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ANA PAULA WEINFURTER LIMA
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS E ESTUDO DA VARIABILIDADE
INTEROBSERVADORES EM CITOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL
Dissertação apresentada como
requisito parcial à obtenção do grau
de Mestre em Ciências
Farmacêuticas, Programa de Pós-
graduação em Ciências
Farmacêuticas, Setor de Ciências da
Saúde, Universidade Federal do
Paraná.
Orientadora: Prof.
a
Tit. Maria Suely
Soares Leonart
Co-orientador: Prof. Dr. Aguinaldo
José do Nascimento
CURITIBA
2005
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Outros haverão de ter o que houvermos de perder.
Outros poderão achar o que, no nosso encontrar,
Foi achado, ou não achado, segundo destino dado.
Mas o que a eles não toca é a magia que evoca
O longe e faz dele história.
E por isso a sua glória é justa auréola dada
Por uma luz emprestada
(Fernando Pessoa)
ii
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Dedico este trabalho à minha família, em cujo
grande amor sempre me senti acolhida.
Nenhum gesto seria grande o suficiente para
agradecê-los, pois sem vocês eu sequer seria
capaz de viver.
iii
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo sopro da vida e por ser o amigo certo nas horas
incertas.
Agradeço aos meus pais Celso e Lúcia, sobretudo a minha mãe por estar
sempre ao meu lado dando todo o suporte para que esse trabalho pudesse ser
concluído. Agradeço por todos os dias em que abdicou de seus afazeres e
prioridades para cuidar do meu anjinho, permitindo que eu tivesse tempo de me
dedicar as minhas atividades. Obrigada mãe, eu não seria nada sem você. Pai,
obrigada por todo suporte de vida que sempre me deu, o meu caminho com
certeza é muito menos penoso e os fardos menos pesados graças a você.
Agradeço ao meu irmão por sua dedicação e boa vontade, por ter me ajudado
sempre com minha filha, por dar todo suporte, inclusive técnico, fazendo com
que os computadores estivessem funcionando para realização da dissertação.
Obrigada por tudo. Agradeço a minha filha, Ana Júlia, por ser a grande
inspiração e motivação de tudo. Você é meu maior tesouro e trouxe um sentido
maior para minha vida.
Agradeço aos meus orientadores Prof. Aguinaldo e Prof
a
Maria Suely,
excepcionalmente disponíveis e envolvidos com meu trabalho, como fosse este o
afazer mais importante de suas vidas. Agradeço pelas longas tardes, às vezes dias
inteiros, de dedicação. Agradeço não só pela orientação, mas acima de tudo pela
amizade que com certeza fará com que os guarde para sempre em meu coração.
Agradeço a todos os meus amigos por sempre tentarem me mostrar que eu
era capaz, mesmo nos piores momentos de desânimo e por estarem sempre ao
meu lado dizendo muitas vezes até o que eu não queria ouvir. Muitas lições
ficaram em meu coração e muito ainda está por vir, pois sei que nossa amizade
vai durar por muitos anos mais. Irene, um agradecimento especial a você minha
amiga, por sempre levantar meu moral, me tratar com carinho e me ouvir quando
era necessário. Muito obrigada.
Agradeço às Farmacêuticas Bioquímicas Leila Phillippi e Jaqueline
Plewka, bem como à Biomédica Júlia Araújo Torres por sua colaboração e
informações de alta relevância para a realização do trabalho.
Agradeço ao Farmacêutico Bioquímico Jorge Nunes Basso por sua
valorosa e desprendida colaboração, por tratar meu estudo como algo realmente
importante e por estar sempre disponível mesmo diante de seu dia-a-dia cheio de
atribuições.
Agradeço ao Professor Márcio Chimelli por seu desprendimento e
disponibilidade, sempre ajudando nos momentos difíceis e por ter tornado
possível fotografar as células desse trabalho. Muito Obrigada.
Por fim, agradeço a todos os revezes da vida e a todos os meus desamores,
que constituíram pedras com as quais ao invés de construir um muro, levantei
uma escada que me trouxe até aqui.
iv
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS............................................................................................................... 4
2.1. OBJETIVO GERAL.................................................................................................. 4
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 4
3. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................. 5
3.1. PATOLOGIA E FUNÇÕES DO CRESCIMENTO CELULAR........................ 5
3.2. PATOLOGIA DA DIFERENCIAÇÃO CELULAR............................................ 6
3.3. ADAPTAÇÕES CELULARES DE CRESCIMENTO ........................................ 7
3.4. PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DA DIFERENCIAÇÃO CELULAR:
ANAPLASIA, METAPLASIA E DISPLASIA...................................................... 10
3.5. A DOENÇA E SUAS CAUSAS............................................................................ 13
3.5.1. INJÚRIA CELULAR, REAÇÕES CELULARES E REPARO TECIDUAL...... 14
3.6. MORTE CELULAR ............................................................................................. 15
3.7. CÂNCER................................................................................................................ 17
3.7.1. NOMENCLATURA............................................................................................. 19
3.8. CONTROLE DO CÂNCER................................................................................. 20
3.9. CÂNCER DO COLO UTERINO......................................................................... 21
3.10. PROGRAMAS DE RASTREAMENTO CITOLÓGICO ............................... 23
3.11. COLO UTERINO E SUAS REGIÕES.............................................................. 26
3.12. COLETA DE AMOSTRA PARA CITOLOGIA CERVICAL ....................... 26
3.13. TERMINOLOGIA E SISTEMAS PARA RELATO DE RESULTADOS EM
CITOLOGIA CERVICAL ...................................................................................... 28
3.14. ACURÁCIA DIAGNÓSTICA E CONTROLE DE QUALIDADE................ 29
3.14.1. GARANTIA INTERNA E EXTERNA DA QUALIDADE .............................. 31
3.14.2. ADEQUAÇÃO E ESCRUTÍNIO DA AMOSTRA ........................................... 36
3.15. EPITÉLIO DO CÉRVIX UTERINO ................................................................ 38
3.15.1. CÉLULAS NORMAIS DO EPITÉLIO CERVICAL ........................................ 38
3.15.2. ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS..................................................... 40
3.15.3. CÉLULAS METAPLÁSICAS........................................................................... 44
4. MATERIAL.............................................................................................................. 46
5. MÉTODOS................................................................................................................ 48
5.1. ANÁLISE DOS ESFREGAÇOS.......................................................................... 48
5.2. REVISÃO E SEMIQUANTIFICAÇÃO DOS CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA A INTERPRETAÇÃO DOS
ESFREGAÇOS DE MATERIAL CERVICAL..................................................... 49
5.2.1. DESCRIÇÃO DE ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS INDICATIVAS DE
ANORMALIDADES EM CÉLULAS DE MATERIAL CERVICAL ...................... 50
5.2.1.1. Células escamosas atípicas (ASC)..................................................................... 50
5.2.1.2. Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) ......................................... 51
5.2.1.3. Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)............................................ 52
5.2.1.4. Carcinoma escamoso invasor ............................................................................ 55
5.2.1.5. Células glandulares atípicas (AGC) .................................................................. 55
5.2.1.6. Adenocarcinoma in situ..................................................................................... 56
5.2.1.7. Adenocarcinoma invasor................................................................................... 57
5.2.2. SEMIQUANTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS
UTILIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE ESFREGAÇOS DE MATERIAL
CERVICAL ................................................................................................................ 58
v
5.3. CODIFICAÇÃO PROPOSTA PARA AS CATEGORIZAÇÕES GERAL E
ESPECÍFICA DOS ESFREGAÇOS, COM DIVISÃO EM GRUPOS E
SUBGRUPOS POSSÍVEIS DE CLASSIFICAÇÃO............................................. 61
5.4. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS ........................................................... 64
6. RESULTADOS......................................................................................................... 66
7. DISCUSSÃO............................................................................................................. 93
8. CONCLUSÕES....................................................................................................... 108
9. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 109
APÊNDICE 1 – MODELO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ENTREGUE ÀS PACIENTES CUJO MATERIAL FOI UTILIZADO NO ESTUDO.
.................................................................................................................................. 120
APÊNDICE 2 – QUESTIONÁRIO ENTREGUE AOS PROFISSIONAIS DOS
LABORATÓRIOS PARTICIPANTES.................................................................... 122
APÊNDICE 3 – LAUDO PADRÃO UTILIZADO PELOS OBSERVADORES PARA
O RELATO DOS RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES DOS ESFREGAÇOS
UTILIZANDO A PADRONIZAÇÃO PROPOSTA................................................ 124
APÊNDICE 4 – RELAÇÃO DOS ESFREGAÇOS E SEUS RESPECTIVOS
RESULTADOS CODIFICADOS UTILIZADOS PARA AS ANÁLISES POR
GRUPOS E SUBGRUPOS DE CLASSIFICAÇÃO................................................ 127
ANEXO 1 – COLORAÇÃO DE SHORR MODIFICADA (Fonte: Protocolo de
coloração utilizado pelo profissional do Laboratório 1)........................................... 129
ANEXO 2 – COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU MODIFICADA (Fonte: Protocolo
de coloração utilizado pelo profissional do Laboratório 2)...................................... 131
vi
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS EMPREGADOS NOS
LABORATÓRIOS PARTICIPANTES.PARA O PREPARO DAS AMOSTRAS
CEDIDAS PARA O ESTUDO, INCLUINDO COLETA, FIXAÇÃO,
TRANSPORTE E COLORAÇÃO EMPREGADAS................................................. 47
QUADRO 2 - SEMIQUANTIFICAÇÃO, EM CRUZES, DOS PRINCIPAIS
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA DISCERNIMENTO ENTRE
OS VÁRIOS GRAUS DE ALTERAÇÃO QUE AS CÉLULAS ESCAMOSAS
PODEM APRESENTAR EM ESFREGAÇOS DE MATERIAL CERVICAL......... 59
QUADRO 3 - SEMIQUANTIFICAÇÃO, EM CRUZES, DOS PRINCIPAIS
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA DISCERNIMENTO ENTRE
OS VÁRIOS GRAUS DE ALTERAÇÃO QUE CÉLULAS GLANDULARES
PODEM APRESENTAR EM ESFREGAÇOS CERVICAIS.................................... 60
QUADRO 4 – GRAU DE VARIAÇÃO DAS CLASSIFICAÇÕES DE 4
OBSERVADORES EM RELAÇÃO ÀS CLASSIFICAÇÕES DE CONSENSO
PARA AS AVALIAÇÕES POR SUBGRUPO REALIZADAS PARA 46
ESFREGAÇOS DE MATERIAL CERVICAL.......................................................... 74
vii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - CONCORDÂNCIA ENTRE OS RESULTADOS DE 4
OBSERVADORES E O RESULTADO DE CONSENSO NA CATEGORIZAÇÃO
POR GRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE CITOLOGIA CERVICAL:
FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE 230 OBSERVAÇÕES INDIVIDUAIS .. 67
TABELA 2 - CONCORDÂNCIA GLOBAL ENTRE 4 OBSERVADORES NA
CATEGORIZAÇÃO POR GRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE CITOLOGIA
CERVICAL: FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE 276 OBSERVAÇÕES
PAREADAS............................................................................................................... 67
TABELA 3 – CONCORDÂNCIA ENTRE OS RESULTADOS DE 4
OBSERVADORES E O RESULTADO DE CONSENSO NA CATEGORIZAÇÃO
POR SUBGRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE CITOLOGIA CERVICAL:
FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE 230 OBSERVAÇÕES INDIVIDUAIS .. 68
TABELA 4 - CONCORDÂNCIA GLOBAL ENTRE 4 OBSERVADORES NA
CATEGORIZAÇÃO POR SUBGRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE
CITOLOGIA CERVICAL: FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE 276
OBSERVAÇÕES PAREADAS ................................................................................. 68
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DE 4 OBSERVADORES E DO
CONSENSO PARA A CLASSIFICAÇÃO DE 46 ESFREGAÇOS DE MATERIAL
CERVICAL, DIVIDIDOS EM 9 CATEGORIAS: SOMATÓRIO PARA 184
OBSERVAÇÕES ....................................................................................................... 69
TABELA 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DE CADA OBSERVADOR E
DO CONSENSO PARA 46 ESFREGAÇOS DE MATERIAL CERVICAL,
DIVIDIDOS EM 9 CATEGORIAS ........................................................................... 69
TABELA 7 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES EM ANORMA-
LIDADES EPITELIAIS EM RELAÇÃO AO CONSENSO PARA GRUPOS......... 70
TABELA 8 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES EM ANORMA-
LIDADES EPITELIAIS EM RELAÇÃO AO CONSENSO PARA SUBGRUPOS. 70
TABELA 9 – ANÁLISE DE ACURÁCIA INTEROBSERVADORES PARA
ANORMALIDADES EPITELIAIS EM RELAÇÃO AO CONSENSO: VALORES
DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PARA CLASSIFICAÇÕES
SUSPEITA X NEGATIVA........................................................................................ 71
TABELA 10 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA CLASSIFICAÇÃO DE ESFREGAÇOS COMO NEGATIVAS
PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS ............................................................... 72
TABELA 11 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS NO GRUPO DE
CLASSIFICAÇÃO CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS (ASC) .......................... 72
TABELA 12 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS NO GRUPO DE
CLASSIFICAÇÃO LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) ......... 72
TABELA 13 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS NO GRUPO DE
CLASSIFICAÇÃO LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL)........... 72
TABELA 14 -
COMPARAÇÃO PELO TESTE χ
2
ENTRE OS RESULTADOS
APRESENTADOS PELOS OBSERVADORES 2 E 3 ANTES E DEPOIS DA SUGESTÃO
DE APLICAÇÃO DA PADRONIZAÇÃO DE CRITÉRIOS ESTABELECIDA PARA ESTE
TRABALHO PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS EM CITOLOGIA CERVICAL
.. 75
viii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS DE
MATERIAL CERVICAL NA CATEGORIA CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
(ASC).......................................................................................................................... 76
FIGURA 2 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS DE
MATERIAL CERVICAL NA CATEGORIA LESÃO INTRAEPITELIAL DE
BAIXO GRAU (LSIL) ............................................................................................... 76
FIGURA 3 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS DE
MATERIAL CERVICAL NA CATEGORIA LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO
GRAU (HSIL) ............................................................................................................ 77
FIGURA 4 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS DE
MATERIAL CERVICAL NA CATEGORIA ADENOCARCINOMA INVASOR . 77
FIGURA 5 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS DE
MATERIAL CERVICAL NA CATEGORIA CÉLULAS GLANDULARES
ATÍPICAS (AGC) EM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE
BAIXO GRAU (LSIL) ............................................................................................... 78
FIGURA 6 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO ESFREGAÇO
14 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO SE
PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) DE
ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Papanicolaou (400x)................................................................................................... 79
FIGURA 7 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO ESFREGAÇO
16 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 80
FIGURA 8 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO ESFREGAÇO
23 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 81
FIGURA 9 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO ESFREGAÇO
35 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO SE
PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) DE
ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Papanicolaou (400x)................................................................................................... 82
FIGURA 10 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 5 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) ASSOCIADA A EFEITOS
CITOPÁTICOS DE INFECÇÃO POR HPV DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Shorr (400x).......................... 83
FIGURA 11 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 8 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Shorr (400x).......................... 84
ix
FIGURA 12 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 17 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 85
FIGURA 13 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 22 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 86
FIGURA 14 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 31 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 87
FIGURA 15 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 1 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL) – DISPLASIA MODERADA, DE
ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Shorr
(400x). ........................................................................................................................ 88
FIGURA 16 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 37 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL) – DISPLASIA MODERADA
DE ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Papanicolaou (400x)................................................................................................... 89
FIGURA 17 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 39 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS DE
ADENOCARCINOMA INVASOR ENDOCERVICAL DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 90
FIGURA 18 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 21 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CLASSIFICAÇÃO COMO
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) EM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 91
FIGURA 19 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DO
ESFREGAÇO 34 AO MICROSCÓPIO DE LUZ: CLASSIFICAÇÃO COMO
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) EM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x)............. 92
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGC – Células Glandulares Atípicas
AIS – Adenocarcinoma in situ
AMA – American Medical Association
ASC – Células Escamosas Atípicas
ASC-H - Células Escamosas Atípicas, não se pode excluir Lesão escamosa de
alto grau
ASCP – American Society of Clinical Pathology
ASC-US - Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado
DIU – Dispositivo Intrauterino
DNA – Ácido desoxirribonucléico
EUA – Estados Unidos da América
HPV – Papilomavírus Humano
HSIL – Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau
JEC – Junção escamo-colunar
LSIL - Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau
NIC – Neoplasia Intraepitelial Cervical
OMS – Organização Mundial da Saúde
xi
RESUMO
A neoplasia cervical constitui um problema de saúde pública em âmbito mundial,
estimando-se que seja a terceira mais comum na população feminina, de
prevalência vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país. As ações para seu
controle contam com tecnologias acessíveis que permitem o diagnóstico precoce
e a cura em 100% dos casos. O exame citológico de Papanicolaou, utilizado para
a detecção de lesões precursoras, tem significado um avanço na prevenção de
câncer cervical, embora no Brasil os programas existentes ainda não tenham
reduzido consideravelmente o número de casos. Porém, ocorrem erros devidos à
coleta e preparação do material e a falhas na detecção ou na interpretação das
alterações celulares significantes. Este trabalho visou estudar a variação
interobservadores na categorização citológica de material cervical, antes e após o
estabelecimento de critérios morfológicos padronizados, para a interpretação de
lesões pré-neoplásicas e neoplásicas. Para tanto, foram avaliados 46 esfregaços
de citologia cervical por 4 observadores, responsáveis por laboratórios de
pequeno porte nos Estados do Paraná e Santa Catarina, de acordo com seus
procedimentos rotineiros, após consentimento informado das respectivas
pacientes. Os mesmos esfregaços foram revisados por dois dos observadores, de
acordo com critérios morfológicos baseados na literatura recente e no consenso
mundial segundo o Sistema Bethesda para citologia cervical, incluindo-se uma
semiquantificação dos principais critérios utilizados para discernimento entre os
diferentes graus de alterações, e submetidas ao consenso de dois observadores no
Laboratório de Citologia Clínica da UFPR. Ao todo, foram realizadas 322
observações individuais, de acordo com grupos e subgrupos de classificação,
comparando-se os resultados dos participantes entre si e em relação ao consenso.
As freqüências das observações foram: negativo para lesão intraepitelial ou
malignidade 65,2%; células escamosas atípicas (ASC) 5,4%; lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau (LSIL) 12%; lesão intraepitelial escamosa de alto grau
(HSIL) 11,4%; carcinoma escamoso invasor 1,1%; células glandulares atípicas
(AGC) 1,6%; adenocarcinoma in situ (AIS) 0,5%; adenocarcinoma invasor 0,5%;
alterações mistas 2,2%. Esses resultados indicam a prevalência de resultados
suspeitos ou positivos de 34,8% pelos observadores, contra a prevalência de
56,5%, do consenso. Observou-se percentagens globais médias de concordância
de 76,8 % e 67,4 % e índices kappa de 0,5 e 0,3 para grupos e subgrupos,
respectivamente, indicando menor concordância em relação aos subgrupos.
Quando os esfregaços foram considerados como suspeitos e negativos, a
sensibilidade média dos observadores participantes foi de 56,7% e a
especificidade média, de 93,8%. No entanto, a percentagem global média de
concordância para ASC foi de 15,0%; para LSIL, de 32,5% e para HSIL, de
50,0%. Assim, observou-se maior concordância para os grupos de classificação,
e menor prevalência e concordância mais baixa dos observadores em relação ao
consenso para esfregaços suspeitos. Não foi verificada diferença estatisticamente
significativa na comparação entre os resultados concordantes e discordantes com
o consenso nas avaliações antes e depois da padronização (teste χ
2
; p> 0,05). A
padronização de critérios e o estudo das variações podem contribuir para a
melhoria da qualidade.
xii
ABSTRACT
The cervical neoplasia constitutes a worldwide problem of public health,
considered the third more common in the feminine population, whose prevalence
is directly linked to the degree of the country underdevelopment. The actions for
control count on accessible technologies for the precocious diagnosis and the
cure in 100% of the cases, when diagnosed in initial phase. The Papanicolaou
test, used for the detection of precursor lesions, determined a progress in the
prevention of cervical cancer, however in Brazil, a decrease in the rates of its
incidence had not been observed. Even so, mistakes happen during the collection
and preparation of the material and failure in detection or in interpretation of
abnormal morphological features. The aim of this work was to study the inter-
observers variation in the cytological categorizations of cervix-vaginal material,
before and after the establishment of standardized morphologic approaches, for
the interpretation of pre- and neoplasic lesions. It were utilized a 46-slide set of
cervical cytology for 4 observers, responsible for small laboratories in the states
of Paraná and Santa Catarina, after patient informed consent, in agreement with
its routine procedures. The same slides were revised by two of the observers, in
agreement with morphologic approaches based on the recent literature and in the
world consensus according to the Bethesda System for cervix-vaginal cytology,
including a semi-quantification of the main approaches used for discernment
among the different degrees of alterations submitted to the consensus of two
observers' of the Laboratory of Clinical Cytology in UFPR. It was analyzed 322
individual observations, in agreement with groups and sub-groups classification,
being compared between the 4 cytologists related to the consensus. The
frequencies of the observations were: negative for intraepithelial lesion or
malignancy 65.2%; atypical squamous cells (ASC), 5.4%; low grade squamous
intraepithelial lesion (LSIL), 12%; high grade squamous intraepithelial lesion
(HSIL), 11.4%; invasive squamous cell carcinoma 1.1%; atypical glandular cells
(AGC) 1.6%; adenocarcinoma in situ (AIS) 0.5%; invasive adenocarcinoma
0.5%; mixed alterations 2.2%. Those results indicate the prevalence of suspicious
or positive results of 34.8% for the observers, against the consensus prevalence
of 56.5%. It was observed averages of global concordance of 76.8% and 67.4%
and unweighted kappa indexes of 0.5 and 0.3 for groups and sub-groups,
respectively, indicating smaller agreement in relation to the sub-groups. When
the slides were considered as suspicious and negatives, the observers' medium
sensitivity was 56.7% and specificity 93.8%. However, the global concordance
for ASC was 15.0%; LSIL, 32.5%, and HSIL, 50.0%. Thus, good agreement was
observed for the classification groups, and lesser prevalence and concordance
related to the consensus for suspicious slides. Statistically significant difference
was not verified in the comparison for the results in the evaluations before and
after the standardization (χ
2
test; p> 0.05). The criteria padronization and
variation knowledge contributes for the quality of the Pap test.
xiii
1
1. INTRODUÇÃO
A neoplasia cervical constitui um problema de saúde pública em âmbito
mundial, estimando-se que seja a terceira mais comum na população feminina,
sendo superada apenas pelos cânceres de pele não melanoma e de mama. Este
tipo de câncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres em
todo o mundo, sendo a segunda neoplasia que causa mais mortes (CEBES, 2001;
INCA, 2001; AGUILAR-PEREZ et al., 2003).
As estimativas de incidência de câncer de colo uterino por 100.000
mulheres, para o ano de 2005, são de 22,1 casos no Brasil e 30,2 casos no Estado
do Paraná (INCA, 2005).
Esta é uma doença cuja incidência está diretamente vinculada ao grau de
subdesenvolvimento do país e que pode ser prevenida, uma vez que as ações para
controle contam com tecnologias acessíveis que permitem o diagnóstico precoce
e a cura em 100% dos casos diagnosticados em fase inicial, ou seja, quando as
lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas estão confinadas no tecido epitelial, ou
mesmo quando já invadiram outros tecidos dependendo do caso (CEBES, 2001).
Certas características de comportamento sexual aumentam a chance de
exposição a vírus carcinogênicos sexualmente transmissíveis. A promiscuidade
sexual, a falta de higiene, a precocidade do início da vida sexual, bem como a
variedade de parceiros, tanto da mulher como do seu companheiro, estão
relacionados com um maior risco para desenvolvimento de câncer do colo
uterino. Esses fatos sugerem que os hábitos sexuais contribuem para a
propagação de agentes sexualmente transmissíveis, capazes de induzir o câncer
(BRASIL, 2004).
Os Programas de Detecção Oportuna de Câncer Cervical têm sido efetivos
na grande maioria dos países desenvolvidos. Uma ampla cobertura, bem como
elevados padrões de qualidade nos programas de detecção, são fatores
importantes para uma diminuição altamente significativa (90%) do câncer
cervical nos países Nórdicos, Canadá e EUA. Por outro lado, esta situação não
2
tem sido observada em países em desenvolvimento, devido à baixa cobertura e
aos baixos padrões de qualidade dos serviços (AGUILAR-PEREZ et al., 2003).
Em nosso meio, o carcinoma de colo uterino ainda apresenta elevada
morbimortalidade, pela ineficácia das rotinas de prevenção e de diagnóstico
precoce (PALO et al., 2002).
O desenvolvimento da citologia cervical esfoliativa, também conhecida
como exame de Papanicolaou, utilizado para a detecção de lesões precursoras,
significou um avanço na prevenção de câncer cervical em mulheres com vida
sexual ativa (UTAGAWA et al., 2000; PINHO e MATTOS, 2002). Nesse exame,
células epiteliais do cérvix uterino presentes em esfregaços fixados e corados são
avaliadas de acordo com critérios morfológicos pré-estabelecidos, pelos quais se
pode classificar o material como compatível com a normalidade, ou com
alterações reativas ou degenerativas, lesões intraepiteliais, ou mesmo carcinomas
(BETHESDA, 2001). Embora a realização do esfregaço cervical de rotina seja o
método de maior sucesso já desenvolvido para prevenção do câncer, não é
perfeito. Podem ocorrer erros se alterações celulares significantes não são vistas
pelo microscopista, embora sejam mais comuns erros na coleta ou na preparação
da amostra, ou mesmo devido a informações clínicas inadequadas, condições
responsáveis pela maioria dos resultados falso-negativos (LEMAY e MEISELS,
1999). LAZCANO-PONCE et al., 1998, em um estudo feito no México
encontraram pobre reprodutibilidade com uma taxa total de 35% de resultados
falso-negativos no teste de Papanicolaou.
De acordo com SUESCÚN (1990), RODRÍGUEZ et al. (1991),
McGOOGAN et al. (1998), SHIRATA et al. (1998), OPS (1999), FILIPPIN et al.
(2000), ELEUTÉRIO JÚNIOR (2002), LONGATTO et al. (2002) e
ROBERSON et al. (2002), a qualidade do esfregaço é fundamental em citologia
para a prevenção do câncer do colo uterino, fazendo-se necessária a implantação
de programas para controle de qualidade que garantam, sobretudo, a qualidade da
amostra coletada, sem a qual não é possível uma boa leitura e,
conseqüentemente, um bom diagnóstico. Outro requisito primordial, e que tem
constituído uma dificuldade, é a utilização de critérios morfológicos bem
3
definidos e que permitam o discernimento preciso entre os diversos graus de
alteração das células, relativas a possíveis anormalidades epiteliais, presentes no
esfregaço permitindo a obtenção de laudos mais acurados e com menor
variabilidade interobservadores. Neste sentido, sem dúvida, é relevante a
experiência de cada observador e a segurança com que é capaz de interpretar as
características morfológicas observadas.
A revisão de esfregaços cervicais é uma ferramenta indispensável para
acessar critérios morfológicos de interpretação e monitorar o desempenho do
laboratório, embora não seja adequada para checar a confiabilidade de um
citologista. A concordância intra e interobservadores em um dado laboratório
determina a confiabilidade dos critérios de interpretação e revela a possibilidade
de melhorar a consistência diagnóstica. O diagnóstico diferencia entre doença e
saúde e é baseado na avaliação de sinais e sintomas e em critérios morfológicos
observados ao microscópio ótico (ROMBACH et al., 1987).
Dadas as conseqüências potencialmente sérias do citodiagnóstico cervical,
seu controle de qualidade não deveria estar restrito à descrição passiva das
variações intra e interobservadores existentes. Estudos acerca dessas variações
podem trazer benefícios na medida em que apontem sugestões para diminuir tais
diferenças, direcionando para o uso de padrões bem definidos tanto no que diz
respeito aos critérios citomorfológicos, quanto à aplicação uniforme de tais
critérios.
4
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Estudar a variabilidade interobservadores na categorização citológica de
material cervical, antes e após o estabelecimento de critérios morfológicos
padronizados, para a interpretação de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estudar a variabilidade interobservadores na interpretação de esfregaços
de material cervical, em laboratórios de citopatologia de pequeno porte
nos Estados do Paraná e Santa Catarina.
Realizar uma revisão dos critérios morfológicos para as alterações
celulares que podem estar presentes em lâminas de material cervical, com
base na literatura recente e no consenso mundial segundo o Sistema
Bethesda.
Propor uma semiquantificação dos principais critérios utilizados para
discernimento entre os diferentes graus de alterações celulares em lâminas
de material cervical.
Propor uma padronização baseada na revisão dos critérios e na
semiquantificação de alguns deles, com o intuito de minimizar as
divergências interobservadores e contribuir para melhoria no resultado do
exame citológico
Confrontar os resultados obtidos por diferentes observadores em análises
de material cervical realizadas previamente e após conhecimento da
padronização proposta neste trabalho.
5
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. PATOLOGIA E FUNÇÕES DO CRESCIMENTO CELULAR
Há duas formas principais de crescimento de organismos multicelulares:
aumento do número ou do tamanho das células. O aumento do número de células
é regulado por três fatores: intervalo entre uma mitose e outra, que depende do
ciclo celular, fração de células que participam do processo proliferativo e
velocidade de perda celular (TAMAYO, 1987; COTRAN et al., 1994). A
proliferação de células normais e patológicas supõe um incremento no número de
células como conseqüência de haver mais produção do que morte. Em adultos
que já não crescem, o número de células produzidas deve ser igual ao de perdidas
(TAMAYO, 1987).
Na idade adulta a replicação celular é um processo importante que
contribui para a manutenção da arquitetura e para a função dos tecidos normais,
sendo importante também a diferenciação celular (TAMAYO, 1987).
A renovação celular é o mecanismo responsável pela preservação do nível
de função necessário em presença de um índice de reposição elevada de
determinadas células especializadas. É um requerimento essencial de tecidos
como epiderme, medula óssea, trato gastrintestinal, endométrio e túbulos
seminíferos, nos quais as demandas funcionais e metabólicas impõem a perda
massiva e contínua ou periódica de elementos maduros. A renovação celular não
está restrita aos tecidos mencionados e está presente seja qual for a velocidade de
perda de células maduras (TAMAYO, 1987; LODISH et al., 2002).
As células do corpo são divididas em três grupos com base na sua
capacidade proliferativa. As células em divisão constante ou lábeis seguem o
6
ciclo celular de uma mitose a outra, repondo células que estão continuamente
sendo destruídas e estão presentes em muitos tecidos, entre eles o epitélio
superficial do cérvix uterino. As células quiescentes normalmente demonstram
um baixo nível de replicação, mas podem se submeter à rápida divisão em
resposta a estímulos, reconstituindo o tecido de origem. Os fibroblastos, em
particular, o fazem amplamente, constituindo a resposta do tecido conjuntivo à
inflamação (COTRAN et al., 1994). As células permanentes não conseguem se
dividir mitoticamente na vida pós-natal. A esse grupo pertencem as células
nervosas, as musculares esqueléticas e as cardíacas (COTRAN et al., 1994;
LODISH et al., 2002).
Embora as células lábeis e estáveis sejam capazes de promover
regeneração, não haverá necessariamente restituição da estrutura normal do
tecido. O estroma de suporte das células, particularmente a membrana basal, é
necessário para a regeneração organizada, dando suporte para as células em
replicação. Quando as membranas basais estão rompidas, as células podem
proliferar e produzir massas desorganizadas que não lembram o arranjo original
(COTRAN et al., 1994).
A regeneração celular atua através do mesmo mecanismo da renovação, a
mitose. Diferencia-se por não fazer parte da reposição normal das células, mas
sim de uma resposta à perda repentina ou contínua de grande quantidade de
células especializadas devido a algum processo patológico (TAMAYO, 1987;
COTRAN et al., 1994). Em tecidos com poucas ou sem células de reserva como
fígado, rins e tireóide, a perda de equilíbrio devido às demandas funcionais
aumentadas conduz a um tipo de regeneração que não tem paralelo na renovação.
A regeneração celular está intimamente relacionada com a reparação de tecidos
(TAMAYO, 1987).
3.2. PATOLOGIA DA DIFERENCIAÇÃO CELULAR
7
O desenvolvimento dos organismos multicelulares é o resultado de dois
processos intimamente relacionados: o crescimento e a diferenciação celulares. A
diferenciação pode ter lugar em dois níveis: a diferenciação celular propriamente
dita, que consiste no aparecimento de células fenotipicamente diferentes a partir
de um precursor genotipicamente comum e a morfogênese ou diferenciação
hística, que consiste no agrupamento de células e seus produtos para formar
diferentes tecidos e órgãos. O processo de diferenciação refere-se a dois tipos
gerais de mecanismos: controle da expressão da informação genética, que o
provoca; e renovação ordenada das células que envelhecem como parte da
reposição fisiológica dos tecidos, que o mantém. Ocorre uma expressão seletiva
de parte do genoma com a repressão do restante da informação, a qual não se
perde (TAMAYO, 1987, LODISH et al., 2002). A diferenciação celular se
transmite às células filhas na divisão celular, mas o conceito atual de
diferenciação não exige irreversibilidade, a não ser em certas células que se
encontram num estado de diferenciação terminal, como os neurônios adultos ou
eritrócitos que perderam seus núcleos. No processo de diferenciação celular
geralmente se atinge um ponto final de função e estrutura estabilizadas
(TAKAHASHI, 1982), sendo que as células adquirem uma via metabólica
particular e uma morfologia distinta, que são específicas de um tipo conhecido de
célula madura e que não se encontram nas mesmas células ou em seus
precursores antes da diferenciação (TAMAYO, 1987). Por exemplo, as diferentes
estruturas das células nervosas e musculares refletem suas respectivas funções,
ressaltando o princípio biológico de que a forma relaciona-se com a função
(LODISH et al., 2002).
3.3. ADAPTAÇÕES CELULARES DE CRESCIMENTO
As células podem se adaptar a certos estímulos patológicos alterando seu
padrão de crescimento e isso pode refletir em alterações de tamanho, número ou
diferenciação das células do tecido afetado (STEVENS e LOWE, 1996).
8
As células devem ser capazes de se adaptar mesmo sob condições normais
ou alterações fisiológicas como, por exemplo, o desenvolvimento das glândulas
mamárias e indução da lactação após a gravidez. Adaptações patológicas podem
compartilhar os mesmos mecanismos, mas podem também dar à célula a
capacidade de sobreviver em seu ambiente e, talvez, escapar da injúria. A
adaptação celular, então, é um estado intermediário entre a célula normal e a que
sofreu injúria. Há vários tipos de adaptação, sendo que alguns envolvem
regulação de receptores celulares específicos envolvidos no metabolismo de
certos componentes. Outros estão associados com a indução da síntese de novas
proteínas pelas células alvo, como na resposta de “choque térmico”. Outras
adaptações envolvem a troca de produção de um tipo de proteína por outro ou
marcada superprodução de uma proteína, como é o caso de células que produzem
vários tipos de colágeno e proteínas da matriz extracelular em inflamação crônica
e fibrose. Essas adaptações, então, envolvem todos os passos do metabolismo
celular de proteínas: ligação a receptores, transdução de sinais, transição,
regulação de empacotamento e liberação de proteínas (COTRAN et al., 1994).
O crescimento celular pode ser alterado por: redução da velocidade de
recolocação das células funcionais especializadas em comparação com a
velocidade de desaparecimento e o inverso, ou seja, proliferação que excede as
necessidades criadas ou o desgaste fisiológico. O primeiro é considerado atrofia e
o segundo hiperplasia (TAMAYO, 1987).
Atrofia é a redução da atividade mitótica das células de reserva com
preservação da velocidade normal de perda e o resultado evidente é a queda
progressiva da quantidade total de citoplasma especializado. Outra forma de
atrofia ocorre por aumento da velocidade de perda celular funcional que não é
compensada pela mitose (TAMAYO, 1987; COTRAN et al., 1994). É uma forma
de resposta adaptativa caracterizada por diminuição de tamanho devido à redução
nos componentes estruturais da célula. Quando está envolvido um número
suficiente de células, o tecido ou órgão como um todo diminui, tornando-se
atrófico (KOSS, 1992; COTRAN et al., 1994; MITCHINSON et al., 1996;
STEVENS e LOWE, 1996). Podem ser apontadas como causas: queda da
9
demanda de trabalho, perda de inervação, diminuição do suprimento sanguíneo,
nutrição inadequada ou perda de estímulo endócrino. As células atróficas não
estão mortas, embora possam ter função diminuída. Os mecanismos bioquímicos
responsáveis pela atrofia ainda não são completamente compreendidos, mas há
um balanço finamente regulado de síntese e degradação protéica nas células
normais e, tanto a síntese diminuída quanto o catabolismo aumentado podem
causar atrofia. Em muitas situações, a atrofia também é acompanhada por
marcado aumento no número de vacúolos autofágicos, estruturas membranosas
intracelulares que contêm componentes destinados à destruição e em cujo interior
os lisossomos descarregam seus conteúdos hidrolíticos. A atrofia pode progredir
a ponto de haver injúria e morte celular, por exemplo, se o suprimento sanguíneo
é insuficiente para a manutenção das células (COTRAN et al., 1994;
MITCHINSON et al., 1996). Em certos tecidos, a atrofia pode ser
microscopicamente reconhecida, por exemplo, como diminuição do número de
camadas celulares no epitélio escamoso. Algumas vezes, pode-se identificá-la em
material citológico, como ocorre em certos esfregaços do trato genital feminino
(KOSS, 1992).
A hiperplasia, ao contrário, refere-se unicamente ao aumento do número
de células (TAMAYO, 1987; COTRAN et al., 1994; STEVENS e LOWE, 1996).
O termo usado para aumento no tamanho celular é hipertrofia, que não envolve
divisão celular. Tanto a hiperplasia quanto a hipertrofia são processos
patológicos reativos, autolimitantes e reversíveis quando o estímulo causador
desaparece. Com freqüência a hipertrofia é de caráter adaptativo. Observa-se
hiperplasia em tecidos ou órgãos hormônio dependentes, que podem ser
estruturas endócrinas ou não (TAMAYO, 1987; COTRAN et al., 1994). A
hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica, sendo a fisiológica dividida em
hormonal e compensatória. O tipo hormonal é melhor exemplificado pela
proliferação do epitélio glandular mamário na puberdade e gravidez e pela
hiperplasia do útero grávido. O tipo compensatório ocorre, por exemplo, quando
se faz uma hepatectomia parcial. Muitas formas de hiperplasia patológica são
casos de estímulo hormonal excessivo ou são efeitos de fatores de crescimento
10
nas células alvo. Um exemplo de hiperplasia induzida por hormônio é a que
ocorre no endométrio, no qual as células respondem ao controle regular de
crescimento (KOSS, 1992; COTRAN et al., 1994). Em alguns casos o balanço
entre estrógeno e progesterona pode estar comprometido. Isso resulta em
aumento absoluto e/ou relativo do estrogênio, com conseqüente hiperplasia das
glândulas endometriais. Embora essa causa de hiperplasia seja razão comum para
sangramento menstrual anormal, o processo se torna de alguma forma
controlado. A hiperplasia patológica constitui uma situação na qual a proliferação
cancerosa pode eventualmente surgir. Portanto, pacientes com hiperplasia de
endométrio estão em risco de desenvolverem câncer de endométrio. A
hiperplasia também é uma resposta importante do tecido conjuntivo na
cicatrização, na qual a proliferação de fibroblastos é fundamental. Nessas
circunstâncias, fatores de crescimento são os responsáveis. Estes também estão
envolvidos com certas infecções virais como as ocasionadas por papilomavírus,
que causam verrugas de pele compostas principalmente por massas de epitélio
hiperplásico (COTRAN et al., 1994).
Infelizmente, na prática, essas simples definições não são de fácil
aplicação. Quase sempre o processo hiperplásico está associado com
anormalidades nas células componentes, e o termo hiperplasia atípica tem sido
aplicado a tais lesões. Isso pode impor problemas significativos, uma vez que o
subseqüente curso de tais eventos não pode ser predito. Algumas dessas lesões
podem regredir ou se manter inalteradas por anos, enquanto outras podem
progredir para câncer se não tratadas. O reconhecimento de hiperplasia, em
material citológico não é possível, a menos que as células mostrem
anormalidades notáveis, como pode ocorrer na variante atípica (KOSS, 1992).
A hipertrofia refere-se a um aumento no tamanho das células e com tal
alteração pode haver um aumento no tamanho do órgão em si (KOSS, 1992;
STEVENS e LOWE, 1996). Assim, um órgão hipertrofiado não tem novas
células, e sim células maiores. Esse tamanho aumentado não se deve à entrada de
fluido, mas à síntese de mais componentes estruturais. A hipertrofia também
pode ser fisiológica ou patológica e é causada por demanda funcional aumentada
11
ou estímulo hormonal específico. O crescimento do útero durante a gravidez
envolve também hipertrofia, além da hiperplasia. Como resposta adaptativa, a
hipertrofia é bem exemplificada pelo aumento muscular por aumento de
demanda de trabalho (COTRAN et al., 1994).
3.4. PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DA DIFERENCIAÇÃO CELULAR:
ANAPLASIA, METAPLASIA E DISPLASIA
Vários processos patológicos afetam um único tipo de célula, pois a
diferenciação determinou a susceptibilidade. A diferenciação celular parece
ocorrer em duas etapas, a primeira é a determinação celular que estabelece, de
forma irreversível, as linhagens celulares, e a segunda é a modulação fenotípica
que abarca as variações quantitativas da atividade funcional específica dos
diversos tipos celulares (TAMAYO, 1987). Há três formas gerais de
diferenciação anormal: a primeira é a diferenciação inadequada que pode ser
devida à interrupção do processo iniciado numa célula tronco ou a reversão de
um estado de diferenciação total a outro de menor especificidade morfológica ou
funcional. Este estado anormal de diferenciação é chamado anaplasia, que
significa falta de forma. A segunda ocorre quando o fenótipo celular não pertence
à variedade comum normalmente existente no tecido. Em geral, o fenótipo
anormal é bem diferenciado, mas pode mostrar diferenciação inadequada, isso se
chama metaplasia, que significa mudança de forma. A terceira forma é a
maturação anormal que tem lugar principalmente em epitélios superficiais e se
caracteriza pela presença de células com fenótipo incorreto em uma ou várias das
camadas do epitélio. Esta forma anormal é conhecida como displasia, que
significa forma alterada (TAMAYO, 1987).
O termo anaplasia é usado quase exclusivamente para células
transformadas ou neoplásicas, mas também para outros elementos em rápida
proliferação como fibroblastos e células endoteliais na cicatrização de feridas e
elementos mesodérmicos dos tecidos embrionários. O conceito de anaplasia é
12
baseado na correlação entre duas características dos tumores malignos. Quanto
mais indiferenciadas as células neoplásicas, isto é, quanto mais parecidas com as
embrionárias, maior o grau de anaplasia e maior a malignidade do tumor. Em
linguagem patológica atual o termo anaplasia pode significar que as células
neoplásicas observadas perderam alguns ou todos os marcadores morfológicos
que permitem o reconhecimento de sua origem (TAMAYO, 1987).
Utiliza-se o termo metaplasia para descrever uma transformação reversível
de um tipo adulto de tecido em outro tipo, geralmente também adulto
(TAMAYO, 1987; KOSS, 1992; COTRAN et al., 1994). É mais provável a
aparição de metaplasia em tecidos em processo de proliferação ativa,
especialmente em epitélios superficiais ou tumores. Isso ocorre, pois o processo
não se deve à transformação direta de células totalmente diferenciadas de um tipo
de tecido em outro, seja diretamente ou por diferenciação e re-diferenciação, e
sim pela reposição de células diferenciadas maduras durante o processo de
renovação celular por outras, que alcançam um estado de diferenciação avançado
correspondente a um tecido diferente. Como conseqüência, a metaplasia revela a
potencialidade que as células de reserva têm de se diferenciarem em mais de um
tipo celular (TAMAYO, 1987). Pode representar também uma substituição
adaptativa de células mais sensíveis a estresse por outras capazes de resistir
melhor ao ambiente adverso (COTRAN et al., 1994; STEVENS e LOWE, 1996).
O tipo mais comum, chamado de metaplasia escamosa, seria a substituição do
epitélio colunar, por exemplo do endocervix ou do epitélio ciliado dos brônquios,
por epitélio escamoso (KOSS, 1992; COTRAN et al., 1994; STEVENS e LOWE,
1996). Embora a metaplasia epitelial seja considerada como um mecanismo de
defesa pode provocar efeitos adversos. No trato respiratório, por exemplo,
permite a sobrevivência das células, mas leva à perda de importante mecanismo
de proteção, a secreção de muco (COTRAN et al., 1994).
Não existem formas fisiológicas ou normais de metaplasia, embora às
vezes esta seja tão silenciosa e facilmente reversível que parece excessivo
chamá-la de patológica. A metaplasia pode estar associada com inflamação
crônica ou estímulos hormonais (TAMAYO, 1987; KOSS, 1992). A substituição
13
epitelial pode ser parcial ou total e o epitélio escamoso resultante pode ser
maduro ou imaturo (KOSS, 1992). A metaplasia não parece ir além da
modulação fenotípica e não se conhecem casos de mudança na determinação
celular, por exemplo, um tecido epitelial se transformar em uma estrutura
mesenquimática ou vice-versa (TAMAYO, 1987). Segundo KOSS (1992),
embora a metaplasia seja citada como um dos passos no desenvolvimento do
câncer de pulmão e certas lesões intraepiteliais malignas tenham características
semelhantes às da metaplasia, a relação entre os dois eventos não é clara.
A displasia apresenta algumas alterações celulares que se sobrepõem às
que caracterizam a neoplasia, sugerindo que, embora esta ainda não esteja
presente, pode-se esperar que se desenvolva no futuro (MITCHINSON et al.,
1996).
“No cérvix, o termo é aplicado a um espectro de reações heteroplásicas
envolvendo epitélio escamoso estratificado ou metaplásico. Como o termo
indica, esse grupo de reações é caracterizado por malformação ou
desenvolvimento desordenado, que se manifesta morfologicamente por variações
na maturação citoplasmática, em associação com certas anormalidades
nucleares” (PATTEN, 1966; PATTEN, 1969). Fundamentalmente, a displasia é
uma reação à injúria nuclear, uma vez que um estímulo agindo em epitélio
normal resulta em algumas alterações morfológicas. Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS), displasia é uma lesão na qual parte da espessura do
epitélio é composta por células mostrando vários graus de atipia (BIBBO, 1997).
3.5. A DOENÇA E SUAS CAUSAS
Os quatro aspectos da doença que formam a essência da patologia são: sua
causa ou etiologia, seus mecanismos de desenvolvimento ou patogênese,
alterações morfológicas induzidas nas células e órgãos do corpo e conseqüências
de tais alterações, ou seja, seu significado clínico.
14
A célula normal está confinada em uma estreita variação de funções e
estrutura, ditada por programas genéticos de metabolismo, diferenciação e
especialização, pela disponibilidade de substratos metabólicos. Diante de
constantes alterações fisiológicas e ambientais, se as células fossem sistemas
estáticos e rígidos, as modificações em seu redor afetariam profundamente as
funções dos tecidos (STEVENS e LOWE, 1996). Os mecanismos homeostáticos
entram em ação em situações fisiológicas e também para amenizar danos sofridos
como resposta a processos patológicos. As células podem adaptar-se aos
estímulos lesivos modificando-se para alcançar um novo estado constante de
metabolismo e estrutura que as deixe mais aptas a sobreviver (COTRAN et al.,
1994; STEVENS e LOWE, 1996). O que distingue doença é que a natureza ou
grau da mudança ambiental é suficientemente severo para causar dano
significante na estrutura ou função do corpo (MITCHINSON et al., 1996). Se os
limites de resposta adaptativa a um estímulo são excedidos, ou em certas
instâncias quando a adaptação não é possível, segue-se uma seqüência de eventos
conhecidos como injúria celular, que é reversível até certo ponto. A interação
entre as injúrias e como o corpo reage é a essência de como a doença ocorre. Se o
estímulo persiste ou é muito acentuado, a célula pode sofrer injúria irreversível e
morrer. A morte celular é um dos eventos mais cruciais na patologia, afetando
todos os tipos celulares e sendo a principal conseqüência de isquemia, infecções,
ação de toxinas e reações imunes (COTRAN et al., 1994).
3.5.1. INJÚRIA CELULAR, REAÇÕES CELULARES E REPARO TECIDUAL
Virtualmente todas as formas de injúria a órgãos começam com alterações
moleculares ou estruturais em células, um conceito iniciado no século XIX por
Rudolf Virchow, conhecido como pai da patologia moderna (COTRAN et al.,
1994).
Manifestações microscópicas de injúria celular incluem: vacuolização
citoplasmática anormal, que precede a desintegração completa do citoplasma por
15
perda da semi-permeabilidade da membrana plasmática, homogeneização
nuclear, cariopicnose e cariorrexis, entre outros (KOSS, 1992).
Certas funções celulares anormais podem ser detectadas quimicamente,
por exemplo, falha na síntese de uma molécula, como a insulina. Injúrias mais
severas levam a alterações visíveis ao exame histológico, como danos a
organelas, alterações de gorduras, entre outras, que indicam lesão celular, não
necessariamente irreversível. A injúria irreversível pode levar à morte celular por
necrose ou apoptose (MITCHINSON et al., 1996; STEVENS e LOWE, 1996).
As reações à injúria têm sido mantidas durante a evolução e uma delas é a
inflamação. A resposta inflamatória está intimamente ligada ao processo de
reparo (KOSS, 1992; COTRAN et al., 1994). A inflamação serve para destruir,
diluir ou isolar o agente causador da injúria, mas, por outro lado, põe em
movimento uma série de eventos que, sempre que possível, cicatrizam e
reconstituem o tecido danificado. A resposta inflamatória ocorre no tecido
conjuntivo vascularizado e é dividida em aguda e crônica. A aguda é de duração
relativamente curta - minutos, horas ou poucos dias – e suas principais
características são exudação de fluido e proteínas plasmáticas, com formação de
edema, e a migração de leucócitos predominantemente neutrófilos. A crônica tem
maior duração e está associada com a presença de linfócitos e macrófagos e com
a proliferação de vasos sangüíneos e tecido conjuntivo (COTRAN et al., 1994).
O reparo começa durante as primeiras fases da inflamação, mas se
completa geralmente após a neutralização da causa da injúria. Durante o reparo, o
tecido danificado é recolocado por regeneração das células parenquimais nativas
ou por preenchimento do defeito com fibroblastos, na cicatrização ou, mais
comumente, por uma combinação desses dois processos (KOSS, 1992; COTRAN
et al., 1994).
Em geral, as células agredidas desativam genes de manutenção que
codificam proteínas estruturais e expressam em grande quantidade os genes de
estresse celular, os quais codificam uma série de proteínas com funções de
organização e proteção celular. Muitas das proteínas de estresse celular foram
descritas inicialmente ao estudar a resposta ao choque térmico e, por isso, esse é
16
um dos grupos principais. Uma prova de sua importância biológica fundamental
reside no fato de que muitas delas estão entre os produtos gênicos mais
preservados ao longo da evolução. Entre as proteínas de choque térmico, as
menores associam-se transitoriamente a proteínas normais ou lesadas para
protegê-las de agressões (STEVENS e LOWE, 1996).
Outras manifestações, que indicam adaptação celular à injúria, podem ser
observadas microscopicamente, como: perda de cílios, comum em células
glandulares do endocérvix; redução das junções celulares com aparecimento de
maior número de células epiteliais isoladas; presença de partículas fagocitadas e
multinucleação (KOSS, 1992).
3.6. MORTE CELULAR
A incapacidade para adaptar-se com êxito faz a célula fracassar em sua
função e pode provocar uma lesão sub-letal ou a morte celular (STEVENS e
LOWE, 1996).
A necrose, tipo mais comum de morte celular por estímulo exógeno,
ocorre após isquemia ou injúria química, com ruptura celular, desnaturação e
coagulação das proteínas citoplasmáticas, quebra das organelas, perda da
estrutura citoplasmática e alterações nucleares, com formação de fragmentos
reconhecíveis microscopicamente. O dano à membrana leva à indefinição dos
bordos celulares, e pode também causar perda das propriedades adesivas normais
(KOSS, 1992; MITCHINSON et al., 1996). Uma característica importante da
necrose é vir, muitas vezes, acompanhada de reação inflamatória
(MITCHINSON et al., 1996).
A apoptose é um evento mais regulado, que é desenhado para a eliminação
normal de células que já não são mais necessárias, durante a embriogênese e em
vários processos fisiológicos (KOSS, 1992; COTRAN et al., 1994). Uma
endonuclease específica, aparentemente cliva o DNA, resultando em alterações
celulares características (KOSS, 1992). Depois de perder especializações e
17
junções com as demais, a célula divide-se em vários fragmentos chamados
corpos apoptóticos, que são reconhecidos e fagocitados pelas células adjacentes
(STEVENS e LOWE, 1996). Seus principais achados morfológicos são:
condensação e fragmentação da cromatina. Embora os mecanismos de necrose e
apoptose difiram, há sobreposição entre os dois processos (KOSS, 1992;
COTRAN et al., 1994).
A interrupção do suprimento sanguíneo ou isquemia, causa mais comum
de hipóxia, é um dos eventos que pode levar à injúria ou à morte celular. Na
ocorrência de hipóxia ou dano às mitocôndrias há prejuízo na produção de ATP,
que desempenha papel fundamental na manutenção das bombas responsáveis
pelas trocas iônicas celulares. A entrada de sódio e água provavelmente contribui
para que as células inchem, conferindo-lhes aspecto nebuloso. O aumento de
cálcio no citoplasma produz uma ativação enzimática descontrolada com
conseqüências nocivas, sendo uma via final comum a múltiplas causas de morte
celular. Metabólitos de oxigênio altamente reativos e radicais livres também
podem ter vários efeitos lesivos. Os alvos principais da lesão celular são
membranas, mitocôndrias, citoesqueleto e DNA. Devido à interdependência, a
lesão de um sistema celular provoca lesões secundárias em outros (STEVENS e
LOWE, 1996).
3.7. CÂNCER
As neoplasias surgem a partir de alterações no material genético, que se
transmitem às novas células geradas a partir das alteradas. Estudos recentes têm
demonstrado que, na maioria dos tumores, há uma alteração em genes chave para
o controle do crescimento celular (STEVENS e LOWE, 1996).
Em geral um dado câncer não pode ser atribuído inteiramente a um único
evento ou causa. Muitas evidências indicam que a gênese do câncer requer, como
regra, que vários eventos independentes e raros ocorram juntos em uma célula.
18
Com base em algumas estatísticas, pode-se estimar que entre três e sete eventos
ao acaso, cada um com baixa probabilidade, são tipicamente requeridos para
transformar uma célula normal em cancerosa (ALBERTS et al., 1994).
O corpo sadio é um tipo peculiar de sociedade onde a regra é o auto-
sacrifício, ao invés da competição. Todas as linhagens de células somáticas
morrem sem deixar progênie, dedicando sua existência a dar suporte para células
germinativas, que têm chance de sobreviverem sozinhas. Mutação, competição e
seleção natural operando na população de células somáticas são ingredientes
básicos do câncer, doença na qual células individuais mutantes começam a
prosperar em detrimento das vizinhas, mas acabam destruindo a sociedade
celular e morrendo (ALBERTS et al., 1994).
Neoplasia significa novo crescimento. O termo tumor foi originalmente
aplicado ao inchaço causado pela inflamação (COTRAN et al., 1994;
MITCHINSON et al., 1996; STEVENS e LOWE, 1996). Neoplasmas também
podem induzir inchaços, mas há muito tempo não se faz uso da palavra tumor em
situações não-neoplásicas, de tal forma que o termo hoje é considerado sinônimo
de neoplasma. Câncer é o termo comum para os neoplasmas malignos
(COTRAN et al., 1994; STEVENS e LOWE, 1996). Tem sido
surpreendentemente difícil desenvolver uma definição acurada para neoplasma.
Em 1952, o oncologista britânico Rupert Willis conseguiu uma aproximação:
“um neoplasma é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento não é
coordenado, excede aquele dos tecidos normais e persiste da mesma maneira
após cessar o estímulo que provocou a mudança.” A aparente autonomia não é
completa, pois o neoplasma depende do organismo para sua nutrição e
suprimento vascular e muitas formas de neoplasia também requerem suporte
endócrino (COTRAN et al., 1994).
Para o crescimento descontrolado, mais de 50% das células filhas devem
permanecer como células tronco ou o processo de diferenciação deve estar
desarranjado, de modo que as células filhas, em sua rota, continuem a se dividir
indefinidamente, prevenindo a morte ou descarte no fim da linha de produção
(ALBERTS et al., 1994; MITCHINSON et al., 1996).
19
Todos os tumores benignos e malignos têm dois componentes básicos:
células neoplásicas proliferantes, que constituem seu parênquima, e estroma de
suporte feito de tecido conjuntivo e vasos sangüíneos. Embora as células
parenquimais representem a borda proliferativa dos neoplasmas e, assim,
determinem sua natureza, o crescimento e evolução são criticamente dependentes
do estroma (COTRAN et al., 1994). As células tumorais devem, por exemplo,
estimular o desenvolvimento de novos vasos que lhe tragam nutrientes e oxigênio
requeridos para o crescimento (ALBERTS et al., 1994). Além do suprimento de
sangue adequado, o tecido conectivo provê a estrutura para o parênquima
(COTRAN et al., 1994).
Na maioria dos neoplasmas benignos e malignos, as células parenquimais
assemelham-se como se fossem todas derivadas de uma única célula. Raramente
há uma diferenciação divergente criando tumores mistos, como os tumores
mistos de glândulas salivares, nos quais há componentes epiteliais dispersos em
um estroma que, às vezes, contém ilhas de cartilagem aparente ou mesmo osso.
A designação preferencial para esses casos é adenoma pleomórfico. Essa
estranha morfologia presumivelmente reflete a expressão variável de diferentes
programas de diferenciação que estão reprimidos no genoma de outras células. A
grande maioria dos tumores, mesmo os mistos, é composta de células
representativas de uma única camada. Os teratomas, em contraste, são compostos
de uma variedade de tipos celulares representativos de mais de uma camada
germinativa, geralmente de todas as três. Eles surgem de células totipotentes e,
assim, são principalmente encontrados nas gônadas, mas raramente em células
primitivas em repouso em outros locais. Um padrão particularmente comum é
visto no teratoma cístico ovariano, que se diferencia principalmente em linhagens
ectodérmicas, para criar um tumor cístico recoberto por pele repleta de cabelo,
glândulas sebáceas e estruturas dentárias (COTRAN et al., 1994).
Uma das maneiras de se demonstrar que um câncer advém de uma única
célula anormal é por análise do DNA. Por exemplo, em muitos pacientes com
leucemia mielóide crônica as células leucêmicas podem apresentar o
cromossomo Philadelphia que deriva de uma translocação entre os braços longos
20
dos cromossomos 9 e 22. Outra maneira consiste em verificar a inativação de
cromossomos X. As mulheres são uma mistura ou mosaico de células que têm
inativo o X paterno ou o X materno. Em massas tumorais, têm-se observado que
todas as células possuem o mesmo cromossomo X inativo (ALBERTS et al.,
1994).
Um tumor é considerado maligno se suas células têm habilidade de invadir
os tecidos adjacentes, ao se desprender, caindo na corrente sanguínea ou vasos
linfáticos e formando tumores secundários ou metástases em outras partes do
corpo (ALBERTS et al., 1994; MITCHINSON et al., 1996). Para tanto, tais
células devem produzir enzimas proteolíticas capazes de clivar a matriz
extracelular. Para produzir metástase, as células devem possuir características
que sugerem outras mutações além das iniciais e pensa-se que a massa tumoral
seja heterogênea quanto a essa capacidade. A fase final da metástase é a mais
complicada, pois muitas células são lançadas na circulação, mas poucas
conseguem encontrar um lugar favorável e produzir uma nova massa tumoral
(ALBERTS et al., 1994).
3.7.1. NOMENCLATURA
A nomenclatura dos tumores é baseada no componente do parênquima. Os
tumores benignos em geral são designados acrescentando o sufixo “oma” ao
nome da célula de origem. Alguns são classificados conforme a célula de origem
e outros segundo sua arquitetura microscópica ou mesmo seu padrão
macroscópico (ALBERTS et al., 1994; MITCHINSON et al., 1996). Os
neoplasmas malignos de origem epitelial derivados de qualquer dos três folhetos
germinativos são chamados carcinomas, que correspondem a cerca de 90% dos
tumores malignos, talvez devido aos tecidos epiteliais estarem mais
freqüentemente expostos a várias formas de dano físico e químico que favorecem
o seu desenvolvimento (ALBERTS et al., 1994). Os que apresentam padrão
glandular de crescimento são denominados adenocarcinomas. Adenoma é o
21
termo aplicado a tumores benignos epiteliais que formam padrões glandulares,
bem como a tumores derivados de glândulas (COTRAN et al., 1994).
3.8. CONTROLE DO CÂNCER
Apenas recentemente a idéia de rastreamento para detecção precoce
do câncer ganhou ampla aceitação, particularmente com o desenvolvimento das
técnicas de citologia esfoliativa iniciadas pelo trabalho pioneiro do Dr. George
Papanicolaou (BIBBO, 1997) que, em 1928, relatou que células malignas do
cérvix poderiam ser identificadas em esfregaços vaginais. No final dos anos 40 as
observações de Papanicolaou foram confirmadas por outros cientistas e um
ginecologista Canadense, Ayre, sugeriu que fossem tomadas amostras
diretamente do cérvix com um tipo de espátula ao invés de obtê-las da vagina
com uma pipeta como descrito originalmente por Papanicolaou (CIBAS e
DUCATMAN, 1996).
Embora o esfregaço de Papanicolaou nunca tenha sido submetido a um
estudo controlado, várias evidências o ligavam à prevenção do câncer cervical.
Primeiro: um decréscimo de 72% na incidência foi observado em British
Columbia e de 70% no Kentucky. Segundo: foi encontrada uma correlação entre
a cobertura populacional e o decréscimo na mortalidade por câncer cervical.
Atualmente, poucos duvidam da importância do exame de Papanicolaou na
redução da incidência de câncer cervical. (CIBAS e DUCATMAN, 1996).
Em um estudo de CAPURRO et al. (2002) realizado no Chile, de 1110
cânceres ginecológicos, o de colo uterino foi o mais freqüente, representando
68,19% dos tumores e sendo seguido à distância pelo câncer de ovário com 16,
35%. Em muitos países da América Latina e Caribe as taxas de mortalidade por
câncer cervical se mantiveram inalteradas nos últimos 30 anos (FLISSER et al.,
2002).
Tanto o diagnóstico quanto o tratamento dos diferentes tipos de câncer
apresentaram expressivos avanços nos últimos 20 anos. No entanto, o
22
diagnóstico precoce e a maior perspectiva de cura ainda representam uma
barreira a ser vencida, com esforço envolvendo autoridades governamentais,
mídia, população e profissionais de saúde. Campanhas educacionais, visando
esclarecer a população da necessidade da detecção precoce da doença, bem como
a sensibilização da classe médica de que cada consulta, ainda que direcionada a
outra queixa, seja uma oportunidade de prevenção do câncer constituem meios de
aliviar a dura realidade do diagnóstico tardio (CÂNCER no Brasil: presente e
futuro, 2004).
Os editores da revista Femina José Focchi e Edmund Baracat constataram,
em 2001, que para o controle e a prevenção de neoplasia de colo uterino no
Brasil, ainda falta estrutura física e são escassos os recursos humanos na rede
pública de saúde. Há falta de padronização tanto dos laudos quanto da conduta
normativa, bem como dificuldade na complementação diagnóstica com
colposcopia e biópsia. Há, portanto, um longo caminho a ser percorrido, pois os
índices de aparecimento da doença são inversamente proporcionais aos cuidados
preventivos de assistência médica (CÂNCER de colo uterino, 2002).
3.9. CÂNCER DO COLO UTERINO
O câncer cervical é uma doença importante, que acomete mulheres
relativamente jovens, entre 48 e 52 anos, que podem ser curadas quando a lesão é
descoberta e adequadamente tratada em seus estágios pré-invasores de
progressão. É responsável, no Brasil, por cerca de 12 % de todos os tumores
malignos na mulher. O exame de Papanicolaou, quando realizado de maneira
apropriada, pode ser mais efetivo do que o exame clínico isoladamente, para
detectar lesões pré-malignas e malignas em mulheres assintomáticas (YOBS et
al., 1987; FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO, 1993). Em 1980,
foram declarados 2157 óbitos por câncer de colo do útero, representando um
coeficiente de mortalidade de 2,96 óbitos/100.000 mulheres. Este número subiu
em 1995 para 3247 mortes representando um coeficiente de 4,12 óbitos/100.000
23
mulheres. No Chile, embora os índices tenham diminuído, ainda morrem duas
mulheres por dia, sendo essa a quarta causa de câncer em mulheres, superada
pelo câncer de vesícula biliar, de estômago e de mama (CAPURRO et al., 2002).
Sua causa é desconhecida, mas há fortes evidências de que seu principal
fator de risco consiste nos hábitos sexuais de homens e mulheres. MAUAD
(2001) verificou relação positiva entre esfregaços alterados e os principais fatores
de risco para o câncer cervical, como: número de parceiros sexuais, início da
atividade sexual e tabagismo. Formas invasivas estão freqüentemente
relacionadas com presença de papilomavirus humano (HPV) dos tipos 16 e 18
(FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO, 1993). Num estudo com 84
pacientes que apresentavam LSIL ou HSIL ao exame histológico, 54,7% foram
positivas para DNA de HPV, sendo que o HPV-16 foi mais freqüente (92%) nas
lesões de alto grau (BAGARELLI e OLIANI, 2004). BRISSON et al. (1994)
referem risco relativo de progressão para carcinoma invasor oito vezes maior
para lesões de alto grau provocadas pelo HPV-16.
Atualmente, a associação da infecção pelo HPV com lesões intra-epiteliais
de colo, vagina e vulva e com carcinomas escamosos invasores é fato
amplamente aceito (FOCCHI et al., 2000; TYRING, 2000; HAUSEN, 2002;
FEICHTER e MEISELS, 2002). Dos mais de 100 tipos de HPV existentes,
aproximadamente 40 afetam o trato genital humano, e destes, 10 a 15 estão
associados à carcinogenese cervical. Os HPVs de baixo risco (6, 11, 30, 42, 43 e
44) são mais encontrados em LSIL. Os de risco intermediário (31, 33, 35, 39, 51,
52, 58 e 61) são mais encontrados em HSIL e, com menor freqüência, em
carcinoma. Enquanto isso, os de alto risco (16, 18, 45 e 56) aparecem em HSIL e
em carcinomas cervicais que se apresentam sempre como lesões monoclonais
(BAGARELLI e OLIANI, 2004).
Quando o HPV infecta uma célula, pode ser eliminado, ficar latente ou
produzir infecção clínica ou sub-clínica ativa ou pode, ainda, integrar seu
genoma ao da célula hospedeira imatura, impedindo sua diferenciação e
maturação. A infecção persistente por 10 a 20 anos permite o desenvolvimento
24
de alterações genéticas adicionais e progressão de lesões de baixo, moderado e
alto grau para câncer invasor (MARTINS e PEREYRA, 2000).
Em geral, o carcinoma surge na junção entre o epitélio escamoso e o
colunar do canal cervical, a junção escamo-colunar. Histologicamente, 95 e 97%
dos tumores malignos do colo uterino são carcinomas de células escamosas,
sendo os restantes adenocarcinomas, tumores indiferenciados e muito raramente
sarcomas. (FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO, 1993).
A lesão cervical inicia-se como uma displasia. As células passam
gradativamente a descamar da superfície em estágios anormalmente jovens de
diferenciação. A displasia pode se tornar inofensiva ou mesmo regredir
espontaneamente, mais raramente ela pode progredir em um período de muitos
anos e dar origem ao chamado carcinoma in situ (FUNDAÇÃO ONCOCENTRO
DE SÃO PAULO, 1993; ALBERTS et al., 1994). Com o decorrer de vários anos,
não havendo remoção cirúrgica, esse grupo anormal, em 20 a 30% dos casos,
pode dar lugar a um carcinoma cervical cujas células cruzam a lâmina basal e
invadem o tecido conjuntivo subjacente. A cura cirúrgica se torna
progressivamente mais difícil conforme a invasão aumenta (ALBERTS et al.,
1994).
3.10. PROGRAMAS DE RASTREAMENTO CITOLÓGICO
A alta prevalência do câncer de colo uterino, o conhecimento de sua
história natural, o êxito do tratamento das lesões pré-invasoras, a aceitabilidade e
baixo custo dos métodos de detecção destas lesões intraepiteliais mediante
rastreamento citológico tem tornado possível e justificável organizar programas
para detecção precoce dessa neoplasia, o que causa um decréscimo significativo
da mortalidade (CAPURRO et al., 2002; PINHO e MATTOS, 2002).
Em setembro de 1995, com o intuito de melhorar a condição social da
mulher em nosso país, o Ministério da Saúde elaborou o Programa Viva Mulher.
Cujo objetivo é diminuir a morbimortalidade por câncer de colo uterino e para
25
alcança-lo foram delineados os seguintes objetivos específicos: identificar
pacientes com condições pré-malignas ou malignas em fases iniciais, tratar tais
condições evitando sua progressão, avaliar técnicas utilizadas nos programas
existentes, testar novas técnicas, criar modelos a serem reproduzidos no futuro
(CEBES, 2001).
Alguns critérios, que devem ser usados na avaliação de qualquer teste de
rastreamento para detecção precoce de doenças, foram propostos por
COCHRANE e HOLLAND em 1971: simplicidade, aceitabilidade, acurácia,
precisão, sensibilidade, especificidade. Também devem ser considerados os
custos em relação aos benefícios resultantes da detecção precoce da doença. A
sensibilidade corresponde à habilidade em detectar os membros doentes da
população e a especificidade, à habilidade em detectar os indivíduos não-doentes,
ambas fazem parte da medida da validade dos testes de rastreamento (GRAAF et
al., 1987; BIBBO, 1997; PINHO e MATTOS, 2002).
Um programa de rastreamento para ter sucesso deve ser baseado num teste
de alta sensibilidade e, não menos importante, alta especificidade (GRAAF et al.,
1987). Atualmente o único rastreamento aceito para o controle do câncer do colo
do útero, e que acarreta redução de morbidade e mortalidade, é a análise de
esfregaços cervicais usada para detecção de lesões pré-invasivas do cérvix
(BIBBO, 1997).
A American Society of Clinical Pathologists (ASCP) recomenda a
realização anual de um exame de Papanicolaou, para a detecção precoce do
câncer cervical, em mulheres que são ou já foram sexualmente ativas. Após três
ou mais esfregaços normais esta freqüência pode ser reduzida (BONFIGLIO,
1989; CIBAS e DUCATMAN, 1996). Os motivos para que o esfregaço deva ser
realizado anualmente são: a história natural imprevisível das malignidades
cervicais; a existência de uma taxa irredutível de falso-negativos; a tendência das
pacientes em fazer menos do que o recomendado pelo clínico; a impossibilidade
de conhecimento por parte do clínico a respeito de todos os fatores de risco de
sua paciente e, de fato, a própria paciente pode não ter noção real do risco que
corre; além disso, não é lógico recomendar um exame físico geral anual com o
26
propósito de detectar anormalidades que se falhou em incluir num dos
procedimentos com maior chance de detectar uma doença curável (BONFIGLIO,
1989).
A integração de vários procedimentos é essencial para desenvolver com
sucesso o programa de rastreamento para lesões precursoras do carcinoma
cervical invasor. Entre eles destacam-se: coleta, processamento e interpretação da
amostra, bem como utilização preferencial de apenas um tipo de terminologia
citológica para reportar os achados (BIBBO, 1997).
No município de Jaú no estado de São Paulo, no qual 12128 mulheres
foram submetidas ao exame de Papanicolaou como parte de um programa de
prevenção do câncer do colo uterino, observou-se um aumento de 150% na
cobertura populacional (MAUAD, 2001).
A principal dificuldade enfrentada por esses programas é decidir quais
tipos de câncer devem ser adotados como prioritários, uma vez que a incidência
da maioria das neoplasias depende dos hábitos da população e das condições
sócio-econômicas do país em que este será implantado. Até agora em nenhum
país um programa teve magnitude e qualidade suficientes para eliminar o câncer
cervical como uma causa de morte (FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO
PAULO, 1993). No entanto, em países nos quais se desenvolveram programas
abrangentes e continuados, obteve-se uma diminuição muito significativa da
incidência e mortalidade de câncer cervical (MEISELS e MORIN, 1997).
3.11. COLO UTERINO E SUAS REGIÕES
É o segmento situado, em parte, acima da inserção da vagina ou porção
supravaginal e em sua parte inferior livre na cavidade vaginal, porção
27
intravaginal. Apresenta um arcabouço conjuntivo muscular que se continua para
cima com o miométrio, para baixo com a parede vaginal e para os lados com as
estruturas conjuntivas pélvicas. O revestimento mucoso varia nas suas
características tendo como pontos de referência os orifícios interno e externo e os
fundos de sacos vaginais. O colo uterino é formado por: ectocérvix, área
compreendida entre o orifício externo e os fundos de sacos vaginais,
independentemente do tipo de mucosa e que consiste na superfície do colo vista
no exame com espéculo; endocérvix, superfície que limita todo contorno do
canal cervical do orifício externo ao interno (abertura superior do canal cervical
que se comunica com a cavidade do corpo uterino) e junção escamo-colunar,
encontro do epitélio pavimentoso escamoso e colunar glandular (MORAES e
LONGATTO, 2000).
A junção escamo colunar tem importância considerável na gênese do
carcinoma cervical. Com o aumento da idade sua localização tende a ser mais
interna no canal endocervical. Com o auxílio do colposcópio pode-se verificar
que o epitélio colunar secretor é vagarosamente reposto por epitélio escamoso
prevalente em outras regiões do cérvix e isso tem levado essa área a ser chamada
de zona de transformação (KOSS, 1992; MEISELS e MORIN, 1997).
3.12. COLETA DE AMOSTRA PARA CITOLOGIA CERVICAL
A coleta de uma amostra celular adequada, que seja representativa das
populações normais e anormais presentes no epitélio do ectocérvix e do
endocérvix uterinos, é um pré-requisito para alcançar uma interpretação
citológica que indique confiavelmente a existência de uma patologia (YOBS et
al., 1987).
O principal objetivo de uma boa coleta é obter uma amostra representativa
da junção escamo-colunar (JEC) ou zona de transformação do cérvix uterino. Um
esfregaço não pode ser considerado adequado caso não haja material dessa
região, pois aí se inicia a maioria das lesões precursoras de carcinoma escamoso
28
invasor. A ausência de células endocervicais na lâmina deve ser relatada,
cabendo ao clínico decidir se será coletada nova amostra ou se apenas será
coletado material do canal endocervical (BIBBO, 1997). Não se deve fazer coleta
de amostra durante a menstruação devido à grande quantidade de sangue que
inviabiliza a avaliação da lâmina e se houver muito muco ou material purulento
esse deve ser removido suavemente com um swab ou gaze antes de ser feita
coleta. O material coletado deve ser gentilmente depositado sobre lâmina de
microscopia e imediatamente fixado. Não se deve esquecer que uma vez
colocado na lâmina, o material começa a secar imediatamente e que isso pode
provocar a formação de artefatos significantes em segundos. Portanto, a fixação
deve ser feita entre 1 a 2 segundos após depósito do material, por imersão em
etanol de 95 a 100% por, pelo menos, 15 minutos. Caso não seja possível, deve-
se proteger o material com solução ou aerossol de polietilenoglicol
(TAKAHASHI, 1982; BIBBO, 1997).
Para garantir uma boa qualidade da amostra, devem-se seguir algumas
recomendações como, por exemplo, instruir a paciente para que não use duchas
vaginais ou qualquer tipo de lubrificante 24h antes da coleta do exame.
Preparações de base líquida têm sido avaliadas como alternativa ao esfregaço
convencional. Ao invés de colocar material sobre uma lâmina de vidro, o
equipamento de coleta é colocado em uma solução preservadora à base de etanol.
As células são transferidas para uma lâmina de maneira a minimizar o grau de
justaposição celular e, portanto, facilitando a avaliação (CIBAS e DUCATMAN,
1996).
3.13. TERMINOLOGIA E SISTEMAS PARA RELATO DE
RESULTADOS EM CITOLOGIA CERVICAL
29
Papanicolaou desenvolveu um sistema de classificação originalmente
pensado para transmitir o grau de risco de a paciente ter um câncer: Classe I,
ausência de células anormais; Classe II, células atípicas sem evidência de
malignidade; Classe III, citologia sugestiva, mas não conclusiva para
malignidade; Classe IV, citologia fortemente sugestiva de malignidade; Classe V
citologia conclusiva de malignidade (CIBAS e DUCATMAN, 1996). Essa
classificação foi usada extensivamente no passado para reportar os achados em
citologia cervical, e era baseada no grau de certeza a respeito da presença de
células malignas no esfregaço. Tal sistema precedeu o corrente entendimento da
neoplasia cervical e não podia ser facilmente comparado com a terminologia
histopatológica (AMA, 1989).
Richart propôs o termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para
classificar displasia em seus estágios de evolução e carcinoma in situ,
englobando as lesões precursoras do carcinoma escamoso invasor. Em 1989, a
partir de uma reunião de citologistas de todo mundo na cidade de Bethesda nos
Estados Unidos em 1988, foi introduzido o Sistema Bethesda com o intuito de
padronizar a classificação em citologia cervical. O nome para lesões escamosas
pré-invasivas foi mudado para lesão intraepitelial escamosa (SIL), subdividida
em baixo e alto graus. O Sistema Bethesda, que foi atualizado em 1991 e em
2001, recomenda um formato específico para o relato, começando com avaliação
da adequação da amostra, seguida de categorização geral e diagnóstico descritivo
(CIBAS e DUCATMAN, 1996). As amostras podem ser classificadas como:
negativo para lesão intraepitelial ou malignidade, o que não requer explicação
futura; anormalidades em células epiteliais escamosas ou glandulares (ambas
classificadas mais à frente usando terminologia descritiva) e outras (incluindo
ASC-US, ASC-H, AGC e algum outro tipo de alteração). As amostras são
categorizadas segundo a anormalidade mais significante (CIBAS e
DUCATMAN, 1996; BETHESDA, 2001).
DAVEY et al. (1992) concluíram, num estudo com 400 laboratórios, que a
classificação de Papanicolaou não estava mais em uso em muitos laboratórios e
que, já nessa época, os que ainda a utilizavam planejavam abandoná-la. Além
30
disso, a quase totalidade dos laboratórios avaliados utilizava laudos descritivos
para esfregaços que não estavam dentro dos limites da normalidade, bem como
aplicavam recomendações em seus laudos quando necessário. Esse mesmo
estudo constatou que 87% dos laboratórios já haviam implantado ou pretendiam
adotar o Sistema Bethesda.
Hoje em dia, a maioria dos laboratórios ainda acrescenta a classificação de
Richart nos casos de lesão intraepitelial, para tornar mais clara a classificação do
esfregaço.
3.14. ACURÁCIA DIAGNÓSTICA E CONTROLE DE QUALIDADE
A qualidade do serviço de citologia ginecológica veio à questão
publicamente com a publicação de uma série de artigos no Wall Street Journal
em 1987 (JONES e DAVEY, 2000). Como efeito, numerosas estratégias
começaram a ser elaboradas para diminuir o impacto e muitas propostas foram
lançadas em todo o mundo. Introduziram-se novos tipos de instrumentos de
coleta, como espátulas modificadas a partir do modelo de Ayre, escovas de
vários desenhos para alcançar mais eficientemente a junção escamo-colunar e
endocérvix e foram desenvolvidas novas técnicas para checar a eficiência dos
profissionais (ANDERSON et al., 1987; LONGATTO et al., 1991). Pouco tempo
depois, o congresso dos Estados Unidos aprovou o Clinical Laboratory
Improvement Amendments of 1988 (CLIA’88). Essa legislação requer certo
número de atividades laboratoriais com a intenção de aumentar a qualidade,
incluindo coleta de dados estatísticos, revisão de lâminas, comparação de
resultados citológicos e histológicos, limitação da carga de trabalho diária e
testes de proficiência. É relevante considerar que, se essas atividades são
realizadas independentemente, sem integração, o benefício para laboratórios e
pacientes será limitado (JONES e DAVEY, 2000).
Fontes de erro são comumente divididas em erros de coleta e erros
laboratoriais. Um erro de coleta ocorre quando o dispositivo utilizado não obtém
31
material da lesão; quando há material da lesão, mas as células importantes para o
diagnóstico não são transferidas para a lâmina; ou quando as células estão
obscurecidas por artefatos de dessecação, sangue ou outros elementos, tornando
o esfregaço insatisfatório para avaliação. Confirma-se problema na coleta quando
a revisão de lâminas negativas ou insatisfatórias verifica que as células alteradas
não podiam realmente ser identificadas. Erros laboratoriais incluem: escrutínio,
quando células importantes não foram observadas na lâmina; e interpretação,
quando células alteradas foram subclassificadas como benignas. Erros de
escrutínio são devidos em parte à fadiga mental e devem ser estabelecidos limites
para o número de lâminas a serem vistas pelos profissionais, por período de
trabalho. No Brasil, segundo o Programa Viva Mulher, recomenda-se a avaliação
de não mais que 12 lâminas por hora (CEBES, 2001). Esse tipo de erro pode
ocorrer também quando as células importantes para o diagnóstico são escassas ou
estão obscurecidas por outras células. Erros de interpretação podem ser
prevenidos apenas com educação continuada e aquisição de experiência (CIBAS
e DUCATMAN, 1996; RENSHAW, 1997). Com raras exceções, muitos estudos
de garantia da qualidade citam erros de amostragem como a fonte mais comum
de resultados falso-negativos (KRISTENSEN et al., 1991). Num estudo de
DODD et al. (1993) os erros de amostragem foram responsáveis por
discordâncias em 64% das ocorrências de citologia negativa acompanhada de
biópsia positiva. A circunstância mais comum é um esfregaço sem células
displásicas, apesar da presença de uma lesão significativa no colo (DODD et al.,
1993). Sabe-se que os esfregaços são mais freqüentemente inadequados em
mulheres com anormalidades epiteliais severas, sendo responsáveis por isso: a
presença de eritrócitos, células inflamatórias, restos celulares e material necrótico
(GRAAF et al., 1987). Relatos da literatura médica indicam ocorrência de 1 a
20% de falso-negativos, estando a média entre 1 e 5% (LEMAY e MEISELS,
1999). O controle de qualidade é o melhor caminho para rastrear e reduzir erros
de interpretação e coleta de amostra (GRAAF et al., 1987).
A razão de erro para esfregaços de Papanicolaou é difícil de ser
determinada por vários motivos, entre eles: o tempo decorrido entre o esfregaço e
32
a biópsia varia entre um e dez anos em diferentes estudos, em muitos casos
apenas amostra ectocervical é obtida; o nível de experiência do pessoal do
laboratório é variável e também tem importante papel (CIBAS e DUCATMAN,
1996).
Os incentivos para a realização de exames de baixa qualidade podem se
estabelecer devido aos esforços mal direcionados para contenção de custos.
Embora a contenção de custos seja uma meta necessária, devemos lembrar que
há um ponto em que a pressão continuada para baixar os preços resulta em
pressão para diminuir a qualidade para poupar dinheiro. Ao contrário de outros
testes de laboratório, na citologia há pouca economia por volume de análise
(BONFIGLIO, 1989).
3.14.1. GARANTIA INTERNA E EXTERNA DA QUALIDADE
A garantia da qualidade requer um sistema operacional orientado para o
resultado e que envolva todos os aspectos da função laboratorial, incluindo
pessoal, procedimentos operacionais, controle de qualidade e educação
continuada (BONFIGLIO, 1989). São necessários sistemas de checagem que
assegurem níveis aceitáveis de acurácia e consistência dos laudos emitidos
(COCCHI et al., 1996). No que diz respeito ao pessoal, deve-se observar que a
certificação, a avaliação periódica de proficiência e a educação continuada são
consideradas partes importantes para qualquer programa de garantia de qualidade
(BONFIGLIO, 1989). É crítico que os laboratórios desenvolvam procedimentos
de garantia interna com o intuito de monitorar seu desempenho, além de
participarem de programas externos de garantia da qualidade (WRIGHT et al.,
1999). O desempenho deve ser avaliado a cada passo do processo para identificar
oportunidades de melhoria. Além dos processos internos de revisão e análise,
podem ser necessárias a comunicação e a interação entre laboratórios e clínicos,
para identificar oportunidades de diminuir problemas na coleta de amostras tanto
citológicas quanto histológicas e melhorar a identificação de anormalidades, o
que beneficiaria o seguimento da paciente (JONES e DAVEY, 2000). A
33
correlação diagnóstica dos métodos citológico e histológico tem sido apontada
como uma das mais eficientes manobras para se aprimorar um sistema de
garantia da qualidade em laboratórios de citopatologia envolvidos com
programas de prevenção de câncer de colo uterino (GÓES et al., 1987). Dentre as
razões relatadas para explicar o baixo aproveitamento citológico nas displasias
quando se faz correlação com a histologia, estão: interpretação dos esfregaços,
tamanho e localização das lesões e ausência de descamação de células com
atipias de algumas lesões. Isso pode explicar como algumas vezes obtém-se
biópsias que acusam lesões, inclusive de alto grau, em mulheres cujos esfregaços
foram considerados negativos (LORETTO et al., 1997).
Atividades para controle de qualidade incluem revisão de no mínimo 10%
dos exames realizados. Nessa revisão devem ser vistos todos os casos de:
hemorragia genital pós-menopausa, sangramento ectocervical de contato,
evidência de doença sexualmente transmissível (DST), alterações macroscópicas
significativas ao exame especular ou colposcopia, rádio ou quimioterapia prévia.
Também devem ser revisados esfregaços em que o exame citopatológico anterior
da paciente tenha acusado: esfregaços obscurecidos parcialmente por hemorragia
(50 a 75%), esfregaços insatisfatórios em decorrência de hemorragia, células
endometriais em esfregaços pós-menopausa (BRASIL, 2001).
Está previsto no CLIA’88 que sejam incluídas, para revisão de 10%,
pacientes ou grupos identificados como estando em risco para desenvolvimento
de lesão cervical, bem como seleção randômica de casos. Na experiência de
Jones, o lucro com esfregaços revisados de pacientes de alto risco resulta na
identificação de um número quarenta vezes maior de erros quando comparada
com a revisão de esfregaços selecionados randomicamente (JONES e DAVEY,
2000). RAAB et al. também reportaram um número maior de achados anormais
quando revisados esfregaços de mulheres com história de doença cervical
(RAAB, 1999b).
O CLIA’88 também recomenda que no caso de detecção de lesão
de alto grau ou invasora em pacientes com citologia anterior negativa, devem ser
revisados todos os esfregaços negativos dos últimos cinco anos para verificar se
34
não houve algum falso negativo (BRASIL, 2001). Essa prática tem se mostrado
um dos métodos mais usados para identificar resultados falso-negativos
(ANDERSON et al., 1987; ROHR, 1990; DODD et al., 1993; KOSS, 1993;
ALLEN et al., 1994; JONES, 1996; CIBAS e DUCATMAN, 1996; BIBBO,
1997; JONES e DAVEY, 2000; BRASIL, 2001). Se for detectada uma
anormalidade epitelial em uma paciente com resultado anterior negativo há duas
possibilidades: a anormalidade não existia quando o esfregaço negativo foi
coletado ou a anormalidade já existia, mas não foi reconhecida, por erro de
interpretação ou processamento da amostra, ou não estava representada na
amostra, ou seja, houve erro de coleta (GRAAF et al., 1987). Há um benefício
educacional em rever esfregaços prévios classificados como alterações celulares
benignas. Um número significativo de erros será detectado nesses esfregaços,
mas tais erros vão ser predominantemente de classificação, em contraste com o
predomínio de erros de rastreamento detectados em lâminas classificadas como
dentro dos limites da normalidade (JONES, 1995). Em um estudo comparativo
de três procedimentos sugeridos para melhorar a acurácia diagnóstica, ROHR
(1990) verificou que a comparação histologia/citologia é uma medida insensível
para cobrir erros de falso-negativos quando comparada com a revisão
retrospectiva de material citológico de pacientes apresentando esfregaço com
atipias. O programa Q-Probes do Colégio Americano de Patologistas tem sido
uma ferramenta valiosa para descrever de maneira acurada os padrões práticos e
o desempenho nos laboratórios dos Estados Unidos e em vários outros países.
Embora não requerido pela regulamentação, a maioria dos laboratórios
participantes reportou que revêem rotineiramente também os casos prévios
quando se classifica uma lâmina como LSIL (61%) ou de significado
indeterminado (73%), essa conduta identificará erros de rastreamento e
classificação, o que será útil no monitoramento da qualidade de muitos
laboratórios (JONES, 1996). Devem ser revisados 100% dos casos negativos em
geral utilizando-se revisão rápida, caso não seja viável devem ser revistos pelo
menos 5% dos casos negativos (BRASIL, 2001). Deve-se procurar sempre fazer
correlação dos resultados citológicos com os diagnósticos de biópsia. A releitura
35
é feita de maneira que erros diagnósticos possam ser corrigidos antes da
liberação do laudo. Aproximadamente 0,2 a 5% dos esfregaços reavaliados dessa
maneira mostram lesão intraepitelial escamosa (SIL) ou câncer invasor (CIBAS e
DUCATMAN, 1996).
A revisão de 10% dos esfregaços é um procedimento praticamente sem
recompensa, pois pode levar anos até que se detecte um citologista não confiável
(HINDMAN, 1987; GRAAF et al., 1987; DODD et al., 1993). Além disso, a
revisão de apenas 10% dos esfregaços parece não estar sendo eficiente na
redução das taxas de falso-negativos (MELAMED, 1996; TABBARA e
SIDAWY, 1996). Boa supervisão e treinamento dos citologistas, carga máxima
de trabalho de 25 a 30 lâminas por dia, trocas de lâminas com anormalidades
inter e intralaboratórios são formas efetivas de reduzir erros de rastreamento
(GRAAF et al., 1987). Uma alternativa para a revisão de 10% é a revisão rápida
de todos os casos, que foi descrita pela primeira vez em 1957 nos Estados Unidos
e que está em uso corrente fora do referido país (LEMAY e MEISELS, 1999). A
revisão rápida é geralmente realizada em trinta segundos, um minuto ou dois
minutos, sendo ágil quando comparada com a revisão convencional, que pode
levar cinco minutos ou mais. Esse processo de revisão é relatado como mais
produtivo em encontrar erros do que a revisão de 10% e tem demonstrado
efetividade na detecção adicional de anormalidades de alto grau em esfregaços de
Papanicolaou (CROSS, 1997; FARAKER, 1997; FARREL et al., 1997;
WILLIAMS, 1998; DIEHL e PROLLA, 1998; LEMAY e MEISELS, 1999). A
revisão rápida consiste em verificar todos os esfregaços classificados como
negativos, separando aqueles considerados suspeitos nessa revisão para que
sejam, então, encaminhados para o escrutínio detalhado, que pode levar ou não à
mudança na classificação original por descoberta de algum grau de anormalidade
epitelial. Os resultados do estudo de AMARAL et al. (2003) mostram que a
revisão rápida é eficiente como garantia interna de qualidade, visando detectar
alterações citológicas não identificadas no primeiro escrutínio. Essa técnica
pretende vencer a principal limitação da técnica de revisão de 10% que é,
justamente, deixar de fora 90% dos esfregaços negativos. Em um editorial
36
publicado na revista Acta Cytologica, a revisão rápida foi apontada como a de
menor custo médio por caso anormal descoberto (HUTCHINSON, 1996).
Resultados de pacientes com repetidos exames citológicos, biópsias ou
outros procedimentos de acompanhamento devem ser mantidos em arquivo
facilmente acessível, preferencialmente computadorizado que permita
rastreabilidade (BIBBO, 1997).
O laudo é parte importante na qualidade e confiabilidade dos resultados de
um laboratório e deve ser claro, conciso, além de clinicamente relevante. Para
tanto, deve-se atentar para uma correta identificação da paciente e do clínico a
quem será endereçado o resultado, além de procurar utilizar uma nomenclatura
uniformizada (BRASIL, 2001). Quando é descoberta, durante uma revisão, uma
discordância que afeta o acompanhamento da paciente, muitos defendem que o
laudo corrigido deve ser divulgado. Entretanto não há protocolo padrão ou
amplamente seguido. O CLIA’88 estabelece que se deva divulgar um laudo
corrigido e o médico deve ser notificado pelo laboratório quando forem
encontradas discrepâncias que possam afetar o cuidado com a paciente
(STASTNY et al., 1998).
Programas externos de garantia da qualidade envolvem muitas instituições
e são desenhados primordialmente para estabelecer uma base de comparação
interlaboratorial (CURRY et al., 1987). Porém, quando comparados com a
variedade de protocolos externos de garantia da qualidade existentes para
bioquímica ou hematologia, aqueles devotados à citologia propõem problemas
exclusivos deste campo. Geralmente se aceita que modelos de garantia de
qualidade externos não refletem a prática diária, uma vez que os esfregaços
testados são identificados como tal e são, portanto, avaliados com maior cautela
que aqueles da rotina. Outro problema reside na seleção dos esfregaços a serem
testados, que é condicionada à concordância completa por laboratórios de
referência, e sabe-se que é mais fácil obter consenso em esfregaços que mostram
lesões claramente discerníveis. Os sistemas para reportar os achados também têm
que ser igualados, o que requer que as classificações sejam simplificadas. Em
resumo, conduzidos dessa maneira os programas externos de garantia da
37
qualidade acabam por medir a melhor performance possível dos laboratórios ao
invés de refletir seu desempenho diário real (COCCHI et al., 1996).
A aplicação de monitoramento regular coordenado de desempenho com
comparações intra e interlaboratórios dá oportunidade de aperfeiçoar o serviço.
Além disso, há novas tecnologias disponíveis que provêem oportunidades
adicionais para melhora futura na detecção de anormalidades cervicais (JONES e
DAVEY, 2000).
3.14.2. ADEQUAÇÃO E ESCRUTÍNIO DA AMOSTRA
Estudos têm demonstrado a importância da presença do componente
endocervical, isto é, células endocervicais ou escamosas metaplásicas, uma vez
que esfregaços que possuem células endocervicais mostram maior freqüência e
grau mais alto de anormalidades cervicais detectadas do que esfregaços que não
as contêm. A presença de componente escamoso e endocervical garante
representatividade da zona de transformação. Embora no laudo deva constar a
nota “limitado pela ausência de componente endocervical ou da zona de
transformação”, isto não implica que uma nova amostra deva ser coletada
(GRAAF et al., 1987; CIBAS e DUCATMAN, 1996; BIBBO e MORAES,
1998). Alguns achados confirmam que o fator limitante em melhorar a acurácia
dos resultados do exame de Papanicolaou é a coleta da amostra. Erros de coleta
continuarão apontando para a maioria das falhas dessa técnica, até que seja
desenvolvido um método mais eficiente para obter amostra de todo o cérvix
(DODD et al., 1993). No entanto, novas tecnologias podem causar impacto em
vários dos monitores de qualidade. Por exemplo, técnicas de coleta em meio
líquido podem alterar a estatística laboratorial, os estudos de seguimento e o
cálculo da proporção de falso-negativos. Vários estudos têm demonstrado, com o
uso da citologia em meio líquido, uma taxa aumentada de detecção de SIL e um
decréscimo na razão ASCUS/SIL (AUSTIN e RAMZY, 1998; BOLICK e
HELLMAN, 1998); bem como melhora na adequação da amostra e especial
decréscimo em amostras satisfatórias, mas limitadas (JONES e DAVEY, 2000).
38
Os elementos usados para a determinação da adequação da amostra são:
identificação da paciente, amostra com celularidade razoável; informações
clínicas relevantes; interpretabilidade técnica; composição celular e amostra da
zona de transformação (KURMAN e SOLOMON, 1994). Tipicamente, as
mudanças malignas e pré-malignas ocorrem na zona de transformação e,
portanto, é principalmente essa área que deve estar representada para detectar a
grande maioria das anormalidades (BIBBO, 1997). A adequação da amostra tem
papel importante na determinação da sensibilidade do teste e é dependente de
muitas variáveis como fixação, coloração e celularidade (DODD et al., 1993).
A amostra é considerada satisfatória quando tem coloração adequada, vem
acompanhada de informações clínicas relevantes, possui número adequado de
células epiteliais bem preservadas, além de componentes do endocérvix e/ou
zona de transformação. A lâmina pode ser considerada satisfatória, mas pode
haver limitações por falta de informações clínicas; por razões impeditivas da
interpretação de 50 a 75% das células epiteliais, como a presença de certo
número de hemácias, áreas espessas, fixação deficiente, áreas de inflamação,
artefatos, contaminantes; ou mesmo por ausência de componentes da endocérvice
e/ou zona de transformação. Insatisfatória será aquela amostra sem identificação
da paciente, ou cuja lâmina estiver quebrada, com obscurecimento de grande
parte do esfregaço por hemácias ou inflamação dificultando a interpretação de
75% ou mais das células epiteliais, ou mesmo quando os componentes celulares
cobrirem menos de 10% da superfície da lâmina. A designação insatisfatória
indica que a amostra não é confiável para a detecção de anormalidades epiteliais
cervicais. A adequação é importante, mas a presença de qualquer anormalidade
epitelial precisa ser diagnosticada e relatada apesar de limitação da amostra
celular (KURMAN e SOLOMON, 1994).
É desejável que exista um claro entendimento entre o laboratório e o
clínico sobre o que o laudo indica, bem como confiança na habilidade do médico
em fazer um julgamento razoável sobre o melhor curso a ser seguido em cada
caso. O treinamento dos responsáveis pela coleta e processamento do material é
muito importante para que sejam evitados os problemas comuns na preparação
39
dos esfregaços cervicais, que incluem: secagem de células e presença de
excessiva inflamação ou sangue.
3.15. EPITÉLIO DO CÉRVIX UTERINO
3.15.1. CÉLULAS NORMAIS DO EPITÉLIO CERVICAL
O cérvix é a porção mais baixa do útero, é praticamente cilíndrico,
perfurado pelo canal endocervical e cerca de metade dele adentra a vagina. O
ectocérvix é recoberto por epitélio escamoso estratificado que sofre maturação
por influência de hormônios ovarianos. Esse epitélio vai até a parede vaginal para
formar o fórnix. Nos esfregaços podem ser vistos três tipos de células advindas
desse tecido: superficiais, intermediárias e parabasais (CIBAS e DUCATMAN,
1996; MEISELS e MORIN, 1997).
As células superficiais escamosas são maduras, achatadas, poligonais e
predominantemente eosinofílicas (CIBAS e DUCATMAN, 1996; MEISELS e
MORIN, 1997). Medem em geral 35 a 45 µm e sua forma reflete considerável
rigidez do citoplasma (KOSS, 1992). Possuem núcleo pequeno (cerca de 5-6 µm)
e picnótico, isto é, seu material nuclear se torna condensado e retraído (KOSS,
1992; CIBAS e DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997). A maioria se
desprende isolada, e um achado que distingue a maturidade em certas células em
rápida proliferação é a presença de grânulos marrom-escuros intracelulares,
chamados grânulos querato-hialinos, os quais, segundo alguns autores, possuem
lipídios e sua presença é estrógeno dependente (KOSS, 1992; BIBBO, 1997).
As células intermediárias são achatadas e poligonais, possuem núcleo
vesicular com cerca de 8µm de diâmetro, que contém cromatina finamente
granular ou reticular, membrana delicada e, ocasionalmente, um pequeno
nucléolo ou corpo de cromatina X. O citoplasma é cianofílico, pode conter
glicogênio, que se cora amarelado e pode mostrar dobras (KOSS, 1992; CIBAS,
1996; MEISELS e MORIN, 1997). Na presença de bacilos de Döderlein, estas
40
células geralmente exibem citólise, que constitui um processo peptolítico normal,
raramente encontrado em células superficiais e parabasais (BIBBO, 1997).
Células basais-parabasais: são mais imaturas, redondas, cianofílicas e
contêm núcleo vesicular, semelhante ao das intermediárias (CIBAS e
DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997). Aumentam em número nos
esfregaços de mulheres acima de 35 anos ou na presença de processos
patológicos e predominam em estados de baixa produção de estrógenos como:
antes da menarca, pós-parto ou pós-menopausa (KOSS, 1992; CIBAS e
DUCATMAN, 1996). Têm diâmetro de 12 a 30µm e citoplasma geralmente
basofílico, que pode ter pequenos vacúolos (KOSS 1992). O termo basal-
parabasal foi selecionado, pois representa uma fase de maturação celular e não
identifica realmente a camada da qual as células provêem. Parece altamente
improvável que um citologista seja capaz de identificar uma célula basal
verdadeira apenas por observação citomorfológica (BIBBO, 1997).
Nos esfregaços, enquanto as células escamosas são encontradas sozinhas
ou em pequenos grupos, as colunares são geralmente vistas em tiras ou lençóis. O
canal endocervical é constituído de epitélio colunar simples secretor de muco,
formado por células chamadas endocervicais. Estas medem de 8 a 20µm, são
alongadas com citoplasma claro, finamente vacuolizado e palidamente
cianofílico, ocasionalmente preenchido com muco. O núcleo excêntrico e
vesicular possui cromatina finamente granular e regularmente distribuída,
podendo ser observados um ou dois nucléolos pequenos (KOSS, 1992;
MEISELS e MORIN, 1997). O papel exato dos estrógenos na sua morfologia
ainda é desconhecido (KOSS, 1992). Quando em lençóis lembram favos de mel
devido ao seu arranjo uniforme com bordos bem definidos e quando em tiras
formam as denominadas paliçadas (CIBAS e DUCATMAN, 1996).
Células endometriais são observadas normalmente nos primeiros dez dias
do ciclo, seu aparecimento após o décimo segundo dia está associado ao uso de
dispositivos intrauterinos (DIU), pólipos endometriais ou endometrite (CIBAS e
DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997). Podem ser menores que as
endocervicais, medindo de 4 a 16µm, com citoplasma escasso, às vezes
41
vacuolizado e cianofílico. O núcleo é vesicular, redondo ou oval, de tamanho
homogêneo, com cromatina regularmente distribuída, pouco granular e
geralmente sem nucléolos visíveis. Arranjam-se em grupos coesos
tridimensionais (KOSS, 1992; CIBAS e DUCATMAN, 1996; MEISELS e
MORIN, 1997).
Histiócitos podem ser observados no final do ciclo menstrual e nos
primeiros dez dias da fase proliferativa, mas muitas vezes indicam condição
reativa (MEISELS e MORIN, 1997; BIBBO, 1997). Podem ser pequenos ou
grandes, medindo de 12 a 15µm, ou mesmo gigantes multinucleados, medindo
até 50µm, seu citoplasma é cianofílico e espumoso, seus bordos celulares são
indistintos e seu núcleo é riniforme com padrão de cromatina proeminente
(MEISELS e MORIN, 1997; BIBBO, 1997).
Granulócitos são comumente observados no começo e no final do ciclo
sem indicar necessariamente a presença de infecção ou inflamação. Linfócitos e
plasmócitos aparecem raramente em esfregaços normais (MEISELS e MORIN,
1997).
3.15.2. ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS
Compreendem alterações reativas ou reparativas e presença de organismos
que podem provocar alterações inflamatórias. Os principais organismos cuja
presença ou efeitos citopáticos podem ser observados em lâminas de material
cervical são: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Trichomonas vaginalis,
Candida spp, Actinomyces spp, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Herpes Simplex. Além destes, também o Papilomavirus humano cuja sugestão de
infecção é incluída na classificação de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
(KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996).
Alterações reativas ou reparativas são respostas a trauma, infecção,
estímulo hormonal ou radiação, que podem ser tão exuberantes que mimetizam
lesões escamosas ou glandulares (KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e
DUCATMAN, 1996). O novo epitélio formado possui células com citoplasma
42
basofílico, refletindo a intensa produção de RNA e proteínas nas células de
rápida proliferação. Os núcleos podem ser grandes, variando em tamanho e,
muitas vezes, apresentando grandes nucléolos. Tais características podem
mimetizar alterações cancerosas e constituem uma das principais interpretações
equivocadas em citologia (KOSS, 1992).
Na inflamação, células escamosas maduras reativas mostram discreto
aumento nuclear, geralmente não mais do que duas vezes a área do núcleo de
uma célula intermediária normal. Ocasionalmente são vistas células bi ou
multinucleadas. Pode haver discreta hipercromasia, mas a cromatina é finamente
granular e uniformemente distribuída (KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e
DUCATMAN, 1996). A degeneração nuclear pode resultar em cariopicnose e
cariorréxis (KURMAN e SOLOMON, 1994). Os núcleos afetados são mais
escuros, um pouco irregulares devido a fragmentos de cromatina adentrando o
citoplasma. Para prevenir confusão com processos neoplásicos, é importante
notar a total falta de estrutura interna do núcleo picnótico e a preservação da
relação núcleo/citoplasma normal (KOSS, 1992). O citoplasma pode mostrar
policromasia, vacuolização ou halos perinucleares, sem espessamento de
citoplasma periférico (KURMAN e SOLOMON, 1994). Alterações inflamatórias
são bastante óbvias em infecção por Trichomonas vaginalis, nas quais as células
podem exibir reação de coloração distorcida, formação de halo perinuclear,
edema nuclear, entre outras. Em mulheres saudáveis, as bactérias mais freqüentes
na flora vaginal são lactobacilos ou Bacilos de Döderlein, Streptococcus viridans
e Staphylococcus epidermidis. A citólise comumente afeta células escamosas da
superfície do epitélio e acredita-se que seja um processo dependente de
glicogênio, que ocorre particularmente em esfregaços com grande número de
lactobacilos, nos quais predominam núcleos vesiculares, palidamente corados
com pouco ou nenhum citoplasma. Inflamação intensa freqüentemente causa
esfoliação de células parabasais que, embora presentes normalmente em
mulheres na pós-menopausa e no pós-parto, devem ter sua presença
cuidadosamente avaliada em mulheres na pré-menopausa (KOSS, 1992; BIBBO,
1997). Em esfregaços atróficos há aumento nuclear generalizado nas células tipo
43
parabasais, mas sem hipercromasia significante. A autólise pode resultar em
núcleos nus. Podem estar presentes células parabasais orangiofílicas ou
eosinofílicas, degeneradas, com picnose nuclear, lembrando células de
paraqueratose. Também podem ser vistos exudato inflamatório intenso e material
basofílico amorfo característico, o qual provavelmente reflete a presença de
células parabasais degeneradas (KURMAN e SOLOMON, 1994).
Sob efeito persistente de microorganismos e inflamação, as células
glandulares também podem desenvolver alterações degenerativas. O citoplasma
pode estar completa ou parcialmente dissolvido, embora as principais alterações
ocorram no núcleo, que pode se tornar compacto, denso e picnótico com perda
dos detalhes de cromatina. Núcleos que estão sofrendo degeneração podem
perder detalhes de membrana, a cromatina pode se agrupar irregularmente ou
aparecer aderida à membrana (BIBBO, 1997). Células reativas endocervicais
mostram variação de tamanho nuclear muito maior do que as escamosas
(KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996).
Freqüentemente são vistos numerosos cromocentros e um ou mais nucléolos
grandes (KOSS, 1992; CIBAS e DUCATMAN, 1996).
Quando sob injúria crônica, o epitélio escamoso responde de muitas
maneiras. Essas mudanças essencialmente representam alterações da
diferenciação funcional das células afetadas e são principalmente de natureza
citoplasmática. A identificação desses achados é necessária, uma vez que estes
podem mascarar um processo mais sério. Essas alterações refletem
anormalidades de maturação com formação normal de queratina em células que
normalmente não revelam essas alterações (BIBBO, 1997). Hiperqueratose é
uma resposta benigna causada por irritação crônica no epitélio escamoso
estratificado, que implica em formação excessiva de queratina na superfície do
mesmo, aumentando sua espessura e seu papel protetor. Em adição, pode haver o
desenvolvimento de uma camada granular e de várias camadas de células
poligonais queratinizadas, maduras, anucleadas ou resquícios nucleares, isoladas
ou em placas (CIBAS e DUCATMAN, 1996; BIBBO, 1997). As células da
camada granular podem estar presentes, lembrando células intermediárias ou
44
superficiais, com grânulos querato-hialinos cianofílicos ou eosinofílicos (BIBBO,
1997). A paraqueratose, também causada por irritação crônica, é identificada pela
presença de células escamosas pequenas, intensamente queratinizadas, com
citoplasma denso orangiofílico e núcleo pequeno, picnótico e hipercromático
(CIBAS e DUCATMAN, 1996; BIBBO, 1997). Quando essas células mostram
atipia nuclear, são chamadas disqueratócitos ou células de paraqueratose atípica,
e devem ser consideradas como anormalidade epitelial (CIBAS e DUCATMAN,
1996). Pacientes com hiper ou paraqueratose devem ser reexaminadas para
descartar ocorrência de lesão mais séria camuflada pelo epitélio queratinizado
(BIBBO, 1997).
Alterações reparativas resultam de injúria ao epitélio cervical e
proliferação de células de reserva, as quais crescem para repor o tecido em um
foco de ulceração, biópsia ou destruição local por cauterização ou laser (CIBAS e
DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997). Em circunstâncias menos
definidas, o reparo representa uma reação a um evento inflamatório e/ou pressão
por um pólipo endocervical ou endometrial ou DIU (KOSS, 1992). Durante o
reparo ativo, as amostras mostram lençóis de células imaturas alongadas, com
núcleo aumentado, cromatina pálida e macronucléolos proeminentes, além de
mitoses ocasionais, sendo que os dois últimos refletem a síntese ativa de
proteínas nas células de crescimento rápido, que tentam repor o tecido danificado
(CIBAS e DUCATMAN, 1996; BIBBO, 1997; MEISELS e MORIN, 1997).
Como regra, a cromatina é finamente granular, regularmente distribuída e não
hipercromática (BIBBO, 1997). Em geral há manutenção da polaridade, o que dá
aos lençóis a aparência de correnteza ou cardume de peixes. Os lençóis são
coesivos e células isoladas anormais em geral estão ausentes (CIBAS e
DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997). O arranjo predominante em
lençóis com bordos citoplasmáticos indistintos juntamente com a cromatina
normocromática, regularmente distribuída e finamente granular, além da
presença de macronucléolos, podem facilitar o diagnóstico correto, uma vez que
em nenhuma outra anormalidade epitelial essas três características aparecem
juntas (BIBBO, 1997). Deve-se diferenciar o reparo do carcinoma escamoso
45
invasor de grandes células, no qual estas se amontoam consideravelmente, a
relação núcleo/citoplasma está mais aumentada, a cromatina é irregular e a
membrana nuclear, mais proeminente (MEISELS e MORIN, 1997).
Os achados característicos de radiação são: acentuado aumento celular e
nuclear, preservação da relação núcleo/citoplasma, discreta hipercromasia, perda
dos detalhes de cromatina, a qual se apresenta borrada, vacuolização e
policromasia citoplasmática. Multinucleação é comum e as células estão isoladas
ou em grupos (KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996).
Podem aparecer células com formas bizarras e nucléolos únicos ou múltiplos,
caso haja um processo reparativo coexistente (KURMAN e SOLOMON, 1994).
Algumas drogas quimioterápicas podem induzir alterações semelhantes (CIBAS
e DUCATMAN, 1996).
O uso de DIU pode resultar em dois padrões de atipia celular benigna
endocervical ou endometrial (CIBAS e DUCATMAN, 1996). No primeiro, que
mimetiza adenocarcinoma, as células atípicas arranjam-se em pequenos grupos,
raramente estão isoladas e têm citoplasma vacuolizado abundante. Os núcleos
estão aumentados, com nucléolos proeminentes (CIBAS e DUCATMAN, 1996;
BIBBO, 1997). No segundo padrão, encontram-se células isoladas, com grandes
núcleos hipercromáticos e alta relação núcleo/citoplasma. As células podem
lembrar HSIL, a não ser pela presença de nucléolos (CIBAS e DUCATMAN,
1996). Alterações reparativas também estão presentes com freqüência e o
esfregaço apresenta, muitas vezes, inflamação (CIBAS e DUCATMAN, 1996;
BIBBO, 1997). Em pacientes que utilizam DIU essas alterações devem ser
consideradas benignas (CIBAS e DUCATMAN, 1996). Às vezes é necessária
remoção do DIU e repetição do exame citológico após quatro a seis semanas,
pois após esse período as alterações desaparecem (BIBBO, 1997).
3.15.3. CÉLULAS METAPLÁSICAS
A metaplasia é um evento freqüente, que pode estar confinado a uma
pequena área ou ser extenso. Vários estudos de microscopia eletrônica mostram
46
que as células de reserva do epitélio endocervical têm o potencial de se
diferenciar tanto em células endocervicais produtoras de muco, quanto em
células escamosas. A razão exata para a última diferenciação ainda é
desconhecida. Evidências experimentais sugerem que hormônios, principalmente
estrógenos, podem ter papel na metaplasia escamosa. Também há boas
evidências de que, durante a vida adulta, essa transformação ocorre na junção
escamo-colunar ou zona de transformação do cérvix uterino. O epitélio
metaplásico estará comumente envolvido em eventos neoplásicos iniciais que
afetem essa região (KOSS, 1992; BIBBO, 1997).
Fatores de iniciação e promoção da metaplasia escamosa incluem irritação
crônica de natureza física, como a causada pelo uso de DIU, irritantes químicos,
inflamação, destruição celular e alterações endócrinas na idade reprodutiva
(BIBBO, 1997, MEISELS e MORIN, 1997).
A metaplasia cervical escamosa é representada por um espectro de
alterações epiteliais, com células em vários graus de maturidade. As células
tendem a ser isoladas, com bordos distintos, redondas, ovais ou poliédricas. No
citoplasma há coloração mais densa na zona mais externa ou ectoplasma, e uma
zona mais clara perinuclear ou endoplasma. Os núcleos são relativamente
pequenos, redondos ou ovais, centralizados e uniformes, com cromatina
finamente granular. Na metaplasia imatura, a maioria das células é redonda ou
oval. Os núcleos, particularmente nas células com aparência mais jovem, são
grandes, aumentando a relação núcleo/citoplasma. Pode haver irregularidade na
forma celular e a diferenciação diagnóstica com alterações displásicas deve ser
feita com base na cromatina regularmente distribuída, finamente granular e não-
hipercromática (BIBBO, 1997).
Em esfregaços cervicais, a metaplasia aparece como lençóis de células,
com citoplasma abundante, contíguos com grupos de células endocervicais.
Ocasionalmente, as evidências citológicas de metaplasia estão associadas a
anormalidades moderadas ou severas nas células componentes, representando
metaplasia atípica. As alterações podem compreender aumento nuclear ou
binucleação confinadas a células isoladas dentro de grupos ou, ser mais
47
marcadas. No último caso, podem ser observados aumento celular e nuclear
significantes e nucléolos proeminentes. Pacientes com alterações nucleares mais
acentuadas deveriam ter acompanhamento cuidadoso, incluindo colposcopia,
particularmente se além dos grupos aparecem células alteradas isoladas no
esfregaço (KOSS, 1992).
4. MATERIAL
Após contato com Laboratórios de Análises Clínicas dos Estados do
Paraná e Santa Catarina, foram selecionados quatro, nos quais quatro
profissionais responsáveis pelo setor de citologia clínica concordaram em efetuar
estudos interobservadores com lâminas de material cervical de seus arquivos.
Estes possuem apenas um ou dois profissionais no setor de citologia e foram
considerados, portanto, de pequeno porte. Recomendou-se aos participantes que
selecionassem para o estudo esfregaços que refletissem o espectro de
classificações comumente encontradas na rotina.
Desta forma, foram cedidas pelos participantes 59 lâminas permanentes de
material cervical, consideradas por eles como satisfatórias, e acompanhadas de
cópias de seus respectivos laudos. Além disso, para o emprego de tais lâminas no
trabalho, as pacientes assinaram um termo de consentimento informado,
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná e,
cujo modelo consta do Apêndice 1. Não houve disponibilização das informações
clínicas sobre as pacientes.
Os esfregaços recebidas foram submetidas a uma avaliação inicial, por
dois observadores, no Laboratório de Citologia da Universidade Federal do
Paraná, na qual 13 delas foram excluídas por serem consideradas inadequadas
devido à escassa celularidade ou ressecamento do líquido de montagem com
desprendimento de parte da lamínula, comprometendo o reconhecimento de
48
determinados campos e, portanto, de possíveis alterações celulares. Assim,
apenas 46 lâminas foram utilizadas no trabalho.
Em questionário aplicado aos participantes, obteve-se dados sobre a carga
de trabalho, experiência, número de ginecologistas com os quais trabalham e
principais características da metodologia de rotina (Apêndice 2). Os principais
procedimentos adotados para coleta, transporte, fixação, coloração, montagem e
manuseio do material nos laboratórios envolvidos, que podem ter contribuído
para as principais características dos esfregaços que seriam revisadas, constam do
Quadro 1. Realizou-se ainda uma entrevista com os observadores participantes,
na qual os mesmos informaram a respeito de seus procedimentos de controle de
qualidade interno e externo.
QUADRO 1 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS EMPREGADOS NOS
LABORATÓRIOS PARTICIPANTES.PARA O PREPARO DAS
AMOSTRAS CEDIDAS PARA O ESTUDO, INCLUINDO COLETA,
FIXAÇÃO, TRANSPORTE E COLORAÇÃO EMPREGADAS.
Metodologia Laboratório 1 Laboratório 2 Laboratório 3 Laboratório 4
Coleta Dupla (ecto e
endocervical)
Tríplice
tradicional*
Dupla (ecto e
endocervical)
Tríplice
tradicional #
Fixação etanol 95 a 100% etanol 95 a 100% etanol 95 a 100% etanol 95 a 100%
Coloração Shorr
modificada**
Papanicolaou
modificada,
utilizando kit
Newprov®***
Papanicolaou
modificada,
utilizando kit
Newprov®***
Papanicolaou
modificada,
utilizando kit
Newprov®***
Montagem dos
esfregaços
Verniz para
madeira
Ipiranga® e
lamínula
Verniz e lamínula Verniz automotivo
e lamínula
Camada uniforme de
verniz automotivo
Wanda®
dispensando uso de
lamínula
NOTA: * Coleta tríplice, com espátula de Ayre para ectocérvix e junção escamo-colunar e com
escova cilíndrica para endocérvix, de acordo com TAKAHASHI (1982).
# Em algumas amostras não houve coleta endocervical
** Coloração de Shorr modificada (Anexo 1)
*** Coloração de Papanicolaou modificada adquirida na forma de kit com corantes
prontos. São seguidas as instruções do fabricante (Anexo 2).
49
5. MÉTODOS
5.1. ANÁLISE DOS ESFREGAÇOS
As identificações iniciais dos esfregaços foram cobertas e quaisquer outras
marcações foram removidas para evitar o reconhecimento dos esfregaços por
parte dos participantes. Os esfregaços receberam, então, uma numeração
arbitrária e crescente, para facilitar o trabalho com os resultados.
A revisão dos esfregaços foi conduzida em três estágios distintos. O
primeiro estágio (A) consistiu em obter um consenso de classificação no
Laboratório de Citologia Clínica do Curso de Farmácia da Universidade Federal
do Paraná. Os esfregaços foram classificados por dois observadores, entre eles a
autora, de maneira independente e, posteriormente, o consenso foi obtido
fazendo-se revisão conjunta detalhada e discussão de cada lâmina. Observaram-
se aspectos de adequação, categorização e interpretação dos esfregaços, de
acordo com a padronização proposta neste estudo, que consta do item 5.2.
No segundo estágio (B), as interpretações originais foram utilizadas como
resultados dos respectivos observadores que as enviaram. Em seguida, cada
conjunto de lâminas de cada laboratório foi enviado, em sistema de rodízio, aos
outros três participantes para revisão, em estudo cego. Assim, cada observador
revisou todos os esfregaços, com exceção das originárias de seu próprio
laboratório. Os escrutínios foram feitos segundo os critérios morfológicos e de
interpretação empregados nas respectivas rotinas de trabalho dos laboratórios
participantes.
50
Para a avaliação dos esfregaços no terceiro estágio (C), foi entregue aos
profissionais participantes um texto com descrições e critérios morfológicos de
possíveis alterações citológicas observadas em material cervical, bem como
quadros com a semiquantificação dos principais critérios utilizados (Quadros 2 e
3), para o discernimento entre os diversos graus de alterações. Cada observador
foi orientado a realizar uma segunda revisão de todos os esfregaços, levando em
conta a padronização proposta neste trabalho, com base em estudo de consenso
entre os autores mais conceituados na área e o Sistema Bethesda. Recomendou-
se que as características observadas, bem como a opção que se referia à
classificação ou resultado, fossem assinaladas em um tipo de laudo padrão
(Apêndice 4), elaborado com base nas recomendações do Sistema Bethesda, e
que contém uma seção para a expressão em cruzes dos principais critérios.
Apenas dois dos observadores participaram deste estágio.
Os resultados fornecidos pelos participantes nas etapas B e C foram
confrontados entre si e com o consenso (A) para acessar a variabilidade
interobservadores existente, além de verificar se os resultados obtidos em C
correlacionavam-se melhor com o de consenso (A).
5.2. REVISÃO E SEMIQUANTIFICAÇÃO DOS CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA A INTERPRETAÇÃO DOS
ESFREGAÇOS DE MATERIAL CERVICAL.
Realizou-se extensa pesquisa bibliográfica, revisando os textos dos
principais autores da área e do Sistema Bethesda (2001) para o estabelecimento
dos principais critérios morfológicos para identificação de alterações que podem
estar presentes em células de material cervical.
Foi, então, elaborado um texto contendo uma descrição morfológica para
as alterações que podem ser encontradas em células do colo uterino. A partir do
mesmo, elaborou-se um resumo, que foi entregue aos profissionais dos
laboratórios participantes, no estágio C, como base para a realização das
avaliações dos esfregaços.
51
5.2.1. DESCRIÇÃO DE ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS INDICATIVAS
DE ANORMALIDADES EM CÉLULAS DE MATERIAL CERVICAL.
5.2.1.1. Células escamosas atípicas (ASC)
As alterações celulares são sugestivas de uma lesão intraepitelial
escamosa, ou seja, são mais marcadas que aquelas dos processos reativos, mas
são quantitativamente ou qualitativamente insuficientes para uma interpretação
definitiva (KURMAN e SOLOMON, 1994; BETHESDA, 2001).
Nas células alteradas, os núcleos podem estar duas e meia a três vezes
maiores que o de uma célula intermediária normal, com aumento discreto na
relação núcleo/citoplasma (KURMAN e SOLOMON, 1994; MORAES e
LONGATO, 2000). Pode ser vista discreta hipercromasia, mas a cromatina
continua regularmente distribuída e sem granulosidade. Pode haver variação na
forma e tamanho nuclear e binucleação. O contorno nuclear geralmente é liso,
fino e bem delimitado, mas pode ser levemente irregular (KURMAN e
SOLOMON, 1994; MEISELS e MORIN, 1997; MORAES e LONGATO, 2000).
Também podem ser classificadas como ASC-US as células com alguns, mas não
todos os achados de infecção por HPV (KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS
e DUCATMAN, 1996; BIBBO e MORAES, 1998). Deve-se notar que uma
vacuolização citoplasmática sem qualquer atipia nuclear é considerada alteração
benigna e não deve ser classificada como ASC-US nem como LSIL (KURMAN
e SOLOMON, 1994). As células maduras com núcleo aumentado podem mostrar
52
coloração citoplasmática anormal, com anfofilia e queratinização. Podem ser
vistas células binucleadas e não há coilócitos (MEISELS e MORIN, 1997).
Quando há aumento nuclear com hipercromasia, núcleos com
irregularidades no contorno e distribuição da cromatina e pleomorfismo celular
em células escamosas associadas com atrofia, estas deveriam ser classificadas
como ASC-US. A colheita de novo material após terapia estrogênica pode
auxiliar na decisão diagnóstica, uma vez que uma simples atrofia é resolvida
dessa maneira e uma lesão escamosa significante é melhor distinguida em meio a
células maduras após a administração dos estrógenos (CIBAS e DUCATMAN,
1996; BIBBO e MORAES, 1998). Em células metaplásicas menos maduras
podem ocorrer alterações conhecidas como metaplasia atípica. O aumento
nuclear é de cerca de três vezes o tamanho de um núcleo de célula intermediária
normal e, nesse caso, o diagnóstico diferencial deve ser feito entre metaplasia
reativa e HSIL, sendo que LSIL não é uma hipótese a ser considerada. Também
pode-se incluir nas categorias ASC-US ou ASC-H, a ocorrência de marcada
alteração celular envolvendo fragmentos de tecidos ou lençóis de células
escamosas imaturas, ou seja, reparo atípico. A diferenciação diagnóstica se dá
entre processo reparativo exuberante e carcinoma (KURMAN e SOLOMON,
1994).
5.2.1.2. Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
Engloba alterações celulares associadas com efeitos citopáticos do HPV
(atipia coilocítica) e displasia leve ou NIC I (KOSS, 1992; CIBAS e
DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997; BIBBO 1997; BETHESDA,
2001).
As células ocorrem isoladas ou em lençóis e predominam as discarióticas
do tipo intermediária ou superficial com citoplasma claro, translúcido e bordos
angulares bem definidos, ou seja, com características de maturidade. Os núcleos
estão aumentados em cerca de três vezes o de uma célula intermediária normal,
ocupando menos que um terço da área total da célula. A relação
53
núcleo/citoplasma está moderadamente aumentada (KURMAN e SOLOMON,
1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996; BIBBO, 1997; MEISELS e MORIN, 1997;
MORAES e LONGATO, 2000).
Os núcleos são redondos ou ovais. A membrana nuclear, em geral, é lisa e
claramente discernível, mas nem sempre é claramente visível. Isso pode ocorrer
em infecções por HPV, quando a cromatina está borrada (TAKAHASHI, 1982;
KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996; MEISELS e
MORIN, 1997; MORAES e LONGATO, 2000). Há moderada variação no
tamanho e na forma nuclear, ocasionalmente acompanhada de bi ou
multinucleação (KURMAN e SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996;
MORAES e LONGATO, 2000). A cromatina é finamente granular ou reticular,
regularmente distribuída e apenas levemente hipercromática. Os nucléolos, em
geral, não são visíveis (TAKAHASHI, 1982; KURMAN e SOLOMON, 1994;
CIBAS e DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997, BIBBO e MORAES,
1998; MORAES e LONGATO, 2000; ATKINSON e SILVERMAN, 2000).
Coilócitos são células escamosas maduras, intermediárias ou superficiais,
caracterizadas por uma grande cavidade perinuclear bem definida. Essa cavidade
é opticamente clara e possui um anel de citoplasma denso e intensamente corado
em sua periferia. O núcleo dos coilócitos mostra vários graus de degeneração,
dependendo do estágio da infecção. Muito freqüentemente, a cromatina aparece
borrada, sem detalhes claros e a membrana nuclear em geral não é aparente. Não
há nucléolos nem corpos de inclusão nucleares. Binucleação é freqüente. Os
coilócitos podem ocorrer isolados ou mais freqüentemente em grupos e devem
apresentar, além das cavidades, as anormalidades nucleares citadas para serem
indicativos de diagnóstico de LSIL. Halos sem anormalidades nucleares não
qualificam para esse diagnóstico (KOSS, 1992; KURMAN e SOLOMON, 1994;
CIBAS e DUCATMAN, 1996; MEISELS e MORIN, 1997; BETHESDA, 2001).
5.2.1.3. Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)
54
Compreende displasia moderada ou NIC II, displasia acentuada e
carcinoma in situ, ambos considerados NIC III (BIBBO, 1997; MEISELS e
MORIN, 1997; BIBBO e MORAES, 1998; MORAES e LONGATO, 2000;
ATKINSON e SILVERMAN, 2000).
Em HSIL as células são predominantemente redondas ou ovais, com
citoplasma de aparência imatura, delicado ou denso, e podem ocorrer sozinhas,
em agregados sinciciais ou em fila indiana (KURMAN e SOLOMON, 1994;
MEISELS e MORIN, 1997; ATKINSON e SILVERMAN, 2000).
O aumento nuclear muitas vezes é da mesma ordem do observado em
LSIL ou até mesmo menor, mas a área citoplasmática está diminuída, pois o
tamanho global das células é menor, devido ao menor grau de diferenciação, o
que acarreta um marcado aumento na relação núcleo/citoplasma. Algumas das
lesões podem possuir células com citoplasma abundante e anormalmente
queratinizado, com núcleos grandes e hipercromáticos, cromatina borrada,
pleomorfismo, anisocariose e hipercromasia (KURMAN e SOLOMON, 1994;
ATKINSON e SILVERMAN, 2000).
A cromatina é granular ou mostra bandas irregulares e cromocentros
distribuídos regularmente. Os nucléolos são pequenos ou não estão visíveis. A
membrana nuclear é muitas vezes irregularmente corada (KURMAN e
SOLOMON, 1994; BIBBO e MORAES, 1998; ATKINSON e SILVERMAN,
2000).
Na displasia moderada ou NIC II, a maioria das células é redonda ou oval,
mas células alongadas ou bizarras podem ocasionalmente ser encontradas. O
citoplasma é cianofílico, mas um número relativamente grande de células pode
mostrar eosinofilia. Os núcleos estão aumentados, geralmente ocupando menos
da metade da área total da célula, são redondos ou ovais, às vezes alongados ou
com forma irregular. A cromatina é regularmente distribuída e leve ou
moderadamente hipercromática. Os nucléolos, em geral, estão ausentes e a
relação núcleo/citoplasma está aumentada, tanto pelo aumento nuclear quanto
pela diminuição do volume citoplasmático (TAKAHASHI, 1982; KOSS, 1992;
BIBBO, 1997).
55
Em displasia acentuada ou NIC III, o tamanho das células é comparável ao
de parabasais normais (BIBBO, 1997). O citoplasma geralmente é escasso,
tipicamente formando um anel em torno do núcleo, mas nas células discarióticas
é bem preservado e de volume mais variável do que nas células de carcinoma in
situ (TAKAHASHI, 1982; BIBBO, 1997). As células são redondas a ovais e
freqüentemente irregulares ou alongadas, podendo ser vistas sozinhas ou em
agregados. Em lesões severas, os agregados têm composição sincicial, com
bordos celulares indistintos e núcleos irregularmente arranjados. As lesões
escamosas queratinizadas, alguma vezes, contêm células grandes com citoplasma
eosinofílico (BIBBO, 1997). Há aumento na relação núcleo/citoplasma e o
núcleo ocupa pelo menos dois terços da área total da célula, com cromatina
hipercromática de padrão anômalo, irregularmente distribuída e grosseiramente
granular (TAKAHASHI, 1982; BIBBO, 1997). A cromatina nuclear distribui-se
ao acaso e em arranjos densos, ao contrário do que ocorre no carcinoma in situ
em que há espaços claros intercromatínicos (TAKAHASHI, 1982). Em lesões de
proliferação ativa, podem ser vistos nucléolos eosinofílicos, mas estes estão, em
geral, obscurecidos pela cromatina hipercromática. Algumas displasias severas
mostram extrema irregularidade na forma e tamanho celular e pode se tornar
difícil a diferenciação com carcinoma escamoso invasor na presença de células
de forma bizarra e com núcleo anormal.
O termo carcinoma in situ refere-se a lesões epiteliais compostas por
células com achados de malignidade, mas que não exibem indícios de
crescimento invasivo, isto é, o câncer está confinado ao epitélio de revestimento
(TAKAHASHI, 1982; BIBBO, 1997). Devido à natureza indiferenciada das
células componentes, há perda das características de maturação citoplasmática e
as células são predominantemente redondas ou ovais. O citoplasma é escasso e,
em geral, basofílico o que reflete a falta de queratinização, sendo que células
alteradas com citoplasma eosinofílico provavelmente derivam de uma displasia
coexistente (BIBBO, 1997). As células podem aparecer isoladas ou, devido a
distúrbios na divisão citoplasmática durante a mitose, arranjar-se em agregados
sinciciais, nos quais os bordos celulares estão indistintos e os núcleos,
56
amontoados. As duas últimas características diferenciam os sincícios dos lençóis
presentes nas displasias, nos quais os bordos celulares mais distintos e o arranjo
mais regular refletem um grau de maturação um pouco maior das células
displásicas em relação às de carcinoma in situ (BIBBO, 1997). A cromatina varia
de finamente granular e irregularmente distribuída a grosseiramente granular e
hipercromática (BIBBO, 1997), podendo ter padrão compacto, com grânulos de
pequeno ou médio porte (TAKAHASHI, 1982). Em células isoladas, a
membrana nuclear é bem definida, mas pode ter aparência interrompida devido à
sedimentação irregular de cromatina grosseira. A área relativa do núcleo pode ser
a mesma de NIC III e os nucléolos também podem estar obscurecidos pela
cromatina hipercromática (BIBBO, 1997). O esfregaço, em geral, não apresenta
diátese tumoral (TAKAHASHI, 1982), representada pela presença de um
precipitado granular amorfo, geralmente misturado a células necróticas e
hemácias degeneradas (CIBAS e DUCATMAN, 1996). Em 1972, GRAHAM
apontou como típica do carcinoma in situ a chamada célula do terceiro tipo, na
qual o núcleo é tipicamente maligno e a distância do bordo nuclear ao bordo
celular é menor que o diâmetro máximo do núcleo, ou seja, o citoplasma é
bastante escasso. O bordo celular é bem definido e a membrana nuclear é fina,
mas irregular. O núcleo, em geral apresenta-se arredondado ou com endentações
e possui grumos proeminentes, fortemente corados e distribuídos irregularmente.
Graus extremos de heterogeneidade das células cancerosas são incomuns
em lesões de alto grau no estágio de carcinoma in situ, o que constitui um achado
de importância diagnóstica (KOSS, 1992).
5.2.1.4. Carcinoma escamoso invasor
O diagnóstico citológico do carcinoma escamoso invasor pode ser mais
difícil que o do carcinoma in situ devido à presença de material necrótico e
sangue, que podem obscurecer as células cancerosas, com freqüência,
pobremente preservadas (KOSS, 1992). As formas celulares redondas ou ovais
são mais numerosas que na displasia, sendo predominantes as células cancerosas
57
que mostram, em geral, acentuado pleomorfismo, com aberrações nucleares e
citoplasmáticas (KOSS, 1992; BIBBO, 1997). As células estão geralmente
arranjadas em agregados sinciciais, nos quais possuem bordos indistintos,
podendo demonstrar polaridade alterada (BIBBO, 1997). Outro achado comum é
a presença de grandes lençóis de células ou fragmentos de tumor, removidos da
superfície frágil no momento da coleta. Em geral, esses grupos são muito
espessos e deve-se procurar por células cancerosas isoladas para confirmar o
diagnóstico (KOSS, 1992). A configuração nuclear está em parte relacionada
com a forma da célula. O carcinoma invasor tem a maior proporção de formas
nucleares não isodiamétricas.
5.2.1.5. Células glandulares atípicas (AGC)
Refere-se a células endocervicais ou endometriais que mostram atipias
nucleares que excedem alterações reativas ou reparativas, mas que não possuem
achados inequívocos de adenocarcinoma (KURMAN e SOLOMON, 1994;
MORAES e LONGATO, 2000).
Em AGC, as células ocorrem em pequenos grupos, geralmente de 5 a 10
células, com bordos mal definidos, mínima sobreposição nuclear e citoplasma
escasso, quando comparadas a células endocervicais normais. Os núcleos estão
pouco aumentados, embora se observe, algumas vezes, área três a cinco vezes
maior que em células endocervicais normais. Podem ser vistos nucléolos
pequenos e hipercromasia discreta. Pode ocorrer discreta variação na forma do
núcleo e a cromatina, em geral, é regularmente distribuída (KURMAN e
SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996; ATKINSON e
SILVERMAN, 2000). Apesar da atipia, freqüentemente são mantidas a
polaridade e a adesão entre as células alteradas (ATKINSON e SILVERMAN,
2000).
Em AGC provavelmente neoplasia, as células ocorrem em faixas ou
rosetas com superposição nuclear. Quando em lençóis, o padrão em favo de mel
é perdido devido a: aumento da relação núcleo/citoplasma, diminuição do
58
volume citoplasmático e pouca definição dos bordos celulares (KURMAN e
SOLOMON, 1994; CIBAS e DUCATMAN, 1996). Geralmente é evidente
hipercromasia associada com cromatina fina ou moderadamente granular. Os
nucléolos são pouco visíveis e podem aparecer figuras de mitose (KURMAN e
SOLOMON, 1994).
Os critérios que têm sido úteis na diferenciação entre alterações benignas e
neoplásicas em casos classificados como células glandulares atípicas são:
membranas nucleares irregulares, células alteradas isoladas e decréscimo do
volume citoplasmático (BETHESDA, 2001).
5.2.1.6. Adenocarcinoma in situ (AIS)
Os esfregaços estão, com freqüência, livres de necrose (KOSS, 1992;
BIBBO, 1997). São vistos lençóis de células glandulares malignas amontoadas
em todos os casos de AIS bem diferenciados e em 60% dos casos pouco
diferenciados. Células isoladas são raras e de pouco valor diagnóstico. Um
achado particular em ambos é a presença de faixas curtas de células com núcleos
em pseudoestratificação, que se estendem para fora dos bordos (BIBBO, 1997;
BETHESDA, 2001). Outros achados muito significantes são grupos circulares
conhecidos como rosetas, com os citoplasmas orientados para o lúmen central
(BIBBO, 1997; MEISELS e MORIN, 1997; BETHESDA, 2001). Os núcleos
geralmente são grandes e hipercromáticos (KOSS, 1992). Há lençóis e grupos
hipercromáticos de células compactadas ou amontoadas, com núcleos
sobrepostos e perda do padrão em favo de mel (BETHESDA, 2001). Um achado
ocasionalmente útil é a presença de núcleos desnudos do citoplasma colunar, que
mantêm sua polaridade e pseudoestratificação, dando aparência emplumada ou
esfiapada (BIBBO, 1997). Devido ao uso de escovas para coleta de material
endocervical, o aspecto de plumas pode estar presente em grupos de células
completamente normais, sendo um indício pouco confiável de adenocarcinoma
na ausência de anormalidades nucleares (KOSS, 1992). A cromatina tem padrão
grosseiramente granular e é regularmente distribuída, podendo estar presentes
59
corpos apoptóticos e figuras de mitose (BETHESDA, 2001). Quando há uma
lesão intraepitelial escamosa coexistente, as células escamosas alteradas podem
predominar e as endocervicais atípicas, estar completamente ausentes ou ser
negligenciadas na leitura da lâmina (MEISELS e MORIN, 1997).
5.2.1.7. Adenocarcinoma invasor
Em amostras citológicas, as células cancerosas geralmente aparecem em
grupos que podem ser compactos, redondos, papilares ou arranjados em rosetas.
Os núcleos mostram tamanho aumentado, anisocariose e hipercromasia. As
células isoladas podem manter a forma colunar, mas freqüentemente são
redondas, ovais ou com formas irregulares. As principais alterações ocorrem no
núcleo, que é aumentado, hipercromático, com cromatina grosseiramente
granular e que pode apresentar nucléolos grandes, evidentes e, às vezes,
múltiplos (KOSS, 1992).
5.2.2. SEMIQUANTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE LÂMINAS
DE MATERIAL CERVICAL.
Com base nos critérios citomorfológicos clássicos, citados na literatura,
tentou-se averiguar quais deles eram mais relevantes para a discriminação entre
as categorias de classificação. Com esse objetivo, dois observadores (entre eles a
autora) realizaram o escrutínio de 100 lâminas de material cervical do arquivo da
UFPR compreendendo classificações de LSIL, HSIL, carcinoma escamoso
invasor e adenocarcinoma in situ e invasor. Foi empregado o uso de cruzes na
tentativa de estimar a intensidade com que alguns dos critérios se apresentavam
nos esfregaços. Tais lâminas foram classificadas, observando-se o padrão de
cruzes que mais se repetia para cada uma das diferentes classificações. Não
houve necessidade de se realizar uma análise destes dados, uma vez que houve
pouca variação no padrão de cruzes apresentado em cada uma das classificações
60
e que esse padrão se baseava também nas idéias de quantidade expressas pelos
principais autores da área, que constam das descrições morfológicas revisadas
neste estudo.
A semiquantificação proposta para os principais critérios utilizados na
classificação de lâminas de material cervical consta nos Quadros 2 e 3. Esta foi
dividida para lesões escamosas e glandulares devido às diferenças das
classificações nessas categorias.
61
QUADRO 2 - SEMIQUANTIFICAÇÃO, EM CRUZES, DOS PRINCIPAIS CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA
DISCERNIMENTO ENTRE OS VÁRIOS GRAUS DE ALTERAÇÃO QUE AS CÉLULAS ESCAMOSAS PODEM
APRESENTAR EM LÂMINAS DE MATERIAL CERVICAL.
Hipercro
masia
Cariome
galia
Aumento da
relação núcleo
citoplasma
Padrão
granular da
cromatina
Irregularidade
de
distribuição
da cromatina
Contorno
irregular
do núcleo
Pleomorfismo
celular
Nucléolos
aberrantes
DE BAIXO
GRAU
DIS-PLA-SIA
LEVE
+ + a ++ +
Finamente
granular
+ a ++ 0 0 0
DIS-PLA-SIA
MODERADA
++
++ ++
Finamente
granular
++ + 0 0
DIS-PLA IA
A
D
-S
ENTUA-
A
C
+++ +++ +++
Grosseirame
nte granular
+++ ++ ++ 0
LESÃO INTRA-EPITE-LIAL ESCA-MOSA
DE ALTO GRAU
CAR-
CINOMA in
situ
++++ ++ a +++ ++++
Grumos
grosseiros
++++ +++ + 0
CARCINOMA INVASOR ++++ ++ ++ a +++
Grumos
grosseiros
++++
+++ a
++++
+++ a ++++ +++
61
62
62
Hipercromasia Cariomegalia
Aumento
da relação
núcleo
citoplasma
Padrão
granular
da
cromatina
Irregularidade
de
distribuição
da cromatina
Contorno
irregular
do núcleo
Nucléolos Anisonucleose Padrão de grupamentos celulares
in situ
++ a +++ ++ a +++ +++
Grumos
grosseiros
+++
+ a ++ Micronucléolos ++ a +++
Algumas células com aparência de anel.
Rosetas e plumagens. Faixas curtas de
células muito sobrepostas, com núcleos
em pseudo-estratificação se estendendo
para fora da faixa.
ADENOCARCINOMA
INVASOR
+++
+++ ++
Grumos
grosseiros
+++ a ++++
+++ Macronucléolos +++
Marcada sobreposição e polaridade
desordenada dos núcleos. Rosetas
apenas no tipo bem diferenciado.
QUADRO 3 - SEMIQUANTIFICAÇÃO, EM CRUZES, DOS PRINCIPAIS CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS UTILIZADOS PARA
DISCERNIMENTO ENTRE OS VÁRIOS GRAUS DE ALTERAÇÃO QUE CÉLULAS GLANDULARES PODEM
APRESENTAR EM ESFREGAÇOS CERVICAIS.
63
5.3. CODIFICAÇÃO PROPOSTA PARA AS CATEGORIZAÇÕES
GERAL E ESPECÍFICA DOS ESFREGAÇOS, COM DIVISÃO EM
GRUPOS E SUBGRUPOS DE CLASSIFICAÇÃO.
As possibilidades de classificação, bem como combinações entre
classificações, que poderiam ser encontradas nos esfregaços, foram expressas na
forma de códigos numéricos. O desenvolvimento dessa codificação visou
condensar as interpretações e comentários em uma escala razoavelmente concisa,
para facilitar as comparações entre os resultados e o processamento eletrônico
dos dados. Definiram-se oito grandes grupos dispostos em ordem crescente de
intensidade para alterações escamosas e glandulares, seguidos de três grupos que
abrangem as possíveis combinações entre estas alterações. Os grandes grupos
representam categorizações gerais dos esfregaços, baseadas nas alterações
observadas. Os grupos, em geral, foram subdivididos em classificações
específicas ou subgrupos. Procurou-se contemplar todas as possibilidades, o que
não implica, necessariamente, que todas as classificações estivessem
representadas nos esfregaços.
GRUPO 1: NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU
MALIGNIDADE
GRUPO 2: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS –
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
20 - ASC-US
21 – ASC-H
GRUPO 3: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS –
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
30 - Lesão intraepitelial escamosa de Baixo grau (NIC I) displasia leve
31 - Lesão intraepitelial escamosa de Baixo grau (NIC I) associada a efeitos
citopáticos do HPV
64
GRUPO 4: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS –
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)
40 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II) displasia moderada
41 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC III) displasia acentuada
42 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC III) carcinoma in situ
43 HSIL – não se pode excluir invasão
GRUPO 5: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS –
Carcinoma escamoso invasor
50 Carcinoma invasor
GRUPO 6: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS GLANDULARES
– Células glandulares atípicas (AGC)
60 Células glandulares atípicas (endocervical)
61 Células glandulares atípicas (endometrial)
GRUPO 7: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS GLANDULARES
– Adenocarcinoma in situ (AIS)
70 - Adenocarcinoma in situ (endocervical)
71 – Adenocarcinoma in situ (endometrial)
GRUPO 8: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS GLANDULARES
– Adenocarcinoma invasor
80 Adenocarcinoma invasor (endocervical)
81 Adenocarcinoma invasor (endometrial)
65
GRUPO 9: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS
ASSOCIADAS A CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS
90 Células glandulares atípicas + ASC – US
91 Células glandulares atípicas + ASC-H
92 Células glandulares atípicas + LSIL (NIC I) displasia leve
93 Células glandulares atípicas + LSIL (NIC I) displasia leve associada a
efeitos citopáticos de infecção por HPV
94 Células glandulares atípicas + HSIL (NIC II) displasia moderada
95 Células glandulares atípicas + HSIL (NIC III) displasia acentuada
96 Células glandulares atípicas + HSIL (NIC III) carcinoma in situ
97 Células glandulares atípicas + HSIL não se pode excluir invasão
GRUPO 10: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS
ASSOCIADAS A ADENOCARCINOMA in situ
100 Adenocarcinoma in situ + ASC – US
101 Adenocarcinoma in situ + ASC – H
102 Adenocarcinoma in situ + LSIL (NIC I) displasia leve
103 Adenocarcinoma in situ + LSIL (NIC I) displasia leve associada a
efeitos citopáticos de infecção por HPV
104 Adenocarcinoma in situ + HSIL (NIC II) displasia moderada
105 Adenocarcinoma in situ + HSIL (NIC III) displasia acentuada
106 Adenocarcinoma in situ + HSIL (NIC III) carcinoma in situ
107 Adenicarcinoma in situ + HSIL não se pode excluir invasão
GRUPO 11: ALTERAÇÕES EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS
ASSOCIADAS À ADENOCARCINOMA INVASOR
110 Carcinoma adenoescamoso
66
5.4. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
O ponto principal deste estudo é a análise da variabilidade
interobservadores no que diz respeito à avaliação de alterações epiteliais em
lâminas de material cervical.
Foi utilizado o teste Z para duas proporções, com categorias mutuamente
excludentes, a fim de analisar os índices de concordância e discordância dos
observadores entre si e com o consenso.
Para verificar a variabilidade interobservadores foi utilizado o teste kappa
não ponderado para comparação entre duas avaliações. Kappa é uma medida de
concordância que não requer suposição acerca da classificação correta e que
inclui uma correção para as concordâncias que seriam devidas apenas ao acaso.
Kappa varia de -1 a +1. O valor de kappa +1 indica concordância perfeita. Pode-
se considerar concordância excelente para valores acima de +0,75, enquanto que
valores abaixo de +0,40 representam concordância ruim. Os valores entre +0,40 e
+0,75 representam concordância aceitável ou boa. Um valor de kappa negativo
seria indicativo de discordância sistemática (COCCHI et al., 1996). O valor zero
representa concordância casual (KATO et al., 1995). O valor de kappa foi
calculado para cada par arbitrário de laboratórios. O kappa médio foi computado
em relação a todos os pares de laboratórios. Foi calculada também a porcentagem
global de concordância, que é a porcentagem de diagnósticos positivos e
negativos em concondância com as duas avaliações (JEKEL et al, 1999).
Cálculos específicos foram realizados: 1) para cada um dos laboratórios,
analisando a concordância com todos os outros participantes; 2) para o consenso
(A), verificando a concordância com os demais; 3) para três grandes categorias
de classificação: negativo, lesão intraepitelial escamosa de baixo grau e lesão
intraepitelial escamosa de alto grau, por concordância sobre sua presença ou
ausência nos esfregaços revisados; 4) para duas categorias em que os esfregaços
foram consideradas suspeitas ou negativas, sem que se levasse em consideração
sua classificação.
67
Levando-se em conta os resultados do consenso, foram calculadas a
sensibilidade e a especificidade das observações para a classificação dos
esfregaços como suspeitas ou negativas, sendo que, a sensibilidade representa a
habilidade em detectar todos os membros na população doente e a especificidade,
em detectar todos os indivíduos não-doentes.
Foi utilizado o teste qui-quadrado (χ
2
) para analisar a proporção de
concordância e discordância total entre os dois examinadores que participaram
do terceiro estágio (C) de avaliação dos esfregaços. Verificou-se a concordância
entre os resultados correspondentes às avaliações realizadas pelos participantes
“antes” e “depois” da recomendação da utilização da padronização dos critérios
morfológicos.
A significância estatística foi considerada para p < 0,05, e todos os
cálculos estatísticos foram efetuados utilizando-se a planilha eletrônica Excel
(Microsoft
®
), com programação apropriada e o pacote estatístico Statistica
(Statsoft
®
).
68
6. RESULTADOS
Todos os resultados obtidos para as 46 lâminas e remetidos pelos
observadores 1 a 4 foram transformados em códigos numéricos, de acordo com a
codificação proposta, de modo a tornar possível a análise estatística. Os
resultados codificados para cada lâmina constam no Apêndice 5.
Ao todo foram analisadas 322 observações individuais, que correspondem
à soma dos resultados de consenso, com os resultados de 4 observadores no
primeiro estágio e de 2 observadores no segundo estágio. As análises dos dados
foram feitas em duas etapas, sendo que na primeira avaliou-se a concordância
entre os profissionais (observadores) no que diz respeito à categorização mais
geral do material, isto é, com relação aos grupos de classificação. Na segunda
etapa, analisou-se a concordância entre os mesmos profissionais com relação à
categorização específica dos esfregaços, ou seja, concordância por subgrupos.
Analisou-se primeiramente os resultados dos observadores em relação ao
consenso e, a partir daí, a concordância dos participantes entre si.
Utilizando-se teste Z para duas proporções com categorias mutuamente
exclusivas, analisou-se os resultados fornecidos pelos observadores (obs.)
participantes à luz da categorização por grupos conforme demonstrado nas
Tabelas 1 e 2. Na Tabela 1, compara-se os resultados dos observadores
participantes com o consenso, observando-se concordância positiva para os
observadores 2 e 4 (obs. 2: S=36, N=10; obs. 4: S=34, N=12, p < 0,05, onde S
significa concordância e N significa discordância entre dois resultados) e
concordância casual para os observadores. 1 e 3 (obs. 1: S=28, N=18; e obs. 3:
S=22, N=24, p > 0,05).
Na Tabela 2 observa-se a comparação dos resultados dos observadores
entre si verificando-se, pelas análises pareadas, concordância positiva (p ≤ 0,05),
exceto para o observador 1 quando comparado com o 2 : observador 1 (obs. 2:
S=27, N=19, p > 0,05; obs. 3: S=20, N=26; obs. 4: S=25, N=21, p < 0,05);
observador 2 (obs. 3: S=22, N=24; obs. 4: S=32, N=14, p < 0,05); observador 3
(obs. 4: S=22, N=24, p < 0,05).
69
TABELA 1 - CONCORDÂNCIA ENTRE OS RESULTADOS DE 4 OBSERVADORES E O
RESULTADO DE CONSENSO NA CATEGORIZAÇÃO POR GRUPOS PARA
46 ESFREGAÇOS DE CITOLOGIA CERVICAL: FREQÜÊNCIA DE
DISTRIBUIÇÃO DE 230 OBSERVAÇÕES INDIVIDUAIS.
Obs1 Obs 2 Obs 3 Obs 4
f S 28 36 22 34
N 18 10 24 12
f(%) S 0,61 0,78 0,48 0,74
N 0,39 0,22 0,52 0,26
Teste Z 1,51 4,65 -0,30 3,69
p 0,13 0,00 0,77 0,00
NOTA: f: freqüência; f %: percentual de freqüência;
Z: teste Z para teste de proporção (categorias
mutuamente excludentes);
p: probabilidade (significância estatística para p < 0,05);
obs - observador
TABELA 2 - CONCORDÂNCIA GLOBAL ENTRE 4 OBSERVADORES NA
CATEGORIZAÇÃO POR GRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE
CITOLOGIA CERVICAL: FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE 276
OBSERVAÇÕES PAREADAS.
Obs1 Obs2 Obs3
Obs2 Obs3 Obs4 Obs3 Obs4 Obs4
F S 27 20 25 22 32 22
N 19 26 21 24 14 24
f(%) S 1,06 1,04 1,05 1,22 1,28 1,22
N 0,59 0,43 0,54 0,52 0,30 0,52
Teste Z 1,67 -2,87 1,96 -2,65 6,13 -2,65
p 0,10 0,00 0,05 0,01 0,00 0,01
NOTA: f: freqüência; f %: percentual de freqüência;
Z: teste Z para teste de proporção (categorias
mutuamente excludentes);
p: probabilidade (significância estatística para p < 0,05);
obs - observador
Os resultados das análises dos testes de proporção por subgrupos
verificadas em relação ao consenso e entre os participantes constam nas Tabelas
3 e 4. Na Tabela 3, comparando os observadores participantes com o consenso,
observou-se concordância positiva para o observador 1 e concordância casual
para os observadores. 2, 3 e 4 quando aplicado o teste Z de proporção (obs. 1:
S=31, N=15, p < 0,05; obs. 2: S=28, N=18; obs. 3: S=28, N=18; e obs. 4: S=25,
N=21, p > 0,05).
70
Na tabela 4, comparando-se os resultados dos observadores entre si
verificou-se que todas as análises pareadas apresentaram concordância casual (p
> 0,05): observador 1 (obs. 2: S=23, N=23; obs. 3: S=22, N=24; obs. 4: S=23,
N=23); observador 2 (obs. 3: S=21, N=25; obs. 4: S=22, N=24); observador 3
(obs. 4: S=18, N=28).
TABELA 3 – CONCORDÂNCIA ENTRE OS RESULTADOS DE 4 OBSERVADORES E
O RESULTADO DE CONSENSO NA CATEGORIZAÇÃO POR
SUBGRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE CITOLOGIA CERVICAL:
FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE 230 OBSERVAÇÕES
INDIVIDUAIS.
Obs1 Obs 2 Obs 3 Obs 4
f S 31 28 28 25
N 15 18 18 21
f(%) S 0,67 0,61 0,61 0,54
N 0,33 0,39 0,39 0,46
Teste Z 2,52 1,51 1,51 0,59
p 0,01 0,13 0,13 0,55
NOTA: f: freqüência; f %: percentual de freqüência;
Z: teste Z para teste de proporção (categorias
mutuamente excludentes);
p: probabilidade (significância estatística para p < 0,05);
obs - observador
TABELA 4 - CONCORDÂNCIA GLOBAL ENTRE 4 OBSERVADORES NA
CATEGORIZAÇÃO POR SUBGRUPOS PARA 46 ESFREGAÇOS DE
CITOLOGIA CERVICAL: FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DE
276 OBSERVAÇÕES PAREADAS.
Obs1 Obs2 Obs3
Obs2 Obs3 Obs4 Obs3 Obs4 Obs4
F S 23 22 23 21 22 18
N 23 24 23 25 24 28
f(%) S 0,50 0,48 0,50 0,46 0,48 0,39
N 0,50 0,52 0,50 0,54 0,52 0,61
Teste Z 0,00 -0,30 0,00 -0,59 -0,30 -1,51
p 1,00 0,77 1,00 0,55 0,77 0,13
NOTA: f: freqüência; f %: percentual de freqüência;
Z: teste Z para teste de proporção (categorias
mutuamente excludentes);
p: probabilidade (significância estatística para p < 0,05);
obs - observador
71
Na Tabela 5 observa-se a distribuição, por categoria de classificação, do
somatório dos resultados dos observadores e dos resultados de consenso. A
principal diferença que se pode notar é um maior número de lâminas
interpretadas como negativas pelos observadores (65%) do que pelo
consenso (43%).
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DE 4 OBSERVADORES E DO
CONSENSO PARA A CLASSIFICAÇÃO DE 46 ESFREGAÇOS DE
MATERIAL CERVICAL, DIVIDIDOS EM 9 CATEGORIAS:
SOMATÓRIO PARA 184 OBSERVAÇÕES.
Categoria Observadores % consenso %
Negativo 120 65,22 20 43,48
ASC 10 5,43 5 10,87
LSIL 22 11,96 10 21,74
HSIL 21 11,41 6 13,04
Carcinoma invasor 2 1,09 0 0,00
AGC 3 1,63 0 0,00
AIS 1 0,54 0 0,00
Adenocarcinoma invasor 1 0,54 1 2,17
Alterações mistas 4 2,17 4 8,70
Total 184 100 46 100
NOTA: alterações mistas correspondem a combinações entre alterações em células escamosas e
glandulares.
A tabela 6 mostra a distribuição das observações das categorias de
anormalidades epiteliais pelos observadores individuais e comparadas as
observações de consenso. As maiores percentagens de concordância com o
consenso foram verificadas com as categorias negativo, LSIL e HSIL.
TABELA 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DE CADA OBSERVADOR E DO
CONSENSO PARA 46 ESFREGAÇOS DE MATERIAL CERVICAL,
DIVIDIDOS EM 9 CATEGORIAS.
Negativo ASC LSIL HSIL
Adeno-
carcinomas
Alterações
mistas
Observadores N % n % n % N % n % n %
1
17 89,5 2 40,0 6 60,0 3 50,0 1 100 1 25,0
2
19 100 1 20,0 3 30,0 4 66,7 0 0 1 25,0
3
13 68,4 1 20,0 7 70,0 6 100 0 0 1 25,0
4
16 84,2 1 20,0 3 30,0 2 33,3 0 0 2 50,0
Consenso
19
5
10
6
1
4
NOTA: alterações mistas correspondem a combinações entre alterações em células escamosas e
glandulares.
72
Os resultados foram também submetidos à análise de concordância para
verificar a percentagem de concordância entre os resultados dos observadores
participantes e o de consenso. Foram analisados separadamente os dados por
grupo de classificação (Tabela 7) e os dados por subgrupo (Tabela 8). Na análise
por grupos obteve-se percentagem global média de concordância de 76,8 % e
índice kappa de 0,51, como pode ser observado na Tabela 7. Na Tabela 8, que
contém os resultados das análises por subgrupos, verifica-se uma percentagem
global média de concordância de 67,4 % e índice kappa de 0,33. Esses resultados
indicam menor concordância em relação aos subgrupos de classificação e
concordância maior por grupos.
TABELA 7 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES EM ANORMA-LIDADES
EPITELIAIS EM RELAÇÃO AO CONSENSO PARA GRUPOS
Obs1 Obs2 Obs3
Comparações Obs2 Obs3 Obs4 Obs3 Obs4 Obs4
concordância positiva 32 22 27 22 26 19
discordância negativa 2 0 1 0 2 9
discordância positiva 4 14 9 12 8 3
concordância negativa 8 10 9 12 10 15
Média
% global de concordância 87,0 69,6 78,3 73,9 78,3 73,9 76,8
Kappa 0,64 0,41 0,50 0,49 0,51 0,48 0,51
NOTA: concordância positiva – todos sim com o consenso; discordância negativa - sim para o
observador na linha superior e não para os outros, em relação ao consenso; discordância
positiva -não para o observador na linha superior e sim para os outros, em relação ao
consenso; concordância negativa – todos não em relação ao consenso; obs - observador
TABELA 8 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES EM ANORMALIDADES
EPITELIAIS EM RELAÇÃO AO CONSENSO PARA SUBGRUPOS
Obs1 Obs2 Obs3
Comparações Obs2 Obs3 Obs4 Obs3 Obs4 Obs4
concordância positiva 23 22 23 21 22 10
discordância negativa 5 6 2 7 3 11
discordância positiva 8 9 8 7 6 18
concordância negativa 10 9 13 11 15 7
Média
% global de concordância 71,7 67,4 78,3 69,6 80,4 36,9 67,4
Kappa 0,39 0,29 0,55 0,36 0,60 -0,24 0,33
NOTA: concordância positiva – todos sim com o consenso;
discordância negativa - sim para o observador na linha superior e não para os outros, em
relação ao consenso; discordância positiva -não para o observador na linha superior e sim
para os outros, em relação ao consenso; concordância negativa – todos não em relação ao
consenso; obs - observador.
73
Quando os esfregaços foram separados em apenas duas classificações,
suspeitas e negativas, os resultados foram submetidos à análise de acurácia frente
ao resultado de consenso, considerado nesse caso como padrão. Os resultados
dessa análise estão descritos na Tabela 9. A sensibilidade média encontrada entre
os observadores participantes foi de 56,7%, enquanto a especificidade média foi
de 93,8% e a prevalência de casos suspeitos de 56,5%.
TABELA 9 – ANÁLISE DE ACURÁCIA INTEROBSERVADORES PARA
ANORMALIDADES EPITELIAIS EM RELAÇÃO AO CONSENSO:
VALORES DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PARA
CLASSIFICAÇÕES SUSPEITA X NEGATIVA
Observações Obs1 Obs 2 Obs 3 Obs 4
Verdadeiro positivo 17 10 20 12
Verdadeiro negativo 19 20 16 20
Falso positivo 1 0 4 0
Falso negativo 9 16 6 14
Total 46 46 46 46
Teste de acurácia Média
Sensibilidade (%) 65,4 38,5 76,9 46,2 56,7
Especificidade (%) 95,0 100 80,0 100 93,8
Valor preditivo positivo (%) 94,4 100 83, 3 100 94,4
Valor preditivo negativo (%) 67,9 55,6 72,7 58,8 63,7
Prevalência (%) 56,5
NOTA: obs indica observador.
Quando os esfregaços foram separados de acordo com seus grupos de
categorização, os resultados obtidos, comparados com o consenso, foram
submetidos à análise de concordância, e constam nas Tabelas 10 a 13. A
percentagem global média de concordância para os resultados negativos foi
93,7%; para ASC, 15,0%; para LSIL, 32,5% e para HSIL, 50,0%.
74
TABELA 10 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA CLASSIFICAÇÃO DE ESFREGAÇOS COMO
NEGATIVAS PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS
Comparações Obs1 Obs2 Obs3 Obs4
concordância positiva 19 20 16 20
discordância negativa 1 0 4 0
Média
% global de concordância 95,0 100 80,0 100 93,7
NOTA: obs indica observador.
TABELA 11 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS NO GRUPO DE
CLASSIFICAÇÃO CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS (ASC)
Comparações Obs1 Obs2 Obs3 Obs4
concordância positiva 1 0 1 1
discordância negativa 4 5 4 4
Média
% global de concordância 20,0 0,0 20,0 0,0 15,0
NOTA: obs indica observador.
TABELA 12 - CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS NO GRUPO
DE CLASSIFICAÇÃO LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU
(LSIL)
Comparações Obs1 Obs2 Obs3 Obs4
concordância positiva 3 3 5 2
discordância negativa 7 7 5 8
Média
% global de concordância 30,0 30,0 50,0 20,0 32,5
NOTA: obs indica observador.
TABELA 13 -CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADORES, EM RELAÇÃO AO
CONSENSO, PARA ANORMALIDADES EPITELIAIS NO GRUPO DE
CLASSIFICAÇÃO LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL)
Observadores
Comparações 1 2 3 4
concordância positiva 4 2 4 2
discordância negativa 2 4 2 4
Média
% global de concordância 66,7 33,3 66,7 33,3 50,0
NOTA: obs indica observador.
75
Os resultados das avaliações de 46 lâminas de material cervical, realizadas
por quatro observadores, foram comparados aos resultados de consenso. Foram
atribuídos valores para os graus de discordância na comparação entre as
interpretações, de maneira que, variações de uma categoria para a próxima
representam um grau de discordância. À frente dos números, o sinal positivo
indica superestimação do resultado e o sinal negativo indica subestimação,
ambos em relação ao consenso. Tais dados estão apresentados no Quadro 4.
76
QUADRO 4 – GRAU DE VARIAÇÃO DAS CLASSIFICAÇÕES DE 4 OBSERVADORES
EM RELAÇÃO ÀS CLASSIFICAÇÕES DE CONSENSO PARA AS
AVALIAÇÕES POR SUBGRUPO REALIZADAS PARA 46 LÂMINAS DE
MATERIAL CERVICAL.
lâmina Obs1 Obs2 Obs3 Obs4 Obs2d Obs3d consenso
2 0 0 0 +1 0 0 Negativo
13 +3 0 0 0 0 0 Negativo
25 0 0 0 0 0 0 Negativo
6 0 0 0 +1 0 0 Alt. Reat./repar.
15 0 0 0 0 0 0 Alt. Reat./repar.
24 0 0 0 0 0 0 Alt. Reat./repar.
26 0 0 0 0 +3 0 Alt. Reat./repar.
33 0 0 0 0 0 0 Alt. Reat./repar.
38 0 0 +3 0 0 +3 Alt. Reat./repar.
28 0 0 0 0 0 0 Inflamação
11 0 0 +2 0 0 0 Org+inflamação
12 0 0 0 0 0 0 Org+inflamação
27 0 -1 -1 0 r r Org+inflamação
32 0 0 0 0 0 0 Org+inflamação
7 -1 0 -1 -1 0 -1 Org+inflamação
18 0 0 +2 0 0 +2 Org+alt.reat.+inflam
41 0 0 +3 0 0 +3 Org+alt.reat.+inflam
45 0 0 -1 0 0 +2 Org+alt.reat.+inflam
46 0 0 0 0 0 0 Org+alt.reat.+inflam
4 0 0 0 0 0 0 Alt. Reat+inflam
16 0 -1 +5 -1 -1 +5 ASC-US
23 -1 -1 -1 -1 -1 -1 ASC-US
40 -1 -1 -1 0 -1 -1 ASC-US
35 -2 -2 -2 -2 -2 -1 ASC-H
14 +1 -2 +3 -2 -2 0 ASC-H
17 -2 -2 +3 -2 -2 +1 LSIL
8 -1 -2 -2 -2 -2 -2 LSIL
22 -2 -2 -1 -2 -2 -2 LSIL
31 * -2 0 -2 -2 -2 LSIL
36 -1 -2 -1 +1 -2 0 LSIL
43 0 0 0 0 0 +1 LSIL
29 0 0 0 -2 0 0 LSIL
3 0 -2 0 -2 0 0 LSIL+HPV
5 -2 -2 -2 -2 -2 -2 LSIL+HPV
19 +1 0 0 0 0 0 LSIL+HPV
9 0 0 +1 0 0 +1 HSIL-NIC II
37 -3 -3 +1 -2 -3 +2 HSIL-NIC II
42 0 -1 -1 -1 -1 +2 HSIL-NIC II
1 -3 -1 0 -3 -3 -3 HSIL-NIC II
30 0 -4 0 # -1 -3 HSIL-NIC III
20 -2 0 +1 -2 -1 +1 HSIL com possib. invasão
39 0 -2 § -2 -2 0 Adenocarcinoma invasor
21 -1/+1 -1/-2 -1/-2 -1/-2 -1/-2 -1/-2 AGC+LSIL
34 -1/-2 -1/-2 -1/-2 -1/-2 -1/-2 -1/-2 AGC+LSIL
10 -1/+2 -1/0 -1/+2 -1/+1 -1/+1 -1/+2 AGC+HSIL-NIC II
44 0/-2 -1/-6 +1/-6 0/-1 -1/-6 -1/+1 AGC+HSIL com possib. invasão
NOTA: Obs indica observador; r indica lâmina retirada da análise; 0 representa que não houve desvio em relação à
classificação de consenso; * indica inversão de alteração escamosa para glandular ou vice-versa; # sem desvio para
alteração escamosa, porém incluiu alteração glandular; § desvio -2 para alteração glandular e inclusão de alteração
escamosa.
77
Os resultados apresentados pelos observadores 2 e 3 para os esfregaços
antes da utilização dos critérios padronizados para este trabalho foram
confrontados com aqueles obtidos pelos mesmos observadores depois da
aplicação desta padronização. Utilizou-se para tanto o teste χ
2
. Os resultados das
análises constam na Tabela 14. Observou-se que não há diferença
estatisticamente significativa na comparação entre os resultados concordantes e
discordantes com o consenso nas avaliações antes e depois da padronização (p >
0,05).
TABELA 14 – COMPARAÇÃO PELO TESTE χ
2
ENTRE OS RESULTADOS
APRESENTADOS PELOS OBSERVADORES 2 E 3 ANTES E DEPOIS
DA SUGESTÃO DE APLICAÇÃO DA PADRONIZAÇÃO DE
CRITÉRIOS ESTABELECIDA PARA ESTE TRABALHO PARA
ANORMALIDADES EPITELIAIS EM CITOLOGIA CERVICAL
Obs2 Obs3
Grupos Sub-G Grupos Sub-G
S 35 28 21 28
Antes
N 10 17 24 17
S 34 30 24 27
Depois
N 11 15 21 18
NOTA: Grupos: Obs2 - χ
2
= 0,062; GL = 1; p = 0,803; Obs3 - χ
2
= 0,400; GL = 1;
p = 0,527.
Subgrupos: Obs2 - χ
2
= 0,194; GL = 1; p = 0,660; Obs3 - χ
2
= 0,194; GL =
1; p = 0,660.
S – concordâncias; N - discordâncias com o consenso; obs - observador.
Nas Figuras 1 a 5, estão representadas as classificações obtidas pelos
participantes para os esfregaços de citologia cervical nas quais houve maior
discordância em relação ao consenso, no que diz respeito aos subgrupos de
classificação. Em tais figuras, pode-se observar melhor a dispersão entre as
classificações dos participantes para cada um desses esfregaços.
78
FIGURA 1 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS
DE MATERIAL CÉRVICO VAGINAL NA CATEGORIA CÉLULAS
ESCAMOSAS ATÍPICAS (ASC)
NOTA: Obs indica observadores;
Os números sobre as barras indicam a identificação dos esfregaços.
FIGURA 2 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46 ESFREGAÇOS
DE MATERIAL CÉRVICO VAGINAL NA CATEGORIA LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL)
NOTA: Obs indica observadores;
Os números sobre as barras indicam a identificação dos esfregaços.
79
FIGURA 3 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46
ESFREGAÇOS DE MATERIAL CÉRVICO VAGINAL NA
CATEGORIA LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL)
NOTA: Obs indica observadores;
Os números sobre as barras indicam a identificação dos esfregaços.
FIGURA 4 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46
ESFREGAÇOS DE MATERIAL CÉRVICO VAGINAL NA
CATEGORIA ADENOCARCINOMA INVASOR
NOTA: Obs indica observadores;
Os números sobre as barras indicam a identificação dos esfregaços.
80
FIGURA 5 - VARIAÇÕES NAS INTERPRETAÇÕES DE 4 OBSERVADORES, EM
RELAÇÃO AOS RESULTADOS DE CONSENSO, PARA 46
ESFREGAÇOS DE MATERIAL CÉRVICO VAGINAL NA
CATEGORIA CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) EM
ASSOCIAÇÃO COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU
(LSIL)
NOTA: Obs indica observadores;
Os números sobre as barras indicam a identificação dos esfregaços.
Os esfregaços consideradas mais discordantes, e cujas classificações
constam nas Figuras de 1 a 5, foram revisadas e vários campos de observação
foram marcados. Tais campos dão suporte aos resultados de consenso e foram
fotografados para posterior discussão. As fotografias dos campos mais relevantes
destes esfregaços estão apresentadas nas Figuras de 6 a 19.
81
FIGURA 6 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 14 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO SE
PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) DE
ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
ASC-H para a lâmina 14.
82
FIGURA 7 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 16 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
ASC-US para a lâmina 16.
83
FIGURA 8 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 23 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
ASC-US para a lâmina 23.
84
FIGURA 9 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 35 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS, NÃO SE
PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) DE
ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
ASC-H para a lâmina 35.
85
FIGURA 10 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 5 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO INTRAEPITELIAL DE
BAIXO GRAU (LSIL) ASSOCIADA A EFEITOS CITOPÁTICOS DE
INFECÇÃO POR HPV DE ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO
CONSENSO. Coloração de Shorr (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
LSIL para a lâmina 5.
86
FIGURA 11 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 8 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Shorr (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
LSIL para a lâmina 8.
87
FIGURA 12 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 17 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
LSIL para a lâmina 17.
88
FIGURA 13 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 22 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
LSIL para a lâmina 22.
89
FIGURA 14 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 31 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
LSIL para a lâmina 31.
90
FIGURA 15 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 1 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL) – DISPLASIA MODERADA,
DE ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Shorr (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
HSIL - NICII para a lâmina 1.
91
FIGURA 16 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 37 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS LESÃO
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL) – DISPLASIA MODERADA
DE ACORDO COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de
Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
HSIL – NICII para a lâmina 37.
92
FIGURA 17 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 39 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CÉLULAS SUGESTIVAS DE
ADENOCARCINOMA INVASOR ENDOCERVICAL DE ACORDO COM A
INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou (400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
Adenocarcinoma invasor para a lâmina 39.
93
FIGURA 18 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 21 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CLASSIFICAÇÃO COMO CÉLULAS
GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) EM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO
COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou
(400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
AGC + LSIL para a lâmina 21.
94
FIGURA 19 – FOTOMICROGRAFIA DE MATERIAL CERVICAL DA LÂMINA 34 AO
MICROSCÓPIO DE LUZ: CLASSIFICAÇÃO COMO CÉLULAS
GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) EM ASSOCIAÇÃO COM LESÃO
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) DE ACORDO
COM A INTERPRETAÇÃO DO CONSENSO. Coloração de Papanicolaou
(400x).
Nota: as setas indicam células com alterações nucleares que levaram à classificação
AGC + LSIL para a lâmina 34.
95
7. DISCUSSÃO
Todos os resultados deste trabalho serão divulgados aos profissionais
participantes, mantendo-se sigilo em relação aos seus nomes e aos das pacientes.
Caberá a cada profissional a decisão de revisar os esfregaços que figuraram como
discordantes e verificar se deve ou não entrar em contato com o clínico para
realizar alguma modificação na conduta ou tratamento das pacientes.
Em estudos sobre a variabilidade interobservadores, um problema
encontrado para a análise dos dados reside na falta de conhecimento da
classificação “correta” para cada lâmina. Em alguns estudos foram utilizadas
interpretações de um grupo de especialistas como consenso (KATO et al., 1995;
COCCHI et al., 1996). ROBERTSON et al. (1989), ao estudarem variações em
exames histopatológicos, obtiveram um resultado chamado “diagnóstico de
maioria”, que se baseava no resultado que mais se repetiu para cada lâmina,
considerando-se as interpretações de vários observadores.
Neste trabalho, optou-se por utilizar os resultados de consenso para as
interpretações citomorfológicas dos esfregaços como referência para comparação
com as interpretações dos demais observadores, como no estudo de COCCHI et
al. (1997). Embora este não possa ser considerado como resultado final, uma vez
que não houve confirmação histológica dos esfregaços utilizadas, as
classificações de consenso foram consideradas aplicáveis, uma vez que foram
realizadas utilizando a padronização proposta neste estudo, bem como análise
detalhada seguida de discussão consensual entre dois observadores. O problema
da escolha de um resultado de referência para trabalhos dessa natureza ainda
deve ser discutido com maior profundidade.
Com o objetivo de verificar se haviam fatores, relacionados às amostras,
que pudessem influenciar na variabilidade interobservadores, foi aplicado aos
profissionais um questionário a respeito de suas rotinas de trabalho (Apêndice 2;
Quadro 1). Verificou-se que os observadores tinham entre dois e quinze anos de
experiência e trabalhavam em média 4 horas por dia em rotina de citologia
clínica e atendiam um número limitado de ginecologistas (dados não mostrados).
96
Apesar de haver algumas diferenças nas metodologias de coleta e preparo das
amostras utilizadas no estudo, estas não pareceram influenciar nas concordâncias
entre as interpretações dos observadores, uma vez que as características
morfológicas se mantiveram semelhantes ao se considerar os conjuntos de
lâminas recebidos. Excluindo-se as 13 lâminas que inicialmente foram
consideradas como inadequadas, nenhum dos observadores relatou problemas
quanto à qualidade, fixação, coloração e celularidade do material examinado, em
relação às 46 lâminas empregadas no trabalho.
Tentou-se obter um modelo para aprimorar a discriminação entre as
categorias de classificação. Na ausência de uma ferramenta aplicável para a
padronização da observação, o esforço foi concentrado na padronização da
tradução das observações no estágio de tomada de decisão sobre a classificação
dos esfregaços. Para que as informações sobre a variabilidade entre os
observadores fossem mais precisas, solicitou-se que fosse mantida a divisão da
categoria HSIL em seus níveis de displasia moderada, acentuada e carcinoma in
situ. A separação das lesões escamosas cervicais em apenas duas categorias LSIL
e HSIL, proposta pelo Sistema Bethesda, ainda gera controvérsia. BOTTLES et
al. (1991) apontaram que o fato de NIC II estar incluso na categoria HSIL
recebeu críticas de clínicos, que argumentam haver maior freqüência de
regressão para essas lesões do que para os casos de NIC III. Seu estudo sobre o
Sistema Bethesda, levou os profissionais do Hospital Universitário de Iowa
(EUA) a optarem por não utilizar a nomenclatura LSIL e HSIL, alegando que
esta não representava avanço em relação à terminologia mais antiga proposta por
Richart. O Sistema Bethesda consiste em um consenso mundial e que trouxe
muitos avanços no campo da citologia. Entretanto, ainda parece pouco preciso
incluir num mesmo grupo pacientes em que se detectou displasia juntamente com
aquelas que já apresentam um carcinoma a ponto de se tornar uma lesão invasiva,
mesmo considerando que estas terão basicamente o mesmo seguimento clínico.
A variabilidade interobservadores tem importante implicação no cuidado
com a paciente, nos erros de diagnóstico e nos litígios médicos (GUPTA et al.,
2001). A incidência de resultados citológicos falso-negativos decorre,
97
principalmente, de erros de coleta de amostra e de rastreamento e é influenciada
pela adoção de programas internos e externos de controle de qualidade
(CONFORTINI et al., 1993; GRAAF et al., 1987; MELAMED e FLEHINGER,
1992; DODD et al., 1993). Estudos sobre a variabilidade interobservadores
podem impulsionar a melhoria de qualidade em laboratórios de citologia e, para
este fim, parece apropriado acessar a reprodutibilidade e a acurácia dos
resultados. Segundo MITCHELL et al., 1988, reprodutibilidade se refere ao nível
de concordância entre repetições, enquanto acurácia acessa a habilidade de um
teste em medir aquilo que se propõe. Pouca reprodutibilidade prediz pouca
acurácia, mas boa reprodutibilidade não necessariamente infere boa acurácia,
uma vez que a metodologia pode ser consistentemente incorreta.
No presente estudo, levando em conta os grupos de classificação (Tabelas
1 e 2), observou-se uma tendência à concordância mais baixa na comparação dos
observadores com o consenso do que entre si. Na análise por subgrupos, que
consta nas Tabelas 3 e 4, houve menor concordância do que na análise por
grupos, mesmo levando em conta os participantes entre si. Esses dados ressaltam
as diferenças de interpretação dos citologistas diante da subjetividade da análise.
Com a menor concordância no caso dos subgrupos ou classificações específicas,
mostra-se o principal ponto da divergência entre observadores. Não há na
realidade grande dificuldade em afirmar se uma lâmina é positiva ou negativa. O
maior problema está em se decidir, em caso de positividade, com que estágio de
lesão se relacionam as anormalidades observadas na lâmina.
Na análise de concordância interobservadores (Tabelas 7 e 8), os valores
de kappa estiveram entre 0,41 e 0,64 e a média foi de 0,51 para os grupos. Para
os subgrupos, os valores de kappa variaram de -0,24 a 0,60, com valor médio de
0,33 O índice kappa médio encontrado para grupos pode ser considerado bom,
mas na análise por subgrupos esse índice passa a indicar concordância ruim. O
valor negativo foi encontrado na comparação entre os observadores 3 e 4 na
análise por subgrupos e indica discordância sistemática.
ISMAIL et al. (1990) contaram com oito observadores com média de 19
anos de experiência em histopatologia e obtiveram nas análises de revisão de
98
lâminas um kappa global de 0,354. Em classificações específicas os valores de
kappa obtidos foram: 0,297 para resultados negativos, 0,122 para NIC I, 0,193
para NIC II, 0,574 para NIC III, 0,797 para lesões invasivas e -0,009 para atipias
glandulares. Estes valores parecem baixos, ao se considerar que o resultado do
exame histopatológico é tido como diagnóstico definitivo para as lesões epiteliais
cervicais. No estudo de COCCHI et al. (1996), os consensos de um comitê
formado por seis dos seus autores na revisão de 120 lâminas foram comparados
aos resultados de observadores de sete laboratórios. A concordância entre os
laboratórios e o comitê teve valores de kappa variando de 0,56 a 0,83, com média
global de 0,67. Em um estudo posterior COCCHI et al. (1997), na comparação
das observações de 15 citologistas, encontraram concordância excelente (kappa
de 0,82) para resultados negativos e concordância considerada ruim (kappa de
0,37) para a classificação NIC II. Os valores mais baixos encontrados podem ser
devidos, em parte, às diferenças entre os laboratórios que participaram dos dois
estudos. COCHI et al.(1996) utilizaram laboratórios de porte médio a grande,
compostos por vários profissionais, havendo possibilidade de troca de
experiências e discussão dos esfregaços. Neste estudo, os participantes fazem
parte de laboratórios de pequeno porte, que contam com apenas um ou dois
citologistas.
As percentagens globais de concordância são altas e estão apresentadas
nas Tabelas 7 e 8. Estas evidenciam, da mesma forma que os valores de kappa,
maior divergência interobservadores para os subgrupos de classificação, com
valor de 67,4% contra 76,8% para os grupos. Em relação aos grupos, obteve-se
melhor concordância entre os observadores 1 e 2 e, em relação aos subgrupos,
entre 2 e 4. As maiores divergências apareceram quando comparados os
observadores 1 e 3, no caso dos grupos; e 3 e 4, no caso dos subgrupos. Esses
resultados são concordantes com os de ROBERTSON et al. (1989), cujas
percentagens de concordância, em relação ao diagnóstico de maioria, variaram de
63 a 87%.
Os resultados apresentados pelos observadores não foram expressos de
maneira homogênea e algumas interpretações foram relatadas de maneira muito
99
lacônica, prejudicando a análise do grau de concordância entre as observações e,
provavelmente, influenciando a classificação por subgrupos.
Com base no Quadro 4 foi possível observar que, 28,3% dos resultados
apresentados pelos observadores participantes correspondiam às classificações
apontadas pelo consenso. Na categoria LSIL 55% dos resultados foram
subestimados e 25% foram superestimados quando em comparação com o
consenso. Já na categoria HSIL as subestimações ocorreram em 52,8% e as
superestimações em 22,2% dos resultados comparados ao consenso. Em geral, as
discordâncias encontradas entre os observadores para as classificações de lesões
de baixo e alto grau foram de ±1 ou ±2 níveis de classificação. Entretanto, foram
observadas, também, discordâncias maiores, como em certos esfregaços
classificadas como lesão intraepitelial pelo consenso e como negativas por algum
dos observadores. Tais resultados estão de acordo com achados de ISMAIL et al.
(1990), para variações em exames histopatológicos. No estudo de KATO et al.
(1995), foi observado grau mais baixo de concordância para a classificação NIC
III, na qual 11% dos esfregaços foram subclassificados como NIC I ou NIC II,
4% como normais ou inflamatórios e 13% foram relatados como carcinoma
invasor. Segundo esses autores parece que os critérios para NIC tendem a ser
mais subjetivos do que já havia sido sugerido na literatura anteriormente.
Levando em consideração o consenso como padrão, a prevalência
encontrada foi 56,5%, e obteve-se sensibilidade média dos participantes de
56,7% e especificidade média de 93,8% quando os esfregaços foram analisadas
apenas como suspeitas ou negativas (Tabela 9). A sensibilidade mais baixa foi
encontrada para o observador 2. De forma geral, observou-se alta concordância
nos casos classificados como negativos, atingindo-se especificidade de100% para
os observadores 2 e 4. Entretanto, para os casos suspeitos, a concordância com o
consenso diminuiu. Nossos achados são semelhantes aos do estudo de
MARTINEZ (2004), do qual participaram 1.195 mulheres, e cujas estimativas
para as sensibilidades da citologia, inspeção visual com ácido acético e captura
híbrida II foram, respectivamente, 53,6, 52,9 e 90,3%, enquanto as
especificidades foram estimadas em, respectivamente, 97,0, 93,0 e 88,7%.
100
SOMER et al. (1987) obtiveram sensibilidade superior (86%) e especificidade
bastante semelhante (96%) para interpretações de lâminas de carcinoma in situ.
Entretanto, GUPTA et al. (2001) obtiveram especificidades bem mais baixas,
com intervalo de 9% a 46%, para a interpretação de células metaplásicas
displásicas entre quatro observadores com diferentes níveis de experiência. Ao
contrário, a sensibilidade foi superior, variando de 69 a 97%. Da mesma forma,
PINHO e MATTOS (2002) conseguiram especificidade de apenas 51,5% em
correlações cito-histológicas para resultados de ASCUS, LSIL, HSIL, carcinoma
invasor e adenocarcinoma. Quanto a esse último resultado de especificidade,
deve-se levar em consideração que os resultados citológicos positivos
conduziram a uma investigação histológica e que na comparação dos dois dados
foram identificados vários falso-positivos, gerando baixa no valor obtido. Os
resultados de estudos como esse, estão sujeitos aos erros das duas metodologias.
Alguns autores relataram que, realizando-se revisões, presumiu-se haver
problemas na coleta da biópsia, uma vez que foi constatada nos respectivos
esfregaços citológicos a presença de células indicativas da lesão cervical (JONES
e NOVIS, 1996).
Com base nas análises de concordância e acurácia, pode-se verificar que o
observador 3 pareceu figurar como representante de maiores divergências,
enquanto houve uma tendência do observador 2 em subestimar as anormalidades
epiteliais, o que se traduziu em baixa sensibilidade. Tais constatações podem ser
mais claramente observadas nas Tabelas 5 e 6. De modo geral, a literatura traz
altos valores de sensibilidade para a citologia cervical, o que justifica sua
utilização no rastreamento para detecção de câncer cervical. O baixo valor
encontrado neste estudo (56,7%) pode ser justificado pelas discordâncias e
tendência dos observadores em subestimar os resultados positivos em relação ao
consenso. Em um estudo de GRAAF et al. (1987) foram revisados esfregaços
classificadas como classes I ou II de Papanicolaou de mulheres cujos achados
citológicos três anos depois foram consistentes com displasia moderada,
acentuada, carcinoma in situ ou invasor para verificar erros de escrutínio e
interpretação. Nesse estudo, a comparação entre diagnósticos inicial e revisado
101
também mostrou, de certa forma, essa tendência, uma vez que se constatou que
17% dos esfregaços haviam sido subestimadas no primeiro escrutínio.
Na tabela 9 pode-se verificar que, o valor preditivo positivo, ou seja, a
probabilidade da paciente realmente ter a lesão foi em média de 94,4%, com
valores de 100% para os observadores 2 e 4. Já o valor preditivo negativo médio,
isto é, a probabilidade da paciente realmente não apresentar lesão foi 63,7%, com
valor mais baixo para o observador 2 (55,6%). Os achados para o valor preditivo
positivo são corroborados pelos de SOOST et al. (1991), que consideraram tais
resultados muito altos para um procedimento de rastreamento como a citologia.
O valor preditivo negativo encontrado por este mesmo autor foi 99,8%, superior
ao encontrado nesse estudo. Uma provável explicação para esse fato reside na
tendência de alguns dos observadores em fornecer interpretações subestimadas
em relação ao consenso. Uma importante implicação nesse caso reside no fato de
que uma lâmina contendo células anormais, classificada como negativa, pode
afastar uma paciente que deveria ser seguida (HINDMAN, 1987).
Analisando-se os resultados individuais dos observadores em relação ao
consenso para as interpretações citomorfológicas dos esfregaços (Tabelas 10 a
13), a percentagem global média de concordância encontrada foi: para negativos
93,7%, para ASC 15,0%, para LSIL 32,5% e para HSIL 50,0%. Esses dados são
apoiados pelos resultados conseguidos para a categoria ASCUS no estudo de
COCCHI et al. (1996), no qual essa categoria apresentou o índice de
concordância mais baixo e os dados indicaram que quando um dos laboratórios
interpretou uma lâmina como ASCUS, 40,3% dos laudos pareados indicaram
HSIL ou carcinoma. Há concordância, também, com os dados para a
classificação negativa encontrados no trabalho de GUPTA et al. (2001) em que a
acurácia média foi melhor para alterações benignas e LSIL do que para HSIL.
SOUZA (2004) confirmou a existência de subjetividade nos laudos de ASCUS,
além de critérios imprecisos de um mesmo observador na formatação dos
achados. Esse autor também observou graus bastante distantes de concordância
intraobservadores. YOBS et al. (1987) verificaram concordância
interobservadores mais baixa para a categoria HSIL, sendo que as maiores
102
discordâncias foram observadas na categoria NIC II. As percentagens mais
baixas encontradas para o grupo LSIL podem ser devidas ao fato de haver neste
um menor número de subgrupos, dessa forma ±1 grau de discordância já era
suficiente para provocar também uma discordância no que diz respeito ao grupo
de classificação. Por haver uma quantidade maior de subgrupos na categoria
HSIL, muitas vezes discordâncias de até ±3 graus não implicaram em alteração
da concordância por grupo de classificação (Quadro 4).
As análises de CONDEL et al. (2002) dão suporte às conclusões de
CIBAS et al. (2001), em cuja opinião, subclassificar como negativos esfregaços
com atipias, que deveriam ser classificadas como ASC-US ou ASC-H, pode ser
considerado como discrepância e que essa constatação pode ser empregada como
instrumento para a melhoria da qualidade.
Afirma-se que há uma ampla área para interpretação individual em
citologia, o que pode explicar a grande variação na prevalência de ASC-US ou
ASC-H em diferentes laboratórios (MEISELS e MORIN, 1997). RENSHAW et
al. (1997) e RAAB et al. (1999a) mostraram que, mesmo em um único
laboratório há marcadas diferenças individuais nas taxas de células atípicas e no
seguimento para lesão intraepitelial escamosa das mulheres com essas
classificações.
O fato de não se reportar os achados citológicos como simplesmente
positivos ou negativos impõe dificuldade na redução das variações. Os resultados
consistem essencialmente na descrição do que foi observado na amostra cervical
e tais descrições devem se encaixar em uma das possibilidades existentes de
classificação para os diversos graus de alteração celular. Dessa forma, desvios
pequenos não podem ser considerados genuinamente como erros de
interpretação. Há muita diferença entre subestimar como negativa uma lâmina
classificada como ASC-US ou uma classificada como carcinoma. Entretanto,
segundo ROMBACH et al., 1987, considerando as conseqüências da
diferenciação entre displasia leve e moderada, a segunda classificação implica
em encaminhamento da paciente para colposcopia e biópsia. Quando o relato de
displasia em uma lâmina mostra variações entre observadores, a associação entre
103
diagnóstico e desenvolvimento atual de patologia cervical é progressivamente
enfraquecida. Consequentemente, mulheres com patologia cervical podem ser
perdidas pelo rastreamento. Por outro lado, um diagnóstico falso-positivo poderia
resultar em ações desnecessárias como a realização de colposcopia e/ou exame
histopatológico e a repetição da citologia. Nessa situação a análise de revisões de
esfregaços é capaz de revelar a extensão da variabilidade nas interpretações. Se
os parâmetros de interpretação são relatados em detalhe, o desempenho em
relação a todo o espectro de critérios morfológicos pode ser determinado.
O exame de Papanicolaou é considerado mais sensível para lesões de alto
grau, particularmente carcinoma in situ, em relação a graus menores de lesão
intraepitelial (SOOST et al., 1991). Entretanto, vários autores descreveram um
número maior de falso-negativos em carcinoma invasor do que em lesões não
invasoras. Isso é atribuído ao obscurecimento dos detalhes celulares pela diátese
tumoral freqüentemente presente nesses esfregaços (DODD et al., 1993). No
entanto, não só no grupo HSIL como em outros grupos houve alguns casos com
grandes divergências. Com o objetivo de esclarecer e documentar as divergências
encontradas, algumas dos esfregaços analisadas foram revistas e fotografadas
(Figuras 6 a 19). Além disso, as classificações dos observadores e o resultado de
consenso para essos esfregaços foram representados em gráficos para evidenciar
as discrepâncias (Figuras 1 a 5).
No grupo ASC (Figura 1) a lâmina 23 foi a que apresentou as diferenças
mais sutis, uma vez que o consenso a classificou como ASC-US e os demais
participantes a consideraram inflamatória e negativa para lesão intrepitelial. A
lâmina 35, considerada pelo consenso como ASC-H foi subestimada pela maioria
dos participantes como negativa. Ao contrário das anteriores que foram
subestimadas, a lâmina 16 classificada pelo consenso como ASC-US foi
superestimada como carcinoma invasor pelo laboratório 3. Excetuando esse
último caso, todas os esfregaços desse grupo cujos resultados foram considerados
mais divergentes foram subestimadas pelos participantes. Alguns autores
afirmam que a categoria de células escamosas atípicas apresenta pobre definição
morfológica e é pouco reprodutível (DAVEY et al., 1994; SAMINATHAN et al.,
104
1994, YOUNG et al., 1994; COCCHI et al., 1996). Isso justificaria, em parte, as
discordâncias observadas.
Na categoria LSIL (Figura 2) os esfregaços 5, 8, 17, 22 e 31 foram
consideradas como tendo a maior variação. Na maioria dos casos os esfregaços
foram subestimadas como negativas, reativas ou inflamatórias, a não ser a lâmina
17 que foi superestimada como displasia moderada e carcinoma in situ,
respectivamente, na primeira e na segunda revisão realizadas pelo laboratório 3.
A lâmina 31 foi classificada pelo laboratório 1 como células glandulares atípicas
(AGC), não havendo menção a anormalidades escamosas.
No grupo HSIL (Figura 3) as diferenças de interpretação foram
geralmente de um grau de displasia, dentro do esperado pela subjetividade e
variabilidade interobservadores. Mas, no caso dos esfregaços 1 e 37, que foram
classificadas pelo consenso como displasia moderada, a maioria dos participantes
forneceu resultados negativos.
Os esfregaços 21 e 34 (Figura 5), que de acordo com o consenso
apresentavam células glandulares atípicas e LSIL, foram subestimadas como
inflamatórias ou reativas pelos participantes. A não ser pelo laboratório 1 que
classificou a lâmina 21 como HSIL – displasia moderada.
Por fim, a lâmina 39 (Figura 4) considerada como adenocarcinoma invasor
foi classificada por dois dos observadores como AGC e um dos participantes a
classificou como AGC associadas a displasia acentuada.
Em alguns casos, pode-se observar também classificações superestimadas
por parte dos participantes, além das subestimações já constatadas anteriormente,
o que sugere não haver tendenciosidade nos resultados de consenso.
Em contraste com os falso-negativos, pouco tem sido escrito em relação
aos resultados citológicos falso-positivos. Efeitos de radiação ou outras condutas
terapêuticas podem causar alterações que mimetizam displasia ou carcinoma. Da
mesma forma, as alterações celulares de inflamação e reparo podem lembrar as
neoplásicas e ocasionalmente serem mal interpretadas por citologistas
experientes como lesão de alto grau (DODD et al., 1993). Isso poderia explicar a
105
classificação da lâmina 16 como carcinoma invasor pelo laboratório 3, no entanto
não foram reconhecidas nessa lâmina alterações que justificassem tal conduta.
Num estudo de LORETTO et al. (1997) um caso foi unanimemente
classificado na citologia como inflamatório e, apontado na biópsia como NIC III.
Algumas razões foram ressaltadas na tentativa de explicar problemas na
correlação entre os exames citológico e histológico nas displasias, entre elas:
conceitos e padrões adotados na interpretação de esfregaços citológicos, provável
ausência de células alteradas na amostra por problemas de coleta. A presença de
células alteradas nos esfregaços citadas acima, pode descartar o problema de
coleta, restaria, portanto, considerar as diferenças de conceitos e padrões
adotados pelos profissionais.
O fato de não terem sido encaminhadas informações clínicas relevantes
sobre as pacientes pode ter adicionado também um fator limitante à concordância
entre os participantes, uma vez que fatores como: uso de dispositivo intrauterino
(DIU), terapia hormonal, tabagismo, radioterapia entre outros podem alterar a
morfologia das células cervicais e devem ser considerados pelo observador.
Para ROMBACH et al. (1987), a deficiência na reprodutibilidade das
classificações progressivamente reduz a relação entre diagnóstico e doença,
resultando numa probabilidade mais baixa de detectar uma lesão em
desenvolvimento no epitélio cervical. A perda de reprodutibilidade refere-se à
variabilidade interobservadores, nesse caso à diferença de interpretação dos
sinais morfológicos. A variabilidade intra e interobservadores pode ser medida e,
subsequentemente, melhorada a um ponto em que a pesquisa clínica e
epidemiológica não seja prejudicada por tanta variação. Nesse mesmo estudo
verificou-se que os critérios para atipia escamosa leve diferiam entre os
citologistas e a interpretação de células endocervicais anormais teve uma
variação ainda maior. Se no futuro essas interpretações produzirem
conseqüências no seguimento da paciente, medidas deverão ser tomadas para que
estas sejam mais consistentes. Uma revisão de casos positivos e negativos usando
critérios definidos deve ser capaz de medir a reprodutibilidade, bem como o valor
106
preditivo dos critérios uma vez que ambos determinam a possibilidade de seu uso
geral.
Com base em informações pessoais dos profissionais participantes,
observou-se que seus sistemas de controle de qualidade interno incluem a
realização de revisão de lâminas, sobretudo a revisão de 10%, exceto no caso do
observador 2. Apenas dois dos observadores têm acesso a programas externos de
controle de qualidade. De acordo com ROMBACH et al. (1987) e CONFORTINI
et al. (1993), em locais onde há baixa prevalência de lesões do colo uterino, a
revisão de lâminas pode ser muito útil no controle de qualidade para decisões
diagnósticas importantes, embora traga benefício questionável para a detecção de
falso-negativos. De um modo geral, os participantes deste estudo também
relataram, como medidas de controle interno de qualidade, contato freqüente com
os clínicos e busca pelos resultados dos exames colposcópicos e histológicos de
pacientes com resultados suspeitos no exame citológico. O estabelecimento de
uma rotina de controle interno é muito importante para monitorar o dia-a-dia do
laboratório. Segundo HINDMAN (1987), laboratórios que não operam um
programa formal de controle de qualidade possivelmente não terão noção da
magnitude do seu problema com falso-negativos.
Os resultados deste estudo também poderão proporcionar informações
acerca da relevância dos procedimentos para controle de qualidade.
Os consensos mundiais de classificação podem ter falhas que influenciam
as variações entre citologistas e, portanto, merecem ser criticados e revisados. O
estudo de STASTNY et al. em 1998 verificou que o CLIA’88 ainda possuía
trechos que permitiam que os profissionais interpretassem de diferentes maneiras
um mesmo termo, por exemplo, “discrepância significativa”. Em 1990 um corpo
de editores da revista Obstetrics and Gynecology publicou um editorial
sumarizando várias falhas potenciais no Sistema Bethesda de 1988 (BOTTLES et
al., 1991). GUPTA et al. (2001) verificaram que os critérios citológicos para
atipias epiteliais escamosas descritos no Sistema Bethesda estavam estabelecidos,
mas ainda ocorria ampla variabilidade interobservadores, o que seria uma das
principais limitações da reprodutibilidade de tal sistema. Segundo COCCHI et al.
107
(1996), para que o Sistema Bethesda seja adotado em larga escala, a
nomenclatura revisada proposta deve ser introduzida na prática diária, a
aplicação desses critérios deve ser apropriada e uniforme e a consistência dos
laudos diários deve ser monitorada. A principal dificuldade reside justamente na
aplicação uniforme de tais critérios, uma vez que os observadores fazem
interpretações pessoais do conteúdo desses consensos.
A concordância entre os resultados citológicos pode ser melhorada por
medidas que diminuem a variabilidade como melhor definição de critérios
morfológicos e tentativa, subseqüente, de padronização da aplicação de tais
critérios (ROMBACH et al., 1987). Na opinião de COCCHI et al. (1997) ainda
havia necessidade de definição futura de critérios citológicos mais precisos.
Na tentativa de reduzir a subjetividade nas avaliações de lâminas de
material cervical foi proposta uma semiquantificação, de modo que a decisão
final de classificação dos esfregaços fosse baseada na intensidade das alterações
encontradas, reduzindo assim o peso da interpretação pessoal do observador.
Para sua aplicação, foi entregue aos profissionais um texto contendo um resumo
dos critérios, bem como os Quadros 2 e 3, nos quais consta a semiquantificação
em cruzes. Recomendou-se aos profissionais que o texto entregue fosse lido e
que os critérios nele contidos fossem utilizados e seguidos para tornar possível a
verificação, após a análise dos dados, de alguma alteração nas classificações
obtidas para os esfregaços. No entanto, ao serem confrontados os resultados dos
participantes antes e após a aplicação da padronização, estes não mostraram
diferença estatisticamente significativa (Tabela 14). Verifica-se, assim, que a
aplicação de padrões em citologia ainda constitui um desafio, parecendo ser a
principal dificuldade conseguir que os observadores utilizem os critérios
padronizados e revisados, alterando, se necessário, seus próprios critérios para
escrutínio e interpretação. Segundo SOMER et al. (1987), a padronização da
rotina de interpretação citológica envolvendo vários observadores parece
compatível com melhoria do desempenho apenas quando o grupo de citologistas
compartilha objetivos diagnósticos e circunstâncias epidemiológicas, além de
possuírem prática de observação e decisão semelhantes. Este mesmo autor
108
defende que modelos padronizados requerem a tradução de julgamentos
intuitivos em estimativas quantitativas. Num estudo de ROBERTSON et al.
(1989) chegou-se à conclusão que há considerável variabilidade inter e
intraobservadores inclusive nos resultados histopatológicos para amostras de
biópsia cervical usando a classificação existente. Assim, reforça-se a necessidade
de novas tentativas com o intuito de aprimorar critérios e classificações utilizadas
para análise de material cervical.
Cada profissional em geral desenvolve uma concepção pessoal a respeito
do grau de alteração, que seria necessário se observar, para liberar um resultado
de anormalidade. Essas concepções poderiam, e de fato deveriam, ser alteradas
conforme resposta da análise de tecido e não deveriam ser adotadas cegamente
ou de maneira teimosa (BIBBO, 1997).
Levando em consideração a alta subjetividade da aplicação dos critérios
morfológicos, os resultados citológicos estão sujeitos à ampla variabilidade,
sendo afetados pelas diferenças na habilidade em observar células e, mais ainda,
pelas variantes individuais na interpretação das alterações (YOBS et al., 1987).
Os citologistas, em geral, tentam se tornar máquinas de diagnóstico,
completamente reprodutíveis, ignorando influências externas, irritações e fadiga.
Mas está certo que ênfase na velocidade e na eficiência afeta, em algum ponto, o
processo de tomada de decisão (BIBBO, 1997).
A interpretação de esfregaços citológicos é um complicado processo, de
difícil explicação para pessoas leigas ou mesmo para profissionais de saúde que
não estão habituados às rotinas laboratoriais. Muito do que se faz em citologia é
reconhecimento e assim como é difícil descrever como alguém reconhece um
rosto familiar na rua, também é igualmente difícil explicar como alguém
reconhece objetos em nível celular (BIBBO, 1997).
Por fim, uma vez que o citologista é responsável pelo processo completo
de observação e classificação dos esfregaços, os modelos que visam uma
padronização estarão atrelados aos desvios de suas observações. Assim sendo,
ainda constitui um desafio conseguir homogeneizar a classificação citológica, a
109
qual está baseada na concepção que o citologista tem a respeito daquilo que
observa.
110
8. CONCLUSÕES
Na análise da variabilidade das classificações de 46 lâminas de material
cervical por 4 observadores de laboratórios dos Estados do Paraná e Santa
Catarina, em relação ao consenso estabelecido para as interpretações
citomorfológicas divididas em grupos e subgrupos, no Laboratório de Citologia
Clínica da Universidade Federal do Paraná, observou-se:
Valores razoáveis para percentagem global de concordância e kappa, com
valores médios de 76,8% e 0,51 para grupos e 67,4% e 0,33 para
subgrupos, respectivamente;
Sensibilidade média de 56,7% e especificidade média de 93,8% ao se
considerar o consenso como padrão e os esfregaços como suspeitas ou
negativas;
Prevalência de 56,5% de lâminas suspeitas de acordo com o consenso e de
34,8%, em média, de acordo com os observadores, no total de
interpretações;
Maior concordância para os grupos de classificação, menor prevalência e
concordância mais baixa dos observadores em relação ao consenso para
lâminas suspeitas;
Que não houve diferença estatisticamente significativa na comparação dos
resultados de dois dos observadores antes e após a aplicação de
padronização baseada na literatura recente, no consenso mundial segundo
o Sistema Bethesda e na semiquantificação de critérios morfológicos para
citologia cervical.
Ainda constitui uma dificuldade modificar conceitos já amplamente
aplicados por citologistas em sua rotina. Porém, apesar da dificuldade de se
estabelecer valores em uma ciência tão subjetiva quanto a citologia, deve-se
continuar buscando formas de reduzir as variações através do aprofundamento e
uniformização de critérios, bem como da aplicação de sistemas eficientes de
controle de qualidade, otimizando, assim, o atendimento às pacientes com
relação à detecção de uma patologia tão importante como o câncer de colo
uterino.
111
9. REFERÊNCIAS
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122
APÊNDICE 1 – MODELO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ENTREGUE ÀS PACIENTES CUJO MATERIAL FOI UTILIZADO NO ESTUDO.
123
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
a) O objetivo desta pesquisa é:
Estudar e propor critérios citomorfológicos bem definidos que permitam uma melhor
categorização de material cervical para o diagnóstico de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas,
através da revisão de esfregaços selecionados com o auxílio de diferentes observadores.
b) Caso você participe da pesquisa, não será necessário fazer exames, uma vez que, serão
utilizados esfregaços de material cervical coletado anteriormente para seu acompanhamento
de rotina.
c) A sua participação na pesquisa não acarretará desconfortos por não haver necessidade de
nenhum procedimento de coleta de material.
d) Os benefícios esperados são: melhor desempenho na leitura dos esfregaços de material
cervical, minimizando as divergências diagnósticas interobservadores.
e) Estão garantidas todas as informações que você queira obter, antes, durante e depois do
estudo.
f) A sua participação neste estudo é voluntária. Você tem a liberdade de recusar participar do
estudo, ou, se aceitar participar, retirar seu consentimento a qualquer momento.
g) As informações relacionadas ao estudo poderão ser inspecionadas pelos profissionais que
executam a pesquisa e pelas autoridades legais. No entanto, se qualquer informação for
divulgada em relatório ou publicação, isto será feito sob forma codificada, para que a
confidencialidade seja mantida.
h) Todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa (como exames, etc)
não são
de responsabilidade do paciente.
i) Pela sua participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro.
j) Quando os resultados forem publicados, não aparecerá seu nome, e sim um código.
Eu,_________________________ li o texto acima e compreendi a natureza e objetivo do
estudo para o qual fui convidado a participar. A explicação que recebi menciona os riscos e
benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha participação no estudo a
qualquer momento sem justificar minha decisão.
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo.
_____________________ Data ___________________
Data
Assinatura do paciente ___/___/____ Nome do pesquisador
___/___/___
124
APÊNDICE 2 – QUESTIONÁRIO ENTREGUE AOS PROFISSIONAIS DOS
LABORATÓRIOS PARTICIPANTES.
125
QUESTIONÁRIO
1) A metodologia utilizada para a coleta de material cervical é padronizada para
seu laboratório ou existem variações? Caso haja variações, seria possível
apontar os métodos empregados?
2) Os esfregaços chegam ao laboratório fixadas em etanol ou protegidas por
polietilenoglicol?
3) Qual é o número aproximado de ginecologistas com os quais o laboratório
trabalha? Existe contato com os ginecologistas em todos os casos?
4) Que tipo de coloração é utilizada? É usada alguma modificação em relação à
metodologia original?
5) Descreva sucintamente sua maneira de realizar o escrutínio da lâmina.
6) Qual a média de lâminas avaliadas por observador por dia em seu laboratório?
Caso julgue pertinente faça sugestões em relação ao trabalho que estamos realizando
ou sugira algo que possamos adicionar ao nosso estudo (algo que constitua uma
dificuladade laboratorial por exemplo).
126
APÊNDICE 3 – LAUDO PADRÃO UTILIZADO PELOS OBSERVADORES PARA
O RELATO DOS RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES DOS ESFREGAÇOS
UTILIZANDO A PADRONIZAÇÃO PROPOSTA.
127
Laudo de Citologia Cérvico Vaginal
Lâmina número:................................Material:..........................................................................
...............
Paciente:.....................................................................................................................................
Idade:.................................................DUM:...............................Data da
coleta:......................................
Dados
Clínicos:.................................................................................................................................
Adequação da amostra:
1
Satisfatória para avaliação
Insatisfatória
amostra não processada
amostra processada e avaliada, mas insatisfatória para avaliação
Observações:
Categorização Geral:
Negativa para lesão intraepitelial ou malignidade ( )
Anormalidades em células epiteliais: células escamosas ( ) células glandulares ( )
Outros ...................................................................................................
Interpretação/Diagnóstico
*
:
Normalidade
Alterações celulares reativas ou reparativas ( )
6
Organismos ( )
4
;
Efeitos citopáticos de organismos ( )
5
Reação Inflamatória: leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LSIL) – displasia leve/NIC I
7
Lesão Intraepitelial de Alto Grau (HSIL): HSIL-displasia moderada/NIC II ( )
7
HSIL-displasia acentuada/NIC III ( )
7
HSIL-Carcinoma in situ/NICIII ( )
7
[com suspeita de invasão ( )]
7
Carcinoma Epidermóide Invasivo ( )
7
Adenocarcinoma in situ (AIS) ( )
7
: Endocervical ( )
7
Endometrial ( )
7
Adenocarcinoma invasor( )
7
: Endocervical ( )
7
Endometrial ( )
7
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
7
( )
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-H): não se pode excluir HSIL( )
7
Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS): endocervicais ( )
7
endometriais ( )
7
Outros....................................................................................................................................................
* Se necessário, assinalar mais de um item.
128
Caracteríticas morfológicas observadas:
1 Aspectos da adequação da lâmina:
Ausência de células endocervicais ou da zona de transformação ( )
Esfregaço obscurecido por leucócitos ( )
Esfregaço obscurecido por hemácias ( )
Pobre fixação ou coloração ( )
Esfregaço de escassa celularidade ( )
2 Tipos Celulares Presentes (cruzes)
Células escamosas superficiais:.............. Células escamosas intermediárias:....................
Células escamosas parabasais:............... Células escamosas basais: ..................................
Células endocervicais:............................ Células endometriais:...................................
Leucócitos polimorfonucleares.............. Histiócitos:...................................................
Hemácias:.............................................. Linfócitos: ...................................................
Metaplásicas ......................................... Outras.......................................................
3 Quadro
Eutrófico ( ) Hipotrófico ( ) Atrófico ( )
4 Presença de microorganismos:
Bacilos de Döderlein ( ) Trichomonas vaginalis
( ) Candida sp ( )
Leptotrix sp ( ) Gardnerella sp ( ) Mobiluncus sp ( )
Flora mista ( ) Flora cocóide ( ) Flora bacilar ( )
Actinomyces sp ( ) Outros........................................................
5 Efeitos citopáticos sugestivos de infecção por:
Chlamydia trachomatis ( ) Papiloma vírus ( ) Herpes vírus ( )
Outros...................................
6 Alterações reativas em células:
Pseudoeosinofilia ( ) Espessamento de bordos nucleares ( )
Metacromasia ( ) Cariorréxis ( )
Vacuolização ( ) Edema nuclear ( )
Halo perinuclear ( ) Binucleação ( )
Grânulos querato-hialinos ( ) Multinucleaçâo ( )
Apagamento de bordos citoplasmáticos ( ) Cariopicnose ( )
Coilocitose ( ) Multinucleação com amoldamento ( )
Orangiofilia: hiperqueratose ( ) paraqueratose ( ) Cariólise ( )
Homogenização de cromatina ( ) Citólise ( )
Outras alterações:.......................................................................................................
7 Alterações displásicas e/ou neoplásicas: (cruzes)
Hipercromasia............................................... Cariomegalia.............................
Aumento da relação núcleo/citoplasma......... Distribuição irregular da cromatina...............
Contorno irregular do núcleo........................ Espessamento irregular da membrana nuclear........
Nucléolos aberrantes..................................... Mitoses anormais..........................
Pleomorfismo celular.................................. Canibalismo..................................
Anisonucleose............................................. Orangiofilia: disqueratose.....................
Padrão de grupamentos celulares................. Diátese tumoral...............................................
Outras alterações:...........................................................................................................................
Conclusão: Quadro citológico compatível com:
Notas Educacionais:
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129
APÊNDICE 4 – RELAÇÃO DOS ESFREGAÇOS E SEUS RESPECTIVOS
RESULTADOS CODIFICADOS UTILIZADOS PARA AS ANÁLISES POR
GRUPOS E SUBGRUPOS DE CLASSIFICAÇÃO.
130
lâmina Lab1 Lab2 Lab3 Lab4 Lab2d Lab3d consenso
2 10* 10 10 14 13 10 10
13 31 10 10 10* 13 10 10
25 10 10* 10 10 13 10 10
6 10* 10 10 14 13 10 12
15 10 10 10 10* 10 10 12
24 13 13* 12 13 13 12 12
26 13 13* 12 10 30 12 12
33 10 10 10* 10 13 12 12
38 12 13 31* 12 13 31 12
28 13 13* 13 13 13 12 13
11 14 16 20 14* 14 16 14
12 14 14 14 14* 14 14 14
27 14 12* 12 14 r r 14
32 15 14 14* 15 14 16 14
7 10* 14 10 12 14 10 14
18 16 16 20 16* 14 20 16
41 16 16 31* 16 14 30 16
45 16 14 13* 14 14 21 16
46 14 14 14* 16 14 16 16
4 10* 10 10 10 13 10 17
16 20 16 50 14* 14 50 20
23 10 10* 10 10 13 10 20
40 17 17 20* 20 13 17 20
35 16 10 16* 16 10 20 21
14 30 16 42 16* 14 21 21
17 16 16 42 16* 14 40 30
8 20* 17 10 17 14 16 30
22 13 13* 20 13 13 12 30
31 60 13* 30 13 13 10 30
36 20 13 20* 40 13 31 30
43 31 31 31* 30 31 40 30
29 31 31* 31 13 31 30 30
3 31* 13 31 14 31 31 31
5 17* 17 10 14 13 17 31
19 40 31 31 31* 31 31 31
9 40 40 41 40* 40 41 40
37 13 13 41* 20 13 42 40
42 40 31 31* 30 31 42 40
1 14* 31 40 14 14 15 40
30 41 30* 41 95 40 21 41
20 41 43 50 41* 42 50 43
39 80 60 95* 60 60 80 80
21 40 13* 13 12 13 12 92
34 13 13 13* 12 17 17 92
10 42 40 42 41* 41 42 94
44 95 17 70* 96 10 50 97
NOTA: r: indica lâmina retirada desta fase de análise.
d: representa avaliação após recomendação do uso da
padronização e * representa resultado original.
131
ANEXO 1 – COLORAÇÃO DE SHORR MODIFICADA (Fonte: Protocolo de
coloração utilizado pelo profissional do Laboratório 1).
132
COLORAÇÃO DE SHORR MODIFICADA:
Etanol 70%
Etanol 50%
Etanol 30%
Água destilada
Hematoxilina
Água corrente
Água corrente
Etanol 50%
Etanol 70%
Corante de Shorr
Etanol 70%
Etanol 95%
Etanol absoluto
Xilol
Montar o esfregaço com Entellan, bálsamo do Canadá ou verniz e lamínula;
deixar secar e proceder à leitura.
133
ANEXO 2 – COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU MODIFICADA (Fonte: Protocolo
de coloração utilizado pelo profissional do Laboratório 2).
134
COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU MODIFICADA:
Álcool comercial – 10 mergulhos
Álcool comercial - 10 mergulhos
Hematoxilina de Harris – mergulhar 1 min e 15 seg
Água corrente – 10 mergulhos (2 cubas)
Álcool comercial - 10 mergulhos
Álcool comercial - 10 mergulhos
Orange G6 – mergulhar 1 min e 30 seg
Álcool comercial - 10 mergulhos
Álcool comercial - 10 mergulhos
EA – mergulhar 1 min e 30 seg
Álcool comercial - 10 mergulhos
Álcool comercial - 10 mergulhos
Álcool comercial - 10 mergulhos
Álcool absoluto - 10 mergulhos
50% álcool absoluto + 50% Neo Clear® - 10
mergulhos
Neo Clear® - 10 mergulhos
Neo Clear® - 10 mergulhos
Neo Clear® - 10 mergulhos
Neo Clear® - 10 mergulhos
Neo Clear® - 10 mergulhos
Neo Clear® - 10 mergulhos
Após escorrer os esfregaços, monta-las com Entellan® e lamínula e proceder à
leitura.
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