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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS
DE AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS
CERVICAIS E MÃO E PUNHO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE
DOWN
GLAUBER FABRE CARINHENA
São Bernardo do Campo
2006
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS
DE AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS
CERVICAIS E MÃO E PUNHO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE
DOWN
GLAUBER FABRE CARINHENA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia
da Universidade Metodista de São Paulo, como parte
dos requisitos para obtenção do Título de Mestre
pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya
São Bernardo do Campo
2006
DEDICATÓRIA
À DEUS, obrigado por me fazer diante de muitos um privilegiado. Por
me dar tantas provas de amor e presença diária em minha vida. Só posso
continuar a estender esta dedicação às pessoas que amo porque, mais uma
vez, as ganhei de presente. Obrigado Senhor, meu Pai.
Aos meus pais Adevanir Marcelino Carinhena e Maria de Lourdes Fabre
Carinhena, pelos exemplos de vida, caráter, humildade e simplicidade, e
pela pronta ajuda, pelo amor e amizade. Para sempre meu respeito e amor.
A cada dia espero poder realizar todo meu sonho, que é de lhes dar paz e
tranqüilidade. Amo vocês.
Aos meus irmãos Marcelo Fabre Carinhena e Caio Fabre Carinhena,
que mesmo distantes estão sempre dentro de mim, me inspirando, cativando
sempre o amor, a lealdade e a simples razão de poder parar, olhar para traz
e entender que tudo vale a pena, que esta vitória seja de vocês e que
contem sempre comigo. Amo vocês.
II
DEDICATÓRIA
À minha querida avó Izede Travagin Fabre, mostrando a mim a maior
faculdade que possa existir, a vida. Sua paz, carinho, oração, que sempre
me fazem retornar aos momentos infantis, onde tudo é possível mesmo tendo
tão pouco.
Ao meu avô Paschoal Fabre (in memorian), que nos deixou, como
parte de uma vida, grandes exemplos e estímulos, mesmo falando pouco,
sempre preciso e direto...me dizia: “sempre mantenha seus olhos vivos, meu
neto, sempre brilhando...” ele não sabia (ou sim) o quanto me fortalecia em
minha caminhada.
Andréia o bem maior que alguém pode querer, tenho contigo. Amor,
lealdade e cumplicidade. Este passo só foi possível porque você me
completou em cada etapa. Os melhores momentos dedico a você, por ser
fonte de inspiração e realização. Os mais difíceis simplesmente foram
vencidos pela força de duas pessoas em uma. Te amo.
III
AGRADECIMENTO ESPECIAL
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IV
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador:
Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya da Universidade Metodista de São
Paulo, Faculdade de Odontologia do Programa de Pós Graduação em Odontologia
área de Concentração em Ortodontia por estar sempre pronto no dever de orientar,
pela segurança demonstrada na orientação deste trabalho, muitas vezes
redirecionando para o melhor caminho a seguir, o meu sincero reconhecimento e
agradecimentos por me oferecer a oportunidade de aprender e crescer.
Ao Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia-Nível de
Mestrado, com área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de
São Paulo:
Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini pela contribuição desta pesquisa,
dedicação e posicionamento de verdadeiro líder e amigo, mostrando os erros e
acertos, e pela luta imparcial e leal a equipe e aos alunos, pela divisão da sabedoria,
a quem devoto a mais sincera e efusiva admiração.
v
AGRADECIMENTOS
A todos os meus professores do Mestrado Marco Antonio Scanavini, Liliana
Ávila Maltagliati, Silvana Bommarito, Maria Helena F. Vasconcelos, Danilo
Furquim Siqueira, Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernanda Cavicchioli
Goldenberg pela contribuição que deram ao meu crescimento pessoal, acadêmico e
profissional durante o curso.
Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira da Universidade Metodista de São
Paulo, Faculdade de Odontologia, Pós Graduação em Ortodontia pela amizade,
apoio, dedicação e indispensável ajuda na elaboração desta pesquisa. Obrigado.
A Profa. Dra. Mônica Costa Armond da Universidade Vale do Rio Verde de
Três Corações-MG que se mostrou digna, participativa e sempre pronta a ajudar de
forma direta e indispensável nesta pesquisa. Um exemplo a ser seguido em sua
importante função acadêmica de orientação. Obrigado.
VI
AGRADECIMENTOS
À Profa. Silvana Bommarito pela sua disponibilidade e atenção. Pelo
profissionalismo e brilhantismo que desempenhou seu papel em uma fase
fundamental da apresentação deste trabalho.
Às amigas Liana Fattori, Olívia Morihisia e Renata Feres. Pelos momentos
de ajuda indispensável, pela companhia sempre alegre e positiva com que se
desenhou durante o curso. A prova que uma lição de vida não passa em branco em
nossa vida é a construção de monumento chamado “amigo”. Conseguimos os elos
da amizade sincera que nada quer em troca e em cada sorriso, gesto, fica a
saudade e a lição. Contem sempre comigo em cada busca individual e assim sendo
cada vitória alcançada, seja o mérito que vocês, com certeza, merecem.Um brinde a
nossa amizade.
VII
AGRADECIMENTOS
Aos colegas de turma: Aline, André, Christina, Geraldo, Gervásio, Junior,
Liana, Marcio, Mônica, Olivia, Paulo, Renata e Tatiane pelos momentos de
convívios os quais foram fundamentais para a finalização desta etapa.
Aos funcionários da Universidade Metodista de São Paulo: Ana, Célia,
Edílson, Marilena e Paula, cuja convivência só me favoreceram, serei a vocês,
meus amigos, sempre grato por todo apoio e carinho recebido.
Aos meus queridos parentes: tios, tias e primos, sempre presentes prontos a
abraçar o sobrinho ausente, e depositar sempre um carinho e respeito especial.
Aos meus queridos, Eric e Simone pelo estímulo e apoio em minha vida.
Pela amizade, carinho, por estarem sempre pertos, por fazer de mim alguém
especial, por me deixar fazer parte da vida de vocês de forma tão direta. Obrigado.
VIII
AGRADECIMENTOS
À Miriam, minha querida amiga e companheira de trabalho, pela dedicação
que transcende em muito as exigências de seu papel e responsabilidade.
À Cibele e Joseane, duas amigas, duas pessoas merecedoras do melhor, da
sinceridade, que fazem da nossa equipe cada dia mais unida e pronta a dar mais
uma passo.
À Tânia, pela imensa competência; pela dedicação, força de vontade,
estímulos, parceria, carinho, sabedoria e prontidão. Uma grata surpresa de vida.
A todos amigos que em minha vida acumulei, a todos, sem discrição, pela
amizade sincera e verdadeira que não se abalou com a distância, nem com o tempo.
IX
AGRADECIMENTOS
Aos meus alunos, amigos, os quais são a verdadeira fonte de inspiração e
dedicação, todo meu respeito e responsabilidade em cada troca científica e em
nossas experiências de vida.
Aos pacientes, como gostaria de abraçar cada um de vocês, e agradecê-los
pelo incentivo e compreensão em minhas ausências, a vocês garanto minha ética e
lealdade.
X
SUMÁRIO
Resumo
XVIII
Lista de ilustrações
XIII
Lista de tabelas
XVI
Lista de abreviaturas
XVII
1 INTRODUÇÃO 01
2 REVISÃO DA LITERATURA 05
2.1 Aspectos relativos a Síndrome de Down 06
2.2 Maturação óssea avaliada por meio de radiografia de mão e punho, e a
curva de surto crescimento puberal 10
2.3 Maturação óssea avaliada por meio do IMVC, visualizada em
telerradiografia em norma lateral 19
2.4 Estudo comparativo da avaliação da maturação óssea por meio do IMVC
e radiografia de mão e punho 27
3. PROPOSIÇÃO 31
4. MATERIAL e MÉTODOS 33
4.1 Amostra 34
4.2 Procedimento radiográfico 34
4.3 Material para obtenção das radiografias 35
4.4 Obtenção das radiografias de mão e punho, e telerradiografia em norma
lateral 36
4.5 Análise das radiografias 37
XI
4.6 Metodologia 38
4.7 Adaptação para visualização do IMVC e MVC na curva de surto de
crescimento puberal 47
4.7.1 Adaptação para visualização do IMVC pelo método de Hassel e
Farman (1995) 47
4.7.2 Adaptação para a visualização do IMVC pelo método de
Baccetti et al. (2002) 63
4.8 Teste intra-examinador 69
4.9 Análise estatística 69
5. RESULTADOS 71
6. DISCUSSÃO 80
7. CONCLUSÃO 90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 92
ABSTRACT 101
ANEXO 102
XII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Posicionamento do indivíduo para obtenção da telerradiografia em norma
Lateral 37
Figura 2 - Estágios epifisários. A. Epífise menor que a diáfise (forma de disco).
B. Epífise = Diáfise (mesma largura). C. Capeamento epifisário.
D. Início da união epifisária. E. União total epifisária. F. Senilidade
(sem linha de união) 39
Figura 3 – Curva do Surto de Crescimento Puberal (SCP) 40
Figura 4 – Representação gráfica dos indivíduos distribuídos na curva do SCP 46
Figura 5 - Indicadores de maturação óssea das vértebras cervicais utilizando C3 48
Figura 6 – INICIAÇÃO. Bordas inferiores da C2, C3 e C4 planas ou achatadas e as
bordas superiores de C3 e C4 afuniladas de posterior para anterior.
Expectativa de grande quantidade de crescimento puberal 49
Figura 7 - ACELERAÇÃO. Início de desenvolvimento de concavidades nas bordas
inferiores de C2 e C3; borda inferior de C4 plana ou achatada; C3 e C4
com formato tendendo a retangulares. Expectativa de crescimento
puberal significante (65% a 85%) 50
Figura 8 - TRANSIÇÃO. Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores
da C2 e C3; início do desenvolvimento de uma concavidade da borda
inferior da C4; C3 e C4 apresentam-se retangulares em seu formato.
Expectativa de crescimento puberal significante (25% a 65%) 51
Figura 9 - DESACELERAÇÃO. Presença de concavidades distintas nas bordas
Inferiores da C2, C3 e C4. Formato da C3 e C4 aproximando-se de um
quadrado. Expectativa reduzida de crescimento puberal significante
(10% a 25%) 52
Figura 10 - MATURAÇÃO. Presença de concavidades acentuadas nas bordas
Inferiores de C2, C3 e C4; formato quadrado das vértebras C3 e C4.
Expectativa de quantidade insignificante de crescimento puberal
(5% a 10%) 53
XIII
Figura 11 - FINALIZAÇÃO. Presença de concavidades profundas nas bordas
Inferiores de C2, C3 e C4; altura das vértebras C3 e C4
ultrapassando sua largura; crescimento puberal completo nesta fase 54
Figura 12 - Locais de indicadores de maturação esquelética 56
Figura 13 - Fases do processo de maturação das estruturas da mão e punho 57
Figura 14 – Os 11 indicadores de maturação esquelética de Fishman 57
Figura 15 - ESTAGIO 1 (INICIAÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 1 e 2.
Com expectativa de 80% a 100% de crescimento esperado. CVMI 1:
A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 58
Figura 16 - ESTÁGIO 2 (ACELERAÇÃO). Esta correspondida a combinação de
SMI 3 e 4. Com 65% a 85% de crescimento esperado CVMI 2:
A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 58
Figura 17 - ESTÁGIO 3 (TRANSIÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 5 e
6.Com 25% a 65% de crescimento esperado. Este momento é equivalente
ao pico de crescimento. CVMI 3: A – Radiografia de mão-punho. B –
Telerradiografia em norma lateral 59
Figura 18 - ESTÁGIO 4 (DESACELERAÇÃO). Esta correspondida a combinação de
SMI 7 e 8. Com expectativa de crescimento de 10% a 25% remanescente.
CVMI 4: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma
lateral 59
Figura 19 - ESTÁGIO 5 (MATURAÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 9
e 10.Com expectativa de crescimento remanescente de apenas 5%
a 10%. CVMI 5: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em
norma lateral 60
Figura 20 - ESTÁGIO 6 (FINALIZAÇÀO). Este correspondido a SMI 11. O crescimento
é completo. CVMI 7: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia
em norma lateral 60
Figura 21 - Esquema da localização dos estágios de Hassel e Farman (1995) na
curva de SCP 63
XIV
Figura 22 - Os cinco estágios do método de Baccetti et al. et al., (2002). São
notadas diferentes combinações das características morfológicas nos
corpos vertebrais da C2, C3 e C4 65
Figura 23 – Transposição dos estágios de Baccetti et al. (2002) para a curva do SCP
de Martins e Sakima (1977) 67
Figura 24 – Transposição dos métodos na curva do SCP 68
XV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Planilha de classificação da amostra por Martins e Sakima (1977) 45
Tabela 2 - Correlação entre os métodos de Hassel e Farman (1995), e Fishman
(1972) 61
Tabela 3 – Planilha do estágio de MVCs da amostra, de acordo com Hassel e Farman
(1995), e Fishman (1972) 62
Tabela 4 – Planilha dos MVCs da amostra de acordo com Baccetti et al. (2002) 66
Tabela 5 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na
avaliação da maturação óssea pelo método de Hassel e Farman (1995) 73
Tabela 6 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na
avaliação da maturação óssea pelo método de Baccetti et al. (2002) 74
Tabela 7 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na
avaliação da maturação óssea pelo método de Martins e Sakima (1977) 75
Tabela 8 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995) e
Baccetti et al. (2002) na avaliação da maturação óssea 76
Tabela 9 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995) e
Martins e Sakima (1977) na avaliação da maturação óssea 77
Tabela 10 - Análise de concordância entre os métodos Baccetti et al. (2002) e
Martins e Sakima (1977) na avaliação da maturação óssea 78
Tabela 11 - Análise de Concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995),
Baccetti et al. (2002) e Martins e Sakima (1977), conjuntamente, na
avaliação da maturação óssea 79
XVI
LISTA DE ABREVIATURAS
APAE – Associação de Pais e Amigos do Excepcional
IME – Indicativo de Maturação Esquelética
EMVC – Estágio de Maturação da Vértebra Cervical
MVC - Maturação da Vértebra Cervical
PVCP – Pico de Velocidade de Crescimento Puberal
SCP – Surto de Crescimento Puberal
SD – Síndrome de Down
XVII
RESUMO
CARINHENA, GLAUBER F. Estudo radiográfico comparativo entre os métodos de
avaliação da Maturação óssea das Vértebras Cervicais e Mão e Punho
em indivíduos com Síndrome de Down
Este estudo foi realizado com o propósito de testar a reprodutibilidade, a
confiabilidade e a concordância existente entre os métodos de Martins e Sakima
(1977) para a radiografia de mão e punho, e Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al.
(2002) para as vértebras cervicais, quando comparados 2 a 2, e entre todos,
conjuntamente. A amostra constou de 72 radiografias, sendo 36 telerradiografias em
norma lateral da cabeça e 36 radiografias de mão e punho do lado esquerdo, de 36
indivíduos com Síndrome de Down (SD), sendo 13 do sexo feminino e 23 do
masculino na faixa etária entre oito anos e seis meses até 18 anos e sete meses,
com média de 13 anos e dez meses. De acordo com os resultados obtidos
concluímos que, os índices de maturação avaliados por meio das vértebras cervicais
e os centros de ossificação observados nas radiografias de mão e punho foram
estatisticamente significativos, obtendo um excelente grau de concordância entre
eles, considerados reprodutíveis e confiáveis. Quando comparados onjuntamente,
todos os métodos se mostraram estatisticamente significantes com grau de
concordância de razoável a boa, sendo considerados confiáveis na aplicação clínica.
Descritores: 1. Síndrome de Down. 2. Vértebras cervicais. 3. Determinação da
idade pelo esqueleto. 4. Ossos sesamóides.
XVIII
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2
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
Os estágios de maturação óssea estão diretamente associados com
quantidades específicas de crescimento. O desenvolvimento da maturação pode
estar normal, porém, não existe nenhum modelo a ser atribuído na cronologia usual.
Todo indivíduo possui um padrão seqüencial único de eventos, e generalizar
descrições das fases de maturação associando-as a curva de crescimento
esquelético que representam a população geral pode ser um equívoco (FISHMAN,
1987).
A utilização da idade cronológica para estimar o início e término do
crescimento facial, não é considerada unanimidade entre os autores como
parâmetro confiável no crescimento puberal de um indivíduo. Os métodos utilizados
como referência fidedigna para identificar os estágios de maturação durante o surto
de crescimento e desenvolvimento puberal são os utilizados na radiografia de mão e
punho (GREULICH; PYLE, 1949; EKLÖF; RINGERTZ, 1967; MARTINS; SAKIMA,
1977; FISHMAN, 1982; MORAES et al., 1998; DEICKEA; PANCHERZ, 2005), na
telerradiografia em norma lateral (LAMPARSKI, 1972; HASSEL e FARMAN, 1995;
BACCETTI et al., 2002) ou em ambos (ARMOND, 2000; HORLIANA, 2004).
A maturação do esqueleto está sob a influência de fatores genético-
constitucionais, hormonais (com ênfase no hormônio tireoidiano), nutricionais, sócio-
3
INTRODUÇÃO
econômicos, climáticos e sazonais, e bioquímico-farmacológicos, podendo mostrar
atraso ou aceleração em função da presença de inúmeras doenças. Dentre as
causas mais freqüentes de retardo da idade óssea encontra-se a Síndrome de Down
(MARCONDES, 1980).
Há alguns anos observa-se o interesse sobre o estudo dos indivíduos com
trissomia do cromossomo 21 ou Síndrome de Down (SD). Os sindrômicos
apresentam características físicas próprias e tem-se a convicção de que cada vez
mais devem ser aprofundadas as pesquisas nesta população (MUSTACCHI;
ROZONE, 1990).
O padrão de maturação esquelética nos indivíduos com SD tem sido
propósito de investigações devido aos relatos controversos sobre a idade óssea em
que estes indivíduos se encontram (BENDA, 1939; WERNER, 1939; HEFKE, 1940;
CLEMENTE FILHO, 1971). Na literatura encontramos referências de métodos que
são empregados na determinação da idade biológica dos indivíduos sem síndrome
de Down, porém, não se sabe ao certo a validade destes métodos na população
sindrômica. Sannomiya e Calles (2005) relatam que o método proposto por Eklöf e
Ringertz em mão e punho não é confiável para a avaliação da maturação óssea
nessa população.
Diante desta controvérsia é de grande importância ao cirurgião-dentista o
conhecimento dos aspectos genéticos e clínicos que norteiam esta síndrome, assim
como, ter a segurança da utilização de um método para a determinação da
4
INTRODUÇÃO
maturação óssea que seja confiável, uma vez que este irá fornecer subsídios
importantes para um novo campo de atuação, ou seja, o atendimento aos indivíduos
considerados especiais.
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REVISÃO DA LITERATURA
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para efeito de uma melhor compreensão da revisão da literatura dividiu-se em
quatro tópicos, a saber:
2.1:
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2.2:
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Há alguns anos observa-se o interesse sobre o estudo das crianças com
Síndrome de Down (SD). Os sindrômicos apresentam características físicas próprias
e tem-se a convicção de que cada vez mais deve ser aprofundado, minuciosamente,
os estudos e as pesquisas nesta população (MUSTACCHI; ROZONE, 1990).
Transcorreu meio século desde que Jerome Lejeune correlacionou o fenótipo
da SD com sua expressão cariotípica mais freqüente, a trissomia do cromossomo 21
que é responsável pelas características física e intelectual do ser humano. Alguns
7
REVISÃO DA LITERATURA
autores relatam que a SD foi descrita pela primeira vez por Esquirol em 1838 e oito
anos mais tarde por Seguin. Em 1866, o medico inglês John L. Down publicou um
artigo relatando um grupo distinto de portadores de um comprometimento intelectual,
registrando o fato ao caracterizar detalhes fenotípicos clássicos de uma então
caracterizada doença da idiotia mongólica (apud FERREIRA, 1998; MOREIRA et al.,
2002).
Hipóteses como disfunção das glândulas endócrinas, quando de doenças
infecto-contagiosas (tuberculose e sífilis) que por acaso acometeram os pais foram
direcionadas no início como causadores da SD. Coelho e Loevy (1982) sugeriram
que a exaustão uterina seria uma de suas causas, baseados em observações de
que um grande número de crianças afetadas eram geralmente os últimos filhos de
uma grande família.
O avanço tecnológico e científico possibilitou a descoberta de vários
mecanismos de doenças humanas até então desconhecidas, e que a SD, pode ter
como causa uma anormalidade no número ou morfologia dos cromossomos. Os
cromossomos das células humanas diplóides formam nas células femininas, 22
pares de autossomos homólogos e mais dois cromossomos X, sexuais; nas células
masculinas formam 22 pares de autossomos homólogos, mais dois cromossomos
sexuais, X e Y (MUSTACCHI e ROZONE, 1990).
A trissomia do cromossomo 21 parece ser conseqüência de uma falha na
distribuição cromossômica que ocorre durante o desenvolvimento do óvulo, do
8
REVISÃO DA LITERATURA
espermatozóide ou durante as divisões do óvulo fertilizado (SOARES et al., 2003). A
aberração cromossômica ocorre de três maneiras: Trissomia regular, ocorre devido a
presença de três pares de cromossomos designados 21. Trata-se da anormalidade
genética mais freqüente associada com a SD. A associação da idade materna
avançada como incidência da trissomia foi largamente aceita. Entretanto, pesquisas
têm relacionado à idade paterna avançada com o aumento do risco de nascimento
de crianças com SD. Na translocação, existe uma parte extra do cromossomo 21
que é translocada para outros cromossomos acrocêntricos, sendo a mais comum a
ocorrida entre os cromossomos 14-21 (MUSTACCHI; ROZONE, 1990).
Por último, o mosaicismo, ocorre em 2% dos pacientes com esta síndrome.
Essa alteração tem sua origem nas primeiras divisões de uma célula ovo resultando
de uma não disjunção cromossômica. As crianças com mosaicismo apresentam
menos características físicas e capacidade intelectual mais elevada do que as
crianças com trissomia regular do cromossomo 21 devido a presença de algumas
células normais (COELHO; LOEVY, 1982).
Ocorre nestes indivíduos uma falta de mielinização das fibras nervosas pré-
centrais, levando à ausência de maturação do sistema nervoso central, o que
ocasionaria a deficiência mental, a microcefalia e número de neurônios reduzidos,
além de deficiências em habilidades auditivas, visuais, memória e linguagem
(UMPHERED; McCORMACK, 1994; FERREIRA, 1998; MOREIRA et al., 2002).
É necessário salientar que, o índice de pacientes portadores de cardiopatias
congênitas pode chegar a 40% e que o hipotireoidismo é oito vezes mais acometido
9
REVISÃO DA LITERATURA
nesta população (REY et al., 1991). Mustacchi e Rozone (1990) refere que as
principais características fenotípicas dos indivíduos sindrômicos são face achatada,
palato estreito, dentição com erupção irregular e tardia, mãos e pés pequenos e
largos, dedos curtos, displasia da falange média do quinto dedo, entre outras.
Esta população traz constantes alterações na forma das arcadas, na relação
entre os arcos no sentido vertical, transversal e ântero–posterior e, freqüentemente
necessita da ajuda do ortodontista para correção e equilíbrio oclusal. A Ortodontia
contemporânea mostra-se preocupada com a correção precoce das discrepâncias
dentofaciais, equivale-se dizer que é necessário tirar vantagens dos momentos de
máximos incrementos de crescimento do indivíduo, que estão presentes na fase do
crescimento puberal.
Para se estimar o estágio de crescimento e desenvolvimento em que o
indivíduo se encontra podemos utilizar as idades cronológica e biológica. Estudos
recentes indicam que a idade cronológica não pode ser usada para a avaliação do
crescimento facial (SANNOMIYA et al., 1998; IGUMA et al., 2005). Fatores de ordem
genética, grupos sócios-econômicos, etnias diferentes, condições nutricionais,
hormonais e climáticas são considerados como um dos responsáveis na constante
variação que existe entre as idades cronológica e biológica (SILVEIRA et al., 1992,
ARMOND, 2000).
Na presença de anomalias ou distúrbios de crescimento novos estudos
devem ser realizados sobre a estimativa da idade óssea, mais especificamente em
10
REVISÃO DA LITERATURA
indivíduos com SD (SANVITO, 1997). Na literatura são encontrados relatos
contraditórios em relação a estimativa da idade óssea quando comparada à
cronológica em indivíduos sindrômicos (WERNER, 1939; CLEMENTE FILHO, 1971;
HAAS et al., 1971). Porém, relatos de Benda (1939) e Hefke (1940) observaram que
a idade óssea mostrava-se semelhante à idade cronológica nesta população.
Dutton (1959) avaliou 48 indivíduos do sexo masculino com SD, na faixa
etária entre seis e 18 anos com relação ao estágio de maturação óssea. Os
resultados evidenciaram que, 77% da amostra enquadrava-se no padrão de
normalidade de acordo com o estabelecido por Greulich e Pyle. Hall (1964) fez uma
ressalva em relação aos indivíduos recém-nascidos com SD, que apresentavam
idade óssea adiantada no punho, porém, retardada nas falanges.
Pozsonyi et al. (1964) relataram que os centros de ossificações dos ossos
longos nos indivíduos com SD ocorriam precocemente quando comparados aos não
sindrômicos. Entretanto, Rarick et al. (1966) reportaram que o início da fusão tibial
acontecia tardiamente em comparação aos indivíduos com SD, porém, o tempo
entre o início e o término da fusão foi substancialmente menor. Acrescentou ainda, a
existência de uma relação intrínseca entre os centros de ossificação e o
desenvolvimento físico de indivíduos com SD.
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REVISÃO DA LITERATURA
Hefke (1940) comparou radiografias de mão e punho de 72 indivíduos com
SD, na faixa etária entre dois meses a 15 anos com indivíduos fenotipicamente
normais do Atlas de Todd. Relatou que 79% apresentavam normalidade da
maturação esquelética, 14% ligeiramente adiantados e 7% retardados.
Greulich e Pyle (1949), em estudo longitudinal observaram as variações das
estruturas ósseas em 60 radiografias de mão e punho, do nascimento até a fase
adulta. Deste estudo, um Atlas com dados médios das alterações foi desenvolvido,
para que diante dos centros de ossificações, parâmetros de normalidades pudessem
servir como base a pesquisas e diagnósticos.
Eklöf e Ringertz (1967) estabeleceram os padrões de normalidade para a
maturação esquelética em uma amostra de 1013 radiografias de mão e punho de
crianças suecas, sendo 490 do sexo feminino e 523 do masculino. Foram
mensurados os ossos do carpo e metacarpo, largura da epífise distal do rádio,
comprimento e largura do capitato e do hamato, comprimento dos metacárpicos 2, 3
e 4, e comprimento das falanges proximais 2 e 3. Foram propostos índices com
valores máximos e mínimos para comprimento e largura de oito centros de
ossificação. Para cada medida avaliada havia um valor correspondente à idade
óssea, de acordo com a idade e sexo do indivíduo.
Martins e Sakima (1977) realizaram um estudo sobre maturação óssea e o
SCP em Ortodontia. Os centros de ossificação ou estágios de desenvolvimento
epifisário identificado na radiografia de mão e punho foram analisados com o
objetivo de determinar a época do SCP em que o indivíduo se encontrava.
12
REVISÃO DA LITERATURA
Denominou-se estágio epifisário o grau de ossificação da cartilagem de crescimento
localizada entre a epífise e a diáfise e, portanto a maneira pela qual a epífise inicia e
aumenta sua ossificação, até que se una a diáfise nos ossos longos. Esses estágios
ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por último nas
falanges médias.
Fishman (1982) propôs um método para avaliação radiográfica do índice de
maturação esquelética (IME) em radiografias da mão e punho. Duas amostras,
sendo uma longitudinal com 334 radiografias (164 do sexo masculino e 170 do
feminino) e uma transversal com 1.100 radiografias de indivíduos provenientes do
Departamento de Ortodontia de Eastman foram avaliadas. Nas radiografias foram
determinadas estimativas da maturação esqueléticas em quatro estágios,
localizados em seis locais anatômicos no primeiro, terceiro e quinto dedos, e rádio.
Onze indicadores da IME durante todo o período da adolescência foram
evidenciados. A seqüência dos quatros estágios de maturação, que se mostrou
estável, progrediu pelo aumento em largura das epífises selecionadas, a ossificação
do osso sesamóide, o capeamento das epífises sobre as diáfises e finalmente, sua
fusão.
Prates et al. (1988) identificaram os estágios de maturação óssea por meio de
radiografia de mão e punho, com o objetivo de determinar o período de crescimento
puberal. A amostra constou de 70 indivíduos caucasianos (35 do sexo masculino e
35 do feminino), na faixa etária entre 10 e 17 anos com oclusão normal. Os eventos
de maturação foram identificados por meio de método visual apresentado no Atlas
de Greulich e Pyle (1949). Visando estabelecer normas para referência clínica foram
utilizados seis estágios de maturação óssea: precoce, pré-puberal, início puberal,
13
REVISÃO DA LITERATURA
puberal, diminuição da velocidade, e finalização de crescimento. Com relação aos
estágios de maturação óssea, os indivíduos do sexo feminino apresentaram
desenvolvimento anatômico precoce na faixa etária entre 13 e 14 anos, em virtude
da velocidade de crescimento mais acelerado.
Haiter-Neto e Tavano (1997) verificaram se o índice de estimativa da idade
óssea proposto por Eklöf e Ringertz (1967), utilizando radiografias de mão e punho
poderia ser realizado por meio de softwares. A amostra constou de 190 radiografias
de mão e punho de indivíduos dos sexos masculino e feminino, distribuídos em 19
faixas etárias, avaliadas por meio de três metodologias distintas: Manual, pois as
medidas e os cálculos eram realizados manualmente; Misto, onde as mensurações
foram feitas manualmente e os cálculos realizados pelo computador; e Mesa,
realizada de maneira informatizada. De acordo com os resultados foi possível
concluir que houve uma alta correlação entre os sexos, idades óssea e cronológica,
e entre os métodos pesquisados sendo que, o método informatizado mostrou-se
confiável.
Aguiar (1998) analisou o desenvolvimento ósseo por meio de radiografias de
mão e punho (sete ossos do carpo e cinco do metacarpo) de 104 indivíduos com SD,
na faixa etária entre seis e 15 anos, comparados a um grupo controle de 112
indivíduos fenotipicamente normais. O método utilizado para este estudo foi o
proposto por Greulich e Pyle. De acordo com os resultados obtidos pode se concluir
que, os indivíduos do sexo feminino com SD apresentaram crescimento e
desenvolvimento ósseo retardado quando comparado ao grupo controle e aos
indivíduos do sexo masculino. O desenvolvimento ósseo dos indivíduos com SD,
14
REVISÃO DA LITERATURA
tanto para o sexo masculino quanto para o feminino foi retardado quando
comparado com indivíduos do grupo controle.
Moraes et al. (1998) estudaram qual a relação entre as fases de maturação
óssea de mão e punho descrita no início, pico e final da curva de SCP e as fases de
mineralização dental, bem como a relação entre as idades cronológica, dentária e
óssea quando agrupadas de acordo com as fases de SCP. Foi utilizada uma
amostra de 244 radiografias (panorâmicas e carpais), sendo 112 do sexo masculino
e 132 do feminino, com idades cronológicas variando entre sete e 15 anos e nove
meses. Para a avaliação da idade óssea foi utilizado o índice de maturação
esquelética de Eklöf e Ringertz (1967) e para a posição do indivíduo na curva de
SCP foram observados os estágios de ossificação da mão e punho preconizado por
Martins e Sakima (1977). Os autores concluíram que, a relação entre mineralização
dentária, maturação óssea da mão e punho e SCP era observada pela evolução
simultânea das idades óssea, dentária e cronológica, com tendência a
comportamento similar quando agrupadas de acordo com a seqüência das fases da
curva de SCP, apresentando correlação positiva alta, e as curvas de crescimento
elaboradas mostraram que a mineralização dentária acompanha as fases do SCP,
indicando uma relação válida entre elas. Desse modo, a radiografia dentária é uma
opção para ser utilizada clinicamente como auxiliar na observação da época do
SCP.
Sannomiya et al. (1998) com o objetivo de comparar as idades óssea e
cronológica avaliaram, por meio dos padrões de maturação óssea estabelecidos no
Atlas Greulich & Pyle em radiografias de mão e punho, 81 indivíduos com SD, sendo
15
REVISÃO DA LITERATURA
53 do sexo masculino e 28 do feminino na faixa etária entre seis e 15 anos. A
amostra foi distribuída em três grupos: Grupo 1, na faixa etária entre seis a nove
anos e 11 meses; Grupo 2, 10 a 12 anos e 11 meses; e Grupo 3, 13 a 15 anos. Os
resultados evidenciaram que, nos Grupos 2 e 3 ocorreu diferença estatisticamente
significante em relação aos indivíduos do sexos feminino e masculino,
respectivamente, sendo a idade cronológica mais avançada que a biológica.
Chaves et al. (1999) avaliaram a influência racial no processo de maturação
esquelética. Foram selecionadas 60 radiografias de mão e punho distribuídas em
dois grupos: Grupo 1 (n=30), raça branca e Grupo 2 (n=30), raça negra, ambos do
sexo feminino com 11 anos de idade. Foram obtidas duas radiografias da mão
esquerda: uma da mão e punho e outra da região do polegar. A interpretação das
radiografias obedeceu à curva de velocidade de crescimento proposta por Martins e
Sakima (1977). De acordo com os resultados concluiu-se que há uma tendência à
maturação precoce nos indivíduos do Grupo 2.
Guzzi e Carvalho (2000) estudaram o dimorfismo entre as idades biológica e
óssea, e relacionaram o tipo de maturação óssea e o sexo, e a idade cronológica
com o pico de crescimento puberal. Foram examinadas radiografias de mão e punho
de 95 indivíduos, sendo 46 do sexo feminino e 49 do masculino, na faixa etária entre
nove anos e um mês a 16 anos e oito meses. A determinação da idade esquelética
foi feita por meio do método inspecional, comparando-se cada radiografia de mão e
punho com o Atlas de padrões radiográficos de Greulich e Pyle. Os autores
concluíram que, a idade óssea é significantemente superior à cronológica em
indivíduos do sexo feminino, e é inferior a idade cronológica em indivíduos do sexo
16
REVISÃO DA LITERATURA
masculino. A maturação precoce foi mais incidente no sexo feminino, enquanto que
a tardia é mais presente no sexo masculino.
Freitas et al. (2001) avaliaram a estimativa da idade óssea em radiografias de
mão e punho pelo método de Fishman e compararam os resultados com os
encontrados pelo índice de Eklöf e Ringertz, correlacionando-os com a idade
cronológica. A amostra constou de radiografias 110 indivíduos leucodermas (54 do
sexo masculino e 56 do feminino), na faixa etária entre 10 e 15 anos. Os resultados
permitiram concluir que, a estimativa das idades ósseas feita pelo método de Eklöf e
Ringertz diferiram estatisticamente das idades cronológicas para indivíduos do sexo
masculino e do sexo feminino, porém, pelo método de Fishman essa diferença só foi
observada para o sexo feminino. O mais alto valor de coeficiente da correlação, ou
seja, com resultados mais fidedignos, foi obtido pelo método de Fishman para
ambos os sexos.
Prata et al. (2001) verificaram a relação existente entre o crescimento puberal
na fase de aceleração do SCP e o crescimento maxilar e mandibular entre a fase
inicial e final do surto. Foram utilizados 93 radiografias de mão e punho e 186
telerradiografias em norma lateral de indivíduos na faixa etária entre sete anos e dois
meses a 13 anos e cinco meses, provenientes da Disciplina de Ortodontia
Preventiva da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (UNESP). As
radiografias foram separadas em dois grupos, correspondendo ao início (Grupo 1) e
ao pico do SCP (Grupo 2). Para esta divisão foi utilizado o gráfico da curva do SCP
preconizado por Martins e Sakima, com a seqüência das fases de mineralização dos
17
REVISÃO DA LITERATURA
centros de ossificação de mão e punho. As grandezas cefalométricas que foram
avaliadas consistiram de medições lineares: Co-A, Co-Go, Go-Gn e Co-Gn. Os
autores concluíram que, não houve diferença estatisticamente significante para os
incrementos de cada medida cefalométrica linear estudada entre os grupos,
sugerindo um crescimento maxilo-mandibular linear durante a fase de aceleração do
SCP.
Schusterchitz e Haiter-Neto (2002) averiguaram a correlação entre a idade
cronológica e os estágios das alterações ósseas ocorridas na região do carpo na
estimativa da maturação óssea. Foram selecionadas 240 radiografias de mão e
punho de indivíduos brasileiros dos sexos masculino e feminino, na faixa etária entre
sete e 15 anos. As radiografias de mão e punho foram avaliadas pelo método de
Grave e Brown em dois momentos, inicial e após duas semanas. Os resultados
mostraram que, de um modo geral, o surto do crescimento puberal ocorre mais
precocemente na população brasileira se comparado com a literatura mundial.
Deicke e Pancherz (2005) determinaram se o crescimento facial ou dento-
alveolar acontece depois da ocorrência da fusão completa da epífise proximal com a
diáfise do rádio (Rut). Foram avaliadas radiografias de mão e punho, e
telerradiografias em norma lateral de 56 indivíduos (25 do sexo feminino e 31
masculino), na faixa etária entre 14 e 21 anos. Oito distâncias cefalométricas (três
sagitais, quatro verticais e uma diagonal) e suas alterações em dois momentos
foram avaliadas (um ano antes e dois após a fusão da epífise com a diáfise do
rádio). Comparando os dois períodos, a freqüência das mudanças de crescimento
nos períodos medidos foi em média semelhante. Após dois anos da Rut concluiu-se
18
REVISÃO DA LITERATURA
que, as mudanças de crescimento foram insignificantes (menor que 1 mm) para
utilização em indivíduos que necessitavam de crescimento ósseo.
Iguma et al. (2005) avaliaram a aplicabilidade dos métodos de Martins e
Sakima, e Grave e Brown na avaliação da maturação esquelética no SCP. Foram
analisadas 132 radiografias carpais de indivíduos com fissura lábio-palatal, sendo 66
do sexo masculino e 66 do feminino, na faixa etária entre sete e 17 anos. Com
relação a este estudo, no sexo feminino, tanto para Martins e Sakima quanto para
Grave e Brown, o início, pico e término do SCP ocorreram entre nove e 10 anos de
idade, e 12 e 15 anos, respectivamente. Da mesma forma, para o sexo masculino,
Martins e Sakima, e Grave e Brown mostraram médias de idade similares: 12, 14 e
16 anos para início, pico e término do SCP, respectivamente. Os dois métodos de
avaliação do SCP apresentaram alta correlação quando aplicados na avaliação de
indivíduos com fissura lábio-palatal.
Sannomiya e Calles (2005) verificaram a correlação existente entre as idades
cronológica e óssea estimada por meio do método Eklöf e Ringertz e a eficiência
deste quando aplicado em uma população com SD. A amostra constituiu de 71
radiografias de mão e punho esquerdo, sendo 25 do sexo feminino e 46 do
masculino na faixa etária entre cinco e 19 anos. Para a estimativa da idade óssea
foram mensurados os seguintes parâmetros: largura da epífise do rádio,
comprimento e largura do capitato e hamato, comprimento do metacárpico II, III e IV,
e da falange proximal II e III. Os autores concluíram que, a idade cronológica é de
dois anos e cinco meses maior que a óssea estimada e, portanto, o índice proposto
19
REVISÃO DA LITERATURA
por Eklöf e Ringertz não é confiável na avaliação desses parâmetros em se tratando
de indivíduos com SD.
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O tamanho e a forma das vértebras cervicais ganharam interesse em diversas
pesquisas como indicadores biológicos de maturidade esquelética individual. As
razões principais para a popularidade do método é que as análises da maturação da
vértebra cervical (MVC) são executadas na telerradiografia em norma lateral da
cabeça do indivíduo, um tipo exame radiográfico habitualmente utilizado no
diagnóstico ortodôntico.
Após sua introdução na Odontologia, a telerradiografia em norma lateral vem
sendo empregada com o objetivo de estudar o crescimento facial (BROADBENT,
1931). Com a utilização da telerradiografia em norma lateral para avaliação da
segunda, terceira e quarta vértebras cervicais é possível desenvolver uma confiável
posição do indivíduo em relação ao potencial de crescimento futuro (HASSEL;
FARMAN, 1995). Mito et al. (2002) referiram ser possível avaliar a maturidade óssea
de maneira objetiva em telerradiografias em norma lateral.
A primeira vértebra cervical é o Atlas e articula-se com o processo odontóide,
que se apresenta cartilaginoso ao nascimento, presente na segunda vértebra, ou
também chamada de Axis. Estas vértebras possuem crescimento principalmente no
sentido vertical, bastante rápido na infância, diminuindo, sua velocidade em direção
20
REVISÃO DA LITERATURA
à adolescência. As duas primeiras vértebras são bem diferentes das demais
existentes. Da terceira a sétima vértebra apresenta grande similaridade entre elas e
as mudanças na maturação podem ser observadas do nascimento até a total
maturação. Rica em informações, as vértebras cervicais podem ser visualizadas já
numa idade precoce, viabilizando sua utilização em estudos do crescimento
(BENCH, 1963).
A maturação esquelética se refere ao grau de desenvolvimento da
ossificação do osso. Durante o crescimento, todos os ossos do corpo passam
por uma série de alterações de forma e tamanho. A seqüência de mudanças é
relativamente consistente para um determinado osso em todas os seres
humanos, porém, o tempo das mudanças varia de indivíduo para indivíduo de
acordo o relógio biológico. De um modo geral, os estágios dos eventos de
ossificações presentes são reprodutibilidades suficientes para prover uma base
de comparação entre os indivíduos (LAMPARSKI, 1972; HASSEL; FARMAN,
1995).
Lamparski (1972) relacionou as alterações observadas no tamanho e na
forma das vértebras cervicais e as comparou com as modificações ósseas das
estruturas da mão e punho avaliadas pelo método de Greulich e Pyle. Descreveu
seis estágios de maturação óssea baseada nas alterações morfológicas da segunda
a sexta vértebra cervical. As mudanças relativas à maturação que ocorriam nas
vértebras cervicais poderiam ser utilizadas para a avaliação da idade esquelética do
indivíduo; a avaliação da idade esquelética mostrou-se estatisticamente válida e
confiável, com o mesmo valor clínico que o método que se utiliza à mão e punho. Os
21
REVISÃO DA LITERATURA
indicadores de maturação das vértebras cervicais constituem-se no início do
desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores dos corpos vertebrais, com
aumentos na altura vertical total destes corpos. Passam, portanto do formato de
cunha, com declive posterior para anterior na sua superfície superior, para um
formato retangular e posteriormente, quadrado, para, ao final do desenvolvimento
apresentarem uma altura maior que sua largura.
Fishman (1979) avaliou a relação entre as idades cronológica e óssea por
meio de telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho. Neste
estudo longitudinal foram selecionados 60 indivíduos do sexo masculino e 68 do
feminino, com idade entre sete anos e meio a 15 anos. A cada seis meses todos os
indivíduos passavam novamente por exames radiográficos para se obter a as
medidas cefalométricas, análise carpal pelos métodos de Greulich e Pyle, e
Waterhouse e Greulich, registros de desenvolvimento estatural. Diante dos
resultados, concluiu-se que nem sempre a idade cronológica de um indivíduo
correlaciona-se adequadamente com a idade óssea, podendo essa última,
apresentar-se avançada ou retardada em relação à primeira.
O´Reilly e Yanniello (1988) avaliaram as vértebras cervicais de C2 a C6, e
correlacionaram-nas com o crescimento de diferentes partes do osso mandibular.
Telerradiografias em norma lateral de 13 indivíduos do sexo feminino, na faixa etária
entre nove e 15 anos foram analisadas pelo método proposto por Lamparski.
Mensurações do comprimento do corpo e ramo mandibular foram anotadas. A
correlação encontrada entre os picos de crescimento das estruturas mandibulares e
os estágios de maturação vertebrais permitiu afirmar que estes poderiam ser
22
REVISÃO DA LITERATURA
utilizados com confiança na avaliação da época de ocorrência das alterações
mandibulares durante a adolescência.
Hassel e Farman (1995) desenvolveram um método para avaliação do estágio
de maturação óssea, por meio da visualização das vértebras C2, C3 e C4 em
telerradiografia em norma lateral. Este método trata-se de uma variação do método
proposto por Lamparski (1972). Foram utilizadas telerradiografias em norma lateral e
de radiografia de mão e punho para desenvolver um EMVC. Os autores concluíram
que era possível determinar posições confiáveis em relação ao grau de maturação
óssea em vértebras cervicais e o potencial de crescimento futuro dos indivíduos.
Santos et al. (1998) verificaram a aplicabilidade e a confiabilidade da
utilização das alterações morfológicas das vértebras cervicais, observadas nas
telerradiografias em norma lateral pertencentes ao exame ortodôntico de rotina,
como um método de determinação do estágio de maturação esquelética. Foram
utilizadas telerradiografias em norma lateral de 77 indivíduos dos sexos masculino e
feminino, na faixa etária entre oito anos e cinco meses e 16 anos e cinco meses.
Para a avaliação dos EMVCs utilizou-se o método proposto por Hassel e Farman
(1995), modificado a partir do estudo de Lamparski (1972). Os resultados deste
estudo permitiram inferir que, a observação das mudanças morfológicas que
ocorrem nas vértebras cervicais visualizadas nas telerradiografias em norma lateral
mostrou-se um método útil e aplicável na avaliação do estágio de maturação óssea.
Baccetti et al. (2000) realizaram um estudo cefalométrico sobre as alterações
esqueléticas e dento-alveolares induzidas pelo aparelho Twin-Block em indivíduos
com má oclusão de Classe II tratados em estágios de maturação esquelética
23
REVISÃO DA LITERATURA
diferentes. A maturidade esquelética de cada indivíduo foi avaliada com base nos
estágios de maturação das vértebras cervicais. O grupo tratado foi constituído por 21
indivíduos (10 do sexo masculino e 11 feminino) com média de idade em T-1 entre
nove anos e 11 meses e em T-2 (imediatamente após a remoção do aparelho Twin-
Block) entre dez anos e dois meses a 11 meses. O grupo tratado tardiamente
constituiu-se de 15 indivíduos (seis do sexo feminino e 9 do masculino). A faixa
etária média deste grupo foi de 12 anos e 11 meses em T-1 e 14 anos e 4 meses em
T-2. No grupo tratado tardiamente, foi realizado o procedimento durante ou logo
após o início do SCP. Um grupo controle de indivíduos com má oclusão Classe II
não tratada foram selecionados com base no estágio de maturação da vértebra
cervical. Os autores concluíram que, a melhor época para o tratamento desta má
oclusão com o Twin-Block é durante ou logo após o início do pico de velocidade de
crescimento puberal.
Franchi et al. (2000) estudaram a validade dos seis estágios de maturação da
vértebra cervical como indicadores biológicos da maturidade esquelética, em uma
amostra de 26 indivíduos. O método foi utilizado na fase de incremento mandibular e
craniofacial entre a fase do estágio 3 para o 4, quando o SCP também ocorre. A
altura e comprimento mandibular (Co-Gn) obtiveram incrementos significantes,
quando comparado com o estágio 2 e 3, e uma significante desaceleração ocorreu
entre os estágios 4 e 5, quando comparado com os eventos na fase 3 e 4. A
avaliação do EMVC por meio das vértebras cervicais mostrou ser um método
confiável na avaliação da maturação esquelética.
24
REVISÃO DA LITERATURA
Armond (2002) comparou as fases de maturação óssea das vértebras
cervicais em indivíduos portadores de más oclusões Classe I e II de Angle, de
acordo com a classificação proposta por Lamparski (1972), modificada por Hassel e
Farman. A amostra constou de telerradiografias em normal lateral de 194 indivíduos,
sendo 90 do sexo feminino e 104 do masculino, na faixa etária entre 10 e 14 anos.
De frente aos resultados foi possível concluir que, não houve correlação
estatisticamente significativa entre as fases de maturação das vértebras cervicais e
as más oclusões Classes I e II de Angle, e que a inspeção radiográfica das fases de
maturação das vértebras cervicais devem fazer parte do diagnóstico
ortodôntico/ortopédico facial, ou seja, estes ossos são uma ferramenta adicional
para auxiliar a ortodontia, e este deve ser somado á outros parâmetros de
diagnóstico.
Baccetti et al. (2002) descreveram uma nova versão de avaliação da
maturação vertebral cervical (MVC) para detectar o momento em que o indivíduo se
encontra no pico do crescimento mandibular, baseado na análise da segunda à
quarta vértebras cervicais em uma única telerradiografia em norma lateral. A
morfologia dos corpos vertebrais de C2 (processo odontóide), C3 e C4 foram
analisadas em seis sucessivas telerradiografias (T1 até T6) de 30 indivíduos sem
tratamento ortodôntico prévio. A análise consistiu de inspeção visual das
características morfológicas das três vértebras cervicais. A construção da nova
versão do método de MVC foi baseada nos resultados da alteração do tamanho e
forma do corpo vertebral, apresentando cinco fases de maturação ao invés de seis,
como no método de Hassel e Farman. O pico do crescimento mandibular acontece
25
REVISÃO DA LITERATURA
entre MVC II e III, e não antes das fases I e II. O momento da MVC V foi registrado a
pelo menos dois anos após o pico de crescimento puberal.
Canali et al. (2003) avaliaram as alterações morfológicas das vértebras
cervicais como método de investigação do estágio da maturação óssea, comparando
com a idade cronológica e sexo do indivíduo. Foram selecionadas 901
telerradiografias em norma lateral da cabeça distribuídas em grupos de acordo com
a idade e sexo, com faixa etária variando dos cinco aos 25 anos. A avaliação
utilizada foi o método proposto por Hassel e Farman. Concluiu-se que, a idade
cronológica não pode ser utilizada como parâmetro único para a análise individual
da maturação esquelética. O sexo feminino mostrou uma tendência em alcançar o
pico de crescimento um ano antes do masculino. Observou-se também que existe
correlação significativa entre o aumento da idade cronológica e os estágios de
maturação das vértebras cervicais.
Generoso et al. (2003) correlacionaram a maturação das vértebras cervicais
com a idade cronológica, por meio do índice descrito por Lamparski, modificado por
Hassel e Farman. Foram utilizadas telerradiografias em norma lateral de 380
indivíduos (190 do sexo feminino e 190 do masculino) leucodermas, brasileiros, na
faixa etária entre seis e 16 anos. Os resultados mostraram uma relação direta entre
o aumento da idade cronológica com o aumento do EMVC, e que dentro de certos
parâmetros pode-se utilizar o momento cronológico para se determinar a idade
óssea do indivíduo.
26
REVISÃO DA LITERATURA
Mito et al. (2003) elaboraram uma fórmula para predizer o potencial de
crescimento da mandíbula, por meio do estudo da idade óssea das vértebras
cervicais em telerradiografias em norma lateral. Foram selecionados dois grupos
com 20 indivíduos do sexo feminino em estágio inicial do SCP e final do crescimento
pós-puberal. Na fórmula foi incluída a idade óssea da vértebra cervical sendo que, o
atual crescimento da mandíbula foi determinado pela análise de regressão. Após
avaliação dos valores atuais e com os valores da predição foi determinada a
quantidade de potencial de crescimento mandibular. Os autores concluíram que, o
método predictivo para o potencial de crescimento mandibular apenas com a
telerradiografia lateral na avaliação das vértebras cervicais, pode ser usado no
tratamento ortodôntico de indivíduos em diferentes estágios de crescimento.
Santos et al. (2005) testaram a reprodutibilidade do método de Hassel e
Farman na identificação do estágio de maturação, por meio das modificações
anatômicas das vértebras cervicais. A amostra constou de 100 telerradiografias em
norma lateral de indivíduos na faixa etária entre seis e 16 anos, triados para
tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Os
dados obtidos das avaliações das telerradiografias foram tabulados e submetidos ao
coeficiente Kappa de concordância intra e inter-observadores, variando de 0 a 1.
Neste estudo foram utilizados três observadores. Os autores concluíram que, o
método de determinação da maturação esquelética por meio das vértebras cervicais
mostrou-se reprodutível na avaliação do estágio em que o indivíduo se encontra na
curva de crescimento.
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REVISÃO DA LITERATURA
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Garcia et al. (1997) realizaram um estudo comparativo entre dois métodos de
avaliação da maturação óssea, ou seja, o método proposto por Fishman para
radiografias de mão e punho e o método de Hassel e Farman para telerradiografias
em norma lateral das vértebras cervicais. A amostra constou de 113 radiografias,
sendo 50 do sexo masculino e 63 do feminino na faixa etária entre nove e 18 anos.
Não foram observadas diferenças estatísticas significantes entre os métodos
utilizados com relação ao sexo e idade.
Santos e Almeida (1999) verificaram a confiabilidade da utilização das
alterações morfológicas das vértebras cervicais como um método de determinação
do estágio de maturação esquelética, comparando-as com os eventos de ossificação
que ocorrem na região da mão e punho. Para a avaliação da maturidade esquelética
foram empregados os métodos de Hassel e Farman para as vértebras cervicais, e
Fishman para radiografias de mão e punho. Radiografias de 77 indivíduos na faixa
etária entre oito anos e cinco meses, e 16 anos e cinco meses, não tratados
ortodônticamente, selecionados a partir de um grupo controle pertencente aos
arquivos da Faculdade de Odontologia da Araçatuba – UNESP foram obtidas. De
acordo com os resultados obtidos pode-se concluir que, a observação das
alterações morfológicas das vértebras cervicais constitui um método útil na avaliação
do estágio da maturação esquelética, apresentando correlação estatisticamente
significante em comparação ao método de avaliação por meio das radiografias de
mão e punho.
28
REVISÃO DA LITERATURA
Armond (2000) verificou a aplicabilidade e confiabilidade da estimativa da
maturação óssea em telerradiografia em norma lateral das vértebras cervicais,
visualizadas pelo método Hassel e Farman comparando com indicadores que se
utilizam da radiografia de mão e punho (método de Martins e Sakima). A amostra
constou de 220 radiografias (110 telerradiografias e 110 radiografias de mão e
punho) de indivíduos brasileiros, leucodermas, sendo 30 do sexo masculino e 80 do
feminino, na faixa etária entre oito e 14 anos e seis meses para o sexo feminino, e
nove anos e cinco meses a 15 anos e quatro meses para o masculino. Para o
estudo estatístico, a amostra foi distribuída em dois grupos distintos na curva do
SCP: Grupo 1, indivíduos na curva ascendente até o pico de crescimento, e Grupo 2,
desde o pico de crescimento até o final do surto de crescimento puberal. Os
resultados mostraram que houve correlação estatisticamente significante entre os
EMVC em indivíduos que se encontravam no SCP. A avaliação radiográfica das
vértebras cervicais por meio da telerradiografia em norma lateral é um método
alternativo, confiável e prático na avaliação esquelética, vindo a complementar
informações para definir um diagnóstico de tratamento ortodôntico e, até mesmo,
substituir outros métodos de avaliação.
Mito et al. (2002) consideraram a utilização das vértebras cervicais como
estágio de avaliação da maturação esquelética. A amostra constou de 176
telerradiografias de indivíduos do sexo feminino, na faixa etária entre sete e 14 anos
e nove meses, e 66 radiografias de mão e punho de indivíduos na faixa etária entre
oito e 13 anos e nove meses, sendo a idade óssea determinada pelo método de
Tanner-Whitehouse. Os resultados sugeriram que, a idade óssea da vertebral
cervical reflete a maturidade esquelética, pois se aproxima dos índices encontrados
29
REVISÃO DA LITERATURA
na radiografia de mão e punho, o qual é considerado o método mais fidedigno na
avaliação da maturação esquelética.
San Román et al. (2002) determinaram a validade do uso da telerradiografia
em norma lateral para as vértebras cervicais na avaliação da maturação esquelética.
Radiografias de mão e punho e telerradiografia em norma lateral de 958 indivíduos,
sendo 428 do sexo masculino e 530 do feminino, na faixa etária entre cinco e 18
anos foram realizadas. O estágio de maturação óssea na radiografia de mão e
punho foi realizado pelo método de Grave e Brown, e a curva de crescimento de
Björk para determinar a fase de maturação esquelética. A telerradiografia em norma
lateral serviu para determinar a fase de maturação vertebral definida pelo sistema
desenvolvido por Hassel e Farman. Os resultados sugeriram que, o método proposto
neste estudo foi considerado confiável na avaliação da maturação esquelética.
Horliana (2004) avaliou a possível relação entre os estágios de maturidade
óssea avaliados em radiografias de mão e punho e telerradiografia em norma lateral
para as vértebras cervicais. A amostra foi obtida por meio de 209 indivíduos (88 do
sexo masculino e 121 do feminino), com média de idade de 13 anos e seis meses.
As radiografias de mão e punho foram avaliadas de acordo com o método proposto
por Helm et al. e as telerradiografias em norma lateral pelos métodos de O’Reilly e
Yaniello, e Baccetti et al. Os resultados indicaram alta correlação entre os métodos
de avaliação das vértebras cervicais e de mão e punho. A avaliação da maturidade
em vértebras cervicais oferece confiabilidade para a identificação da fase
ascendente do surto de crescimento e do pico, mas não para estágios da parte
descendente, portanto, continuar usando a radiografia de mão e punho ainda se faz
30
REVISÃO DA LITERATURA
imprescindível quando é necessária a identificação de algum potencial de
crescimento restante.
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PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
No intuito de comparar os métodos de estimativa da maturação óssea em
indivíduos com síndrome de Down foi proposto analisar:
1. A confiabilidade dos métodos de Martins e Sakima (1977) para a radiografia
de mão e punho, e Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002) para as
vértebras cervicais;
2. A concordância existente entre os métodos avaliados 2 a 2;
3. A concordância existente entre os métodos avaliados conjuntamente.
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O presente estudo foi realizado com uma amostra de 72 radiografias, sendo 36
telerradiografias em norma lateral da cabeça e 36 radiografias de mão e punho do
lado esquerdo de 36 indivíduos com Síndrome de Down (SD), sem tratamento
ortodôntico prévio, sendo 13 do sexo feminino e 23 do masculino na faixa etária
entre sete anos e oito meses até 18 anos e nove meses, com média de 13 anos e
dez meses, procedentes da Associação de Pais e Amigos de Crianças Excepcionais
(APAE) da cidade de Guarulhos (SP). Todos os responsáveis foram notificados em
relação aos procedimentos radiográficos e as devidas proteções contra a radiação,
tendo sido assinado um Termo de Consentimento (Anexo 1) e termo de
consentimento livre e esclarecido. Os indivíduos foram incluídos na amostra tendo
como base apenas as características fenotípicas, sendo que, a confirmação
genotípica da trissomia foi excluída por questões econômicas.
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Todos os indivíduos foram submetidos a telerradiografia em norma lateral e
radiografia de mão e punho do lado esquerdo (carpal), obtidas no Instituto Cury
Radiologia e Documentação Odontológica de Guarulhos (SP). Cada par de
MATERIAL E MÉTODO
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radiografias foi realizado concomitantemente, pelo mesmo operador, totalizando dois
dias para atendimento dos 36 indivíduos, resultando nas 72 radiografias.
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4.3.1 Para obtenção da radiografia de mão e punho utilizou-se:
• Chassis 18x24 cm (Kodak);
• Écran intensificador de terras raras 18x24 cm (Kodak);
• Película radiográfica 18x24 cm (Kodak);
• Aparelho de raios X da marca Rhos com ampola Toshiba com 65 Kvp e
10 mA;
• Distância focal de 75 cm;
• Processadora automática da marca Dent-X;
• Solução reveladora e fixadora (Kodak).
4.3.2 Para obtenção da telerradiografia em norma lateral utilizou-se:
• Chassis 20 x 25cm (Kodak);
• Écran 20x 25cm (Kodak);
• Película radiográfica 20x25cm (Kodak);
• Aparelho Ortopantomográfico da marca Siemens, modelo Orthophas;
• Processadora automática da marca Dent-X;
• Solução reveladora e fixadora (Kodak).
MATERIAL E MÉTODO
36
4
4
.
.
4
4
O
O
b
b
t
t
e
e
n
n
ç
ç
ã
ã
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o
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g
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m
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,
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m
m
a
a
l
l
a
a
t
t
e
e
r
r
a
a
l
l
Obtidas em um único instituto de radiologia odontológica, a área a ser
radiografada foi padronizada como o lado esquerdo da mão e punho, apoiados
sobre o chassi. Todos os indivíduos foram protegidos contra a radiação ionizante
utilizando-se do avental de borracha plumbífero e protetor de tireóide, conforme as
normas preconizadas pela vigilância sanitária. O tempo de exposição variou de 1,0s
a 1,4s com distancia focal de 75 cm.
Para as telerradiografias em norma lateral da cabeça, o indivíduo foi
posicionado no cefalostato com referência aos planos Horizontal de Frankfurt e
Sagital Mediano (Figura 1), a uma distância focal de aproximadamente 1,52 m.
Foram utilizados o posicionador nasal e as olivas auriculares. A película radiográfica
foi processada de forma automática.
MATERIAL E MÉTODO
37
2
2
1
1
3
3
4
4
2
2
1
1
3
3
4
4
2
2
1
1
3
3
4
4
Figura 1 – Posicionamento do indivíduo para obtenção da telerradiografia em norma lateral.
Setas: 1. Plano de Frankfourt; 2. Plano Sagital Mediano; 3. Posicionador Nasal e 4. Oliva Auricular
4
4
.
.
5
5
A
A
n
n
á
á
l
l
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i
s
s
e
e
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o
g
g
r
r
a
a
f
f
i
i
a
a
s
s
As radiografias de mão-punho e as telerradiografias em norma lateral foram
numeradas e os dados obtidos foram colocados em uma tabela desenvolvida
especialmente para o estudo. A análise das radiografias foi realizada por meio de um
negatoscópio Unitek de cristal líquido com 300 lux e uma máscara negra para
restringir a estrutura a ser avaliada.
MATERIAL E MÉTODO
38
4
4
.
.
6
6
M
M
e
e
t
t
o
o
d
d
o
o
l
l
o
o
g
g
i
i
a
a
A metodologia empregada baseou-se na análise de concordância de três
métodos distintos para a avaliação da maturação óssea. O método proposto por
Martins e Sakima (1977) foi utilizado nas radiografias de mão e punho, baseado em
centros de ossificações ou estágios epifisários, e os métodos de Hassel e Farman
(1995) e Baccetti et al. (2002) nas telerradiografias em norma lateral para a
observação das vértebras cervicais.
Denomina-se estágio epifisário o grau de ossificação da cartilagem de
crescimento localizada entre a epífise e a diáfise e, portanto, a maneira pela qual a
epífise inicia e aumenta sua ossificação, até que se una a diáfise nos ossos longos.
Esses estágios ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por
último nas falanges médias. Também a seqüência de ocorrência destes fenômenos
epifisários nos dedos aparece primeiro no polegar em direção ao mínimo (1 ao 5).
Radiograficamente, em ossos muito jovens, as epífises não são visualizadas.
Em seguida aparece um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em
lateralidade até chegar a mesma largura da diáfise. A partir daí, a epífise começa a
emitir prolongamento lateral (capeamento), depois a porção central da cartilagem vai
sendo substituída pela fusão óssea (união inicial) e finalmente observa-se uma fusão
total visualizando-se somente uma linha de união (Figura 2).
MATERIAL E MÉTODO
39
1. Figura 2 - Estágios epifisários. A. Epífise menor que a diáfise (forma de disco). B. Epífise =
Diáfise (mesma largura). C. Capeamento epifisário. D. Início da união epifisária. E. União total
epifisária. F. Senilidade (sem linha de união).
Fonte: MERCADANTE, M.M.M. Radiografia de mão
e punho. In: FERREIRA, F.V. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. Porto Alegre: Artes
Médicas, p.189-223, 2002.
O momento do início da puberdade é extremamente variável para indivíduos
normais. Vários fatores contribuem para esta variação, que se torna maior para
populações geneticamente heterogêneas, como imigrantes de varias nacionalidades
e de diferentes origens étnicas. Este é o caso da população brasileira, fato que
reforça a necessidade de se analisar individualmente o adolescente brasileiro.
Com base no trabalho de Martins e Sakima (1977) pode-se criar uma curva
do surto de crescimento puberal (SCP) e estágios de ossificação da mão e punho.
Esta curva facilita ao ortodontista clínico precisar as diferentes fases do surto de
crescimento puberal, localizando o indivíduo na ascendência ou descendência da
velocidade de crescimento (Figura 3).
MATERIAL E MÉTODO
40
cm/
cm/
ano
ano
+
+
-
-
10
+
+
-
-
05
INÍCIO SCP
INÍCIO SCP
PVCP
PVCP
FIM SCP
FIM SCP
TERM. CRESC.
TERM. CRESC.
PERÍODO
PERÍODO
(ANOS)
(ANOS)
FD=
FP=
FM =
G1
Psi
R=
FDcap
S
G2
FPcap FMcap
Rcap
M-FDui
FPui
FMui
FDut
FPut
FMut
Rut
2. Figura 3 – Curva do Surto de Crescimento Puberal (SCP). Fonte MERCADANTE, 2002
Descreveremos em seguida para melhor compreensão, os estágios epifisários
e momentos de ossificação encontrados na curva padrão, explicando o significado
de cada uma, assim como o estágio em que eles se encontram em relação ao SCP.
O período do início ao término do surto de crescimento puberal dura
aproximadamente dois anos, sendo que o pico de velocidade de crescimento
puberal (PVCP) ocorre por volta de 1 ano após o início do SCP.
F
F
D
D
=
=
Epífises das falanges distais com a mesma largura das diáfises. Faltam
aproximadamente dois anos para o início do SCP.
F
F
P
P
=
= Epífises das falanges proximais com a mesma largura das diáfises. Falta
aproximadamente 1 ano para o início do SCP.
MATERIAL E MÉTODO
41
F
F
M
M
=
= Epífises das falanges medianas com a mesma largura das diáfises.
Faltam aproximadamente de quatro a seis meses para o inicio do SCP.
G
G
1
1
-
- Início do aparecimento do gancho radiopaco no osso ganchoso. O
estágio G1 determina o início do SCP, sendo a época adequada para os tratamentos
ortodônticos principalmente nas más oclusões esqueléticas. Sua identificação é
importante para um melhor aproveitamento de toda a extensão do surto, sendo o
momento em que o crescimento torna-se intenso em direção ao PVCP.
P
P
s
s
i
i
–
– Visualização do osso psiforme. A ossificação pode ser usada como
indicador do início da adolescência. Esta situada numa posição tal que sua imagem
radiográfica confunde-se com o osso piramidal e assim, o início de sua ossificação
muitas vezes é de difícil visualização.
R
R
=
= Epífise do rádio com a mesma largura da diáfise. De acordo com Grave e
Brown (1976), esses três eventos (G1, Psi e R=) na maioria dos indivíduos
precedem o PVCP.
F
F
D
D
c
c
a
a
p
p
- Capeamento epifisário nas falanges distais.
S
S
–
– Visualização do osso sesamóide. A ossificação do sesamóide aparece em
forma de amêndoa, localizada entre a distal do metacarpo 1 e a epífise da falange
proximal do polegar (junta metacarpo-falangeal do dedo polegar). Sua ossificação
inicia-se seis meses após o início do SCP e termina quando ocorre o início da união
epífise-diáfise da falange proximal do polegar. Os primeiros sinais de ossificação
MATERIAL E MÉTODO
42
aparecem nas diferentes raças, em média entre 10 e 12 anos de idade nos
indivíduos do sexo feminino e entre 12 e 15 anos de idade nos do sexo masculino. O
sesamóide nunca aparece após o PVCP e sua imagem radiográfica com contornos
nítidos indica que o PVCP já ocorreu e, portanto o crescimento futuro será
progressivamente menor em velocidade.
G
G
2
2
-
- Gancho radiopaco nitidamente visível no corpo do osso ganchoso.
Faltam aproximadamente três meses para o PVCP.
F
F
P
P
c
c
a
a
p
p
-
-
C
Capeamento epifisário nas falanges proximais.
F
F
M
M
c
c
a
a
p
p - Capeamento epifisário nas falanges medianas.
Os estágios epifisários FPcap e FMcap correspondem ao PVCP e indicam que
já se passou 1 ano dentro do surto de crescimento puberal.
R
R
c
c
a
a
p
p - Capeamento epifisário no radio. Já se passaram aproximadamente
três meses após o PVCP.
M
M
-
- Momento da menarca. Para os indivíduos do sexo feminino, a menarca ou
primeira menstruação é um excelente indicativo de que o SCP esta próximo do seu
final (faltam aproximadamente seis meses para o final do surto). A simples
indagação ao indivíduo sobre este fato poderá muitas vezes evitar a tomada da
radiografia de mão e punho.
MATERIAL E MÉTODO
43
F
F
D
D
u
u
i
i - Início da união epifisária nas falanges distais. Este estágio esta
altamente correlacionado com a menarca que acontece nos indivíduos do sexo
feminino e também indica que faltam aproximadamente seis meses para o final do
SCP.
F
F
P
P
u
u
i
i - Início da união epifisária nas falanges proximais.
F
F
M
M
u
u
i
i - Início da união epifisária nas falanges medianas.
F
F
D
D
u
u
t
t – União total epifisária nas falanges distais. Indica o final do SCP, mas
não o final do crescimento.
F
F
P
P
u
u
t
t
– União total epifisária nas falanges proximais.
F
F
M
M
u
u
t
t – União total epifisária nas falanges medianas.
O período que vai do fim do SCP (FDut) até o final do crescimento (Rut) varia em
média de dois a quatro anos.
3.
R
R
u
u
t
t
– União total epifisária do rádio. Indica final do crescimento na maxila. No
entanto, crescimento estatural, corporal e da cabeça da mandíbula só cessam
1 ou dois anos após a união total do rádio (Rut). Assim, enquanto existir a
linha radiolúcida de cartilagem entre epífise e diáfise ao nível do radio, a
estatura e a mandíbula continuam crescendo. Isto, de certa forma explica o
MATERIAL E MÉTODO
44
crescimento terminal da mandíbula, algumas vezes contribuindo para um
apinhamento na região de incisivos inferiores durante a fase de pós-
contenção (MERCADANTE, 2002).
Todos esses eventos de ossificação e estágios epifisários ocorrem em uma
seqüência, porém, para a utilização da curva do surto de crescimento deve-se
considerar sempre o evento mais maduro presente, ou seja, o que estiver mais
avançado. Como exemplo pode-se ter uma radiografia onde nas falanges medianas
a epífise e a diáfise ainda não estão iguais, porém, já visualizamos o psiforme. Este
indivíduo, portanto já iniciou o SCP (MERCADANTE, 2002).
Cada radiografia de mão e punho foi avaliada com base no trabalho de
Martins e Sakima (1977) sobre a curva do SCP. Seguindo os centros de ossificações
dos ossos do carpo e os estágios epifisários das falanges que obedecem a uma
seqüência de aparecimento são descritas e localizadas, cada caso, na curva do
SPC.
Os dados foram anotados em uma planilha desenvolvida especificamente
para esta fase do trabalho, com nome do indivíduo, data de nascimento, sexo, idade
cronológica e a fase de maturação em que encontrava no momento da obtenção da
radiografia (Tabela 1).
MATERIAL E MÉTODO
45
Tabela 1 – Planilha de classificação da amostra por Martins e Sakima (1977)
N
o
Sexo Idade/Meses Estágio
01 M 16,11 Fmcap
02 F 16,09 Fmut
03 M 16,10 FMut
04 F 13,05 FMui
05 M 15,11 FMut
06 F 16,10 Rut
07 M 16,05 Rut
08 F 16,00 FMui
09 F 14,01 Fdut
10 M 18,02 Rut
11 M 18,09 Rut
12 M 15,11 FMui
13 F 15,06 FMut
14 M 16,02 Rut
15 F 13,04 M-Fdui
16 M 13,00 Fmcap
17 M 16,02 FMut
18 M 08,70 Rut
19 M 16,06 Rut
20 M 16,05 Fmut
21 F 10,11 FMui
22 M 09,05 R
23 M 09,00 FM=
24 M 08,00 G
25 F 09,08 S
26 M 07,09 FP=
27 M 07,08 FD=
28 F 10,09 S
29 M 11,03 R
30 M 15,10 FMui
31 F 10,09 Fmcap
32 M 16,06 Rut
33 F 16,01 Rut
34 F 16,06 FMut
35 M 15,07 FMut
36 M 09,07 FP=
MATERIAL E MÉTODO
46
Todos os indivíduos da amostra foram distribuídos dentro da curva do SCP de
forma ilustrativa (Figura 4).
cm/
cm/
ano
ano
+
+
-
-
10
+
+
-
-
05
INÍCIO SCP
INÍCIO SCP
PVCP
PVCP
FIM SCP
FIM SCP
TERM. CRESC.
TERM. CRESC.
PERÍODO
PERÍODO
(ANOS)
(ANOS)
FD=
FP=
FM =
G1
Psi
R=
FDcap
S
G2
FPcap FMcap
Rcap
M-FDui
FPui
FMui
FDut
FPut
FMut
Rut
1
1
16
16
31
31
15
15
22
22
29
29
23
23
9
9
4
4
8;
8;
12
12
21
21
30
30
26
26
36
36
6;
6;
7;
7;
10
10
11
11
14
14
18
18
19
19
32
32
33
33
24
24
25
25
28
28
27
27
2;
2;
3;
3;
5;
5;
13
13
17
17
20
20
34
34
35
35
Figura 4 – Representação gráfica dos indivíduos distribuídos na curva do SCP
Após a distribuição da amostra na curva do SCP foi realizada a avaliação
para a determinação do estágio de maturação óssea por meio das vértebras C2, C3
e C4, em telerradiografia em norma lateral. Em cada um dos métodos de inspeção
visuais empregados (HASSEL; FARMAN, 1995; BACCETTI et al., 2002), os
indivíduos receberam a respectiva classificação sobre o estágio ou índice de
maturação presente e deste modo, foram elaboradas novas planilhas.
Com os EMVC (HASSEL; FARMAN, 1995) e MVC (BACCETTI et al., 2002)
de cada indivíduo anotados em planilhas especialmente formuladas para este fim,
observou-se que os métodos classificavam cada fase de maturação de maneira
MATERIAL E MÉTODO
47
diferente, ou seja, o primeiro contém seis estágios de maturação contra cinco do
segundo. Portanto, adaptações foram realizadas no intuito de visualizar os métodos
na curva do SCP, assim como no método de Martins e Sakima (1977), para que com
o mesmo tipo de classificação fosse possível a análise estatística.
4
4
.
.
7
7
A
A
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o
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p
u
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b
b
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e
r
r
a
a
l
l
4.7.1 Adaptação para visualização do IMVC pelo método de Hassel e Farman (1995)
Os principais problemas de saúde que acometem os indivíduos com
Síndrome de Down fazem parte de um desequilíbrio que acarreta alterações das
estruturas em forma e funções de diversos sistemas e órgãos. Há também o risco do
aparecimento de cardiopatias congênitas (50%), alterações oculares (75%) e
enfermidades da tiróide (15%). Entre outros processos, destaca-se o fato de que
10% desta população apresentam alterações nas duas primeiras vértebras cervicais
(C
1
e C
2
), levando a uma instabilidade na articulação atlantoaxial, também conhecida
como subluxação atlantoaxial, que denota um incremento de mobilidade nesta
articulação. Isto ocorre devido a existência de um espaço de 5 mm ou mais entre a
Atlas e a apófise odontóide da segunda vértebra (FAURA, 2001).
Por estar constantemente envolvida em uma articulação anômala foi realizada
a avaliação das vértebras cervicais C
2
, C
3
e C
4
, porém, com maior ênfase na C
3
e
C
4
, evitando possíveis erros de avaliação, dada a possibilidade de alteração na
forma da C
2
determinada pela função. As 36 telerradiografias em norma lateral da
MATERIAL E MÉTODO
48
cabeça passaram por uma análise visual, pelo mesmo examinador, das
características morfológicas dos contornos das vértebras C
2
, C
3
e C
4
por meio dos
IMVC (Figura 5)
.
.
1 - Iniciação
2 - Aceleração 3 - Transição
6 - Finalização
5 - Maturação4 – Desaceleração
Figura 5 - Indicadores de maturação óssea das vértebras cervicais utilizando C3 como exemplo.
Fonte HASSEL e FARMAN, 1995
Abaixo seguem as orientações que os autores recomendam em seu método
para os seis estágios de maturação óssea, observada nas vértebras cervicais. Cada
fase apresentava características próprias e corresponde a um determinado estágio
de crescimento.
4.7.1.1 Estágios de Maturação das Vértebras Cervicais (EMVC), conforme
descrição de Lamparski e modificado por Hassel e Farman (1995).
MATERIAL E MÉTODO
49
Figura 6 – INICIAÇÃO. Bordas inferiores da C2, C3 e C4 planas ou achatadas e as bordas superiores
de C3 e C4 afuniladas de posterior para anterior. Expectativa de grande quantidade de
crescimento puberal.
MATERIAL E MÉTODO
50
Figura 7 - ACELERAÇÃO
.
. Início de desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores de C2 e
C3; borda inferior de C4 plana ou achatada; C3 e C4 com formato tendendo a
retangulares. Expectativa de crescimento puberal significante (65% a 85%).
MATERIAL E MÉTODO
51
Figura 8 - TRANSIÇÃO. Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2 e C3; início
do desenvolvimento de uma concavidade da borda inferior da C4; C3 e C4 apresentam-se
retangulares em seu formato. Expectativa de crescimento puberal significante (25% a
65%).
MATERIAL E MÉTODO
52
Figura 9 - DESACELERAÇÃO. Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2, C3
e C4. Formato da C3 e C4 aproximando-se de um quadrado. Expectativa reduzida de
crescimento puberal significante (10% a 25%).
MATERIAL E MÉTODO
53
Figura 10 - MATURAÇÃO. Presença de concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e
C4; formato quadrado das vértebras C3 e C4. Expectativa de quantidade insignificante de
crescimento puberal (5% a 10%).
MATERIAL E MÉTODO
54
Figura 11 - FINALIZAÇÃO. Presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2, C3 e
C4; altura das vértebras C3 e C4 ultrapassando sua largura; crescimento puberal
completo nesta fase.
MATERIAL E MÉTODO
55
Os estágios possuem características próprias e as alterações morfológicas
indicam diferentes expectativas de crescimento e desenvolvimento do indivíduo,
caracterizado pelo estreitamento do espaço intervertebral e a alteração dos
contornos dessas vértebras. As mudanças no corpo das vértebras C3 e C4 passa de
uma forma com maior altura na parte posterior (forma de cunha) para o formato
retangular, quadrado e finalmente um aumento na dimensão vertical, que se torna
maior que a altura, na medida em que a maturidade óssea vai ocorrendo.
As bordas inferiores de C2, C3 e C4, retas ou achatadas quando imaturas
formam uma concavidade cada vez mais proeminente com o decorrer do
desenvolvimento. Essa curvatura no bordo inferior da vértebra cervical determina a
maturidade esquelética, aparecendo seqüencialmente primeiro em C2, depois em
C3 e C4.
Embora os estágios estivessem estimados para cada individuo havia o
problema relacionado ao tipo de classificação, ou seja, na análise de Martins e
Sakima (1977) consegue-se determinar o local exato que este se encontra na curva
do SCP. Por exemplo, em nosso estudo, o indivíduo representado pela identificação
N
o
. 01, se encontra em FMcap, ou seja, no pico de crescimento, iniciando fase
descendente da curva do SCP. Já no método visual do EMVC de Hassel e Farman
(1995), o indivíduo encontra-se em EMVC ou Fase 3 (Transição), com expectativa
de crescimento puberal significante (25% a 65%).
Com estes dados fica difícil para o clínico visualizar este indivíduo na curva do
SCP, além de inviabilizar os tratamentos estatísticos da amostra para a
concordância entre os métodos de maturação óssea propostos. Portanto, propomos
MATERIAL E MÉTODO
56
uma adaptação dos métodos de avaliação do estágio de maturação, observados nas
vértebras cervicais, na curva do SCP de Martins e Sakima (1977). No estudo
realizado por Hassel e Farman (1995), um novo método de avaliação da maturação
óssea em vértebra cervical foi sugerido, por meio da correlação com o método de
maturação óssea de Fishman (1982) em radiografias de mão e punho.
No estudo de Hassel e Farman (1995), cada radiografia carpal foi avaliada
segundo o IME proposto por Fishman (1982), o qual classifica em quatro estágios de
maturação, os ossos da mão e punho. Estes estágios de maturação óssea são
identificados em seis sítios anatômicos, localizados no polegar, no terceiro e quinto
dedo, assim como no rádio (Figura 12).
Figura 12 - Locais de indicadores de maturação esquelética, proposto por Fishman (1982)
MATERIAL E MÉTODO
57
Nestes sítios, Fishman aponta 11 IME envolvendo todo período de
crescimento puberal. A seqüência de maturação óssea segue do aumento da largura
das epífises das falanges (A), a ossificação do adutor do sesamóide (B), o
capeamento da epífise sobre sua diáfise (C) e por último, a fusão das epífises e
diáfises avaliadas (D) (Figuras 13 e 14).
A. Largura da Epífise
B. Capeamento da epífise
C. Ossificação do sesamóide
D. Fusão
Figura 13 - Fases do processo de maturação das estruturas da mão e punho, proposto por Fishman
(1982)
Largura das epífises igual as das suas diáfises
01 – Terceiro dedo (falange proximal)
02 – Terceiro dedo (falange média)
03 – Quinto dedo (falange média)
Ossificação
04 – Adultor do sesamóide do dedo polegar
Capeamento das epífises
05 – Terceiro dedo (falange distal)
06 – Terceiro Dedo – Falange Média
07 – Quinto Dedo – Falange Média
Fusão das Epífises com as diáfases
08 – Terceiro Dedo – Falange Distal
09 – Terceiro Dedo – Falange Proximal
10 – Terceiro Dedo – Falange Média
11 – Osso do Rádio
Figura 14 – Os 11 indicadores de maturação esquelética de Fishman (1982)
MATERIAL E MÉTODO
58
Hassel e Farman (1995) correlacionaram os IME com a forma do contorno
das vértebras cervicais (C2, C3 e C4). Os autores segregaram os 11 IME para mão
e punho em seis novos estágios de maturação óssea em vértebras cervicais
(EMVC). A correlação entre os métodos foi a seguinte:
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
1
1
5
5
-
-
E
E
S
S
T
T
Á
Á
G
G
I
I
O
O
1
1
–
–
I
I
N
N
I
I
C
C
I
I
A
A
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
Esta correspondida a combinação de IME 1 e 2. Com expectativa de 80% a 100% de crescimento
esperado. EMVC 1: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral.
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
1
1
6
6
-
-
E
E
S
S
T
T
Á
Á
G
G
I
I
O
O
2
2
–
–
A
A
C
C
E
E
L
L
E
E
R
R
A
A
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
Esta correspondida a combinação de IME 3 e 4. Com 65% a 85% de crescimento esperado.
EMVC 2: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral.
MATERIAL E MÉTODO
59
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
1
1
7
7
-
-
E
E
S
S
T
T
Á
Á
G
G
I
I
O
O
3
3
–
–
T
T
R
R
A
A
N
N
S
S
I
I
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
Esta correspondida a combinação de IME 5 e 6.Com 25% a 65% de crescimento esperado.
Este momento é equivalente ao pico de crescimento. EMCV 3: A – Radiografia de mão-punho.
B – Telerradiografia em norma lateral.
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
1
1
8
8
-
-
E
E
S
S
T
T
Á
Á
G
G
I
I
O
O
4
4
–
–
D
D
E
E
S
S
A
A
C
C
E
E
L
L
E
E
R
R
A
A
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
Esta correspondida a combinação de IME 7 e 8. Com expectativa de crescimento de
10% a 25% remanescente. EMVC 4: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia
em norma lateral.
MATERIAL E MÉTODO
60
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
1
1
9
9
-
-
E
E
S
S
T
T
Á
Á
G
G
I
I
O
O
5
5
-
-
M
M
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
Esta correspondida a combinação de IME 9 e 10.Com expectativa de crescimento
remanescente de apenas 5% a 10%. EMVC 5: A – Radiografia de mão-punho. B –
Telerradiografia em norma lateral.
F
F
i
i
g
g
u
u
r
r
a
a
2
2
0
0
-
-
E
E
S
S
T
T
Á
Á
G
G
I
I
O
O
6
6
-
-
F
F
I
I
N
N
A
A
L
L
I
I
Z
Z
A
A
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
Este correspondido a IME 11. O crescimento é completo. EMVC 6: A – Radiografia de
mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral.
MATERIAL E MÉTODO
61
Teremos, portanto, a relação entre os métodos de Hassel e Farman, e
Fishman ilustrada abaixo:
Tabela 2 - Correlação entre os estágios de maturação óssea, segundo Hassel e
Farman - EMVC (1995) e Fishman - IME (1972)
EMVC 1 = EMVC 2 =
EMVC 3 =
EMVC 4 =
EMVC 5 = EMVC 6 =
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
s
s
V
V
e
e
r
r
t
t
e
e
b
b
r
r
a
a
i
i
s
s
IME 1 e 2
IME 3 e 4
IME 5 e 6
IME 7 e 8
IME 9 e 10
IME 11
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
s
s
d
d
o
o
s
s
o
o
s
s
s
s
o
o
s
s
d
d
a
a
m
m
ã
ã
o
o
e
e
p
p
u
u
n
n
h
h
o
o
Desta forma foi possível distribuir as telerradiografias da amostra na curva de
SCP, de acordo com a avaliação de Hassel e Farman (1995). Por exemplo, o
indivíduo de nossa amostra identificado pelo N
o
02 de acordo com Fishman se
encontra com IME entre 7 e 8 que, segundo a metodologia de Hassel e Farman se
encontra no estágio ou fase EMVC = 4. Portanto, um indivíduo com IME = 7/8
significa que esta na fase do capeamento da epífise na falange média do quinto
dedo e com fusão das epífises com as diáfises do terceiro dedo da falange distal ou
em FDut, na curva do SCP de Martins e Sakima (1977).
Este procedimento foi realizado em todas as telerradiografias da amostra, e
os resultados estão anotados na planilha da Tabela 3, ao lado esta a correlação de
Fishman, e Hassel e Farman.
MATERIAL E MÉTODO
62
Tabela 3 – Planilha do EMVCs da amostra, de acordo com Hassel e Farman (1995), e
Fishman (1972)
N Sexo Idade
H&F
EMVC
Fishman
IME
1
M 16,11 3 05-06
2
F 16,09 4 07-08
3
M 16,10 2 03-04
4
F 13,05 4 07-08
5
M 15,11 4 07-08
6
F 16,10 4 07-08
7
M 16,05 5 09-10
8
F 16,00 4 07-08
9
F 14,01 4 07-08
10
M 18,02 5 09-10
11
M 18,09 3 05-06
12
M 15,11 4 07-08
13
F 15,06 4 07-08
14
M 16,02 4 07-08
15
F 13,04 2 03-04
16
M 13,00 2 03-04
17
M 16,02 4 07-08
18
M 08,07 4 07-08
19
M 16,06 4 07-08
20
M 16,05 3 05-06
21
F 10,11 2 03-04
22
M 09,05 1 01-02
23
M 09,00 1 01-02
24
M 08,00 2 03-04
25
F 09,08 2 03-04
26
M 07,09 1 01-02
27
M 07,08 2 03-04
28
F 10,09 2 03-04
29
M 11,03 3 05-06
30
M 15,10 4 07-08
31
F 10,09 2 03-04
32
M 16,06 5 09-10
33
F 16,01 4 07-08
34
F 16,06 4 07-08
35
M 15,07 4 07-08
36
M 09,07 1 01-02
MATERIAL E MÉTODO
63
Dos exames realizados para avaliação das vértebras cervicais, o método de
Hassel e Farman era o que mais estágios continha, ou seja, seis contra cinco de
Baccetti et al. (2002). Deste modo foi necessário dividir os seis estágios na curva do
SCP de Martins e Sakima (1977) e, posteriormente realizar o mesmo para o método
de Baccetti et al. (Figura 21).
Figura 21 - Esquema da localização dos estágios de Hassel e Farman (1995) na curva de
SCP
4
4
.
.
7
7
.
.
2
2
A
A
d
d
a
a
p
p
t
t
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
p
p
a
a
r
r
a
a
a
a
v
v
i
i
s
s
u
u
a
a
l
l
i
i
z
z
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
d
d
o
o
M
M
V
V
C
C
p
p
e
e
l
l
o
o
m
m
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
d
d
e
e
B
B
a
a
c
c
c
c
e
e
t
t
t
t
i
i
e
e
t
t
a
a
l
l
.
.
(
(
2
2
0
0
0
0
2
2
)
)
Baccetti et al. (2002) propôs um novo método visual, que consiste na
avaliação das características morfológicas das três primeiras vértebras cervicais,
compreendidos em cinco estágios descritos a seguir (Figura 22):
MATERIAL E MÉTODO
64
M
M
V
V
C
C
I
I
-
-
As bordas inferiores de todas as três vértebras são planas, com a
possível exceção de uma concavidade na borda inferior da vértebra C2, em quase
metade dos casos. Os corpos tanto de C3 como C4 apresentam uma forma
trapezoidal (a borda superior do corpo vertebral é afilada de posterior para anterior).
O pico de crescimento mandibular não ocorrerá mais cedo do que um ano depois
desta fase.
M
M
V
V
C
C
I
I
I
I
-
Concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3 estão presentes. Os
corpos de C3 e C4 podem ter forma trapezoidais ou retangulares horizontais quanto
à forma. O pico de crescimento mandibular ocorrerá dentro de um ano depois desta
fase.
M
M
V
V
C
C
I
I
I
I
I
I
- Concavidades nas bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão presentes
neste momento. Os corpos de C3 e C4 são retangulares horizontais na sua forma. O
pico de crescimento mandibular ocorreu dentro de um ou dois anos antes desta fase.
M
M
V
V
C
C
I
I
V
V
- As concavidades nas bordas inferiores de C2, C3 e C4 ainda estão
presentes. No mínimo um dos corpos de C3 e C4 é quadrado quanto a sua forma.
Quando este não era quadrado, o corpo da outra vértebra cervical permanecia em
sua forma horizontal retangular. O pico de crescimento mandibular não ocorreu
depois de um ano antes desta fase.
M
M
V
V
C
C
V
V
- As concavidades nas bordas inferiores de C2, C3 e C4 ainda são
evidentes. Pelo menos um dos corpos de C3 e C4 é retangular e vertical quanto a
MATERIAL E MÉTODO
65
forma. Se não retangular vertical, o corpo da outra vértebra cervical é quadrado. O
pico de crescimento mandibular ocorreu há mais de dois anos antes desta fase.
Figura 22 - Os cinco estágios do método proposto por Baccetti et al., (2002). São notadas
diferentes combinações das características morfológicas nos corpos vertebrais
da C2, C3 e C4.
Da mesma forma que o método de Hassel e Farman (1995) foi necessário
adaptar os cinco estágios de Baccetti et al. et al. (2002) na curva do SCP (Tabela 4 e
Figura 23).
MATERIAL E MÉTODO
66
Tabela 4 – Planilha dos MVCs da amostra de acordo com Baccetti et al. (2002)
N Sexo Idade MVCs
1
M 16,11 3
2
F 16,09 4
3
M 16,10m 3
4
F 13,05 3
5
M 15,11 3
6
F 16,10 3
7
M 16,05 4
8
F 16,00 4
9
F 14,01 4
10
M 18,02 4
11
M 18,09 3
12
M 15,11 3
13
F 15,06 4
14
M 16,02 3
15
F 13,04 3
16
M 13,00 2
17
M 16,02 3
18
M 08,07 5
19
M 16,06 3
20
M 16,05 3
21
F 10,11 2
22
M 09,05 2
23
M 09,00 2
24
M 08,00 1
25
F 09,08 2
26
M 07,09 1
27
M 07,08 2
28
F 10,09 2
29
M 11,03 2
30
M 15,10 3
31
F 10,09 2
32
M 16,06 3
33
F 16,01 3
34
F 16,06 4
35
M 15,07 4
36
M 09,07 2
MATERIAL E MÉTODO
67
Figura 23 – Transposição dos estágios de Baccetti et al. (2002) para a curva do SCP de Martins e
Sakima (1977)
Esta adaptação foi realizada seguindo relatos fornecidos pelos autores,
quando referem que o pico de crescimento mandibular acontece entre MVC II e III, e
ainda não foi alcançado sem a realização de MVC I e II. A MVC V é registrada pelo
menos dois anos após o pico de crescimento.
Por exemplo, em MVC II o pico de crescimento mandibular ocorrerá dentro de
um ano após esta fase. Desta forma, esta fase compreende de G1 até PVCP (FPcap
e FMcap), e de acordo com Martins e Sakima (1977), quando se inicia a fase G1
falta aproximadamente 1 ano para o PVCP. Desse modo conseguimos visualizar na
Figura 23 onde cada estágio de MVCs esta localizado na curva de crescimento
puberal. Todas telerradiografias em norma lateral da amostra passaram pela
avaliação de Baccetti et al. (2002), e os estágios de cada indivíduo foram anotados
MATERIAL E MÉTODO
68
na planilha da Tabela 4, sendo, portanto transportados para a curva de crescimento
puberal. Com base nos métodos utilizados neste estudo foi possível sobrepor as
técnicas de visualização da maturação óssea das vértebras cervicais na curva do
SCP. Novos escores foram atribuídos após a divisão da curva de crescimento em
cinco estágios de ossificação denominados de A, B, C, D e E. Esses estágios
correspondem ao um grupo de fenômenos de ossificações presentes na curva de
SCP (Figura 24).
Figura 24 – Transposição dos métodos na curva do SCP
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
A
A
-
-
Quando o indivíduo se apresentar no momento FD=, FP= ou FM=.
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
B
B
-
- Quando o indivíduo se apresentar no momento G1, Psi, R=, FDcap, S ou
G2.
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
C
C - Quando o indivíduo se apresentar no momento FPcap, FMcap, Rcap, M-
FDui, FMui ou Fdut.
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
D
D - Quando o indivíduo se apresentar no momento FPut ou FMut.
cm/ano
+
+
10
+
05
INÍCIO PVC FIM TERM.
PERIODO
(ANOS)
FD=
FP=
FM
G1
Psi
R=
FDca
S
G2
FPca
p
FMc
ap
Rca
M-
FDui
FPu
FM
FDu
FPu
FM
Rut
Temp
o Aproximado da curva SCP
-
4a6anose9meses
EMVC 6
IME 11
EMVC 5
IME
9 e
10
EMVC 4
IME 7 e 8
EMVC 3
IME 5 e
6
EMVC 2
IME 3 e 4
EMVC 1
IME 1 e 2
Martins e Sakima
Hassel e Farman
Baccetti et al.
E
D
C
B
A
MVC V MVC IV MVC IIIMVC II MVC I
MATERIAL E MÉTODO
69
E
E
s
s
t
t
á
á
g
g
i
i
o
o
E
E - Quando o indivíduo se apresentar no momento Rut.
Os resultados obtidos foram tratados estatisticamente com o objetivo de
observar a concordância entre os métodos.
4
4
.
.
8
8
T
T
e
e
s
s
t
t
e
e
i
i
n
n
t
t
r
r
a
a
-
-
e
e
x
x
a
a
m
m
i
i
n
n
a
a
d
d
o
o
r
r
Duas semanas após as primeiras avaliações das telerradiografias em norma
lateral (T1) pelos métodos de Hassel e Farman, e Baccetti et al., e das radiografias
de mão e punho pelo método de Martins e Sakima, os exames foram repetidos na
íntegra (T2).
Ressaltamos que, para evitar qualquer influência dos fatores nome ou idade
cronológica dos indivíduos sobre o examinador durante a avaliação dos estágios de
maturação esquelética, cada radiografia de mão e punho e telerradiografia em
norma lateral recebeu uma tarja preta para encobrir a identificação das mesmas.
4
4
.
.
9
9
A
A
n
n
á
á
l
l
i
i
s
s
e
e
e
e
s
s
t
t
a
a
t
t
í
í
s
s
t
t
i
i
c
c
a
a
Com o objetivo de avaliar a concordância entre os métodos Hassel e Farman,
Baccetti et al., e Martins e Sakima foi utilizado o índice de concordância de Kappa
(BLOCH; KRAEMER, 1989), que é um teste não-paramétrico utilizado, neste estudo,
para avaliar a maturação óssea e o examinador. A interpretação qualitativa do índice
de concordância Kappa é a seguinte:
MATERIAL E MÉTODO
70
Intervalo Interpretação
< 0,40 Concordância fraca
0,40 ─ 0,75
Concordância de razoável a boa
≥ 0,75
Concordância excelente
Ressalta-se que, quanto mais próximo de um, maior a concordância entre
dois ou mais métodos/examinador. Além disso, para p<0,05 indica apenas que a
concordância não é nula, porém, o valor de Kappa é que determina o grau dessa
concordância. Todos os resultados foram considerados significativos ao nível de
significância de 5% (p<0,05), tendo, portanto, 95% de confiança de que os
resultados estejam corretos.
____________________________________
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
s
s
72
RESULTADOS
5 RESULTADOS
As Tabelas 5 a 7 mostram as análises de concordâncias entre as medidas
tomadas em dois momentos distintos (T1 e T2) na avaliação da maturação óssea em
relação aos métodos Hassel e Farman (1995), Baccetti et al. (2002) e Martins e
Sakima (1977), respectivamente. E, os resultados que para os três métodos
estudados existe uma concordância estatisticamente significativa (p < 0,05) entre T1
e T2, indicando excelente grau de concordância entre as medidas (Kappa > 0,75).
Portanto, pode-se considerar que ocorreu uma calibração satisfatória no critério de
classificação das medidas para cada método. A linha diagonal destacada em azul
nas Tabelas refere-se aos casos concordantes entre as duas medidas.
73
RESULTADOS
Tabela 5 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na avaliação da
maturação óssea pelo método de Hassel e Farman (1995)
T2
T1 A B C D Total
A
1
0 0 0
01
B 1
9
0 0
10
C 0 1
10
3
14
D 0 0 1
10 11
Total
02 10 11 13 36
Índice de concordância de Kappa = 0,76 (p < 0,0001)
74
RESULTADOS
Tabela 6 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na avaliação da
maturação óssea pelo método de Baccetti et al. (2002)
T2
T1 A B C D Total
A
2
1 0 0
03
B 0
8
0 0
08
C 0 1
11
1
13
D 0 0 1
11 12
Total
02 10 12 12 36
Índice de concordância de Kappa = 0,84 (p < 0,0001)
75
RESULTADOS
Tabela 7 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na avaliação da
maturação óssea pelo método de Martins e Sakima (1977)
T2
T1
Fd Fp Fm Psi R S Fmcap M-Fdui Fmui Fdut Fput Fmut Rut
Total
Fd
2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
Fp 0
1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
Fm 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
Psi 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
R 0 0 0 0
2
0 0 0 0 0 0 0 0
2
S 0 0 0 0 0
3
0 0 0 0 0 0 0
3
Fmcap 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0 0 0 0
2
M-Fdui 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0
1
Fmui 0 0 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0 0
2
Fdut 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0
2
Fput 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0
1
Fmut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
10
1
13
Rut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 4
Total 2 1 2 1 2 3 2 1 2 3 2 12 3 36
Índice de concordância de Kappa = 0,80 (p < 0,0001)
As Tabelas 8 a 10 mostram as concordâncias dos resultados finais entre os
três métodos de avaliação da maturação óssea tomados 2 a 2. Os dados obtidos
evidenciaram excelente grau de concordância (Kappa > 0,75) entre os métodos de
Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002), Hassel e Farman (1995) e Martins e
Sakima (1979) e Baccetti et al. (2002) e Martins e Sakima (1979), sendo
estatisticamente significativos (p < 0,05). Assim, pode-se dizer que os métodos
avaliados 2 a 2 indicam que a classificação da maturação óssea é semelhante. A
76
RESULTADOS
linha diagonal destacada em azul nas tabelas refere-se aos casos concordantes
entre os dois métodos.
Tabela 8 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995) e Baccetti et
al. (2002) na avaliação da maturação óssea
Hassel e Baccetti et al.
Farman A B C D E Total
A
2
0 0 0 0
02
B 0
10
0 0 0
10
C 0 0
10
2 0
12
D 0 0 1
11
0
12
E 0 0 0 0
0 0
Total
02 10 11 13 0 36
Índice de concordância de Kappa = 0,88 (p < 0,0001)
77
RESULTADOS
Tabela 9 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995) e Martins e
Sakima (1977) na avaliação da maturação óssea
Hassel e Martins e Sakima
Farman A B C D E Total
A
2
0 0 0 0
02
B 3
7
0 0 0
10
C 0 1
5
4 2
12
D 0 0 2
9
1
12
E 0 0 0 0
0 0
Total
05 08 07 13 03 36
Índice de concordância de Kappa = 0,77 (p < 0,0001)
78
RESULTADOS
Tabela 10 - Análise de concordância entre os métodos Baccetti et al. (2002) e Martins e Sakima
(1977) na avaliação da maturação óssea
Martins e Sakima
Baccetti et
al.
A B C D E Total
A
2
0 0 0 0
02
B 3
7
0 0 0
10
C 0 1
5
4 1
11
D 0 0 2
9
2
13
E 0 0 0 0
0 0
Total
05 08 07 13 03 36
Índice de concordância de Kappa = 0,81 (p < 0,0001)
A Tabela 11 mostra que existe concordância estatisticamente significativa,
com grau de razoável a boa (0,40 < Kappa < 0,75), entre os três métodos para
avaliação da maturação óssea quando comparados conjuntamente.
79
RESULTADOS
Tabela 11 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995), Baccetti et al. (2002)
e Martins e Sakima (1977), conjuntamente, na avaliação da maturação óssea
Resposta
Indivíduo A B C D E Total
01 0 1 2 0 0
3
02 0 0 0
3
0
3
03 0 0
3
0 0
3
04 0 0
3
0 0
3
05 0 0
3
0 0
3
06 0 0 1 2 0
3
07 0 0 0 2 1
3
08 0 0 1 2 0
3
09 0 0 1 2 0
3
10 0 0 1 2 0
3
11 0 0 2 1 0
3
12 0 0 0
3
0
3
13 0 0 0
3
0
3
14 0 0 0
3
0
3
15 0 0
3
0 0
3
16 0
3
0 0 0
3
17 0 0 0
3
0
3
18 0 0 0
3
0
3
19 0 0 2 1 0
3
20 0 0 2 1 0
3
21 0
3
0 0 0
3
22 0
3
0 0 0
3
23 1 2 0 0 0
3
24
3
0 0 0 0
3
25 0
3
0 0 0
3
26
3
0 0 0 0
3
27 1 2 0 0 0
3
28 0
3
0 0 0
3
29 0
3
0 0 0
3
30 0 0
3
0 0
3
31 0
3
0 0 0
3
32 0 0 2 0 1
3
33 0 0 1 1 1
3
34 0 0 0
3
0
3
35 0 0 0
3
0
3
36 1 2 0 0 0
3
Total
9
28
30
38
3
108
Índice de concordância de Kappa = 0,63 (p < 0,0001)
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
81
DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO
O processo de maturação esquelética esta diretamente relacionado à
estatura, velocidade e quantidades específicas de crescimento craniofacial,
porém não existe nenhum padrão a ser atribuído na cronologia simples. Todo
indivíduo apresenta uma seqüência própria de eventos e generalizar
descrições dos estágios de maturação associando-os à curva de crescimento
esquelético que representam a população como um todo, pode incorrer em
erro. Portanto, o conceito de “idade esquelética normal” deve ser questionado,
valorizando a individualidade do diagnóstico (FISHMAN, 1987).
Existem diversos parâmetros para se predizer o estágio em que o
indivíduo se encontra na curva de crescimento, sendo estes as idades
cronológica, dentária, circumpuberal, que considera o aparecimento das
características sexuais secundárias, esquelética e a relação altura-peso. Como
a idade cronológica não é fiel para determinar o início e término do crescimento
facial, a idade óssea deve ser determinada para definir em que ponto do
crescimento biológico o indivíduo se encontra, uma vez que apresenta ser o
parâmetro mais fidedigno de avaliação biológica (SANNOMIYA, 1998; DEICKE;
PANCHERZ, 2005; IGUMA et al., 2005; SANTOS et al., 2005).
82
DISCUSSÃO
A maturação do esqueleto está sob a influência de fatores genético-
constitucionais, hormonais (com ênfase no hormônio tireoidiano), nutricionais,
sócios-econômicos, climáticos e sazonais, e bioquímico-farmacológicos,
podendo mostrar atraso ou aceleração em função da presença de inúmeras
doenças. Dentre as causas mais freqüentes de retardo da idade óssea
encontra-se a SD.
O padrão de maturação esquelética nos indivíduos com SD tem sido o
propósito de investigações, devido aos relatos controversos descrito na
literatura, sobre o momento de maturação óssea em que estes indivíduos se
encontram (BENDA, 1939; WERNER, 1939; HEFKE, 1940; CLEMENTE
FILHO, 1971; HAAS, 1971). De acordo com Marcondes (1980), a idade óssea
não se aplica aos recém-nascidos (não portadores da trissomia do
cromossomo 21), tendo em vista que o primeiro núcleo carpal somente é
visualizado a partir do terceiro mês. Essa constatação confronta os estudos de
Hall (1964), que referiu ser possível nesta etapa de vida, a determinação da
idade óssea por meio dos centros de ossificação nos indivíduos com SD.
Os métodos que têm sido utilizados como referência confiável ou
“padrão áureo” para identificar os diferentes estágios de maturação durante o
surto de crescimento puberal são aqueles que se utilizam a radiografia de mão
e punho (HEFKE, 1940; GREULICH; PYLE, 1949; EKLÖF; RINGERTZ, 1967;
MARTINS; SAKIMA, 1977; FISHMAN, 1982; MORAES et al., 1998; PRATA et
al., 2001; CHA, 2003; DEICKE; PANCHERZ, 2005), as telerradiografias em
norma lateral, onde se avalia as vértebras cervicais (LAMPARSKI, 1972;
83
DISCUSSÃO
FISHMAN, 1979; HASSEL; FARMAN, 1995; O’REILLY; YANNIELLO, 1988;
BACCETTI et al., 2000; EL-BIALY et al., 2000; ARMOND, 2002; BACCETTI et
al., 2002; MITO et al., 2003) ou ambos (GARCIA et al., 1997; ARMOND, 2000;
SAN ROMÁN et al., 2002; HORLIANA, 2004).
De acordo com a literatura, o estágio de maturação óssea sofre
influência de fatores como sexo, raça, grupos étnicos, dentre outros. O
desenvolvimento e crescimento ósseo foram referidos por Prates et al. (1988)
e, Guzzi e Carvalho (2000) que avaliaram a maturação óssea por meio do
método de Greulich e Pyle, e observaram que nos indivíduos não sindrômicos
do sexo feminino na faixa etária entre 13 e 14 anos, e nove e 16 anos,
respectivamente, um índice de maturação acelerado foi encontrado.
Em relação ao sexo masculino, Guzzi e Carvalho (2000) constataram
retardo da maturação óssea em indivíduos não sindrômicos, que também foi
observado por Aguiar (1998), e Sannomiya e Calles (2005), porém em relação
aos indivíduos com síndrome de Down na faixa etária entre cinco e 19 anos.
Devendo-se ainda ressaltar que, o método proposto por Eklöf e Ringertz não foi
confiável para a avaliação da maturação óssea nessa população.
O surto de crescimento puberal na população brasileira foi estudado por
Schusterchitz e Haiter-Neto (2002) utilizando o método proposto por Grave e
Brown, os quais concluíram que o SCP foi acelerado em comparação à
população mundial. Chaves et al. (1999) acrescentaram que, o SCP ocorreu
84
DISCUSSÃO
primeiro na raça negra quando comparada à raça branca, tendo como
instrumento de avaliação o método proposto por Martins e Sakima (1977).
Dentro de certos parâmetros pode-se utilizar o momento cronológico
para determinação da idade óssea do indivíduo (GENEROSO et al., 2003).
Franchi et al. (2000) observaram desaceleração significante entre os estágios 4
e 5 (método proposto por BACCETTI et al., 2002) devido ao término da etapa
do crescimento puberal, salientando ainda ser este um método fidedigno na
avaliação da maturação esquelética. Em 2003, Canali et al. e Generoso et al.
referiram existir uma relação direta entre a idade cronológica e o IMVC, porém,
a maturação esquelética no sexo feminino acontece mais precocemente
(aproximadamente 1 ano).
A preferência e a escolha sobre qual método a ser utilizado baseia-se na
experiência e treinamento técnico de cada profissional. Em adição, a
confiabilidade do método compõe-se da sua capacidade de ser comparado,
verificada por meio de testes intra-observadores e de sua reprodutibilidade,
observada mediante a avaliação inter-observadores. Neste estudo, o método
proposto por Martins e Sakima (1977) foi utilizado para as radiografias de mão
e punho, baseado em centros de ossificações, e os métodos de Hassel e
Farman (1995) e Baccetti et al. (2002) para as telerradiografias em norma
lateral das vértebras cervicais.
As avaliações das radiografias e classificações por estágios de
maturidade óssea foram realizadas por um único observador, devidamente
calibrado. Inicialmente foi observado o erro do método em dois tempos distintos
85
DISCUSSÃO
(T1 e T2), baseado na análise dos novos escores atribuídos às radiografias de
mão e punho, e telerradiografias em norma lateral da cabeça, conforme
apresentado nas Tabelas 5 a 7. A Tabela 5 mostra a concordância na
avaliação óssea pelo método de Hassel e Farman (1995) com índice Kappa
estatisticamente significante (p < 0,05), indicando excelente grau de
concordância entre as medidas (Kappa > 0,75).
O excelente grau de concordância também foi observado para os
métodos de Martins e Sakima (1977) e Baccetti et al. (2002), cujos valores são
apresentados nas Tabelas 6 e 7, respectivamente. Portanto, pode-se
considerar que ocorreu calibração satisfatória no critério de classificação das
medidas para os métodos em questão. Na avaliação intra-observador verificou-
se que os escores atribuídos para os métodos de Martins e Sakima (1977), e
Hassel e Farman (1995) concordaram em 30 dos 36 indivíduos (83,3%) sendo
que, para Baccetti et al. (2002) foram 32 dos 36 (88,8%). Essa diferença de
percentual favorável a este último método, pode ser por uma maior assimilação
do operador, talvez por se tratar de um método com menos etapas de
classificação e, portanto, menos subjetivo.
Os resultados obtidos das avaliações das telerradiografias em norma
lateral, avaliadas pelo método proposto por Hassel e Farman referidos por
Santos et al. (1998), Santos e Almeida (1999), Canali et al. (2003) e Santos et
al. (2005) evidenciaram uma correlação positiva e significante, indicando que
os escores atribuídos a cada uma delas foram semelhantes.
86
DISCUSSÃO
A Tabela 6 mostra uma correlação positiva e significante para a
comparação entre T1 e T2 (teste intra-observador), concordando com os dois
observadores utilizados no estudo de Baccetti et al. (2002). A análise do erro
do método proposto por Martins e Sakima (1977) para radiografias de mão e
punho foi realizada por Iguma et al. (2005), que constatou alta correlação
quando da avaliação do SCP. Neste estudo também foi verificada concordância
excelente de acordo com o índice Kappa para os indivíduos com SD.
Se de fato existe uma associação entre os métodos relacionados à mão
e punho e vértebras cervicais, significaria que poderíamos optar por um deles e
realizar a avaliação da maturação óssea na documentação ortodôntica de
rotina. Para elucidar a possível concordância entre os métodos propostos neste
estudo para a população sindrômica, análises de concordância dos resultados
finais foram realizadas 2 a 2.
Os dados obtidos evidenciaram que o grau de concordância entre os
métodos de Hassel e Farman, e Baccetti et al. (Tabela 8); Hassel e Farman, e
Martins e Sakima (Tabela 9); e Baccetti et al. e Martins e Sakima (Tabela 10)
foram estatisticamente significantes com excelente grau de concordância entre
eles. Na Tabela 8 observou-se que os escores atribuídos concordaram em 33
dos 36 indivíduos (91,6%). Nas Tabelas 9 e 10, 23 dos 36 indivíduos (63,8%) e
25 dos 36 (69,4%), respectivamente foram concordantes. Os dados
apresentados na Tabela 8 sugerem que, quanto menor o grau de subjetividade
entre os métodos empregados maior será o índice de concordância, já que
87
DISCUSSÃO
ambos os métodos se utilizam de parâmetros de inspeção baseados na forma
e tamanho das vértebras.
Na literatura são referidos estudos que utilizam a análise de
concordância entre dois métodos distintos. Garcia et al. (1997) e Santos e
Almeida (1999) empregaram os métodos de Fishman para mão e punho, e
Hassel e Farman para vértebras cervicais em uma amostra de indivíduos não
sindrômicos, constatando correlação estatisticamente significativa entre eles.
San Román et al. (2002) confirmam os resultados anteriores, porém utilizaram
o método de Grave e Brown para mão e punho.
Observa-se que há uma diferença com relação a escolha do método a
ser utilizado na avaliação tanto de mão e punho quanto de vértebras cervicais,
porém independentemente do método a ser estudado, os resultados obtidos
foram semelhantes, o que sugere uma correlação entre a maturação dos ossos
vertebrais e de mão e punho.
A Tabela 11 mostra que existe concordância estatisticamente
significativa, com grau de razoável a boa (0,40 < Kappa < 0,75) entre os três
métodos propostos para avaliação da maturação óssea, quando comparados
conjuntamente. Dos 36 indivíduos avaliados, 22 (61,1%) obtiveram o mesmo
escore para os três métodos de avaliação da maturação óssea e 14 (38,9%)
não foram concordantes sendo que, 12 diferiram em apenas um estágio com
diferença de 1 escore (o indivíduo era “A” para determinado método de
avaliação e “B” para outro), 1 indivíduo obteve diferente pontuação para todos
88
DISCUSSÃO
os métodos e também 1, apesar de coincidir com os métodos de Baccetti et al.
e Hassel e Farman obteve uma diferença de dois escores em relação ao
método de Martins e Sakima.
Dos 12 resultados não coincidentes que flutuaram em apenas 1 escore,
sendo este contíguo, de acordo com Hassel e Farman (1995) não apresenta
relevância clínica para invalidar o método, e esses resultados devem ser
considerados como aceitáveis. Muitos casos dúbios podem não permitir a
determinação de um estágio com precisão, principalmente se for considerado
que a radiografia pode ter sido obtida em uma fase de transição de um estágio
para outro subseqüente. Assim, a avaliação pode ocorrer tanto no início quanto
no término de um determinado estágio de maturação, e o mais provável nessas
situações é que ele assuma as características semelhantes aos estágios que o
precedem ou sucedem. Ressaltamos ainda que, se considerarmos esses 12
indivíduos como aceitáveis, obteríamos um índice de concordância Kappa
excelente.
Um dos fatores mais relevantes na avaliação do estágio de maturação
óssea por meio das radiografias de mão e punho e telerradiografias em norma
lateral das vértebras cervicais foi a presença de 19 centros de ossificação para
a localização do indivíduo na curva de SCP pelo método de Martins e Sakima,
quando comparados aos métodos de Baccetti et al. (cinco estágios) e Hassel e
Farman (seis estágios). Em decorrência disso, o método de Martins e Sakima
torna-se mais subjetivo, haja vista a diferença de escores observada em 10 dos
12 indivíduos não concordantes para os três métodos da amostra. Em adição,
89
DISCUSSÃO
alterações de tamanho e forma dos ossos carpo e metacarpo e na seqüência
dos eventos nos centros de ossificação podem sugerir erro na leitura para
posicionamento do indivíduo com SD na curva de SC.
C
C
O
O
N
N
C
C
L
L
U
U
S
S
Ã
Ã
O
O
CONCLUSÃO
91
7 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos podemos concluir que:
1. Os estágios de maturação avaliados por meio das vértebras cervicais e
os centros de ossificação observados nas radiografias de mão e punho
foram considerados confiáveis para os indivíduos com síndrome de
Down da amostra em questão;
2. Os dados obtidos evidenciaram excelente grau de concordância entre os
métodos de Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002), Hassel e
Farman (1995) e Martins e Sakima (1979) e Baccetti et al. (2002) e
Martins e Sakima (1979), sendo estatisticamente significativos;
3. Existe uma concordância estatisticamente significativa, com grau de
razoável a boa entre os três métodos para a avaliação da maturação
óssea quando comparados conjuntamente.
92
_
_
_
_
_
_
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
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i
o
o
g
g
r
r
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á
f
f
i
i
c
c
a
a
s
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óssea pelo índice de Eklof &Ringertz com a idade cronológica pelos métodos
manual e computadorizado Rev. Ortodon., v.30, p.24-9, 1997.
32. HALL, B. Mongolism in newborns: a clinical and cytogenetic study. Acta
Paediatr. Scand., (Suppl. 154), p.1-95, 1964.
33. HASSEL, B.; FARMAN, A.G. Skeletal maturation evaluation using cervical
vertebrae. Am. J. Orthod. Dentofac Orthop., v.107, p.58-66, 1995.
34. HEFKE, H.W. Roentgenologic study of anomalies of the hands in on hundred
cases of mongolism. Am. J. Dis. Child., v.60, p.1913-24, 1940.
35. HORLIANA, R.F. Estudo da relação entre os estágios de maturidade
;óssea avaliados em radiografias de mão e punho e das vértebras
cervicais, em telerradiografias em norma lateral. São Paulo, 2004,
Dissertação (Mestrado). Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo, 2004.
36. IGUMA K.E.; TAVANO O.; CARVALHO I.M.M. Analise comparativa dos
estimadores do surto de crescimento puberal: métodos de Martins e Sakima
e Grave e Brown. J. Appl. Oral Sci., v.13, n.1, p.58-61, 2005.
37. LAMPARSKI, D.G. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae.
Pittsburgh, Dissertação (Mestrado), 1972.
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38. MARCONDES, E. Idade óssea em pediatria. Pediatria, v.2, p.297-311,
1980.
39. MARTINS, J.C.R.; SAKIMA, T. Considerações sobre a previsão do surto de
crescimento puberal. Ortodontia, v.10, n.3, p.163-70, 1977.
40. MERCADANTE, M.M.M. Radiografia de mão e punho. In: FERREIRA, F.V.
Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. Porto Alegre: Artes Médicas,
p.189-223, 2002.
41. MITO, T.; SATO, K.; MITANION, H. Cervical vertebral bone age in girls. Am.
J. Orthod. Dentofac. Orthop., v.122, n.4, p.380-5, 2002.
42. MITO, T.; SATO, K.; MITANI, H. Predicting mandibular growth potential with
cervical vertebral bone age Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., v.124,
p.173-7, 2003.
43. MORAES, M.E.L.; MÉDICI FILHO, E.; MORAES, L.C. Surto de crescimento
puberal: relação entre mineralização dentária, idade cronológica, idade
dentária e idade óssea – método radiográfico. Rev. Odontol. Univ. Est. São
Paulo, v.27, n.1, p.111-29, 1998.
44. MOREIRA, L.M.A.; EL-HANI, CHARBEL, N.; GUSMAO, F.A.F. A síndrome
de Down e sua patogênese: considerações sobre o determinismo genético.
Rev. Bras. Psiq., v.22, n.2, p.96-9, 2002.
45. MUSTACCHI, Z.; ROZONE, G. Síndrome de Down: aspectos clínicos e
odontológicos. São Paulo: CID Editora, p.210-14, 1990.
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47. ORTOLONI C.F. Pergunte a um expert. R. Clin. Ortodon. Dental Press.,
v.4, n.1, p.7-14, 2005.
48. POZSONYI, J.; GIBSON, D.; ZARFAS, D.E. Skeletal maturation in
mongolism: Down’s syndrome. J. Pediatr., v.64, p.75-8, 1964.
49. PRATA, T.H.C.; PRADO, E.M.; MORAES, L.C.; MORAES, M.E.L. Estudo do
crescimento maxilar e mandibular na fase de aceleração do surto de
crescimento puberal. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, v.6, n.4,
p.19-31, 2001.
50. PRATES, N.S.; PETERS, C.F.; LOPES, E. Maturação óssea da mão e
punho e crescimento da mandíbula. Rev. Gaúcha Ortodon., v.36, n.35,
p.56-9, 1988.
51. RARICK, J.L.; SEEFELDT, V.; RAPAPORT, I.F. Long bone growth in Down’s
syndrome. Am. J. Dis. Child., v.112, p.566-71, 1966.
52. REY, S.C.; FAZZI, R.; BIRMAN, E.G. Principais alterações craniofaciais em
portadores de síndrome de Down. Rev. Fac. Odontol. F. Z. L., v.3, n.1,
p.59-64, 1991.
53. SANNOMIYA, E.K.; MEDICI FILHO, E.; CASTILHO, J.C.M., GRAZIOSI,
M.A.O.C. Avaliação da Idade óssea em indivíduos portadores da Síndrome
de Down por meio de radiografias da mão e punho. Rev. Odontol. UNESP,
v.27, n.2., p.527-36, 1998.
54. SANNOMIYA, E.K.; CALLES, A. Avaliação da idade óssea em indivíduos
portadores da síndrome de Down pelo índice de Eklöf e Ringertz, por meio
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
99
de radiografias de mão e punho. Rev. Gaúcha Ortodon., v.67, n.3, p.65-9,
2005.
55. SAN ROMÁN P.; PALMA, J.C.; OTEO, M.D.; NEVADO, E. Skeletal
maturation determined by cervical vertebrae development. Eur. J. Orthod.,
v.24, p.24:303–11, 2002.
56. SANTOS, C.A.S.; BERTOZ, F.A.; ARANTES, F.M.; REIS, P.M.P.
Avaliação da reprodutibilidade do método de determinação da maturação
esquelética por meio das vértebras cervicais. Rev. Dental Press
Ortodon. Ortop. Facial, v.10, n.2, p.62-68, 2005.
57. SANTOS, S.C.B.N.; ALMEIDA, R.R.; HENRIQUES, J.F.C.; BERTOZ, F.A.;
ALMEIDA, R.R. Avaliação de um método de determinação do estágio de
maturação esquelética utilizando as vértebras cervicais presentes nas
telerradiografias em norma lateral. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop.
Facial, v.3, n. 3, p.34-8,1998.
58. SANTOS, S.C.B.N.; ALMEIDA, R.R. Estudo comparativo de dois métodos de
avaliação da idade esquelética utilizando norma lateral e radiografias
carpais. Ortodontia, v.32, n.2, p.33-45, 1999.
59. SANVITO, W.L. Síndromes neurológicas. 2ed. São Paulo: Atheneu, 1997.
60. SCHUSTERCHITZ, T; HAITER-NETO, F.H. Estimativa da idade óssea,
relação entre idade cronológica e os estágios de maturação carpal. Rev.
Gaúcha Ortodon., v.50, n.4, p.199-203, 2002.
61. SILVEIRA, A.M.; FISHMAN, L.S.; SUBTELNY, J.D.; KASSEBAUM, D.K.
Facial growth during adolescence in early, average and late maturers. Angle
Orthodon., n.3, p.185-90, 1992.
62. SOARES, M.P.S.; LEMOS, S.S.; BARROS, J.F. Detecção de características
específicas da articulação do joelho que podem limitar a atividade física em
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
100
portadores da Síndrome de Down no DF. http://www.efdeportes.com/;
acesso dia 20/04/2004; Revista Digital – Buenos Aires – Año 9 – N
o
61 –
Junho, 2003
63. UMPHERED, D.A.; McCORMACK, G.L. Fisioterapia neurológica. São
Paulo: Manole, 1994.
64. WERNER, A.A. Growth in children with mongolism: a four year study of eight
patients. Am. J. Dis. Child., v.57, p.554-63, 1939.
101
ABSTRACT
CARINHENA, GLAUBER F. Radiografic study comparative between evaluation bony
Cervical Vertebras and Hand and Fist Maturation methods in individuals with Down
syndrome
ABSTRACT
This study was accomplished with the purpose of testing the reproducibility,
the reliability and the existent agreement between Martins' and Sakima (1977)
methods regarding carpus and hand (hand and wrist) radiographies as also for
Hassel and Farman (1995) and Baccetti et al. (2002) methods for the cervical
vertebrae, comparing the two and among all, jointly. The sample consisted of 72
radiographies: 36 teleradiographies of head in lateral norm and 36 radiographies of
the left carpus. Thirty-six individuals with present Down’s Syndrome (DS), 13 female
and 23 male, age ranging from eight years and six months to 18 years and seven
months, mean age of 13 years and ten months. In agreement with the obtained
results it seemed lawful to conclude that, the appraised maturation indexes through
the cervical vertebrae and the ossification centers observed in hand and carpus
(hand and wrist) radiographies were statistically significant with an excellent degree
of agreement among them, being considered reproducible and reliable. When
compared jointly, all methods were statistically significant with a degree of agreement
varying from reasonable to good, being considered reliable in the clinical application.
Key words: 1. Down syndrome. 2. Cervical vertebrae. 3. Age determination by
skeleton. 4. Sesamoid bones.
102
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103
TERMO DE CONSENTIMENTO DA APAE NA UTILIZAÇÃO DO MATERIAL
PARA FINS DE PESQUISA (GUARULHOS – SP)
Autorizo o cirurgião-dentista Glauber Fabre Carinhena, aluno do
Programa de Pós-Graduação em Odontologia – área de concentração em
Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, a realizar estudo sobre
crianças com Síndrome de Down, não utilizando de pacientes de forma direta,
e sim, de radiografias de mão e punho, e telerradiografias em norma lateral
coletadas na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Guarulhos.
Autorizo também eventuais divulgações em forma de artigos de
publicação, temas livres e painéis. Contando com a autorização dos
responsáveis pelos pacientes utilizados.
Todas as crianças foram distribuídas em turmas e realizaram exames
necessários, já citados, no Centro Radiológico Cury, situado em Guarulhos -
SP.
Guarulhos, 05 de março de 2005.
__________________
Adelir Girolimeto
Diretora Pedagógica
104
TERMO DE CONCENTIMENTO DA APAE NA UTILIZAÇÃO DO
MATERIAL PARA FINS DE PESQUISA – GUARULHOS-SP
Autorizo ao cirurgião dentista Glauber Fabre Carinhena, aluno do
Programa de Pós-Graduação em Odontologia – área de concentração em
Ortodontia, da UMESP, a realizar estudo sobre crianças com Síndrome de
Down, não utilizando de pacientes de forma direta, e sim, de radiografias de
mão e punho, radiografia panorâmica e telerradiografias em norma lateral
coletadas na APAE - Guarulhos.
Autorizo também eventuais divulgações em forma de artigos de
publicação, temas livres e painéis. Contando com a autorização dos
responsáveis pelos pacientes utilizados.
Todas as crianças foram divididas em turmas e realizaram exames
necessários, já citados, no centro radiológico Cury, situado em Guarulhos-SP.
Guarulhos, 05 de Março de 2005.
__________________________
ADELIR GIROLIMETO
Diretora Pedagógica
105
Justificativa da Ausência do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE)
Nós, Prof. Dr. Eduardo Sannomiya, orientador, e Glauber Fabre Carinhena,
aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – área de concentração
em Ortodontia, da UMESP, declaramos que na realização da pesquisa
intitulada “
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n”, não estaremos nos utilizando de pacientes de forma direta, e sim, de
radiografias de mão e punho e telerradiografias em norma lateral que serão
coletadas em APAEs e em arquivo de clinica particular, de pacientes
portadores de Síndrome de Down sem tratamento ortodôntico. Contando com a
autorização do coordenador deste Programa de Pós-Graduação em
Odontologia e responsáveis pelos pacientes utilizados, nos declaramos
responsáveis pelo uso e pela privacidade destes pacientes.
São Bernardo do Campo, 16 de Maio de 2005.
_____________________________ __________________________
Eduardo Sannomiya Glauber F Carinhena
Orientador/CPF: 08502891812 Aluno/CPF: 169345198-09
106
ANEXO III
COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE
PESQUISA
CEAPP
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(Obrigatório Para Pesquisas Cientificas em Seres Humanos – Resolução Nº 01 de 13.6.1988 – CNS)
I –
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1 – Nome do
Paciente:_______________________________________________________
Doc. de Ident. nº____________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data
Nasc.:____/____/_____
Endereço:_______________________________________
Cidade:___________________
CEP:_____________________________ Telefone
:DDD(___)_______________________
2 – Responsável
Legal:______________________________________________________
Doc. de Ident. nº____________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data
Nasc.:____/____/_____
Endereço:_______________________________________
Cidade:___________________
CEP:_____________________________
Telefone:DDD(___)_______________________
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1 – Titulo do Protocolo de Pesquisa:
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2 – Pesquisador: Glauber Fabre Carinhena
Cargo/Função: Mestrando Inscrição Conselho Regional Nº: 84.072 -
SC
Disciplina: Ortodontia
Curso de: Odontologia Faculdade de: Odontologia UMESP
107
III – EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL
1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicar): Avaliação da Idade Óssea de 40
pacientes portadores de Síndrome de Down, comparando a Maturação óssea das três
primeiras Vértebras Cervicais e a maturação dos centros de ossificação da mão-punho
procurando correlacionar com a idade cronológica de pacientes com Síndrome de
Down.
2 – procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos
procedimentos que são experimentais (explicar):a avaliação será realizada por
meio de radiografias.
3 – desconfortos e riscos esperados (explicar): não apresenta riscos ao paciente
4 – benefícios que poderão ser obtidos (explicar): verificar a maturação óssea por
meio das três primeiras vértebras cervicais e maturação dos centros de
ossificação da mão e punho procurando correlacionar com a idade
cronológica de portadores de síndrome de down.
5 – procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o individuo (explicar).
-
____________________________________________________________
___
6- esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento, a qualquer duvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros
assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do individuo:
(X) Sim ( ) Não
7 – esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e
deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado
e tratamento:
(X) Sim ( ) Não
8 – compromisso sobre a segurança de que não se identificará o individuo além das
fotos de frente, perfil e sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação
relacionada com sua privacidade:
(X) Sim ( ) Não
9 – compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda
que esta possa afetar a vontade do individuo em continuar participando:
(X) Sim ( ) Não
10 – Observações Complementares: não há observações complementares
108
IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador,
conforme registro nos itens 1 á 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de
paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso II.
São Paulo,_____ de _______________ de ________
Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura do pesquisador
RG. Dr Glauber Fabre Carinhena
CROSP – 84072
Testemunha
RG.
NOTA: Este termo deverá ser elaborado em três vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante
legal, outra deverá ser juntada à pasta do paciente e a terceira via deverá estar de posse do pesquisador.
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