( PDF ) Avaliação do processo de descontaminação de brocas odontológicas e seu impacto no controle de infecção

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL

Patrícia Staciarini Anders

Avaliação do processo de descontaminação

de brocas odontológicas e seu impacto no

controle de infecção

Orientadora: Profª Drª Fabiana Cristina Pimenta

Co-Orientadora: Profª Drª Anaclara F. V. Tipple

Dissertação submetida ao CPGMT/IPTSP/UFG

como requisito parcial para a obtenção do Grau de

Mestrado na área de concentração em

Microbiologia

Dissertação de Mestrado

Goiânia-GO, 2006

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Milhares de livros grátis para download.

Este trabalho está inserido no projeto de

pesquisa “Prevenção e controle de infecção

em serviços de saúde: buscando caminhos

para uma nova práxis”, do Núcleo de Estudos

e Pesquisa em Infecção Hospitalar da

Faculdade de Enfermagem da Universidade

Federal de Goiás

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AGRADECIMENTOS

  

Agradeço a Deus e a todas as pessoas que contribuíram para a realização

deste estudo, em especial:

Aos meus pais, meus eternos professores e incentivadores. Esta vitória e

várias outras que aconteceram na minha vida eu dedico a vocês, por me

ensinarem a lutar por meus ideais, e principalmente por confiarem em mim.

Vocês são muito especiais para mim!

As minhas queridas orientadoras, Fabiana Cristina Pimenta e Anaclara Ferreira

Veiga Tipple, pela paciência, dedicação, competência, incentivo, respeito e

amizade. Muito obrigada pelas orientações que nortearam a minha vida.

Ao meu namorado, Rander Alves de Oliveira, pelo incentivo e companheirismo

nos momentos mais difíceis...e alegres também. Agradeço-o pelo apoio

incondicional, paciência, amor, e por dividir comigo sonhos que em um futuro

não tão distante serão realizados.

Aos meus irmãos, Wendell Richard Anders e Fábio Staciarini Anders e

respectivas cunhadas, Ana Martins Gonçalves e Fernanda de Souza Lucas

pela ajuda nas digitações, correções e opiniões neste trabalho.

À minha vizinha e professora Maria Amélia Azevedo, pela amizade e auxílio

nas dúvidas de português.

À minha querida prima Carmen Edith Raposo, pelo grande coração e bondade.

Às minhas amigas Raíssa de Aquino, Marcela Monteiro de Carvalho, Clarissa

Irineu Carrijo, Bárbara de Souza Rocha, Daniela Pontes pela amizade e

carinho.

À mestre em Enfermagem, Enfª Solange do Socorro Fonseca Tavares, pelo

apoio imprescindível em várias etapas desta pesquisa.

Ao Prof. Dr. Joaquim Tomé de Souza, pelo suporte em estatística, e pela

atenção e presteza nas respostas às solicitações.

A todos os docentes do Mestrado em Microbiologia do Instituto de Patologia

Tropical e Saúde Pública, por terem feito parte desta minha caminhada, em

que o conhecimento aprendido foi extremamente válido e conclusivo para este

estudo. Em especial, ao Prof. Dr. Cleomenes Reis, exemplo de mestre e

amigo.

Aos membros das bancas de qualificação e defesa, pelas orientações e

sugestões: Dra. Adenícia Custódia Silva e Souza, Dr. Carlos de Paula e Souza,

Dr. Cleomenes Reis, Dr. Cláudio Rodrigues Leles, Dr. André Kipnis, Dr. José

Rodrigues.

Aos meus amigos e amigas do Departamento de Microbiologia do Instituto de

Patologia Tropical e Saúde Pública IPTSP, pela amizade verdadeira e

momentos de convívio que irão ficar na memória: Ana Cláudia Camargo, Lara

Stefania N.O. Leão, Alessandra Marques Cardoso, Renata Pereira Silva,

Daniella Vilela Lima, Mirian Rodrigues, Juliana Lamaro, Cristyane Benício,

Frederico M. Machado Neto, Thaís Teixeira, Letícia Aparecida Silva, Ana Paula

Rodrigues Correia, Luciana Oliveira, Rodrigo Alessandro Tôgo Santos, Aysha

Jussara Ivonilde Carrim, Karla Carvalho Miranda, Janine de Aquino Lemos e

Maíldes Francisca.

À Leda Maria de Almeida Valadão, Marieta Pereira de Morais Souza e Hildene

Menezes, pela presteza e amizade.

Ao Laboratório de Micologia do IPTSP, pela colaboração na parte prática deste

trabalho.

Aos colegas do SCIH/ CCIH do Hospital Materno Infantil, pela compreensão e

apoio na realização deste trabalho, e aos funcionários do Centro de Material e

Esterilização (CME) deste mesmo hospital pelo carinho dedicado.

Enfim, a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste

trabalho, o meu sincero agradecimento.

Grande parte da vitalidade de uma amizade reside no respeito pelas

diferenças, não apenas em desfrutar das semelhanças.

James Fredericks

QUANTAS VEZES

Quantas vezes nós pensamos em desistir ,deixar de lado,

o ideal e os sonhos;

Quantas vezes batemos em retirada,com o coração

amargurado pela injustiça;

Quantas vezes sentimos o peso da responsabilidade, sem ter

com quem dividir;

Quantas vezes sentimos solidão, mesmo cercado de pessoas;

Quantas vezes falamos, sem sermos notados;

Quantas vezes lutamos por uma causa perdida;

Quantas vezes voltamos para casa com a sensação

de derrota;

Quantas vezes aquela lágrima, teima em cair, justamente

na hora em que precisamos parecer fortes;

Quantas vezes pedimos a Deus um pouco de força, um pouco

de luz;

E a resposta vem, seja lá como for, um sorriso, um olhar

cúmplice,

um bilhete, um gesto de amor;

E a gente insiste, insiste em prosseguir, em acreditar, em

transformar, em dividir, em estar, em ser;

E Deus insiste em nos abençoar, em nos mostrar o caminho:

aquele mais difícil, mais complicado, mais bonito.

E a gente insiste em seguir, porque tem uma missão...

Isto porque o futuro pertence àqueles que acreditam na

beleza de seus sonhos.

(autor desconhecido)

SUMÁRIO

  

LISTA DE FIGURAS.................................................................................... V

LISTA DE TABELAS.................................................................................... VI

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...................................................... VII

APRESENTAÇÃO........................................................................................ 01

RESUMO..................................................................................................... 03

ABSTRACT.................................................................................................. 04

1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 05

2. OBJETIVOS ............................................................................................ 25

3. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................ 26

3.1. Seleção dos consultórios e agendamento para a coleta de dados .... 26

3.2. Procedimento de coleta de dados ...................................................... 27

3.3. Análise microbiológica das brocas ..................................................... 28

3.3.1. Isolamento dos microrganismos .................................................. 28

3.3.2. Identificação microbiana............................................................... 29

3.4. Análise de dados ................................................................................ 30

4. RESULTADOS, DISCUSSÃO E CONCLUSÃO ..................................... 31

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 32

6. ARTIGO .................................................................................................. 41

RESUMO .................................................................................................... 43

ABSTRACT ................................................................................................. 44

INTRODUÇÃO ............................................................................................ 45

MÉTODOS .................................................................................................. 46

Análise microbiológica das brocas ............................................................ 47

RESULTADOS ............................................................................................ 48

Contaminação microbiana ........................................................................ 49

Descontaminação das brocas odontológicas x contaminação microbiana 50

DISCUSSÃO................................................................................................ 52

Microrganismos isolados........................................................................... 56

CONCLUSÃO ............................................................................................. 58

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 59

APÊNDICES................................................................................................ 65

ANEXOS...................................................................................................... 66

LISTA DE FIGURAS

  

Figura 1 – Distribuição das brocas odontológicas segundo o resultado do

teste de esterilidade, Distrito Central, Goiânia – GO, 2005 ...........................

Figura 2 – Distribuição dos métodos de descontaminação de brocas nos

consultórios cujos resultados foram positivos no teste de esterilidade,

Distrito Central, Goiânia – GO, 2005 ...........................................................

LISTA DE TABELAS

  

Tabela 1 – Caracterização dos microrganismos isolados das brocas

odontológicas nos consultórios odontológicos particulares, Distrito Central,

Goiânia – GO, 2005 .......................................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

  

ADA American Dental Association

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

BHI Brain Heart Infusion

BGN Bastonetes Gram-negativos

BGP Bacilos Gram-positivos

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CGP Cocos Gram-positivos

CVD

Chemical Vapor Deposition

ECN Estafilococos coagulase negativo

ECP Estafilococos coagulase positivo

EPI Equipamentos de Proteção Individual

FDA Food and Drug Administration

HBV Vírus da Hepatite B

HCV Vírus da Hepatite C

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

LAS-UCG Laboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás.

MS Ministério da Saúde

PP Precauções-Padrão

PU Precauções Universais

RPA Responsável pelo processamento de artigos

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SOBECC Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação

Anestésica e Centro de Material e Esterilização

TSB Caldo Triptona Soja

UFC Unidades formadoras de colônias

USA Estados Unidos da América

APRESENTAÇÃO

  

Brocas odontológicas: artigos críticos ou semicríticos?

A prática odontológica abrange uma grande variedade de procedimentos

que podem incluir desde um simples polimento para preparo cavitário até uma

complexa e extensa cirurgia de ossos e tecidos bucofaciais. Esses

procedimentos implicam no contato com secreções da cavidade bucal, o que

acaba aumentando a possibilidade de transmissão de microrganismos

potencialmente causadores de infecções tanto do paciente para paciente, como

dos profissionais para pacientes ou dos pacientes para profissionais (Miller &

Palenik 2001).

As brocas odontológicas são instrumentos rotatórios de corte ou

desgaste frequentemente utilizados por todos os cirurgiões dentistas,

independente da especialidade. De acordo com as diferentes formas básicas

das pontas ativas, podem ser utilizadas para distintas funções como, por

exemplo, remoção de tecido cariado, confecção de retenções e de paredes

circundantes, dar forma e contorno em cavidades, desgastar dentina ou

próteses, etc. (Mondelli et al. 1983). Independente de qual função será

empregada, as brocas requerem processamentos adequados para a

reutilização. Uma outra opção seria utilizá-las como artigos de uso único

(Centers for Disease Control and Prevention – CDC 2003).

Para definição do melhor método de reprocessamento das brocas deve-

se analisar primeiramente o risco potencial deste artigo para carrear

microrganismos causadores de infecção associado a sua utilização (CDC

2003). Desta forma, as brocas são consideradas artigos críticos, quando

penetram mucosas, tecidos subepiteliais e sistema vascular, bem como os que

estejam diretamente conectados com este sistema e devem ser esterilizados

para o próximo uso. Enquadram neste requisito as brocas utilizadas em

procedimentos cirúrgicos (Graziano & Graziano 2000, CDC 2003). São

consideradas artigos semicríticos quando entram em contato com pele não-

íntegra ou com mucosa íntegra como, por exemplo, quando utilizadas para

remoção de resinas em aparelhos ortodônticos e requerem, no mínimo,

desinfecção de alto nível (CDC 2003, Basso & Giunta 2004).

Esterilização e desinfecção são formas de descontaminação que é um

termo usado para descrever um processo ou tratamento que torna um artigo

seguro para o manuseio e uso (Souza et al. 1998). Para o Ministério da Saúde

(2000) e Dean & Wooten (1996), o método de descontaminação indicado para

as brocas odontológicas é a esterilização, para permitirem o reuso.

Portanto, alguns procedimentos que utilizam brocas, como preparos

cavitários e tratamentos endodônticos, geram discussões e opiniões

divergentes entre autores. Para Graziano et al. (2000), esses procedimentos

são considerados miniinvasivos e a desinfecção de alto nível confere

segurança necessária quando a esterilização não for possível.

Em relação aos procedimentos protéticos, Dean & Wooten (1996)

recomendam que se utilizem peças de mão e brocas esterilizadas, pois

eliminará a necessidade de desinfecção da prótese antes de inserir na boca do

paciente.

De uma forma geral, a literatura sempre que aborda aspectos do

processamento de artigos para o manuseio na cavidade bucal, acaba

preconizando o máximo de rigor, ou seja, a esterilização (Graziano & Graziano

2000, Dean & Wooten 1996). Isso se justifica pela particularidade da prática

odontológica onde há dificuldade de garantir que um artigo semicrítico ou até

mesmo não crítico, não venha a se transformar em crítico durante o

procedimento (Graziano & Graziano 2000). Uma diretriz básica para o efetivo

controle de infecção é: “Não desinfetar quando se pode esterilizar. Esterilizar é

a melhor conduta” (Ministério da Saúde 2000).

Estas discussões suscitaram algumas perguntas: quais os métodos de

descontaminação de brocas utilizados nos consultórios odontológicos do

município de Goiânia? O modo de descontaminação está sendo eficaz e condiz

com as recomendações propostas pelo Ministério da Saúde? Desta forma,

propõe-se com este estudo avaliar as brocas pós-processamento que estão

disponíveis ao uso, isolar e identificar os possíveis microrganismos

contaminantes e descrever o processo de descontaminação das brocas.

RESUMO

  

Objetivos: descrever o processo de descontaminação das brocas

odontológicas; avaliar a esterilidade das brocas pós-processamento que

estavam disponíveis ao uso; isolar e identificar os possíveis microrganismos

contaminantes. Métodos: Os dados foram coletados em 110 consultórios

odontológicos particulares do Distrito Central de Goiânia (GO) no período de

março/2004 a agosto/2005, por aplicação de um check-list, aferição da

temperatura quando da utilização de estufa e realização do teste de

esterilidade da broca. As brocas foram inoculadas em caldo infusão de cérebro

e coração com técnica asséptica. Os caldos de cultura foram incubados a 37ºC

por até 20 dias e ao apresentarem turvação, foram repicados em meios

específicos para isolamento dos microrganismos. Estes foram identificados de

acordo com características micro/macroscópicas, desenvolvimento em meios

de cultura seletivos, provas bioquímicas e técnicas automatizadas

(MicroScan

). Resultados: De um total de 110 brocas analisadas, 35 (31,8%)

estavam contaminadas. Os fungos filamentosos foram identificados em 13

(30,2%) brocas [Aspergillus sp (27,9%) e Micelia sp (2,3%)]; cocos Gram-

positivos (Staphylococcus sp) representaram 13 (30,2%) isolados

[Staphylococcus aureus (2,3%) e estafilococos coagulase negativos – ECN

(27,9%)], nove (20,9%) foram bacilos Gram-positivos e oito (18,6%)

microrganismos fastidiosos. Considerando os resultados obtidos, alguns fatores

podem ter interferido na qualidade da esterilização das brocas: a não utilização

ou inadequações no uso de detergentes enzimáticos; uso de produtos

abrasivos; inadequação no tempo de exposição/temperatura das estufas; kits

não individualizados para atendimento havendo manuseio excessivo dos

artigos; rompimento da cadeia asséptica pós-esterilização. Conclusões: A

freqüência de brocas contaminadas foi elevada (31,8%). Nos consultórios onde

detectou-se brocas contaminadas ocorreram falhas nas etapas operacionais do

processamento e/ou pós-esterilização.

Descritores: brocas odontológicas, processamento de artigos,

descontaminação, contaminação cruzada.

ABSTRACT

  

Objective: to describe the process of decontamination of burs, to assess the

microbial contamination of burs after- processing that were available to the use,

to isolate and to identify the possible microorganisms. Methods: This study was

conducted in 110 private dental offices of the central area of Goiânia-Goiás,

during the period of March/2004 to August/2005, using a check-list, measure of

dry heat sterilizer temperature and microbial burs tests. The burs were seeded

in brain heart infusion broth, incubated at 37ºC for 20 days and subcultured on

specific agar to isolate microorganisms. The isolates were identified by

micro/macroscopic characteristics, subcultured on specific agar,

biochemical/enzymatic test and automation technique (MicroScan

). Results:

A total of 110 burs were evaluated, and 35 (31.8%) were contaminated. Fungi

were detected in 13 (30.2%) burs [Aspergillus sp (27.9%) and Micelia (2.3%)];

Gram-positive cocci (staphylococci) represented 13 (30.2%) isolates [2.3%

Staphylococcus aureus and 27.9% (12) coagulase negative staphylococci], nine

(20.9%) isolates were Gram-positive bacilli and eight (18,6%) fastidioso

microorganisms. Considering the obtained results, some factors detected could

be interfered in the burs sterilization ineficiency: enzymatic detergent

inadequate use, abrasive products use, inadequate dry heat sterilization time

and temperature, multiple use burs kits and interruption the asseptical chain

after sterilization. Conclusion: The frequency of contaminated burs was high

(31.8%) and it was detected failures in operational steps of burs processing,

and/or after sterilization.

Keywords: Dental burs, articles processing, decontamination, cross

contamination.

1. INTRODUÇÃO

  

A preocupação e o estudo de medidas que visam proteger o homem das

doenças adquiridas a partir de seu ambiente de trabalho, se confundem com a

própria história da medicina (Pimenta et al. 1999).

Cavalcante & Pereira (2000) descreveram fatos dos anos 30 d.C, em

que trabalhadores expostos ao chumbo e mercúrio, tentavam utilizar bexigas

de animais à guisa de máscaras. O Levítico bíblico nos capítulos 13, 14 e 15

reporta sobre as doenças exantemáticas (lepras) e os cuidados com as roupas,

objetos e o isolamento dos enfermos (Guimarães Jr 2001).

Ainda precedente aos conhecimentos e princípios da microbiologia,

Semmelweis, em 1847 reconheceu as mãos como veiculadoras de “partículas

cadavéricas” e a importância da lavagem das mãos no controle das infecções

(Fernandes 2000).

Em 1863, durante a Guerra da Criméia, Florence Nightingale

estabeleceu estratégias relacionadas ao cuidado com o cliente e ambiente

hospitalar. O resultado de seu trabalho sobre a redução na mortalidade dos

clientes hospitalizados chegou a superar o de Semmelweis, pois não se atinha

apenas às técnicas assépticas, envolvia uma profunda reestruturação dos

hospitais e da própria profissão da enfermagem, demonstrando já naquela

época que o controle de infecção não está isolado de todos os fatores que

envolvem o atendimento (Fernandes 2000).

O fim da teoria espontânea comprovada por Pasteur e a anti-sepsia

desenvolvida por Lister, considerada então a era bacteriológica, forneceram

maior credibilidade para a busca de novos estudos sobre os microrganismos,

suas doenças e medidas de controle de infecção (Fernandes 2000).

Este conjunto de condutas, denominado de biossegurança, tem sido

intensamente estudado, avaliado, modificado e aperfeiçoado em virtude de ser

um dos principais instrumentos para o controle da transmissão e disseminação

dos microrganismos causadores de infecções (Pimenta et al. 1999, Arruda

2002).

Na prática odontológica, os profissionais começaram a reconhecer os

potenciais riscos de disseminação de microrganismos nos consultórios na

década de 70. Estudos experimentais desenvolvidos neste período, utilizando

tintas para contraste visual ou por fluorescência, demonstraram a ocorrência de

contaminação cruzada a partir das mãos dos profissionais e disseminação de

aerossóis produzidos por equipamentos rotatórios utilizados durante o

atendimento (Molinari & York 1987, Bentley et al. 1994, Molinari & Cottone

1996).

Somente com o surgimento e epidemia da Aids (Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida), na década de 80, vinculada à disseminação,

severidade e letalidade da doença, houve maior conscientização dos

profissionais em relação ao controle de infecção, possibilitando o entendimento

dos riscos reais a que estão expostos durante os procedimentos laborais e a

importância de medidas protetoras (Ministério da Saúde 2000, Discacciati &

Vilaça 2001, Serra et al. 2001, Carvalho 2003, Rodrigues et al. 2005).

Embora esta atenção referente ao controle de infecção tenha se

intensificado após a emergência da Aids, sabe-se que o cirurgião-dentista

convive há longo tempo com outras infecções de alto risco de contaminação no

consultório odontológico (Costa & Funari 1997).

Do ponto de vista ocupacional, o vírus da Hepatite B (HBV) assume um

papel importante, pois apresenta risco de contágio de 57 vezes a mais que o

HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) e o risco de letalidade de 1,7 vezes

maior, apesar da característica letal do HIV (Ministério da Saúde 2000).

Felizmente, o risco para adquirir hepatite B pode ser minimizado, dentre outras

medidas preventivas, pela vacina que tem se mostrado eficaz após completado

o esquema vacinal de três doses. A triagem sorológica pós-vacinação é

recomendada a todos os indivíduos que realizaram o esquema completo para

determinar se houve resposta à vacinação e auxiliar na definição da profilaxia

pós–exposição apropriada ou a necessidade de revacinação (Cavalcante &

Pereira 2000).

Em estudo realizado com profissionais da área de saúde (enfermeiros,

médicos e odontólogos) de Goiânia (GO), Tipple et al. (2003) evidenciaram que

88% destes profissionais completaram o esquema vacinal contra Hepatite B,

porém apenas 27% realizaram triagem sorológica pós-vacinal. Em

contrapartida, Silva et al. (2005) referiram que 74,5% de profissionais de

laboratórios públicos e privados de Goiânia (GO) foram vacinados e destes,

89,9% apresentaram resposta vacinal satisfatória.

Dentre outros agentes infecciosos passíveis de transmissão em

consultórios odontológicos destacam-se o vírus da Hepatite C (HCV), vírus dos

herpes simples tipo I e II, Togavirus (rubéola), Treponema pallidum (sífilis),

Mycobacterium tuberculosis (tuberculose), Staphylococcus aureus (lesões

supurativas, bacteremias), entre outros (Molinari & Cottone 1996, Ministério da

Saúde 2000, Russo & Russo 2001, Centers for Disease Control and Prevention

– CDC 2003).

Apesar de já estabelecido o risco para a transmissão de vários

microrganismos causadores de doenças infecto-contagiosas durante

tratamentos odontológicos, um grande número de profissionais parece estar

indiferente à implantação de medidas de controle em seus consultórios (Faraco

& Moura 1992, Carvalho 2003). A não adoção de medidas para evitar

contaminações possibilita que os consultórios odontológicos se transformem

em verdadeiros focos de disseminação de microrganismos patogênicos,

provocando uma reação em cadeia denominada contaminação cruzada

(Medeiros 1998). Prevenir e controlar a contaminação cruzada no consultório

odontológico é uma exigência e direito do cliente e, sobretudo, uma declaração

de respeito à equipe de trabalho (Silva et al. 2002b).

Devido às condições específicas do trabalho odontológico, o cirurgião-

dentista e sua equipe têm um alto risco de aquisição de microrganismos

potencialmente causadores de infecção. O estreito contato físico entre

profissional e cliente, a alta rotatividade dos clientes, a realização do trabalho

na cavidade bucal que está colonizada por inúmeros microrganismos e que

possui alto potencial de sangramento, a produção constante de aerossóis pelo

uso de instrumentos rotatórios, dispersando microrganismos no ambiente,

colocam toda a área operatória e a equipe como potencialmente contaminadas

(Santos 2000).

A transmissão de microrganismos pode ocorrer por duas vias: por via

direta, do paciente para o profissional e vice e versa, por meio de lesões

infecciosas, sangue, saliva e secreções nasofaríngeas contaminados em

contato com pele lesada e/ou mucosa; por via indireta, mediante transferência

de microrganismos presentes em artigos, equipamentos e ambientes

contaminados. Para que ocorra esta transmissão e possível infecção, alguns

aspectos são importantes, tais como, a virulência e a concentração do agente,

o estado imunológico do hospedeiro e a integridade da pele e mucosas (portas

de entrada) (Samaranayake et al. 1995, Ministério da Saúde 2000, Graziano et

al., 2000, Tortora et al. 2003).

Com o objetivo de minimizar os riscos de transmissão de

microrganismos nos consultórios odontológicos, órgãos e instituições como os

CDC, American Dental Association (ADA), Ministério da Saúde (MS) e outros,

recomendam a prática de medidas de controle para prevenção de infecções

(ADA 1992, Ministério da Saúde 2000, CDC 2003). Dentre as medidas gerais,

indica-se a correta adoção das Precauções Universais (PU), atualmente

chamadas de Precauções-padrão (PP), que englobam medidas a serem

aplicadas nos cuidados a todos clientes, independente do diagnóstico, e que

objetivam a redução do risco de transmissão de microrganismos a partir de

fontes conhecidas e não conhecidas, partindo do princípio de que todos os

fluidos corporais, secreções e excreções são veículos importantes na

transmissão microbiana (Garner 1996, Ministério da Saúde 2000, Santos

2000).

As Precauções-padrão mantiveram a essência ou o fundamento das

precauções universais, com cuidados referentes à lavagem das mãos,

prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes, utilização de

equipamentos de proteção individual, cuidados com equipamentos, artigos e

roupas contaminadas. No entanto, reformularam-se alguns aspectos, como a

extensão da utilização das barreiras de proteção a todos os fluidos orgânicos e

a prevenção da contaminação ambiental, com atenção ao manuseio e

transporte de equipamentos e roupas hospitalares sujas de sangue e

secreções orgânicas (Garner 1996, Leão & Grinbaum 1997).

Considerando-se a possível transmissão cruzada de microrganismos

por meio do instrumental, e a possibilidade do desenvolvimento de iatrogenias

infecciosas de origem exógena a partir destes artigos contaminados,

recomenda-se, como medida de controle, o processamento de artigos

(Ministério da Saúde 1994, Cunha et al. 2000, Ministério da Saúde 2001,

Sasamoto et al 2004).

O processamento de artigos compreende várias etapas: limpeza,

secagem, desinfecção/esterilização e armazenamento. A importância deste na

prevenção de infecção é evidente, pois artigos inadequadamente limpos,

desinfetados ou esterilizados tornam-se fonte de contaminação e risco de

aquisição de patógenos, tanto para o cliente como para o profissional

(Ministério da Saúde 1994, Cunha et al. 2000). Todo consultório odontológico

deve ser planejado prevendo uma área de processamento de artigos que,

preferencialmente, permita um fluxo unidirecional dos artigos, constituído de

espaço próprio para recebimento do material contaminado para limpeza,

acondicionamento, esterilização e estocagem (Graziano et al. 2000).

De acordo com a classificação de artigos proposta por Spaulding

(1968), a opção para a escolha do tipo de processamento de um artigo

dependerá primariamente, do risco potencial de aquisição de microrganismos

causadores de infecção, associado à sua utilização. Dessa forma,

procedimentos invasivos em pele e mucosas adjacentes, nos tecidos

subepiteliais, no sistema vascular bem como em todos os que estejam

diretamente conectados com este sistema, exigem artigos esterilizados –

artigos críticos; o manuseio de mucosas íntegras ou pele não-íntegra exige

esterilização, desinfecção de alto nível ou intermediário - artigos semicríticos; e

o manuseio em pele íntegra ou de artigos que não entram em contato com o

cliente requerem, no mínimo, limpeza ou desinfecção de baixo nível - artigos

não críticos (Kawagoe & Queiroz 1997, Cunha et al. 2000, Graziano &

Graziano 2000).

Durante a prática profissional, o cirurgião-dentista utiliza continuamente

uma variedade de artigos, dentre estes, críticos, semicríticos e não-críticos; é

fundamental que o profissional avalie e implemente o processo de

descontaminação adequado.

Esterilização, desinfecção e limpeza são formas de descontaminação

que é um processo ou tratamento que torna os artigos ou superfícies, seguros

para o manuseio e uso. Um processo de descontaminação não significa,

necessariamente, que este artigo está apto para sua utilização no cliente, uma

vez que o procedimento de descontaminação pode variar desde um processo

de esterilização ou desinfecção até a simples lavagem com água e sabão

(Souza et al. 1998, Favero & Bond 2001).

A necessidade de descontaminação de artigos reutilizáveis tem sido

enfatizada por vários autores, documentando o risco de infecção após

reprocessamento impróprio de itens referentes ao cuidado ao cliente (Daschner

1997, Ministério da Saúde 2001, Müller et al. 2001).

Dentre os artigos utilizados pelas diversas especialidades da

Odontologia e que apresentam dificuldades no processamento, devido a

pequena e detalhada estrutura, destacam-se as brocas odontológicas

(Whitworth et al. 2004).

As brocas são instrumentos rotatórios utilizadas rotineiramente na

prática odontológica para corte e desgaste de tecidos dentários e resinas. São

diferenciadas, basicamente, quanto à função (corte e desgaste), material

utilizado na fabricação (aço carbono, aço carbide, aço inoxidável, tungstênio,

níquel titânio, etc), formas básicas das pontas ativas (esféricas, cilíndricas,

tronco-cônicas, etc) e utilização (redução da estrutura dentária, remoção de

tecido cariado, confecções de retenções, dar forma e contorno em cavidades,

etc) (Mondelli et al. 1983, Ferreira et al. 2001).

Por serem utilizadas na boca, onde há presença natural de microbiota

residente, e por estarem sujeitas à contaminação por microrganismos

presentes na saliva e, eventualmente, no sangue, as brocas são consideradas

artigos contaminados após utilização e requerem processamento adequado

para o próximo uso (Siqueira 2000, Ferreira et al. 2001). Cottone et al. (1996),

Ministério da Saúde (2000) e CDC (2003) indicam para esses artigos a

esterilização.

Deve-se destacar que Graziano et al. (2000) questionaram a abordagem

das literaturas em geral, as quais preconizam o máximo de rigor (esterilização)

no reprocessamento de alguns artigos utilizados na prática odontológica,

tornando muitas vezes rituais inúteis e difíceis de serem operacionalizados.

Baseados na classificação de procedimentos médicos, proposta por Jorge Filho

(1997), Graziano et al. (2000) classificaram os procedimentos odontológicos

em não-invasivos, semi-invasivos e invasivos (amplamente invasivos e

miniinvasivos). Desta forma, consideram que, dentre os procedimentos

invasivos, os artigos utilizados em procedimentos odontológicos amplamente

invasivos, isto é, que penetram em tecidos estéreis, sem colonização local,

evidentemente devem ser esterilizados, preferencialmente por autoclavagem.

Mas no caso de artigos utilizados em procedimentos miniinvasivos, que

invadem pequenas incisões, como, por exemplo, as brocas em preparos

cavitários, devem sofrer esterilização; porém quando esta não for possível, a

desinfecção de alto nível confere a segurança necessária ao cliente.

Todavia, tendo-se em vista que há dificuldade na prática em garantir que

um artigo semicrítico ou até não crítico, não venha a se transformar em crítico

durante a sua utilização, indica-se a esterilização da maioria dos artigos

odontológicos (Graziano & Graziano 2000). Segundo o Ministério da Saúde,

(2001) esterilização é o processo de destruição de todas as formas de vida

microbiana, incluindo esporos, mediante a aplicação de agentes físicos,

químicos ou físico-químicos. Convencionalmente, considera-se um artigo

esterilizado quando a probabilidade de sobrevivência dos microrganismos

contaminantes é menor do que 1:1.000.000 (Ministério da Saúde 2001).

Qualquer que seja o processo a ser submetido o artigo

(desinfecção/esterilização), a primeira etapa, a qual garantirá a eficácia do

processo, é a limpeza (Basso & Giunta 2004). Comprova-se esta afirmação ao

analisar o estudo de Whitworth et al. (2004) em que grupos de brocas foram

contaminadas com Streptococcus sanguis e diferentes fluidos (sangue, saliva,

saliva + sangue) e, posteriormente, submetidas à autoclavação, sem a etapa

de limpeza. Os resultados mostraram que somente a autoclavação, sem

limpeza prévia, falhou, sendo recuperadas bactérias viáveis após o processo.

Para a Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação

Anestésica e Centro de Material e Esterilização - SOBECC (2005) limpeza é o

procedimento utilizado para a remoção de sujidade visível, presente em

qualquer superfície do artigo, por ação manual ou automatizada.

A limpeza manual é bastante utilizada nos consultórios odontológicos,

porém, além de não ter o melhor desempenho quando comparado com

métodos automatizados, é o método que mais oferece riscos de acidentes e

contaminação do trabalhador, principalmente durante a lavagem de peças

pequenas e perfurocortantes como as brocas. Portanto é indispensável durante

a sua realização o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) como

gorro, máscara, óculos protetores, avental impermeável, luvas de borracha de

cano alto, botas ou sapatos fechados impermeáveis (Basso & Giunta 2004).

As lavadoras desinfetadoras, termodesinfetadoras, e ultra-sônicas

trazem grandes vantagens na segurança ocupacional, pois os artigos são

colocados diretamente, sujos, para serem processados sem contato manual

(Graziano & Graziano 2000, Basso & Giunta 2004, SOBECC 2005). Estes

equipamentos realizam a limpeza dos artigos por mecanismos de ação

específicos. Nas lavadoras desinfetadoras e termodesinfetadoras, a limpeza é

feita pela ação de jatos de água (turbilhonamento) e detergentes, para a

remoção da sujidade. Envolvem sucessivas etapas (pré-lavagem, lavagem com

detergente, enxágüe e secagem) que podem estar associados ou não com

altas temperaturas que promovem a desinfecção, juntamente com a limpeza.

Nas lavadoras ultra-sônicas a remoção da sujidade ocorre pelo processo de

cavitação, criando pressões negativas que dissolvem e dispersam os resíduos

aderidos aos artigos (Basso & Giunta 2004, SOBECC 2005).

Para Van Eldik et al. (2004), em um estudo experimental com limas

endodônticas contaminadas, avaliaram a eficácia de dois procedimentos de

limpeza, por ultrassom e termodesinfetadora, ambos seguidos de esterilização

em autoclave a vapor. A limpeza por ultrassom e por termodesinfetadora

reduziram em 99,76 e 99,96%, respectivamente, o número de bactérias.

Devido à complexa estrutura das brocas, estas apresentam difícil e

minuciosa limpeza. Vários estudos têm avaliado e comparado os métodos de

limpeza desses artigos para definir o melhor processo (Villasenor et al. 1992,

Bentley 1994, Penel et al. 2001, Whitworth et al. 2004).

Em um estudo comparativo da eficácia dos processos de limpeza

manual e automatizada de brocas, por meio de análise por microscopia

eletrônica, Penel et al. (2001) demonstraram que a limpeza por lavadoras ultra-

sônicas é superior à limpeza manual. Para Bentley (1994) as lavadoras ultra-

sônicas são recomendadas para limpeza de muitos artigos na prática dental,

inclusive brocas e limas.

Porém, Villasenor et al. (1992) ao analisarem duas marcas de lavadoras

ultra-sônicas, comprovaram que ambas causaram significativa deterioração nas

superfícies e no corte de brocas, além de falhas na remoção de sangue e

debris dentários destes artigos. Os dados conclusivos desse estudo

influenciaram para a não inclusão da limpeza ultra-sônica no estudo

comparativo de Whitworth et al. (2004), que avaliou a limpeza de brocas pelos

métodos manual, limpadores enzimáticos compostos por duas enzimas e a

lavadora termo-desinfetadora. Concluíram que os detergentes enzimáticos

foram eficazes para a limpeza de brocas quando estas são imersas no produto

imediatamente após o uso, porém a lavadora termo-desinfetadora foi o método

mais eficiente para limpeza destes artigos.

Nos últimos anos, o uso de detergentes enzimáticos vem sendo

largamente recomendado para todos os tipos de artigos. São compostos

basicamente por enzimas, surfactantes e solubilizantes e álcool isopropílico, os

quais removem a matéria orgânica do material em curto período de tempo, em

média 3 minutos (SOBECC 2005). A diluição do produto varia conforme o

fabricante e o seu uso não dispensa a ação mecânica, seja ela manual ou

automatizada (Graziano 2002, Basso & Giunta 2004). O mecanismo de limpeza

ocorre pela ação das enzimas sobre a matéria orgânica, que decompõe o

sangue e os fluidos corpóreos aderidos aos artigos, facilitando sua remoção e

promovendo uma limpeza adequada (SOBECC 2005).

A água utilizada no preparo da solução de detergente enzimático e/ou

enxágüe dos artigos deve ser livre de metais pesados para evitar danos, como

corrosão, e ser livre de impurezas para evitar contaminação do material após o

processamento (Basso & Giunta 2004).

A secagem dos artigos após a lavagem tem como objetivo evitar a

intercorrência da umidade (corrosão) nos processos posteriores, podendo ser

realizada com pano limpo e seco, com secadora de ar quente ou frio, em estufa

regulada para este fim ou em ar medicinal (Ministério da Saúde 1994,

Guimarães Jr 2001, Tipple et al. 2005).

Após as etapas de lavagem e secagem, os artigos devem ser

inspecionados para verificação da limpeza e funcionamento. Em condições

inadequadas de limpeza, eles se tornam inseguros para equipe e para o

cliente, e comprometem o processo seguinte (SOBECC 2005).

Para a esterilização de artigos termorresistentes em consultórios

odontológicos, é consenso que a autoclave (calor úmido na forma de vapor

saturado sob pressão) é o método de primeira escolha, pois oferece

segurança, eficiência, rapidez e economia (Ministério da Saúde 2001,

Guimarães Jr 2001). Porém, vários autores afirmam que este método provoca

corrosão e deterioração em instrumentais de corte, dentre eles as brocas

(Ferreira et al. 2001, Bianchi et al. 2003, Whitworth et al. 2004). O Ministério da

Saúde (2001) indica a autoclavação como primeira opção para metais com fio

de corte.

O mecanismo de ação das autoclaves tem por princípio a transferência

do vapor para os artigos a serem esterilizados, fazendo com que o efeito letal

seja decorrente da desnaturação de proteínas (Nakamura et al. 2003). Existem

quatro parâmetros essenciais que garantem a eficácia deste processo: o

tempo, a temperatura, pressão e qualidade do vapor (Rutala & Weber 2002). A

exposição do material deve ocorrer por um período de tempo específico com o

objetivo de promover a completa destruição dos microrganismos. Quando há

aumento da temperatura, o tempo necessário para a esterilização diminui.

Reciprocamente, se a temperatura diminuir, é necessário maior tempo de

exposição para assegurar a esterilização. A temperatura também é diretamente

proporcional à pressão existente na câmara na ausência de ar, pois este ar

residual faz com que a temperatura do vapor diminua (Nakamura et al. 2003).

Os tipos de autoclave atualmente disponíveis no mercado, gravitacional

e à vácuo, diferem entre si quanto ao tempo necessário para a operação

(Cunha et al. 2000) .

Nas autoclaves gravitacionais, o processo é lento e favorece a

permanência de ar residual por ser o ar removido por gravidade (Cunha et al.

2000). Em geral, o ciclo acontece em período de tempo de 20 minutos à

temperatura de 121ºC e sob pressão de 15 libras, conforme o fabricante. Ao

término do ciclo de esterilização o material permanece úmido, sendo

necessário um período de tempo adicional para a secagem do mesmo (Estrela

& Estrela 2003).

Nas autoclaves à vácuo, o ar é removido previamente, com formação de

vácuo por meio de uma bomba de vácuo (Pimenta et al. 1999, Cunha et al.

2000). Nestas autoclaves, o tempo de esterilização é menor, em média, de 3 a

6 minutos e a temperatura e pressão são maiores (134ºC/ 30 libras). A variação

no período de tempo das autoclaves à vácuo depende do tempo necessário

para se expulsar o ar residual, criar o vácuo e saturar a câmara com vapor

d’agua (Estrela & Estrela 2003)

Admite-se para a esterilização de artigos por calor úmido (autoclave a

vapor) que as embalagens sejam permeáveis ao vapor, como o papel grau

cirúrgico, papel crepado, não tecido, tyvek, filmes transparentes e tecido duplo

de algodão cru, não devendo utilizar recipientes metálicos fechados ou sem

perfurações que impeçam a penetração do vapor (Graziano et al. 2000,

SOBECC 2005).

Existem ainda autoclaves que realizam a esterilização rápida de

materiais termorresistentes denominados ciclos flash com relação

temperatura/tempo, em média de 132ºC por 3 minutos (Rutala & Weber 2002).

Este ciclo é recomendado para a esterilização de artigos apenas em situações

críticas, geralmente artigos que acidentalmente se contaminam durante o

procedimento em curso (Cunha et al. 2000, Ministério da Saúde 2001,

SOBECC 2005), não sendo indicado como alternativa para economizar tempo

ou reduzir a quantidade de instrumentos cirúrgicos. Ressalta-se que os artigos

esterilizados em autoclaves flash devam ser utilizados imediatamente após a

esterilização (Nakamura et al. 2003).

Originariamente, as autoclaves flash não permitiam o processo de

artigos embalados, porém as últimas gerações destes equipamentos permitem

esteriliza-los em embalagem simples com ciclo de secagem mais rápido. O

ciclo de esterilização com menor tempo acontece não pela diminuição do

tempo de exposição ao vapor, mas sim pela redução do tempo de secagem

que é menor por ser disposto apenas um único artigo na autoclave (Cunha et

al. 2000). Artigos embalados para os ciclos flash só são justificáveis se o

equipamento estiver longe do local de utilização ((Nakamura et al. 2003).

Embora as recomendações encontradas na literatura contra indiquem o

uso de ciclos flash para a esterilização rotineira, as justificativas apresentadas

não tem sido suficientemente exploradas evidenciando a necessidade de

ampliar o debate sobre este assunto. Uma vez que o ciclo flash seja utilizado,

cuidados devem ser obedecidos com vista a minimizar danos ao cliente

(Nakamura et al. 2003).

O método de esterilização mais difundido entre os dentistas brasileiros,

principalmente para materiais de corte, é o do calor seco em estufas elétricas

equipadas de termostato (Graziano et al. 2000).

Naressi et al. (2004) em estudo com 50 cirurgiões-dentistas da cidade de

São José dos Campos – SP, comprovou-se que a estufa ainda é o método

mais utilizado para esterilização de artigos (40,0%), e um dos fatores para não

se ter autoclave foi devido ao alto custo (70,0%). Em outro estudo realizado no

Distrito Central do município de Goiânia, dos 334 consultórios odontológicos

particulares visitados, 155 (46,4%) utilizavam a estufa como equipamento

esterilizante (Tavares 2005).

Nas estufas ou fornos de Pasteur, os artigos são aquecidos tanto por

condução quanto por convecção, e a ação biocida se dá por oxidação e

desidratação dos microrganismos. Este processo se faz de forma lenta e

irregular, requerendo longos períodos de exposição à temperaturas muito

elevadas, além de exigir embalagens que tenham boa condução de calor,

como caixas metálicas fechadas, frascos de vidro e papel alumínio (Graziano et

al. 2000, SOBECC 2005). O Ministério da Saúde indica o tempo/temperatura

de 170ºC por 60 minutos ou 160ºC por 120 minutos (Ministério da Saúde

2000).

Embora a utilização do calor seco seja um processo simples, exigem-se

cuidados, tais como, propiciar a livre circulação do ar por toda a estufa e entre

as caixas e observar rigorosamente o tempo de exposição que deve ser

considerado apenas quando a temperatura determinada for alcançada, sem

incluir o tempo gasto para o aquecimento. A abertura da estufa durante o ciclo

de esterilização, para a retirada ou a inclusão de instrumentais, invalida o

processo, devendo o tempo de exposição ser retomado quando a temperatura

preconizada for atingida novamente (Graziano et al. 2000). Para Cunha et al.

(2000), vários são os pontos críticos observados nesse processo: os

equipamentos atualmente disponíveis no mercado nacional não possuem

sistema de travamento de portas, possibilitando a abertura inadvertida,

invalidando o processo em curso; a temperatura real atingida pelos materiais e

equipamentos é impossível de mensuração na rotina diária; os indicadores

biológicos são de primeira geração, sendo a incubação feita apenas em

laboratório de microbiologia, com demora do resultado (2 a 7 dias).

Um estudo experimental realizado por Moura (1990) comprovou-se que

no interior da estufa houve diferenças significativas de temperatura em seis

pontos avaliados (prateleiras superior, média e inferior dos lados esquerdo e

direito) divergindo das temperaturas registradas no termômetro padrão da

própria estufa. O centro da câmara foi o que apresentou as temperaturas mais

baixas, onde se concentravam os chamados pontos frios. Estas alterações

térmicas contribuíram para variações nos resultados do monitoramento

microbiológico: a inativação de bactérias na forma vegetativa somente foi

alcançada em todos os pontos da câmara na temperatura de 190ºC (no

termômetro padrão) por duas horas e, para os esporos de Bacillus subtilis

(Bacillus atrophaeus), somente à 205ºC pelo mesmo período de tempo, dados

que contradizem às temperaturas e tempos indicados pelo Ministério da Saúde

(Ministério da Saúde 2000).

Esta autora comprovou ainda que, a quantidade de instrumentos

contidos na caixa interfere diretamente na propagação de calor. No estudo, o

monitoramento térmico foi realizado com caixas metálicas contendo grande

quantidade de instrumental (100, 200 e 300 instrumentos cirúrgicos por caixa),

e comprovou-se que quanto maior a quantidade de artigos no interior da caixa,

menor é a penetração de calor, e a necessidade de um período prolongado de

exposição ou aumento da temperatura para que ocorra inativação dos

microrganismos.

A esterilização por calor seco deve ser utilizada somente quando não for

possível a autoclavação, e nestes casos recomenda-se para o uso da estufa de

Pasteur: não colocar materiais no centro da mesma, onde se concentram os

chamados pontos frios; a carga deve ser a mais uniforme possível, com

pequena quantidade de instrumental, devendo-se elevar a temperatura do

termômetro padrão para 205ºC, como medida de segurança (Moura 1990).

Para o Ministério da Saúde (2001) e Padoveze (2003) o calor seco deve

ser utilizado somente para aqueles materiais que não possam ser esterilizados

pelo vapor, tais como óleos e pós. Porém estes materiais não são utilizados na

assistência odontológica e, por este motivo, os responsáveis pelos

processamentos de artigos deveriam adotar a autoclave como equipamento

esterilizante de escolha (Tavares 2005).

Tavares (2005), objetivando avaliar a eficácia da estufa de Pasteur como

equipamento esterilizante em consultórios odontológicos do Distrito Central de

Goiânia – GO, comprovou por meio de instrumentos de coleta de dados,

aferição de temperaturas e teste com indicador biológico (Bacillus atrophaeus),

que a estufa de Pasteur não foi eficaz em 46 (45,5%) consultórios

odontológicos pesquisados. Na avaliação, este estudo corroborou com outros

que indicam que este equipamento é suscetível a erros, fato este que resulta

no insucesso do processo de esterilização. A eficácia do método está

intimamente ligada ao cumprimento dos parâmetros preconizados, os quais

dependem da ação humana.

Outro método de esterilização de artigos termorresistentes são os

esterilizadores com pérolas de vidro também conhecidos como candle. Após a

lavagem e secagem, os artigos são disponibilizados sem invólucros no

aparelho e expostos a uma temperatura de 217 a 232ºC por um tempo de

exposição mínima de 20 a 45 segundos (Guimarães Jr 2001, Rutala & Weber

2002). A Food and Drug Administration - FDA tem questionado a segurança

desses equipamentos (Rutala & Weber 2002, CDC 2003).

Para a esterilização de artigos termossensíveis os processos mais

indicados são gás óxido de etileno, peróxido de hidrogênio e ácido peracético,

por meio de terceirização de serviços (Graziano et al 2000, Padoveze 2003).

Porém, o processo de esterilização química de artigos termossensíveis mais

aplicado em consultórios odontológicos é a imersão dos artigos em

glutaraldeído a 2% por um período de 8 a 10 horas (Ministério da Saúde 2001,

Padoveze & Dantas 2003).

O glutaraldeído é um dialdeído saturado com potente ação biocida,

utilizado para desinfecção de alto nível ou esterilização de artigos

termossensíveis, que não podem ser esterilizados pelos métodos físicos

tradicionais. A solução tem ação esporicida, quando ativada por agentes

alcalinizantes, atingindo um pH de 7,5 a 8,5. Uma vez ativada, a solução

mantém sua atividade biocida por 14 a 28 dias. Durante o uso repetido, a

atividade do desinfetante/esterilizante químico pode ser afetada por inúmeros

fatores: diluição, tempo de contato, pH, presença de matéria orgânica, validade

e temperatura. Existe no mercado uma fita-teste que quantifica a concentração

de glutaraldeído ativo em solução, contudo não deve ser utilizada para

prorrogar o tempo de utilização do produto, além do recomendado pelo

fabricante (Padoveze & Dantas 2003). O uso dos EPI (avental, luvas duplas de

látex, óculos de proteção e máscara de proteção com filtro químico) são

essenciais para proteção dos profissionais que manipulam estas substâncias

(Tipple et al 2004).

Em um estudo realizado por Prado & Santos (2002), 57,0% dos

cirurgiões-dentistas da cidade de Taubaté- SP utilizavam a esterilização

química, sendo que 29,0% realizavam-na de forma incorreta, 22,0%

confundiam-na com desinfecção e 6% não responderam ao questionário. Os

autores ressaltaram que a maioria dos profissionais utilizava glutaraldeído a 2%

para as brocas, com produto e tempo corretos, mas depois as enxugavam sem

remover totalmente o produto.

Outro agente químico, utilizado pelos cirurgiões dentistas, é a pastilha de

paraformaldeído, cujo princípio ativo é o formaldeído. De acordo com estudo

realizado por Graziano et al. (1991), comprovou-se a eficácia das pastilhas de

paraformaldeído como esterilizante químico sobre esporos de Bacillus subtilis

(Bacillus atrophaeus) e Clostridium sporogenes, apenas quando utilizadas em

recipientes fechados e aquecidos a 50ºC por um período de exposição de

quatro horas, com uma quantidade de pastilhas equivalente a 3% do volume do

recipiente e na presença de umidade máxima relativa do ar (100%). Embora

este processo seja reconhecido como esterilizante, o Ministério da Saúde

(2001) não recomenda sua utilização rotineira, devido à dificuldade técnica de

execução e de validação. Opções existentes no mercado oferecem maiores

vantagens e um processamento mais seguro para artigos termossensíveis

(Matsushita & Graziano 2003, SOBECC 2005). Devido à dificuldade do

manuseio, os métodos químicos não devem ser o processo de primeira escolha

na esterilização (Ministério da Saúde 2001).

Um correto processo de esterilização só acontece quando se completa

com eficácia e segurança todo o processamento de artigos, incluindo o

armazenamento e a distribuição do material (SOBECC 2005). É consenso na

literatura que o prazo de validade deva ser estabelecido por cada serviço, de

acordo com as características do invólucro selecionado, do método de selagem

das embalagens, do número e condição de manuseio dos pacotes antes do

uso e das condições de estocagem. Se o material apresentar suspeita de

recontaminação, não deve ser permitido o seu uso (Cunha et al. 2000, Pinter &

Gabrielloni 2000, Ministério da Saúde 2001). O Ministério da Saúde (2001)

preconiza o uso imediato dos artigos expostos à esterilização por agentes

químicos, proibindo o seu armazenamento.

Todas as etapas do processamento de artigos devem ser rigorosamente

seguidas e embasadas em documentos (normas e rotinas) que obedeçam à

legislação vigente. Para garantir a eficácia de qualquer um desses processos

são necessárias medidas de controle de qualidade, desde os produtos

adotados para a limpeza até a implementação de controles físicos, químicos e

biológicos no caso da esterilização por métodos físicos ou físico-químicos,

requerendo documentação sistemática da sua aplicação (SOBECC 2005). De

acordo com Cunha et al. (2000) e Miller & Pallenik (2001), no monitoramento

físico observa-se o funcionamento do equipamento por meio de registros de

tempo, temperatura e pressão; no monitoramento químico, indicadores com

mudanças de coloração monitoram um ou mais parâmetros da esterilização

com a finalidade de controlar a exposição interna e externa dos pacotes; no

que tange ao monitoramento biológico preparações de esporos de cepas

padronizadas [Bacillus stearothermophilus – autoclave; Bacillus subtilis

(Bacillus atrophaeus)– estufa] permitem a certificação da eficácia do processo

de esterilização.

Um problema muito discutido na prática odontológica é o fato de

processos de esterilização poderem provocar corrosão e desgaste no corte de

artigos, como, por exemplo, as brocas, inutilizando-as (Molinari et al. 1996,

Guimarães Jr 2001). Os processos de corrosão são considerados reações

químicas heterogêneas ou reações eletroquímicas que acontecem na

superfície do metal, na presença de oxigênio (Ferreira et al 2001).

A composição da liga metálica das brocas influencia diretamente na sua

resistência à corrosão: quanto maior quantidade de carbono na liga metálica,

maior dureza e menor resistência à corrosão, e quanto maior quantidade de

cromo, menor dureza, mas, em contrapartida, maior resistência à corrosão

(Ferreira et al. 2001). Dessa forma, as brocas de aço carbono são as mais

afetadas pelo processo progressivo de esterilização a vapor e por métodos

químicos, sendo indicado por Zettlemoyer et al. (1989) a esterilização por calor

seco. Para as brocas de aço, carbide ou tungstênio, o processo de

esterilização indicado pelo Ministério da Saúde (2000) é autoclave ou estufa.

Em um estudo realizado por Ferreira et al. (2001) os menores índices

de corrosão para brocas de aço carbono foram alcançados em primeiro lugar

pela esterilização pelo calor seco e, em segundo lugar, pela autoclavagem;

nesse caso, as brocas foram banhadas previamente em solução de nitrito de

sódio a 1%, lubrificante permeável ao vapor para prevenir processos

corrosivos. As brocas que mais sofreram pontos de corrosão neste estudo

foram as expostas a soluções químicas (glutaraldeído e formaldeído). Em

semelhante estudo, porém realizado com brocas diamantadas, a ação

corrosiva também foi maior após esterilização em glutaraldeído e autoclave

(Bianchi et al. 2003). De acordo com Zanon & Bohmgahren (1997), a imersão

de artigos metálicos com composições diferentes, em solução de glutaraldeído

a 2%, podem provocar corrosão eletrolítica, principalmente se houver contato

entre eles. As soluções neutras ou alcalinas possuem ação anticorrosiva

superior às ácidas (Ministério da Saúde 2001, Padoveze & Dantas 2003).

Segundo Dean & Wooten (1996), a esterilização por calor seco e por

óxido de etileno são os processos que menos provocam danos nas estruturas

das brocas, mas os esterilizantes por vapor químico também são aceitáveis. A

autoclave a vapor é considerada especialmente danosa para as brocas

compostas por aço carbono.

Como proposta de melhorar as limitações das brocas diamantadas

convencionais (heterogeneidade das formas dos grãos, dificuldade da

automatização durante a fabricação e diminuição da eficácia do corte devido a

esterilização repetida), Borges et al. (1999) investigaram um instrumento

rotatório com uma película contínua de diamantes obtida pela deposição de

vapor químico (Chemical Vapor Deposition - CVD) e compararam com uma

broca convencional. Verificaram por microscopia eletrônica que houve perda

significativa de partículas de diamante na broca convencional, ao contrário da

broca CVD que conservou as partículas e a longevidade do corte.

Apesar de vários estudos defenderem que os processos de

esterilização, principalmente químico e à vapor, influenciam na estrutura

funcional das brocas, outros autores avaliaram que o desgaste das pontas

diamantadas, foram similares em todos os métodos de esterilização seja este

químico, a vapor ou por calor seco (Gureckis et al. 1991, Silva et al. 2002a).

Desta forma, ainda não há um consenso da ação dos diferentes métodos de

esterilização sobre a estrutura e função das brocas.

Além dos problemas referentes à corrosão e desgaste de brocas

odontológicas associados aos processos de esterilização, do ponto de vista

microbiológico, estudos questionam o fato do reprocessamento das brocas ser

realmente eficiente na destruição de microrganismos, impedindo que estas

sejam veículos de contaminação cruzada.

Em um estudo realizado por Hogg & Morrison (2005) no Canadá, brocas

utilizadas após procedimentos cirúrgicos (40 brocas esféricas e 40 brocas com

fissuras) foram encaminhadas para o Centro de Material e Esterilização, para o

reprocessamento. Primeiramente, as brocas foram colocadas no ultra-som (3

minutos) e lavadas em uma termodesinfetora e, posteriormente, secas e

embaladas em papel grau cirúrgico para esterilização em óxido de etileno.

Após a esterilização, as brocas foram inoculadas com técnica asséptica em

tubos contendo meio de cultura específico, e incubadas a 37ºC por 72 horas. O

estudo revelou uma taxa elevada de contaminação bacteriana nas brocas

avaliadas (100% das brocas fissuradas e 45% das brocas esféricas), sugestivo

de estreptococos, pela Coloração de Gram. Assim sendo, para os autores, a

análise custo-benefício pode mostrar que para alguns instrumentais, como as

brocas cirúrgicas, o uso único é mais eficaz do que tentar um processo de

limpeza e esterilização que não possa ter garantia de qualidade. Isso porque

fatores humanos, mecânicos ou microbiológicos poderão afetar a qualidade do

processo de esterilização.

Rabello et al. (2001) realizaram uma pesquisa em 154 amostras de

instrumentais pós-processamento, e revelaram que 32% das brocas

odontológicas estavam contaminadas, e dentre os microrganismos encontrados

destacaram: bastonetes Gram-negativos não fermentadores, Corynebacterium

sp, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter agglomerans, Micrococcus sp e

Bacillus sp.

Um dos métodos de se avaliar a qualidade do processamento de artigos

de um serviço é submeter os materiais a uma análise microbiológica,

evidenciando possível contaminação microbiana. Este estudo visa avaliar as

condições das brocas processadas e disponíveis ao uso nos consultórios

odontológicos particulares da cidade de Goiânia. A broca foi eleita objeto do

estudo por ser um artigo utilizado por grande parte dos cirurgiões-dentistas

independente da especialidade e por ser na maioria das vezes um artigo crítico

ou potencialmente crítico durante a utilização.

2. OBJETIVOS

  

- Descrever o processo de descontaminação das brocas

odontológicas;

- Avaliar a esterilidade das brocas odontológicas pós-

processamento que estavam disponíveis ao uso;

- Isolar e identificar os possíveis microrganismos contaminantes

das brocas odontológicas.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

  

Estudo transversal, descritivo realizado em consultórios odontológicos

particulares, localizados no Distrito Sanitário Central do município de Goiânia

(GO), nos anos de 2004 e 2005. Este estudo foi realizado em parceria com a

Faculdade de Enfermagem da UFG com a colaboração direta de uma aluna do

programa de mestrado em Enfermagem para a coleta dos dados.

De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Goiânia,

existiam no ano de 2002, 1.870 consultórios odontológicos com alvará de

licença sanitária para funcionamento, distribuídos em 11 Distritos Sanitários:

Campinas, Central, Leste, Mendanha, Noroeste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul e

Vale do Meia Ponte. O Distrito Central foi escolhido em razão da

representatividade significativa de 53% da amostra total dos consultórios

odontológicos. Definiu-se a amostragem do estudo a partir da realização de

cálculos estatísticos pelo programa EPI INFO versão 3.2 (CDC 2004),

estabelecendo-se que a mesma seria de 110 consultórios localizados no

Distrito Sanitário Central correspondendo a 10% da amostra.

Os setores que compõem o Distrito Sanitário Central são: Aeroporto,

Bairro Feliz, Centro, Criméia Leste, Criméia Oeste, Leste Universitário, Leste

Vila Nova, Norte Ferroviário, Nova Vila, Oeste, Santa Izabel, Sul, Vila Monticelli

e Vila Morais.

Após apreciação e aprovação do projeto por um Comitê de Ética e

Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - GO (Anexo A), procedeu-

se à validação do instrumento de coleta de dados - check-list (Apêndice A) por

três avaliadores e posteriormente aplicou-se o teste piloto em 10 consultórios

particulares de Goiânia.

3.1. Seleção dos consultórios e agendamento para coleta de dados

O Departamento de Vigilância Sanitária Municipal da SMS disponibilizou

uma relação de nomes dos responsáveis técnicos e respectivos endereços dos

consultórios odontológicos, os quais foram distribuídos segundo a

proporcionalidade por bairro. O número pré-estabelecido de consultórios por

bairro era contemplado considerando-se os aceites obtidos para a participação

da pesquisa.

A partir de visita prévia aos consultórios amostrados, apresentava-se

uma carta de solicitação para realização do estudo (Apêndice B) ao

responsável técnico. O agendamento da coleta de dados era realizado após

consentimento prévio do responsável.

3.2. Procedimento de coleta de dados

Foi realizada no período de março de 2004 a agosto de 2005. Os dados

foram coletados após consentimento prévio pelos informantes (Apêndice C),

por meio da aplicação de um check-list, aferição da temperatura quando da

utilização de estufa e realização do teste de esterilidade da broca.

O preenchimento do check-list baseou-se na observação das etapas

operacionais do processamento de brocas odontológicas, envolvendo questões

referentes à limpeza, secagem, empacotamento, desinfecção/esterilização e

guarda. Desta forma, o preenchimento do check-list buscou apreender a rotina

de descontaminação das brocas durante a sua execução pelo Responsável

pelo Processamento de Artigos (RPA). Nos consultórios que utilizavam estufas

de Pasteur para esterilização das brocas, foi utilizado um termômetro Incoterm

para aferir a temperatura.

Para o teste de esterilidade, selecionou-se uma única broca por

consultório para a análise microbiológica. A seleção da broca-teste obedeceu

aos seguintes critérios de inclusão: 1) ter sido submetida a um método de

descontaminação; 2) ser considerada pelo RPA pronta para o uso.

Durante a realização do teste de esterilidade da broca utilizou-se luvas

esterilizadas, pinças esterilizadas envolvidas em papel grau cirúrgico e tubos

de ensaio contendo caldo BHI (Brain Heart Infusion) esterilizados. Durante a

rotina das coletas, as pinças foram autoclavadas no Centro de Material e

Esterilização da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal de Goiás -

UFG, por ser uma unidade de referência no processamento de artigos

odontológicos.

Procedeu-se o teste de esterilidade da broca por meio de técnica

asséptica. O pesquisador fazia uso de jaleco, sapato fechado, gorro e máscara

durante a coleta. Após a higienização das mãos, calçava-se luvas esterilizadas

e, em seguida, solicitava-se ao auxiliar (RPA) para abrir o pacote de pinça

esterilizada. Com o auxílio da pinça retirava-se uma broca considerada

adequada ao uso, transferindo-a para um tubo de ensaio contendo caldo BHI.

A broca ficava imersa no caldo durante 20 minutos, sendo agitada várias

vezes. Após esse período, calçava-se outras luvas esterilizadas e, com o

auxílio de outra pinça esterilizada, retirava-se a broca do caldo.

3.3. Análise microbiológica das brocas

3.3.1. Isolamento dos microrganismos

Os tubos de ensaio, contendo o caldo BHI (Becton Dickinson

, USA)

inoculados com a broca, foram transportados ao laboratório de Bacteriologia

Médica do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública em containers

térmicos e incubados à 37ºC em estufa, por até 20 dias.

As amostras com detecção microbiana visível, ou seja, com turvação do

meio de cultura foram inicialmente submetidas a uma identificação presuntiva

com base em suas características tintoriais e morfológicas, pela coloração de

Gram. Posteriormente, foram semeadas em placas de ágar nutriente (DIFCO

USA) para o isolamento de colônias, e caso não houvesse desenvolvimento

neste meio eram semeadas em ágar sangue de carneiro 5% (blood agar base,

DIFCO

, USA). As colônias isoladas foram submetidas à coloração de Gram.

As características microscópicas e macroscópicas das colônias permitiram a

triagem para a seleção dos meios de cultura específicos e das provas de

identificação apropriadas (Koneman et al. 2001).

Os microrganismos isolados foram armazenados em frascos contendo

ágar nutriente (DIFCO

, USA) à temperatura de 4ºC e em caldo triptona soja

(DIFCO

, USA) suplementado com glicerol a 20% à temperatura de -20ºC.

3.3.2. Identificação microbiana

Os microrganismos foram identificadas de acordo com características

micro e macroscópicas, desenvolvimento em meios de cultura seletivos, provas

bioquímicas e técnicas automatizadas (Koneman et al. 2001).

A identificação automatizada foi realizada pelo sistema MicroScan

(Dade Behring – West Sacramento, Califórnia, USA) em colaboração com o

Laboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás (LAS-

UCG), utilizando o leitor automático autoSCAN 4

. Esse sistema consiste de

placas de microtitulação de plástico de tamanho padronizado (painéis), na qual

estão incluídos vários substratos reativos para a identificação de bactérias

Gram-positivas e Gram-negativas. A identificação é baseada na detecção de

mudança de pH, utilização de substratos e multiplicação microbiana na

presença de determinados agentes antimicrobianos.

As placas foram inoculadas com a suspensão bacteriana em estudo e

incubadas à 35ºC durante 24 horas. Um leitor automático interpreta os

resultados e o transforma em um código, o qual é traduzido pela base de dados

do sistema que fornece a identificação.

 Identificação de cocos Gram-positivos

Os cocos Gram-positivos foram submetidos à prova da catalase,

repicados em ágar manitol salgado (Bio-Rad

, USA) e ágar sangue de carneiro

5% (Blood Agar Base, DIFCO

, USA) para a observação de suas

características coloniais (fermentação do manitol, perfil de hemólise e

macroscopia das colônias). Os estafilococos também foram submetidos à

prova da coagulase em tubo e em lâmina para a verificação da produção da

coagulase livre e ligada, respectivamente. A identificação automatizada foi

realizada pelo painel Pos Combo 21, no qual 27 testes foram avaliados:

desenvolvimento na presença de baixas concentrações de cristal violeta,

bacitracina (triagem para micrococos) e novobiocina; produção de glicosidases,

fosfatase alcalina, fosfatase indoxil, pirrolidonase, urease e hemolisinas;

redução do nitrato; Voges Proskauer; bile esculina; fermentação de

carboidratos (rafinose, lactose, trealose, sorbitol, arabinose, manose, manitol,

inulina, ribose); descarboxilação da arginina; utilização de piruvato; tolerância à

6,5% de NaCl; suscetibilidade à optoquina e bacitracina; produção de beta-

lactamases.

 Identificação de Bacilos Gram-positivos e fungos filamentosos

Os bacilos Gram positivos foram repicados em placas de ágar nutriente

(DIFCO

, USA) e após 48 horas de incubação, submetidos à coloração de

Wirtz-Conklin (coloração de esporos), para detecção dos esporos.

As amostras de fungos filamentosos foram identificadas em colaboração

com a equipe do Laboratório de Micologia – IPTSP. Os fungos filamentosos

foram semeados em ágar Sabouraud (Acumedia

, USA) e incubados à

temperatura ambiente (22 a 30º C) por 3 a 5 dias. As colônias desenvolvidas

no ágar foram avaliadas macroscopicamente quanto as características

morfológicas (cor e aspecto da colônia) e por análise microscópica, do tipo de

hifas e corpos de frutificação, para identificação das espécies.

Os laudos (Apêndice D) com os resultados das análises foram entregues

aos respectivos responsáveis técnicos dos consultórios participantes do

estudo, juntamente com um documento contendo orientações sobre o

processamento de artigos (Apêndice E).

3.4. Análise de dados

Os dados foram codificados, tabulados e analisados no banco de dados

do programa EPI INFO, versão 3.3.2 (CDC 2004), e os gráficos e tabelas foram

processados no Microsoft Office Word 2003.

4. RESULTADOS, DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

  

Os Resultados, Discussão e Conclusão estão apresentados na forma de

artigo.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  

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6. ARTIGO

  

Avaliação do processo de descontaminação de brocas em consultórios

odontológicos

Artigo a ser submetido à publicação na Revista de Saúde Pública, ISSN 0034-

8910 (Instruções para autores, Anexo B).

Avaliação do processo de descontaminação de brocas em consultórios

odontológicos

∗

Assessment of descontamination process of burs in dental offices

Patrícia Staciarini Anders

, Anaclara Ferreira Veiga Tipple

, Solange do

Socorro Fonseca Tavares

, Leda Maria de Almeida Valadão

, Edlaine

Rodrigues Montalvão

, Fabiana Cristina Pimenta

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública/ Universidade Federal de

Goiás - UFG. Goiânia, GO, Brasil.

Faculdade de Enfermagem da UFG. Goiânia, GO, Brasil.

Laboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás.

Goiânia, GO, Brasil.

Correspondência/ Correspondence: Patrícia Staciarini Anders. Endereço:

Rua Cônego Evaristo, Quadra: 41, Lote: 15, Setor Criméia Oeste; Cep: 74563-

030, Goiânia, GO, Brasil. E-mail: [email protected]

Artigo extraído da dissertação de Mestrado intitulada “Avaliação do processo

de descontaminação de brocas odontológicas e seu impacto no controle de

infecção” apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical

do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de

Goiás.

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Título abreviado: Descontaminação de brocas odontológicas