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MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA
CURSO DE MESTRADO EM ENGENHARIA NUCLEAR
LUIZ ANTÔNIO CASTELO E SILVA
AVALIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM APLICAÇÕES
MÉDICAS DE RAIOS X UTILIZANDO LÓGICA DIFUSA
Rio de Janeiro
2006
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http://www.livrosgratis.com.br
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INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA
LUIZ ANTÔNIO CASTELO E SILVA
AVALIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM APLICAÇÕES MÉDICAS DE
RAIOS X UTILIZANDO LÓGICA DIFUSA
Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de
Mestrado em Engenharia Nuclear do Instituto Militar de
Engenharia, como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre em Ciências em Engenharia Nuclear.
Orientadores: Profª. Nadya M. P. D. Ferreira – D.C.
Prof. Marcello Goulart Teixeira – D.C.
Rio de Janeiro
2006
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c2006
INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA
Praça General Tibúrcio, 80 – Praia Vermelha
Rio de Janeiro - RJ CEP: 22290-270
Este exemplar é de propriedade do Instituto Militar de Engenharia, que poderá incluí-lo em base
de dados, armazenar em computador, microfilmar ou adotar qualquer forma de arquivamento.
É permitida a menção, reprodução parcial ou integral e a transmissão entre bibliotecas deste
trabalho, sem modificação de seu texto, em qualquer meio que esteja ou venha a ser fixado, para
pesquisa acadêmica, comentários e citações, desde que sem finalidade comercial e que seja feita a
referência bibliográfica completa.
Os conceitos expressos neste trabalho são de responsabilidade do(s) autor(es) e do(s)
orientador(es).
S586a Silva, Luiz Antônio Castelo e
Avaliação de Procedimentos em Aplicações Médicas de Raios X
Utilizando Lógica Difusa / Luiz Antônio Castelo e Silva. - Rio de
Janeiro: Instituto Militar de Engenharia, 2006.
139 f.: il., graf., tab.
Dissertação (mestrado) – Instituto Militar de Engenharia. – Rio de
Janeiro, 2006.
1. Radiografia. 2. Lógica difusa. 3. Diagnóstico por imagem
I. Título II. Instituto Militar de Engenharia.
CDD 616.075.7
2
INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA
LUIZ ANTÔNIO CASTELO E SILVA
AVALIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM APLICAÇÕES
MÉDICAS DE RAIOS X UTILIZANDO LÓGICA DIFUSA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado em Engenharia Nuclear do
Instituto Militar de Engenharia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre
em Ciências em Engenharia Nuclear.
Orientadora: Profª Nadya Maria Prado Damasceno Ferreira D. C.
Co-orientador: Prof. Marcello Goulart Teixeira D. C.
Aprovada em 20 de fevereiro de 2006 pela seguinte Banca Examinadora
___________________________________________________________________
Profª Nadya Maria Prado Damasceno Ferreira – D. C. do IME
___________________________________________________________________
Prof. Marcello Goulart Teixeira – D. C do IME
___________________________________________________________________
Profª Marcia Terezinha Carlos – D. C. do IRD/CNEN
___________________________________________________________________
Profª. Maysa Joppert Coelho – Ph. D. do IME
___________________________________________________________________
Prof. Sérgio Gavazza – Ph. D. do IME
Rio de Janeiro
2006
3
Aos meus pais Almir e Lourdes, onde sempre
encontrei todo apoio, sem os quais eu não teria
alcançado meus objetivos.
4
AGRADECIMENTOS
Uma vez que contribuições de maneiras diversas nos são proporcionadas no
difícil caminho em busca do conhecimento, não posso deixar de prestar meus
sinceros agradecimentos a todas as pessoas que me apoiaram nessa missão que
trilhei até o presente momento.
Aos meus pais Almir Castelo Costa e Maria de Lourdes Silva Costa, pelo
carinho, apoio, paciência e educação quem me depositaram em todos os períodos
de minha vida.
À minha irmã Renata Giselle Castelo e Silva que apesar das nossas diversas
divergências quando mais novos, conseguimos nos aproximar e compreender
melhor um ao outro, criando assim uma boa amizade e confiança mútua.
Aos meus tios, tias e primos, principalmente as tias Sônia, Geralda, Geralda
(minha madrinha), Maura, Irene, ao tio Helinho, ao meu primo Felipe, minha prima
Kenia, que estiveram presentes, me deram muita força nessa minha longa
caminhada.
Aos meus amigos do Alojamento da UFSCar, em especial à Alberto e Mauricio a
quem conheço e conto com a ajuda desde 1997 e 1998 respectivamente.
A todos os funcionários da Escola Estadual Professor Henrique Morato, em
especial a direção e coordenação por sua compreensão nesse processo de
transição que vem acontecendo logo no início das aulas.
Aos meus orientadores Nadya Maria Prado Damasceno Ferreira e Marcello
Goulart Teixeira, pela orientação, dedicação, compreensão, incentivo e disposição
em compartilhar comigo seus conhecimentos.
Ao Instituto Militar de Engenharia, em particular à Seção de Engenharia Nuclear
e todos seu funcionários. Agradeço aqui de maneira bem especial aos professores
que lecionaram para a turma de 2004, Rex Nazaré, Cabral, Claudio, Maysa, Nadya,
Domingos, Gavazza, Salati. Agradeço também de forma especial aos funcionários
Cléber, Bomfim, Cristóvão, David, Conceição, João, Neriete e Alan.
Aos membros da banca examinadora Drª Nadya, Dr Marcello, Drª Marcia, Ph.D.
Maysa e Ph.D. Gavazza.
Aos meus colegas de classe, Paulo, Anthenor, Janaína, Pio.
Aos meus amigos que conheci no Rio de Janeiro, Wagner (que foi o primeiro a
5
me ajudar e foi quem me conseguiu hospedagem. Aprendi muito com você). Amilcar
e Gleicy (por nossas brigas eternas a três, ou mesmo a dois), Itamar (só um
pouquinho exagerado), Christian, Tibério, Cristiano (uma pessoa sempre muito
decidida), André, Alexandre, Ricardo, Renata, Patrícia (s), Claudia, Michelle, Jacy.
A todos os integrantes da CCS-IME / PIRF, em particular aos comandantes que
ali estiveram no período de fevereiro de 2004 à fevereiro de 2006 e aos integrantes
do rancho.
Agradeço também ao CDTN-BH, pelo auxílio no levantamento radiométrico,
fornecendo os dosímetros TLD's, efetuando a leitura dos mesmos e proporcionando
conhecimento a respeito de seu funcionamento.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela
bolsa concedida para que a realização desse trabalho fosse possível.
Agradeço com todo carinho a todos que contribuíram para que o caminho que
eu escolhi fosse trilhado de forma mais suave possível, e de maneira que eu não
apenas cumprisse minha missão, mas que está fosse cumprida da melhor maneira
possível.
Desculpe se esqueci de alguém, entendam que são muitas pessoas para
lembrar em um intervalo de tempo tão curto, pois a convivência com todos foi muito
maior que o tempo que gastei para fazer esses poucos agradecimentos. Nem eu
mesmo sabia que eu tinha que agradecer tanta gente.
Obrigado a todos por fazerem parte de minha vida.
Luiz Antônio Castelo e Silva 17 de março de 2006.
6
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS..................................................................................................................15
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................18
2 OBJETIVOS................................................................................................................25
3 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................27
3.1 Controle de Qualidade..................................................................................................28
3.2 Fatores que Afetam a Imagem Radiográfica.................................................................33
3.3 A Lógica Difusa............................................................................................................35
4 METODOLOGIA.......................................................................................................41
4.1 Local de Estudo.............................................................................................................43
4.2 Caracterização do Hospital Central do Exército...........................................................43
4.2.1 Organograma do Hospital Central do Exército.............................................................45
4.2.1.1 Organograma Interno do HCE......................................................................................45
4.2.1.2 Organograma do HCE em relação ao Exército Brasileiro............................................46
4.3 População e Amostra....................................................................................................47
4.4 As Salas de Exames Radiológicos................................................................................48
4.5 Coleta e Registro de Dados...........................................................................................48
4.6 Tratamento e Análise dos Dados...................................................................................51
4.7 A Metodologia Difusa...................................................................................................52
4.8 Processamento de Filmes..............................................................................................56
4.8.1 A Sensitometria.............................................................................................................56
4.8.2 Aferição das Temperaturas...........................................................................................58
4.8.3 Umidade Relativa do Ar...............................................................................................59
4.8.4 Tempo de Revelação.....................................................................................................59
4.8.5 Vedação à Entrada de Luz e Luzes de Segurança.........................................................60
4.8.6 A Sala de Revelação......................................................................................................61
4.8.7 A Densitometria............................................................................................................62
4.9 Controle de Qualidade do Equipamentos de Raios X...................................................64
4.10 O Levantamento Radiométrico.....................................................................................65
7
4.11 Educação dos Técnicos.................................................................................................66
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS................................................................................67
5.1 Análise das Salas...........................................................................................................68
5.1.1 Exatidão e Reprodutibilidade da Tensão do Tubo........................................................69
5.1.2 Exatidão e Reprodutibilidade do Tempo de Exposição................................................71
5.1.3 Rendimento do Tubo de Raios X..................................................................................73
5.1.4 Reprodutibilidade e Linearidade da Taxa de Kerma no Ar..........................................76
5.1.5 Camada Semi-Redutora (CSR).....................................................................................80
5.1.6 Dose de Entrada na Pele (DEP)....................................................................................81
5.1.7 Avaliação do Ponto Focal.............................................................................................84
5.2 As salas de Raios X.......................................................................................................85
5.3 Processamento dos Filmes............................................................................................86
5.3.1 A Sala de Revelação......................................................................................................86
5.3.2 Sensitometria e Constância do Processamento.............................................................88
5.4 Análise do Filmes Perdidos...........................................................................................93
5.5 Avaliação da Imagem pelo Método Difuso..................................................................98
5.5.1 Resultados das Análises................................................................................................98
5.6 Avaliação do Levantamento Radiométrico.................................................................101
5.7 A Educação dos Técnicos...........................................................................................103
6 CONCLUSÕES.........................................................................................................106
6.1 Equipamentos..............................................................................................................107
6.2 O processo educacional...............................................................................................109
6.3 Avaliação da imagem..................................................................................................110
6.4 Considerações finais...................................................................................................110
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................112
8 APÊNDICES..............................................................................................................116
8.1 APÊNDICE 1: MODELO DE QUESTIONÁRIOS...................................................117
8.2 APÊNDICE 2: descrição dos equipamento utilizados nas salas de raios X...............120
8.2.1 Sala 02.........................................................................................................................120
8.2.2 Sala 03.........................................................................................................................120
8
8.2.3 Sala 04.........................................................................................................................121
8.2.4 Sala 05.........................................................................................................................121
8.3 APÊNDICE 3: plantas baixas do setor utilizadas para levantamento radiométrico...123
8.4 APÊNDICE 4: quadro acerca dos motivos de perda de filmes...................................130
8.5 APÊNDICE 5: instrumentação utilizada durante a realização do trabalho.................131
8.5.1 Tubos de raios X.........................................................................................................131
8.5.2 Câmara de Ionização...................................................................................................133
8.5.3 Filme Radiográfico.....................................................................................................136
8.5.4 Sensitômetro................................................................................................................138
8.5.5 Densitômetro...............................................................................................................139
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIG. 3.1 funções de pertinência para os conjuntos difusos BOM e RUIM..............................38
FIG. 3.2 exemplo de aplicação da base de regras e posterior defuzzificação (ZADEH, 1965)39
FIG. 4.1 organograma interno do HCE.....................................................................................45
FIG. 4.2 colocação do HCE junto ao Exército Brasileiro.........................................................46
FIG. 4.3 rede difusa para avaliação radiográfica proposta neste trabalho................................53
FIG. 5.1 gráfico do rendimento do tubo de raios X da sala 03 para filtros adicionais de 2 e 3
mm de Al....................................................................................................................75
FIG. 5.2 curvas do rendimento dos quatro tubos de raios X com filtração adicional de
alumínio de 3mm......................................................................................................76
FIG. 5.3 precisão entre dados experimentais e teórico para a linearidade da taxa de kerma no
ar.................................................................................................................................79
FIG. 5.4 dose de entrada na pele utilizando filtração excessiva de alumínio de 2 mm............84
FIG. 5.5 gráfico da temperatura ambiente no interior da câmara escura..................................87
FIG. 5.6 gráfico da temperatura de operação do (a) revelador e do (b) fixador no decorrer dos
dias de medidas...........................................................................................................89
FIG. 5.7 gráficos demonstrativos da (a) velocidade de processamento dos filmes e (b)
temperatura de operação da água e do secador da processadora..............................90
FIG. 5.8 gráficos representativos da (a) variação índice de contraste, (b) variação do índice de
velocidade e (c) variação da densidade de base mais velamento dos filmes em teste
de sensitometria..........................................................................................................91
FIG. 5.9 gráfico da representativo da diferença de densidades ópticas por passo
sensitométrico, comparando o filme padrão com os processados nos tempos de 1,2
e 4 minutos.............................................................................................................93
FIG. 5.10 gráficos indicadores da porcentagem de perda de filmes nos mêses de (a) abril e (b)
setembro, por item relacionado................................................................................96
FIG. 5.11 gráfico indicativo da perda de filmes por motivo.....................................................97
FIG. 5.12 gráfico indicativo dos três principais fatores responsáveis por perdas de filmes.....98
FIG. 5.13 gráfico comparativo, entre opinião médica e o método difuso.................................99
10
FIG. 5.14 percentual de homens e mulheres nos exames avaliados.......................................100
FIG. 5.15 gráfico representativo da avaliação da imagem em relação ao sexo: (a) feminino (b)
masculino...............................................................................................................100
FIG. 5.16 conceito dos especialistas acerca da qualidade da imagem antes e após intervenções
.................................................................................................................................101
FIG. 8.1 curvas da coleta total de íons versus a voltagem aplicada para ilustrar as regiões de
operação dos detectores à gás..................................................................................134
11
LISTA DE TABELAS
TAB. 4.1 quadro de pesos associados à nitidez e à visibilidade das variáveis relevantes........53
TAB. 5.1 combinação kV-mAs utilizada em testes de tensão..................................................69
TAB. 5.2 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 02..................................70
TAB. 5.3 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 03..................................70
TAB. 5.4 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 04..................................70
TAB. 5.5 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 05..................................70
TAB. 5.6 combinação de tempos, mA e kV utilizadas em testes de tempo de exposição........71
TAB. 5.7 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 02...................................72
TAB. 5.8 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 03...................................72
TAB. 5.9 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 04...................................72
TAB. 5.10 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 05.................................73
TAB. 5.11 dados utilizados para efetuar medidas de rendimento do tubo de raios X..............74
TAB. 5.12 valores dos rendimentos obtidos dos quatro tubos de raios X em operação no setor
de radiologia............................................................................................................75
TAB. 5.13 parâmetros utilizados para realização dos testes de linearidade e reprodutibilidade
da taxa de kerma no ar.............................................................................................77
TAB. 5.14 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 02 com 2mm de Al
.................................................................................................................................77
TAB. 5.15 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 02 com 3mm de Al
.................................................................................................................................77
TAB. 5.16 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 03 com 2mm de
Al.............................................................................................................................78
TAB. 5.17 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 03 com 3mm de
Al.............................................................................................................................78
TAB. 5.18 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 04 com 2mm de
Al.............................................................................................................................78
TAB. 5.19 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 04 com 3mm de
12
Al.............................................................................................................................78
TAB. 5.20 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 05 com 2mm de
Al.............................................................................................................................79
TAB. 5.21 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 05 com 3mm de Al
.................................................................................................................................79
TAB. 5.22 resultados obtidos para a camada semi-redutora com o equipamento utilizando
filtração adicional de 2 mm de Al...........................................................................80
TAB. 5.23 resultados obtidos para a camada semi-redutora com o equipamento utilizando
filtração adicional de 3 mm de Al...........................................................................80
TAB. 5.24 rotinas de técnicas radiográficas de exames realizados em homem padrão............82
TAB. 5.25 dados de dose de entrada na pele obtidos com filtração adicional de 3 mm de Al.82
TAB. 5.26 dados de dose de entrada na pele obtidos com filtração adicional de 2 mm de Al.83
TAB. 5.27 quadro indicativo de ampliações e tamanho do ponto focal medido......................85
TAB. 5.28 dados obtidos em avaliação das quatro salas de raios X, acerca de alinhamento do
raio central e coincidência do campo luminoso......................................................86
TAB. 5.29 dados referentes à perda de filmes..........................................................................94
TAB. 5.30 números finais de filmes perdidos por período de observação...............................95
TAB. 5.31 classificação da área de colocação dos dosímetros para levantamento radiométrico
..............................................................................................................................102
TAB. 5.32 leitura mensal da dose acumulada nos TLD's e sua adequação conforme
levantamento radiométrico.................................................................................102
TAB. 8.1 dados referentes ao tubo de raios X da sala 02.......................................................120
TAB. 8.2 dados referentes ao gerador da sala 02....................................................................120
TAB. 8.3 dados referentes ao tubo de raios X da sala 03.......................................................120
TAB. 8.4 dados referentes ao gerador da sala 03....................................................................121
TAB. 8.5 dados referentes ao tubo de raios X da sala 04.......................................................121
TAB. 8.6 dados referentes ao gerador da sala 04....................................................................121
TAB. 8.7 dados referentes ao tubo de raios X da sala 05.......................................................121
13
TAB. 8.8 dados referentes ao gerador da sala 05....................................................................122
14
LISTA DE SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CDTN Centro de Desenvolvimento de Tecnologia Nuclear
CEC Commission of European Comunities
CG Centro de Gravidade
CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear
CQ Controle de Qualidade
DEP Dose de Entrada na Pele
DO Densidade Óptica
GQ Garantia de Qualidade
HCE Hospital Central do Exército
ICRP International Commission on Radiological Protection
MS Ministério da Saúde
NEMA National Electrical Manufactures Association
NRD Níveis de Referência de Diagnóstico
PFM Ponto Focal Medido
PFN Ponto Focal Nominal
PPF Padrão do Ponto Focal
15
RESUMO
O objetivo da radiologia diagnóstica é produzir uma imagem na forma de
sombras de vários tamanhos, formas e graus de enegrecimento, de tal maneira que
os médicos possam avaliar tais imagens e dar um diagnóstico seguro, tendo um
compromisso com o menor risco para o paciente.
Foram realizados procedimentos coordenados de forma a otimizar as imagens
obtidas em exames de tórax no setor de radiologia em um hospital de porte III,
localizado na cidade do Rio de Janeiro.
Fatores como o equipamento que produz os raios X, a técnica radiográfica
escolhida, estocagem do filme, processamento, acompanhamento dos
procedimentos, foram estudados na busca de melhoria da imagem radiográfica.
A lógica difusa foi utilizada para a modelagem do problema da avaliação da
imagem, sendo tratadas 114 radiografias. Os critérios para inclusão da imagem
foram: os procedimentos serem totalmente acompanhados pelo autor do estudo; ter
sido coletada as informações relativas à técnica utilizada, sala, porte físico e sexo do
paciente; ter sido respondido, num questionário proposto, os doze primeiros itens,
dos quinze existentes.
Testes impostos pela ANVISA permitiram avaliar o equipamento emissor de
raios X. Foi feita alteração na filtração adicional de forma a propiciar uma melhor da
grandeza mR/mAs do equipamento, sem que os níveis referentes a DEP (Dose de
Entrada na Pele) ultrapasse 25% da avaliação com filtração mais alta.
O velamento excessivo dos filmes foi diminuído devido a medidas adotadas em
relação a vedação à entrada de luz e troca da lâmpada de segurança. Melhorias no
processamento foram observadas.
Progressos foram alcançados ao se estabelecer uma comunicação, através de
um processo de educação informal, feito junto aos técnicos e estagiários.
A lógica difusa facilitou a atuação junto aos médicos. Pôde-se verificar que,
mesmo que de maneira discreta, melhorias nas condições gerais da qualidade da
imagem do ponto de vista dos especialistas, foram alcançadas.
16
ABSTRACT
The objective of the Diagnostic Radiology is to produce an image in a gray tone
of different sizes, shapes and darkness grades, in order to allow the physicians to
evaluate this images and provide a confident diagnostic, minimizing the risk to the
patients.
The overall system of activities were made to maximize the quality of
diagnostic information in the radiology sector of a level III hospital at Rio de Janeiro
city.
Several aspects were evaluated such as radiografhic tecnics, films storage,
film processing system and in service staff eduction, in away to improve the x-ray
image.
Logic Fuzzy was employed to model the image evaluation problem quality,
where 114 chest radiographs were analyzed
For this study radiographs were selected based on: technical parameters used
during the procedures; physical and sex caracteristcs of the patients, twelve itens of
a proposed questionary answered by the physicians.
The equipments were assessed by a series of performance tests established
by ANVISA. The additional aluminium filtration was changed to improve mR/mAs
measurements, maintaining the increase of ESD (Entrance Surface Dose) over a
quarter of upper additional filtration.
The “base plus fog” levels of the films were too high the safelight in the
darkroom was then change and some improvements in this room were made, after
this study, resulting in a better film processing.
Progress was noted after the stablishment of a with the technologists and the
trainees.
The Fuzzy logic technique facilitated the communicative and the study author.
Improvements in the quality of the image was observed by the physicians by the end
of this study.
17
1. INTRODUÇÃO
“Ele sustenta e contempla os universos na palma de
sua mão. É todo presente, mas está no futuro. É
indivisível e, não obstante, se multiplica sem parar”.
Jesus Cristo
1 INTRODUÇÃO
A radiação, como aplicação para fins de diagnóstico médico, teve sua origem no
ano de 1895, quando o engenheiro, doutor em Física, de nacionalidade alemã,
Wilhelm Conrad Röntgen, anunciou a descoberta dos raios X. Este, por muito tempo,
foi o único método de formação de imagens médicas. A publicação deste fato lhe
rendeu, em 1901, o primeiro Prêmio Nobel em Física.
Raios X é a denominação dada à radiação eletromagnética que tem origem na
eletrosfera ou no freamento de partículas carregadas no campo eletromagnético do
núcleo atômico ou dos elétrons (TAUHATA et al., 2002). Esse tipo de radiação
possui um comprimento de onda típico, na faixa que varia entre 0,1 Å e 100 Å.
O desenvolvimento dos raios X se deu de forma muito rápida. Em 1914, já
estava sendo largamente usado por Marie Sklodowska Curie, para assistir aos
feridos de guerra, junto às trincheiras. Na década de noventa, cerca de metade da
população realizava pelo menos um exame radiológico por ano (VELASQUEZ;
MOTTA, 1993).
Os avanços da ciência e tecnologia muito têm contribuído para o progresso dos
tratamentos e cuidados com pacientes hospitalizados, o que implica uma melhor
qualidade na assistência. A busca por um diagnóstico preciso depende não somente
dos avanços tecnológicos e científicos, mas principalmente desse conhecimento
pelos profissionais (COSTA, 2003).
Com a finalidade de se produzir imagens do corpo humano, a tecnologia médica
aplica quase todos os tipos de radiações capazes de penetrar diferentes tipos de
tecidos e, ao mesmo tempo, interagir com ele dentro de uma extensão em que a
radiação sensibilizará um dado receptor de imagens. O resultado final deste
processo sempre produz uma distribuição de escalas de cinza ou de cores, ou seja,
uma imagem capaz de ser analisada (AMMANN, et al., 1990).
Com o aumento das técnicas de procedimentos em radiodiagnósticos há cada
vez mais a necessidade da aplicação de procedimentos de condutas relacionadas à
proteção radiológica e ao controle de qualidade (DREXLER, et al., 1993;
CANEVARO, 1995). Isso traz como conseqüências naturais, mudanças de
19
comportamento, formação do pessoal envolvido e minimização do risco dos efeitos
da radiação tanto nos pacientes quanto na equipe de trabalhadores.
A filosofia da proteção radiológica foi evoluindo no decorrer dos anos,
juntamente com os avanços das pesquisas científicas, no que se refere à correlação
entre a dose da radiação e o efeito biológico produzido no ser humano.
A proteção radiológica do paciente é assegurada pela “International Commission
on Radiological Protection” (ICRP). No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) é o
responsável pela legislação e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
pela fiscalização do uso da radiação, de acordo com as normas da Comissão
Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
Os princípios básicos de radioproteção para exposições médicas, recomendados
pela ICRP (ICRP, 1991; ICRP, 1996) são a justificativa e a otimização da prática,
incluindo os níveis de referências de diagnóstico (NRD), que de forma diferente dos
limites, devem ser aplicados com flexibilidade.
O objetivo da radiologia diagnóstica é produzir uma imagem na forma de
sombras de vários tamanhos, formas e graus de enegrecimento, de tal maneira que
os médicos possam verificar quais estruturas anatômicas do paciente são
responsáveis por cada sombra, e a existência de qualquer anormalidade (GRAY et
al., 1983). É preciso que as informações clínicas obtidas pelo exame radiológico e,
portanto, o benefício que o cliente terá, justifiquem a exposição recebida pelo
mesmo (SCAFF, 1979).
O paciente deverá então ser exposto a uma radiação tão pequena quanto
possível, uma vez que o que nos interessa é a quantidade de raios X transmitida
através do corpo da pessoa, e não o que foi absorvido.
Uma das maneiras de se atingir esse objetivo é a padronização de imagens
dentro das condições de desempenho do equipamento avaliado. Esse procedimento
inclui, entre outros fatores, condições dos equipamentos de raios X, processadoras,
corpo técnico, técnicas radiográficas, imagem radiográfica, avaliação clínica e dose
(MARTIN et al., 1999; PINA et al, 2000).
No Brasil, programas de controle da qualidade em radiodiagnóstico só
começaram a ser discutidos na década de noventa, a partir da iniciativa de
universidades e centros de pesquisas (FERREIRA, 1996). Cabe ainda salientar que
no ano de 1998, o Ministério da Saúde publica a Portaria nº 453, na qual aprova o
20
Regulamento Técnico que estabelece as diretrizes básicas de proteção radiológica
em radiodiagnóstico médico e odontológico, dispõe sobre o uso de raios X
diagnóstico em todo território nacional e dá outras providências (BRASIL, 1998).
A atual gerência pela qualidade total nas instituições empresariais de um modo
geral e, particularmente nas de saúde, tem como um dos princípios básicos, o
atendimento à clientela com o fornecimento de bens e serviços que promovam a sua
máxima satisfação (NOGUEIRA, 1996).
A real necessidade de um Programa de Garantia da Qualidade tem sido
consciência nacional crescente em setores de radiodiagnósticos, bem como a
importância de físicos médicos e profissionais qualificados que possam implementá-
los no intuito de garantir a continuidade de justificação do uso da radiação nesses
procedimentos benéficos aos pacientes e aplicáveis às mais diversas áreas da
medicina. Esta é a filosofia prática da Proteção Radiológica.
A otimização envolve importantes aspectos relativos à imagem, tais como a
qualidade da imagem e suas informações obtidas, a dose no paciente e a exposição
a qual os trabalhadores estão submetidos.
O conceito de otimização da imagem radiológica só pode ser definida dentro de
uma estrutura de diagnósticos médicos. Portanto, é muito importante a participação
dos médicos na escolha e avaliação das radiografias, pois somente eles poderão
nos dizer se as estruturas que julgam importantes estão lhes dando informações
suficientes para um diagnostico preciso.
Um estudo da qualidade ou da técnica radiográfica inclui todos os fatores ou
variáveis relacionadas à precisão da reprodução das estruturas e tecidos
radiografados no filme ou em outros receptores de imagem. As principais
propriedades relativas à excelência radiográfica são as geométricas e as
fotográficas. A primeira é responsável pela nitidez, enquanto a segunda pela
visibilidade.
A nitidez pode ser afetada por vários fatores, geométricos, materiais e aqueles
relacionados ao próprio paciente. Já a visibilidade é influenciada pelas técnicas
radiográficas propriamente ditas e pelo processamento da imagem, bem como pela
pessoa a ser exposta a radiação (OLIVEIRA, 2001).
Uma radiografia de qualidade deverá apresentar informações sutis, com ótima
nitidez e média visibilidade (DEZZOTI, 2003).
21
Uma otimização de procedimentos em aplicações clínicas dos raios X deve
proporcionar imagem médica de boa qualidade e com isso, além de facilitar o
diagnóstico, irá garantir uma diminuição de dose para os pacientes e para a equipe
de trabalhadores, garantindo que os riscos do exame sejam mínimos em relação aos
benefícios que se pode conseguir. Finalmente, se o número de repetições
radiográficas for reduzido, além de alcançarmos os objetivos acima citados, também
será diminuida a quantidade de filmes, produtos químicos e energia elétrica
consumida, reduzindo assim o custo total dos exames.
O controle de qualidade em radiologia médica deve ser feito de forma contínua e
ininterrupta, sob responsabilidade de todos os profissionais do setor. Uma figura
muito clara ou muito escura deve ser alvo de atenção por parte de médicos e
técnicos. Não basta apenas adaptar a técnica radiológica para que a imagem seja
melhorada. A falta de acompanhamento adequado dos parâmetros de qualidade de
radiografias e aparelhos, freqüentemente acarreta uma não detecção da
deterioração com o passar do tempo até que o problema se torne avançado.
Não existe neste tipo de trabalho um responsável específico para garantir a
melhoria da qualidade do setor. Sem dúvida nenhuma quem dará a palavra final
acerca da boa ou má imagem será o médico radiologista. Contudo, nas demais
instâncias esta responsabilidade deverá ser delegada ao Físico Médico, ao chefe
tecnologista, ao administrador do setor, ao serviço de engenharia e também da
administração do hospital.
Uma das mais importantes funções do Físico na radiologia diagnóstica é manter
um controle de qualidade nas técnicas e procedimentos usados, de tal forma que se
possa ter uma ótima representação fotográfica, garantido também a integridade do
usuário, para que dela o radiologista obtenha todas as informações necessárias,
sem a necessidade de se repetir o exame (SCAFF, 1979).
No processo de otimização da imagem, é preciso saber, através do parecer de
especialistas na análise da imagem, se as ações tomadas num programa de
controle de qualidade estão efetivamente contribuindo para tal otimização.
Nesse trabalho, a avaliação final da figura será feita por profissionais
especializados através de um questionário simples, que abordará informações
médicas acerca de uma exposição radiográfica de tórax de adultos.
As respostas obtidas em forma de conceitos que variavam de reprovado a
22
excelente, juntamente com a incerteza, própria do comportamento humano,
constante nesse tipo de avaliação, sugeriu como a melhor escolha de avaliação a
lógica difusa, no processo de quantificarmos as impressões dos radiologistas acerca
da qualidade da imagem radiográfica recebida por eles diariamente nessa
instituição.
Desta forma, será possível indicar como está a qualidade da radiografia do ponto
de vista do especialista e de verificar quais são os principais fatores que estão
influenciando a melhor ou pior formação final da figura.
As modificações necessárias para melhoria da representação radiográfica que
puderem ser feitas por nós, serão implementadas e testadas imediatamente. Caso
sejam necessários reparos ou manutenções mais específicas, será feita a solicitação
aos responsáveis pelo setor, indicando o motivo e as vantagens de serem adotadas
tais medidas.
Porque escolhemos analisar radiografias de tórax ao invés de qualquer outra?
A imagem radiológica do tórax é o exame radiológico mais comum em termos de
diagnóstico. Aproximadamente metade de todos os exames realizados nas
instituições médicas é de tórax. Eles são feitos usualmente para avaliar os pulmões,
coração e parede torácica. Pneumonia, anomalias cardíacas, enfisema, câncer de
pulmão, e outros fatores podem ser diagnosticados ou suspeitados em uma
radiografia do tórax.
Outro motivo importante que nos levou a fazer esta escolha é o fato de que esta
é uma radiografia relativamente grande, normalmente feita em filmes de 35cm x
35cm ou 35cm x 43cm, o que facilita a avaliação dos parâmetros físicos de nosso
interesse na imagem, ou seja, de suas propriedades geométricas (nitidez) e
fotográficas (visibilidade) e propicia uma grade riqueza de detalhes a serem
analisados.(PEIXOTO, 1993).
Por que escolhemos a Otimização de Procedimentos em Aplicações Médicas
dos Raios X como objeto de estudo?
A expectativa de produzir imagens de qualidade, com doses tão baixas quanto
possível no paciente e no corpo técnico já vem sendo alvo de estudos anteriores no
Hospital Central do Exército. Em decorrência desses estudos, já surgiram algumas
dissertações de mestrado (TIECHER, 1997; OLIVEIRA, 2000; LUZ, 2004). Isto
possibilitou conhecer o Serviço de Radiodiagnóstico e de Hemodinâmica deste
23
hospital e mostrar a necessidade de se estabelecer mudanças de procedimentos
nos setores em que estes trabalhos foram aplicados.
Com isso, espera-se sensibilizar os profissionais que trabalham nos setores
onde se faz uso de raios X a seguirem as normas nacionais e internacionais,
cumprindo assim com folga, os requisitos de segurança e viabilidade dos exames e
processamento dos mesmos, tanto para os pacientes quanto para si próprios.
Com a análise detalhada dos dados coletados, espera-se ainda, em um futuro
próximo, facilitar as tomadas de decisões por parte de técnicos, médicos e físicos. O
objetivo aqui é tornar o trabalho realmente aplicável de uma maneira simples e de
forma a agradar tanto clientes internos quanto externos. Dessa maneira deseja-se
alcançar um crescimento auto-sustentável do setor de radiologia não apenas do
HCE.
A expectativa maior é que esse modelo de auxilio nas avaliações da imagem e
nas tomadas de decisões possa ser utilizado em qualquer instituição que faça uso
de raios X como método de diagnóstico por imagem de seres humanos.
24
2. OBJETIVOS
“Sem objetivos bem definidos, só se chega a
algum lugar por acaso”.
Programa-Padrão de Instrução Militar
Comando de Operações Terrestres
2 OBJETIVOS
Este estudo tem como objetivo geral a implantação de ações e procedimentos
coordenados, de forma a otimizar as imagens obtidas em equipamentos de
radiologia convencional, tendo um compromisso entre o menor risco para o paciente
e radiografias com informações suficientes para um diagnóstico seguro.
Os objetivos específicos que serão abordados nesta dissertação são os
seguintes:
• Determinar a qualidade da imagem segundo ponto de vista de especialistas
utilizando a lógica difusa;
• Determinar as possíveis causas da deterioração da imagem radiográfica;
• Elaborar um plano de intervenção que vise padronizar e melhorar a qualidade
dos serviços de radiologia convencional no Hospital Central do Exército
(HCE);
• Informar a equipe de profissionais sobre os resultados da investigação e de
eventuais intervenções realizadas, a fim de que compreenda os aspectos
envolvidos na garantia da qualidade dos serviços realizados no setor.
26
3. REVISÃO DA LITERATURA
“Grandes realizações são possíveis quando se dá
atenção aos pequenos começos”.
Lao Tse
3 REVISÃO DA LITERATURA
O objetivo desse capítulo é apresentar as idéias principais dos autores que
possuem maior envolvimento com o assunto qualidade da imagem radiográfica.
Dessa maneira busca-se permitir, que os temas aqui abordados sejam alicerces do
trabalho desenvolvido.
3.1 CONTROLE DE QUALIDADE
Qualidade é, de forma geral, um requisito que tem sido amplamente buscado por
todos os setores da sociedade moderna. É somente dessa forma que se pode
garantir se um determinado produto ou serviço vai atender as necessidades do
usuário e ainda assim garantir sua segurança (SILVEIRA, 2002).
O objetivo do controle de qualidade em radiodiagnóstico é o de estabelecer
critérios para a utilização dos equipamentos de radiodiagnóstico, que contribuam
para alcançar um uso eficiente das radiações ionizantes e que permitam a obtenção
de imagens de alta qualidade diagnóstica com o menor risco possível para o
paciente e para o pessoal operacional (ESPANHA, 2002).
Toda a preocupação existente em torno das exposições radiográficas,
processamento da imagem, proteção ao paciente, ganho de tempo, entre outros
fatores, denominam-se controle de qualidade em radiologia (DEZZOTI, 2003).
Existem doze princípios que estão diretamente relacionados à performance de
uma boa imagem e todos eles devem ser analisados continuamente, de forma a
garantir a qualidade de todo o processo de obtenção de uma boa imagem médica.
Os seguintes princípios são comuns a todos os exames radiográficos utilizando-se
raios X (CEC, 1996).
a) Identificação da imagem: deve conter a identificação do paciente, a data de
realização do exame e indicações acerca do posicionamento do paciente,
como, por exemplo, se a projeção foi feita em ântero-posterior, póstero-
28
anterior, lateral, indicação do lado direito e/ou esquerdo e tudo mais que
possa facilitar a interpretação do exame.
b) Controle de qualidade dos equipamentos de raios X: todos os programas
devem ter por objetivo facilitar todas as práticas médicas envolvidas na
obtenção de raios X médicos e devem ainda abranger uma seleção dos
parâmetros físicos e técnicos mais importantes associados com cada tipo de
exame a ser realizado.
c) Posicionamento do paciente: o correto posicionamento do paciente é de
fundamental importância para qualquer exame radiológico. Posicionamentos
rotineiros podem sofrer variações de acordo com algumas circunstâncias
clinicas, sempre de maneira a delinear uma região de especial interesse ou
preservar a integridade física do cliente.
d) Limitação do feixe de raios X: a qualidade da imagem cresce e a dose no
cliente decresce com a utilização da delimitação do feixe de raios X ao menor
possível para um dado exame a ser realizado. A limitação do feixe de
radiação deve ser utilizada para que tecidos não necessários ao diagnóstico
médico, sejam protegidos do feixe primário de raios X;
e) Barreiras de proteção: com a finalidade de se obter proteção radiológica
adequada, aparatos padrões de proteção devem ser utilizados sempre que
possível. Em particular, para pacientes em idade reprodutiva, testículos e
ovários devem ser protegidos do feixe primário e também o máximo possível
dos efeitos secundários.
f) Condições referentes a exposição radiográfica: o conhecimento e o uso
adequado de fatores de exposições radiográficas apropriados, tais como
tensão aplicada ao tubo, ponto focal, filtração, distância foco-filme são
necessários para que a maximização da qualidade da imagem e minimização
da dose possam ser alcançadas.
g) Sistema tela-filme: a velocidade do sistema tela-filme utilizado é um dos
fatores mais críticos capazes de afetar a dose no paciente. A escolha correta
da velocidade minimiza sensivelmente a dose a qual o cliente é exposto.
h) Escurecimento do filme: o escurecimento do filme (densidade óptica) é o fator
que exerce maior influencia na qualidade da imagem. Para a radiografia de
uma mesma estrutura, a densidade óptica da imagem final depende de vários
29
fatores tais como dose da radiação, qualidade da radiação, espessura do
paciente, técnica radiográfica, sensibilidade do receptor de imagem e
processamento do filme. Para a obtenção de uma boa radiografia é
recomendado que a densidade óptica (D) de base mais fog não exceda D =
0,25 DO.
i) Exposição radiográfica por exame: o número de exposições radiográficas
dentro de um exame necessita ser mantido o menor possível, a fim de se
obter as informações clínicas necessárias para um bom diagnóstico.
j) Processamento do filme: um processamento otimizado exerce importantes
implicações tanto em uma imagem de boa qualidade para um diagnóstico
preciso quanto na dose para o paciente. O processamento dos filmes deve
ser mantido em condições ótimas de operação, que devem ser verificadas
diariamente adotando procedimentos de controle de qualidade adequados.
k) Condições de visualização da imagem: melhores condições de se avaliar uma
imagem tanto em sua qualidade quanto para um diagnóstico seguro requer
que algumas condições de visualização sejam mantidas. Dentre essas
condições pode-se destacar a intensidade da luminescência do negatoscópio
que deve variar entre 2.000 e 4.000 cd/m2 para filmes cujas densidades
variam de 0,5 a 2,2 DO, a coloração da iluminação deve ser branca ou azul e
deve manter todo o filme iluminado, deve ser mantido um baixo nível de
iluminação ambiente no local de avaliação da imagem, meios de se observar
áreas de densidades maiores na imagem (iluminação extra 10.000 cd/m2).
l) Analise de filmes perdidos: os filmes rejeitados devem ser coletados e a razão
de sua perda deve ser analisada e documentada, com isso medidas
corretivas podem ser tomadas mais rapidamente.
De forma a garantir que os doze princípios citados acima sejam satisfeitos, é
importante que os profissionais envolvidos no processo de obtenção e avaliação da
imagem façam aferições contínuas da qualidade das imagens produzidas. Uma das
maneiras de se observar pequenas variações na qualidade da imagem é fazer uso
do monitoramento sensitométrico e densitométrico diário.
O radiologista trabalha com o produto final do estudo radiológico que é a
imagem do filme ou de fluoroscopia, no qual está toda a informação que se deve
analisar e interpretar para chegar ao diagnóstico final. Assim sendo, a qualidade da
30
imagem é altamente importante, pois imagens de baixa qualidade e que apresentam
defeitos podem dificultar a interpretação e conseqüentemente provocar diagnósticos
errados ou inseguros, que algumas vezes tornam necessário a repetição do estudo,
com maiores riscos para os pacientes e corpo técnico (NETTO, 1998).
Uma boa imagem radiológica depende de todos os elementos envolvidos que
são utilizados para produzir a imagem final, que podem ser comparados a uma série
de produção. Um defeito isolado em certo nível de produção do filme pode ser
momentaneamente compensado modificando outro fator em outro ponto da
seqüência. Isso pode solucionar somente por um instante o problema, e o que é
pior, pode desestabilizar toda série de produção (NETTO, 1998).
Todo hospital e/ou clínica que tenha o compromisso de prover seu setor de
radiologia de qualidade deve obrigatoriamente distinguir e colocar em prática dois
programas paralelos: o de, Controle de Qualidade (CQ) e de Garantia de Qualidade
(GQ).
Garantia de qualidade é um programa utilizado pela administração com a
finalidade de manter uma boa qualidade da imagem diagnóstica em conjunto com
um mínimo de risco e aflição aos seus usuários. O programa inclui testes periódicos
de controle de qualidade, procedimentos para manutenção preventiva, métodos
administrativos e treinamento. Todo programa de GQ deve possuir obrigatoriamente
os seguintes compromissos: manter a qualidade da imagem diagnóstica; minimizar a
exposição à radiação de clientes externos e internos; tornar seus custos acessíveis
(CHALONER; PÉRIARD, 1996).
Segundo Chaloner e Périard, controle de qualidade consiste de uma série de
testes padrões, desenvolvidos para detectar desvios do funcionamento de
equipamentos de raios X em relação ao seu nível de performance original. O
objetivo de cada um dos testes, quando realizado rotineiramente, é permitir que
ações corretivas sejam prontamente adotadas, mantendo assim a qualidade dos
exames radiológicos. É ainda importante ressaltar que a responsabilidade final pelo
controle de qualidade fica a cargo do hospital ou clínica especializada e não das
agências reguladoras.
Para que se obtenha sucesso em um programa de controle e de garantia de
qualidade é necessário primeiramente que todos os funcionários do setor, em
conjunto com o departamento de radiologia, entendam os objetivos a serem
31
alcançados com o programa e que adotem procedimentos no seu cotidiano para
alcançarem tais metas. Os objetivos mais importantes em testes de rotinas
estabelecidos pelo programa de CQ devem ser: estabelecer medidas padrões de
maneira que possam futuramente servir de comparação em relação aos níveis
originais de funcionamento; detectar e diagnosticar as causas de qualquer que seja
a perda de performance dos equipamentos; corrigir prontamente as falhas quando
essas são conhecias; detectar defeitos de instalação que possam estar prejudicando
a qualidade da imagem e aumentando a dose no usuário; fazer uso de fatores
comparativos com equipamentos de raios X similares, sempre que possível.
Deve-se aplicar tanto o CQ quanto a GQ também na fase de processamento dos
filmes. Essa fase é a maior responsável pela qualidade final das películas. É
também onde ocorre a maioria dos erros. O controle de qualidade de processadoras
automáticas é um dos aspectos mais importantes na implementação de programas
de melhorias na qualidade em um setor de radiologia (MAGALHÃES; AZEVEDO;
CARVALHO, 2002).
Nas processadoras automáticas, muitos fatores podem causar uma redução na
qualidade da imagem. Dentre esses fatores estão: variações nas soluções químicas,
defeitos no sistema de regulação de temperatura, desgaste do mecanismo de
condução do filme, que podem causar variação no tempo de processamento e gerar
artefatos na película e finalmente falha no sistema de reabastecimento químico
(NETTO, 1998).
Outro ponto que pode influenciar na formação da imagem é a qualidade de
energia a que está submetido os equipamentos de raios X. Mesmo não sendo objeto
direto desse estudo, vale ressaltar sua importância no processo de aquisição de
radiografias com padrões de qualidade adequados à uma boa avaliação médica.
A qualidade de energia elétrica deve atender alguns requisitos mínimos e estão
associados à ausência de variação de tensão e freqüência, que poderiam resultar
em falhas ou operações incorretas de equipamentos(SILVEIRA, 2002). Aparelho de
raios X é um equipamento de uso bastante intenso e de grande difusão. Suas
características de funcionamento lhe conferem uma certa sensibilidade a distúrbios
na tensão da rede de suprimento. A própria conservação do equipamento pode ser
comprometida, pois o tubo de raios X experimenta perda de vida útil e mau
funcionamento se uma regulação adequada da tensão não for mantida (HARVEY et
32
al., 1997).
Alguns exemplos da influência da variação do valor da alta tensão na forma de
operação dos aparelhos de raios X são (HEINTEL; CREDICO, 1997):
a) Uma mudança na tensão provoca alteração no poder de penetração dos raios
X;
b) O aumento da tensão causa redução no contraste;
c) Aumentos na alta tensão provocam aumento dos raios X de maior poder de
penetração, mas também dos de menor penetração, causando alterações na
intensidade e no contraste.
Esses fatores implicam diretamente em alterações significativas na qualidade da
imagem.
A introdução de programas de garantia da qualidade supõe gastos derivados da
aquisição de instrumentação apropriada para realizar os controles; do tempo gasto
no planejamento e realização dos testes, e que se supõe uma interrupção da
utilização dos equipamentos; do tempo requerido por parte do pessoal especializado
na realização das medidas e suas interpretações. Os benefícios podem, em
contrapartida, fornecer uma maior vida útil aos equipamentos; uma diminuição de
riscos para os operadores e pacientes; uma capacidade de atender um maior
número de clientes; um menor consumo de material e um menor número de paradas
imprevistas (ESPANHA, 2002).
3.2 FATORES QUE AFETAM A IMAGEM RADIOGRÁFICA
Uma radiografia de boa qualidade deve apresentar nitidez e visibilidade das
estruturas anatômicas desejadas, para que uma boa avaliação clínica possa ser
realizada. (PEIXOTO, 1993)
A qualidade radiográfica depende essencialmente de duas propriedades, as
geométricas, responsável pela nitidez (distorção e definição) e as fotográficas, esta
ligada a visibilidade (densidade e contraste).
Essas propriedades podem ser definidas da seguinte forma (SCAFF, 1979):
a) Definição (nitidez): significa uma boa visualização do contorno de uma dada
33
região anatômica que se deseja observar. Para João Emilio Peixoto é a
clareza com que se apresentam as linhas estruturais, permitindo assim
melhor visualização dos limites entre áreas adjacentes;
b) Distorção: todas as imagens apresentam magnificação (representação errada
do tamanho) e distorção, que é a deformação da imagem, nesse caso a
magnificação varia em diferentes proporções para um mesmo objeto;
c) Densidade: é o fator que descreve o grau de enegrecimento da radiografia.
Esse enegrecimento por sua vez corresponde à densidade de prata metálica
que foi sensibilizada pelos raios X. Quanto maior for a densidade de um filme,
menor será a quantidade de luz que atravessará a radiografia;
d) Contraste: diferença de densidades entre áreas adjacentes. Quanto maior
essa densidade maior será o contraste de uma dada imagem. Ou seja, como
descreve (PEIXOTO, 1993), é um fator que determina a habilidade de
distinguir cada estrutura das demais estruturas adjacentes, indicando que
penetração e intensidade apropriada de raios X foram obtidas.
Ainda sobre o contraste, de acordo com (HOXTER, 1977), este pode ser
objetivo, que é aquele mensurável através de instrumentos ou, subjetivo, que é
dependente do olho humano e, portanto, pode variar de observador para
observador. O mesmo raciocínio pode ser estendido para o conceito de nitidez.
A nitidez objetiva é a delimitação mensurável dos detalhes da imagem entre si e
não pode ser melhorada pelo processo de revelação, ela é definida somente pela
própria radiografia. Já a nitidez subjetiva é a transição maior ou menor de um valor
de enegrecimento da imagem, portanto ela depende do contraste da imagem como
ele é verificado pelo olho humano.
As propriedades geométricas da radiografia são influenciadas por vários fatores
(PEIXOTO, 1993) tais como: tamanho do ponto focal, distância foco-filme, distância
objeto-filme, combinação tela-filme, alinhamento do raio central. Já as propriedades
fotográficas são influenciadas por: paciente, técnica utilizada, telas intensificadoras,
processamento, velocidade do filme, nível de base mais velamento. Portanto, a
mudança desses fatores altera a qualidade da imagem radiográfica.
Cuidados relativamente fáceis devem ser tomados afim de garantir a qualidade
do processamento. Dentre eles pode-se citar: bom preparo do revelador e sua
renovação a cada duzentas radiografias reveladas, manter o tempo de imersão em
34
cada solução de acordo com especificações do fabricante, procurar fazer uso de
filmes e químicos da mesma marca e, manter satisfatória as condições mecânicas
da processadora automática.
O processo de revelação, atualmente, parece ser de extrema facilidade. Na
verdade, o que ocorre é que os operadores dos equipamentos de radiologia não dão
a devida importância a essa fase essencial de um serviço de radiodiagnóstico. A
revelação não é um processo simples, é um procedimento que envolve questões
conceituais muito bem estruturadas em bases tanto físicas quanto químicas. O fato
de o técnico atualmente, com a utilização de processadoras automáticas, apenas
retirar o filme do chassis e introduzi-lo no equipamento, banalizou em muito essa
fase do trabalho com radiações ionizantes para fins de produção de imagens.
Sempre com a finalidade de se obter melhorias nas imagens radiográficas,
acompanhou-se detalhadamente o andamento de todo o processo de revelação dos
filmes no HCE. Esse acompanhamento consistiu em verificar os cuidados com a
limpeza, a adequação da câmara de revelação para o serviço, em uma fase de
acompanhamento sensitométrico e da avaliação densitométrica dos filmes coletados
na sensitometria.
3.3 A LÓGICA DIFUSA
A lógica difusa moderna deve seu desenvolvimento à Lotfi Zadeh, que em 1960
percebeu que a matemática poderia ser utilizada para fazer uma ligação entre a
linguagem, quer seja escrita ou falada, e a inteligência humana. Dessa maneira
muitos conceitos que são mais facilmente definidos por palavras puderam ser
modelados matematicamente e assim melhor construir modelos do mundo real. O
objetivo maior dos estudos de Zadeh, foi solucionar a incapacidade dos recursos
tecnológicos disponíveis na época com o objetivo de automatizar as atividades
relacionadas a problemas de natureza industrial, biológica ou química, que
envolvessem situações ambíguas, cujo processamento através da lógica
computacional fundamentada na lógica booleana era inviável (ZADEH, 1965).
A lógica difusa é um conjunto de métodos baseados no conceito de conjunto
35
difuso e operações difusas que possibilita o modelamento realista e flexível de
sistemas. Dessa maneira pode-se capturar em um modelo matemático, conceitos
intuitivos próprios do comportamento humano (OLIVEIRA JR,1999).
Esse tipo de modelamento leva em consideração aspecto de incerteza,
ambigüidade, muitas vezes encontrada na definição de um conceito ou no sentido
de uma palavra. Pode-se então com a utilização da lógica difusa, quantificar mais
facilmente o comportamento do mundo real, onde expressões como vagarosamente,
um pouco, velho, muito são utilizadas rotineiramente para descrever um fenômeno
(SARAIVA, 2000).
Ainda segundo SARAIVA, através da utilização da lógica difusa, devido sua
natureza de manipular ambigüidades, os problemas relacionados a teoria de
conjuntos onde, na lógica dual, um elemento só pode pertencer a um ou outro
conjunto, estão solucionados. O uso desse tipo de modelagem matemático permite
que um mesmo elemento pertença a dois ou mais conjuntos simultaneamente, com
graus de pertinência diferenciados.
Convém ressaltar ainda que, o que é difuso, impreciso ou vago não é a lógica
em si, sim o objeto que se estuda. Desta maneira, os sistemas de controle baseados
em lógica difusa combinam variáveis de entrada, definidos em termos de conjuntos
difusos, por meio de grupos de regras que produzem um ou mais valores de saída
(PÉREZ, 2005).
Cabe ainda definir conjunto difuso como sendo uma espécie de predicado lógico
cujos valores percorrem o intervalo [0,1], no qual encontraremos elementos que
poderão pertencer e não pertencer, simultaneamente ao conjunto (OLIVEIRA JR,
1999). Ou seja, um mesmo elemento pode pertencer a dois ou mais conjuntos
simultaneamente, com graus de pertinência (importância) diferenciados a cada um
deles, e que são sempre definidos por especialistas ligados a área de interesse a ser
estudada.
Em 1965, Zadeh publicou um artigo, no qual ao invés de verificar se um
determinado elemento pertence ou não a um conjunto, como determina a lógica
tradicional originária da filosofia grega, considerou o grau de pertinência do elemento
em relação a esse conjunto. O grau de pertinência assume valores entre zero e um,
inclusive, sendo que esses extremos representam, respectivamente, a completa
exclusão e a total pertinência do elemento analisado em relação a um determinado
36
conjunto difuso. É importante ressaltar que o grau de pertinência não representa um
valor probabilístico. Na verdade, é uma medida da compatibilidade do objeto
analisado com o conceito representado pelo conjunto nebuloso.
Desse modo, sendo µ
A
(x) a função de pertinência do elemento x no conjunto A,
cujo domínio é X e o contra-domínio o intervalo [0; 1], um conjunto difuso A em X é
um conjunto de pares ordenados
A=µ
A
x/ x , x ∈ A 1
ou então, este conjunto pode ser representado por meio de uma função, chamada
de função de pertinência.
ou então, este conjunto pode ser representado por meio de uma função, chamada
de função de pertinência.
A figura 3.1 ilustra dois conjuntos difusos, dados por RUIM e BOM. Assim, o eixo
horizontal representa nota atribuída a uma das variáveis consideradas neste
trabalho e o eixo vertical o grau de pertinência desse valor em relação aos conjuntos
acima citados. Nota-se, por exemplo, que uma nota igual a 6 possui graus de
pertinência em relação aos conjuntos BOM e RUIM, cerca de 0.73 e 0.27,
respectivamente (ressalta-se que a soma dos graus de pertinência de uma variável
não precisa ser, necessariamente, igual a um, como neste exemplo).
A utilização de variáveis lingüísticas em substituição às variáveis numéricas
representa outra grande inovação da lógica nebulosa em relação à tradicional lógica
booleana. As variáveis lingüísticas admitem como valores apenas expressões
lingüísticas, como "muito grande", "pouco frio", "mais ou menos jovem", que são
representadas pelos conjuntos difusos.
A principal função das variáveis lingüísticas é fornecer uma maneira sistemática
para uma caracterização aproximada de fenômenos complexos ou mal definidos.
Em essência, a utilização de descrição lingüística, tal como empregada por seres
humanos, e não de variáveis quantificadas, permite o tratamento de sistemas que
são muito complexos para serem analisados por meio de termos matemáticos
convencionais, permitindo modelar melhor como os homens pensam e tomam
decisões (ALVES, 2005).
Ao associar-se um conjunto difuso a uma variável lingüística, restringe-se o valor
de tal variável assim como nos conjuntos booleanos. Porém, nos conjuntos difusos,
37
a noção de valores possíveis e impossíveis torna-se uma questão gradual.
Apesar de serem similares em certos aspectos, existem diferenças conceituais
importantes entre distribuições de possibilidade e de probabilidade. Enquanto a
possibilidade está relacionada ao grau de facilidade com o qual uma variável
assume um determinado valor, a probabilidade determina a chance de uma variável
assumir um valor. Portanto, elas lidam com tipos diferentes de incerteza. A teoria da
possibilidade trabalha fundamentalmente com a imprecisão, já a teoria da
probabilidade, com as chances de ocorrência.
As inferências difusas são compostas por um conjunto de proposições
nebulosas, mais comumente conhecidas como base de regras, que descrevem as
relações entre variáveis lingüísticas e os conjuntos difusos, utilizando proposições e
conectivos lógicos tais como SE, ENTÃO, E e OU. As inferências difusas fornecem
conclusões ou saídas de um dado sistema analisando os níveis de compatibilidade
das entradas com as condições impostas pela base de regras, ou seja,
determinando como as regras serão ativadas e combinadas (OLIVEIRA, 1999).
Para exemplificar uma inferência difusa, considere os conjuntos difusos A
1
, A
2
,
B
1
, B
2
, C
1
e C
2
, modelados por funções de pertinência, e as variáveis de entrada x e
y e de saída z. Uma possível base de regras seria
SE x ∈ A
1
e y ∈ B
1
então z ∈C
1
2
SE x ∈ A
2
e y ∈ B
2
então z ∈C
2
3
38
FIG. 3.1 funções de pertinência para os conjuntos difusos BOM e RUIM
sendo que x ∈ A
1
resulta no grau de pertinência do elemento x em relação ao
conjunto difuso A
1
, o mesmo sendo válido para os conjuntos A
2
, B
1
e B
2
. Os
operadores lógicos E e OU são definidos mais comumente, respectivamente, pelo
mínimo e pelo máximo entre os graus de pertinência, ou seja,
conectivo E : x ∈ A
1
∧ y ∈ B
1
=min
A
x ,
B
y 4
conectivo OU : x ∈ A ∨ y ∈ B=max
A
x ,
B
y 5
Sendo assim, a primeira regra acima resulta em “z ∈ C
1
, ou z é C
1
, com grau de
pertinência igual a min{
A
(x),
B
(y)}”, e a aplicação da segunda regra resulta em “z ∈
C
2
, ou z é C
2
, com grau de pertinência igual a min{
A
(x),
B
(y)}”.
Os resultados obtidos com a aplicação das diversas regras são agregados por
meio do conectivo OU, ou seja, são considerados os valores máximos para os graus
de pertinência da variável de saída (z, no exemplo) em relação aos conjuntos
difusos da variável de saída. Assim, a agregação das duas regras acima resulta em
um conjunto difuso definido pela função de pertinência dada por, max {
c1
(z),............
c2
(z)}, para todos os possíveis valores de z.
A defuzzificação consiste na formalização de um dado número abrupto (não
difuso) representativo do conjunto difuso resultante da aplicação da base de regras,
39
FIG. 3.2 exemplo de aplicação da base de regras e posterior defuzzificação (ZADEH, 1965)
sendo mais comumente utilizado o CG (Centro de Gravidade), que fornece o
baricentro do gráfico do conjunto difuso obtido pela agregação das diversas regras.
A figura 3.2, acima, representa graficamente a aplicação das duas regras acima
descritas.
Outro modo de defuzzificação, considerado neste trabalho, consiste em
considerar o grau de pertinência máximo obtido na resposta nebulosa e o conjunto
correspondente. Assim, considerando a Figura 3.2, o resultado da defuzzificação por
este método seria dado por “saída z é C
1
com grau de pertinência
c1
”.
Atualmente a lógica difusa encontra-se aplicada a diversos campos práticos tais
como: controle de freios ABS, injeção eletrônica de combustível, tratamento de
água, direção automática de trens, controle de boro em reatores nucleares,
diagnóstico de câncer por ultra-sonografia, controle de anestesia e em muitas outras
tarefas relacionadas ao cotidiano do ser humano.
40
4. METODOLOGIA
“Projetistas fazem canais, arqueiros airam flechas,
artífices modelam a madeira e o barro, o homem
sábio modela-se a si mesmo”.
Buda Gautama Sakyamuni
4 METODOLOGIA
A metodologia desse estudo baseou-se nas características da pesquisa
quantitativa. As particularidades desta categoria de trabalho científico foram
consideradas dentro de uma pesquisa de opinião.
Esta metodologia permite-nos mensurar opiniões, reações, sensações, hábitos e
atitudes, de um público-alvo através de uma amostra da análise da imagem
radiográfica do setor de radiologia diagnóstica do HCE.
O método quantitativo orienta para a utilização de questionários estruturados
predominantemente elaborados com questões fechadas.
Uma pesquisa quantitativa pode ser realizada a partir de entrevistas individuais,
apoiadas por um questionário convencional ou eletrônico. As entrevistas são
conduzidas por um entrevistador ou através de auto-preenchimento.
O modelo aqui adotado, após algumas tentativas no qual se obteve melhor
resposta foi o da metodologia quantitativa “face a face”, ou seja, entrevistas
realizadas pessoalmente junto ao entrevistado.
Estas entrevistas foram realizadas no local de trabalho, neste caso mais
especificamente no setor de radiologia do hospital, com os médicos radiologistas
que se propuseram a ajudar o desenvolvimento do trabalho.
Dentro desta perspectiva metodológica, busca-se durante a execução desta
dissertação de mestrado, aproximar ao máximo os dois possíveis campos de
atuação da Física Médica, ou seja, o de pesquisa acadêmica ao profissional.
Preocupando-se, o primeiro principalmente em gerar novos conhecimentos e
métodos para eventualmente serem utilizados em diagnósticos e tratamentos,
enquanto o segundo, preocupa-se com a atuação em conjunto com outros
profissionais. Neste caso, dar-se-á ênfase a prestação de serviços.
Essa pesquisa, portanto, não apenas tem a finalidade acadêmica, mas,
sobretudo, preocupa-se com o melhor atendimento possível tanto aos usuários do
setor de radiologia deste hospital, quanto aos profissionais do HCE, levando a eles
melhorias de qualidade, possibilidade de trabalharem com equipamentos melhor
ajustados e por fim radiografia de um bom padrão de qualidade, e que este seja
42
mais homogêneo possível com o decorrer do tempo.
4.1 LOCAL DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Hospital Central do Exército, uma instituição de porte
III, localizado na zona norte do município do Rio de Janeiro – R. J., no setor de
radiologia, onde são realizados por semana, em média, mais de seiscentos e
cinqüenta exames radiológicos convencionais, o que totaliza, em média, mais de
120 radiografias diárias no período de segunda a sexta-feira e um número mais
reduzido nos finais de semana.
A abordagem realizada no próprio setor nos possibilitou conhecer todo o
contexto dos serviços prestados. Nesta vivência, a participação e a observação do
cotidiano facilitam e enriquecem as condições de tratamento da imagem
radiográfica, especialmente na obtenção de resultados mais confiáveis.
Foi possível observar a realidade de trabalho de médicos e técnicos e, conhecer
um pouco mais de suas necessidades para que uma prestação de trabalho de
melhores resultados possa ser obtida.
A amostra de radiografias estudadas foi recolhida de pacientes das mais
variadas idades e portes físicos, a exceção de crianças. O número de radiografias
estudadas foi tão grande quanto possível, contando sempre com auxílio de
especialistas na geração e análise das imagens.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO
O Hospital Central do Exército, fundado em 22 de janeiro de 1769, é a mais
antiga Organização Militar de Saúde do Sistema de Saúde do Exército Brasileiro,
Uma das forças singulares, integrantes do Ministério da Defesa.
Encontra-se instalado em uma área de 83 mil m
2
, com 70 mil m
2
de área
construída, entre alamedas e jardins densamente arborizados no bairro de Triagem,
43
situado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro.
O HCE há 236 anos centraliza a assistência hospitalar a militares e pensionistas
do Exército Brasileiro e seus dependentes sediados na 1ª Região Militar no Rio de
Janeiro e todo Brasil, quando esgotados os meios de diagnóstico e tratamento local.
Esse estabelecimento de saúde é atualmente dotado de 686 leitos, dos quais 19
são destinados à Unidade de Emergência.
A força de trabalho do HCE é composta por 2481 servidores militares e civis do
Exército Brasileiro. Do total dos seus funcionários 34,30% possuem ensino superior,
36,60% nível médio e 29,10% ensino fundamental.
A clientela do HCE é composta principalmente pelos beneficiários do Sistema
SAMED FUSEX: militares da ativa e seus dependentes; militares inativos e seus
dependentes; pensionistas; militares do efetivo variável; alunos de escolas de
formação; militares de outras forças; militares de nações amigas em missão no
Brasil; funcionários civis do Exército Brasileiro e seus dependentes; ex-combatentes;
pacientes do Sistema Único de Saúde quando em situações de emergência nas
proximidades do hospital e pacientes não pertencentes ao Sistema SAMED FUSEX
mediante autorização da Direção. Atualmente existem 175.000 pacientes
cadastrados no SAME do HCE, com Prontuário Médico Unificado para os diversos
tipos de atendimentos hospitalares.
O hospital tem bem definido a importância do seu papel no meio militar por
intermédio de seu relacionamento com as demais Organizações de Saúde do
Exército através de seus Hospitais Gerais e Guarnições, Policlínicas e Seções de
Saúde das Unidades Militares de todo o Território Brasileiro num sistema de
cooperação mútua de caráter permanente, seguindo as diretrizes do Comando do
Exército. O hospital mantém ainda relacionamentos de cooperação ou parceria com
importantes instituições públicas como as Secretarias Municipal e Estadual de
Saúde do Rio de Janeiro, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Fundação
Oswaldo Cruz e o Ministério da Agricultura.
A sua atuação é pautada na ética e no respeito no desenvolvimento de suas
atividades e relacionamento com a comunidade, que são valorizados pela
consciência de sua responsabilidade social.
Pela natureza e porte da Organização, o hospital exerce a função de último elo
na cadeia de evacuação do Sistema de Saúde do Exército, não possuindo
44
concorrentes, trabalhando em regime de cooperação mútua com organizações de
natureza semelhante nas outras Forças Armadas ou auxiliares. A busca pela
excelência gerencial para manter a Organização entre os estabelecimentos de
saúde reconhecidos pela qualidade da assistência hospitalar prestada gera
condições de antevisão de não conformidades como os anseios dos clientes.
4.2.1 ORGANOGRAMA DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO
Apresenta-se a seguir duas figuras representativas, demonstrando o
organograma interno do HCE e a colocação do Hospital Central do Exército dentro
do Exército Brasileiro, respectivamente.
4.2.1.1 ORGANOGRAMA INTERNO DO HCE
45
FIG. 4.1 organograma interno do HCE
4.2.1.2 ORGANOGRAMA DO HCE EM RELAÇÃO AO EXÉRCITO BRASILEIRO
46
FIG. 4.2 colocação do HCE junto ao Exército Brasileiro
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população deste estudo foi constituída por radiografias de tórax de pacientes
do Setor de Radiologia do HCE. Durante oito meses consecutivos foram
acompanhadas todas as ações adotadas pelos técnicos em radiologia nos mais
diversos procedimentos, desde a recepção do paciente até o processamento final da
imagem e sua posterior liberação.
As observações dos procedimentos enriqueceram as possibilidades de tomada
de decisões no que tange a aplicação de métodos de garantia de qualidade no setor.
A amostra analisada foi constituída apenas de radiografias de tórax. Inicialmente
era esperado um número entre quatrocentas e quinhentas imagens avaliadas pelos
especialistas. Com o desenvolver da pesquisa e a adaptação à realidade do setor foi
verificado que esta expectativa inicial estava superdimensionada. Vários motivos
contribuíram para que uma quantidade de aproximadamente um terço do valor
esperado fosse obtida.
Devido ao volume de radiografias de tórax realizados, foram escolhidas as salas
quatro e cinco como objeto de estudo. A sala de número dois é ocupada durante
grande parte da manhã com exames de fluoroscopia, o que inviabilizava a coleta da
amostra desejada e, a sala número três foi descartada, pois, como o setor trabalha
com duas marcas de tubos de raios X diferentes, conforme poderá ser verificado no
Apêndice 2, escolhemos uma sala de cada um dos fabricantes. Aleatoriamente,
entre a sala quatro e a sala três, ambas operando com cabeçote Siemens, escolheu-
se a número quatro. A sala um do setor foi desativada anteriormente ao início deste
estudo.
Outro fator importante de salientar é o fato de que devido ao grande volume de
radiografias realizadas, teve-se que escolher, para a coleta das imagens a serem
analisadas nesse estudo, apenas duas, entre as quatro salas disponíveis para
realização de exames de raios X convencionais.
Portanto, os critérios para inclusão da imagem no estudo foram:
• Os procedimentos serem totalmente acompanhados pelo autor do estudo;
• Ter sido coletada as informações relativas à técnica utilizada, sala, porte físico
e sexo do paciente;
47
• Ter sido respondido no questionário para avaliação da imagem, os doze
primeiros itens, dos quinze existentes.
Não foram incluídos pacientes politraumatizados e nem crianças, com o intuito
de não tumultuar o ambiente mais que o necessário para estes dois casos muito
particulares.
4.4 AS SALAS DE EXAMES RADIOLÓGICOS
O setor possui atualmente quatro salas em funcionamento, que recebem
numeração de dois a cinco. A sala que deveria receber a numeração um já foi
desativada por motivos técnicos. Uma descrição básica dos equipamentos
constantes nas salas está apresentado no Apêndice 2, onde poderá ser visualizada
as características do tubos de raios X e dos seus respectivos geradores.
4.5 COLETA E REGISTRO DE DADOS
Para a coleta de dados, inicialmente utilizamos como instrumento, a observação
não participante no que diz respeito a metodologia de trabalho dos técnicos, as
condições do local de trabalho e interação entre a gerência e trabalhadores do setor.
Após um período de dois meses de observações sem intervenções em qualquer
etapa de procedimentos, iniciou-se então uma nova fase do trabalho. Agora
sugestões e questionamentos acerca de procedimentos eram feitos aos técnicos
operadores dos equipamentos de radiologia convencional.
Um processo de disciplina consciente é de extrema necessidade, principalmente
em uma instituição de grande porte como o HCE. Sabe-se que para que este nível
de cultura interdependente seja alcançado, temos inicialmente que obter uma
consciência própria de cada trabalhador. Que cada um se comprometa com a
necessidades de mudanças do comportamento de seu cotidiano, mesmo que de
uma maneira individual.
48
Deu-se então inicio ao processo de educação continuada dos funcionários do
setor, tentando obter uma sensibilização dos mesmos através de um processo
educacional não formal. Para isso fez-se do local de trabalho, sem que os serviços
fossem interrompidos, o ambiente necessário para que as sugestões de melhorias
fossem iniciadas e as dúvidas dos técnicos sanadas. Simultaneamente fez-se a
coleta de informações da técnica utilizada nos exames radiográficos de tórax, porte
físico do paciente e, idade quando possível.
Fez-se uso também de questionários para a avaliação das imagens por parte
dos especialistas. Os questionários contêm quinze itens, dos quais doze são de
resposta obrigatória, que são questões que já devem ser naturalmente observadas
pelos radiologistas durante a emissão do laudo dos exames de tórax. Esse
questionário está disponível no Apêndice 1. Estas variáveis, consideradas neste
trabalho como relevantes para os processos de decisão da qualidade da imagem
radiográfica foram escolhidas tomando-se por base as recomendadas pela
Comission of European Comunities (CEC, 1996).
Verificando a importância desses itens do questionário em relação a nitidez e a
visibilidade e utilizando a lógica difusa, como veremos adiante, poderemos ter um
recurso para testarmos se os procedimentos envolvendo mudanças de fatores
físicos, processamento, posicionamento do paciente, estão contribuindo
efetivamente para a otimização da imagem, do ponto de vista da equipe médica.
Foi realizado por um aluno de iniciação científica do Instituto Militar de
Engenharia uma coleta de dados referentes a quão grande seria a importância de
cada uma das variáveis em relação à nitidez e à visibilidade. O meio de coleta de
dados utilizado pelo aluno está disponível na tabela 4.1, secção 4.7.
Diversos especialistas do setor de radiologia do HCE responderam as questões
abordadas e, dessa maneira pode-se atribuir pesos às variáveis nitidez e visibilidade
para cada uma das “estruturas” que, de acordo com normas européias e adaptadas
à realidade brasileira, devem ser observadas pelos radiologistas durante a emissão
de um laudo acerca de uma radiografia de tórax.
Foi através da obtenção prévia destes dados que a avaliação difusa da
qualidade da imagem, que será abordada mais adiante, se tornou possível.
Ainda sobre os questionários, é interessante ressaltar que são conhecidos tanto
por quem irá respondê-los quanto por quem irá analisá-los, a técnica radiográfica
49
utilizada, a sala em que foi feito o exame, o sexo, a idade e o porte físico do
paciente.
Além das questões acima citadas, existe ainda um espaço para que o analisador
da radiografia faça qualquer observação que possa ser útil para futuras melhorias da
qualidade da imagem. Mais três questões, de caráter opcional, podem ainda ajudar
na avaliação física da imagem, sendo elas: contraste, detalhe e distorção.
Os questionários utilizados para a coleta de dados, durante o decorrer da
pesquisa, tiveram que sofrer algumas modificações com a finalidade de melhor se
enquadrar na sua posterior análise pelo método da lógica nebulosa e também para
que houvesse uma melhor aceitação e conseqüentemente maior número de
respostas por parte dos especialistas. As perguntas presentes nesse questionário
constam no Apêndice 1 ao final deste trabalho.
O primeiro modelo de questionário utilizado baseava-se apenas na escolha de
responder sim ou não a cada um dos doze itens constantes, de respostas
obrigatórias. Esse modelo foi utilizado por apenas três dias, pois se verificou sua
ineficácia para analise posterior.
Imediatamente após a constatação de que respostas de sim ou não não
serviriam como instrumento de análise, mantivemos as mesmas doze perguntas
acerca da qualidade da imagem, só que agora a cada uma delas deveria ser dado
um grau de zero a dez, podendo esse número ser fracionado. Esse modelo encaixa-
se perfeitamente na avaliação pela lógica difusa.
Apesar da adequação do questionário à avaliação final da imagem, encontrou-se
uma grande resistência por parte dos avaliadores em responder esse tipo de
questionário. Eles, em diversos momentos, diziam ser muito difícil dar uma nota a
cada um dos itens e que essa era uma tarefa muito subjetiva. Mesmo com essa
dificuldade esse tipo de levantamento foi utilizado durante a análise inicial de
cinqüenta e oito radiografias.
As últimas cinqüenta e seis imagens analisadas tiveram a forma de respostas
das mesmas perguntas do questionário alterada. Agora, cada um dos itens tornou-
se questões de múltipla escolha, com cinco possíveis respostas, sendo elas as
seguintes opções: reprovada, ruim, regular, boa e excelente. Essa modificação foi
feita, baseada em sugestões de alguns médicos avaliadores, que diziam ser mais
fácil responderem as perguntas e que talvez a pesquisa ganhasse mais avaliadores
50
propondo-se a responder as doze questões formuladas em cada avaliação.
Realmente a primeira razão dita pelos médicos se concretizou, contudo a segunda,
não surtiu nenhum efeito. Aqueles que colaboravam continuaram e não obteve-se
nenhuma nova adesão de nenhum outro especialista.
Uma vez coletados os dados através de questionários de múltipla-escolha, e de
posse das informações acerca do trabalho de iniciação científica citado acima, todas
as informações foram repassadas para editores de textos e planilhas eletrônicas,
com objetivo de facilitar seu manuseio.
O período destinado a coleta dos questionários correspondeu aos meses de
março à outubro de 2005. O longo intervalo de tempo foi importante, pois com isso
pode-se vivenciar realmente a rotina do setor e acompanhar a evolução desta
pesquisa detalhadamente.
4.6 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Posteriormente a coleta dos dados, quer seja das avaliações feitas pelos
especialistas, quer seja as referentes às condições de operação dos equipamentos
de radiologia convencional, os motivos da perda de filmes, as observações
apreciadas durante os dias de trabalho, foram todas transcritas para editores de
textos, planilhas ou programas mais apropriados, com intuito de sempre facilitar sua
posterior interpretação.
Todas as aquisições foram, sempre que possível e justificado, colocadas sobre a
forma de quadros, tabelas e gráficos. Desta maneira pôde-se escolher a melhor
forma de entendimento e apresentação obtidos, visando sempre a melhor
compreensão por parte dos eventuais leitores deste trabalho.
Usou-se como ferramenta para analise nebulosa, o programa MAPLE VII, no
qual uma programação foi gerada de forma a permitir fuzzificar e defuzzificar as
informações obtidas.
Após a transcrição dos trabalhos realizado no hospital para os meios mais
adequados ao seu tratamento, retomaram-se os objetivos iniciais do estudo e
estabeleceu-se contato exaustivo com o material coletado. Através de leituras
51
consecutivas, foi possível que o conteúdo pudesse ser minuciosamente analisado
em termos de melhoria da qualidade e segurança para pacientes e corpo técnico.
Pode-se desta forma estudar o comportamento dos equipamentos e a receptividade
dos médicos e principalmente dos técnicos acerca do andamento do trabalho. Isso
facilitou muito a compreensão dos fenômenos estudados durante a busca dos
objetivos traçados.
Espera-se de forma didática apresentar os resultados obtidos e suas respectivas
análises, visando à contribuição sistemática de cada medida e tomada de decisões
no que tange a segurança e qualidade.
4.7 A METODOLOGIA DIFUSA
Para a construção do sistema difuso de auxílio à avaliação radiográfica e
estabelecimento das funções de pertinência das variáveis de entrada do sistema,
foram realizadas as seguintes etapas:
• Definição das variáveis;
• Definição do grau de importância de cada variável em relação aos critérios
visibilidade e nitidez.
Após a definição das variáveis, os especialistas médicos do setor foram
consultados, por meio de um formulário, sobre a importância de cada uma dessas
variáveis na definição da nitidez e da visibilidade de uma radiografia de tórax.
Finalmente, obteve-se o peso de cada uma delas em relação à nitidez e à
visibilidade, tomando-se a média dos valores atribuídos por cada especialista. A
tabela 4.1 apresenta as variáveis e seus respectivos pesos em relação à nitidez e à
visibilidade.
A avaliação difusa matricial adotada nessa dissertação é baseada no trabalho de
Sadiq et. al. (SADIQ, et al., 2004).
O sistema de avaliação foi modelado como uma rede difusa de três camadas. A
primeira, formada pelas variáveis de entrada do sistema, a segunda camada
formada pelas saídas de duas inferências que avaliam a nitidez e a visibilidade, e a
terceira, composta por uma inferência final que agrupa as duas inferências da
52
segunda camada, fornecendo a avaliação final da radiografia.
TAB. 4.1 quadro de pesos associados à nitidez e à visibilidade das variáveis relevantes
Nome Descrição Pesos
nitidez
Pesos
visibilidade
Respiração do paciente Intensidade da
respiração
9,11 4,88
Reprodução do tórax Simetria 8,11 4,77
Reprodução da caixa
torácica
Posicionamento em
relação ao diafragma
7,11 5,94
Reprodução do padrão
vascular pulmonar
Visualização / nitidez
dos vasos periféricos
7,78 8,61
Reprodução visual da
árvore brônquica
Visualização 6,16 8,38
Reprodução visual dos
bordos cardíacos
Visualização 7,27 7,94
Reprodução visual da
aorta
Visualização 6,88 8
Reprodução visual do
diafragma
Visualização 6,72 7,72
Reprodução visual dos
ângulos costo-frênicos
Visualização 6,72 7,05
Reprodução visual da
porção retrocardíaca dos
pulmões e mediastino
Visualização 7,44 7,5
Imagem Enegrecimento 6,5 9,27
A figura a seguir apresenta a rede desenvolvida, onde V
i
, i = 1, 2, ..., 11 são
as variáveis e I
j
, j=1, 2, 3, as inferências.
53
FIG. 4.3 rede difusa para avaliação radiográfica proposta neste trabalho
Para cada inferência m (visibilidade, nitidez e nota final), com m = 1, 2, 3, define-
se uma matriz J
m
nxn
, onde n é a quantidade de variáveis de entrada, ou seja, n = 11
para as inferência I
1
e I
2
, e onde n = 2 para I
3
, sendo esta última a que fornece o
valor final da avaliação ao agregar as respostas das duas anteriores. Esta matriz
armazena informações acerca do peso das variáveis da inferência, sendo seus
elementos dados por:
J
ij
m
=
{
P
i
P
j
, i j
P
j
P
i
, i j
}
6
onde p
i
é o peso da variável i em relação à inferência m, fornecidos pelos médicos
como descrito anteriormente. Para a terceira inferência, os pesos da nitidez e da
visibilidade na nota final foram determinados como a média dos pesos das variáveis
de entrada em relação à nitidez e à visibilidade, respectivamente.
Os vetores K
m
de cada inferência, com m=1, 2, 3, são tais que cada elemento i =
1, 2, ..., n, com n = 11 para I
1
e I
2
e n = 2 para I
3
, é dado pela média geométrica dos
elementos da linha i da matriz J
m
.
Normalizando os vetores K
m
, acima definidos, segundo a norma 1, obtém-se os
vetores de pesos normalizados W
m
, de modo que a soma de todos seus elementos é
igual a um, ou seja,
∑
i−1
n
W
i
m
=1 7
As notas para cada uma das 11 variáveis de entrada de uma determinada
radiografia são obtidas por meio de um questionário, respondido pelos médicos
avaliadores, que associa as notas 0; 2,5; 5,0; 7,5 e 10 aos qualificadores reprovado,
ruim, regular, bom e ótimo, respectivamente. Assim, obtém-se uma matriz A
1
11x2
que
armazena os graus de pertinência de cada variável n em relação aos conjuntos
difusos BOM e RUIM. Logo, os resultados das inferências I
1
e I
2
são dados por:
B
m
=W
m
. A
m
, m=1,2 8
Estes vetores B
m
, m = 1, 2, então, armazenam os graus de pertinência da saída das
inferências I
1
e I
2
em relação aos conjuntos difusos BOM e RUIM.
De posse desse resultado, efetua-se o produto
B
3
=W
3
. A
3
, 9
54
que resulta nos graus de pertinência da nota final em relação aos conjuntos difusos
APROVADA e REPROVADA, definidos pelas mesmas funções de pertinência dos
conjuntos BOM e RUIM, respectivamente.
Como exemplo, considere a Inferência 1 – nitidez – cujos pesos das variáveis de
entrada estão representados na tabela 4.1. Assim, obtém-se as seguintes matrizes
J
1
, K
1
e W
1
, cujos elementos foram truncados com duas casas decimais:
Considerando as notas para as 11 variáveis dadas por (5,0; 7,5; 10,0; 5,0; 0,0;
7,5; 10,0; 7,5; 7,5; 5,0; 2,5), obtém-se a seguinte matriz A
1
, referente à inferência
que avalia a nitidez da radiografia, onde na primeira e na segunda coluna estão,
respectivamente, os graus de pertinência relativos aos conjuntos difusos, BOM e
RUIM.
J
1
=
∣
1,00 1,12 1,28 1,17 1,47 1,25 1,32 1,35 1,45 1,22 1,40
0,89 1,00 1,14 1,04 1,31 1,11 1,17 1,20 1,29 1,08 1,24
0,78 0,87 1,00 0,91 1,15 0,97 1,03 1,05 1,13 0,95 1,09
0,85 0,95 1,09 1,00 0,84 1,06 1,12 1,15 1,23 1,04 1,19
0,67 0,76 0,86 0,79 1,00 0,84 0,89 0,91 0,98 0,82 0,94
0,79 0,89 1,02 0,93 1,18 1,00 1,05 1,08 1,15 0,97 1,11
0,75 0,84 0,96 0,88 1,11 0,94 1,00 1,02 1,09 0,92 1,05
0,73 0,82 0,94 0,86 1,09 0,92 0,97 1,00 1,07 0,90 1,03
0,68 0,77 0,88 0,80 1,01 0,86 0,91 0,93 1,00 0,84 0,96
0,81 0,91 1,04 0,95 1,20 1,02 1,08 1,10 1,18 1,00 1,14
0,71 0,80 0,91 0,93 1,05 0,89 0,94 0,96 1,03 0,87 1,00
∣
10
K
1
=
[
1,27 1,13 0,99 1,08 0,85 1,01 0,96 0,93 0,87 1,03 0,90
]
11
W
1
=
[
0,11 0,10 0,08 0,09 0,07 0,09 0,08 0,08 0,07 0,09 0,08
]
12
A
1
=
[
0,50 0,50
0,92 0,07
0,99 0,00
0,50 0,50
0,00 0,99
0,92 0,07
0,99 0,00
0,92 0,07
0,92 0,07
0,50 0,50
0,07 0,92
]
13
Conseqüentemente, a matriz B
1
é dada por
B
1
=
[
0,57 0,42
]
14
55
ou seja, a nitidez desta radiografia possui grau de pertinência 0,57 em relação ao
conjunto BOM e 0,42 em relação ao conjunto RUIM. Utilizando o método do máximo
para a deffuzificação, como abordado anteriormente, obtém-se o resultado nitidez
BOA. Porém, um modo de interpretar este resultado é considerar o quase equilíbrio
entre os graus de pertinência, indicando que algo deve ser feito, de modo a melhorar
este resultado.
Continuando a avaliação dessa radiografia, as outras matrizes e vetores são
calculados para as inferências 2 e 3, até que a avaliação final seja encontrada.
4.8 PROCESSAMENTO DE FILMES
A transformação de imagem latente em imagem radiográfica é chamada de
processamento do filme. As fases do processamento são constituídas
essencialmente da revelação, fixação, enxágüe e secagem da película.
Erros devido a processamento incorreto podem representar até mais de treze
por cento dos filmes rejeitados em um serviço, principalmente nas instituições que
fazem uso de processadoras automáticas (LYMBERIS et al., 1993; McCAULEY,
McKINLEY, 1977; SULEIMAN et al., 1992).
Cada um dos passos acima citados serão descritos e posteriormente a análise
dos resultados desse acompanhamento será apresentado.
4.8.1 A SENSITOMETRIA
A sensitometria é um dos tópicos relacionados aos testes de constância do
processamento radiográfico. O objetivo desses testes é avaliar as condições do
sistema de processamento e sua reprodutibilidade no decurso do tempo, através de
comparações com as condições iniciais estabelecidas.
É através desse método que podemos relacionar a resposta do filme com a
exposição recebida e então traçar curvas sensitométricas, relacionado assim as
56
densidades ópticas com a exposição recebida. Dessa forma avalia-se o contraste, a
velocidade e o véu do filme.
O controle diário da(s) processadora(s) permite um grau de percepção altamente
sensível de pequenas variações no processo de revelação. Isso possibilita que
medidas corretivas sejam tomadas antes mesmo que alguma variação negativa na
imagem possa ser percebida pelos olhos dos especialistas.
Usando um sensitômetro, foi exposta uma tira do filme de controle por um
período de cinco dias. Essas cinco exposições iniciais serviram como condições
iniciais, através da média das respostas obtidas, possibilitando assim termos um
padrão de comparação para os demais dias em que se seguiram os testes
sensitométricos.
O processo de exposição do filme ao sensitômetro é de grande simplicidade.
Consiste apenas em impressionar o filme radiográfico com uma escala de passos,
no caso desse experimento vinte e um passos, de maneira que cada um dos
degraus foi exposto a uma maior quantidade de luz.
O objetivo do sensitômetro é tornar essa luz emitida e, portanto, a impressão das
vinte e uma densidades no filme a mais uniforme possível. Como se trata de um
aparelho que emite luz sempre com um mesmo comprimento de onda bem definido,
podemos a princípio descartar flutuações nas medidas devido à falhas ou variações
diárias com o equipamento. A mesma estabilidade não poderia ser alcançada
utilizando-se, por exemplo, a emissão de raios X de um ou mais equipamento do
próprio setor. Com isso temos claramente uma variável a menos a investigar, no
momento de se avaliar a constância do processamento radiográfico.
A exposição dos filmes ao sensitômetro foi feita diariamente, durante um período
de trinta e um dias. O filme foi exposto dos dois lados, uma vez que o mesmo é de
emulsão dupla, e isto permitiu que ao invés de vinte e um passos por filme, fossem
marcados quarenta e dois degraus (KODAK). Esse método propiciou uma análise
posterior, com o densitômetro, mais confiável, uma vez que se pode obter agora
uma média, e não um valor único, de controle por filme.
A marcação das diversas densidades no filme é função apenas do sensitômetro,
mas não é o único objetivo da sensitometria. Durante os vários dias em que se
coletou os filmes de controle, fez-se ainda um rigoroso controle de qualidade das
condições de operação processadora, da câmara escura, do químico utilizado no
57
processo de revelação e das condições de armazenamento dos filmes.
Durante a realização dos testes sensitométricos obteve-se dados relativos à
temperatura do revelador, fixador, água e secador. O tempo de processamento foi
verificado, bem como as condições de umidade no interior da gaveta de filmes, a
entrada de luminosidade na câmara escura, a condição da iluminação de segurança,
o armazenamento dos químicos e a condição de limpeza do ambiente.
4.8.2 AFERIÇÃO DAS TEMPERATURAS
A aferição das temperaturas, bem como de todo o processo sensitométrico, foi
observada por dezoito dias no período da manhã e treze dias no vespertino. A
escolha de se dividir o estudo nesses dois horários diferentes deveu-se ao fato de
que, a partir de observações visuais e reclamações de técnicos e de alguns
médicos, a imagem variava muito da manha para a tarde.
Ao se medir as temperaturas com auxilio de um termômetro digital, inseria-se a
sonda do equipamento a uma profundidade de aproximadamente cinco centímetros
nos três tanques na seguinte ordem: revelador, fixador e água, posteriormente ainda
mediam-se a temperatura do secador. A escolha dessa ordem de medidas não é um
fator irrelevante. Ela foi adotada desta maneira, pois, mesmo sempre lavando e
secando a sonda do termômetro ao se trocar de tanque, diminui-se o risco de
contaminação dos químicos, uma vez que em hipótese nenhuma deve ser deixado
misturar fixador no revelador. Mesmo a menor porção de fixador no revelador o
estraga (HOXTER, 1977).
Cuidados simples como este evitam grandes constrangimentos como o de, por
descuido do aferidor, o setor inteiro ter que parar para efetuar a troca do químico em
um momento em que ainda o mesmo poderia ser usado sem comprometimento da
qualidade da imagem.
Outra medida simples, mas que garante a reprodutibilidade das leituras, é o fato
de inserir a sonda sempre em uma mesma posição dentro dos referidos tanques. As
medidas nesse caso foram sempre realizadas na mesma posição no decorrer dos
dias e ainda foram realizadas do lado direito e esquerdo de cada um dos recipientes
58
que contém os fluidos.
Após medir as temperaturas dos dois lados, efetuou-se a média das mesmas e
os resultados foram diariamente registrados em seus devidos formulários. Pôde-se
então analisar seus resultados tanto na forma de tabelas quanto na de gráficos.
A importância de se utilizar um termômetro digital e não o de mercúrio deve-se a
grande falta de exatidão desse em relação àquele, ou seja, o termômetro digital
possui um erro associado à leitura menor que o termômetro de mercúrio, além da
possibilidade de contaminação por mercúrio caso o termômetro quebre.
4.8.3 UMIDADE RELATIVA DO AR
Dados referentes a umidade relativa do ar foram obtidos ao se medir, com
auxilio de um higroscópio, seu valor dentro da gaveta de armazenamento de filmes.
Esse local de medida foi escolhido porque é o lugar onde os filmes passam grande
parte do tempo abertos a espera de serem utilizados no processo de formação da
imagem. O higroscópio, sempre com a mesma finalidade de tornar o processo
reprodutível, era colocado sempre em uma mesma posição dentro da gaveta e sua
leitura era sempre efetuada exatamente uma hora após seu posicionamento.
4.8.4 TEMPO DE REVELAÇÃO
O tempo total de revelação, desde que o filme foi colocado na bandeja da
processadora até o mesmo sair completamente da máquina, sem auxilio do homem,
foi estudado com uma película de dimensões trinta e cinco por trinta e cinco
centímetros enquanto ela passava dos dois lados da bandeja.
Foram utilizados para esta finalidade dois cronômetros, um analógico e um
digital. A exatidão de um e do outro estavam sempre na casa dos décimos de
segundo e foi com essa exatidão que o registro foi efetuado.
O padrão de referência adotado para o tempo total de permanência do filme
59
dentro da processadora foi o indicado pelo fabricante dos filmes. Esse foi também o
motivo da escolha das dimensões da película utilizadas nesse teste.
4.8.5 VEDAÇÃO À ENTRADA DE LUZ E LUZES DE SEGURANÇA
As condições de luminosidade no interior da câmara escura foram analisadas
juntamente com as da iluminação de segurança. Testes de velamento da película
radiográfica foram realizados com a finalidade de se verificar a adequabilidade ou
não da câmara escura para o processamento ideal dos filmes.
Sem o auxilio de equipamentos para medir a luminosidade no interior da sala de
revelação e com o objetivo de constatar a entrada ou não de luz e o quanto isso está
comprometendo a qualidade da imagem, foram feitos testes que serão descritos a
seguir:
a) Condições da lâmpada de segurança: foi feita a verificação de sua posição
em relação ao balcão onde os chassis com os filmes expostos são abertos e
onde também são repostos.
b) Entrada de luz no recinto: foi utilizada durante cinco dias consecutivos a
sensibilização sempre de quatro películas. Inicialmente sensibilizava-se o
primeiro filme, em condição de “total escuridão”, ou seja, sem que a lâmpada
de segurança estivesse acesa, e imediatamente após revelava-se este. Esta
película servirá de padrão para as outras três que serão sensibilizadas a
seguir.
Sempre com a luz de segurança desligada, pois a finalidade é verificar os efeitos
de uma possível entra de luz na câmara escura, expunham-se os outros filmes. O
segundo filme era exposto ao sensitômetro e deixado, totalmente sem proteção à
luminosidade, sobre a bancada da parte seca do recinto, sempre em um mesmo
local, por um minuto e revelado logo após.
O processo se repete para os outros dois filmes restantes só que agora o
terceiro fica sobre o mesmo local da bancada por dois minutos antes de ser revelado
e o quarto por quatro minutos. Os resultados devem demonstrar que a diferença de
densidade óptica (DO) entre o filme padrão e os filmes obtidos nos tempos de 1, 2 e
60
4 minutos devem ser no máximo de 0,05 DO (MAGALHÃES; AZEVEDO;
CARVALHO, 2002).
À luz de segurança bastou uma inspeção visual, para constatar sua total
inadequação, a mesma não possui o filtro de segurança. O posicionamento foi
medido com auxílio de uma trena.
A avaliação da câmara escura como um todo, não deve preocupar-se apenas
com a entrada ou não de luz na mesma. Caso seja verificada que a sala de
revelação está de acordo com o esperado quanto a entrada de luminosidade, o
mesmo teste deve ser realizado novamente, contudo nesse segundo momento as
avaliações de 1, 2 e 4 minutos devem ser realizadas em condições de trabalho. Com
isso espera-se agora verificar as condições da(s) lâmpada(s) de segurança.
Dividindo os testes em duas etapas é possível determinar qual é o fator que está
influenciando no velamento excessivo do filme, o que não seria possível se, já
inicialmente, estivéssemos fazendo esse estudo nas condições de trabalho.
4.8.6 A SALA DE REVELAÇÃO
Todos os procedimentos listados acima devem ser feitos em conjunto com uma
detalhada inspeção das condições de operação e de higiene das câmaras de
revelação. Observou-se ainda as dimensões, paredes, pisos e condição de
armazenamento dos filmes já abertos. Analisou-se também a existência e
funcionamento de sistema de refrigeração e exaustão, que tem a finalidade de
manter temperatura e umidade em níveis recomendados e eliminar vapores
químicos do revelador e fixador (ALMEIDA, 1998). Vale ainda ressaltar que todas
estas avaliações referentes à sala de revelação foram apenas visuais, contudo de
grande serventia para a apresentação dos resultados que serão mostrados no
decorrer dessa dissertação.
A antiga idéia de que as paredes da câmara escura deveriam ser negras ou de
uma cor escura é reconhecidamente equivocada. Modernas câmaras escuras
possuem paredes de cores claras. As paredes só podem refletir a luz que nela
incidem, então se as luzes são realmente seguras para os materiais radiográficos, a
61
reflexão também será segura (JACOBSON, 1955).
Além da recomendação de que o interior da sala de revelação seja de cores
claras, é também importante que as paredes sejam azulejadas ou pintadas com tinta
lavável. Isso facilita as inspeções e higienização do local.
O assoalho é outro local que requer cuidados especiais. Ele deve ser de um
material, tal que, resista a ação química e possa ser facilmente limpo. Vale lembrar
que a falta de cuidado com a limpeza, bem como uma temperatura inadequada do
revelador, são os fatos que mais acarretam problemas durante o processamento de
qualquer material fotográfico.
A adequação ou não da câmara escura ao serviço consiste em sua boa
condição de operação para o processamento dos filmes, atendendo recomendações
dos fabricantes tanto de filmes, químicos e da própria processadora, bem como
regras impostas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
4.8.7 A DENSITOMETRIA
Após obter-se a resposta do filme à radiação eletromagnética pelo método
sensitométrico, deseja-se sempre estudar as diversas densidades ópticas impressas
na fita sensitométrica.
Sendo a densidade, a medida que expressa a habilidade do filme em bloquear a
luz, faz-se necessário, para uma medida que independa da interpretação da visão
humana, utilizar um equipamento que permita a leitura das diversas densidades de
maneira totalmente objetiva.
A avaliação das diferentes faixas da tira sensitométrica é realizada utilizando-se
um aparelho denominado densitômetro. A função desse equipamento é quantificar a
intensidade de luz transmitida pelo filme. Por essa característica esse tipo de
densitômetro recebe o nome especifico de densitômetro de transmissão.
Através da densitometria pode-se obter as curvas características, ou curva H&D,
de cada um dos vários filmes analisados. É a partir dessa curva que as propriedades
sensitométricas da película podem ser estudadas.
As leituras de Densidade Óptica (D.O.) foram realizadas com um densitômetro
62
de transmissão cujas características foram previamente apresentadas no capítulo
três desse estudo.
Uma vez de posse das densidades ópticas dos vinte e um passos marcados
pelo sensitômetro e aferidos pelo densitômetro, pode-se facilmente determinar os
seguintes índices: índice de velocidade, de contraste e de véu intrínseco. Existem
duas maneiras de se obter tais índices. A primeira seria através da análise da curva
característica de cada uma das películas. A segunda consta em um Manual de
Sensitometria Básica da Kodak. Nesse manual a Kodak adota um procedimento de
controle de processo para processadoras radiográficas, permitindo que, sem a
necessidade da construção da curva H&D os índices citados acima sejam obtidos.
Essa foi a metodologia adotada nesse trabalho e que será descrita a seguir.
i. Determinação do Índice de Velocidade
a) Determinou-se o passo com densidade mais próxima a 1,2. A esse passo foi
dada a designação de “passo de velocidade”;
b) Somou-se as densidades do “passo de velocidade” de ambos os lados do
filme, e dividiu-se o resultado por dois a fim de obter a média;
c) A média foi registrada em um gráfico de controle com a designação de
“índice de velocidade”.
ii. Determinação do Índice de Contraste
a) Selecionou-se o passo com a densidade mais próxima, porém não superior a
2,20 dos dois lados do filme e obteve-se a média;
b) Selecionou-se o passo com a densidade mais próxima, porém não superior a
0,45 dos dois lados do filme e obteve-se a média;
c) Subtraiu-se o valor da densidade obtida no passo de densidade mais próxima
de 2,20 da densidade mais próxima de 0,45. A esse valor dá-se o nome de
índice de contraste;
d) Registrou-se o valor obtido acima na seção apropriada do gráfico
correspondente ao índice de contraste.
iii. Determinação do Índice de Véu Intrínseco
a) Selecionou-se nove áreas no filme processado que não tinham sido
expostas;
63
b) Somou-se as nove leituras e dividiu-se por nove para obter a média;
c) O valor da média obtida acima, denominada de índice de véu intrínseco, foi
então registrado diariamente em um gráfico apropriado.
4.9 CONTROLE DE QUALIDADE DO EQUIPAMENTOS DE RAIOS X
O controle de qualidade é justificado em qualquer parte da realização do exame
radiográfico.
Os erros na obtenção de uma radiografia podem ocorrer em qualquer etapa da
produção radiográfica, porém um defeito em particular pode ser causado por
diferentes fatores. O entendimento de cada uma das fases da produção de uma
radiografia é necessário para obtermos imagens de qualidade (DEZZOTI, 2003).
A adoção de um programa de garantia de qualidade de imagens radiográficas
por parte dos serviços de radiodiagnóstico é indispensável para a obtenção de
imagens que permitam a correta interpretação, com a exposição do paciente a
quantidades de radiação minimizadas e otimizadas. Esses programas pressupõe,
além da adequação de procedimentos, a realização de testes e medições nos
aparelhos de raios X. Os resultados obtidos nesses testes poderão confirmar o bom
desempenho do sistema ou indicar a necessidade da realização de manutenção
corretiva (ANVISA, 2003).
Os testes realizados foram os seguintes: colimação e alinhamento do eixo
central do feixe de raios X, exatidão e reprodutibilidade da tensão no tubo,
reprodutibilidade e linearidade da taxa de kerma no ar, rendimento do tubo de raios
X, exatidão e reprodutibilidade do tempo de exposição, camada semi-redutora, dose
de entrada na pele e tamanho do ponto focal. Os não realizados por não
disponibilidade de equipamentos adequados foram: reprodutibilidade do controle
automático de exposição e alinhamento de grades.
Com o objetivo de não tornar esse trabalho extenso não será descrito o método
utilizado em cada um dos testes que foram realizados para a verificação da condição
de funcionamento dos equipamentos de raios X. Todos os testes foram realizados
de acordo com os métodos descritos pela Resolução - RE nº 64, de 4 de abril de
64
2003 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
A metodologia da documentação citada acima foi cuidadosamente seguida, e
quando necessário, por não haver descrição completa na resolução 64 da ANVISA,
o manual do fabricante dos equipamentos utilizados para a realização dos testes
serviram de referência a ser seguida.
Os níveis de referências a serem alcançados, ou mesmo minimizados, estão
descritos pela portaria 453, de 01 de junho de 1998 da Secretaria de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde.
4.10 O LEVANTAMENTO RADIOMÉTRICO
O objetivo desse teste é de verificar se os níveis de dose equivalente a que
estão expostos trabalhadores e indivíduos do público estão de acordo com as
restrições estabelecidas na legislação vigente.
Para essa finalidade foram selecionados doze TLD's (TLD-100H) utilizados para
dosimetria ambiental, preparados pelo CDTN. Estes dosímetros foram calibrados em
H*(10) no feixe de Césio-137 à 6,00 mSv, Cobalto-60 à 5,80 mSv e raios X para
espectro largo da série ISO, W60 à 7,45 mSv e W80 à 8,30 mSv.
A escolha para efetuar o levantamento radiométrico com TLD's ocorreu devido a
dois fatos. O primeiro, foi a indisponibilidade de uma câmara de ionização adequada
para esse tipo de medida. O segundo deve-se a possibilidade da permanência dos
dosímetros no local por um longo período de tempo, nesse caso 30 dias. Dessa
forma foram selecionados onze pontos de medições e ali foram fixados os TLD's.
Com a permanência dos dosímetros por esse período de tempo, teve-se a
vantagem de não utilizar um objeto espalhador nas medidas, mas sim os próprios
pacientes. Portanto, as quatro salas foram monitoradas em condições reais de
funcionamento.
Os mais variados tipos de exames serviram como objeto espalhador, e com isso,
diversas seleções de tensão, corrente e tempo puderam ser utilizados, permitindo
assim, que a dose registrada fosse a mais próxima possível daquela que
trabalhadores e público estão sujeitos.
65
Os pontos selecionados estão disponíveis no Apêndice 3, onde estão
apresentadas as plantas baixa do setor e, de cada uma das salas, com a indicação
do local onde os TLD's foram fixados.
4.11 EDUCAÇÃO DOS TÉCNICOS
O processo de educação dos técnicos teve seu início logo após a fase de
observação e adaptação ao setor de radiologia do HCE ser concluída. Esse
procedimento foi feito de maneira continuada e de forma que não causasse de
maneira nenhuma paralisação, mesmo que parcial, do funcionamento usual do
serviço de diagnóstico por imagem do hospital.
Durante a fase de observação não participativa, verificou-se que procedimentos
simples de segurança, posicionamento adequado dos pacientes, manuseio correto
de filmes, chassis, “bucky” vinham sendo ou negligenciados ou sendo feitos sem
conhecimento teórico por parte dos profissionais envolvidos.
A única maneira de não causar interferências no funcionamento dos serviços e
ao mesmo tempo educar os técnicos a fazerem a utilização correta de
procedimentos, para a obtenção de melhorias nas condições de trabalho, segurança
e na qualidade da imagem, foi a não utilização de salas de aula. Com isso fez-se
uso de um procedimento informal de educação.
De forma a atingir todos os técnicos do setor, foi solicitado, sempre que possível,
um rodízio de todos os profissionais pelas salas 04 e 05, que foram as escolhidas,
como dito anteriormente, as salas objeto de estudo. Porém de maneira a vivenciar a
realidade das demais salas de exame do setor, visto que os equipamentos estavam
“calibrados” de maneira diferente, as outras duas salas foram também “visitadas”, de
forma a verificar as reais necessidades de cada uma das salas no que diz respeito a
adequação entre a teoria e a pratica no setor de radiologia do HCE.
66
5. ANÁLISE DOS RESULTADOS
“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é
possível de repente você estará fazendo o
impossível”.
São Francisco de Assis
5 ANALISE DOS RESULTADOS
Experimentos foram realizados com o objetivo de garantir a segurança de
pacientes e otimizar a imagem. Os testes realizados verificam as condições de
operação dos quatro equipamentos de raios X convencional, processadoras e
câmara escura.
Uma avaliação das principais causas da perda de filmes, bem como suas
quantidades é uma excelente ferramenta capaz de fornecer bons indícios de como
está o andamento do processo de controle e garantia de qualidade no setor de
radiologia. Por meio desse levantamento pode-se tomar decisões de por onde
começar a efetuar ações de melhorias, rever procedimentos até então praticados e
avaliar se as ações tomadas estão surtindo os efeitos desejados.
A aplicação da lógica difusa complementa o processo de controle de qualidade
onde o problema de avaliação da imagem pelos médicos é descrito por variáveis
lingüísticas em vez de variáveis numéricas, que são subjetivas no entendimento
desses profissionais.
Neste capítulo apresentam-se os resultados obtidos no controle de
equipamentos, no processo de educação dos técnicos, no controle de filmes
perdidos e a avaliação da imagem pelo método difuso.
A instrumentação utilizada para a obtenção dos resultados que serão
apresentados está descrita no apêndice 5.
5.1 ANÁLISE DAS SALAS
A metodologia dos testes está descrita detalhadamente na Resolução 64 da
ANVISA e foi seguida com rigor. Apresenta-se então, apenas os resultados das
medidas efetuadas, com o intuito de averiguar a adequação das salas de radiologia
convencional do HCE para o bom atendimento à seus clientes.
Ainda de acordo com a resolução 64, os cálculos para determinação da
68
reprodutibilidade (d) e do coeficiente de variação (CV), responsável pela exatidão da
medida, devem ser efetuados fazendo-se uso, respectivamente, das seguintes
equações:
d =100.
kVp
nom
−kVp
med
kVp
nom
15
CV =
kVp
médio
16
onde: é o desvio padrão.
5.1.1 EXATIDÃO E REPRODUTIBILIDADE DA TENSÃO DO TUBO
Este teste tem como objetivo, como o próprio nome diz, avaliar a exatidão e a
reprodutibilidade da tensão no tubo de raios X.
Todos os testes de tensão realizados de acordo com a resolução 64 da ANVISA
fizeram uso das combinações de tensão e corrente-tempo que são possíveis
utilizando os valores mostrados na tabela 5.1.
Na seqüência serão apresentadas, para cada sala de raios X em funcionamento
no HCE, tabelas contendo os desvios (d), responsável por determinar a exatidão das
medidas e, o coeficiente de variação (CV), que indica a reprodutibilidade para cada
tensão selecionada.
TAB. 5.1 combinação kV-mAs utilizada em testes de tensão
Tensão nominal (kV) Corrente x tempo
(mAs)
63 3,2
70 5
96 50
117
A tensão média que é indicada nos quadros, refere-se à média das tensões ao se
efetuar a combinação da tensão nominal com os três valores de mAs escolhidos por
69
serem os valores mais utilizados, segundo os técnicos.
TAB. 5.2 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 02
Tensão nominal (kV) Tensão média obtida (kV) d(%) CV
63 55,90 ± 0,93 11,27 1,66.10
-2
70 63,27 ± 0,19 9,62 2,96.10
-3
96 88,55 ± 0,32 7,76 3,62.10
-3
117 107,93 ± 0,37 7,76 3,40.10
-3
TAB. 5.3 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 03
Tensão nominal (kV) Tensão média obtida (kV) d(%) CV
63 64,24 ± 0,23 1,97 3,54.10
-3
70 72,09 ± 0,12 2,99 1,72.10
-3
96 100,24 ± 0,14 4,42 1,38.10
-3
117 123,57 ± 0,10 5,61 7,97.10
-4
TAB. 5.4 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 04
Tensão nominal (kV) Tensão média obtida (kV) d(%) CV
63 63,46 ± 0,86 0,73 1,34.10
-2
70 71,33 ± 0,65 1,89 9,05.10
-3
96 99,03 ± 0,64 3,16 6,48.10
-3
117 122,63 ± 0,35 4,82 2,85.10
-3
TAB. 5.5 valores de tensão obtidos em medições realizadas na sala 05
Tensão nominal (kV) Tensão média obtida (kV) d(%) CV
63 63,99 ± 0,12 1,57 1,82.10
-3
70 71,63 ± 0,12 2,33 1,72.10
-3
96 97,99 ± 0,11 2,08 1,11.10
-3
117 119,73 ± 0,13 2,34 1,09.10
-3
Em termos gerais, as quatro salas em funcionamento no setor de radiologia
convencional do Hospital Central do Exército apresentam-se em boas condições de
70
funcionamento no que diz respeito à exatidão e reprodutibilidade da tensão dos
tubos.
De acordo com os níveis de interpretação dos resultados, a exatidão (d%) deve
estar dentro de ± 10% e a reprodutibilidade (CV) deve ser menor ou igual a 0,1.
Interpretando os resultados dentro dos parâmetros acima mencionados, apesar
da adequação das salas, recomenda-se uma atenção especial ao equipamento da
sala 02. Este aparelho apresentou problemas quando a combinação 63 kV x 3,2
mAs foi utilizada e esta combinação de medida não pôde ser realizada, porém esta
não é uma técnica usual para a formação de imagens médicas no setor. Além disso,
este é o equipamento que está operando mais próximo dos limites indicados como
aceitáveis, sendo que a exatidão também para as combinações de 63 kV com os
demais mAs utilizados e citados anteriormente, apresentou-se ligeiramente superior
ao limite de ± 10%.
5.1.2 EXATIDÃO E REPRODUTIBILIDADE DO TEMPO DE EXPOSIÇÃO
A realização destas medidas visa avaliar a exatidão e a reprodutibilidade do
tempo de exposição. O correto funcionamento desse item garante de maneira direta
a limitação de dose de radiação durante as exposições necessárias para a
realização dos exames.
A tabela a seguir mostra as combinações usadas para a realização desse teste,
utilizando a tensão mais comum no serviço.
TAB. 5.6 combinação de tempos, mA e kV utilizadas em testes de tempo de exposição
Tempo indicado (s) 0,100 0,125 0,160 0,200 0,250 0,320
Corrente x tempo (mA) 32,0
Tensão (kV) 96,0
Os resultados obtidos são apresentados nas próximas tabelas, e estão
separados por sala estudada.
71
TAB. 5.7 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 02
Tempo indicado (s) Média dos tempos (s) d(%) CV
0,100 0,101 ± 0,001 0,750 5.10
-3
0,125 0,128 ± 0,001 2,200 4.10
-3
0,160 0,160 ± 0,001 0,000 7.10
-3
0,200 0,203 ± 0,001 1,625 5.10
-3
0,250 0,252 ± 0,008 0,800 3,1.10
-2
0,320 - - -
TAB. 5.8 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 03
Tempo indicado (s) Média dos tempos (s) d(%) CV
0,100 0,101 ± 0,001 0,750 5.10
-3
0,125 0,132 ± 0,001 5,400 4.10
-3
0,160 0,159 ± 0,002 0,938 1,3.10
-2
0,200 0,220 ± 0,001 9,750 6.10
-3
0,250 0,273 ± 0,001 9,000 5.10
-3
0,320 - - -
TAB. 5.9 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 04
Tempo indicado (s) Média dos tempos (s) d(%) CV
0,100 0,091 ± 0,001 9,000 9.10
-3
0,125 0,116 ± 0,001 7,600 9.10
-3
0,160 0,142 ± 0,001 11,250 1,0.10
-2
0,200 0,182 ± 0,002 9,125 9.10
-3
0,250 0,212 ± 0,006 15,200 3,0.10
-2
0,320 0,285 ± 0,004 11,094 1,5.10
-2
72
TAB. 5.10 valores de tempo obtidos em medições realizadas na sala 05
Tempo indicado (s) Média dos tempos (s) d(%) CV
0,100 0,101 ± 0,000 1,000 0,00.10
0
0,125 0,134 ± 0,001 6,800 4.10
-3
0,160 0,175 ± 0,024 9,531 1,35.10
-1
0,200 0,219 ± 0,001 9,500 4.10
-3
0,250 0,274 ± 0,002 9,500 6.10
-3
0,320 0,370 ± 0,002 15,469 6.10
-3
Analisando os resultados dos tempos de exposição a que estão sujeito as
pessoas durante a realização dos exames radiológicos, verifica-se a necessidade de
ajuste de todas as quatro salas em operação nesse hospital.
As sala 02 e 03 não apresentaram problemas com relação à exatidão, nem
reprodutibilidade, contudo, os equipamentos não emitiram raios X quando a
combinação tempo (0,320 s), corrente (32 mA), tensão (96 kV) foi utilizada. Já as
salas 04 e 05 apresentaram, em algumas medidas, a exatidão (d) com margens de
erro que superam os dez por cento (10%) aceitados e em apenas uma combinação
de parâmetros obteve-se uma reprodutibilidade (CV), superior ao máximo desejado,
que é (CV = 0,1) para a sala 05.
O fato das salas 02 e 03 não efetuarem disparos de raios X com a utilização da
técnica mencionada acima, com certeza não ocorre devido a utilização da
combinação corrente tempo utilizada (10,24 mAs) juntamente com o kV (96 kV). Ao
observar outras tabelas presentes nesse estudo pode-se notar que combinações até
mais elevadas do que esta para kV x mAs não apresentaram problemas para essas
mesmas salas. Portanto suspeita-se que os equipamentos estejam cortando o
disparo de raios x por uma limitação no fator tempo de exposição (0,320 s). Contudo
esse fato dever ser melhor investigado em experimentos futuros.
5.1.3 RENDIMENTO DO TUBO DE RAIOS X
73
Apresenta-se nessa sessão a avaliação do rendimento dos quatro tubos de raios
X existentes no setor de radiologia do HCE. Novamente foram avaliadas as medidas
com filtrações adicionais de alumínio de 2 e 3mm.
Deve-se atentar ao fato de que apesar da resolução RE nº 64, de 4 de abril de
2003 da ANVISA, adotar a nomenclatura desse teste como sendo rendimento,
fisicamente o que estamos obtendo é uma taxa. Essa taxa nos mostra o
funcionamento do tubo de raios X, e expressa seu valor numérico em unidades de
kerma no ar por corrente elétrica-tempo. O que é diferente de rendimento, pois essa
é uma grandeza física adimencional.
Nesse teste, optou-se por uma metodologia ligeiramente diferente da descrita na
resolução 64 da ANVISA. A recomendação da resolução é de que se deve
selecionar um valor de tensão igual a 80 kVp, escolher um valor de corrente e um
valor de tempo e então realizar quatro exposições. A realização desse teste foi
efetuada escolhendo-se um valor de tensão, um valor de tempo, contudo, escolheu-
se quatro valores de corrente, mostrados na tabela 5.11. Calculou-se o rendimento
para cada um dos valores de corrente e ao final obteve-se a média aritmética dos
quatro rendimentos e considerou-se esse valor como sendo o rendimento médio do
tubo de raios X.
TAB. 5.11 dados utilizados para efetuar medidas de rendimento do tubo de raios X
Tensão (kV) Tempo (s) Corrente (mA)
81 0,100
32
63
320
500
Após mudanças efetuadas na filtração adicional de alumínio de 3mm para 2mm,
obteve-se significante melhora no rendimento dos tubos de raios X. O ganho médio
do rendimento foi de aproximadamente 28%, apenas utilizando uma filtração
adicional de alumínio menos espessa.
Na tabela 5.12 está apresentado os resultados obtidos nos testes de rendimento.
74
TAB. 5.12 valores dos rendimentos obtidos dos quatro tubos de raios X em operação no setor de radiologia
Corrente (mA)
Rendimento (mGy/mA.min)
Sala 02 Sala 03 Sala 04 Sala 05
Al - 2 Al - 3 Al - 2 Al - 3 Al - 2 Al - 3 Al - 2 Al - 3
32 2,22 ±
0,01
1,76 ±
0,02
2,23 ±
0,02
1,84 ±
0,05
1,87 ±
0,30
1,62 ±
0,03
3,29 ±
0,08
2,50 ±
0,01
63 2,24 ±
0,01
1,76 ±
0,18
2,21 ±
0,17
1,81 ±
0,13
1,94 ±
0,41
1,66 ±
0,33
3,26 ±
7,32
2,49 ±
0,61
320 2,18 ±
0,03
1,72 ±
0,08
2,20 ±
0,06
1,77 ±
0,09
1,94 ±
0,02
1,66 ±
0,07
3,36 ±
0,08
2,66 ±
0,11
500 2,14 ±
0,45
1,71 ±
0,67
2,17 ±
0,18
1,75 ±
0,29
1,90 ±
0,29
1,62 ±
1,57
3,51 ±
0,29
2,65 ±
0,67
Valor médio 2,20 ±
0,17
1,74 ±
0,24
2,20 ±
0,11
1,80 ±
0,14
1,91 ±
0,26
1,64 ±
0,50
3,35 ±
1,94
2,58 ±
0,35
As figuras 5.1 e 5.2 demonstram graficamente a melhoria do rendimento para
uma das salas de raios X e, também uma comparação entre os rendimentos das
diferentes salas.
A figura 5.1 ilustra a melhoria obtida no rendimento do tubo de raios X da sala 03
com a diminuição da espessura do filtro de alumínio. As duas intersecções entre as
linhas pontilhadas verdes, que ocorrem nos pontos de coordenadas (x=80 com o
eixo dos y=4,8 e y=6,4), é o que segundo a portaria 453, de 01 de junho de 1998 do
75
FIG. 5.1 gráfico do rendimento do tubo de raios X da sala 03 para filtros
adicionais de 2 e 3 mm de Al
MS/ANVISA, considera como sendo o intervalo de operação do rendimento de um
sistema trifásico.
Nota-se das figuras 5.1, 5.2 e da tabela 5.12, que os rendimentos das quatro
salas estão abaixo do padrão desejado e, que existe uma diferença considerável
entre o rendimento da sala 05 e as demais salas, o que compromete
demasiadamente o trabalho dos técnicos. Com rendimentos tão diferentes entre as
salas, um mesmo exame quando realizado em salas diferentes requer uso de
técnicas diferentes, comprometendo dessa maneira a qualidade da imagem
radiográfica.
Não bastassem os problemas próprios do equipamento, que comprometem o
seu rendimento, a utilização imprópria de filtração adicional excessiva, vem
contribuindo bastante para formação de imagens demasiadamente claras, ou seja,
com o uso indiscriminado de filtros adicionais de alumínio está havendo uma “perda
de rendimento” do feixe de raios X. Esse fato fica claramente demonstrado
graficamente na figura 5.1 acima.
5.1.4 REPRODUTIBILIDADE E LINEARIDADE DA TAXA DE KERMA NO AR
76
FIG. 5.2 curvas do rendimento dos quatro tubos de raios X com filtração adicional de alumínio de 3mm
Deseja-se aqui avaliar a linearidade e a constância da taxa de kerma no ar. Os
resultados desejados devem ter uma reprodutibilidade dentro de ± 10% e uma
linearidade de ± 20%.
Os teste foram realizados com uma filtração adicional de alumínio de 2 e 3 mm,
portanto serão apresentados os resultados referentes a essas duas filtrações
diferentes utilizadas no setor.
A realização deste experimento foi feita utilizando-se os dados que constam na
tabela 5.13 e os resultados obtidos estão listados nas tabelas de 5.14 à 5.21
apresentadas abaixo.
TAB. 5.13 parâmetros utilizados para realização dos testes de linearidade e reprodutibilidade da taxa de kerma
no ar
Tensão (kV) Corrente (mA) Tempo (s)
100
32
63
100
0,100
TAB. 5.14 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 02 com 2mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 21,20 ± 0,12 1,32
63 42,46 ± 0,18 0,92
100 66,52 ± 0,22 0,77
Linearidade (%) 1,70 ± 1,00
TAB. 5.15 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 02 com 3mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 17,50 ± 0,20 2,69
63 35,07 ± 0,14 0,85
100 54,74 ± 0,16 0,69
Linearidade (%) 1,77 ± 1,55
77
TAB. 5.16 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 03 com 2mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 21,59 ± 0,04 0,42
63 41,91 ± 0,16 0,88
100 66,37 ± 0,13 0,45
Linearidade (%) 1,64 ± 0,38
TAB. 5.17 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 03 com 3mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 18,06 ± 0,06 0,78
63 35,16 ± 0,02 0,11
100 55,60 ± 0,15 0,63
Linearidade (%) 1,46 ± 0,61
TAB. 5.18 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 04 com 2mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 18,59 ± 0,08 0,92
63 37,94 ± 0,11 0,69
100 60,16 ± 0,24 0,91
Linearidade (%) 3,59 ± 0,73
TAB. 5.19 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 04 com 3mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 15,77 ± 0,08 1,08
63 32,01 ± 0,21 1,34
100 50,81 ± 0,19 0,81
Linearidade (%) 3,09 ± 0,89
78
TAB. 5.20 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 05 com 2mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 28,60 ± 0,08 0,67
63 55,72 ± 0,03 0,13
100 87,48 ± 0,25 0,66
Linearidade (%) 2,13 ± 0,57
TAB. 5.21 reprodutibilidade e linearidade da taxa de exposição para a sala 05 com 3mm de Al
Corrente (mA) Taxa de exposição média (mR) Reprodutibilidade (%)
32 22,60 ± 0,10 0,97
63 43,80 ± 0,09 0,48
100 69,09 ± 0,16 0,57
Linearidade (%) 2,42 ± 0,69
Conforme se pode observar pelas tabelas de número 5.14 à 5.21, todas as
quatro salas apresentam-se aprovadas nesse teste. Os desvios máximos aceitáveis
são de ± 10% para a reprodutibilidade e de ± 20% para a linearidade.
A figura 5.3 demonstra graficamente a linearidade de uma das salas, e com isso
fica evidente a proximidade entre os dados coletados experimentalmente e sua
curva de regressão linear.
79
FIG. 5.3 precisão entre dados experimentais e teórico para a linearidade da taxa de kerma no ar
5.1.5 CAMADA SEMI-REDUTORA (CSR)
A camada semi-redutora representa a qualidade do feixe de raios X para uma
determinada tensão e filtração total do tubo de raios X. Portanto o objetivo desse
teste é verificar a qualidade do feixe de raios X, comparando os resultados obtidos
nas medições com os valores fornecidos pela ANVISA, para os diferentes valores de
tensão e tipos de retificação do equipamento.
Para efetuar esse teste manteve-se a tensão em 81 kV a 60 cm de distância
entre o foco e o detector, a corrente foi de 320 mA e um tempo de exposição de
0,1s. Desta maneira obteve-se os resultados listados nas tabelas 5.22 e 5.23.
TAB. 5.22 resultados obtidos para a camada semi-redutora com o equipamento utilizando filtração adicional de
2 mm de Al
Sala Primeira leitura (mR) Segunda leitura (mR) CSR (mm Al)
02 367,4 ± 0,3 367,0 ± 0,3 3,1
03 382,2 ± 0,7 382,4 ± 0,8 3,6
04 326,2 ± 0,6 325,3 ± 0,9 3,8
05 621,6 ± 0,8 614,0 ± 0,7 2,6
TAB. 5.23 resultados obtidos para a camada semi-redutora com o equipamento utilizando filtração adicional de
3 mm de Al
Sala Primeira leitura (mR) Segunda leitura (mR) CSR (mm Al)
02 261,2 ± 0,5 291,1 ± 0,3 3,6
03 307,9 ± 0,4 309,0 ± 1,0 4,0
04 281,1 ± 1,4 281,2 ± 1,0 4,2
05 440,6 ± 0,9 436,1 ± 1,2 3,2
De acordo com a resolução 64 da ANVISA o valor mínimo da CSR para a tensão
de 80 kV para um equipamento trifásico deveria ser de no mínimo 2,6 mm de Al, já
incluindo uma tolerância de 0,1 mm de Al.
Analisando as tabelas 5.22 e 5.23 , pode-se atentar para o fato de que para
80
ambas filtrações adicionais de 3 mm e 2 mm de alumínio, todas as salas apresentam
uma CSR dentro dos limites impostos, contudo, para utilização de filtro adicional de
2 mm de alumínio todas as sala também estão de acordo com as regulamentações.
A única sala que opera no limite dos 2,6mm de filtração de Al é a de número 5. As
demais salas continuaram apresentando uma filtração total excessiva.
Para a sala 05, a única que se apresentou dentro dos padrões limites de
normalidade para tensão de 81 kV, foram feitos testes utilizando as tensões de 70
kV e 109 kV e também obteve-se suas CSR de acordo com o desejado.
Sugere-se a correção imediata das filtrações dos equipamentos, pois, o excesso
de filtro reduz o rendimento dos aparelhos, além de provocar a perda de contraste
radiográfico.
5.1.6 DOSE DE ENTRADA NA PELE (DEP)
Este teste visa estimar a dose de entrada na pele, representativa dos exames
praticados no serviço. Desta maneira tenta-se garantir a maior segurança possível
aos clientes, realizando estudos que limitem ao máximo a dose de entrada na pele,
sem perda de qualidade da imagem.
Bem como nos testes anteriores, as medidas foram realizadas com duas
filtrações adicionais de alumínio distintas. Usou-se a filtração de 3 mm de Al, que
vinha sendo praticada no setor antes do início desse estudo e, a de 2 mm de Al, que
passou a ser utilizada no decorrer das pesquisas, visando manter um melhor
rendimento.
Foram realizadas medições que correspondiam a exames de coluna lombar nas
posições ântero-posterior (AP) e perfil (P), abdômen, crânio (AP e P) e tórax (AP e
P), para cada uma das quatro salas. As técnicas de exposição utilizadas foram as,
usuais para um homem padrão, praticadas no setor e estão descritas na tabela
5.24.
Foi ainda estudado, para a sala 05, o exame de tórax AP realizado com a
exposição do paciente a 109 kV e 4 mAs. Essa técnica é comumente realizada nesta
sala.
81
Conforme o esperado, quando a filtração adicional de alumínio foi reduzida, os
equipamentos “ganharam rendimento”. Em contrapartida houve um pequeno
aumento da dose de entrada na pele como pode ser observado nos resultados
listados nas tabelas 5.25 e 5.26.
TAB. 5.24 rotinas de técnicas radiográficas de exames realizados em homem padrão
Exame Tensão (kV) Corrente-Tempo (mAs)
Coluna AP 70 40
Coluna P 85 63
Abdômen 70 32
Crânio AP 63 40
Crânio P 57 40
Tórax AP 96 3,2
Tórax P 117 6,3
TAB. 5.25 dados de dose de entrada na pele obtidos com filtração adicional de 3 mm de Al
Projeção DEP (mGy) Níveis de Referência (mGy)
Sala 02 Sala 03 Sala 04 Sala 05
Coluna AP 1,58 1,71 1,49 2,31 10
Coluna P 4,79 - 4,32 3,7 30
Abdômen 1,27 1,37 1,19 1,86 10
Crânio AP 1,04 1,17 0,99 1,61 5
Crânio P 0,67 0,78 0,66 1,12 3
Tórax AP 0,08 0,09 0,08 0,1 0,4
Tórax P 0,3 0,31 0,29 0,35 1,5
A figura 5.4 mostra um gráfico que relaciona as doses de entrada na pele das
diversas projeções estudas nas quatro salas com os níveis de referência da
82
Resolução 64 da ANVISA. Escolheu-se mostrar essa relação com a filtração
adicional de 2 mm de Al pois, uma vez garantido que esta está dentro dos níveis de
referência, uma filtração de espessura maior também estará.
TAB. 5.26 dados de dose de entrada na pele obtidos com filtração adicional de 2 mm de Al
Projeção DEP (mGy) Níveis de Referência (mGy)
Sala 02 Sala 03 Sala 04 Sala 05
Coluna AP 2,04 2,17 1,86 3,03 10
Coluna P 5,96 - 5,27 4,86 30
Abdômen 1,64 1,74 1,49 2,44 10
Crânio AP 1,37 1,51 1,25 2,26 5
Crânio P 0,91 1,04 0,86 1,63 3
Tórax AP 0,10 0,11 0,09 0,14 0,4
Tórax P 0,35 0,36 0,33 0,41 1,5
O estudo referente à outra técnica utilizada para exposições de tórax AP na sala
05 (109 kV x 4 mAs), demonstrou que a dose de entrada na ele que foi de 0,15 mGy
e de 0,21 mGy para filtros de 3 e 2 mm de Al respectivamente, continuaram dentro
dos níveis de referência, contudo com um aumento de 50% na DEP e, portanto, não
recomenda-se a continuidade dessa prática para a sala em questão, uma vez que
segundo especialistas não existe melhoria na qualidade da imagem quando
comparada com a técnica de DEP menor.
Como podem ser visto também pela figura 5.4, os quatro equipamentos em uso
no setor de radiologia do HCE estão operando com valores de DEP abaixo daqueles
colocados como níveis de referência e, portanto, garantindo a segurança de seus
usuários.
Recomenda-se manter a utilização da filtração adicional de 2 mm de Al, pois o
aumento de DEP que foi em média de 33,82% foi compensado pelo aumento do
rendimento dos aparelhos de raios X. O aumento médio do rendimento foi de
aproximadamente 25%. Esse melhor rendimento possibilitou uma menor perda de
83
filmes no setor, principalmente a perdas relacionadas a filmes muito claros, e
também uma melhoria no contraste devido a uma filtração menor.
5.1.7 AVALIAÇÃO DO PONTO FOCAL
Deseja-se aqui avaliar as dimensões do ponto focal. O tamanho do ponto focal é
de crucial importância para determinar os detalhes de uma imagem de raios X.
Utilizou-se para as quatro salas estudadas a mesma técnica de exposição sendo
esta de 81 kV x 10 mAs. O fator de ampliação do sistema de medidas utilizado é de
4/3. A distância real entre os pontos do aparato de medidas é de 6 cm, portanto a
ampliação deve levar a um valor medido, entre os dois pontos, de 8 cm. Os valores
obtidos para o ponto focal medido (PFM), o ponto focal nominal (PFN) de cada
equipamento, a ampliação obtida e o padrão do ponto focal (PPF) esperado são
mostrados a na tabela 5.27.
Onde na tabela 5.27 os PPF listados à direita, são as dimensões máximas de
ponto focal. Portanto pode-se concluir que todas as quatro salas em operação no
setor estão trabalhando dentro das especificações impostas pela National Electrical
84
FIG. 5.4 dose de entrada na pele utilizando filtração excessiva de alumínio de 2 mm
Manufactures Association (NEMA) dos EUA.
TAB. 5.27 quadro indicativo de ampliações e tamanho do ponto focal medido
Sala PFN (mm) PFM (mm) Ampliação PPF (mm)
02 0,6 1,0 8 cm 0,90 x 1,30
03 1,2 1,7 8 cm 1,70 x 2,40
04 1,2 1,7 8 cm 1,70 x 2,40
05 1,0 1,2 8 cm 1,40 x 2,00
5.2 AS SALAS DE RAIOS X
As quatro salas apresentam sinalização conforme as normas nacionais, todas
elas possuem o símbolo internacional de radiações ionizantes, indicação de entrada
restrita, aviso para gestantes e acompanhantes. Apenas a sala 02 apresenta a
lâmpada de segurança, que deveria ser acionada sempre que houvesse a iminência
de um disparo de raios X, queimada.
Com exceção da sala 05 a distribuição espacial dos equipamentos e biombos
está disposta adequadamente. Na sala 05 o biombo, do tipo parabólico, apresenta-
se a uma distância menor que dois metros do cabeçote de raios X e sua altura é
menor que 2,10m. Verificou-se a seguinte irregularidade na sala 02: possuir no
mesmo espaço físico um aparelho de raios X e um de fluoroscopia, contudo vale
ressaltar que os dois nunca funcionam simultaneamente, mesmo porque eles
dividem o mesmo painel de controle.
Testes de alinhamento do raio central e coincidência do campo luminoso nos
mostraram os seguintes resultados listados na tabela 5.28.
Como se pode observar as quatro salas estão operando dentro dos padrões
nacionais recomendados. É importante salientar que essas medidas foram feitas
com os chassis sobre a mesa. Quando raios X são feitos com os chassis dentro das
bandejas, nota-se claramente um grande desvio de raio central para as imagens, o
que sugere um desalinhamento das bandejas e não do raio central. Recomenda-se
85
o imediato ajuste do alinhamento das bandejas, o que ira reduzir perda de filmes e
repetições desnecessárias.
TAB. 5.28 dados obtidos em avaliação das quatro salas de raios X, acerca de alinhamento do raio central e
coincidência do campo luminoso
Teste realizado Sala 02 Sala 03 Sala 04 Sala 05 Padrão
Alinhamento do raio central na mesa (º) 1,9º 0,8º 2,6º 1,1º < 3,0º
Alinhamento do raio central no mural (º) 2,3º 3,0º 2,3º 1,1º < 3,0º
Campo luminoso na mesa (%) 1,2% 0,5% 0,5% 0,9% < 2,0 %
Campo luminoso no mural (%) 1,3% 1% 0,4% 0,9% < 2,0 %
5.3 PROCESSAMENTO DOS FILMES
Serão aqui apresentados e analisados os dados referentes a tudo que envolve o
processamento dos filmes. Foram observadas as condições da sala de revelação,
armazenamento de filmes, processadora e procedimentos dos técnicos e estagiários
ao revelar as películas.
Por esta ser uma parte do estudo em que a manutenção dos equipamentos
pode ser feita pelos próprios técnicos e em alguns casos a custos baixo, foi
justamente a que mais intervenção sofreu durante o decorrer desse trabalho. As
melhorias efetuadas serão descritas dentro dos tópicos apropriados.
5.3.1 A SALA DE REVELAÇÃO
Uma inspeção visual foi o suficiente para detectar várias irregularidades no
interior da câmara escura. O sistema de refrigeração é inexistente e o de exaustão
nem sempre está em funcionamento, o que pode prejudicar a manutenção de
temperatura, umidade e exaustão de gases provenientes dos produtos químicos
usados no processo de revelação. Inicialmente havia grande entrada de luz no
86
interior da sala de revelação, o que mais tarde foi resolvido e o que melhorou tanto o
contraste subjetivo quanto o contraste objetivo das películas. Por um longo período
de tempo a lâmpada de segurança operou sem o filtro de segurança o que vinha
provocando um grande velamento nos filme e conseqüente deficiência de contraste.
Já no final da fase de pesquisa no HCE foi conseguida uma nova luminária de
segurança, que se adequou perfeitamente à câmara escura.
Um remodelamento da sala de revelação se faz de necessidade imediata. Deve-
se dar prioridade a retirada dos tanques de químicos de dentro da câmara escura,
possibilitar melhores condições de limpeza do local, por exemplo, azulejando as
paredes e melhorando as condições do assoalho, providenciar um sistema de
refrigeração e remodelar o local de armazenagem dos filmes já abertos, que ainda
hoje ficam todos em uma mesma gaveta, dificultando seu manuseio e organização.
De modo a se ter uma idéia da importância de um sistema de refrigeração,
mostra-se a figura abaixo, onde o intervalo entre as duas linhas em vermelho é a
região recomendada pelo fabricante de filmes, para armazenamento das películas já
abertas.
Os dados referentes ao gráfico abaixo foram coletados simultaneamente à
realização dos testes de sensitometria, onde foram verificados trinta e um dias de
observações.
87
FIG. 5.5 gráfico da temperatura ambiente no interior da câmara escura
5.3.2 SENSITOMETRIA E CONSTÂNCIA DO PROCESSAMENTO
A verificação da constância do processamento radiográfico foi analisada a partir
do estudo sensitométrico durante trinta e um dias para a única sala de revelação em
funcionamento no setor nesse período.
Apresentam-se aqui os resultados em forma de figuras gráficas, sempre
mostrando os limites sugeridos pelo fabricante da processadora e dos filmes. As
condições iniciais foram estabelecidas a partir do valor médio das medidas
realizadas durante os cinco primeiros dias de estudo.
Antes de entrar no estudo sensitométrico propriamente dito, uma análise de
como se comportou as temperaturas de revelador, secador, água e secador, além
do tempo de processamento será demonstrada.
A temperatura ideal do revelador utilizado, segundo a KODAK, deve ser de 35,6
ºC ± 0,5 ºC. Pode-se então verificar uma grande deficiência já nesse quesito do
processamento radiográfico apenas observando os valores obtidos, mostrados na
figura 5.6 (a).
É sugerida uma manutenção urgente do sistema de aquecimento do tanque do
revelador da processadora uma vez que nenhum dos trinta e um pontos coletados
se encontrou dentro da faixa de temperatura especificada pelo fabricante. A
temperatura inadequada do revelador influencia diretamente no contraste e na
densidade da imagem formada.
Conforme se pode observar no gráfico representado pela figura 5.6 (b), mesmo o
fixador que, segundo o fabricante, permite um maior intervalo na variação de sua
temperatura, não chegou a operar dentro das suas condições ideais em nenhum dia
durante a realização dos testes sensitométricos. Sua faixa de operação deveria
variar entre 32,6 ºC e 38,6 ºC.
Seguindo ainda com o desempenho da processadora, nota-se que o tempo de
revelação, que deveria ser de aproximadamente noventa e três segundos para
filmes de dimensão 35 cm x 35 cm, apresenta-se muito reduzido como poderá ser
visto na figura 5.7.
Este fato permite com que a película passe mais rapidamente pelos tanques do
revelador, fixador e água, bem como pelo secador. Isso pode acarretar uma
88
revelação incompleta, e sobra de resíduos e/ou umidade sobre o filme, prejudicando
assim a qualidade da imagem ao final do processo.
(a)
(b)
FIG. 5.6 gráfico da temperatura de operação do (a) revelador e do (b) fixador no decorrer dos dias de medidas
É de necessidade iminente o ajuste da velocidade com que o filme passa pelos
tanques e pelo secador de forma a contribuir para a melhor formação possível
da radiografia.
As taxas para completar o nível do revelador e do fixador não chegaram a ser
coletadas, uma vez que esse sistema poucas vezes chegou a funcionar. Por esta
razão a sua manutenção deve ser feita, permitindo seu funcionamento ideal e aí sim
poderá ser avaliada.
Dentre os itens que pertencem ao funcionamento mecânico da processadora
automática, apenas os referentes à temperatura da água e do secador
apresentaram-se satisfatórios. Indicações de condições ideais para a temperatura
variam nas seguintes faixas: 4,5 ºC e 32 ºC para a água e 40 ºC e 70 ºC para o
secador.
A figura 5.7 mostra, respectivamente, os resultados obtidos durante o
levantamento feito para se obter a velocidade de processamento dos filmes e a
temperatura da água utilizada para lavar os filmes e do ar proveniente do secador.
Nota-se claramente que tanto a água quanto o ar do secador permaneceram dentro
de suas linhas tidas como limites ideais de funcionamento. As linhas pontilhadas
vermelhas são os limites ideais da temperatura da água e as contínuas do secador.
89
(a) (b)
FIG. 5.7 gráficos demonstrativos da (a) velocidade de processamento dos filmes e (b) temperatura de operação
da água e do secador da processadora
A sensitometria e a densitometria permitiram verificar a constância do
processamento e, foram realizadas entre os dias 26 de agosto a 30 de setembro.
Através desses testes determinaram-se a densidade de base mais velamento, o
índice de contraste e o índice de velocidade do filme após ser processado.
Os valores limites sugeridos pelos fabricantes e os valores médios das
condições iniciais estarão sempre aparentes nos gráficos em forma de linha(s) da
cor vermelha. As condições iniciais foram tomadas como sendo a média dos cinco
primeiros dias de leitura, com exceção para o gráfico que representa a densidade de
base mais velamento. O modo como foram obtidos os valores médios será descrito
logo adiante. Os valores limites estão representados em forma de linhas da cor azul.
De acordo com a Kodak, consideraram-se os seguintes desvios como sendo
aceitáveis: índice de contraste (± 0,15 densidade óptica), índice de velocidade ( ±
0,15 densidade óptica) e densidade de base mais velamento (± 0,03 densidade
óptica).
Conforme se pode verificar dos gráficos mostrados na figura 5.8, a processadora
então utilizada pelo setor apresentou-se em não conformidade no que diz respeito
às recomendações dos fabricantes dos químicos e da própria processadora.
Também é fácil perceber pela figura 5.8 que os níveis de contraste melhoraram
significativamente a partir do décimo oitavo dia de observações. Deste dia em
90
diante, apenas dois pontos no que diz respeito ao contraste do filme, ficaram fora
dos limites de operação considerados aceitáveis. Esse fato deve-se em muito ao
melhor manuseio dos técnicos com os filmes e equipamentos e a um procedimento
de limpeza mais freqüente e adequado que já vinha sendo implementado nos
dezessete dias anteriores.
(a) (b)
(c)
FIG. 5.8 gráficos representativos da (a) variação índice de contraste, (b) variação do índice de velocidade e (c)
variação da densidade de base mais velamento dos filmes em teste de sensitometria
Com relação à velocidade do filme a melhora também ocorreu, contudo não tão
significante quanto foi o contraste. O que mais pode ser observado de acordo com a
91
figura 5.8 (b), e que representa uma melhoria no item velocidade do filme, não é a
quantidade de pontos fora dos limites considerados ideais, que se manteve
praticamente inalterado nos primeiros 17 dias de observações e nos últimos 14; foi
sim a maior aproximação dos pontos medidos, do décimo oitavo em diante, da curva
representativa da média das medidas obtidas nos primeiros cinco dias. Mais uma
vez atribui-se tal vantagem às melhorias da manutenção do equipamento e do
manuseio dos técnicos na hora de se revelar e repor os filmes nos chassis.
Ainda pela figura 5.8, constata-se que nenhuma melhoria foi obtida durante as
coletas de dados referentes à sensitometria, no que diz respeito ao velamento
intrínseco do filme. Esse fato ocorreu devido às condições precárias da câmara de
revelação, com relação a vedação à entrada de luz e condições da lâmpada de
segurança.
Apesar de uma simples inspeção visual já ser o suficiente para se constatar a
não adequação da sala de revelação, ao seu destino final, foram feito testes simples
que possibilitaram demonstrar o quão precário está sendo seu funcionamento.
A comprovação de que o filtro de segurança se faz de extrema necessidade foi
demonstrada ao comparar dois filmes que foram expostos pelo mesmo período de
tempo em frente a uma luminária sem o filtro e uma com o filtro de segurança.
Ambos os filmes foram expostos por dois segundos a uma distância de um metro e
meio aproximadamente das luminárias. Propositalmente colocou-se a mão sobre o
filme durante o tempo em que o mesmo estava em frente à luz e logo após o filme
foi revelado. O que se pode observar é que o filme exposto à luminária sem o filtro
de segurança apresentava de forma evidente o contorno da mão que sobre o filme
repousava. Já a sala que operava com o filtro de segurança não apresentou
nenhuma alteração do filme após sua revelação.
Um método mais eficaz para se testar quão grande estava sendo o velamento
na câmara escura consistiu de expor filmes à luz do sensitômetro, sob condições
normais de trabalho, e processá-los nos tempos de 1, 2 e 4 minutos após a
exposição. Os resultados obtidos através da densitometria foram então comparados
a um filme padrão, revelado logo após ser exposto ao sensitômetro, porém com
todas as luzes de segurança desligadas. Espera-se que a diferença máxima entre as
densidades ópticas do filme padrão e dos demais seja de 0,05 densidade óptica
(DO). Pode-se então considerar excelentes as câmaras de revelação que passam
92
nos testes de quatro minutos, boas as que passam no de dois minutos e reavaliadas
as que forem aprovadas apenas nos testes de um minuto (Magalhães et al., 2002).
Os resultados obtidos com os testes acima descritos, registrados na figura 5.9
mostraram a necessidade imediata de reavaliação da sala de revelação do HCE,
uma vez que mesmo em testes de um minuto, a diferença máxima de 0,05 DO foi
algumas vezes superada. As diferenças entre as densidades ópticas do filme padrão
para os processados nos tempos de 1, 2 e 4 minutos são mostradas na figura acima.
A verificação da figura 5.9 demonstra um velamento excessivo que vinha
ocorrendo em decorrência da não adequação da sala de revelação às necessidades
do processamento de filmes. Sugere-se que novas medidas sejam realizadas uma
vez que após os responsáveis pelo setor tomarem ciência da real gravidade acerca
da inadequação da sala aos serviços, uma nova luminária de segurança com filtro
adequado foi instalada e ajustes que visam impedir a entrada de luz foram feitos.
5.4 ANÁLISE DO FILMES PERDIDOS
O controle de filmes perdidos é um “termômetro” confiável, capaz de indicar a
93
FIG. 5.9 gráfico da representativo da diferença de densidades ópticas por passo sensitométrico,
comparando o filme padrão com os processados nos tempos de 1,2 e 4 minutos
qualidade dos serviços prestados pela radiologia.
No HCE o controle de filmes perdidos não vinha sendo efetuado, e nem ao
menos é possível saber com precisão a quantidade de filmes utilizados no setor
mensalmente. O único dado disponível de maneira confiável é o número de exames
realizados por mês, ou mesmo por dia.
Foi através desse controle que se pode avaliar de maneira mais precisa as
mudanças que deveriam ser realizadas, a ordem que deviam seguir tais mudanças e
a qualidade da metodologia aplicada durante esse estudo no que se refere às
melhorias de procedimentos desde o posicionamento do paciente até a completa
revelação da película.
As coletas representativas da perda de filmes foram feitas no mês de abril,
quando ainda nenhuma intervenção havia sido feita junto ao pessoal e/ou
equipamentos do setor, e em setembro, quando sugestões, melhorias e o processo
de educação informal de técnicos e estagiários já se encontravam em boa evolução
e com bons níveis de aceitação.
Dentre as dificuldades obtidas no que se refere a obtenção de dados precisos
junto aos responsáveis pelo setor e, mesmo na coleta de absolutamente todos os
filmes perdidos diariamente no setor, só se pôde contar com a amostragem
representada na tabela 5.29.
TAB. 5.29 dados referentes à perda de filmes
Mês de observação Nº de dias observados Nº de filmes perdidos Exames realizados no
mês
Abril 13 552 2953
Setembro 29 1099 3710
A tabela 5.29 reflete, também, a real situação encontrada no setor de radiologia
do HCE no que diz respeito à organização e controle de material. Com os dados
mostrados, fica impossível saber os gastos reais que vinham sendo praticados com
relação a quantidade de filmes utilizados. O baixo número de dias observados no
mês de abril ocorreu devido à prática utilizada por funcionários de levarem os filmes
perdidos para suas casas, com a finalidade de estudo ou mesmo de se vender para
que a prata presente na película seja retirada.
Cinco meses mais tarde, em setembro, após muitas conversas informais sempre
94
visando demonstrar a necessidade de se efetuar mudanças técnicas e
comportamentais, já foi possível fazer uma coleta de vinte e nove dias. Nesse
período a confiança dos técnicos e estagiários com relação ao trabalho que vinha
sendo efetuado cresceu.
Procedimentos simples, tais como o melhor posicionamento dos pacientes,
melhoria nos níveis de atenção ao se efetuar determinadas tarefas, conscientização
da necessidade de se explicar a clientes e parentes os procedimentos a serem
adotados foram alcançados dentro da continuidade educacional realizada durante
esse estudo.
Os resultados a seguir, demonstram que com as medidas de educação adotadas
consegue-se reduzir significantemente a perda de filmes no setor. As porcentagens
de filmes que estavam sendo perdidos não puderam ser referenciadas, pois o
hospital não dispunha da informação de quantos filmes foram usados no total.
Para uma melhor comparação, as perdas de filmes foram divididas em períodos
de 13 dias para o mês de abril, para os 13 dias iniciais do mês de setembro e para
os 16 finais. Setembro foi dividido em dois períodos distintos não apenas com a
finalidade de facilitar comparações, mas sobre tudo se desejava verificar se um
acompanhamento mais detalhado dos procedimentos, ou seja, uma supervisão dos
serviços, influenciaria na quantidade de perda.
Da tabela 5.30 se pode notar que, mesmo que de maneira discreta, os
procedimentos adotados de se reduzir a filtração adicional de alumínio, efetuar
limpezas mais regulares na processadora e principalmente a educação informal que
vinha sendo realizada com os funcionários do setor surtiram efeitos positivos.
TAB. 5.30 números finais de filmes perdidos por período de observação
Número total de filmes perdidos por mês
Abril (13 dias de observações) 552
Setembro (primeiros 13 dias de observações) 461
Setembro (últimos 16 dia de observações) 638
Dessa maneira apresentam-se os resultados acerca dos motivos da perda de
filmes de duas maneiras distintas. A primeira mostra as porcentagens de perdas
com problemas relacionados ao aparelho de raios X, ao filme e ao paciente. O
95
segundo, lista de forma bem mais detalhada os motivos a vinte itens relacionados,
que estão apresentados no Apêndice 4. A associação das perdas desses vinte itens
foi realizada em conjunto com os técnicos do setor, que são os responsáveis por
decidir se um filme deve ou não ir para laudo médico.
(a) (b)
FIG. 5.10 gráficos indicadores da porcentagem de perda de filmes nos mêses de (a) abril e (b) setembro, por
item relacionado
De uma maneira geral, apenas efetuando ajustes na filtração adicional de
alumínio, foi possível reduzir em 7,73 pontos percentuais as perdas de filmes, em
comparação realizada entre os meses de abril e setembro. Os problemas
relacionados ao filme, incluindo o processo de revelação do mesmo, praticamente
manteve-se estável na mesma comparação, a alteração foi de apenas 1,66%. Já
com relação ao item paciente, o mês de setembro teve seu desempenho piorado
quando comparado a abril em 5,87 pontos percentuais. Essa análise é de fácil
observação quando se compara a figura 5.10 (a) com a 5.10 (b).
O gráfico seguinte mostra os motivos de perda de filmes, relacionando este com
o número de filmes perdidos.
Da figura 5.11 podemos observar que os únicos itens que tiveram um aumento
significativo de perda de filmes foram os referentes a filmes claros, filmes escuros e
posicionamento do paciente. Esses aumentos ocorreram simultaneamente ao
ingresso de novos estagiários no setor. A presença de estagiários novos, juntamente
96
com o não compromisso dos técnicos em estar presente na sala de raios x
juntamente com os alunos, contribuiu fortemente para a maior perda nos itens acima
citados.
O pequeno aumento de perda de filmes virgens ocorreu devido a um descuido,
uma vez que a gaveta que armazena os filmes foi esquecida aberta e muitos filmes
que ali estavam guardados foram sensibilizados pela luz ambiente.
Recomenda-se, com a finalidade de minimizar as perdas de filmes no setor, que
maiores cuidados referentes a manutenção da processadora sejam tomados e
também que haja sempre o acompanhamento de um técnico na sala de raios X
quando os estagiários forem operar os equipamentos.
Fica evidente ao observar a figura 5.12 que uma atenção especial deva ser dada
aos itens filmes claros, filmes escuros e posicionamento do paciente. Cabe uma
investigação mais aprofundada de métodos que visem minorar as perdas nesses
itens, uma vez que apenas os três juntos são responsáveis por 60,51% da perda de
filmes.
97
FIG. 5.11gráfico indicativo da perda de filmes por motivo
outros
paciente com objetos sobre o corpo
exame em região errada
respiração durante a exposição
movimento durante a exposição
posicionamento inadequado
outros
filme virgem
revelação
filme mal colocado no chassis
chassis entreaberto
velamento na câmara escura
filme não exposto
posicionamento inadequado
outros
uso inadequado do bucky
má colocação na bandeja
colimação
filme claro
filme escuro
0 25 50 75 100 125 150 175 200
Filmes Perdidos por Motivos
abril (13 dias) 13 primeiros dias de
setembro
16 ultimos dias de se-
tembro
Motivo da perda
Número de filmes perdidos
5.5 AVALIAÇÃO DA IMAGEM PELO MÉTODO DIFUSO
Foram analisadas, por especialistas, 114 imagens radiográficas referentes a
exposições de tórax. A escolha de pacientes foi feita de forma aleatória uma vez que
técnicas diferentes devem ser utilizadas para os sexos masculino e feminino. A
idade do cliente também influencia na escolha da técnica ao realizar uma exposição,
e sempre que possível os especialistas tiveram acesso a essa informação. Tentou-
se dessa maneira fazer com que os radiologistas pudessem ser o mais preciso
possível ao avaliar uma película.
5.5.1 RESULTADOS DAS ANÁLISES
Das 114 avaliações realizadas, obtivemos 58 anteriores a quaisquer tomadas de
decisões, quer seja educacional ou de manutenção nos equipamentos e 56
posteriores a essas alterações.
98
FIG. 5.12 gráfico indicativo dos três principais fatores responsáveis por perdas de filmes
15,38%
28,23%
16,90%
39,49%
Principais Motivos de Perda de Fimes
Filme escuro Filme claro Posicionamento ina-
dequado do paciente
outros
Os resultados apresentados na figura 5.13 referem-se todos eles a avaliação
dos radiologistas. Mostra-se na seqüência a comparação geral dos conceitos
avaliados pelos médicos e daqueles obtidos quando a metodologia de avaliação
pelo processo difuso utilizado. Pode-se então observar que existe uma grande
aproximação entre as opiniões dos especialistas e os resultados verificados pela
lógica difusa.
É ainda importante ressaltar que, os resultados aqui mostrados são todos eles
baseados no processo difuso de avaliação.
Da figura 5.13 abaixo se pode concluir que a variação média entre a avaliação
feita pelos radiologistas e a calculada utilizando a lógica difusa foi de
aproximadamente (3,16 ± 3,31)%, o que valida o método utilizado.
Os resultados acerca da avaliação da imagem por sexo, são apresentados sob a
forma de gráfico na figura 5.14. O fator idade não pôde ser levado em consideração,
pois por problemas temporários no sistema computacional do HCE esse dado não
foi disponibilizado.
Pode-se notar da figura abaixo, que mesmo com uma escolha aleatória dos
exames a serem avaliados, predominam-se as exposições às pessoas do sexo
masculino.
Levando em conta o critério sexo, nota-se que a maioria das imagens analisadas
como sendo ótimas, pertence a pessoas do sexo masculino. Existe um equilíbrio
quanto aos conceitos ruim e regular como pode ser visto quando comparamos os
gráficos da figura 5.15.
99
FIG. 5.13 gráfico comparativo, entre opinião médica e o método difuso
Reprovada Ruim Regular Boa Ótima
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
17
1
17
59
20
15
0
17
53
29
Comparação Entre os Conceitos dos Especialistas e os
Obtidos pelo Método Difuso
Especialistas Método difuso
Conceito
Número de Radiografias
Esse tipo de comparação é justificada, uma vez que, devido a diferença do
volume torácico, causado pela presença das mamas nas mulheres, a técnica
utilizada para se efetuar uma radiografia de tórax é menor em pessoas do sexo
masculino do que em do sexo feminino. Essa diferença, em média, é de 20 pontos a
mais na tensão e o dobro da combinação corrente x tempo.
(a)
(b)
FIG. 5.15 gráfico representativo da avaliação da imagem em relação ao sexo: (a) feminino (b) masculino
Dessa maneira, dificuldades diferentes no que diz respeito à técnica utilizada e
na qualidade da imagem podem ser encontradas na análise por sexo.
A comparação de todas as 114 radiografias avaliadas, antes e depois de
100
9,76%
2,44%
17,07%
60,97%
9,76%
Avaliação da Imagem para o Sexo Feminino
Reprovada
Ruim
Regular
Boa
Excelente
17,81%
13,70%
46,57%
21,92%
Avaliação da Imagem para o Sexo Masculino
Reprovada
Ruim
Regular
Boa
Excelente
FIG. 5.14 percentual de homens e mulheres nos exames avaliados
64,04%
35,96%
Quantidade de Exames Relacionados ao Sexo
Masculino
Feminino
tomadas de procedimentos de manutenção e e educação fornece o resultado.
Apresentado na figura 5.16.
Sendo assim, pode-se verificar que, mesmo que de maneira discreta, obtém-se
uma melhoria nas condições gerais da qualidade da imagem do ponto de vista dos
especialistas. Pudemos observar uma redução de 8,26 % no número de radiografias
reprovadas e 1,73 % nas de avaliação ruim. Enquanto isso as imagens consideradas
regulares e boas tiveram um aumento de respectivamente 9,25 e 10,55 %. As
avaliações consideradas ótimas tiveram uma redução de 9,81%.
5.6 AVALIAÇÃO DO LEVANTAMENTO RADIOMÉTRICO
Para as medidas realizadas no intuito de efetuar o levantamento radiométrico do
setor de radiologia do HCE, o CDTN considerou uma incerteza expandida de 20%.
Para o cálculo da incerteza considera-se a homogeneidade, reprodutibilidade,
desvanecimento do detector TL e calibração da leitora.
Os resulatados encontram-se na tabela 5.31
101
FIG. 5.16 conceito dos especialistas acerca da qualidade da imagem antes e após intervenções
Reprovada Ruim Regular Boa Ótima
0
5
10
15
20
25
30
35
11
1
6
27
13
6
0
11
32
7
Avaliação da Imagem pelos Especialistas
Anterior a alterações Posterior a alte-
rações
Conceito da avaliação
Número de radiografias
TAB. 5.31 classificação da área de colocação dos dosímetros para levantamento radiométrico
Classificação da área onde foi afixado o dosímetro
Número do dosímetro Classificação
1 Área livre (dosímetro de controle)
2 Área controlada
3 Área livre
4 Área controlada
5 Área controlada
6 Área controlada
7 Área livre
8 Área livre
9 Área livre
10 Área livre
11 Área controlada
12 Área livre
TAB. 5.32 leitura mensal da dose acumulada nos TLD's e sua adequação conforme levantamento radiométrico
Nº do dosímetro Local afixado
Leitura em 30 dias (µSv)
Adequação
1 Área de BG (dosímetro de controle) 620,6 BG
2 Biombo da sala 04 75,4 Aprovado
3 Janela da sala 04 36,8 Aprovado
4 Biombo da sala 03 26,8 Aprovado
5 Biombo da sala 02 BG Aprovado
6 Biombo da sala 05 BG Aprovado
7 Corredor em frente a sala 02 BG Aprovado
8 Entrada da sala 04 BG Aprovado
9 Quarto do técnico plantonista (divisa com a sala 04) BG Aprovado
10 Banheiro da sala 03 (logo atrás do feixe primário) BG Aprovado
11 Câmara de revelação (divisa com a sala 03) BG Aprovado
12 Porta da tomografia computadorizada BG Aprovado
102
Ao fazer o cruzamento de dados das duas tabelas anteriores, pode-se constatar
a adequação, quanto ao levantamento radiométrico, de todas as onze áreas
monitoradas nesse estudo. A restrição de dose semanal imposta pela ANVISA é de
0,10 mSv/sem para áreas controlada e 0,01 mSv/sem para áreas livre.
Uma atenção especial é recomendada ao local onde foi colocado o dosímetro de
número 04, pois seu controle mostra uma dose de 0,01 mSv/sem, que é o limite
imposto pela ANVISA. Contudo se consideramos o erro associado a essa medida
(20%), esse valor de dose pode está sendo superior ao recomendado.
5.7 A EDUCAÇÃO DOS TÉCNICOS
Por diversas vezes as portas das salas de radiografias ficavam abertas durante
a realização dos exames. Não menos freqüentes acompanhantes permaneciam no
interior da sala sem necessidade e sem a vestimenta plumbífera adequada. Muitas
vezes erros por falta de atenção no serviço a ser realizado foram observados, como
por exemplo, a colocação do filme radiográfico na bandeja era feita adequadamente,
contudo fazia-se o disparo dos raios X sem que a gaveta com o filme fosse fechada.
A maneira pela qual se conseguiu resultados positivos com relação à melhoria
nos procedimentos da obtenção de radiografias e na segurança de clientes internos
e externos foi através de diálogos e sugestões de melhorias, sempre mostrando aos
profissionais a viabilidade de serem executadas algumas modificações.
Grandes dificuldades de entendimento dos processos foram constatadas. De
maneira geral a prática durante a realização dos exames é feita de maneira
mecânica, sem que os técnicos se preocupem em saber se o que estão realizando
está certo ou errado, ou mesmo se em certa situação alguma melhoria poderia
ocorrer. Por esse motivo, houve sempre a preocupação de se mostrar a correlação
entre a teoria e a prática sempre que possível.
As principais adequações que se fazem necessárias para uma boa prática
radiológica seria a calibração ideal dos equipamentos e a presença de uma lista em
que as principais técnicas, que melhor se adequem a cada sala fosse fixada no
interior dos biombos de chumbo. Dessa maneira os técnicos poderiam ter uma fonte
103
de consulta rápida e adequar a técnica ali listada a cada tipo de paciente,
minimizando assim os erros.
A aceitação desse tipo de abordagem foi muito boa. Parte dessa boa aceitação
deve-se ao fato de o educando não se sentir obrigado a comparecer a uma sala de
aula, ou mesmo de não ter que realizar tarefas extras. Em momento nenhum eles se
sentiram avaliados e os questionamentos surgiram espontaneamente.
Não apenas sugestões de melhorias eram feitas e cobradas, mas, as dúvidas
que os funcionários tinham começaram a surgir naturalmente e dentro de um
processo de aprendizado mútuo, os técnicos e estagiários buscaram uma maior
aproximação desejosos de melhor entender o funcionamento geral de seus serviços.
Muitas foram as vezes que, ao serem sugeridas determinadas mudanças,
questionamentos buscando o porquê e a validade de tais mudanças eram feitos.
Necessidade óbvias tais como a de fechar as portas das salas durante a
realização de exames, fornecimento de vestimentas de proteção individual à
acompanhantes, limitação de pessoas estranhas ao setor nas salas de raios X
voltaram a ser adotadas.
O grau de confiança atingido superou expectativas. De forma a se ter uma idéia
das dimensões alcançadas junto aos técnicos, pode-se citar o fato de eles terem
atribuído, em dois instantes diferentes, a decisão de se parar completamente o
serviço de radiologia convencional, ao autor desse estudo. Os dois momentos em
que a paralisação dos atendimentos foi necessária deveram-se a problemas no
processamento dos filmes, quando então foi tomada a decisão de se fazer uma
manutenção da processadora, ainda no período da manhã, quando o número de
atendimentos é o maior do dia. Outro fato que mostra a aceitação dos trabalhos
realizados é o de se ter adotado, ainda que de maneira “experimental”, a utilização
de uma técnica pouco usual para o setor na aquisição de radiografias de tórax. A
técnica sugeria é a de utilização de uma quilovoltagem mais alta e uma combinação
de corrente tempo mais baixa, propiciando assim aos clientes uma menor dose de
entrada na pele. Essa é uma combinação já utilizada e comprovadamente eficiente
por vários serviços de radiologia, mas que ainda não vinha sendo adotada no HCE.
Com a sensibilização dos técnicos, fruto de um processo educacional informal,
foi possível melhorar pequenas condições de trabalho que vão desde o
posicionamento e tratamento dos clientes até o processamento dos filmes, e com
104
isso reduzir a perda de filmes no setor e, também como poderá ser visto mais
adiante, alcançar uma melhoria na qualidade da imagem.
105
6. CONCLUSÕES
“Vencer, Vencer, Vencer, Esse é o Nosso Ideal”.
Vicente Mota
6 CONCLUSÕES
As conclusões aqui apresentadas têm como base os resultados das avaliações
nos equipamentos de raios X, processamento de filme, nas condições de trabalho,
na avaliação da imagem por parte dos especialistas, no resultado, mesmo que
subjetivo, acerca da educação dos técnicos, na perda de filmes e nas referências
bibliográficas.
O primeiro fato a se atentar é o de que existem poucos trabalhos que visem
avaliar a opinião de médicos e especialistas em radiodiagnóstico acerca da
qualidade da imagem. A maioria das referências hoje existentes relata como obter
uma boa imagem, mas não se o avaliador realmente está de acordo com o que se
entende por uma imagem de qualidade. Esse fato, somado a pouca atenção dada
pelos especialistas no decorrer dessa pesquisa, foram as maiores dificuldade
encontradas durante o processo de avaliação da imagem.
6.1 EQUIPAMENTOS
As condições de funcionamento de todos os equipamentos do setor, quer seja
no processo de formação da imagem, quer seja na revelação, encontram-se em
precário estado de manutenção. A falta de atenção dispensada em todas as fases
de obtenção da radiografia é sem duvida alguma a maior responsável pela não
uniformidade da qualidade da imagem.
Testes impostos pela ANVISA permitiram concluir que a exatidão e a
reprodutibilidade da tensão no tubo de raios X apresentam condições satisfatórias
de funcionamento. O mesmo já não se pode dizer quando é feita uma avaliação do
tempo de exposição. Uma investigação mais detalhada dos tubos de raios X deve
ser feita, pois flutuações maiores que as recomendadas para o fator tempo estão
ocorrendo, e com isso a segurança de seus usuários torna-se comprometida.
A alteração feita na filtração adicional de alumínio, de 3 mm para 2 mm,
107
acarretou em uma melhoria de aproximadamente 30% no rendimento médio dos
quatro aparelhos. Mesmo com esse aumento considerável, nenhum dos
equipamentos atingiu os níveis de rendimento recomendados pelo Ministério da
Saúde. Esse fato reflete na dificuldade de uma padronização da qualidade da
imagem, uma vez que as técnicas estudadas como ideais para cada exame em
específico, não podem ser utilizadas na prática devido aos rendimentos baixos dos
equipamentos.
O outro lado da alteração na filtração de alumínio, diz respeito à dose de entrada
na pele dos clientes. É obvio que com a redução da filtração, uma maior DEP vem
ocorrendo. Contudo os níveis atingidos mesmo após a modificação, permanecem
abaixo dos recomendados pela ANVISA. Esse aumento, que foi de
aproximadamente 25%, justifica-se ao verificar que um menor número de repetições
de exames vem ocorrendo.
Ao avaliar as condições do ponto focal, alinhamento do raio central e
coincidência do campo luminoso deve-se atentar ao fato de que apesar de todos
esses itens estarem dentro das recomendações de qualidade, problemas ligados a
esses testes foram observados ao estudar-se as radiografias de clientes. Muitas
vezes, apesar dos testes mostrarem um bom alinhamento do raio central, a imagem
anatômica formada ao final do processo de obtenção de uma radiografia,
apresentava-se muito deslocada no filme, o que vem acarretando muitas repetições
de exames. O que se pôde concluir, após estudos mais detalhados, é que o
problema do não alinhamento não é devido ao raio central, este está relacionado
com desvios nas bandejas onde são colocados os chassis.
Os resultados das observações realizadas na câmara de revelação e pela
sensitometria, demonstra a completa inadequação tanto do recinto quanto do
funcionamento da processadora e da atenção dos funcionários para essa parte do
serviço. O primeiro fato a se atentar é a condição de higiene da câmara escura.
Todo o trabalho realizado em seu interior é comprometido pela falta de organização,
excesso de material e grande quantidade de poeira acumulada.
O velamento excessivo dos filmes, que vinha ocorrendo no interior da sala de
revelação, foi diminuído devido a medidas adotadas em relação à vedação à entrada
de luz e troca da lâmpada de segurança, agora operando em conjunto com o filtro de
segurança. Novos testes deverão ser realizados futuramente de forma a constatar
108
ou não a adequação do recinto quanto ao velamento das películas.
Foi também por meio dos resultados obtidos pelo método sensitométrico que se
pode concluir que o principal causador de problemas ligados à qualidade da imagem
provém do processo de revelação dos filmes. Ao melhorar as condições da câmara
escura, processadora, juntamente com uma manutenção preventiva dos
equipamentos de raios X, espera-se uma redução de aproximadamente 30% na
perda dos filmes.
6.2 O PROCESSO EDUCACIONAL
Melhorias significativas foram alcançadas ao se estabelecer uma comunicação,
através de um processo de educação informal, feito junto aos técnicos e estagiários.
Existe por parte dessa classe de funcionários um interesse grande em se
atualizarem. Diversos questionamentos foram feitos durante esse estudo, e isso
colaborou em muito para que uma aproximação entre pesquisador e corpo técnico
fosse alcançada, resultando em melhores procedimentos de trabalho e conseqüente
melhoria de qualidade.
Muitas foram as tentativas de estreitar o relacionamento também com os
médicos do setor. A forma de apresentação dos questionários foi uma delas,
contudo pôde-se observar que, o fato de as respostas serem mais ou menos
subjetivas não foi determinante para que as respostas, que visam melhorar a
qualidade da imagem para os radiologistas, fossem obtidas. Um trabalho de
sensibilização e educação, mostrando a esses profissionais a importância de sua
participação na qualidade da imagem, faz-se de extrema importância para que os
mesmos percebam a necessidade de trabalhos multidisciplinares como os que a
alguns anos vem sendo realizado no HCE.
É necessário que um projeto envolvendo a educação de técnicos e médicos seja
realizado separadamente de qualquer outra pesquisa dentro do setor de radiologia.
109
6.3 AVALIAÇÃO DA IMAGEM
A avaliação da imagem mostrou dois aspectos distintos. O primeiro é o fato de
que todos os médicos do setor reclamam constantemente da má formação da
imagem. Muitas vezes, segundo os próprios médicos, chegam a emitir o laudo com
imagens que julgam impróprias, para não acarretarem transtornos ao paciente, com
a repetição de um novo exame. Em contrapartida, o segundo fato nos mostra, por
meio da análise dos questionários, que os mesmos especialistas consideram que
69% das imagens se enquadram entre um conceito bom e ótimo.
Um outro aspecto acerca da qualidade da imagem mostra, principalmente no
que diz respeito à espessura a ser penetrada pelo feixe de raios X, que a maioria
dos exames escolhidos como bons ou excelentes são de pessoas do sexo
masculino. Com isso, deve-se atentar ao fato de que, com o auxilio de um
espessômetro, talvez pudesse ser melhorado o índice de radiografias boas e
excelentes também para as mulheres.
A lógica difusa facilitou a maneira pela qual a pessoa responsável pelas coletas
de dados no processo de garantia de qualidade pôde atuar junto aos médicos. A
garantia de qualidade faz com que os procedimentos no setor de radiologia sejam
alterados, no entanto, tais alterações são necessárias, ou seja, no caso dos
especialistas é fundamental o parecer para verificação da imagem gerada.
Por meio da modelagem difusa observou-se, na segunda fase de coleta de
informações, uma diminuição no número de radiografias consideradas ótimas. Essa
diminuição pode ser justificada pela entrada de novos estagiários inexperientes.
Essa inexperiência refletiu-se também no aumento de filmes perdidos, como visto
nas tabelas 5.29 e 5.30.
6.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Um fator decisivo para a evolução do setor é que um grau de comprometimento
maior por parte de seus funcionários seja exigido.
110
Um serviço de supervisão deve ser implantado, fiscalizando o trabalho de
médicos e técnicos, buscando não apenas melhorar o trabalho individual de cada
um deles, mas principalmente buscar um melhor entendimento entre os
especialistas na formação e na análise da imagem, de forma a chegarem a um
denominador comum sobre o que é possível ser feito de fato para melhorar a
qualidade da imagem.
Somente a longo prazo e por meio de uma supervisão e um processo
educacional adequado, será possível atingir um nível de disciplina consciente da
equipe de serviço. Depois de alcançada tal consciência de disciplina, mesmo uma
rotatividade de pessoal não será problema, pois os que ali ficarem exigirão tanto dos
novos quanto foram eles mesmos cobrados no início.
Melhorias na qualidade da imagem, no setor de radiologia do HCE, só ocorrerão
de fato, quando hover um mínimo de investimento necessário para a manutenção de
todos seus equipamentos.
Esse trabalho, além de verificar as condições reais de funcionamento do setor
de radiologia do HCE, abre as portas para que novas pesquisas sejam geradas. Fica
como sugestão, a verificação da qualidade do suprimento da energia para que o
bom funcionamento dos equipamentos ocorra; a verificação da dose de entrada na
pele em pacientes; verificação da adequação ou não dos EPI's, bem como sua
correta utilização; um estudo aprofundado de uma modelagem utilizando lógica
difusa, de forma a permitir que o próprio equipamento de raios X sugira a melhor
técnica para cada exame, e é claro, a implantação de um processo educacional
permanente no setor.
111
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
“A verdade, portanto, existe, mas é totalmente
impossível de ser abrangida pela mente e pela
inteligência de uma criatura mortal”.
J. J. Benítez
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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115
8. APÊNDICES
8.1 APÊNDICE 1: MODELO DE QUESTIONÁRIOS
Questionário da Avaliação da Qualidade da Imagem Radiográfica em Exames de Tórax
PA Realizado no Hospital Central do Exército
Médico avaliador:____________________________________________________________
Data: ___/___/______ Exame número:______________. Sala:______
Avaliação:
1) Foi executada respiração profunda? ( ) sim ( ) não
2) Obteve-se reprodução simétrica do tórax? ( ) sim ( ) não
3) Foi obtida reprodução de toda caixa torácica acima do
diafragma?
( ) sim ( ) não
4) Houve reprodução do padrão vascular de todo o pulmão, em
especial dos vasos periféricos?
( ) sim ( ) não
5) Houve reprodução visualmente precisa:
a) Da árvore brônquica? ( ) sim ( ) não
b) Dos bordos cardíacos? ( ) sim ( ) não
c) Da aorta? ( ) sim ( ) não
d) Do diafragma? ( ) sim ( ) não
e) Dos ângulos costo-frênicos? ( ) sim ( ) não
6) Houve visualização da porção retrocardíaca dos pulmões e
mediastino?
( ) sim ( ) não
7) Enegrecimento da imagem (densidade) ( ) fraco ( ) forte ( ) adequado
8) Avaliação geral da radiografia ( ) não aceitável ( ) aceitável ( ) boa ( ) ótima
9) Outros:
a) Contraste ( ) não aceitável ( ) aceitável ( ) bom ( ) ótimo
b) Detalhe (nitidez) ( ) não aceitável ( ) aceitável ( ) bom ( ) ótimo
c) Distorção ( ) não aceitável ( ) aceitável
117
Questionário para Avaliação da Qualidade da Imagem Radiográfica em Exames de
Tórax PA Realizado no Hospital Central do Exército
Data:___/___/__
__
Sala:___
_
Exame
número:_________________________
Sexo:__
_
Idade:__
_
kV mAs G M N
Médico avaliador:____________________________________________________________
Avaliação:
Perguntas Nota
1) Execução de respiração profunda?
2) Reprodução simétrica do tórax?
3) Reprodução de toda caixa torácica acima do diafragma?
4) Reprodução do padrão vascular de todo o pulmão, em especial dos vasos
periféricos?
5) Houve reprodução visualmente precisa:
a) Da árvore brônquica?
b) Dos bordos cardíacos?
c) Da aorta?
d) Do diafragma?
e) Dos ângulos costo-frênicos?
6) Visualização da porção retrocardíaca dos pulmões e mediastino?
7) Enegrecimento da imagem (densidade)
8) Avaliação geral da radiografia
9) Outros: [responda principalmente se a imagem for rejeitada, indicando a(s) causa(s)]
a) Contraste (variação de densidade entre áreas adjacentes)
b) Detalhe (nitidez)
c) Distorção (tamanho e formato)
118
Questionário da Avaliação da Qualidade da Imagem Radiográfica em Exames de Tórax
PA Realizado no Hospital Central do Exército
Médico avaliador:___________________________________________________________
Data:___/___/__ Sala:___ Exame número:_____________________ Sexo:__ Idade:__
kV mAs G M N
Avaliação:
1) Respiração profunda ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
2) Reprodução simétrica do tórax ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
3) Reprodução de toda caixa torácica
acima do diafragma
( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
4) Reprodução do padrão vascular de todo
o pulmão, em especial dos vasos
periféricos
( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
5) Houve reprodução visualmente precisa:
a) Da árvore brônquica ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
b) Dos bordos cardíacos ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
c) Da aorta ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
d) Do diafragma ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
e) Dos ângulos costo-frênicos ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
6) Visualização da porção retrocardíaca
dos pulmões e mediastino
( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
7) Enegrecimento da imagem (densidade) ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
8) Avaliação geral da radiografia ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
9) Outros:
a) Contraste (variação da densidade entre
áreas adjacentes)
( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
b) Detalhe (nitidez) ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
c) Distorção (tamanho e forma) ( ) Reprovado ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa ( ) Ótima
119
8.2 APÊNDICE 2: DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTO UTILIZADOS NAS SALAS
DE RAIOS X
8.2.1 SALA 02
TAB. 8.1 dados referentes ao tubo de raios X da sala 02
Tubo de Raios X
Classe 1 Tipo B
Fabricação julho de 1998 Modelo Diamond 150 + H
Série 43879 Tipo do tubo Rad-14
Nº de série AA45121 Focos 0,6 e 1,5 Estator R
TAB. 8.2 dados referentes ao gerador da sala 02
Gerador
Registro 10232380009 Marca Medicor Modelo Emerix-80
Tipo 3T16000 Freqüência 50 Hz Fases 3
1,6 kVA 3 x 380 V e 3 x 220 V
8.2.2 SALA 03
TAB. 8.3 dados referentes ao tubo de raios X da sala 03
Tubo de Raios X
Tubo Siemens DR 154/30/50oe –
102S
Modelo 1p 3346819G6027
Marca Siemens Série S 1004 S20L
Filtração 1,0 Al/80 Filtração adicional 1,5 Al IEC 552 by
640/98 Rö
Röhre Tube DR 154/30/50oe Modelo 1p 2809999 V 7113
Série S 326801 S20 Focos 1,2 e 1,8 IEC 336
120
TAB. 8.4 dados referentes ao gerador da sala 03
Gerador
Registro 10232380009 Marca Medicor Modelo Emerix-50
Tipo 3T16000 Freqüência 50 Hz Fases 3
1,6 kVA 3 x 385 V e 3 x 220 V
8.2.3 SALA 04
TAB. 8.5 dados referentes ao tubo de raios X da sala 04
Tubo de Raios X
Tubo Siemens DR 154/30/50oe –
102S
Modelo 1p 3346819G6027
Marca Siemens Série S 1005S20L
Filtração 1,0 Al/80 Filtração adicional 1,5 Al IEC 552 by
640/98 Rö
Röhre Tube DR 154/30/50oe Modelo 1p 2809999 V 7113
Série S 326814 S20 Focos 1,2 e 1,8 IEC 336
TAB. 8.6 dados referentes ao gerador da sala 04
Gerador
Registro 10232380009 Marca Medicor Modelo Emerix-50
Tipo 3T16000 Freqüência 50 Hz Fases 3
1,6 kVA 3 x 385 V e 3 x 220 V
8.2.4 SALA 05
TAB. 8.7 dados referentes ao tubo de raios X da sala 05
Tubo de Raios X
Classe 1 Tipo B
Fabricação julho de 1998 Modelo Emerald 125
Série - Tipo do tubo Rad-8
Nº de série AA45227 Focos 1,0 e 2,0 Estator R
121
TAB. 8.8 dados referentes ao gerador da sala 05
Gerador
Registro 10232380009 Marca Medicor Modelo Emerix-50
Tipo 3T16000 Freqüência 50 Hz Fases 3
1,6 kVA 3 x 380 V e 3 x 220 V
122
8.3 APÊNDICE 3: PLANTAS BAIXAS DO SETOR UTILIZADAS PARA
LEVANTAMENTO RADIOMÉTRICO
123
Planta Geral do Setor de Radiologia
124
Sala 02
125
Sala 03
126
Sala 04
127
Sala 05
128
Tomografia
129
8.4 APÊNDICE 4: QUADRO ACERCA DOS MOTIVOS DE PERDA DE FILMES
130
Item relacionado Nº do motivo Motivo da perda do filme Nº de filmes perdidos
1 Filme escuro
2 Filme claro
Aparelho 3 Colimação
4 Má colocação da bandeja
5 Uso inadequado do bucky
6 Outros
7 Posicionamento inadequado
8 Filme não exposto
9 Velamento na câmara escura
Filme 10 Chassis entreaberto
11 Filme mal colocado no chassis
12 Revelação
13 Filme virgem
14 Outros
15 Posicionamento inadequado
16 Movimento durante a exposição
Paciente 17 Respiração durante a exposição
18 Exame em região errada
19 Paciente com objetos sobre o corpo
20 Outros
8.5 APÊNDICE 5: INSTRUMENTAÇÃO UTILIZADA DURANTE A REALIZAÇÃO DO
TRABALHO
Nesse capítulo, será apresentada uma descrição dos materiais que fizeram parte
dessa pesquisa, com a finalidade de auxiliar nas verificações das condições de
utilização dos equipamentos envolvidos na formação das imagens radiográficas,
desde a exposição do cliente aos raios X, até o processamento completo da
radiografia.
A importância de se descrever de maneira mais precisa possível os
equipamentos utilizados, bem como posteriormente a metodologia utilizada, deve-se
ao fato de poder-se tornar todos os experimentos realizados no setor, reprodutível
dentro das mesmas condições de operação, em diversos ambientes, e não apenas
no setor de radiologia do hospital em questão.
No decorrer desse capítulo, durante a descrição dos equipamentos envolvidos
nas medições, serão apresentadas algumas dificuldades encontradas no que se
refere à utilização do material envolvido e às possíveis causas e providencias
adotadas com a finalidade de minimizar ou mesmo eliminar tais dificuldades.
8.5.1 TUBOS DE RAIOS X
É a parte do equipamento onde a produção de raios X ocorre. Enquanto
desligado, ou mesmo ligado, mas não passando corrente elétrica por seus pólos
negativo e positivo, este equipamento não emite nenhuma forma de radiação.
Os principais conceitos envolvidos ao falar-se sobre tubos de raios X são os
seguintes:
a) Fonte de elétrons: é o catodo, ou seja, um filamento aquecido a uma
temperatura superior a 2000 ºC por um transformador, o qual gera uma
grande nuvem de elétrons ;
b) Energia de aceleração dos elétrons: depende da tensão aplicada ao tubo de
raios X e, destina-se a dar mais energia às partículas negativas geradas no
131
filamento aquecido. Podem-se atingir velocidades superiores a 165000 km/s a
uma diferença de potencial de 100 kV. Até este momento não temos a
formação dos raios X, temos apenas a aceleração dos elétrons devida a
diferença de potencial gerada entre catodo e ânodo;
c) Trajetória livre para os elétrons: é o caminho percorrido pelos elétrons entre o
catodo e o ânodo. Denomina-se trajetória livre uma vez que nesse espaço
não existe praticamente nenhum obstáculo impedindo a progressão dos
elétrons, ou seja, é evacuado e a pressão em seu interior é da ordem de 10
-6
mm de Hg;
d) Dispositivo focalizador do feixe de elétrons: é um dispositivo capaz de colimar
o feixe de elétrons, de forma que não se dispersem pelo tubo, permitindo com
isso uma maior incidência das partículas negativas sobre o alvo desejado;
e) Corpo de frenagem: locar de freamento dos elétrons gerados no filamento
(catodo) e acelerados pela diferença de potencial aplicada ao tubo de raios X.
É o ânodo do equipamento. É nesse momento, que devido a desaceleração
de partículas carregadas (elétrons), gera-se a radiação eletromagnética, que
assim como a luz pode ser refletida, refratada e difratada, porém está num
comprimento muito inferior ao da luz visível.
O Setor de Radiologia possui, atualmente, quatro salas em funcionamento com
aparelhos de raios X fixos convencionais.
Com relação aos tubos de raios X, dos quatro aparelhos, temos dois Siemens
localizados nas salas três e quatro e dois Varian nas salas dois e cinco. A sala
número um foi desativada pelos responsáveis pela engenharia e pela radiologia
antes do início desse estudo.
As principais dificuldades encontradas no que dizem respeito ao quesito tubos
de raios X, durante a realização das aferições, deverem-se a manutenção precária
de tubos e geradores. Alguns equipamentos não aceitavam tensões superiores a
117 kV, o que prejudicou algumas medidas.
Todos os aparelhos de raios X acusavam, no seu painel de controle,
superaquecimento dos tubos e e por medidas de segurança o equipamento não
aceitava novo disparo de radiação por um determinado período de tempo, o que
gerou um longo tempo de espera até que todas as aferições necessárias fossem
realizadas. Naturalmente um aparelho gera mais calor do que raios X durante a
132
desaceleração das partículas negativas no ânodo (apenas cerca um por cento da
energia é transformada em raios X).
A alta produção de calor exige um resfriamento adequado do equipamento, de
forma a evitar danos permanentes, principalmente no ânodo, por evaporação do
material do ponto focal.
Os equipamentos estão realmente sujeitos a uma carga de utilização elevada
durante todos os dias da semana. Isso juntamente com a falta de manutenção
adequada e uso inadequado dos aparelhos, vem propiciando um desgaste
excessivo dos tubos de raios X e uma troca de calor ineficiente do interior do tubo
com o ambiente.
8.5.2 CÂMARA DE IONIZAÇÃO
As radiações por si só não podem ser medidas diretamente, a detecção é
realizada pelo resultado produzido da interação da radiação com um meio sensível
(detector).
O estudo da radiatividade e o seu uso bem sucedido dependem da detecção
quantitativa e da medida de radiação. As grandezas geralmente mais necessárias
são: o número de partículas que chegam ao detector por unidade de tempo e suas
energias (KAPLAN, 1978).
A câmara de ionização é um dos possíveis tipos de detector a gás. Neste tipo de
detector, a radiação incidente no volume sensível cria pares de íons que são
passíveis de serem coletados por um eletrômetro.
A eficiência de um detector gasoso depende da tensão aplicada ao mesmo. A
figura 8.1 abaixo mostra as diversas regiões geradas de acordo com a tensão
aplicada ao gás.
Não serão dados detalhes acerca de cada uma das seis regiões. Com a
finalidade de se estudar a câmara de ionização, analisaremos apenas a segunda
divisão da figura. Na segunda região o que ocorre é o fato de que os pares de íons,
formados no processo de ionização do gás, já estarem em uma voltagem tal, que
não possibilite a recombinação do par elétron-próton. Na região da câmara de
ionização a tensão é elevada o suficiente para que a competição entre a perda de
133
íons por recombinação e a retirada dos íons pelo recolhimento nos eletrodos torne-
se negligenciável, e praticamente todos os elétrons gerados alcancem o eletrodo
central. A partir desse instante entramos em uma área entre duas diferenças de
potencial, na qual o número de pares de íons coletados é independente da tensão
aplicada e, a curva, conforme pode ser vista na região II da figura 8.1, é horizontal.
Este é o setor onde atuam-se os detectores chamados de câmara de ionização.
A região de operação desse detector, como podemos observar, é também
conhecida como (saturação iônica), isso deve-se ao fato de que ai, todos os íons
formados são coletados e o sinal é então proporcional a energia incidente. O sinal
permanece o mesmo para um intervalo de variação do campo elétrico, em que a
coleta das cargas não traz nenhum processo adicional (TAUHATA et al., 2002).
Para realização de todas as medidas de exposição, realizadas com feixe direto,
foi utilizada uma câmara de ionização de volume 6 cc, fabricada pela Radcal
Corporation, modelo 10x5-6, com monitor modelo 9010, descrita da seguinte
maneira:
a) Característica:
134
FIG. 8.1 curvas da coleta total de íons versus a voltagem aplicada para ilustrar as regiões de operação dos
detectores à gás.
É um instrumento para monitoração de radiação com o qual se pode utilizar uma
ampla variedade de câmaras de ionização. Aplicações típicas incluem medidas
diretas para diagnósticos de raios X, mamografia, fluoroscopia, tomografia
computadorizada, assim como campos de radiação gama.
b) Especificações
b.1.Dependência Energética: É uma característica individual de cada câmara.
Por exemplo; a Câmara de Ionização 6cc, que foi a utilizada em todas as
medidas de feixe direto, possui a seguinte dependência energética: ± 5%, 20
keV à 1,33 MeV.
Os modos de medidas são: taxa de dose, dose, auto dose, e desliga. Outros
menus podem ser ativados alterando o arranjo do equipamento.
b.2.Dependência Direcional: Intervalo nominal angular (± 45°), com desvio
máximo referente a direção preferencial a uma mesma energia de ± 20%.
b.3.Teste do “Display”: automático após a tecla de liga/desliga ser pressionada.
c) Condições de Operação
c.1.Temperatura de operação: 5°C à 45°C
c.2.Umidade: até 95% sem condensação
c.3.Temperatura de armazenamento: -40°C à 65°C
c.4.Pressão Atmosférica: 60KPa à 130KPa
c.5.Intervalo de medidas: 10R/h – 1R/h; 0,1Sv/h – 10mSv/h
As medidas com a câmara de ionização foram sem dúvida nenhuma a maior
dificuldade experimental enfrentada durante esse estudo.
Este é um equipamento de manuseio relativamente simples, que após ser
posicionada, para cada caso em específico, como indica a norma 3.01 da CNEN e a
resolução nº 064/1998 da ANVISA, basta disparar os raios X e fazer a leitura
indicada no monitor do detector.
Mesmo operando dentro das condições estabelecidas pelo fabricante, diversas
vezes, problemas de estabilidade com a câmara de ionização atrasaram as medidas
de exposição, não apenas em horas, mas em vários dias. O fato de não se alcançar
estabilidade com o uso do detector acarreta na não confiabilidade das leituras, na
não repetitividade, em fim em uma medida completamente errada.
135
Varias foram as vezes em que as medidas não foram feitas devido a “fuga”
eletrônica com o detector. Não raro também foi ter que aguardar após a
estabilização do equipamento de medida da radiação, ter que se reestabilizar entre
uma medida e outra, como se existisse um longo tempo morto no uso da câmara de
ionização.
Com o decorrer do tempo verificou-se que, apesar de se operar dentro da faixa
de umidade imposta pelo fabricante, o equipamento apresenta dificuldade de
estabilização ou mesmo não estabilizava quando a umidade do ar estava
sensivelmente mais elevada ou em dias chuvosos.
Toda vez que a estabilidade não era alcançada durante as medidas, fazia-se
necessário que o detector ficasse horas ligado a uma bomba de vácuo para que as
medidas posteriormente pudessem ser realizadas com sucesso. Esse fato mostrou
que sem dúvida nenhuma a fuga eletrônica estava ocorrendo devido à condensação
dentro da parte eletrônica do sistema de medidas de radiação.
Uma vez encontrada a causa da não uniformidade no funcionamento da câmara
de ionização, pode-se adotar a metodologia de realizar medias apenas em dias em
que a umidade relativa do ar estivesse baixa e sem possibilidade de chuvas. As
medidas sempre foram realizadas duas vezes ou mais, buscando sempre verificar a
repetitividade das aferições, o que foi facilmente constatada com essa nova
metodologia. Garantiu-se dessa maneira uma avaliação confiável com o uso desse
tipo de detector.
Medidas visando a melhoria da estabilidade da câmara de ionização estão
sendo tomadas. A principal delas é garantir a retirada das trilhas de condensação
formadas sobre os capacitores vítreos. Com isso espera-se que medições futuras
sejam menos demoradas e tão confiáveis quanto aquelas realizadas com o uso da
metodologia da escolha de dias específicos para realizações das aferições.
8.5.3 FILME RADIOGRÁFICO
Todos os filmes utilizados no setor de radiologia do HCE, durante o período de
realização dos testes sensitométricos, foram o KODAK T-MAT G/RA. É um filme de
136
emulsão dupla.
Segundo informações do fabricante, é um filme de alta resolução, é ideal para
radiografias de alto contraste, tanto gerais quanto especializadas, inclusive exames
ortopédicos. Um filme de velocidade padrão que pode ser utilizado em um sistema
de alta velocidade (até 600). Pode ser utilizado com todos os écrans de
intensificação de terras raras emissores de luz verde.
Ainda, segundo o fabricante, possui a seguinte característica: Uma cor especial
para a densidade da base óptica otimiza a discriminação do contraste, reduz o
cansaço da vista e apura a percepção da imagem. O resultado é uma melhor
visualização em todos os locais em que as radiografias são examinadas, ou seja, na
câmara clara da radiologia, em salas cirúrgicas, consultórios, salas de conferência,
áreas de processamento e ambientes de trabalho.
As condições de armazenamento desse filme devem respeitar os seguintes
quesitos para as caixas já abertas:
a) Temperatura de armazenagem: 10 ºC – 21 ºC.
b) Umidade relativa do ar: 30% – 50%.
c) Deve estar ao abrigo de raios X e outras radiações penetrantes.
Durante o manuseio e processamento deve respeitar os seguintes itens:
a) Iluminação de segurança: filtro de luz de segurança Kodak do tipo GBX-2 ou
equivalente, colocado a pelo menos 1,2 m do filme.
b) Pode ser processado (em menos de 40 segundos) com o ciclo kwik/RA e os
químicos Kodak X-Omat RA/30 ou com o ciclo padrão e os químicos Kodak RP
X-Omat.
Por ser um material de fabricação padronizada e com um controle de qualidade
rigoroso, que exige pouco esforço do cliente final para que a qualidade seja mantida,
não foi verificado nenhum inconveniente durante a realização dos experimentos
sensitométricos.
Os problemas visíveis no filme após o mesmo ser revelado deve-se claramente
a manutenção inadequada da processadora e dos químicos envolvidos.
Os problemas mais graves encontrados após a revelação dos filmes foram:
excessos de artefatos, grandes variações diárias no véu do filme, contraste, entre
outros que serão discutidos mais adiante.
137
8.5.4 SENSITÔMETRO
É um equipamento projetado para fazer exposições reprodutíveis em filmes de
raios X, através da impressão de uma escala de densidades, com a finalidade de
avaliar o desempenho do sistema de processamento de filmes.
Possui a grande vantagem de emitir uma luz própria, que pode ser verde (520
nm ± 10 nm) ou azul (455 nm ± 10 nm). Esse fato possibilita que a exposição à luz
seja sempre a mesma, independendo de quaisquer variações nos aparelhos de raios
X caso a impressão da escala sensitométrica fosse feita por esse.
Foi utilizado durante o período de realização da avaliação sensitométrica, o
sensitômetro da Victoreen, modelo 07-417, com as seguintes especificações:
a) Fonte de luz: lâmpada eletroluminescente de duas cores, verde (520 nm ± 10
nm) ou azul (455 nm ± 10 nm).
b) Tempo de exposição: 50 a 500 ms (100 ms opcional).
c) Faixa de ajuste: 1 ms a 9999 ms.
d) Ajuste de resolução: 1 ms de incremento.
e) Ajuste de exposição: 2 mm (1 mm acessório).
f) Monitor de exposição: Aviso sonoro durante a exposição.
g) Repetibilidade: 0,04 log de exposição entre um valor e outro.
h) Estabilidade temporal: ± 0,02 log de exposição por ano.
i) Estabilidade de temperatura: ± 0,02 log de exposição de 10 ºC a 45 ºC.
j) Escala de passos: 21 passos, 0,15D/passo.
k) Controles: chave blue/green para seleção de cor. Expose: botão que inicia a
exposição com dois segundos de espera para evitar dupla exposição.
l) Alimentação: duas baterias alcalinas de 9,0 V, tipo MN1604 ou equivalente.
Durabilidade: 10000 exposições.
m)Condição de operação: 10 ºC a 45 ºC. Umidade relativa máxima de 90%.
O uso deste equipamento não apresentou qualquer inconveniente. O único
cuidado tomado, ainda no início das medições, foi o de efetuar a troca das baterias,
com a finalidade de se obter uma exposição mais uniforme durante doto o período
de estudo.
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8.5.5 DENSITÔMETRO
O aparelho utilizado foi projetado para medir densidade de transição. Permite
obter diretamente leituras de densidades ópticas de um filme, com precisão e
reprodutibilidade.
Foi utilizado o densitômetro fabricado pela Victoreen, modelo 07-443 cujas
principais especificações são:
a) Faixa de densidade: 0 – 4,00 de densidade.
b) Acurácia: ± 0,02 D sobre a faixa especificada.
c) Reprodutibilidade: ± 0,01 D.
d) Temperatura de operação: 10 ºC – 40 ºC.
e) Abertura: 2 mm (1 mm acessório).
f) Monitor: três dígitos com indicador de bateria fraca.
g) Sensor: 20 R/s fotodiodo de silício de alta eficiência.
h) Fonte de luz: luz ultra brilhante que se acende durante a medida; reduz o
aquecimento ao mínimo.
i) Controles: zero: botão que zera a unidade automaticamente. On/Off: botão
que liga/desliga a unidade. Controle de calibração: ajuste por chave de fenda.
j) Alimentação: rede elétrica com seletor de voltagem, 110 V ou 220 V.
Assim como na utilização do sensitômetro, com o densitômetro, não ocorreu
nenhum inconveniente durante todo o período em que o mesmo foi necessário como
acessório para leitura das densidades ópticas obtidas anteriormente em teste
sensitométrico.
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