissional possa estabelecer a melhor forma de
tratá-las e saiba prever e lidar com possíveis complicações (FRIED et al., 1996; HOLAN;
RAM, 1999; KRAMER; FELDENS, 2005; OSUJI, 1996; SONIS, 1987).
A injúria traumática na dentição decídua, associada à proximidade
anatômica com o germe do dente permanente sucessor, determina freqüentemente
alterações aos dentes em desenvolvimento (BEN-BASSAT et al., 1985, 1989; HOLAN et
al., 1992; SMITH; RAPP, 1980; TAHMASSEBI; O´SULLIVAN, 1999). Esses danos
podem ocorrer no momento do traumatismo, por impacto direto da raiz do dente
decíduo no germe permanente, ou a médio e longo prazos, como conseqüência de
complicações pós-traumáticas. As conseqüências na dentição permanente variam desde
hipocalcificação do esmalte até a interrupção do desenvolvimento do germe
(ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; KRAMER; FELDENS, 2005; WILSON, 1995).
O objetivo do tratamento no dente decíduo traumatizado é procurar
I
I
n
n
t
t
r
r
o
o
d
d
u
u
ç
ç
ã
ã
o
o
32
3232
32
minimizar o dano a este dente e os fatores que podem causar alterações no germe do
dente permanente, sendo o sucesso dependente da idade da criança no momento do
trauma, do tipo e severidade da injúria e do tempo decorrido entre o trauma dentário e a
busca pelo atendimento (CUNHA et al., 2000, 2001a; ONETTO et al., 1994; OSUJI,
1996).
Dessa maneira, o profissional deverá possuir conhecimentos sobre os
vários tipos de lesões traumáticas e seus possíveis danos para que possa diagnosticar e
instituir um tratamento e controles clínico-radiográficos adequados. Com a aplicação da
filosofia da realização de acompanhamentos periódicos nos casos de traumas dentários, o
registro dos mesmos torna-se facilitado e de uma maneira mais próxima da realidade,
favorecendo a adoção de condutas mais conservadoras (CUNHA et al., 2000; PUGLIESI
et al., 2004).
Revisão de Literatura
34
3434
34
2
2
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Seqüelas nos dentes decíduos traumatizados
A infância, devido à falta de coordenação motora das crianças, é a fase
de maior risco para o acontecimento de injúrias traumáticas na região bucal. Portanto, o
conhecimento das alterações e seqüelas que podem acometer os dentes decíduos após
traumatismos, permite que o profissional possa estabelecer a melhor forma de tratá-las e
saiba prever e lidar com possíveis complicações.
Autores relatam que tem sido comumente aceito que todas as injúrias
traumáticas devem ser tratadas como situações de urgência, tanto para o conforto do
paciente quanto para reduzir futuras seqüelas (ANDREASEN et al., 2002). Essas seqüelas
vão depender da intensidade do traumatismo, podendo variar desde uma simples fratura
coronária ou hiperemia pulpar até a perda do dente, ou de dentes, da região afetada. Isto
porque o trauma, usualmente, causa danos às células especializadas da polpa e do
periodonto (ANDREASEN, 1985; ANDREASEN; ANDREASEN, 1990).
Dessa maneira, Bennett (1964) avaliou alguns fatores envolvidos nos
traumatismos que acometem a dentição decídua, como o exame das injúrias, o tratamento
e as seqüelas. Com relação ao exame, o autor ressalta que o mesmo pode ser de difícil
Esta Revisão de
Literatura foi dividida nos tópicos: Seqüelas nos dentes decíduos
traumatizados e Seqü
elas nos dentes permanentes sucessores com a finalidade de facilitar
o entendimento.
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
35
realização, principalmente se a criança estiver com dor e lacerações nos tecidos gengivais e
nos lábios. Segundo o autor, a injúria mais comumente encontrada foi a intrusão, sendo o
acompanhamento o tratamento de escolha e a qualquer sinal de degeneração pulpar ou
mudança na coloração dentária, a exodontia é indicada. Dentre as seqüelas, foi verificada
a descoloração coronária, formação de cisto e danos ao germe do dente permanente. Com
relação à descoloração coronária, alguns meses após o trauma, a coroa do dente
traumatizado pode se tornar mais amarelada em comparação ao dente adjacente. Este fato
é geralmente indicativo de obliteração parcial ou total da câmara pulpar, embora a
reabsorção radicular desses dentes ocorra normalmente. Quando a coroa do dente
decíduo traumatizado se apresentar cinza ou azulada, é indicativo de necrose pulpar e a
exodontia deve ser realizada. Se dentes decíduos com necrose pulpar, permanecerem na
cavidade bucal por períodos longos sem que nenhum tratamento seja instituído, poderá
originar a formação de um cisto, o qual será responsável pelo deslocamento do germe do
permanente sucessor, com conseqüente atraso em sua erupção. O autor conclui que, em
casos de traumas dentários, os pais devem ser avisados sobre as possíveis conseqüências
aos dentes permanentes em desenvolvimento, devendo um acompanhamento cuidadoso
ser realizado até a erupção dos mesmos.
Avaliar a freqüência e os tipos de seqüelas associadas a traumatismos na
dentição decídua foi o objetivo de um estudo em que 165 crianças foram examinadas,
com idades variando de 9 meses a 6 anos no momento do trauma, totalizando 248 dentes
decíduos traumatizados. Os dentes foram divididos em 2 grupos de acordo com o
período de atendimento, 1952 a 1962, compondo o Grupo I e de 1963 a 1966, o Grupo
II. Dos 88 dentes intruídos acompanhados em ambos os grupos, 80 foram severamente
intruídos no interior do osso alveolar. Destes, 72 re-erupcionaram e 4 tiveram que ser
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
36
extraídos após 14 dias devido à infecção. Os 4 dentes que não re-erupcionaram foram
extraídos em um período de 12 a 18 meses após o trauma. Dos 35 dentes acompanhados
no Grupo I que re-erupcionaram, 19 apresentaram obliteração do canal pulpar, 10
problemas periodontais, 4 não apresentaram nenhuma seqüela e em 2 casos houve
informação inadequada. Em relação aos casos de luxação, apenas os casos mais severos
foram acompanhados, sendo que, no Grupo 2, o período de controle não estava
completo. Até o momento da publicação deste artigo, foi observado que, dos 32 dentes
decíduos pertencentes ao Grupo 2, 6 foram extraídos, 8 apresentaram obliteração do
canal pulpar e 4 mostraram uma severa reabsorção. Os 14 restantes aparentemente não
mostraram alterações devido ao trauma. O autor, por fim, ressalta que, embora as
luxações traumáticas possam resultar em reabsorção radicular do dente decíduo e em
perda prematura do elemento dentário, em muitos casos, os dentes não apresentam sinais
de alterações (RAVN, 1968).
Jacobsen e Sangnes (1978) realizaram uma pesquisa, na Universidade de
Oslo com o intuito de avaliar a freqüência de necrose pulpar e o processo de reabsorção
radicular fisiológico em dentes decíduos traumatizados que apresentavam obliteração
pulpar parcial ou total. A amostra foi de 72 crianças, totalizando 88 incisivos decíduos
traumatizados que foram acompanhados a cada 6 meses até a erupção do permanente
sucessor. A maioria das crianças (26) apresentava faixa etária entre 2 e 3 anos. Os 88
dentes examinados foram distribuídos entre 41 crianças do gênero masculino e 31 do
feminino. A maioria dos dentes era incisivos centrais. Os resultados obtidos mostraram
que 30 dentes foram classificados como obliterados totalmente, enquanto que em 58
dentes, a obliteração foi parcial. O único sinal clínico observado em todos os dentes foi a
descoloração coronária. Na etapa final dos acompanhamentos, os dentes possuíam
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
37
coloração com várias nuances de amarelo. A obliteração do canal pulpar não influenciou
o processo de exfoliação, e a hipoplasia não foi detectada em nenhum dente permanente
sucessor. Os autores concluíram que o prognóstico dos dentes decíduos com obliteração
pulpar é geralmente favorável, sendo a reabsorção radicular classificada como normal em
todos os dentes e a erupção dos sucessores um processo sem complicações.
A análise dos distúrbios que podem afetar incisivos decíduos após a
ocorrência de traumatismos foi o propósito de uma pesquisa, onde os acompanhamentos
clínicos e radiográficos, nos casos de descoloração coronária, foram preconizados.
Quando houve associação desta alteração com achados que podem comprometer o
desenvolvimento do germe do dente permanente, como as lesões periapicais, a extração
do decíduo foi indicada. Da mesma forma, os abscessos devem ser imediatamente
tratados assim que forem detectados para que também não provoquem distúrbios nos
dentes sucessores permanentes. Nos casos de intrusões dentárias, a reerupção do dente
afetado pode ser esperada, a menos que não ocorra o deslocamento lingual da raiz do
dente decíduo em direção ao germe do permanente no momento do trauma. Neste último
caso e naqueles onde se observam alterações como anquilose e sinais de inflamação
durante a reerupção do dente decíduo, a exodontia é também o tratamento de escolha.
Como seqüela da avulsão de dentes decíduos, os autores citam a diminuição do arco na
região anterior se o trauma ocorrer em idade precoce, sendo rara a observação desta
alteração em idades superiores a 2 anos e meio (JOHO; MARECHAUX, 1980).
Através de uma revisão de literatura foi sugerido um protocolo de
atendimento à crianças que sofrem traumatismos na dentição decídua, abordando
também as possíveis seqüelas que podem ocorrer nestes dentes. Uma das seqüelas
apontadas foi a mobilidade dentária, que deve ser tratada de acordo com a intensidade do
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
38
trauma. Graus mais severos requerem imobilização ou até mesmo a extração do dente
afetado. A descoloração coronária é outro tipo de seqüela que poderá ocorrer aos dentes
decíduos traumatizados, podendo apresentar diferentes tonalidades e serem do tipo
transitórias ou permanentes. Quando associada a evidências periapicais patológicas, o
tratamento endodôntico poderá ser uma alternativa de tratamento. Já as fraturas
coronárias podem ser tratadas semelhantemente aos dentes permanentes. O tratamento
requerido dependerá, por sua vez, da severidade da fratura, variando desde a restauração
do dente afetado até tratamentos mais invasivos, como o endodôntico. Outro tipo de
conseqüência decorrente de traumatismos são as fraturas radiculares que podem causar
mobilidade dentária. Quando limitadas ao terço apical da raiz, não requerem tratamento,
enquanto que, naquelas localizadas mais cervicalmente, a extração está indicada. Já as
fraturas radiculares do terço médio podem ser tratadas através da imobilização do
elemento dentário, promovendo a cicatrização da região. A reabsorção dentária é um
fenômeno fisiológico em dentes decíduos, podendo ocorrer precocemente em casos de
traumatismos, resultando na perda do elemento dentário. Já os traumatismos de
deslocamentos deverão ser abordados de acordo com o tempo decorrido entre o acidente
e a procura por atendimento, variando desde o tratamento expectante à extração do dente
afetado. Os traumas do tipo luxação intrusiva e avulsão devem ser cuidadosamente
investigados devido à possibilidade de atingir o germe do dente permanente e de causar
anquilose. A perda precoce do dente decíduo pode levar a problemas estéticos, fonéticos,
mastigatórios e afetar o bom desenvolvimento da oclusão. A necrose pulpar é um
mecanismo natural de reparação após injúrias traumáticas e pode ocorrer em
conseqüência da obliteração da polpa (LEVINE, 1982).
Objetivando investigar as alterações histológicas que ocorrem em polpas
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
39
radiculares de dentes que apresentam descoloração coronária em decorrência de
traumatismos, 23 incisivos decíduos foram avaliados. A polpa do dente traumatizado era
extirpada e posteriormente submetida à avaliação histológica. Em 11 casos, a necrose
pulpar foi observada, em 7 não foi detectada a presença da polpa e 8 mostraram graus
variados de calcificação, sendo a inflamação crônica um achado comum em todos os
espécimes analisados. Os autores, concluindo, atestam não haver uma nítida relação entre
o grau de descoloração coronária com o estado histopatológico da polpa, enfatizando a
importância da instituição do tratamento apropriado para todos os casos de descoloração
coronária em decorrência do traumatismo dentário (SOXMAN et al., 1984).
Sonis (1987) realizou um estudo em 37 dentes decíduos traumatizados,
que apresentavam as coroas acinzentadas e foram acompanhados até o desenvolvimento
de evidência clínica e radiográfica de alguma patologia, ou até a exfoliação do dente e
conseqüente erupção do permanente sucessor. As idades dos participantes variavam de 4
anos e 2 meses a 5 anos e 9 meses. Os dentes sucessores foram examinados a fim de se
visualizar alterações no processo eruptivo e presença de defeitos no esmalte dental. Os
dentes não traumatizados contralaterais foram usados como controle. A seleção dos
pacientes baseou-se em alguns critérios como: presença de incisivos centrais decíduos
superiores livres de cárie e de restaurações e apenas com descoloração acizentada; dentes
com no mínimo 10 mm de estrutura radicular; nenhuma evidência de deslocamento do
dente traumatizado, fato relatado ou pelos pais da criança ou pelo examinador no
momento do exame. A qualquer sinal de patologia periapical, observada no exame inicial,
o paciente era excluído da pesquisa. Os autores encontraram que 26 dentes (72%) com
descoloração coronária exfoliaram normalmente, sem qualquer sinal de patologia. Não
houve diferença significante na erupção ou na aparência clínica dos permanentes
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
40
sucessores quando do trauma em seus predecessores decíduos. Aproximadamente 11
dentes (28%) tornaram-se mais acinzentados durante a pesquisa. Um dente permanente
sucessor apresentou defeitos no esmalte no terço médio da coroa. Os autores concluíram
que a necrose pulpar, determinada pela descoloração coronária após traumatismos do tipo
subluxação e concussão, não tem efeito deletério sobre a erupção dos permanentes
sucessores, sendo raros os distúrbios de mineralização.
Kenwood e Seow (1989) acompanharam 69 incisivos centrais decíduos
superiores traumatizados em três diferentes períodos após o trauma: o primeiro, de 2 a 70
semanas, o segundo, de 12 a 110 semanas e o terceiro de 30 a 100 semanas. No início do
acompanhamento, a descoloração coronária foi o sinal mais evidente da ocorrência do
trauma (30,4%), seguido de fraturas coronárias (21,8%) e deslocamentos (15,9%). Os
autores observaram que dos 11 dentes que apresentaram fraturas coronárias, apenas 2
evoluíram para uma degeneração pulpar durante o acompanhamento. Já os dentes que
sofreram traumas de deslocamentos, uma alta incidência de necrose pulpar foi observada,
sendo que a metade destes dentes apresentou radiolucidez periapical após um período de
44 semanas de acompanhamento. De maneira semelhante, quase metade dos dentes com
descoloração coronária mostrou evidência radiográfica de alteração pulpar após o mesmo
período observado nos traumatismos do tipo deslocamento.
Soporowski et al. (1994) realizaram uma pesquisa com o objetivo de
investigar o prognóstico de 307 luxações traumáticas em 222 prontuários de pacientes
pediátricos. Os dados coletados desses prontuários foram: idade, sexo, tipo de trauma,
etiologia, dente envolvido, tratamento instituído, seqüelas (necrose pulpar, anquilose,
calcificação pulpar e hipoplasia do dente sucessor) e o tipo de oclusão. A idade média das
crianças no momento do trauma dentário era de 3.8 anos. Tomadas radiográficas dos
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
41
dentes traumatizados foram realizadas. Os resultados mostraram que os incisivos centrais
foram os mais afetados (80,8%), principalmente no arco superior (91,2%). O fator
etiológico mais comum foi a queda, com prevalência de 71,6%. As luxações laterais foram
o trauma mais freqüente (57%). A maioria dos pacientes apresentava overjet de 3 mm.
Somente 51,4% dos 222 pacientes receberam acompanhamento. Destes, 55% dos dentes
traumatizados não apresentaram seqüelas, 26,3% necrosaram, 10,5% evidenciaram
obliteração do canal pulpar e 7,9% anquilosaram. Em 59.6% dos casos o tratamento de
escolha foi o acompanhamento clínico, e em 22,5% o reposicionamento ou o reimplante
foram escolhidos. Nos reposicionamentos dentários executados nos casos de luxação
intrusiva, a necrose foi pouco observada, pois a compressão apical era aliviada, o que
diminuía o risco de uma isquemia e favorecia possíveis reanastomoses. As crianças
acometidas por trauma com idade menor de 2 anos e maior que cinco, apresentavam
melhor prognóstico após 1 ano, pois, em ambos os casos, os ápices estavam abertos com
um rico suprimento neurovascular. Defeitos hipoplásicos foram observados em 7,7% dos
permanentes sucessores, mas não houve associação entre o tipo de injúria e a prevalência
da hipoplasia.
Holan e Fuks (1996) realizaram um estudo retrospectivo com o objetivo
de avaliar clínica e radiograficamente a condição pulpar de 48 incisivos decíduos
traumatizados, apresentando coloração acinzentada em decorrência de trauma dentário.
Todos estavam livres de cárie e de qualquer sinal clínico ou radiográfico de necrose
pulpar. Alguns dados dos pacientes foram colhidos: gênero, idade, tempo decorrido entre
o trauma e a observação da mudança na coloração, tempo decorrido até a procura pelo
atendimento, a condição clínica do dente e os achados radiográficos. A pulpectomia foi
realizada em 5 dentes no primeiro mês após o trauma; em 16 dentes no segundo mês; em
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
42
11 dentes no intervalo pós-traumático de 2 e 6 meses; em 7 dentes entre 6 e 12 meses
após o trauma, e em 3 dentes após um ano. Em seis dentes não foi possível determinar a
data do trauma. A condição pulpar de cada dente foi assim definida: vital (se o
sangramento era observado imediatamente após o acesso da câmara pulpar); com necrose
parcial (o sangramento não era notado na parte coronária, mas limitado à região apical) e
necrosado (nenhum sangramento era visualizado). A idade das crianças no momento do
tratamento variava entre 23 e 69 meses. Os resultados mostraram que 46% dos casos com
descoloração coronária foram observados nas primeiras duas semanas após o trauma. A
necrose pulpar foi encontrada em 37 dentes (77,1%), a necrose parcial em 10 dentes
(20,8%) e a polpa encontrava-se vital em apenas um dente (2,1%). Dos 21 dentes tratados
nos primeiros 2 meses, 80% apresentaram necrose pulpar. Dos dentes tratados no
intervalo entre 2 e 6 meses após o trauma, 64% estavam necrosados e naqueles tratados
entre 6 e 12 meses após a injúria traumática, a polpa não estava vital em 71%. Portanto,
os autores concluíram que a descoloração coronária pode ser interpretada como um sinal
clínico precoce de degeneração pulpar que evoluirá até a completa necrose. Além do mais,
incisivos decíduos traumatizados podem estar necrosados mesmo sem apresentar
sensibilidade à percussão, mobilidade acentuada ou lesão periapical.
Neste mesmo ano, outra pesquisa foi realizada a fim de analisar dados
epidemiológicos e as seqüelas das subluxações em dentes decíduos da região ântero-
superior. Os dados coletados nesse estudo foram oriundos de prontuários de pacientes do
Hospital Pediátrico de Montreal, no Canadá, que haviam sofrido traumatismo dentário
entre 1982 e 1993. O grupo estudado consistiu de 134 pacientes totalizando 207 dentes
decíduos. As informações eram colhidas por residentes e dentistas, devidamente instruídos
por um dos autores do trabalho. Cada paciente era analisado por um único dentista em
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
43
cada visita. Pacientes com a presença de dente ântero-superior permanente, bem como
aqueles que não foram examinados até uma semana após o trauma, eram automaticamente
excluídos do estudo. As informações colhidas continham: data da visita, idade e sexo do
paciente, dente envolvido, tempo decorrido desde o traumatismo, história do trauma, nível
de formação do dente traumatizado, presença de reabsorção, tipo de radiografia realizada,
história anterior de trauma do dente injuriado, condição do osso alveolar, mobilidade
dental, tratamento preconizado e necessidade de antibioticoterapia. As seqüelas pós-
traumáticas foram avaliadas incluindo: desconforto do paciente, interferência oclusal,
descoloração coronária, presença de fístula, sensibilidade à percussão, mobilidade,
respostas aos testes de vitalidade, presença de radiolucidez periapical, condição da lâmina
dura, presença de reabsorção interna ou calcificação pulpar, e grau de reabsorção radicular
fisiológica. Os períodos avaliados incluíram 6 intervalos: 0-10, 11-30, 31-91, 92-183, 184-
365 e 366-730 dias.
Com relação aos resultados, Fried et al. (1996) encontraram que a idade
dos pacientes variou de 0.8 a 7.5 anos, com a idade média de 3.5 anos. A maior incidência
de traumatismo dentário ocorreu nas crianças do gênero masculino entre as idades de 3 e
4 anos e nas crianças do gênero feminino entre 1 e 3 anos. Os incisivos centrais
superiores foram os dentes mais acometidos (66,2%) e as quedas o fator etiológico mais
comum (52%). Vinte pacientes (14,9%) foram examinados até uma hora após o trauma,
53% até 3 horas, 70,1% até 12 horas e 78,4% até 24 horas. O restante dos pacientes
(21,6%), foi examinado entre um intervalo que variou de 24 horas a 7 dias após a injúria.
A mobilidade esteve presente em 64,1% dos dentes. Os tratamentos instituídos variaram
de: ausência de tratamento (80,2%) a extração (9,2%), com 41,8% dos pacientes tendo
recebido profilaxia antibiótica no momento do exame. Desconforto do paciente não foi
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
44
uma queixa freqüente, e interferência oclusal não foi observada em nenhuma avaliação
pós-operatória, entretanto, os relatos de descoloração coronária e as obliterações pulpares
aumentaram com o tempo (FRIED et al., 1996).
Robertson et al. (1997) avaliaram as mudanças histopatológicas em
dentes decíduos e as possíveis correlações entre a morfologia das calcificações pulpares e
os achados clínicos. A amostra foi composta de 98 crianças dinamarquesas, totalizando
123 dentes decíduos. A idade das crianças no momento do trauma dentário variou de 9 a
108 meses. Os diagnósticos dos traumas incluíram fraturas coronárias e todos os tipos de
luxação. O dente traumatizado foi extraído durante a primeira visita após o trauma ou
durante as proservações, em decorrência da necrose pulpar, para análise através dos
microscópios ótico e eletrônico. A necrose pulpar foi diagnosticada de acordo com as
mudanças radiográficas (lesão periapical ou reabsorção radicular), descoloração acizentada
ou formação de fístula. Os dentes foram agrupados considerando diferentes intervalos de
tempo, do momento do trauma até a exodontia, dessa maneira: menos de 24 horas; de 25
horas a um mês; de 2 a 3 meses; de 4 a 6 meses; até 12 meses e após 12 meses. Com
relação aos resultados, os traumas mais freqüentes foram as intrusões com 54% dos casos;
a maior parte das exodontias (32%) foi realizada entre 25 horas e um mês após o trauma;
as crianças na faixa etária entre 25 e 36 meses no momento do trauma foram as mais
acometidas (28%) sendo a exodontia mais realizada nessas crianças (28%). Com relação à
calcificação pulpar, em 41% dos dentes o grau de obliteração foi menor que um quarto do
lúmen pulpar. Na maioria dos casos (79%), nenhum dentículo foi observado. Quando
presentes, 80% apresentavam aparência semelhante a osso. Os tecidos que estavam
ocluindo o lúmen pulpar eram semelhantes a dentina (49%); osso (19%) ou eram de
origem fibrosa (9%). Os autores concluíram ser de relevante importância clínica esse
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
45
achado, pois, os dentes decíduos que sofrem traumatismo dental necessitam de
minuciosos acompanhamentos clínicos e radiográficos, sendo nos casos de luxação
intrusiva, que as alterações histopatológicas se apresentaram mais pronunciadas.
Borum e Andreasen (1998) realizaram um estudo, no Hospital
Universitário de Copenhagen, com o objetivo de avaliar as seqüelas decorrentes de
traumatismos dentários. Foram incluídas nesta pesquisa 287 crianças, totalizando 545
dentes decíduos traumatizados. As crianças foram acompanhadas até completarem 10
anos de idade e a exodontia foi o único tratamento realizado, quando alguma intervenção
era necessária. As luxações laterais foram o trauma mais freqüente, com 146 injúrias. As
seqüelas observadas foram: alteração da coloração coronária (53%), obliteração do canal
pulpar (36%), necrose pulpar (25%), retração gengival (6%), deslocamento do germe do
permanente sucessor (5-22%), reabsorção radicular patológica (1-10%) e perda dentária
prematura (46%). A descoloração cinza transitória ocorreu em 59 dentes (15,2%) e
aproximadamente 70% delas foram diagnosticadas no primeiro mês após o trauma.
Radiograficamente, 42 dentes (72,1%) desenvolveram obliteração do canal pulpar e
apenas dois (3,4%) necrose pulpar. Já a descoloração cinza permanente foi notada em 70
dentes (18,1%) e destes, 46 (65,7%) apresentaram-se com necrose pulpar. A coloração
amarelada foi observada em 120 dentes (31%), sendo que destes, 97 (81,5%) estavam com
o canal pulpar obliterado e em dois dentes (1,7%), a necrose pulpar foi notada. 98 dentes
(25%) apresentaram necrose pulpar. Destes, 85 (87%) mostraram-se com lesão periapical,
38 (39%) com reabsorção radicular, 18 (18,4%) desenvolveram fístula e 46 (47%)
permaneceram com descoloração cinza permanente. A obliteração do canal pulpar foi
observada em 142 dentes (36%), sendo radiograficamente observada um ano após o
trauma. A mudança de coloração, a necrose e a obliteração do canal pulpar foram mais
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
46
comumente observadas nos traumas do tipo luxação lateral, com 91, 41 e 61 casos
respectivamente. A retração gengival ocorreu em 22 dentes traumatizados (6%) e 242
(61,3%) foram deslocados no momento do trauma. Com relação à perda prematura dos
dentes, 102 foram extraídos durante a proservação, e destes, 97 em decorrência de
necrose pulpar, e o restante devido ou à descoloracão cinza permanente ou à anquilose.
Os autores ainda ressaltaram alguns fatores que influenciam no desenvolvimento de
necrose pulpar, como a idade da criança no momento do trauma, o grau de deslocamento
do dente e a presença de fratura coronária.
Com relação à intrusão de dentes decíduos, alguns autores, como Holan
e Ram (1999) relataram que a maioria pode reerupcionar e não apresentar complicações,
mesmo em caso severos de intrusão total. A obliteração do canal pulpar foi uma seqüela
freqüente após a intrusão e a posição ectópica dos dentes que reerupcionaram um achado
comum.
Cardoso e Rocha (2004) realizaram uma pesquisa com o intuito de
verificar se a rotina de atendimento para dentes decíduos traumatizados proposta pela
Universidade Federal de Santa Catarina, que preconiza acompanhamentos clínicos e
radiográficos após as injúrias traumáticas (15 e 45 dias; 4, 8 e 12 meses), permitiria um
diagnóstico precoce das seqüelas indicando a necessidade de um tratamento endodôntico,
bem como se o tipo de trauma ou a idade do paciente poderiam influenciar na severidade
das seqüelas. Nesta pesquisa, 52 prontuários de pacientes examinados nos últimos 6
meses foram analisados, resultando em 70 dentes decíduos traumatizados. Os resultados
mostraram que a mobilidade (51,2%) e a descoloração coronária (26%) foram as seqüelas
mais comuns relatadas pelos pacientes durante o primeiro acompanhamento clínico e
radiográfico. Nas visitas seguintes, a reabsorção radicular por substituição (22,5%) foi a
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
47
segunda seqüela mais comumente encontrada, indicando intervenção endodôntica. Não
houve associação entre seqüela severa, tipo de trauma e idade da criança. Durante os
acompanhamentos, foi observado que no período entre 46 dias e 8 meses, houve uma
maior freqüência de seqüelas. Concluíram que dentre as seqüelas mais diagnosticadas nos
dentes decíduos traumatizados estão: a mobilidade, a descoloração coronária e a
obliteração do canal pulpar. Outras seqüelas como a reabsorção inflamatória e a
reabsorção radicular por substituição foram encontradas através da associação de
características clínicas e radiográficas. Ainda ressaltaram que quando estas seqüelas não
são tratadas, pode ocorrer perda prematura do dente decíduo.
Holan (2004) realizou uma pesquisa para avaliar as complicações
decorrentes de incisivos decíduos traumatizados assintomáticos que se apresentavam com
descoloração coronária escura. Dados clínicos e radiográficos de 97 dentes decíduos
foram colhidos durante um período que variou entre 12 e 75 meses. A idade média das
crianças no momento do trauma era de 40 meses. O grupo controle consistiu de 102
incisivos centrais superiores decíduos, sem descoloração coronária e sem história de
trauma dentário. Dos 97 dentes decíduos do grupo de estudo, em 50 (52%) a coloração
escura foi amenizada ou tornou-se mais amarelada e em 47 (48%) a coloração escurecida
permaneceu. Sinais clínicos de infecção, diagnosticados entre 5 e 58 meses após a injúria,
foram associados mais freqüentemente aos dentes com coloração escura do que com
dentes amarelados (83 e 17%, respectivamente). Dentes que tiveram sua cor alterada para
o amarelo, apresentaram um maior número de casos com Obliteração do Canal Pulpar
(OCP) do que aqueles com coloração preta/cinza/marrom (78 e 6%, respectivamente).
11 dentes mostraram-se com reabsorção radicular inflamatória e em todos eles a
descoloração escura estava presente. O autor pôde concluir que a descoloração escurecida
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
48
observada nos dentes decíduos traumatizados pode clarear ou tornar-se mais amarelada
em mais de 50% dos casos; dentes com descoloração amarelada desenvolvem menos
sinais patológicos do que dentes com descoloração escura; mais de 50% dos incisivos
decíduos traumatizados com descoloração escurecida mantêm-se clinicamente
assintomáticos; incisivos decíduos traumatizados e assintomáticos com descoloração
escurecida podem desenvolver fístula e reabsorção radicular inflamatória anos após a
injúria traumática. Para finalizar, o autor relata ser um dilema a escolha do melhor
tratamento para incisivos decíduos traumatizados com descoloração escura, mas cita que
as alternativas são: tratamento endodôntico precoce ou acompanhamentos periódicos
com o risco de se desenvolver uma infecção, o que culminaria com a exodontia.
Pugliesi et al. (2004), em sua pesquisa, avaliaram a influência entre do
tipo de trauma com a vitalidade pulpar dos dentes decíduos e o tempo decorrido entre o
acidente e a busca pelo atendimento. Foram avaliados 203 pacientes, totalizando 302
dentes decíduos traumatizados. Os pacientes faziam parte de um programa educativo-
preventivo, na Bebê-Clínica, da Faculdade de Odontologia da UNESP, Araçatuba, São
Paulo. Os parâmetros clínicos analisados foram a presença ou ausência de descoloração
coronária e mobilidade dental. Os parâmetros radiográficos consistiram na presença ou
ausência de reabsorção radicular, lesão periapical ou obliteração do canal pulpar. O
estabelecimento do diagnóstico do dente decíduo traumatizado era realizado a partir da
associação entre os parâmetros clínicos e radiográficos. Os resultados mostraram que dos
285 dentes examinados, 206 (72%) apresentaram vitalidade pulpar e 79 (28%) necrose. A
fratura coronária de esmalte foi associada a um grande número de dentes que preservaram
sua vitalidade pulpar (54,8%), enquanto que a intrusão e a subluxação foram responsáveis
por 22,8% e 16,5%, respectivamente, dos casos de necrose. Em relação ao período
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
49
decorrido entre o trauma e o atendimento, nos casos de traumatismos aos tecidos de
sustentação, 51,1% dos pacientes buscaram tratamento em um período de 1 a 15 dias
após o trauma. Já em 52,7% dos casos de traumatismos restritos aos tecidos duros, a
busca por atendimento superou os 16 dias desde o momento do trauma. Estes resultados
permitiram aos autores constatarem uma significante correlação entre o tipo de trauma e
o período decorrido pela busca ao tratamento, sendo este período menor quanto mais
severo for o traumatismo.
Os aspectos relacionados à intrusão de dentes decíduos foram avaliados
através de um acompanhamento em 16 crianças, com um total de 22 dentes
traumatizados. O período de acompanhamento variou de 3 a 36 meses. Todos os dentes
foram mantidos em observação, esperando sua reerupção espontânea. Em 28,5% houve
reerupção total sem a ocorrência de seqüelas. Entretanto, em 14% dos casos, a reerupção
total foi acompanhada de descoloração coronária, necrose pulpar e/ou reabsorção
radicular. Houve reerupção espontânea parcial em 47% dos dentes que estavam sendo
acompanhados e não reerupção em 10,5% dos casos. Do total da amostra, 23%
apresentaram necrose pulpar, 33% reabsorção radicular interna e/ou externa, sem
nenhum relato de obliteração do canal pulpar. Independentemente do grau de reerupção,
57% dos dentes mantiveram-se sem nenhuma alteração. Os dentes com necrose pulpar
foram submetidos à terapia endodôntica com o objetivo de manutenção destes na
cavidade bucal e da prevenção de complicações aos germes dos sucessores permanentes.
A presença da reabsorção dentária foi observada após 4 meses de acompanhamento, o
que levou os autores a enfatizarem a importância do acompanhamento periódico destas
injúrias (GONDIM; MOREIRA NETO, 2005).
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
50
2.2 Seqüelas nos dentes permanentes sucessores
Considerando-se a localização topográfica dos ápices dos dentes
decíduos e germe dos sucessores, qualquer trauma instituído nos dentes temporários pode
levar a distúrbios na odontogênese dos dentes permanentes, e como conseqüência,
defeitos menores ou mais severos na morfologia dos sucessores, podem ser observados
clinica ou radiograficamente.
As criptas ósseas dos incisivos permanentes estão separadas da região
periapical dos incisivos decíduos por uma fina membrana de tecido conjuntivo, a qual não
é impermeável aos deslocamentos radiculares dos dentes decíduos ou aos produtos
decorrentes de necrose ou infecção (ANDREASEN, 1970).
Andreasen e Ravn (1971) realizaram um estudo clínico e radiográfico em
103 pacientes totalizando 213 dentes decíduos traumatizados, com o objetivo de avaliar o
efeito de injúrias traumáticas na dentição decídua sobre seus permanentes sucessores. As
variáveis analisadas foram: a freqüência e tipos de distúrbios de desenvolvimento
encontrados entre os dentes permanentes sucessores após diferentes tipos de
traumatismos nos decíduos antecessores e identificar os fatores clínicos relacionados a
estes traumatismos que poderiam influenciar na freqüência e tipos destes distúrbios. Os
tipos de traumatismos ocorridos na dentição decídua foram: subluxação, luxação
intrusiva, luxação extrusiva, luxação lateral e avulsão. A idade da criança no momento do
trauma, o gênero, o número e a localização dos dentes decíduos afetados, o grau de
deslocamento do dente decíduo, o estágio de desenvolvimento radicular do dente
decíduo, a presença ou ausência de fratura do osso alveolar, a presença ou ausência de
dilaceração gengival, o intervalo entre o acidente e a busca pelo tratamento, o tipo de
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
51
tratamento instituído ao dente decíduo traumatizado e o estágio de desenvolvimento do
dente permanente sucessor no momento do trauma foram também registrados. Os tipos
de distúrbios de desenvolvimento na dentição permanente foram classificados em mancha
branca ou amarela amarronzada do esmalte, mancha branca ou amarela amarronzada do
esmalte com hipoplasia circular do esmalte, má formação do tipo odontoma, dilaceração
coronária, duplicação radicular, angulação radicular vestibular, angulação radicular lateral
ou dilaceração, suspensão parcial ou completa da formação radicular, seqüestro dos
germes dos dentes permanentes e distúrbios na erupção. Os resultados mostraram que,
dos 213 dentes permanentes envolvidos, 88 (41%) mostraram algum tipo de distúrbio de
desenvolvimento, sendo que 49 (23%) apresentaram mancha branca ou amarela de
esmalte, 26 (12%) mancha branca ou amarela de esmalte com hipoplasia circular, 6 (3%)
dilaceração coronária, 3 (1%) angulação lateral radicular ou dilaceração e 4 (2%)
suspensão parcial ou completa da formação radicular. Os distúrbios de desenvolvimento
nos dentes permanentes foram menos freqüentes em casos onde o trauma ocorreu em
idades superiores a 4 anos quando comparado a grupos mais jovens. Especialmente as
manchas brancas ou amarelo-amarronzadas com hipoplasias circulares do esmalte foram
mais evidentes em indivíduos mais jovens, enquanto que, as manchas sem hipoplasias
também foram registradas em crianças mais velhas. As manchas de esmalte ocorreram em
ambos os estágios iniciais da formação coronária e radicular do dente permanente,
enquanto que as manchas associadas a hipoplasias de esmalte foram encontradas apenas
entre os dentes permanentes durante os estágios iniciais de formação da coroa. O tipo de
traumatismo na dentição decídua foi um fator significante no aparecimento das alterações
de desenvolvimento na dentição permanente, sendo as luxações intrusivas e as avulsões
os tipos mais associados com estes distúrbios (69% e 52%, respectivamente). A fratura do
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
52
osso alveolar associada a traumatismos na dentição decídua aumentava significativamente
o aparecimento dos distúrbios de desenvolvimento na permanente sucessora, enquanto
que, o tipo de tratamento instituído ao dente decíduo afetado não mostrou influência
significativa sobre a freqüência das alterações no permanente correspondente. Asseveram
também que a avaliação da extensão das complicações após traumatismos sofrido no
início da infância deve aguardar até a erupção completa de todos os dentes permanentes
envolvidos, um problema que deve ser considerado no caso de uma ação legal ou
indenização de seguros. Contudo, atestam que as seqüelas mais sérias, podem ser
diagnosticadas radiograficamente no primeiro ano após o traumatismo.
Van Gool (1973) examinou 18 pacientes que apresentavam 20 dentes
com distúrbios de desenvolvimento nos dentes permanentes, sendo que, 18 dentes
apresentavam dilacerações e 2 com hipoplasias. A história prévia de traumatismos foi
averiguada em 13 dos 18 pacientes avaliados. Em 11 pacientes, a idade no momento do
trauma era conhecida, sendo as seguintes: em 2 indivíduos, o traumatismo ocorreu na
idade de 1 ano, 1 na idade de 2 anos, 3 aos 2 anos e meio de idade, 4 na idade de 3 anos e
meio e 1 aos 4 anos de idade. Todos os dentes afetados se tratavam de incisivos, sendo
que a proporção entre a arcada superior e inferior era 4:1. O autor aponta a luxação
intrusiva nos dentes decíduos como a maior responsável pelas dilacerações que podem
afetar os permanentes sucessores e enfatiza a importância do acompanhamento periódico,
sendo recomendável o encaminhamento ao ortodontista em casos da não erupção dos
dentes permanentes.
Ravn (1976) avaliou os distúrbios de desenvolvimento de dentes
permanentes com relação à idade da criança na época do trauma do dente decíduo, bem
como o tipo de tratamento instituído na dentição decídua quando ocorrem danos ao
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
53
germe do permanente sucessor. Foram examinados 78 pacientes, entre os quais
encontrou-se 100 incisivos decíduos intruídos. Os resultados desse estudo mostram que o
dente mais comumente afetado é o incisivo central superior, sendo mais suscetível de se
ocorrer intrusão a época entre 1-3 anos. Conseqüentemente, mais danos podem ocorrer ao
permanente sucessor. Este fato provavelmente deve-se ao desenvolvimento da raiz nessa
fase. Após os quatro anos de idade, a intrusão é um trauma relativamente raro, pois, a
reabsorção radicular já se iniciou. Uma vez que a injúria ao dente permanente é efetuada
no momento do deslocamento, o tratamento subseqüente é irrelevante como fator
etiológico no desenvolvimento de distúrbios aos dentes permanentes.
Andreasen (1976) realizou um estudo histológico e radiográfico em
macacos sobre os danos sofridos ao germe do dente permanente, quando da intrusão de
seus antecessores decíduos e sobre qual tratamento causaria menos danos na
odontogênese do dente permanente. O material usado nessa pesquisa consistiu de 18
espécimes pré-selecionadas mediante exame radiográfico, para se constatar a presença dos
incisivos centrais superiores permanentes com coroas quase completas e antes do início da
rizogênese. Os dentes foram intruídos cerca de 4 mm axialmente, utilizando-se um
instrumento especial, tendo sido realizadas tomadas radiográficas antes e após os traumas.
Cinco macacos foram sacrificados entre 10-15 minutos após a intrusão. Nos demais, um
dos incisivos foi deixado no arco maxilar, enquanto o outro foi extraído. Nesse último
grupo, os macacos foram sacrificados após seis semanas. Os autores concluíram que a
extração imediata mostrou ser a melhor alternativa quando comparada com a manutenção
do dente decíduo, pois, dessa maneira, as chances de uma inflamação periapical do dente
decíduo, com conseqüentes distúrbios ao desenvolvimento do esmalte do sucessor,
estariam diminuídas. Estes resultados necessitam de mais estudos para poderem ser
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
54
aplicados clinicamente.
Objetivando avaliar a influência da intrusão traumática do dente decíduo
em seu sucessor permanente, foi realizado um importante estudo histológico. O material
usado na pesquisa consistiu de 13 macacos que foram previamente submetidos a
radiografias intra-orais, tendo sido constatada a presença dos incisivos decíduos
superiores e inferiores em estágios iniciais de desenvolvimento. Ambos os incisivos
centrais superiores foram intruídos aproximadamente 4 mm em direção axial, usando-se
um instrumento especial, o qual era golpeado sobre a borda incisal . Após uma hora da
intrusão, o incisivo decíduo esquerdo era removido, enquanto o direito permanecia
intruído. Seis semanas após a intrusão, os macacos eram sacrificados. Os germes dos
dentes permanentes, bem como seus folículos, foram cuidadosamente dissecados dos
ossos maxilares e as polpas removidas. Baseados nos resultados, os autores mostraram
que os distúrbios causados à maturação do esmalte do dente permanente são
determinados pela extensão dos danos ao epitélio reduzido do órgão do esmalte no
momento do trauma e que, aparentemente, não há razão de se acreditar que a remoção
imediata do dente decíduo prevenirá os danos causados ao sucessor permanente, quando
comparado com a manutenção do dente decíduo no arco (THYLSTRUP;
ANDREASEN, 1977).
Brin et al. (1984) afirmaram que os possíveis efeitos deletérios nas coroas
e raízes de dentes permanentes após traumatismos nos decíduos correspondentes são
decorrentes de fatores como: o grau de reabsorção da raiz do dente decíduo no momento
do trauma, a direção da força traumática, o tipo de trauma e o grau de desenvolvimento
do germe do dente permanente no momento do trauma. No entanto, atestam que não
existe uma atenção especial nos estudos realizados sobre a influência dos traumatismos na
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
55
dentição decídua sobre a posição dos dentes permanentes após sua erupção. Assim, os
autores realizaram uma pesquisa com o intuito de verificar a prevalência de distúrbios
morfológicos nos incisivos permanentes quando do trauma nos decíduos, assim como
avaliar a posição dos permanentes sucessores em relação aos demais dentes. Foram
examinadas 110 crianças, num total de 253 dentes decíduos traumatizados. 414 incisivos
permanentes foram avaliados, sendo que destes, 134 (32%) apresentaram descoloração
coronária, sendo a mancha branca a mais evidente. Hipoplasias foram observadas em
11% dos dentes examinados, sendo que nestes casos, 77% estavam associadas com
descoloração coronária. A região do terço incisal foi a mais acometida em todas as idades,
sendo, porém mais prevalente em crianças mais novas. 25% dos dentes permanentes
examinados cujos decíduos correspondentes não sofreram traumatismos apresentaram
também algum tipo de defeitos de mineralização. Os autores concluíram que os
traumatismos na dentição decídua não influenciam na posterior posição permanentes
sucessores.
Ben-Bassat et al. (1985) avaliaram clinica e radiograficamente os traumas
que ocorrem na dentição decídua e seus efeitos sobre os sucessores permanentes de 124
crianças que haviam sofrido trauma. Com relação a 7 dentes decíduos que sofreram
intrusão, 2 sucessores permanentes (28%) apresentaram mudanças na coloração, 1 (15%)
apresentou-se com hipoplasia associada a mudanças na coloração e apenas em 4 (57%)
não verificou-se nenhuma alteração. Os autores concluíram que o terço incisal dos
incisivos permanentes foi o local onde mais ocorreu mudança na coloração em todos os
estágios de desenvolvimento. A hipoplasia foi verificada apenas nos grupos de menor
idade e nos estágios iniciais de desenvolvimento e migrava para o terço cervical com o
avanço da erupção dentária.
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
56
Brown et al. (1985) ao estudar as complicações decorrentes de traumas
intrusivos na dentição decídua, constataram que podem ocorrer danos físicos ao germe
permanente sucessor, necrose pulpar do dente decíduo com subseqüente inflamação,
ocasionando defeitos ao germe sucessor, deslocamento do dente permanente, fusão do
dente decíduo com o germe em desenvolvimento e anquilose do dente decíduo. Os
autores ainda reforçam a importância de exame clínico, palpação e a tomada de
radiografias, já que, em casos de intrusão severa, a impressão é a de que o dente foi
avulsionado.
Zilberman et al. (1986) realizaram uma pesquisa com o objetivo de
verificar o efeito de traumatismos na dentição decídua no desenvolvimento radicular dos
dentes sucessores. Os dentes permanentes de 34 crianças foram avaliados clínica e
radiograficamente. A maioria desses pacientes sofreu a injúria traumática entre as idades
de 1 e 3 anos e meio, sendo o deslocamento do dente para palatino e as luxações, os
traumas mais freqüentes. Os 129 incisivos permanentes totalmente erupcionados
examinados foram divididos em dois grupos: (1) 68 incisivos permanentes cujos
antecessores decíduos haviam sofrido traumatismos e (2) 61 incisivos permanentes
decorrentes de dentes decíduos não traumatizados, localizados adjacentes àqueles que
sofreram traumatismos. Os resultados mostraram que apenas 6 crianças (17,6%)
apresentaram distúrbios de desenvolvimento na raiz do dente permanente ou alguma
condição patológica observada no osso circundante à raiz. Os distúrbios na formação
radicular apareceram nos dentes traumatizados entre os estágios 2 e 8 de Nolla e
especialmente nos traumatismos mais severos. A dilaceração radicular ocorreu em 6
incisivos permanentes (4,7%), sendo 5 sucessores de dentes decíduos traumatizados e um
deles pertencia ao grupo cujos antecessores decíduos não haviam sofrido traumatismos.
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
57
Outro importante fator mencionado pelos autores que poderia influenciar na transmissão
da força de impacto durante o traumatismo seria o comprimento da raiz dos dentes
decíduos. Neste trabalho, a maior parte dos incisivos decíduos apresentou
desenvolvimento radicular completo ou estava apenas no início da reabsorção radicular
fisiológica no momento do trauma. Os autores ressaltam a importância de um
acompanhamento periódico, clínico e radiográfico, já que algumas das condições
patológicas se desenvolvem após algum tempo em que o trauma ocorreu.
Belostoky et al. (1986) relataram um caso clínico de intrusão total de
incisivo superior decíduo em uma criança de 10 meses de idade, o que levou os pais a
pensarem que o dente havia sido avulsionado. Aos 12 anos, ao se realizar exame
radiográfico para fins ortodônticos, notou-se uma imagem radiopaca semelhante a um
dente entre os ápices dos incisivos centrais permanentes, diagnosticada como um
mesiodens. Durante a cirurgia para a remoção do suposto mesiodens, foi verificado que
se tratava do incisivo decíduo intruído que permaneceu por 11 anos entre as raízes dos
incisivos centrais permanentes. Portanto, os autores concluíram que, quando o dente
decíduo sofre algum trauma e desaparece no osso alveolar (intrusão total), é
imprescindível a realização de exame radiográfico para se fazer o diagnóstico diferencial
entre avulsão e intrusão.
Ben-Bassat et al. (1989) realizaram um estudo em 124 crianças que
haviam sofrido trauma nos incisivos decíduos e que foram avaliados clínica e
radiograficamente após a erupção de seus permanentes sucessores. Os resultados
encontrados foram :
A maioria dos distúrbios de desenvolvimento nas coroas dos dentes
permanentes após trauma na dentição decídua ocorreu durante os
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
58
estágios iniciais da odontogênese dos dentes permanentes (+ ou - 5
anos),
As seqüelas mais comumente encontradas foram defeitos na
mineralização do esmalte, descolorações e hipoplasia,
O terço incisal das coroas dos incisivos permanentes foi o local mais
comum desses defeitos,
A intrusão mostrou ser o trauma que mais defeitos provocou na
mineralização do permanente sucessor,
O estágio da odontogênese do germe permanente no momento do
trauma não foi um fator crucial no desenvolvimento de distúrbios
radiculares, sendo que a magnitude e a direção da força traumática
podem ser consideradas importantes fatores,
A força traumática pode afetar diretamente a posição do germe
permanente e, consequentemente, seu alinhamento no arco dentário.
Nessa pesquisa foi também relatado um caso clínico de trauma
dentário decíduo com repercussão no dente permanente, mostrando
a complexidade dos problemas os quais o cirurgião-dentista poderá
enfrentar, bem como a necessidade do acesso a uma equipe
multidisciplinar quando ocorre trauma na dentição decídua.
Foi reportado um caso clínico de luxação intrusiva de incisivos
superiores decíduos em uma criança de 4 anos de idade, não tendo sido realizada
radiografia no momento do trauma. Aos 9 anos, ela procurou atendimento, pois o
elemento dental 11 apresentava uma anomalia de desenvolvimento, tanto na coroa como
na raiz e necessitava de tratamento endodôntico. Os autores mostraram que a intrusão é
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
59
uma séria injúria traumática e que, quando acomete a dentição decídua, poderá acarretar
problemas no desenvolvimento da dentição permanente, como: dilacerações coronárias,
descolorações, hipoplasias de esmalte e formação de raiz secundária. Os autores
concluiram que é muito importante o acompanhamento clínico e radiográfico para se
detectar tais anomalias, como também desenvolver métodos efetivos de tratamento
(KAUFMAN et al., 1990).
Um estudo foi realizado com o intuito de conhecer o efeito do
traumatismos, da infecção do canal radicular e do tratamento de incisivos decíduos não-
vitais sobre seus permanentes sucessores. Os autores avaliaram clínica e radiograficamente
117 dentes permanentes. Estes foram divididos em três grupos: Grupo A, com 29
incisivos permanentes cujos decíduos antecessores traumatizados haviam sido tratados
endodonticamente devido à necrose pulpar, Grupo B, consistindo de 29 incisivos
permanentes cujos decíduos antecessores traumatizados não receberam nenhum tipo de
tratamento ou foram extraídos e Grupo C, composto por 59 incisivos permanentes sem
história de traumatismo nos antecessores decíduos. Os resultados mostraram uma
freqüência semelhante de defeitos de desenvolvimento nos dentes permanentes nos
Gupos B e C, sendo 20,7% e 23,8%, respectivamente. Já no Grupo A, a incidência de
alterações nos dentes permanentes examinados era de 2 a 3 vezes maior quando
comparado aos demais grupos. Os autores, porém, relacionam este fato com a
possibilidade maior de traumas mais severos nos dentes decíduos do Grupo A, resultando
em necrose pulpar. Concluíram que a preservação dos dentes decíduos traumatizados
através do tratamento endodôntico oferece vantagens significantes em relação à sua
extração precoce (HOLAN et al., 1992).
Montalvo-Polk e Kittle (1993) relataram um caso de trauma dentário em
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
60
um incisivo decíduo superior quando a criança tinha 10 meses de idade. Aos 10 anos, o
paciente procurou atendimento, pois o incisivo permanente sucessor ainda não havia
erupcionado. Após a realização do exame radiográfico, verificou-se que o dente em
questão encontrava-se impactado, com má formação severa da coroa e raiz com
angulação mésio-vestibular. O tratamento ortodôntico foi realizado para corrigir o desvio
da linha média e promover espaço para o alinhamento e reposicionamento do incisivo
superior impactado. A extensão da malformação do incisivo permanente depende de seu
estágio de desenvolvimento no momento do trauma, bem como da força e direção do
impacto no dente decíduo. Os autores ressaltam a necessidade do acompanhamento
radiográfico, bem como a importância de se informar aos pais a possibilidade de seqüelas,
pois o resultado final de um traumatismo dentário pode levar anos para se desenvolver.
Von Arx (1993) avaliou 114 crianças, num total de 255 dentes
permanentes cujos decíduos predecessores haviam sofrido traumatismos. Estes foram
classificados em seis tipos: fratura da coroa e/ou raiz sem exposição pulpar, fratura da
coroa e/ou raiz com exposição pulpar, subluxação, luxação parcial, avulsão e intrusão. Os
dentes permanentes foram divididos em 2 grupos de acordo com o estágio de erupção,
sendo o Grupo A, dos dentes que não haviam sofrido erupção e daqueles com apenas a
borda incisal visível na cavidade bucal, e o Grupo B, dos dentes cuja erupção era parcial,
com menos da metade da coroa visível e daqueles com erupção completa. Os exames
clínico e radiográfico foram realizados no Grupo B e apenas a execução do exame
radiográfico foi possível no Grupo A. Os resultados mostraram que dos 144 dentes do
Grupo B, 33 apresentaram distúrbios de desenvolvimento, enquanto que dos 11 dentes
pertencentes ao Grupo A, em 8 alguma alteração foi observada através do exame
radiográfico. As alterações observadas foram: 28 dentes permanentes com hipoplasias de
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
61
esmalte, sendo que destes, 12 apresentaram apenas descoloração da coroa, 10 defeitos de
esmalte e em 6 foram observados a associação das descolorações e defeitos de esmalte.
Em 7 dentes permanentes foram observadas dilacerações coronárias, 4 malformações
radiculares e em 2 dentes foram constatadas malformações do tipo odontoma. A luxação
intrusiva foi o tipo de trauma que mais provocou distúrbios de desenvolvimento nos
dentes permanentes sucessores, totalizando 54% do número total de casos. Com exceção
das descolorações do esmalte, todas as outras alterações estavam relacionadas ao período
de ocorrência da injúria traumática. Assim, odontomas se desenvolveram em períodos
iniciais de formação do germe do dente permanente, geralmente em torno de um ano de
idade, dilacerações coronárias mostraram-se mais evidentes nas idades entre 1,5 e 3,5 anos
no momento do trauma e as malformações radiculares foram mais freqüentes entre os 4 e
5 anos de idade. O autor sugere que o fato da mineralização do esmalte ocorrer até o
momento da erupção do elemento dentário, seja o motivo da presença das descolorações
coronárias em todos os grupos de idade.
Ogunyinka (1996) relatou um caso clínico de hipoplasia de esmalte de
um incisivo central permanente causada por luxação intrusiva de seu predecessor decíduo
na época da odontogênese da dentição permanente. O paciente relatou ter sofrido uma
queda quando tinha aproximadamente 1 ano de idade , o que provocou a intrusão do
elemento dental 51. Apesar do dente ter reerupcionado um pouco depois do esperado,
sua coloração sofreu modificações e a área apresentou-se edemaciada. Houve relato de
sensibilidade dolorosa, provavelmente associada com a inflamação periapical do dente
decíduo, o que pode provocar distúrbios ao germe do permanente como, por exemplo, a
hipoplasia do esmalte. O autor concluiu que, nesse caso, a hipoplasia no dente
permanente pode ter sido causada pela combinação de ambos os fatores: trauma sofrido
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
62
pelo dente decíduo com conseqüente infecção.
A odontogênese de cada germe da dentição humana ocorre em estágios
embriológicos bem definidos, onde as células passam por processos de iniciação,
proliferação, histodiferenciação, morfodiferenciação e aposição, resultando clinicamente
no que visualizamos como crescimento, calcificação, erupção, atrição e reabsorção. Esta
seqüência e características dos processos de desenvolvimento embriológicos são iguais
para todos os dentes (BRITO, 1998).
Diab e Elbadrawy (2000) analisaram importantes artigos sobre luxações
intrusivas em dentes decíduos e avaliaram o efeito deste tipo de traumatismo sobre os
dentes sucessores permanentes. Com esta finalidade, os autores abordaram quatro fatores
que poderiam influenciar no tipo e na freqüência dos distúrbios de desenvolvimento nos
dentes permanentes. A idade da criança se trata de um destes fatores, onde as evidências
na maioria dos estudos mostram que quanto menor for a idade da criança no momento
do trauma, mais severos serão os distúrbios de desenvolvimento nos dentes permanentes
sucessores. Isto se deve ao fato de que os germes dos dentes permanentes são altamente
sensíveis nos estágios iniciais de desenvolvimento, os quais ocorrem entre as idades de 4
meses a 4 anos. Alguns dos artigos levantados pelos autores mostram que até os 3 anos de
idade da criança, a coroa do dente permanente é mais suscetível aos traumas nos decíduos
predecessores, terminando sua formação neste período. Com o início do
desenvolvimento radicular, entre as idades de 3 e 4 anos, a raiz, por sua vez, se torna mais
vulnerável e poderá sofrer deformações devido aos traumatismos que ocorrerem neste
período. Outros fatores abordados pelos autores foram a direção de deslocamento do
dente decíduo intruído e a severidade do trauma. Quando a força de intrusão é aplicada
na face lingual do dente decíduo, faz com que haja o deslocamento da raiz em direção ao
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
63
germe do dente permanente sucessor, aumentando o risco de lesões no mesmo. Da
mesma maneira, intrusões mais severas, onde mais de 50% da coroa do dente decíduo é
intruída no interior do osso, maior também a probabilidade da ocorrência de distúrbios
no dente permanente. O quarto fator revisado pelos autores foi o tipo de tratamento
instituído ao dente decíduo traumatizado, havendo controvérsias nos estudos levantados
em relação a este aspecto. Enquanto a maioria dos estudos não encontrou relações
significantes na freqüência ou extensão de distúrbios de desenvolvimento no dente
permanente sucessor quando o decíduo é extraído imediatamente ou é preservado,
aguardando-se sua re-erupção espontânea, alguns autores asseveram que a probabilidade
da ocorrência de anomalias de desenvolvimento nos dentes permanentes é menor quando
se realiza a exodontia imediata do dente decíduo traumatizado. O aparecimento de
distúrbios na dentição permanente quando se elege a proservação como tratamento do
dente decíduo intruído, pode estar relacionado às seqüelas que poderão ocorrer neste
último. A necrose e subseqüente inflamação periapical no dente decíduo poderá atingir o
germe do dente permanente sucessor, levando a metaplasias no epitélio do esmalte e, em
alguns casos, alterações também na dentina, como mostram alguns artigos levantados. Os
autores, concluindo, apontam o acompanhamento periódico destes pacientes como fator
fundamental na detecção precoce de degeneração pulpar ou sinais de inflamação nos
tecidos perirradiculares. Também destacam a necessidade de se informar aos pais sobre as
prováveis conseqüências dos traumatismos na dentição decídua sobre o desenvolvimento
dos permanentes sucessores.
Flores (2002), em uma revisão a respeito da epidemiologia e formas de
tratamento de injúrias traumáticas da dentição decídua, assevera
que, em crianças maiores
de 2 anos de idade, a intrusão e a avulsão são os tipos de traumatismos que mais podem
R
R
e
e
v
v
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
e
e
L
L
i
i
t
t
e
e
r
r
a
a
t
t
u
u
r
r
a
a
64
afetar o desenvolvimento do sucessor permanente, já que, neste período, ocorre a
calcificação do terço incisal e médio da matriz do esmalte, podendo provocar hipoplasias
nestes últimos.
Katz-Sagi et al. (2004) relataram um caso clínico uma criança de 8 anos
de idade que procurou atendimento no Departamento de Odontopediatria na Escola de
Medicina Dental de Jerusalém, Israel, queixando-se da não erupção dos incisivos
permanentes. Durante a anamnese, foi relatado que o paciente havia sofrido trauma nos
incisivos centrais decíduos, aos 2 anos e meio, não tendo procurado atendimento até os 4
anos de idade, quando foi verificada a presença de fratura coronária não-complicada do
incisivo central direito. Na primeira visita do paciente ao Departamento de
Odontopediatria, foi constatada, ao exame clínico, uma região edemaciada na mucosa
gengival correspondente à área dos incisivos centrais. Ao exame radiográfico, foi
observado que o dente 21 apresentava-se com má-formação coronária e o dente 11
mostrava-se com obliteração do canal pulpar (OCP) na porção coronária e no terço
radicular apical. Após dois meses, outra radiografia foi realizada, revelando a erupção do
incisivo central direito mesmo com a evidência de OCP. Os autores concluíram que uma
das possíveis seqüelas aos dentes permanentes após episódios de traumas em seus
antecessores seria a OCP, e que esta anomalia não necessariamente interromperia o curso
normal de erupção do permanente sucessor. Ainda ressaltam a importância de
acompanhamentos clínicos e radiográficos periódicos para determinar a condição pulpar
do incisivo permanente e a necessidade de intervenção endodôntica se necessário.
Proposição
66
6666
66
3
3
P
P
r
r
o
o
p
p
o
o
s
s
i
i
ç
ç
ã
ã
o
o
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente trabalho foi analisar clínica e radiograficamente
dentes decíduos traumatizados e os permanentes sucessores, em pacientes de 0 a 8 anos
de idade, assistidos na Bebê Clínica e na Clínica de Prevenção da F.O.A. - UNESP, no
período de 1996 a 2005.
Material e Método
68
6868
68
4 Material e Método
4 MATERIAL E MÉTODO
Previamente à realização deste estudo, o projeto foi encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa (Resolução n° 01 de 13/06/98 do Conselho Nacional de
Saúde) da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, para apreciação, o qual foi
aprovado (Protocolo 2004/01180). (ANEXO 1)
4.1 Rotina de atendimento da Bebê Clínica para o paciente que sofre traumatismo
dentário
O protocolo de atendimento para pacientes com queixa de traumatismo
dentário e que são assistidos na Bebê Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
– UNESP, consiste na recepção do paciente e seus acompanhantes, orientações
preliminares e realização de avaliação clínica e radiográfica da região traumatizada, a qual
é executada por um estagiário previamente treinado e sob a supervisão do professor
responsável.
São registradas em ficha específica (ANEXO 2) as seguintes
informações: história do trauma; envolvimento do tecido mole; dentição envolvida;
dentes envolvidos e o tipo de traumatismo dentário. Com relação ao tipo de trauma,
utilizou-se a classificação baseada na Organização Mundial da Saúde (O.M.S.) e
modificada por Andreasen e Andreasen (1994). (ANEXO 3)
Dependendo do trauma sofrido e da presença ou não de seqüelas, adota-
se o tipo de tratamento e, a partir de então, o paciente passa a receber uma atenção
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
69
individualizada com consulta de controle em que se realiza a avaliação clínica e
radiográfica. Na avaliação clínica verifica-se a presença de sintomatologia no dente
traumatizado, a coloração coronária, grau de mobilidade dentária e a higidez dos tecidos
moles circunjacentes. Na análise radiográfica verifica-se a integridade da raiz, imagem do
canal radicular e das estruturas de suporte do dente traumatizado. Ressalta-se que as
consultas de retorno apresentarão maior ou menor periodicidade em razão do tipo de
trauma e das complicações dos mesmos (CUNHA, 2003).
Estes pacientes que sofreram traumatismo dentário, como os demais que
são assistidos na Bebê-Clínica da F. O. A. , ao completarem 4 anos de idade são
encaminhados para a Clínica de Prevenção (F.O.A), na qual permanecem até
completarem 9 anos. Desta forma, torna-se possível a avaliação do dente permanente
(incisivo) sucessor ao dente decíduo traumatizado, caracterizando o acompanhamento
longitudinal destes pacientes.
4.2 Seleção da amostra
Para o presente estudo foram analisados um total de 2400 prontuários de
pacientes de ambos os gêneros, regularmente matriculados na Bebê Clínica da Faculdade
de Odontologia de Araçatuba - UNESP no período de janeiro de 1996 a 2005. Como
requisito básico para compor a amostra foram selecionados somente os pacientes com
história de traumatismo dentário e cujos prontuários apresentassem correto
preenchimento referente ao trauma sofrido. (ANEXO 2)
Os pacientes selecionados foram convocados, por envio de carta ou
telefonema, para uma avaliação clínica e radiográfica.
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
70
4.3 Avaliação clínica e radiográfica dos dentes decíduos traumatizados
Todos os pacientes selecionados foram convocados para uma avaliação
clínica e radiográfica, durante os meses de Março a Junho do ano de 2005. A avaliação
clínica consistiu de exame visual utilizando espelho clínico bucal e palpação, sob
iluminação artificial. Os parâmetros observados e anotados foram a presença ou ausência
de descoloração coronária e mobilidade dentária.
Para a avaliação radiográfica, foram utilizados filmes periapicais
INSIGHT (Kodak), aparelho de Rx SPECTRO (Dabi Atlante), com 60 KVp e tempo de
exposição de 0,4 segundos. As radiografias foram reveladas pelo método
tempo/temperatura e arquivadas em cartelas plásticas. Os parâmetros empregados foram
presença ou ausência de lesão periapical, obliteração do canal pulpar e reabsorção
radicular patológica, a qual foi diferenciada da reabsorção fisiológica pela história clínica,
idade do paciente e característica morfológica da reabsorção. De posse dos parâmetros
clínicos e radiográficos, era realizada uma análise de ambos, para estabelecer a condição
de vitalidade ou necrose pulpar. Para tanto, construímos os quadros abaixo para facilitar o
entendimento de como este processo foi realizado (PUGLIESI et al., 2004).
• O dente analisado seria designado com vitalidade pulpar se as associações entre os
parâmetros fossem:
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S ( ) N (X) S ( ) N (X)
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S ( ) N (X ) S ( ) N (X)
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X)
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
71
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S ( ) N (X )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S ( ) N (X ) S ( ) N (X )
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X )
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S ( ) N (X )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S (X) N ( ) S ( ) N (X )
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X )
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S ( ) N (X )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S ( ) N (X) S ( ) N (X )
Obliteração do Canal Pulpar
S (X) N ( )
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
72
• O dente analisado seria designado com necrose pulpar se as associações entre os
parâmetros fossem:
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S ( ) N (X) S ( X) N ( )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S ( ) N (X) S ( ) N (X )
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X)
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S (X) N ( )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S (X) N ( ) S ( X) N ( )
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X )
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S ( X) N ( )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S (X) N ( ) S ( X) N ( )
Obliteração do Canal Pulpar
S (X) N ( )
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
73
As informações coletadas em ambas as avaliações foram registradas em
fichas específicas. (ANEXO 4)
De posse destas informações foram analisados os seguintes fatores:
gênero e idade do paciente, número de dentes envolvidos, dente mais envolvido, presença
de vitalidade pulpar ou necrose, tipo de trauma e o tempo decorrido entre a ocorrência do
traumatismo e a busca pelo atendimento.
4.4 Avaliação clínica e radiográfica dos dentes permanentes sucessores
Dos pacientes que compuseram a amostra, aqueles que apresentavam os
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S ( X) N ( )
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S (X) N ( ) S ( ) N (X)
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X)
Parâmetros Clínicos Parâmetros Radiográficos
Descoloração Coronária Reabsorção Radicular
S (X) N ( ) S ( ) N (X)
Mobilidade Dental Lesão Periapical
S (X) N ( ) S (X) N ( )
Obliteração do Canal Pulpar
S ( ) N (X)
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
74
Incisivos Superiores com a coroa clínica totalmente irrompida, foi realizada uma avaliação
clínico-radiográfica.
Após a realização de profilaxia com pedra-pomes, foi realizado um exame
visual utilizando-se espelho clínico bucal, sob iluminação artificial.
Devido à possibilidade de se observar radiograficamente algum dano ao
dente permanente sucessor, foi realizada uma avaliação radiográfica utilizando-se filmes
periapicais INSIGHT (Kodak), aparelho de Rx SPECTRO (Dabi Atlante), com 60 KVp e
tempo de exposição de 0,4 segundos. As radiografias foram reveladas pelo método
tempo/temperatura e arquivadas em cartelas plásticas.
Nesta pesquisa, a classificação utilizada das seqüelas observadas nos
dentes permanentes sucessores foi proposta por Andreasen et al. (1971), da seguinte
forma:
Mancha branca ou amarelo-amarronzada do esmalte
Mancha branca ou amarelo-amarronzada do esmalte com hipoplasia circular do
esmalte
Dilaceração coronária
Malformação semelhante a odontoma
Duplicação radicular
Angulação radicular vestibular
Angulação radicular lateral ou dilaceração
Suspensão parcial ou completa da formação radicular
Seqüestro dos germes dos dentes permanentes
Distúrbios na erupção
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
75
As informações coletadas em nesta avaliação foram registradas em fichas
específicas. (ANEXO 5)
4.5 Análise Estatística
Foi construído um banco de dados e o mesmo foi processado e
analisado pelo software EPIINFO versão 6.04.
a) Nível descritivo: processamento de dados fornecendo tabelas e gráficos de
freqüência absoluta e percentual.
b) Nível inferencial: verificação de associações através do teste de Qui- Quadrado
(χ
2
) e do teste exato de Fisher, ao nível de significância de 5%.
Resultado
77
7777
77
5 Resultado
5 RESULTADO
5.1 Análise dos dentes decíduos traumatizados
A análise dos 2400 prontuários permitiu-nos selecionar 410 (17%) com
registro de traumatismo dentário. Estes 410 pacientes foram convocados para as
avaliações clínica e radiográfica, tendo comparecido 247 e os outros 163 foram excluídos
por terem desistido do tratamento ou não comparecido à convocação.
Dos pacientes analisados houve predomínio do gênero masculino (53%)
em relação ao feminino (47%). (Figura 1).
53%
47%
Masculino Feminino
FIGURA 1 -
Distribuição do percentual dos 247 pacientes examinados, com
relação ao gênero
A Tabela 1 mostra a distribuição dos traumatismos dentários segundo a
faixa etária, sendo a maior prevalência observada na idade de 13 a 18 meses (25,5%),
seguida pela idade de 19 a 24 meses (19,8%). 44 pacientes (17,9%)
sofreram traumatismo
dentário com idade superior a 30 meses e a menor ocorrência foi verificada na faixa de 0 a
12 meses com 9,7%.
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
78
Tabela 1 - Número e percentual dos 247 pacientes examinados, segundo a faixa etária
FAIXA ETÁRIA
ACOMETIDA
TOTAL
%
0 – 12 meses 24 9,7
13 – 18 meses 63 25,5
19 – 24 meses 49 19,8
25 – 30 meses 26 10,5
> 30 meses 44 17,9
Desconhecido 41 16,6
TOTAL 247 100
A Tabela 2 apresenta o número de dentes envolvidos nas lesões
traumáticas, sendo o envolvimento de apenas um dente o mais prevalente, acometendo
135 crianças (54,6%).
Tabela 2 - Número e percentual de dentes envolvidos por paciente
NÚMERO DE DENTES
ENVOLVIDOS
TOTAL
%
1 dente envolvido 135 54,6
2 dentes envolvidos 95 38,4
3 dentes envolvidos 14 5,7
4 dentes envolvidos 3 1,3
TOTAL 247 100
As 247 crianças examinadas apresentaram um total de 379 dentes
decíduos traumatizados. De acordo com a Tabela 3, observa-se que o incisivo central
superior esquerdo foi o mais acometido com 173 ocorrências (45,6%), vindo a seguir o
incisivo central superior direito com 172 (45,4%). Os dentes inferiores foram acometidos
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
79
num total de 1,8%.
Tabela 3 - Número e percentual dos dentes decíduos mais afetados
A Figura 2 apresenta a distribuição dos tipos de traumas com suas
respectivas porcentagens, apresentando maior prevalência para as injúrias ao tecido duro
(57%).
57%
36%
7%
Tecido duro Tecido de sustentação Associação
FIGURA 2 -
Distribuição do percentual dos tipos de traumatismos dentários nos 379
dentes decíduos traumatizados
Destes tipos de traumas dentários, verifica-se na Tabela 4 a classificação
DENTES
ENVOLVIDOS
TOTAL
%
51 172 45,4
52 11 2,9
61 173 45,6
62 15 4
71 3 0,8
81 2 0,5
72 2 0,5
63 1 0,3
TOTAL 379 100
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
80
dos mesmos, destacando-se a fratura coronária de esmalte como o trauma de maior
ocorrência (49,1%), vindo na seqüência a concussão (11,6%) e a subluxação (9,5%).
Tabela 4- Número e percentual dos tipos de traumatismos dentários
INJÚRIAS AO TECIDO DURO N %
Fratura coronária de esmalte 186 49,1
Fratura coronária de esmalte e dentina 24 6,3
Fratura corono-radicular 4 1
Fratura complicada da coroa 2 0,5
INJÚRIAS AO TECIDO DE
SUSTENTAÇÃO
Concussão 44 11,6
Subluxação 36 9,5
Luxação lateral 4 1
Luxação extrusiva 2 0,5
Luxação intrusiva 26 6,9
Avulsão 24 6,4
ASSOCIAÇÕES
FCE + CONC 8 2,1
FCED + CONC 3 0,8
FCE + LUX INT 3 0,8
FCE + SUBL 7 1,8
LUX LAT + LUX INT 1 0,3
FCED + FRAD 2 0,5
FCE + FRAD 1 0,3
FCE + LUX LAT 1 0,3
FCED + LUX INT 1 0,3
TOTAL 379 100
Para a análise do estado de vitalidade e necrose pulpar dos dentes
decíduos traumatizados (Figura 3 e Tabelas 5, 6, 7 e 8), esclarecemos que do total de 379
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
81
dentes, excluímos 24 que sofreram avulsão, restando 355 que passaremos a analisar.
Após a realização dos exames clínico e radiográfico, os parâmetros
obtidos foram analisados conjuntamente para se estabelecer o diagnóstico da condição
pulpar dos 355 dentes. Apresentaram-se com vitalidade pulpar 277 dentes (78%) e 78
(22%) com necrose, conforme a Figura 3.
O tipo de trauma dentário e sua relação com a condição de vitalidade ou
necrose pulpar esta especificado na Tabela 5. Observa-se que a fratura coronária de
esmalte apresentou o maior número de dentes que mantiveram a vitalidade pulpar
(62,9%). Já a concussão (CONC) e a subluxação (SUBL) foram responsáveis pelo maior
número de necrose pulpar, ambas com 14 casos (18%).
78%
22%
Vitalidade Necrose
FIGURA 3 -
Distribuição do percentual da condição pulpar dos 355 dentes
decíduos traumatizados
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
82
Tabela 5 - Número e percentual da relação entre o tipo de trauma dentário com a
condição de vitalidade pulpar ou necrose
VITALIDADE
PULPAR
NECROSE
PULPAR
TOTAL
FCE 174 (62,9%) 12 (15,4%) 186
FCED 19 (6,8%) 5 (6,4%) 24
CONC 30 (10,8%) 14 (18%) 44
SUBL 22 (8%) 14 (18%) 36
LUXLAT 3 (1,1%) 1 (1,3%) 4
LUXINT 13 (4,7%) 13 (16,6%) 26
LUXEXT 2 (0,7%) 0 2
FRAD 0 4 (5,1%) 4
FCC 0 2 (2,6%) 2
ASSOC 14 (5%) 13 (16,6%) 27
TOTAL 277 78 355
A relação do tipo de trauma dentário com a condição de vitalidade pulpar
e sua associação com os parâmetros clínicos é observada na Tabela 6. Apenas a ocorrência
de vitalidade pulpar (VP) sem os parâmetros clínicos de descoloração coronária (DC) e
mobilidade dentária (MD), foi a condição clinica mais verificada (158 dentes),
principalmente nas fraturas coronárias de esmalte (76,6%).
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
83
Tabela 6- Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário com a condição de
vitalidade pulpar e sua associação com os parâmetros clínicos
Para estudar os 277 dentes que foram diagnosticados com vitalidade pulpar, e
que mesmo assim apresentaram-se associados com os parâmetros radiográficos, foi
proposta a Tabela 7. Nota-se que dentre os traumas ao tecido de sustentação, a concussão
(CONC), subluxação (SUBL) e as associações (ASSOC) apresentaram maior número de
casos em que a associação entre os parâmetros de obliteração do canal pulpar (OP) e
reabsorção radicular (RR) foram observados.
VP VP,DC VP,MD VP,DC, MD
TOTAL
FCE 121
(76,6%)
36
(39,2%)
5
(83,4%)
12
(57,1%)
174
FCED 9
(5,7%)
10
(10,8%)
0 0 19
CONC 7
(4,4%)
19
(20,6%)
0 4
(19,1%)
30
SUBL 7
(4,4%)
12
(13,1%)
1
(16,6%)
2
(9,5%)
22
LUXLAT 1
(0,6%)
2
(2,2%)
0 0 3
LUXINT 5
(3,2%)
7
(7,6%)
0
1
(4,8%)
13
LUXEXT 2
(1,3%)
0 0 0 2
ASSOC 6
(3,8%)
6
(6,5%)
0 2
(9,5%)
14
TOTAL 158
(100%)
92
(100%)
6
(100%)
21
(100%)
277
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
84
Tabela 7 – Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário com a ocorrência
dos parâmetros radiográficos nos 277 dentes decíduos que mantiveram a
vitalidade pulpar
A Tabela 8 apresenta a relação dos tipos de traumas dentários com a condição de
necrose pulpar e sua associação com os parâmetros clínicos, sendo que a necrose pulpar
associada aos parâmetros de descoloração coronária e mobilidade dental (NP, DC, MD)
foi prevalente principalmente nos traumas do tipo subluxação (SUBL), luxação intrusiva
(LUX INT) e nas associações (ASSOC).
IMAGEM
NORMAL
OP RR,OP
RR TOTAL
FCE 121
(73,8%)
28
(36,9%)
16
(64%)
9
(75%)
174
FCED 11
(6,7%)
7
(9,2%)
0 1
(8,4%)
19
CONC 8
(4,9%)
19
(25%)
3
(12%)
0 30
SUBL 8
(4,9%)
10
(13,1%)
3
(12%)
1
(8,3%)
22
LUX INT 7
(4,2%)
5
(6,6%)
0 1
(8,3%)
13
LUX LAT 1
(0,6%)
2
(2,6%)
0 0 3
LUX EXT 2
(1,3%)
0 0 0 2
ASSOC 6
(3,6%)
5
(6,6%)
3
(12%)
0 14
TOTAL 164
(100%)
76
(100%)
25
(100%)
12
(100%)
277
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
85
Tabela 8- Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário com a condição de
necrose pulpar e sua associação com os parâmetros clínicos
NP,DC NP,DC,MD
TOTAL
FCE 7
(28%)
5
(9,5%)
12
FCED 3
(12%)
2
(3,8%)
5
CONC 6
(24%)
8
(15,1%)
14
SUBL 2
(8%)
12
(22,6%)
14
LUXLAT
0
1
(1,9%)
1
LUXINT
3
(12%)
10
(18,9%)
13
LUXEXT
0
0
0
FRAD 1
(4%)
3
(5,6%)
4
FCC 1
(4%)
1
(1,9%)
2
ASSOC 2
(8%)
11
(20,7%)
13
TOTAL 25
(100%)
53
(100%)
78
A Tabela 9 apresenta a relação dos tipos de traumas dentários com a presença
ou não dos parâmetros radiográficos. Observa-se que as fraturas coronárias de esmalte,
seguidas pelas fraturas coronárias de esmalte e dentina apresentaram o maior número de
imagens radiográficas com características de normalidade. Os traumas do tipo luxação
intrusiva (LUXINT), subluxação (SUBL) e as associações (ASSOC) apresentaram o maior
número de imagens radiográficas com reabsorção radicular associada à lesão periapical.
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
86
Tabela 9- Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário com a presença ou
não dos parâmetros radiográficos
AUSÊNCIA
OP, RR, LP
OP RR RR,LP
RR, OP TOTAL
FCE 121
(73,8%)
31
(39,2%)
13
(37,2%)
6
(11,5%)
15
(60%)
186
FCED 11
(6,7%)
7
(8,9%)
2
(5,7%)
4
(7,7%)
0 24
CONC 8
(4,9%)
20
(25,3%)
6
(17,2%)
6
(11,5%)
4
(16%)
44
SUBL 8
(4,9%)
10
(12,7%)
5
(14,2%)
11
(21,2%)
2
(8%)
36
LUXLAT
1
(0,6%)
2
(2,5%)
0 1
(1,9%)
0 4
LUXINT
7
(4,3%)
4
(5,1%)
2
(5,7%)
12
(23,1%)
1
(4%)
26
LUXEXT
2
(1,2%)
0 0 0 0 2
FRAD 0
0 1
(2,9%)
3
(5,8%)
0 4
FCC
0 0 1
(2,9%)
1
(1,9%)
0 2
ASSOC 6
(3,6%)
5
(6,3%)
5
(14,2%)
8
(15,4%)
3
(12%)
27
TOTAL 164
(100%)
79
(100%)
35
(100%)
52
(100%)
25
(100%)
355
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
87
Tabela 10 - Distribuição do número e percentual da ocorrência dos parâmetros
clínicos e radiográficos dos 355 dentes traumatizados avaliados
PARAMETROS CLÍNICOS E
RADIOGRÁFICOS
TOTAL %
DC 191 53,8
MD 80 22,5
RR 107 30,1
OP 101 28,4
LP 74 20,8
5.2 Análise dos dentes permanentes sucessores
Dos 247 pacientes com relato de traumatismo dentário no dente decíduo
durante a assistência na Bebê-Clínica, foi possível analisar na Clínica de Prevenção 101
pacientes, totalizando 162 dentes permanentes sucessores ao dente decíduo traumatizado.
Tabela 11 - Número e percentual dos 162 dentes permanentes avaliados, após
traumatismo nos antecessores decíduos
DENTE TOTAL %
11 70 43,2
12 6 3,7
21 73 45,1
22 10 6,2
23 1 0,6
32 2 1,2
TOTAL 162 100
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
88
A Tabela 12 apresenta a situação observada na coroa clínica dos dentes
permanentes após a ocorrência de injúrias traumáticas nos dentes antecessores decíduos.
Verificou-se uma maior ocorrência de esmalte dentário com características de
normalidade (89,5%). As hipocalcificações apresentaram uma prevalência de 10,5%.
Tabela 12 – Número e percentual da condição clínica observada nas coroas dos 162
dentes permanentes sucessores
CONDIÇÃO CLÍNICA DOS DENTES
PERMANENTES SUCESSORES
TOTAL %
ESMALTE NORMAL (EN) 145 89,5
ESMALTE COM HIPOCALCIFICAÇÃO (EH) 17 10,5
TOTAL 162 100
Vale ressaltar que, quanto à localização das hipocalcificações do esmalte
(manchas brancas ou amarelo-amarronzadas) observadas nas coroas dos dentes
permanentes sucessores, 9 estavam localizadas no terço incisal, 4 no terço médio e 4 no
terço cervical.
Com relação à analise radiográfica, em nenhum caso dos 162 dentes
permanentes avaliados, foi observada alteração.
Na Tabela 13 observa-se a relação entre o tipo de trauma ocorrido na dentição
decídua e a ocorrência de distúrbios nos dentes permanentes sucessores. Nota-se que os
traumas ao tecido de sustentação provocaram um maior número de alterações nos dentes
permanentes (17,3%).
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
89
Tabela 13- Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário ocorrido nos
dentes decíduos com a condição clínica observada nos permanentes
sucessores
TIPO TRAUMA
ESMALTE
NORMAL
ALTERAÇÃO
CLÍNICA
TOTAL
TECIDO DURO
70
(94,6%)
4
(5,4%)
74
(100%)
TECIDO
SUSTENTAÇÃO
62
(82,7%)
13
(17,3%)
75
(100%)
ASSOCIAÇÕES
13
(100%)
0
13
(100%)
TOTAL 145 17 162
A Tabela 14 destaca os 13 casos de seqüelas decorrentes de traumas ao tecido de
sustentação assinalados na Tabela anterior. Observa-se que a luxação intrusiva foi o
trauma que mais provocou alteração (37,5%), seguida pela concussão (16,6%), subluxação
(10%) e avulsão (8,3%).
Teste χ
2
= 7,2993
p valor = 0,0260 (estatisticamente significante)
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
90
Tabela 14 – Número e percentual do tipo de trauma no dente decíduo e sua associação
com a alteração clínica no dente permanente sucessor
TIPO DE TRAUMA NA
DENTIÇÃO DECÍDUA
OCORRÊNCIA
(N)
ALTERAÇÃO CLÍNICA
(N/%)
Luxação Intrusiva 16
6
(37,5%)
Concussão 24
4
(16,6%)
Subluxação 20
2
(10%)
Avulsão 12
1
(8,3%)
TOTAL 72
13
Cabe ressaltar que os 4 casos que apresentaram alteração clínica no dente
permanente sucessor decorrente de trauma, ao tecido duro, no dente decíduo a fratura
coronária do esmalte (FCE) e a fratura corono-radicular (FRAD) foram as responsáveis,
ambas com 2 casos.
A faixa etária do paciente no momento da injúria traumática, ao tecido de
sustentação, e as alterações clínicas observadas nos dentes permanentes sucessores é
apresentada na Tabela 15, mostrando que as crianças que sofreram trauma entre as idades
de 6 a 22 meses, as alterações clínicas nos dentes permanentes sucessores prevaleceram
(92,2%). Cabe ressaltar que em 6 pacientes, a faixa etária não foi identificada.
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
91
Tabela 15- Número e percentual da relação da faixa etária das crianças no momento do
trauma (tecido de sustentação) nos dentes decíduos com a condição clínica
observada no dente permanente sucessor
FAIXA ETÁRIA ESMALTE
NORMAL
ALTERAÇÃO
CLÍNICA
TOTAL
6-18 meses 12
(21,4%)
6
(46,1%)
18
19-22 meses 13
(23,2%)
6
(46,1%)
19
23-35 meses 9
(16,1%)
1
(7,8%)
10
> 36 meses 22
(39,3%)
0 22
Total 56
(100%)
13
(100%)
69
Na Tabela 16 esclarecemos que dos 162 dentes permanentes avaliados,
excluímos os 12 casos de avulsão nos dentes decíduos, restando 150 dentes permanentes
que passaremos a analisar. Nota-se que dos dentes permanentes que apresentaram esmalte
com características de normalidade, os dentes antecessores mantiveram a condição clínica
de vitalidade pulpar (92%).
Teste Exato de Fisher
p valor = 0,0002 (estatisticamente significante)
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
92
Tabela 16- Número e percentual da relação da condição pulpar nos dentes decíduos
com a condição clínica observada nos 150 dentes permanentes sucessores
ESMALTE
NORMAL
ALTERAÇÃO
CLÍNICA
TOTAL
Vitalidade Pulpar
92
(92%)
8
(8%)
100
(100%)
Necrose Pulpar 42
(84%)
8
(16%)
50
(100%)
Total 134 16 150
Teste χ
2
= 2,2388
p valor = 0,1346 (não significante)
DENTE
DECÍDUO
DENTE
PERMANENTE
Discussão
94
9494
94
6
6
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
6 DISCUSSÃO
6.1 Dentes decíduos
Faz-se necessário o esclarecimento de que esta pesquisa não é fruto somente
de uma avaliação transversal de pacientes, mas sim de um extenso trabalho que vem
sendo realizado desde a implantação da Bebê-Clínica quando, juntamente com o
Professor Robson, iniciamos a catalogação dos pacientes que sofrem traumatismos
dentários, visando o acompanhamento a médio e longo prazo, tanto dos dentes decíduos
traumatizados como da verificação de possíveis seqüelas aos dentes permanentes
sucessores. É importante ressaltar a atenção, sempre presente, no registro destes traumas
bem como a discussão quando do estabelecimento do diagnóstico, prognóstico e plano de
tratamento de cada caso em particular.
Com a possibilidade de realização deste valioso acompanhamento dos
pacientes com trauma dentário, já foram realizadas muitas pesquisas, destacando-se um
trabalho de dissertação e uma tese de livre-docência. Acreditamos que os estudos clínicos,
especialmente dos traumatismos dentários, devam priorizar as avaliações longitudinais e
não apenas restringir-se aos resultados imediatos. Ao longo da assistência odontológica na
Bebê-Clínica, a possibilidade de controle durante a evolução de cada traumatismo
dentário tem propiciado a adoção de manobras conservadoras, as quais são alicerçadas na
literatura atual, assegurando a conduta clínica do odontopediatra.
Os traumatismos na dentição decídua constituem-se em um tema
desafiador, atraindo a atenção de muitos pesquisadores, pois, ocorrem com freqüência e
podem repercutir em importantes funções na cavidade bucal como mastigação, fala,
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
95
estética e no próprio equilíbrio psicológico da criança. Além disso, quem trabalha e lida
com o trauma dentário em crianças, não pode negar que se trata também de um tema
apaixonante, já que se revela em um campo amplo para a atuação profissional.
No passado, após um trauma na dentição decídua, a maioria das
condutas reduzia-se à remoção do dente afetado. Essa situação era reflexo da pouca
valorização aos dentes decíduos, da dificuldade do manejo do comportamento em
crianças de 0 a 3 anos de idade, bem como ao desconhecimento dos fatores que
predisporiam as alterações aos dentes permanentes em desenvolvimento, posto que, a
manutenção do dente decíduo traumatizado seria sempre um fator de risco à ocorrência
da referida alteração. Entretanto, importantes trabalhos (ANDREASEN et al., 2002;
BORUM; ANDREASEN, 1998; CUNHA et al., 2001a; CUNHA et al., 2005; FLORES,
2002) têm apresentado resultados que se baseiam na adoção de condutas conservadoras,
de uma forma geral, aos traumatismos na dentição decídua.
A Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP possibilita, através
da Bebê-Clínica e da Clínica de Prevenção, que os pacientes que sofrem traumatismo na
dentição decídua sejam acompanhados periodicamente por longo período de tempo,
muitas vezes até a erupção dos permanentes sucessores. Esta possibilidade de
acompanhamento permite que condutas mais conservadoras sejam adotadas, trazendo
dessa maneira benefícios ao paciente, que redundam na manutenção do dente
traumatizado por um período de tempo mais próximo à sua esfoliação.
Desta forma, foram realizados dois trabalhos com pacientes de 0-3 anos,
da Bebê-Clínica da F.O.A – UNESP, sendo que o primeiro verificou os dados
epidemiológicos referentes ao trauma dentário e o segundo avaliou a influência do tipo de
trauma dentário sobre a condição pulpar (CUNHA et al., 2001b; PUGLIESI et al., 2004).
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
96
No presente estudo, procurou-se reavaliar estes pacientes, após um período maior de
tempo, bem como, incluir as conseqüências destes traumas na dentição permanente
sucessora.
A prevalência dos traumatismos dentários encontrada neste estudo foi de
17% o que está de acordo com vários estudos na literatura que mostraram que a
prevalência das injúrias traumáticas envolvendo a dentição decídua, varia de 4 a 33%
(ANDREASEN; RAVN, 1972; CUNHA et al., 2001b; FERGUSSON; RIPA, 1979;
PUGLIESI et al., 2004; RAVN, 1974). Da mesma forma, o maior acometimento das
crianças do gênero masculino, foi também verificado no presente estudo, corroborando
com os achados de outros trabalhos (ANDREASEN, 1970; BORUM; ANDREASEN,
1998; FRIED et al., 1996; LLARENA DEL ROSARIO et al., 1992; PUGLIESI et al.,
2004; SKAARE; JACOBSEN, 2005). Algumas pesquisas apresentaram uma ocorrência
ligeiramente maior de traumatismos dentários nas crianças do gênero feminino (GALEA,
1984; GARCIA-GODOY et al., 1983). Provavelmente os meninos, desde bebês, já
manifestam seu maior impulso nas brincadeiras, nas atividades de uma forma geral,
predispondo-os aos traumas mais que às meninas.
Considerando a fase da dentição decídua, a maior ocorrência de
traumatismo é observada na faixa etária etária de 1 a 2 anos (JOHO; MARECHAUX,
1980). Corrobora com essa afirmação nossos resultados, pois, no período entre o
primeiro e o segundo ano de vida foi verificada uma prevalência de 45,3%. Neste
momento as crianças ensaiam os primeiros passos, ainda sem coordenação motora
adequada, ficando mais sujeitas às quedas. Já no primeiro ano de vida, em que o bebê
ainda não é capaz de andar sozinho, foi verificado uma prevalência de apenas 9,7%
(Tabela 1).
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
97
Em relação ao número de dentes afetados, embora a maioria dos
traumatismos pareça comprometer apenas um dente, traumatismos múltiplos que lesam
dois ou mais dentes apresentam alta prevalência, principalmente na dentição decídua
(MACARI, 2000; OIKARINEN; KASSILA, 1987; SOPOROWSKI et al., 1994). Isso se
justifica, porque as luxações ou os deslocamentos favorecem o envolvimento de vários
dentes (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994). Vale ressaltar que o número de dentes
afetados por paciente costuma diferir de acordo com o local onde o estudo é realizado, ou
seja, o registro de envolvimento de um número maior de dentes é mais comum em
hospitais ou serviços de emergência, onde são esperados traumatismos mais graves
(ANDREASEN, 1970; GALEA, 1984; OIKARINEN; KASSILA, 1987; OSUJI, 1996;
SCHATZ; JOHO, 1994). Observava-se neste estudo, Tabelas 2 e 3, que a ocorrência do
traumatismo dentário em apenas um dente foi a situação mais freqüente (54,6%), sendo
os incisivos centrais superiores os dentes mais atingidos (91%). Estes achados estão em
acordo com os existentes na literatura (CARDOSO; ROCHA, 2002; CUNHA et al.,
2001b; FRIED; ERICKSON, 1995; LEVINE, 1982; ONETTO et al., 1994; SKAARE;
JACOBSEN, 2005).
Quando se avaliou o tipo de traumatismo dentário (Figura 2 e Tabela 4),
encontramos maior ocorrência de injúrias ao tecido duro (57%), especialmente as fraturas
coronárias de esmalte (49,1%). Este achado chamou-nos a atenção, pois contraria o que é
citado em muitos trabalhos (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN; ANDREASEN,
1994; CARDOSO; ROCHA, 2002; LUZ; DI MASE, 1994; OSUJI, 1996; ROBERTSON
et al., 1997; SCHATZ; JOHO, 1994; SKAARE; JACOBSEN, 2005)
em que as luxações
são as lesões mais freqüentes que acometem a dentição decídua. Para Levine (1982) e
Andreasen e Andreasen (1994) as luxações prevalecem devido à maior resiliência do osso
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
98
alveolar, enquanto para Wilson (1995) e Ravn (1976), o que as favorece é a rizogênese
incompleta do dente decíduo, situação característica nas crianças mais novas.
É importante ressaltar que os trabalhos que apresentam as luxações
dentárias como as injúrias mais prevalentes, foram realizados em centros hospitalares,
onde naturalmente são registrados os traumas mais severos com presença de
deslocamento dental, sangue, choro e interferências oclusais (LOMBARDI et al., 1998;
LUZ; DI MASE, 1994; OSUJI, 1996). É sem dúvida que o maior número de fraturas
coronárias de esmalte, observado nesta pesquisa, deve-se ao fato dela ter sido realizada em
uma clínica em que os acompanhamentos são periódicos, favorecendo não somente a
identificação como também o registro deste tipo de trauma, que normalmente poderia
passar despercebido (PUGLIESI et al., 2004). Fortalece esta afirmação, semelhantes
resultados observados no trabalho de Ferelle (1991) também conduzido em uma clínica
de assistência odontológica para bebês, onde o autor registrou uma alta ocorrência de
traumas ao tecido duro (49,43%), especialmente de fraturas coronárias do esmalte
(16,48%). É possível se inferir que, de uma forma geral, o relato do trauma ao tecido duro
na dentição decídua seja subestimado (CARDOSO; ROCHA et al., 2002).
A concussão, considerada por Wilson (1995) como o mais
freqüente traumatismo dentário nas crianças, ocorreu em nosso trabalho com 11,6%,
sendo a mais prevalente das lesões ao tecido de sustentação, seguida pela subluxação e
luxação intrusiva (Tabela 4).
A baixa prevalência de concussão relatada na literatura pode ser
justificada pela sintomatologia de pequena magnitude e de não permanecerem sinais que a
evidenciem como sangramento ou mobilidade dentária. Devido a esse fato, os pais
dificilmente dão a importância necessária, tornando-se um tipo de traumatismo
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
99
subinformado. Muitas vezes o diagnóstico desta injúria é ocasional, a partir de achados
radiográficos de reabsorção (KRAMER; FELDENS, 2005; MONTALVO-POLK;
KITTLE, 1993; WILSON, 1995). Devido ao acompanhamento periódico e à orientação
fornecida aos pais que procuram assistência na Bebê-Clínica em casos de injúrias
traumáticas, nos foi possível observar este tipo de trauma com freqüência. Claro que, nos
casos em que o período de procura pós-trauma era longo, impossibilitava a determinação
do tipo exato do trauma dentário.
Em nossa pesquisa, as lesões do tipo subluxação apresentaram
prevalência de 9,5%, sendo dentre as lesões ao tecido de sustentação, o segundo trauma
mais freqüente. Alguns trabalhos na literatura apontam este tipo de traumatismo dentário
como o mais freqüente dentre as luxações (CARDOSO; ROCHA, 2002; FERGUSON;
RIPA, 1979). Já as intrusões são consideradas por alguns autores como o tipo de injúria
mais freqüente (BENNETT, 1964; JOHO; MARECHAUX, 1980) enquanto outros
relatam que estas lesões compreendem de 8 a 22% de todas as luxações (ANDREASEN;
RAVN, 1972; BORUM; ANDREASEN, 1998; CUNHA et al., 2001b; SOPOROWSKI et
al., 1994).
Em nosso trabalho as intrusões tiveram prevalência de 6,9%.
Ao analisarmos as condições de vitalidade e necrose pulpar dos dentes
decíduos traumatizados, verificamos que a primeira condição prevaleceu, com
porcentagem de 78%. Nota-se que a fratura coronária de esmalte, por ser um trauma de
menor severidade, apresentou o maior número de dentes que mantiveram a vitalidade
pulpar (Tabela 5). Dos casos em que a necrose pulpar foi observada, os traumas do tipo
concussão e subluxação foram prevalentes (18%), vindo a seguir o trauma do tipo luxação
intrusiva e associação, ambas com 16,6% e até mesmo, as fraturas coronárias de esmalte,
com 15,4% dos casos. Em trabalho apresentado por Soporowski et al. (1994) em que
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
100
avaliaram 307 dentes decíduos traumatizados em 222 pacientes de faixa etária entre 2 e 5
anos, relataram diversos tipos de traumas e suas seqüelas, destacando-se a necrose pulpar.
Diferente do nosso trabalho, eles não observaram relação entre o tipo de luxação e a
ocorrência de seqüelas. Já para Borum e Andreasen (1998), alguns fatores influenciam no
desenvolvimento da necrose pulpar, como a idade da criança no momento do trauma, o
grau de deslocamento do dente e a presença de fratura coronária.
A luxação intrusiva apresentou 13 casos com vitalidade (50%), e 13 com
necrose pulpar (50%) demonstrando ter havido um equilíbrio que pode ser justificado
pela intensidade do impacto, ou seja, a intrusão analisada separadamente pode não ser
suficiente para o estabelecimento de um prognóstico, necessitando ser considerada
também a sua intensidade e até o tipo de tratamento estabelecido. Von Arx (1993)
classificou o grau de intrusão em relação à profundidade de penetração no alvéolo em
grau I (intrusão suave, mais de 50% de coroa visível), grau II (intrusão parcial moderada,
menos de 50% da coroa é visível) e grau III (intrusão severa ou total da coroa). Desta
forma, os dentes intruídos menos severamente (grau I) podem manter a condição de
vitalidade pulpar. Neste trabalho não avaliamos a intensidade dos diversos tipos de
trauma.
Ao analisarem 172 dentes decíduos intruídos, Holan e Ram (1999)
observaram que em 57% dos dentes a intrusão foi total, e que mesmo assim 68% deles
não foram extraídos na visita inicial e permaneceram sem complicações por mais de 36
meses. Na intrusão ocorre o esmagamento e ruptura das fibras periodontais e do feixe
vásculo-nervoso, o que pode comprometer o suprimento neurovascular do tecido pulpar.
Em outro trabalho, com 545 dentes decíduos, a luxação intrusiva correspondeu a 16,7%
dos traumas e a necrose pulpar foi observada em 25% destes dentes (BORUM;
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
101
ANDREASEN, 1998).
A fratura corono-radicular é um tipo de trauma de pouca ocorrência na
dentição decídua, a maioria é resultado de um impacto horizontal, sendo o tratamento
diretamente relacionado à sua extensão subgengival. Normalmente a extensão subgengival
contra-indica a manutenção do dente e o tratamento preconizado é a exodontia
(HARDING; CAMP, 1995; WILSON, 1995). Entretanto, quando a fratura se estender até
cerca de 2 mm além do limite gengival, pode-se optar pela restauração com resina
composta e em virtude da complexidade do trauma, recomenda-se acompanhamentos
clínico e radiográfico 3, 6 e 12 meses após o trauma (KRAMER; FELDENS, 2005). Nos
quatro casos de fratura corono-radicular verificados em nossa pesquisa, todos exibiram a
necrose pulpar e o tratamento realizado foi a exodontia.
Ainda considerando a Tabela 5 é interessante ressaltar que dos 112
traumas do tipo luxação analisados um total de 70 (62,5%) mantiveram a vitalidade pulpar
e 42 (37,5%) apresentaram necrose. Este achado é significante, pois mesmo em traumas
considerados mais severos a vitalidade permaneceu. Soporowski et al. (1994) em uma
amostra com 307 dentes decíduos com relato de trauma do tipo luxação, 57% também
mantiveram a vitalidade pulpar.
Quando estudados conjuntamente aos parâmetros clínicos de
descoloração coronária (DC) e mobilidade dentária (MD), os estados de vitalidade e de
necrose pulpar, Tabelas 6 e 8 respectivamente, manifestaram-se de formas opostas.
Observa-se na Tabela 6 que a condição de vitalidade pulpar (VP), sem os parâmetros
clínicos, prevaleceu principalmente nas fraturas coronárias de esmalte (76,6%). A seguir,
esta condição clínica (VP) associou-se mais freqüentemente à descoloração coronária
(DC), principalmente nos casos de fratura coronária de esmalte (FCE) e concussão
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
102
(CONC) com 39,2% e 20,6%, respectivamente. Após um traumatismo dentário, o
aumento da pressão interna pode determinar ruptura dos capilares e saída de eritrócitos,
caracterizando assim uma hemorragia dos capilares da polpa. A manifestação clínica desta
hemorragia é o escurecimento coronário, devido à desintegração de células sangüíneas e à
liberação de pigmentos que tiveram acesso aos túbulos dentinários. Dependendo da
gravidade do traumatismo e da hemorragia subseqüente, a alteração de cor poderá ser de
pequena intensidade e reversível após poucas semanas ou persistir por toda a vida útil do
dente (KRAMER; FELDENS, 2005; MC TIGUE, 2000).
Embora alguns trabalhos afirmem que a mudança de cor para cinza
seja resultado de rápida degeneração pulpar (HOLAN; FUKS, 1996) as observações de
Croll et al. (1987), a partir de um extenso estudo clínico e microscópico não corroboram
tais afirmativas. Ainda, outras pesquisas (JACOBSEN; SANGNES, 1978; SONIS, 1987)
mostraram que a maioria dos dentes com descoloração coronária, não desenvolvem sinais
clínicos ou radiográficos de infecção e que geralmente esfoliam no tempo esperado.
As associações VP, MD e VP, DC, MD ocorreram em 27 casos (9,8%),
sendo que 8 deles foram observados nas luxações e os demais (19) nas fraturas coronárias
de esmalte (FCE) e nas associações (ASSOC). A ocorrência da mobilidade dental (MD)
pode ser explicada não só pelo tipo de trauma, como também pela ocorrência do
processo natural de esfoliação.
Vale ressaltar que os parâmetros clínicos de mobilidade dentária (MD) e
descoloração coronária (DC) somente são observados com o decorrer do tempo.
Portanto, este trabalho que acompanhou os pacientes ao longo de seu atendimento,
tendeu a mostrar de forma mais fiel as situações a que o dente decíduo traumatizado pode
experimentar, sendo ele diagnosticado como apresentando vitalidade ou necrose pulpar.
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
103
Notamos na experiência clínica que o acompanhamento do paciente é
uma rotina extremamente enriquecedora que, por uma série de razões, não é adotada com
freqüência nos consultórios particulares. É natural, portanto, que o profissional não
consiga estabelecer em determinados momentos a terapia adequada e muitas vezes
conservadora, restando somente as alternativas mais radicais, dentre as quais se destaca a
exodontia.
Ainda na Tabela 8, como era de se esperar, a condição clínica de necrose
pulpar apresentou-se com maior freqüência em associação com os parâmetros clínicos de
descoloração coronária (DC) e mobilidade dental (MD), totalizando 53 casos (68%). No
trabalho de Holan e Fuks
(1996) sobre o valor diagnóstico da descoloração coronária em
dentes decíduos traumatizados, estes autores afirmam que ela pode ser interpretada como
um sinal inicial de degeneração pulpar podendo permanecer sem a ocorrência de
sensibilidade à percussão, mobilidade dentária e lesão periapical. Por outro lado, Fried e
Erickson (1995) relataram que a descoloração coronária deve ser utilizada como fator
adjunto no estabelecimento do diagnóstico, e nunca como único critério na determinação
do mesmo. A relação entre a mudança de cor para cinza e o estado histológico da polpa é
um tópico controverso. Embora vários autores afirmem que a permanência da cor cinza
não caracteriza necessariamente desintegração do tecido pulpar (BORUM;
ANDREASEN, 1998; HARDING; CAMP, 1995) outros consideram a mudança de cor
para cinza-escuro como um sinal de necrose pulpar (HOLAN; FUKS, 1996;
SCHRODER et al., 1977).
A necrose pulpar pode ocorrer por rompimento do feixe vásculo-
nervoso no momento do traumatismo ou por hiperemia que posteriormente comprime os
vasos apicais (MC TIGUE, 2000). Quanto mais severo o traumatismo, maior o risco de
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
104
necrose pulpar, especialmente após luxações (DIAB; ELBADRAWY, 2000). O tempo
médio de diagnóstico de necrose pulpar em dentes decíduos após traumatismo foi de 6
meses. Entretanto, em 60% dos casos a necrose foi diagnosticada 2 meses após o trauma
(BORUM; ANDREASEN, 1998).
As subluxações foram as injúrias que mais apresentaram a associação
NP, DC e MD (22,6%). O prognóstico da subluxação envolve a possibilidade de alteração
de cor da coroa (KRAMER; FELDENS, 2005). Ravn (1968) observou necrose pulpar em
10% dos casos de subluxação na dentição decídua. Fried et al. (1996) por sua vez,
realizaram um estudo com 207 dentes decíduos com subluxação e observaram que
aproximadamente 64% destes apresentavam mobilidade variando de 0,6 a 1,5 mm e que o
acompanhamento foi a conduta escolhida em 80% dos casos. Ainda relataram que com o
passar do tempo, a mobilidade dentária diminuiu, enquanto que houve aumento do
número de dentes com descoloração coronária. Para Sonis (1987), em estudo com 37
dentes decíduos apresentando coroas acizentadas, a necrose pulpar determinada pela
descoloração coronária após traumatismos do tipo subluxação, não tem efeito deletério
sobre a erupção dos permanentes sucessores.
A necrose pulpar é a seqüela pós-traumática mais comum
(KENWOOD; SEOW, 1989; MACKIE; WARREN, 1988), embora seja uma condição
de difícil avaliação, principalmente quando os parâmetros clínicos e radiográficos não
estão presentes. Os testes para análise de vitalidade pulpar não devem ser utilizados em
crianças na faixa etária estudada, pois não são confiáveis, e as radiografias, às vezes,
difíceis de serem interpretadas em função da sobreposição do germe do dente
permanente (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; BORUM; ANDREASEN, 1998;
FRIED; ERICKSON, 1995).
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
105
Para Borum e Andreasen (1998) a idade da criança no momento do
trauma dentário é um fator importante na estimativa do risco de necrose pulpar, devido
ao fato de que crianças mais novas apresentam um rico suprimento vásculo-nervoso no
ápice ainda imaturo, o qual quando combinado à resiliência do osso alveolar, permitem
que a polpa sobreviva mesmo nas injúrias mais severas. A ocorrência da DC e MD em
nosso trabalho foi de 53,8% e 22,5%, respectivamente.
Em nossa experiência, podemos afirmar que nem sempre o
estabelecimento da condição pulpar é tarefa fácil. Há casos em que a dúvida pode existir,
e somente um controle de longo prazo poderá auxiliar o estabelecimento de uma conduta
mais adequada, reforçando uma vez mais a necessidade de acompanhamentos periódicos
nos casos de injúrias dentárias.
Observa-se na Tabela 7 a ocorrência dos parâmetros radiográficos dos
dentes que mantiveram a vitalidade pulpar. Imagens radiográficas sugestivas de
normalidade foram prevalentes nas fraturas coronárias de esmalte (73,8%), pois são tidos
como traumas menos severos (PUGLIESI et al., 2004). Já as associações de reabsorção
radicular e obliteração pulpar (RR, OP) ocorreram em 9,1% dos casos, demonstrando que
em dentes com obliteração pulpar, o processo de reabsorção fisiológica ocorre
normalmente.
Radiografias devem ser realizadas periodicamente para monitorar o
paciente com relato de traumatismo dentário e verificar o surgimento de condições
patológicas como reabsorção radicular, obliteração pulpar e lesão periapical (FRIED;
ERICKSON, 1995). Desta forma, na Tabela 9 verificamos que os traumas dentários do
tipo fratura coronária de esmalte (FCE), fratura coronária de esmalte e dentina (FCED),
concussão (CONC) e subluxação (SUBL) apresentaram o maior número de imagens
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
106
radiográficas sugestivas de normalidade.
O exame radiográfico auxilia no diagnóstico de necrose pulpar quando
revela espessamento da imagem referente ao espaço do ligamento periodontal, reabsorção
radicular externa e radiolucidez periapical. A interpretação destes achados deve ser
cuidadosa em função da sobreposição da imagem radiográfica do ápice radicular do dente
decíduo com o germe permanente, bem como o próprio fenômeno fisiológico de rizólise
(KRAMER; FELDENS, 2005).
Neste estudo, o estabelecimento do diagnóstico do dente decíduo
traumatizado foi baseado em trabalho realizado por Pugliesi et al. (2004), onde era feita
uma associação entre parâmetros clínicos e radiográficos pré-estabelecidos. Contudo, a
experiência clínica no momento deste estabelecimento era de importância fundamental,
como por exemplo, nos casos de determinação do tipo de reabsorção radicular, se
fisiológica ou patológica. Neste momento, alguns pontos eram considerados como: a
idade da criança, a reabsorção uniforme ao longo da superfície radicular, comparação com
o dente homólogo e finalmente, as características clínicas do dente traumatizado. A partir
daí, era definida o tipo de reabsorção em questão.
Nas imagens radiográficas (Tabela 9) em que a associação RR, LP
estavam presentes (52 casos), os traumas LUXINT, SUBL, e ASSOC, prevaleceram. Na
necrose pulpar com infecção, produtos bacterianos atravessam os túbulos dentinários e
mantêm o processo inflamatório. Essa condição determina uma reabsorção progressiva
da raiz, caracterizando uma reabsorção do tipo inflamatória (ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994; CONSOLARO, 2002). A reabsorção radicular é uma seqüela
comum após traumas à dentição decídua, principalmente após intrusões e luxações
laterais severas. Sem dúvida que este resultado reflete uma correlação entre o grau de
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
107
injúria às estruturas periodontais e a reabsorção radicular (ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994). Traumatismos alvéolodentários geralmente determinam ampla
lesão no tecido de sustentação, incluindo comprometimento dos cementoblastos ao longo
da superfície do cemento (CONSOLARO, 2002). Neste trabalho, a associação RR, LP
apresentou incidência de 14,6%.
A obliteração pulpar é uma condição patológica em que a câmara e o
canal pulpar são obliterados pela deposição progressiva de tecido duro. É uma resposta
fortemente associada a traumatismos do tipo luxação (ANDREASEN; ANDREASEN,
1994; JACOBSEN; SANGNES, 1978). Entretanto sua etiologia ainda não é totalmente
conhecida. Andreasen e Andreasen (1994) afirmam que traumatismos mínimos
provavelmente são capazes de romper o suprimento vascular vulnerável no forame apical
constrito, ou os vasos sangüíneos são progressivamente ocluídos devido à formação de
tecido duro. A maioria dos dentes traumatizados apresenta inicialmente uma coloração
cinza que vai se tornando amarelada, concomitantemente à evidenciação radiográfica de
obliteração pulpar. O processo fisiológico de reabsorção radicular e a erupção dos dentes
permanentes sucessores ocorrem normalmente (JACOBSEN; SANGNES, 1978).
Robertson et al. (1997) analisaram microscopicamente 123 dentes
decíduos com obliteração pulpar. Na maioria dos casos, a polpa remanescente apresentou
aparência normal, sendo que o grau de obliteração excedeu 50% em apenas 15% dos
casos. Holan em 2004 avaliou as complicações decorrentes de incisivos traumatizados
com descoloração e mostrou que os dentes que tiveram sua cor alterada para o amarelo,
apresentaram o maior número de casos com obliteração pulpar (78%) do que aqueles com
coloração preta/cinza/marrom (6%).
Holan e Ram (1999) ao avaliarem o prognóstico de 172 incisivos
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
108
decíduos intruídos observaram que a obliteração do canal pulpar foi a resposta pulpar
mais freqüente em 52% dos dentes sofreram reerupção. Ainda, 63% dos dentes que
reerupcionaram apresentaram mudanças na coloração coronária, sendo a coloração
amarela a mais comum (72%), seguida pela cinza (22%). Estes autores observaram que
dos 55 dentes com descoloração amarelada, a obliteração pulpar estava presente
concomitantemente em 40 dentes (73%).
Uma complicação posterior à obliteração do canal radicular é o
desenvolvimento de necrose pulpar (ROBERTSON et al., 1997; SCHRODER et al.,
1977). Tal condição se explica pelo estrangulamento dos vasos pulpares remanescentes
devido à deposição progressiva de tecido duro. Borum e Andreasen (1998) não
encontraram caso de necrose pulpar nos dentes decíduos com obliteração acompanhados,
e atribuem este achado ao fato de que foram desconsiderados de sua amostra dentes com
traumas repetidos. Por outro lado, Jacobsen e Sangnes (1978) relataram que de 10 a 13%
dos dentes decíduos com obliteração desenvolvem necrose pulpar secundária. Para se
estabelecer com fidelidade os casos de dentes com obliteração pulpar que evoluíram para
a condição de necrose, é necessário o acompanhamento clínico e radiográfico até os
últimos períodos do dente na cavidade bucal. Esta situação não foi observada em nosso
trabalho.
6.1 Dentes permanentes
Para a deflagração das alterações sobre o dente permanente em formação
há que se ressaltar a relação da proximidade entre este e as estruturas radiculares do dente
decíduo.
Estudos epidemiológicos relatam uma variação de 12 a 69% de danos
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
109
aos dentes permanentes após traumatismos dentários em seus antecessores decíduos.
Várias pesquisas têm destacado a proximidade entre as duas dentições como fator
relevante nesta alta prevalência (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN;
RAVN, 1971; VON ARX, 1993). A barreira de tecido ósseo que separa o incisivo
decíduo do germe do dente permanente sucessor tem espessura inferior a 3 mm, podendo
esta se constituir apenas de tecido conjuntivo fibroso (ANDREASEN, 1976).
Em pesquisa utilizando-se macacos, Andreasen (1976) observou,
microscopicamente, que o efeito imediato no germe do dente permanente em
desenvolvimento causado pelo impacto do ápice radicular do dente decíduo consiste em
contusão e deslocamento do epitélio reduzido do órgão do esmalte. Este autor ainda
ressalta que danos ao dente em desenvolvimento irão ocorrer incluindo mudanças no
epitélio reduzido do esmalte para um tecido escamoso estratificado com conseqüentes
distúrbios nas matrizes do esmalte e da dentina.
A extensão da malformação nos dentes permanentes sucessores causadas
no momento do impacto, vão depender de fatores como o estágio de desenvolvimento
do germe permanente, a força e a direção do impacto (ANDREASEN, 1976;
ANDREASEN; RAVN, 1971; BEN-BASSAT et al., 1985; BRIN et al., 1984; RAVN,
1969; SMITH; RAPP, 1980).
Entretanto, sabe-se que além do impacto físico, outro fator não menos
importante, é a ação provocada pelas células dos tecidos injuriados que liberam
substâncias que ocasionam reações que alteram toda a fisiologia tecidual que rege a
formação dentária. Em nossa pesquisa, os dentes permanentes sucessores aos decíduos
traumatizados foram analisados em 101 pacientes (Tabela 11), totalizando 162 dentes
permanentes, prevalecendo os incisivos centrais superiores com 88,3%. Este resultado
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
110
está de acordo com a literatura que apresenta o incisivo central superior como o mais
freqüentemente acometido por distúrbios em decorrência de trauma nos antecessores
decíduos (BRIN et al., 1984; VAN GOOL, 1973).
Neste estudo, apenas 10,5% dos dentes permanentes avaliados
apresentaram alteração no esmalte dental. Resultado diferente foi encontrado por
Andreasen e Ravn (1971), que observaram que dos 212 dentes permanentes sucessores
aos decíduos traumatizados, 88 (41%) mostraram algum tipo de distúrbio de
desenvolvimento. Do mesmo modo, Brin et al. (1984) encontraram uma prevalência de
43% de seqüelas no esmalte dos dentes permanentes sucessores, sendo as descolorações
os distúrbios mais freqüentes (32,4%). Como comentado anteriormente, o local em que
são realizados os estudos poderão influenciar a ocorrência das seqüelas sobre os dentes
permanentes.
A hipocalcificação do esmalte nas coroas dos dentes permanentes
sucessores foi o distúrbio de desenvolvimento encontrado nesta pesquisa (Tabela 12). A
hipocalcificação, também denominada de mancha branca ou amarelo-amarronzada do
esmalte, é uma alteração de cor localizada, que tem origem na época de mineralização do
esmalte, sendo que a formação da matriz parece não ser afetada (ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994; KRAMER; FELDENS, 2005). Corroborando com nossa pesquisa,
as seqüelas mais encontradas por Ben-Bassat et al. (1989), Brin et al. (1984) e
Christophersen et al. (2005), foram as descolorações do esmalte.
Esta alteração pode ocorrer nos diferentes estágios de mineralização da
coroa, inclusive após cessar a atividade ameloblástica e completar a formação coronária
(ANDREASEN; RAVN, 1971; BEN-BASSAT et al., 1985; CROLL et al., 1987; VON
ARX, 1993). Isso se deve ao fato da mineralização secundária da coroa se estender por
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
111
um longo período, inclusive durante a formação radicular. Tal circunstância explica a
dificuldade de relacionar a mancha branca ou marrom do esmalte a uma idade específica
em que tenha ocorrido o traumatismo, diferindo dos outros danos observados na
dentição em desenvolvimento (BRIN et al., 1984; KRAMER; FELDENS, 2005; VON
ARX, 1993). A região do dente que apresenta a descoloração corresponde à área que
estava sendo mineralizada na época da injúria traumática (BEN-BASSAT et al., 1985).
Clinicamente, as hipocalcificações do esmalte apresentam-se como
manchas opacas com cor branca ou amarelo-amarronzada, tamanho variável e bem
demarcadas no esmalte, ocorrendo com maior freqüência na face vestibular dos incisivos
centrais superiores, com ênfase para o terço incisal. A extensão de tais manchas varia de
pequenos pontos a grandes áreas, não se detectando defeitos na superfície do esmalte
(ANDREASEN; RAVN, 1971; ANDREASEN et al., 1971; BEN-BASSAT et al., 1985;
BRIN et al., 1984).
Trabalhos revelam que a região clinicamente esbranquiçada se caracteriza
por ser menos mineralizada que o esmalte que a cerca, contendo proporção maior de
material orgânico. Já a origem das manchas amarelo-amarronzadas está associada à
ocorrência de sangramento nos tecidos periapicais do dente decíduo após o traumatismo.
Como conseqüência, produtos da degradação da hemoglobina penetram na porção do
esmalte em mineralização (ANDREASEN et al., 1971; VON ARX, 1993).
O exame radiográfico antes da erupção dentária não é capaz de revelar a
ocorrência deste dano. Assim, o diagnóstico é exclusivamente clínico e só pode ser
confirmado após a erupção total da coroa (ANDREASEN; RAVN, 1971).
Com relação ao tipo de trauma nos dentes decíduos que mais danos
ocasionam aos permanentes sucessores, observa-se na Tabela 13 que 17,3% das seqüelas
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
112
foram causadas por traumas ao tecido de sustentação. Esta associação mostrou-se
estatisticamente significante. Dentre os traumas ao tecido de sustentação, a luxação
intrusiva foi responsável pelo maior número de danos aos dentes em desenvolvimento
(Tabela 14). Um dente decíduo intruído está relacionado fortemente a danos nos
permanentes sucessores, já que existe grande possibilidade de contato físico entre o dente
traumatizado e o germe sucessor (KRAMER; FELDENS, 2005). A força intrusiva é
aplicada deslocando a raiz do dente decíduo para palatino, entrando em contato com o
folículo do germe permanente (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN;
RAVN, 1971; RAVN, 1976; HOLAN; RAM, 1999; ZILBERMAN et al., 1986).
Em estudo conduzido por Holan e Ram (1999) sobre as seqüelas em 172
incisivos decíduos intruídos, estes autores observaram que em 80% destes, o ápice
radicular sofreu intrusão para vestibular. A explicação desta alta incidência de
deslocamento vestibular dos ápices radiculares durante a intrusão, refere-se à própria
curvatura labial das raízes dos dentes decíduos. Por outro lado, 19 dentes sofreram
intrusão para palatino, ou seja, em direção ao germe em desenvolvimento e foram
submetidos à exodontia.
A intensidade do tipo do traumatismo na dentição decídua também está
correlacionada com danos aos germes permanentes. A porcentagem de malformação de
um incisivo permanente após luxação intrusiva moderada ou severa, é mais alta que
quando a intrusão é leve (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN;
RAVN, 1971).
Vários trabalhos apresentam a intrusão como o trauma que mais leva à
distúrbios nos permanentes sucessores (ANDREASEN; RAVN, 1971; BEN-BASSAT et
al., 1989; FLORES, 2002; VON ARX, 1993). Ainda para Brown et al. (1985), a necrose
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
113
pulpar pós-trauma na dentição decídua pode provocar inflamação periapical e possíveis
danos ao germe em desenvolvimento.
Com relação à avulsão, sabe-se que este trauma determina ruptura do
ligamento periodontal e do feixe vásculo-nervoso. Além disso, o tecido ósseo pode ser
afetado e com freqüência o germe do dente permanente é atingido no momento do
traumatismo (FLORES, 2002).
Nesta pesquisa, dos 12 casos de avulsão de dentes decíduos em que foi
possível a observação dos dentes permanentes sucessores, apenas 1 dente permanente
(8,3%) apresentou-se com distúrbio de desenvolvimento. Em estudo conduzido por
Andreasen e Ravn (1971), dos 27 dentes decíduos que sofreram avulsão, em 14 (52%)
dentes permanentes sucessores foram detectadas seqüelas no esmalte. Em outro trabalho
realizado por Christophersen et al. (2005), dos 44 dentes decíduos avulsionados, em 10
dentes permanentes sucessores (30%) foram observados danos ao esmalte e quanto
menor a idade da criança no momento da avulsão, mais graves foram as seqüelas aos
dentes permanentes sucessores.
O estágio de desenvolvimento do germe do dente permanente sucessor é
um fator diretamente relacionado ao tipo de seqüela que poderá ocorrer. Além disso,
seqüelas mais graves têm sido relatadas após deslocamentos dentários em crianças com
menos de 2 anos de idade (RAVN, 1968). Isso se explica pelo fato do germe do dente
permanente sucessor estar mais sensível nos estágios mais precoces de desenvolvimento.
Nessa fase, a injúria direta ou alterações inflamatórias podem interferir nas diferentes
fases da odontogênese, como morfodiferenciação, mineralização ou maturação final pré-
eruptiva (ANDREASEN et al., 1971; ANDREASEN; RAVN, 1971; BEN-BASSAT et
al., 1985; VON ARX, 1993). Pesquisas têm demonstrado um risco maior de seqüelas
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
114
quando o traumatismo atinge crianças com até 36 meses de idade, época em que ainda
está ocorrendo a formação da coroa dos incisivos (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994;
ANDREASEN; RAVN, 1971; CHRISTOPHERSEN et al., 2005; RAVN, 1976;).
Observa-se na Tabela 15 que as crianças que sofreram trauma na faixa
etária compreendida entre 6 e 22 meses, apresentaram a maior ocorrência de seqüelas nos
dentes permanentes sucessores (92,2%). Esta relação mostrou-se estatisticamente
significante, pois, nas crianças que foram acometidas por injúrias traumáticas após os 36
meses de idade, não houve comprometimento dos permanentes sucessores.
Existe controvérsia quanto à influência do tratamento realizado no dente
decíduo no risco de seqüelas para os sucessores. No entanto, sabe-se que se o dente
decíduo traumatizado for mantido, necrose e inflamação periapical podem ocorrer. Se a
infecção persistir, pode atingir o folículo do germe do dente sucessor, podendo causar
distúrbios como a hipoplasia (ANDREASEN; RAVN, 1971; ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994; CROLL et al., 1987; WILSON, 1995).
A Tabela 16 apresenta a relação entre a condição pulpar dos dentes
decíduos traumatizados e a ocorrência de alterações clínicas nos dentes permanentes
sucessores. Observou-se que do total de dentes que mantiveram a vitalidade pulpar (100),
os respectivos dentes permanentes sucessores que apresentaram seqüelas foram 8 (8%).
Da mesma forma, dos dentes decíduos que apresentaram necrose pulpar (50) em 8 dentes
permanentes sucessores (16%) mostraram-se com alteração clínica no esmalte. Pela
análise estatística, pode-se afirmar que a variável condição pulpar do dente decíduo não
influencia na ocorrência das alterações nos dentes permanentes sucessores.
O protocolo de acompanhamento após trauma na dentição decídua deve
incluir atenção especial ao germe dentário em desenvolvimento e a detecção precoce de
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
115
complicações no dente decíduo traumatizado, que possam induzir, indiretamente, danos
ao dente sucessor. A freqüência das visitas de retorno depende do tipo e da severidade da
injúria na dentição decídua. Os pais devem ser informados a respeito da possibilidade de
os traumas nos dentes decíduos gerarem danos aos permanentes sucessores, conduta
essencial para que estejam motivados a trazer a criança para o acompanhamento
necessário (KRAMER; FELDENS, 2005).
Considerações
117
117117
117
7 Considerações
7 CONSIDERAÇÕES
7 CONSIDERAÇÕES7 CONSIDERAÇÕES
7 CONSIDERAÇÕES
- Dos fatores estudados, nas dentições decídua e permanente, a faixa
etária, o gênero, a idade, o número de dentes envolvidos e o dente mais acometido,
apresentaram resultados muito semelhantes aos encontrados na literatura;
- O atendimento periódico possibilitou o registro prevalente de traumas
do tipo fratura coronária de esmalte;
- Após os exames clínicos e radiográficos, 78% dos dentes decíduos
mantiveram a vitalidade pulpar;
- A freqüência de distúrbios de desenvolvimento observada nos dentes
permanentes analisados foi de 10,5%;
- As injúrias ao tecido de sustentação, nos dentes decíduos, provocaram o
maior número de seqüelas nos dentes permanentes sucessores;
- A luxação intrusiva foi o trauma na dentição decídua que causou mais
distúrbios nos dentes permanentes sucessores, sendo a hipocalcificação do esmalte a
seqüela encontrada;
- Crianças que sofreram traumatismo dentário na faixa etária entre 6 e 22
meses apresentaram maior ocorrência de distúrbios de desenvolvimento nos permanentes
sucessores.
Conclusão
119
119119
119
8
8
C
C
o
o
n
n
c
c
l
l
u
u
s
s
ã
ã
o
o
8 CONCLUSÃO
Baseados na metodologia utilizada, nos resultados encontrados e no local
onde se realizou a pesquisa podemos concluir que:
- os traumatismos ocorridos na dentição decídua foram registrados e
acompanhados de maneira mais precisa;
- com relação aos dentes permanentes sucessores avaliados, à exceção da
prevalência de seqüelas encontradas, os demais fatores são concordantes com os achados
da literatura.
Referências
Referências
Referências
ReferênciasReferências
Referências
ANDREASEN, J. O. Challenges in clinical dental traumatology. Endod. Dent. Traumatol., v. 1, n. 2,
p. 45-55, 1985.
ANDREASEN, J. O. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries: a clinical study of 1298
cases. Scand. J. Dent. Res., v. 78, n. 4, p. 329-342, 1970.
ANDREASEN, J. O. The influence of traumatic intrusion of primary teeth on their permanent
successors: a radiographic and histologic study in monkeys. Int. J. Oral Surg., v. 5, n. 5, p. 207-219,
1976.
ANDREASEN J. O.; ANDREASEN, F. M. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the
teeth. Copenhagen: Ed. Mosby, 1994. 771 p.
ANDREASEN, F. M.; ANDREASEN, J. O. Treatment of traumatic dental injuries: shift in strategy.
Int. J. Technol. Assess. Health Care, v. 6, n. 4, p. 588-602, 1990.
ANDREASEN, J. O.; RAVN, J. J. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent
successors. II. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scand. J. Dent. Res., v. 79, n.
4, p. 284-294, 1971.
ANDREASEN, J. O.; SUNDSTROM, B.; RAVN, J. J. The effect of traumatic injuries to primary teeth
on their permanent successors. I. A clinical and histologic study of 117 injured permanent teeth. Scand.
J. Dent. Res., v. 79, n. 4, p. 219-283, 1971.
ANDREASEN, J. O.; RAVN, J. J. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent
teeth in a Danish population sample. Int. J. Oral Surg., v. 1, n. 5, p. 235-239, 1972.
ANDREASEN, J. O.; ANDREASEN, F. M.; SKEIE, A.; HJORTING-HANSEN, E.; SCHWARTZ,
O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries: a review
article. Dent. Traumatol., v. 18, n. 3, p. 116-128, 2002.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
BASTONE, E. B.; FREER, T. J.; MCNAMARA, J. R. Epidemiology of dental trauma: a review of the
literature. Aust. Dent. J., v. 45, n. 1, p. 2-9, 2000.
BELOSTOKY, L.; SCHWARTZ, Z.; SOSKOLNE, W. A. Undiagnosed intrusion of a maxillary primary
incisor tooth: 15 year follow-up. Pediatr. Dent., v. 8, n. 4, p. 294-295, 1986.
BEN-BASSAT, Y.; BRIN, I.; ZILBERMAN, Y. Effects of trauma to the primary incisors on their
permanent successors: a multidisciplinary treatment. ASDC J. Dent. Child., v. 56, n. 2, p. 112-116,
1989.
BEN-BASSAT, Y.; FUKS, A.; BRIN, I.; ZILBERMAN, Y. Effect of trauma to the primary incisors on
permanent successors in different developmental stages. Pediatr. Dent., v. 7, n. 1, p. 37-40, 1985.
BENNETT, D. T. Traumatised anterior teeth. Br. Dent. J., v. 116, n. 1, p. 52-55, 1964.
BORUM, M. K.; ANDREASEN, J. O. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I.
Complications in the primary dentition. Endod. Dent. Traumatol., v. 14, n. 1, p. 31-44, 1998.
BRIN, I.; FUKS, A.; BEN-BASSAT, Y.; ZILBERMAN, Y. Trauma to the primary incisors and its effect
on the permanent successors. Pediatr. Dent., v. 6, n. 2, p. 78-82, 1984.
BRITO, J. H. M. A embriologia dentária. In:______. Fundamentos de embriologia bucodentária.
Porto Alegre: EDIPUC, 1998. Cap.10, p. 67-73.
BROWN, D. A.; KODAMA, R.; YACOBI, R.; LEE, J.; CIANG, S. Intrusive luxation: diagnosis,
complications and treatment. Ont. Dent., v. 62, n. 6, p. 12-18, 1985.
CARDOSO, M.; ROCHA, M. J. C. Federal University of Santa Catarina follow-up management routine
for traumatized primary teeth – part 1. Dent. Traumatol., v. 20, n. 6, p. 307-313, 2004.
CARDOSO, M.; ROCHA, M. J. C. Traumatized primary teeth in children assisted at the Federal
University of Santa Catarina, Brazil. Dent. Traumatol., v. 18, n. 3, p. 129-133, 2002.
CHRISTOPHERSEN, P.; FREUND, M.; HARILD, L. Avulsion of primary teeth and sequelae on the
permanent successors. Dent. Traumatol., v. 21, n. 6, p. 320-323, 2005.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
CONSOLARO, A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. Maringá: Dental Press. 2002.
448 p.
CROLL, T. P.; PASCON, E. A.; LANGELAND, K. Traumatically injuried primary incisors: a clinical
and histological study. J. Dent. Child., v. 54, n. 6, p. 401-422, 1987.
CUNHA, R. F. Avaliação do tratamento em dentes decíduos traumatizados e do tempo de
procura pelo atendimento na Bebê-Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba -
UNESP. 2003. 157 f. Tese (Livre-docência em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia de
Araçatuba, UNESP, Araçatuba, 2003.
CUNHA, R. F.; PUGLIESI, D. M. C.; VIEIRA, A. E. M. Oral trauma in Brazilian patients aged 0-3
years. Dent. Traumatol. v. 17, n. 5, p. 210-212, 2001b.
CUNHA, R. F.; DELBEM, A. C. B.; PERCINOTO, C.; SAITO, T.E. Dentistry for babies: a preventive
protocol. ASDC J. Dent. Child., v. 67, n. 2, p. 89-92, 2000.
CUNHA, R. F.; DELBEM, A. C. B.; VIEIRA, A. E. M.; PUGLIESI, D. M. C. Treatment of a severe
dental lateral luxation associated with extrusion in an 8-month-old baby: a conservative approach. Dent.
Traumatol. v. 21, n. 1, p. 54-56, 2005.
CUNHA, R. F.; PUGLIESI, D. M. C.; CORREA, M. G.; ASSUIT, D. M. Early treatment of an intruded
primary tooth: a case report. J. Clin. Pediatr. Dent., v. 25, n. 3, p. 199-202, 2001a.
DIAB, M.; ELBADRAWY, H. E. Intrusion injuries of primary incisors. Part II: Sequelae affecting the
intruded primary incisors. Quintessence Int., v. 31, n. 5, p. 335-341, 2000.
FERELLE, A. Diferentes tipos de injúrias traumáticas na dentadura decídua em crianças de 0
(zero) a 30 meses de idade, na cidade de Londrina, Paraná: prevalência, causas e localização.
1991. 80 f. Tese (Doutorado em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 1991.
FERGUSSON, F. S.; RIPA, L. W. Prevalence and type of traumatic injuries to the anterior teeth of
preschool children. J. Pedod., v. 3, n. 1, p. 3-8, 1979.
FLORES, T. M. Traumatic injuries in the primary dentition. Dent. Traumatol., v. 18, n. 6, p. 287-298,
2002.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
FRIED, I.; ERICKSON, P. Anterior tooth trauma in the primary dentition: incidence, classification,
treatment, methods and sequelae: a review of the literature. ASDC J. Dent. Child., v. 62, n. 4, p. 256-
261, 1995.
FRIED, I.; ERICKSON, P.; SCHWARTZ, S.; KEENAN, K. Subluxation injuries of maxillary primary
anterior teeth: epidemiology and prognosis of 207 traumatized teeth. Pediatr. Dent., v. 18, n. 2, p. 145-
151, 1996.
GALEA, H. An investigation of dental injuries treated in an acute care general hospital. J. Am. Dent.
Asooc., v. 109, n. 3, p. 434-438, 1984.
GARCIA-GODOY, F.; MORBÁN-LAUCER, F.; COROMINAS, L. R.; FRANJUL, R. A.; NOYOLA,
M. Traumatic dental injuries in preschoolchildren from Santo Domingo. Community Dent. Oral
Epidemiol., v. 11, n. 2, p. 127-130, 1983.
GONDIM, J. O.; MOREIRA NETO, J. J. S. Evaluation of intruded primary incisors. Dent.
Traumatol., v. 21, n. 3, p. 131-133, 2005.
HARDING, A. M.; CAMP, J. H. Traumatic injuries in the preschool child. Dent. Clin. North Am., v.
39, n. 4, p. 817-835, 1995.
HOLAN, G. Developmental of clinical and radiographic signs associated with dark discolored primary
incisors following traumatic injuries: a prospective controlled study. Dent. Traumatol., v. 20, n. 5, p.
276-287, 2004.
HOLAN, G.; FUKS, A. B. The diagnostic value of coronal dark-gray discoloration in primary teeth
following traumatic injuries. Pediatr. Dent., v. 18, n. 3, p. 224-227, 1996.
HOLAN, G.; RAM, D. Sequelae and prognosis of intruded primary incisors: a retrospective study.
Pediatr. Dent., v. 21, n. 4, p. 242-247, 1999.
HOLAN, G.; TOPF, J.; FUKS, A. B. Effect of root canal infection and treatment of traumatized
primary incisors on their permanent successors. Endod. Dent. Traumatol., v. 8, n. 1, p. 12-15, 1992.
JACOBSEN, I.; SANGNES, G. Traumatized primary anterior teeth: prognosis related to calcific
reactions in the pulp cavity. Acta Odontol. Scand., v. 36, n. 4, p. 199-204, 1978.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
JOHO, J. P.; MARECHAUX, S. C. Trauma in the primary dentition: a clinical presentation. ASDC J.
Dent. Child., v. 47, n. 3, p. 167-174, 1980.
KATZ-SAGI, H.; MOSKOVITZ, M.; MOSHONOV, J.; HOLAN, G. Pulp canal obliteration in an
unerupted permanent incisor following trauma to its primary predecessor: a case report. Dent.
Traumatol., v. 20, n. 3, p. 181-183, 2004.
KAUFMAN, A. Y.; KEILA S.; WASERSPRUNG, D.; DAYAN, D. Developmental anomaly of
permanent teeth related to traumatic injury. Endod. Dent. Traumatol., v. 6, n. 4, p. 183-188, 1990.
KENWOOD, M.; SEOW, W. K. Sequelae of trauma to the primary dentition. J. Pedod., v. 13, n. 3, p.
230-238, 1989.
KRAMER, P. F.; FELDENS, C. A. Traumatismos na dentição decídua: prevenção, diagnóstico e
tratamento. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 311 p.
LEVINE, N. Injury to the primary dentition. Dent. Clin. North Am., v. 26, n. 3, p. 461-480, 1982.
LLARENA DEL ROSARIO, M. E.; ACOSTA ALFARO, V. M.; GARCIA- GODOY, F. Traumatic
injuries to primary teeth in Mexico city children. Endod. Dent. Traumatol., v. 8, n. 5, p. 213-214, 1992.
LOMBARDI, S. M.; SHELLER, B.; WILLIAMS, B. J. Diagnosis and treatment of dental trauma in a
children’s hospital. Pediatr. Dent., v. 20, n. 2, p. 112-120, 1998.
LUZ, J. G. C.; DI MASE, F. Incidence of dentoalveolar injuries in hospital emergency room patients.
Endod. Dent. Traumatol., v. 10, n. 4, p. 188-190, 1994.
MACARI, K. S. M. Estudo epidemiológico comparativo de traumatismos dentários em crianças
de 0 a 12 anos de idade assistidas em Faculdades de Odontologia. 2000. 128 f. Tese (Doutorado
em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP, Araçatuba, 2000.
MACKIE, I. C.; BLINKHORN, A. S. Dental trauma: 1. General history, examination and management
of trauma to the primary dentition. Dent. Update, v. 23, n. 2, p. 69-71, 1996.
MACKIE, I. C.; WARREN, V. N. Dental trauma, 1: General aspects of management and trauma to the
primary dentition. Dental Update, v. 15, n. 4, p. 155-159, 1988.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
MC TIGUE, D. J. Diagnosis and management of dental injuries in children. Pediatr. Clin. North Am.,
v. 47, n. 5, p. 1067-1084, 2000.
MESTRINHO, H. D.; BEZERRA, A. C. B.; CARVALHO, J. C. Traumatic dental injuries in Brazilian
pre-school children. Braz. Dent. J., v. 9, n. 2, p. 101-104, 1998.
MONTALVO-POLK, A.; KITTLE, P. E. Impaction and malformation of a maxillary central incisor:
sequelae of trauma. ASDC J. Dent. Child., v. 60, n. 1, p. 29-32, 1993.
OGUNYINKA, A. Localized enamel hypoplasia: a case report. Dent. Update, v. 23, n. 2, p. 64-68,
1996.
OIKARINEN, K.; KASSILA, O. Causes and types of traumatic tooth injuries treated in a public dental
health clinic. Endod. Dent. Traumatol., v. 3, n. 4, p. 172-177, 1987.
ONETTO, J. E.; FLORES, M. T.; GARBARINO, M. L. Dental trauma in children and adolescents in
Valparaiso, Chile. Endod. Dent. Traumatol., v. 10, n. 5, p. 223-227, 1994.
OSUJI, O. O. Traumatised primary teeth in Nigerian children attending University Hospital: the
consequences of delays in seeking treatment. Int. Dent. J., v. 46, n. 3, p. 165-170, 1996.
PUGLIESI, D. M. C.; CUNHA, R. F.; DELBEM, A. C. B.; SUNDEFELD, M. L. M. M. Influence of
the type of dental trauma on the pulp vitality and the time elapsed until treatment: a study in patients
aged 0-3 years. Dent. Traumatol., v. 20, n. 3, p. 139-142, 2004.
RAVN, J. J. Dental injuries in Copenhagen schoolchildren, school years 1967-72. Community Dent.
Oral Epidemiol., v. 2, n. 5, p. 231-245, 1974.
RAVN, J. J. Developmental disturbances in permanent teeth after intrusion of their primary
predecessors. Scand. J. Dent. Res., v. 84, n. 3, p. 137-141, 1976.
RAVN, J. J. Sequelae of acute mechanical traumata in the primary dentition. A clinical study. ASDC J.
Dent. Child., v. 35, n. 4, p. 281-289, 1968.
ROBERTSON, A.; LUNDGREN, T.; ANDREASEN, J. O.; DIETZ, W.; HOYER, I.; NORÈN, J. G.
Pulp calcifications in traumatized primary incisors: a morphological and inductive analysis study. Eur. J.
Oral Sci.
, v. 105, n. 3, p. 196
-
206, 1997.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
Oral Sci., v. 105, n. 3, p. 196-206, 1997.
SCHATZ, J. P.; JOHO, J. P. A retrospective study of dento-alveolar injuries. Endod. Dent.
Traumatol., v. 10, n. 1, p. 11-14, 1994.
SCHRODER, U.; WENNBERG, E.; GRANATH, L. E.; MÖLLER, H. Traumatized primary incisors –
follow-up program based on frequency of periapical osteitis related to tooth color. Swed. Dent. J., v.
70, n. 1, p. 95-98, 1977.
SKAARE, A. B.; JACOBSEN, I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years). Dent.
Traumatol., v. 21, n. 6, p. 315-319, 2005.
SMITH, R. J.; RAPP, R. A. A cephalometric study of the developmental relationship between primary
and permanent maxillary central incisor teeth. ASDC J. Dent. Child., v. 47, n. 1, p. 36-41, 1980.
SONIS, A. L. Longitudinal study of discolored primary teeth and effect on succedaneous teeth. J.
Pedod., v. 11, n. 3, p. 247-252, 1987.
SOPOROWSKI, N. J.; ALLRED, E. N.; NEEDLEMAN, H. L. Luxation injuries of primary anterior
teeth: prognosis and related correlates. Pediatr. Dent., v. 16, n. 2, p. 96-101, 1994.
SOXMAN, J. A.; NAZIF, M. M.; BOUQUOT, J. Pulpal pathology in relation to discoloration of
primary anterior teeth. ASDC J. Dent. Child., v. 51, n. 4, p. 282-284, 1984.
TAHMASSEBI, J. F.; O’SULLIVAN, E. A. Diagnosis and management of trauma to primary dentition.
Dent. Update, v. 26, n. 4, p. 138-142, 1999.
THYLSTRUP, A.; ANDREASEN, J. O. The influence of traumatic intrusion of primary teeth on their
permanent successors in monkeys. J. Oral Pathol., v. 6, n. 5, p. 296-306, 1977.
VAN GOOL, A. V. Injury to the permanent tooth germ after trauma to the deciduos predecessor. Oral
Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 35, n. 1, p. 2-12, 1973.
VON ARX, T. Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary
dentition. Aust. Dent. J., v. 38, n. 1, p. 1-10, 1993.
WALTER, L. R. F.; FERELLE, A.; ISSAO, M.
Odontologia para o bebê
. São Paulo: Artes Médicas,
199
6
. 246 p.
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
1996. 246 p.
WILSON, C. F. G. Management of trauma to primary and developing teeth. Dent. Clin. North. Am.,
v. 39, n. 1, p.133-167, 1995.
ZILBERMAN, Y.; FUKS, A.; BASSAT, Y. B.; BRIN, I.; LUSTMANN, J. Effect of trauma to primary
incisors on root developmental of their permanent successors. Pediatr. Dent., v. 8, n. 4, p. 289-293,
1986.
Anexos
Anexos
Anexos
Anexo 1
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Anexo 2
FACULDADE DE ODONTOLOGIA CAMPUS DE ARAÇATUBA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA INFANTIL E SOCIAL
TRAUMATISMO DENTÁRIO
História do Trauma (data, tempo após o acidente, local do acidente, como história prévia do dente e área lesada, tratamento
realizado):
Lesões do Tecido Mole (local, extensão, tipo: contusão, abrasão e laceração):
Dentição envolvida:
decídua
mista
permanente
FRATURA DENTÁRIA
1.Trinca de Esmalte 2.Fratura de Esmalte 4.Fratura de Dentina 8.Exposição Pulpar
16.Fratura 32.Fratura Radicular
Dente (s) envolvido (s)
Tipo de lesão
LUXAÇÃO DENTÁRIA
1.Concussão 2.Subluxação 4.Luxação intrusiva
8.Luxação extrusiva 16.Luxação Lateral 32.Avulsão
Dente (s) Envolvido (s)
Tipo de Lesão
LESÃO DO TECIDO ÓSSEO
1. Fratura da Parede Alveolar 2.Fratura do Processo Alveolar 4.Fratura da Mandibula ou Maxila
Tipo de Lesão
TRATAMENTO INSTITUÍDO
• Acompanhamento Clínico e Radiográfico Data: / /
• Restauração Data: / /
• Endodontia Data: / /
• Exodontia Data: / /
• Reposição e Fixação Data: / /
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Anexo 3
Classificação das injúrias dentais baseada na O.M.S., modificada por Andreasen e Andreasen (1994).
INJÚRIAS NOS TECIDOS DENTAIS E POLPA
• Trinca de esmalte
• Fratura de esmalte
• Fratura de esmalte e dentina
• Fratura complicada de coroa
• Fratura não complicada de coroa e raiz
• Fratura complicada de coroa e raiz
• Fratura de raiz
INJÚRIAS NOS TECIDOS PERIODONTAIS
• Concussão
• Subluxação
• Luxação extrusiva
• Luxação intrusiva
• Luxação lateral
• Avulsão
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Anexo 4
FACULDADE DE ODONTOLOGIA CAMPUS DE ARAÇATUBA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA INFANTIL E SOCIAL
Nome:________________________________________ Pront:________
Endereço:_____________________________________ Box:_________
Data de Nascimento: ____/____/____
Idade no momento do trauma dentário: ______________
Data do Trauma:___/___/___ Etiologia:_______________________
Data do Atendimento: ____/____/____
Tipo Trauma / Dente: ________________________________________
Avaliação das seqüelas no dente decíduo traumatizado
Data
: Exame clínico: Exame radiográfico:
___/___/___
Vitalidade Pulpar:
S ( ) N ( )
Necrose Pulpar:
S ( ) N ( )
Descoloração Coronária:
S ( ) N ( )
Mobilidade Dental:
S ( ) N ( )
Reabsorção Radicular:
S ( ) N ( )
Lesão Periapical:
S ( ) N ( )
Obliteração Canal Pulpar:
S ( ) N ( )
Observações:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Anexo 5
FACULDADE DE ODONTOLOGIA CAMPUS DE ARAÇATUBA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA INFANTIL E SOCIAL
Nome:________________________________________ Pront:________
Endereço:_____________________________________ Box:_________
Data do Trauma (na dentição decídua):___/___/___
Tipo Trauma / Dente: ________________________________________
Avaliação das seqüelas no dente permanente Data: ____/____/____
Dente(s) examinado(s):_______________________
Exame Clínico:
1) Mancha branca ou amarelo-amarronzada do esmalte Dente: _____
Localização: ( )1/3 incisal ( )1/3 médio ( ) 1/3 cervical
2) Mancha branca ou amarelo-amarronzada do esmalte com hipoplasia circular do esmalte Dente: _____
Localização: ( )1/3 incisal ( )1/3 médio ( ) 1/3 cervical
3) Dilaceração coronária ( ) Dente: ____
4) nenhuma ( )
Exame radiográfico:
( ) Malformação semelhante a odontoma Dente:_____
( ) Duplicação radicular Dente:_____
( ) Angulação radicular vestibular Dente:_____
( ) Suspensão parcial ou completa da formação radicular Dente:_____
( ) Seqüestro dos germes dos dentes permanentes Dente:_____
( ) Distúrbios na erupção Dente:_____
( ) nenhuma
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Anexo 6
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE DENTES DECÍDUOS
TRAUMATIZADOS E DOS PERMANENTES SUCESSORES.
ESTUDO LONGITUDINAL.
Daniela Maria Carvalho Pugliesi
a
Robson Frederico Cunha
b
a
Aluna do Curso de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
b
Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Infantil e Social, Disciplina de
Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba -UNESP.
Robson Frederico Cunha
Departamento de Odontologia Infantil e Social, Disciplina de Odontopediatria
Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP
Rua José Bonifácio n° 1193
CEP 16015-050 – Araçatuba - São Paulo - Brasil
Fone # 18 3636 3235 - Fax # 18 3636 3332
e-mail: [email protected]
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
RESUMO
A incidência de traumas dentários na infância é alta, já que esta é uma fase de
descobertas em que as crianças estão aprendendo a andar e a correr sem ainda possuírem
coordenação motora adequada, tornando-as mais sujeitas a quedas. O traumatismo
dentário pode determinar a ocorrência de seqüelas no dente decíduo e em decorrência da
proximidade anatômica com o germe do dente permanente sucessor, provoca
freqüentemente alterações aos dentes em desenvolvimento. Dessa maneira objetivou-se
analisar clinica e radiograficamente dentes decíduos traumatizados e os permanentes
sucessores em crianças de 0 a 8 anos de idade, assistidas na Bebê Clínica e na Clínica de
Prevenção da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Foram analisados 247
pacientes, totalizando 379 dentes decíduos traumatizados e 162 dentes permanentes
sucessores. A freqüência de injúrias traumáticas foi de 17%, sendo as crianças do gênero
masculino as mais acometidas (53%). A faixa etária entre 13 e 24 meses foi a mais
prevalente (45,3%). Os dentes mais afetados foram os incisivos centrais superiores (91%),
sendo mais freqüente o envolvimento de apenas um dente por trauma dentário (54,6%).
As injúrias ao tecido duro prevaleceram (57%), destacando-se a fratura coronária de
esmalte (49,1%). Após a realização dos exames clínico e radiográfico, 78% dos dentes
decíduos traumatizados mantiveram a vitalidade pulpar. À avaliação clínica, a freqüência
de distúrbios de desenvolvimento observada nos permanentes sucessores foi de 10,5%,
sendo a hipocalcificação do esmalte a seqüela encontrada. 17,3% das alterações clínicas
nos dentes permanentes sucessores foram causadas por traumas ao tecido de sustentação,
sendo que a luxação intrusiva foi responsável pelo maior número de danos (37,5%).
Baseados na metodologia utilizada, nos resultados encontrados e no local onde se
realizou a pesquisa concluiu-se que, os traumatismos ocorridos na dentição decídua
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
foram registrados e acompanhados de maneira mais precisa e com relação aos dentes
permanentes sucessores avaliados, à exceção da prevalência de seqüelas encontradas, os
demais fatores são concordantes com os achados da literatura.
Palavras-chave: Traumatismos dentários. Dentição primária. Dentição permanente.
Esmalte dentário.
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
INTRODUÇÃO
Os traumatismos dentários ocorrem comumente em crianças, desde idades bem
precoces, pois a infância é uma fase da vida cheia de descobertas, buscas e brincadeiras,
na qual a criança aprende o andar e o correr, ainda sem possuir coordenação motora que
lhe permita movimentos seguros e precisos (WALTER et al., 1997). A idade mais
suscetível de se ocorrer o trauma dentário é entre 2 e 4 anos, período onde estão
aprendendo a coordenar os movimentos, tornando-as mais sujeitas a quedas
(CARDOSO; ROCHA, 2002; JOHO; MARECHAUX, 1980). Alguns autores relatam a
maior ocorrência do gênero masculino, sendo os dentes mais freqüentemente envolvidos
os incisivos superiores (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994;
BASTONE et al., 2000; CARDOSO; ROCHA, 2002; CUNHA et al., 2001a; FRIED et
al., 1996; MACKIE; BLINKHORN, 1996; PUGLIESI et al., 2004; SOPOROWSKI et
al., 1994).
Com características de emergência, as injúrias traumáticas, representam sempre um
desafio para o profissional. Requerem pronto-atendimento, com discernimento para a
aplicação de conhecimentos prévios pelo cirurgião-dentista, de modo que, conhecendo o
prognóstico de cada traumatismo e seu tratamento, seja capaz de decidir sobre a melhor
conduta o mais rapidamente possível (FRIED; ERICKSON, 1995).
Além disso, o trauma não é apenas físico, pois envolve emocionalmente a criança e
seus acompanhantes, que muitas vezes buscam ansiosos uma solução imediata (VAN
GOOL, 1973). O restabelecimento da calma a todos os presentes é uma condição que,
sendo indispensável ao bom andamento dos trabalhos, deve se fazer presente, para
abreviar tempo, durante os passos que antecedem o atendimento, quais sejam anamnese e
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
avaliações clínica e radiográfica (CUNHA et al., 2001b; CUNHA et al, 2005; MACKIE;
BLINKHORN, 1996).
A injúria traumática na dentição decídua, associada à proximidade anatômica com
o germe do dente permanente sucessor, determina freqüentemente alterações aos dentes
em desenvolvimento (BEN-BASSAT et al., 1985, 1989; HOLAN et al., 1992). Esses
danos podem ocorrer no momento do traumatismo, por impacto direto da raiz do dente
decíduo no germe permanente, ou a médio e longo prazos, como conseqüência de
complicações pós-traumáticas. As conseqüências na dentição permanente variam desde
hipocalcificação do esmalte até a interrupção do desenvolvimento do germe
(ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; KRAMER; FELDENS, 2005; WILSON, 1995).
Dessa maneira, o profissional deverá possuir conhecimentos sobre os vários tipos
de lesões traumáticas e seus possíveis danos para que possa diagnosticar e instituir um
tratamento e controles clínico-radiográficos adequados. Com a aplicação da filosofia da
realização de acompanhamentos periódicos nos casos de traumas dentários, o registro dos
mesmos torna-se facilitado e de uma maneira mais próxima da realidade, favorecendo a
adoção de condutas mais conservadoras (CUNHA et al., 2000; PUGLIESI et al., 2004).
MATERIAL E MÉTODO
Previamente à realização deste estudo, o projeto foi encaminhado ao Comitê de
Ética em Pesquisa (Resolução n° 01 de 13/06/98 do Conselho Nacional de Saúde) da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, para apreciação, o qual foi aprovado
(Protocolo 2004/01180).
Para o presente estudo foram analisados um total de 2400 prontuários de pacientes
de ambos os gêneros, regularmente matriculados na Bebê Clínica da Faculdade de
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Odontologia de Araçatuba - UNESP no período de janeiro de 1996 a 2004. Como
requisito básico para compor a amostra foram selecionados somente os pacientes com
história de traumatismo dentário e cujos prontuários apresentassem correto
preenchimento referente ao trauma sofrido.
Os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e radiográfica para
estabelecer a condição de vitalidade ou necrose pulpar. Os parâmetros clínicos
observados foram a presença ou ausência de descoloração coronária e mobilidade
dentária, através de exame visual e palpação e os parâmetros radiográficos foram a
presença ou ausência de reabsorção radicular, lesão periapical e obliteração do canal
pulpar. Para a avaliação radiográfica, foram utilizados filmes periapicais INSIGHT
(Kodak) e aparelho de Rx SPECTRO (Dabi Atlante), com 60 KVp e tempo de exposição
de 0,4 segundos.
De posse dos parâmetros clínicos e radiográficos, era realizada uma análise de
ambos, para estabelecer a condição de vitalidade ou necrose pulpar (PUGLIESI et al.,
2004).
Dos pacientes que compuseram a amostra, aqueles que apresentavam os Incisivos
Superiores Permanentes com a coroa clínica totalmente irrompida, foi realizada uma
avaliação clínico-radiográfica.
Devido à possibilidade de se observar radiograficamente algum dano ao dente
permanente sucessor, foi realizada uma avaliação radiográfica utilizando-se filmes
periapicais INSIGHT (Kodak), aparelho de Rx SPECTRO (dabi atlante), com 60 KVp e
tempo de exposição de 0,4 segundos. As radiografias foram reveladas pelo método
tempo/temperatura e arquivadas em cartelas plásticas.
Nesta pesquisa, a classificação utilizada das seqüelas observadas nos dentes
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
permanentes sucessores foi proposta por Andreasen et al. (1971).
A análise estatística dos resultados obtidos foi desenvolvida através do Teste de
proporção e do Teste Qui-quadrado (χ
2
) ao nível em significância de 5%.
RESULTADOS
- Dentes Decíduos
A análise dos 2400 prontuários permitiu-nos selecionar 410 (17%) com registro de
traumatismo dentário. Estes 410 pacientes foram convocados para as avaliações clínica e
radiográfica, tendo comparecido 247 e os outros 163 foram excluídos por terem desistido
do tratamento ou não comparecido à convocação.
Dos pacientes analisados houve predomínio do gênero masculino (53%) em
relação ao feminino (47%). Com relação à faixa etária, a maior prevalência foi observada
na idade de 13 a 18 meses (25,5%), seguida pela idade de 19 a 24 meses (19,8%). As 247
crianças examinadas apresentaram um total de 379 dentes decíduos traumatizados, sendo
o incisivo central superior esquerdo o mais acometido com 173 ocorrências (45,6%),
vindo a seguir o incisivo central superior direito com 172 (45,4%). O envolvimento de
apenas um dente prevaleceu, acometendo 135 crianças (54,6%).
A Tabela 1 apresenta a classificação dos traumatismos dentários observados,
destacando-se a fratura coronária de esmalte como o trauma de maior ocorrência (49,1%),
vindo na seqüência a concussão (11,6%) e a subluxação (9,5%).
Para a análise do estado de vitalidade e necrose pulpar, esclarecemos que do total
de 379 dentes, excluímos 24 que sofreram avulsão, restando 355 que passaremos a
analisar.
Após a realização dos exames clínico e radiográfico, os parâmetros obtidos foram
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
analisados conjuntamente para se estabelecer o diagnóstico da condição pulpar dos 355
dentes. Apresentaram-se com vitalidade pulpar 277 dentes (78%) e 78 (22%) com
necrose.
O tipo de trauma dentário e sua relação com a condição de vitalidade ou necrose
pulpar esta especificado na Tabela 2. Observa-se que a fratura coronária de esmalte
apresentou o maior número de dentes que mantiveram a vitalidade pulpar (62,9%). Já a
concussão (CONC) e a subluxação (SUBL) foram responsáveis pelo maior número de
necrose pulpar, ambas com 14 casos (18%).
- Dentes Permanentes
Dos 247 pacientes com relato de traumatismo dentário no dente decíduo durante a
assistência na Bebê-Clínica, foi possível analisar na Clínica de Prevenção 101 pacientes,
totalizando 162 dentes permanentes sucessores ao dente decíduo traumatizado,
prevalecendo os incisivos centrais superiores (88,3%).
A Tabela 3 apresenta a situação observada na coroa clínica dos dentes
permanentes após a ocorrência de injúrias traumáticas nos dentes antecessores decíduos.
Verificou-se uma maior ocorrência de esmalte dentário com características de
normalidade (89,5%). As hipocalcificações apresentaram uma prevalência de 10,5%.
Na Tabela 4 observa-se a relação entre o tipo de trauma ocorrido na dentição
decídua e a ocorrência de distúrbios nos dentes permanentes sucessores. Nota-se que os
traumas ao tecido de sustentação provocaram um maior número de alterações nos dentes
permanentes (17,3%). A luxação intrusiva foi o trauma que mais provocou alteração
(37,5%), seguida pela concussão (16,6%), subluxação (10%) e avulsão (8,3%).
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
DISCUSSÃO
- Dentes decíduos
A Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP possibilita, através da Bebê-
Clínica e da Clínica de Prevenção, que os pacientes que sofrem traumatismo na dentição
decídua sejam acompanhados periodicamente por longo período de tempo, muitas vezes
até a erupção dos permanentes sucessores. Esta possibilidade de acompanhamento
permite que condutas mais conservadoras sejam adotadas, trazendo dessa maneira
benefícios ao paciente, que redundam na manutenção do dente traumatizado por um
período de tempo mais próximo à sua esfoliação.
A prevalência dos traumatismos dentários encontrada neste estudo foi de 17% o
que está de acordo com vários estudos na literatura que mostraram que a prevalência das
injúrias traumáticas envolvendo a dentição decídua, varia de 4 a 33% (CUNHA et al.,
2001b; PUGLIESI et al., 2004). Da mesma forma, o maior acometimento das crianças do
gênero masculino, foi também verificado no presente estudo, corroborando com os
achados de outros trabalhos (BORUM; ANDREASEN, 1998; FRIED et al., 1996;
PUGLIESI et al., 2004; SKAARE; JACOBSEN, 2005).
Considerando a fase da dentição decídua, a maior ocorrência de traumatismo é
observada na faixa etária etária de 1 a 2 anos (JOHO; MARECHAUX, 1980). Corrobora
com essa afirmação nossos resultados, pois, no período entre o primeiro e o segundo ano
de vida foi verificada uma prevalência de 45,3%. Neste momento as crianças ensaiam os
primeiros passos, ainda sem coordenação motora adequada, ficando mais sujeitas às
quedas.
Neste estudo, a ocorrência do traumatismo dentário em apenas um dente foi a
situação mais freqüente (54,6%), sendo os incisivos centrais superiores os dentes mais
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
atingidos (91%). Estes achados estão em acordo com os existentes na literatura
(CARDOSO; ROCHA, 2002; CUNHA et al., 2001b; FRIED; ERICKSON, 1995;
ONETTO et al., 1994; SKAARE; JACOBSEN, 2005).
Quando se avaliou o tipo de traumatismo dentário (Tabela 1), encontramos maior
ocorrência de injúrias ao tecido duro (57%), especialmente as fraturas coronárias de
esmalte (49,1%). Este achado chamou-nos a atenção, pois contraria o que é citado em
muitos trabalhos (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; CARDOSO; ROCHA, 2002;
ROBERTSON et al., 1997; SCHATZ; JOHO, 1994; SKAARE; JACOBSEN, 2005)
em
que as luxações são as lesões mais freqüentes que acometem a dentição decídua.
É importante ressaltar que os trabalhos que apresentam as luxações dentárias
como as injúrias mais prevalentes, foram realizados em centros hospitalares, onde
naturalmente são registrados os traumas mais severos com presença de deslocamento
dental, sangue, choro e interferências oclusais (LOMBARDI et al., 1998; OSUJI, 1996). É
sem dúvida que o maior número de fraturas coronárias de esmalte, observado nesta
pesquisa, deve-se ao fato dela ter sido realizada em uma clínica em que os
acompanhamentos são periódicos, favorecendo não somente a identificação como
também o registro deste tipo de trauma, que normalmente poderia passar despercebido
(PUGLIESI et al., 2004).
Ao analisarmos as condições de vitalidade e necrose pulpar dos dentes decíduos
traumatizados, verificamos que a primeira condição prevaleceu, com porcentagem de 78%.
Nota-se que a fratura coronária de esmalte, por ser um trauma de menor severidade,
apresentou o maior número de dentes que mantiveram a vitalidade pulpar (Tabela 2). Dos
casos em que a necrose pulpar foi observada, os traumas do tipo concussão e subluxação
foram prevalentes (18%), vindo a seguir o trauma do tipo luxação intrusiva e associação,
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
ambas com 16,6% e até mesmo, as fraturas coronárias de esmalte, com 15,4% dos casos.
- Dentes permanentes
Estudos epidemiológicos relatam uma variação de 12 a 69% de danos aos dentes
permanentes após traumatismos dentários em seus antecessores decíduos. Várias
pesquisas têm destacado a proximidade entre as duas dentições como fator relevante
nesta alta prevalência (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN; RAVN,
1971; VON ARX, 1993). A barreira de tecido ósseo que separa o incisivo decíduo do
germe do dente permanente sucessor tem espessura inferior a 3 mm, podendo esta se
constituir apenas de tecido conjuntivo fibroso (ANDREASEN, 1976).
Em nossa pesquisa, os dentes permanentes sucessores aos decíduos traumatizados
foram analisados em 101 pacientes, totalizando 162 dentes permanentes, prevalecendo os
incisivos centrais superiores com 88,3%. Este resultado está de acordo com a literatura
que apresenta o incisivo central superior como o mais freqüentemente acometido por
distúrbios em decorrência de trauma nos antecessores decíduos (BRIN et al., 1984; VAN
GOOL, 1973).
Neste estudo, apenas 10,5% dos dentes permanentes avaliados apresentaram
alteração no esmalte dental. Resultado diferente foi encontrado por Andreasen e Ravn
(1971), que observaram que dos 212 dentes permanentes sucessores aos decíduos
traumatizados, 88 (41%) mostraram algum tipo de distúrbio de desenvolvimento. Do
mesmo modo, Brin et al. (1984) encontraram uma prevalência de 43% de seqüelas no
esmalte dos dentes permanentes sucessores, sendo as descolorações os distúrbios mais
freqüentes (32,4%).
A hipocalcificação do esmalte nas coroas dos dentes permanentes sucessores foi o
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
distúrbio de desenvolvimento encontrado nesta pesquisa (Tabela 3). A hipocalcificação,
também denominada de mancha branca ou amarelo-amarronzada do esmalte, é uma
alteração de cor localizada, que tem origem na época de mineralização do esmalte, sendo
que a formação da matriz parece não ser afetada (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994;
KRAMER; FELDENS, 2005). Corroborando com nossa pesquisa, as seqüelas mais
encontradas por Ben-Bassat et al. (1989), Brin et al. (1984) e Christophersen et al. (2005),
foram as descolorações do esmalte.
Com relação ao tipo de trauma nos dentes decíduos que mais danos ocasionam
aos permanentes sucessores, observa-se na Tabela 4 que 17,3% das seqüelas foram
causadas por traumas ao tecido de sustentação. Esta associação mostrou-se
estatisticamente significante. Dentre os traumas ao tecido de sustentação, a luxação
intrusiva foi responsável pelo maior número de danos aos dentes em desenvolvimento.
Um dente decíduo intruído está relacionado fortemente a danos nos permanentes
sucessores, já que existe grande possibilidade de contato físico entre o dente traumatizado
e o germe sucessor (KRAMER; FELDENS, 2005). A força intrusiva é aplicada
deslocando a raiz do dente decíduo para palatino, entrando em contato com o folículo do
germe permanente (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN; RAVN,
1971; HOLAN; RAM, 1999).
CONCLUSÃO
Baseados na metodologia utilizada, nos resultados encontrados e no local onde
se realizou a pesquisa podemos concluir que:
- os traumatismos ocorridos na dentição decídua foram registrados e
acompanhados de maneira mais precisa;
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
- com relação aos dentes permanentes sucessores avaliados, à exceção da
prevalência de seqüelas encontradas, os demais fatores são concordantes com os
achados da literatura.
REFERÊNCIAS
ANDREASEN, J. O. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries: a clinical
study of 1298 cases. Scand. J. Dent. Res., v. 78, n. 4, p. 329-342, 1970.
ANDREASEN, J. O. The influence of traumatic intrusion of primary teeth on
their
permanent successors: a radiographic and histologic study in monkeys. Int. J. Oral Surg.
,
v. 5, n. 5, p. 207-219, 1976.
ANDREASEN J. O.; ANDREASEN, F. M.
Textbook and color atlas of traumatic injuries to
the teeth. Copenhagen: Ed. Mosby, 1994. 771 p.
ANDREASEN, J. O.; RAVN, J. J. The effect of traumatic injuries to primary teeth on
their permanent successors. II. A clinical and radiographic follow-
up study of 213 teeth.
Scand. J. Dent. Res., v. 79, n. 4, p. 284-294, 1971.
BASTONE, E. B.; FREER
, T. J.; MCNAMARA, J. R. Epidemiology of dental trauma: a
review of the literature. Aust. Dent. J., v. 45, n. 1, p. 2-9, 2000.
BEN-
BASSAT, Y.; BRIN, I.; ZILBERMAN, Y. Effects of trauma to the primary
incisors on their permanent successors: a multidisciplinary treatment.
ASDC J. Dent.
Child., v. 56, n. 2, p. 112-116, 1989.
BEN-
BASSAT, Y.; FUKS, A.; BRIN, I.; ZILBERMAN, Y. Effect of trauma to the
primary incisors on permanent successors in different developmental stages.
Pediatr.
Dent., v. 7, n. 1, p. 37-40, 1985.
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
BORUM, M. K.; ANDREASEN, J. O. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors.
I. Complications in the primary dentition. Endod. Dent. Traumatol., v. 14, n. 1, p. 31-
44,
1998.
BRIN, I.; FUKS, A.; BEN-BASSAT, Y.; ZILBERMAN, Y. Trauma to the
primary
incisors and its effect on the permanent successors. Pediatr. Dent., v. 6, n. 2, p. 78-
82,
1984.
CARDOSO, M.; ROCHA, M. J. C. Traumatized primary teeth in children assisted at the
Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent. Traumatol., v. 18, n. 3, p. 129-
133,
2002.
CHRISTOPHERSEN, P.; FREUND, M.; HARILD, L. Avulsion of primary teeth and
sequelae on the permanent successors. Dent. Traumatol., v. 21, n. 6, p. 320-323, 2005.
CUNHA, R. F. Avaliação do tratamento em dentes decíduos trauma
tizados e do tempo de procura
pelo atendimento na Bebê-Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
2003. 157
f. Tese (Livre-docência em Odontopediatria) –
Faculdade de Odontologia de Araçatuba,
UNESP, Araçatuba, 2003.
CUNHA, R. F.; PUGLIES
I, D. M. C.; VIEIRA, A. E. M. Oral trauma in Brazilian
patients aged 0-3 years. Dent. Traumatol. v. 17, n. 5, p. 210-212, 2001b.
CUNHA, R. F.; DELBEM, A. C. B.; PERCINOTO, C.; SAITO, T.E. Dentistry for
babies: a preventive protocol. ASDC J. Dent. Child., v. 67, n. 2, p. 89-92, 2000.
CUNHA, R. F.; DELBEM, A. C. B.; VIEIRA, A. E. M.; PUGLIESI, D. M. C.
Treatment of a severe dental lateral luxation associated with extrusion in an 8-month-
old
baby: a conservative approach. Dent. Traumatol. v. 21, n. 1, p. 54-56, 2005.
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
CUNHA, R. F.; PUGLIESI, D. M. C.; CORREA, M. G.; ASSUIT, D. M. Early
treatment of an intruded primary tooth: a case report. J. Clin. Pediatr. Dent
., v. 25, n. 3, p.
199-202, 2001a.
FRIED, I.; ERICKSON, P. Anterior tooth trauma in the prim
ary dentition: incidence,
classification, treatment, methods and sequelae: a review of the literature.
ASDC J. Dent.
Child., v. 62, n. 4, p. 256-261, 1995.
FRIED, I.; ERICKSON, P.; SCHWARTZ, S.; KEENAN, K. Subluxation injuries of
maxillary primary anteri
or teeth: epidemiology and prognosis of 207 traumatized teeth.
Pediatr. Dent., v. 18, n. 2, p. 145-151, 1996.
HOLAN, G.; RAM, D. Sequelae and prognosis of intruded primary incisors: a
retrospective study. Pediatr. Dent., v. 21, n. 4, p. 242-247, 1999.
HOLAN, G.; TOPF, J.; FUKS, A. B. Effect of root canal infection and treatment of
traumatized primary incisors on their permanent successors. Endod. Dent. Traumatol.,
v. 8,
n. 1, p. 12-15, 1992.
JOHO, J. P.; MARECHAUX, S. C. Trauma in the primary dentitio
n: a clinical
presentation. ASDC J. Dent. Child., v. 47, n. 3, p. 167-174, 1980.
KRAMER, P. F.; FELDENS, C. A.
Traumatismos na dentição decídua: prevenção, diagnóstico e
tratamento. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 311 p.
LOMBARDI, S. M.; SHELLER, B.; WILL
IAMS, B. J. Diagnosis and treatment of
dental trauma in a children’s hospital. Pediatr. Dent., v. 20, n. 2, p. 112-120, 1998.
MACKIE, I. C.; BLINKHORN, A. S. Dental trauma: 1. General history, examination
and management of trauma to the primary dentition. Dent. Update, v. 23, n. 2, p. 69-
71,
1996.
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
ONETTO, J. E.; FLORES, M. T.; GARBARINO, M. L. Dental trauma in children and
adolescents in Valparaiso, Chile. Endod. Dent. Traumatol., v. 10, n. 5, p. 223-227, 1994.
OSUJI, O. O. Traumatised primary teeth
in Nigerian children attending University
Hospital: the consequences of delays in seeking treatment. Int. Dent. J
., v. 46, n. 3, p.
165-170, 1996.
PUGLIESI, D. M. C.; CUNHA, R. F.; DELBEM, A. C. B.; SUNDEFELD, M. L. M.
M. Influence of the type of dental
trauma on the pulp vitality and the time elapsed until
treatment: a study in patients aged 0-3 years. Dent. Traumatol., v. 20, n. 3, p. 139-
142,
2004.
ROBERTSON, A.; LUNDGREN, T.; ANDREASEN, J. O.; DIETZ, W.; HOYER, I.;
NORÈN, J. G. Pulp calcifications i
n traumatized primary incisors: a morphological and
inductive analysis study. Eur. J. Oral Sci., v. 105, n. 3, p. 196-206, 1997.
SCHATZ, J. P.; JOHO, J. P. A retrospective study of dento-alveolar injuries.
Endod.
Dent. Traumatol., v. 10, n. 1, p. 11-14, 1994.
SKAARE, A. B.; JACOBSEN, I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-
8
years). Dent. Traumatol., v. 21, n. 6, p. 315-319, 2005.
SOPOROWSKI, N. J.; ALLRED, E. N.; NEEDLEMAN, H. L. Luxation injuries of
primary anterior teeth: prognosis and related correlates. Pediatr. Dent., v. 16, n. 2, p. 96-
101, 1994.
VAN GOOL, A. V. Injury to the permanent tooth germ after trauma to the deciduos
predecessor. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 35, n. 1, p. 2-12, 1973.
VON ARX, T. Developmental dis
turbances of permanent teeth following trauma to the
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
primary dentition. Aust. Dent. J., v. 38, n. 1, p. 1-10, 1993.
WALTER, L. R. F.; FERELLE, A.; ISSAO, M.
Odontologia para o bebê: odontopediatria do
nascimento aos 3 anos. São Paulo: Artes Médicas, 1997. 246 p.
WILSON, C. F. G. Management of trauma to primary and developing teeth.
Dent. Clin.
North. Am., v. 39, n. 1, p.133-167, 1995.
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Tabela 1- Número e percentual dos tipos de traumatismos dentários
INJÚRIAS AO TECIDO DURO N %
Fratura coronária de esmalte 186 49,1
Fratura coronária de esmalte e dentina 24 6,3
Fratura corono-radicular 4 1
Fratura complicada da coroa 2 0,5
INJÚRIAS AO TECIDO DE
SUSTENTAÇÃO
Concussão 44 11,6
Subluxação 36 9,5
Luxação lateral 4 1
Luxação extrusiva 2 0,5
Luxação intrusiva 26 6,9
Avulsão 24 6,4
ASSOCIAÇÕES
FCE + CONC 8 2,1
FCED + CONC 3 0,8
FCE + LUX INT 3 0,8
FCE + SUBL 7 1,8
LUX LAT + LUX INT 1 0,3
FCED + FRAD 2 0,5
FCE + FRAD 1 0,3
FCE + LUX LAT 1 0,3
FCED + LUX INT 1 0,3
TOTAL 379 100
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Tabela 2 - Número e percentual da relação entre o tipo de trauma dentário com a
condição de vitalidade pulpar ou necrose
VITALIDADE
PULPAR
NECROSE
PULPAR
TOTAL
FCE 174 (62,9%) 12 (15,4%) 186
FCED 19 (6,8%) 5 (6,4%) 24
CONC 30 (10,8%) 14 (18%) 44
SUBL 22 (8%) 14 (18%) 36
LUXLAT
3 (1,1%) 1 (1,3%) 4
LUXINT
13 (4,7%) 13 (16,6%) 26
LUXEXT
2 (0,7%) 0 2
FRAD 0 4 (5,1%) 4
FCC 0 2 (2,6%) 2
ASSOC 14 (5%) 13 (16,6%) 27
TOTAL
277 78 355
Tabela 3 – Número e percentual da condição clínica observada nas coroas dos 162 dentes
permanentes sucessores
CONDIÇÃO CLÍNICA DOS DENTES
PERMANENTES SUCESSORES
TOTAL
%
ESMALTE NORMAL (EN) 145 89,5
ESMALTE COM HIPOCALCIFICAÇÃO (EH) 17 10,5
TOTAL 162 100
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
Tabela 4 - Número e percentual da relação do tipo de trauma dentário ocorrido
nos dentes decíduos com a condição clínica observada nos
permanentes sucessores
TIPO TRAUMA ESMALTE
NORMAL
ALTERAÇÃO
CLÍNICA
TOTAL
TECIDO DURO 70
(94,6%)
4
(5,4%)
74
(100%)
TECIDO
SUSTENTAÇÃO
62
(82,7%)
13
(17,3%)
75
(100%)
ASSOCIAÇÕES 13
(100%)
0 13
(100%)
TOTAL 145 17 162
Teste χ
2
= 7,2993
p valor = 0,0260 (estatisticamente significante)
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
