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CAROLINA BATTAGLIA FROTA FONSECA
ESTUDO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE
LONGA LATÊNCIA (P300), EM INDIVÍDUOS COM PERDA
AUDITIVA NEUROSSENSORIAL UNILATERAL, ANTES E
APÓS A ADAPTAÇÃO DE PRÓTESE AUDITIVA
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
Orientadora: Profª Drª Maria Cecília
Martinelli Iorio
São Paulo – SP
2006
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CAROLINA BATTAGLIA FROTA FONSECA
ESTUDO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE
LONGA LATÊNCIA (P300), EM INDIVÍDUOS COM PERDA
AUDITIVA NEUROSSENSORIAL UNILATERAL, ANTES E
APÓS A ADAPTAÇÃO DE PRÓTESE AUDITIVA
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências pelo programa de pós-
graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana.
São Paulo – SP
2006
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Fonseca, Carolina Battaglia Frota
Estudo dos potenciais evocados auditivos de longa latência
(P300), em indivíduos com perda auditiva neurossensorial unilateral,
antes e após a adaptação de prótese auditiva. /Carolina Battaglia
Frota Fonseca. -- São Paulo, 2006.
xii, 59f.
Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola
Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da
Comunicação Humana.
Título em inglês: Study of long latency auditory evoked potential –
P300 – in subjects with unilateral sensorineural hearing loss before and
after hearing aid fitting.
1. Potencial evocado P300. 2. Perda auditiva neurossensorial.
3. Auxiliares de audição.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe de Departamento: Profª Drª Liliane Desgualdo Pereira.
Coordenadora do Curso de Pós-graduação: Profª Drª Brasília Maria Chiari.
CAROLINA BATTAGLIA FROTA FONSECA
ESTUDO DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE
LONGA LATÊNCIA (P300), EM INDIVÍDUOS COM PERDA
AUDITIVA NEUROSSENSORIAL UNILATERAL, ANTES E
APÓS A ADAPTAÇÃO DE PRÓTESE AUDITIVA
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Liliane Desgualdo Pereira
Profª Drª Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis
Profª Drª Carla Gentile Matas
Prof Dr Leonardo Pereira de Magalhães Gomes
Dedicatória
A Deus, aos meus pais Pedro e Jane, ao meu irmão Pedrinho, às
minhas avós Nice e Lia e ao meu noivo Túlio, por serem as pessoas
mais importantes da minha vida,
sempre me apoiando, consolando e torcendo por mim,
além de enfrentarem ao meu lado meus momentos mais difíceis
nestes dois anos.
Dedico-lhes este trabalho e ofereço-lhes mais esta vitória.
Agradecimentos
Agradeço de todo o meu coração às pessoas que acreditaram em mim, torceram,
apoiaram e colaboraram para que meu trabalho pudesse ser realizado. Muito obrigada!
Profª Drª Maria Cecília Martinelli Iorio
Profª Drª Brasília Maria Chiari
Profª Drª Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis
Profª Drª Marisa Frasson de Azevedo
Profª Drª Liliane Desgualdo Pereira
Fga. Veridiana Maio Pinzan-Faria
Fga. Maíra Rezende
Fga. Ana Paula Alencar
Fga. Daniela Gil
Fga. Alessandra Rezende
Fga. Lucila Leal Calais
Fga. Caroline Agostinho
Fga. Eliara P. Vieira
Fga. Diana Melissa Faria
Thiago (NIAPEA)
Mauro (NIAPEA)
Miriam (Departamento de Fonoaudiologia)
Voluntários da pesquisa
Jimmy Adans
Render-te-ei graças, Senhor,
de todo o meu coração;
na presença dos poderosos te cantarei louvores.
Prostrar-me-ei para o teu santo templo
e louvarei o teu nome,
por causa da tua misericórdia e da tua verdade,
pois magnificaste acima de tudo o teu nome e a tua palavra.
No dia em que eu clamei, tu me acudiste
e alentaste a força de minha alma.
Render-te-ão graças, ó Senhor, todos os reis da terra,
quando ouvirem as palavras da tua boca,
e cantarão os caminhos do Senhor, pois grande é a glória do Senhor.
O Senhor é excelso, contudo, atenta para os humildes;
os soberbos, ele os conhece de longe.
Se ando em meio à tribulação,
tu me refazes a vida;
estendes a mão contra a ira dos meus inimigos;
a tua destra me salva.
O que a mim me concerne
o Senhor levará a bom termo;
a tua misericórdia, ó Senhor,
dura para sempre;
não desampares as obras das tuas mãos.
(Salmos 138)
Sumário
Dedicatória..................................................................................
Agradecimentos..........................................................................
Epígrafe......................................................................................
Lista de figuras...........................................................................
Lista de tabelas...........................................................................
Lista de abreviaturas e símbolos................................................
Resumo......................................................................................
1 INTRODUÇÃO.........................................................................
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................
iv
v
vi
viii
ix
xi
xiii
1
3
3 MÉTODOS...............................................................................
4 RESULTADOS........................................................................
5 DISCUSSÃO............................................................................
6 CONCLUSÕES........................................................................
7 ANEXOS..................................................................................
8 REFERÊNCIAS.......................................................................
Abstract
Bibliografia consultada
15
24
36
46
47
56
Lista de figuras
Figura 1. Gráfico demonstrativo da comparação da latência (ms) do P300,
antes e depois do uso da prótese auditiva, de todos os sujeitos, em
três condições: ambas orelhas, apenas das orelhas com perda
auditiva (desconsiderando-se o lado da perda) e apenas das
orelhas sem perda auditiva (orelhas controle).....................................
26
Figura 2. Gráfico demonstrativo da comparação da latência (ms) do P300,
antes e depois do uso da prótese auditiva, entre os sujeitos com
perda auditiva na orelha direita e os sujeitos com perda auditiva na
orelha esquerda...................................................................................
28
Figura 3. Gráfico demonstrativo da comparação da latência (ms) do P300,
antes e depois do uso da prótese auditiva, entre os sexos
(masculino e feminino).........................................................................
29
Figura 4. Gráfico demonstrativo da comparação da amplitude (µV) do P300,
antes e depois do uso da prótese auditiva, de todos os sujeitos, em
três condições: ambas orelhas, apenas das orelhas com perda
auditiva (desconsiderando-se o lado da perda) e apenas das
orelhas sem perda auditiva (orelhas controle).....................................
32
Figura 5. Gráfico demonstrativo da comparação da amplitude (µV) do P300,
antes e depois do uso da prótese auditiva, entre os sujeitos com
perda auditiva na orelha direita e os sujeitos com perda auditiva na
orelha esquerda...................................................................................
33
Figura 6. Gráfico demonstrativo da comparação da amplitude (µV) do P300,
antes e depois do uso da prótese auditiva, entre os sexos
(masculino e feminino).........................................................................
34
Lista de tabelas
Tabela 1. Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, apenas das orelhas com perda
auditiva.................................................................................................
25
Tabela 2. Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, apenas das orelhas normais........
25
Tabela 3. Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, de ambas orelhas juntas..............
26
Tabela 4. Estudo comparativo entre a latência do componente P300, obtida
nos sujeitos com perda auditiva na orelha direita e sujeitos com
perda auditiva na orelha esquerda, nas duas condições: antes e
depois do uso de prótese auditiva.......................................................
27
Tabela 5. Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, entre os sexos feminino e
masculino.............................................................................................
29
Tabela 6. Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, apenas das orelhas com perda
auditiva.................................................................................................
30
Tabela 7. Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, apenas das orelhas normais........
31
Tabela 8. Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, de ambas orelhas juntas..............
31
Tabela 9. Estudo comparativo entre a amplitude do componente P300, obtida
nos sujeitos com perda auditiva na orelha direita e sujeitos com
perda auditiva na orelha esquerda, nas duas condições: antes e
depois do uso de prótese auditiva.......................................................
33
Tabela 10.
Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e
depois do uso de prótese auditiva, entre os sexos feminino e
masculino.............................................................................................
34
Lista de abreviaturas e símbolos
AASI
A1
A2
CEP
Cz
dB
EPM
F
Fpz
Hz
Kohms
M
MMN
ms
N1
N2
NA
NIAPEA
NPS
P2
P3 - P300
PEA
PEALL
Aparelho de Amplificação Sonora Individual
Lóbulo do pavilhão auricular esquerdo
Lóbulo do pavilhão auricular direito
Comitê de Ética em Pesquisa
Vértex craniano
Decibel
Escola Paulista de Medicina
Sexo feminino
Fronte
Hertz
kiloohms
Sexo masculino
Mismatch Negativity
Milissegundos
Componente negativo do PEALL que surge entre 80 e 100 ms
Componente negativo do PEALL que surge ao redor de 200 ms
Nível de audição
Núcleo Integrado de Assistência, Pesquisa e Ensino em audição
Nível de pressão sonora
Componente positivo do PEALL que surge entre 160 e 200 ms
Componente positivo do PEALL que surge ao redor de 300 ms
Potencial evocado auditivo
Potencial evocado auditivo de longa latência
s
SNC
SNAC
TDAH
UNIFESP
µV
Segundo
Sistema nervoso central
Sistema nervoso auditivo central
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
Universidade Federal de São Paulo
microvolts
Resumo
Objetivo: Comparar os valores de latência e amplitude do componente P300, em
indivíduos que apresentam perda auditiva neurossensorial unilateral adquirida, antes e
após a adaptação de prótese auditiva. Métodos: Foi realizado o Potencial Evocado
Auditivo de Longa Latência (P300) em oito indivíduos, de ambos os sexos, portadores
de perda auditiva neurossensorial unilateral (graus leve até moderadamente severo),
antes da adaptação de prótese auditiva. Após seis meses de adaptação com a prótese,
foi realizado novamente o P300, para comparação de seus componentes latência e
amplitude. Resultados: Comparando-se a amplitude do P300, antes e depois do uso
da prótese auditiva, foi observado aumento estatisticamente significante após o uso,
nas três situações: comparação apenas entre as orelhas com perda auditiva, apenas
entre as orelhas sem perda auditiva e de ambas orelhas juntas. Já comparando-se a
latência do P300, antes e depois do uso da prótese auditiva, apesar de ter sido
observada uma diminuição nos valores da latência, a diferença não foi estatisticamente
significante, também analisada nas três situações. Quando comparadas as diferenças
entre os indivíduos que possuem perda auditiva na orelha direita e os indivíduos que
possuem perda auditiva na orelha esquerda, os valores de latência foram
significantemente menores na orelha esquerda, tanto antes quanto depois do uso da
prótese. Não houve diferença significante na latência e na amplitude entre os sexos
feminino e masculino. Conclusões: Há aumento da amplitude do P300 com o uso da
prótese auditiva por seis meses consecutivos, em pacientes com perda auditiva
unilateral. A latência é menor para os indivíduos que possuem perda auditiva na orelha
esquerda, em relação aos indivíduos que possuem perda auditiva na orelha direita.
Não há diferença na latência e amplitude entre os sexos feminino e masculino.
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos 50 anos, houve um aumento considerável de avanços na área da
Audiologia, especialmente no que tange ao diagnóstico diferencial das desordens
auditivas. Da mesma forma, na reabilitação, a aplicação da tecnologia digital melhorou
a qualidade das próteses auditivas oferecidas aos deficientes auditivos.
A audição é um processo binaural. Pela comparação das duas entradas auditivas,
o cérebro pode resolver complexidades acústicas, determinar a direção do som e
otimizar um sinal relevante na presença de outros sons ou ruído (Schweitzer, 2003).
A perda auditiva neurossensorial causa um grande impacto no processamento
cortical, especialmente na detecção e discriminação de estímulos de fala. Este efeito é
dependente, em parte, do grau da perda auditiva, da intensidade do estímulo e do nível
de processamento cerebral (Oates et al., 2002).
Muitos estudos têm demonstrado que a perda auditiva em freqüências específicas
pode modificar as respostas dos neurônios, nos níveis cortical e subcortical do sistema
auditivo central. Na organização tonotópica de áreas do córtex auditivo, as regiões
privadas da entrada periférica normal, tornam-se responsivas às freqüências
adjacentes intactas (Ponton et al., 2001).
A perda auditiva unilateral adquirida possibilita o estudo da plasticidade do
sistema nervoso central em adultos, em conseqüência da privação auditiva monoaural.
Muitas pesquisas com adultos portadores de perda auditiva neurossensorial
unilateral sugerem que estes indivíduos enfrentam várias dificuldades auditivas, como
compreender a fala (especialmente em ambientes ruidosos) e a localização da fonte
sonora (Ruscetta et al., 2005).
Existem inúmeras técnicas de reabilitação que devem ser consideradas para
pacientes portadores de perda auditiva unilateral, inclusive o uso de prótese auditiva
(Subramaniam et al., 2005).
As vantagens do uso da audição binaural são inúmeras, uma vez que proporciona
melhor localização da fonte sonora, somação binaural, eliminação do efeito sombra da
cabeça e melhor reconhecimento de fala no ruído, razões pelas quais ressalta-se a
importância da adaptação de prótese auditiva, nas deficiências unilaterais (Andrade et
al., 1999).
Uma das poucas maneiras de se obter informações do sistema nervoso auditivo
central é utilizando-se os potenciais evocados (Jacobson et al., 1997). Eles permitem
ao investigador acessar a integridade de todo o sistema auditivo, incluindo a cóclea, o
cérebro, o córtex auditivo e as áreas corticais associadas (Korczac et al., 2005).
Os potenciais evocados auditivos de longa latência (P300) são denominados
potenciais tardios ou relacionados a eventos. Referem-se a uma série de mudanças
elétricas que ocorrem no sistema nervoso periférico e central, relacionados à audição
(Schochat, 2003).
Mudanças na atividade cortical, associadas à perda de audição de grau profundo
unilateral, podem ser observadas pelas medidas dos potenciais evocados auditivos de
longa latência. Estes potenciais permitem medidas objetivas, não-invasivas, da
atividade do sistema nervoso central (Ponton et al., 2001).
Além disso, as respostas de longa latência representam não apenas a
transmissão do sinal auditivo a ser modificado pelo sistema nervoso central, mas
também a recepção, processamento e integração destes sinais auditivos (Jacobson et
al., 1997).
Uma das importantes funções do P300 refere-se ao índice de eficácia terapêutica,
isto é, comparando-se os exames antes e depois da terapia administrada, pode-se
avaliar a existência de progressos terapêuticos (César, Munhoz, 1997).
Uma análise intra-sujeitos do P300 pode auxiliar na compreensão do
funcionamento das vias auditivas centrais e, conseqüentemente, em uma perspectiva
de intervenção adequada e eficiente com indivíduos portadores de perda auditiva (Reis,
2003).
As medidas eletrofisiológicas permitem a análise do quanto a perda de audição
neurossensorial altera o processamento cortical associado à percepção auditiva. Além
disso, os potenciais evocados servem de ferramentas para acessar os benefícios da
percepção de fala, que os indivíduos com perda auditiva obtêm com suas próteses
auditivas. No entanto, atualmente, poucos estudos dedicam-se a investigar os efeitos
da combinação entre perda auditiva neurossensorial, próteses auditivas personalizadas
e potenciais evocados auditivos corticais (Korczac et al., 2005).
Assim, o objetivo do presente estudo foi comparar os valores de latência e
amplitude do componente P300, em indivíduos que apresentam perda auditiva
neurossensorial unilateral adquirida, antes e após a adaptação de prótese auditiva.
2 REVISÃO DA LITERATURA
As diferenças na idade têm sido descritas com relação aos potenciais evocados
auditivos de longa latência. Os efeitos mais notados têm sido encontrados sobre o
componente P300, especialmente na latência de P3, com idosos tendo latências
maiores que os jovens. Brown et al. (1983) realizaram o P300 em 49 indivíduos
normais, sendo 24 mais novos que 45 anos, 17 entre 45 e 60 anos, e sete entre 60 e
70 anos de idade. Embora não tenham se preocupado com os diferentes limiares
auditivos, se necessário, os autores ajustariam as intensidades do teste, para que
todos escutassem o estímulo. Isto não foi necessário, já que todos os indivíduos
referiram ouvir o estímulo na menor intensidade proposta, com facilidade. Seus
resultados evidenciaram uma pequena, porém significante, diminuição da amplitude e
um aumento da latência, com o aumento da idade, para o componente P3.
Polich (1986) realizou um estudo para caracterizar a extensão da variabilidade
dos valores do P300, em um grupo homogêneo de 100 sujeitos normais (50 homens e
50 mulheres), a fim de contribuir para a investigação do P300 em outras populações.
As principais questões estudadas foram: as variações morfológicas intra-sujeitos; as
diferenças entre os sexos masculino e feminino; os efeitos das histórias familiares de
alcoolismo e o consumo de álcool; e a relação entre a latência e a amplitude do P300.
O P300 foi eliciado de forma binaural. Concluiu que não existe correlação entre a
latência e amplitude do P300 e não existiram diferenças significantes de amplitude ou
latência entre os sexos, o alcoolismo e o consumo de álcool.
Polich (1987) realizou o P300 com estímulos auditivos em quatro diferentes
experimentos, manipulando várias combinações de variáveis: probabilidade do
estímulo raro (10% ou 30%), a dificuldade da tarefa (fácil ou difícil), e intervalos
interestímulos (5 ou 2 segundos). A amplitude do P300 foi menor e o pico de latência
mais atrasado para o experimento difícil, em comparação ao fácil. O aumento na
probabilidade de aparecimento do estímulo raro diminuiu a amplitude do P300 e
encurtou o pico de latência, na tarefa fácil. Concluíram que a amplitude e a latência do
P300 refletem a dificuldade de processamento, independentemente da probabilidade
dos estímulos raros, a menos que as diferenças na dificuldade da tarefa interfiram no
teste.
A discrepância na literatura diz respeito ao atraso na latência do P300 na
demência e a variabilidade da latência do P300 em idosos normais. Fein, Turetsky
(1989) realizaram o P300 em 50 idosos normais, com idades variando entre 63 e 71
anos, utilizando dois tipos de procedimento: paradigma do alvo (oddball paradigm) e o
paradigma de três tons, a fim de comparar as latências. Concluíram que a latência do
P300 teve uma maior variabilidade para o paradigma de três tons, comparado com o
paradigma do alvo.
Karniski, Blair (1989) realizaram o P300 em 16 adultos com audição normal. Cada
sujeito realizou o teste três vezes, com um intervalo de 15 minutos entre cada vez, e
este protocolo foi repetido 1-2 meses depois. Foi medida a estabilidade da forma da
onda entre 250 e 500 ms, para cada sujeito e para cada um dos 16 eletrodos, pela
técnica de correlação. Os autores concluíram que os coeficientes de correlação da
forma da onda podem ser utilizados como uma medida da estabilidade do mapa
topográfico. O mapa da onda rara do P300 é muito estável, não evidenciando
diferenças na estabilidade de 15 minutos até um mês.
Camposano et al. (1990) estudaram a influência da demanda atencional sobre os
Componentes Auditivos Tardios do Potencial Evocado Auditivo (PEA) Cortical. Foi
registrado o PEA de 20 voluntários (10 homens e 10 mulheres), entre 18 e 35 anos de
idade, em três condições: atenção passiva, tarefa de tempo de reação e
processamento mental dos estímulos não freqüentes. Foram três apresentações de
400 tons binaurais (60 ms, 80 dB, intervalo interestímulo de dois segundos) com 80%
de 750 Hz (freqüentes) e 20% de 1500 Hz (não freqüentes), de forma aleatória.
Registraram-se Pz e Cz colocados nas mastóides bilateralmente, com tempo de
registro de 710 ms. Foram medidas as latências de N1, P2, N2 e P300. A amplitude de
todos os componentes foi maior em Cz que em Pz, as latências foram semelhantes em
ambas as derivações. A demanda atencional produz a aparição do componente P300
e parece ser maior na tarefa de tempo de reação.
Segundo Goodin (1990), o componente P300 ou P3 é uma onda positiva que
ocorre aproximadamente 300 ms após a ocorrência de estímulos raros, aos quais o
sujeito está atento. Esta onda pode sofrer influência de algumas variáveis como
ansiedade, dificuldade da tarefa e memória.
Camposano et al. (1993) com o objetivo de determinar a relação entre a função
cognitiva, indicadores eletrofisiológicos e indicadores neuropsicológicos, estudaram 40
sujeitos acima de 60 anos de idade (nove homens e 31 mulheres, com idade média de
71 anos). Estes foram submetidos a testes de inteligência, avaliação psiquiátrica e o
registro do potencial evocado auditivo ligado a eventos (cognitivo, P300). Concluíram
que houve relação entre os diferentes indicadores e o estado cognitivo dos sujeitos
estudados.
Covington, Polich (1996) realizaram o P300 auditivo e visual, manipulando
diferentes níveis de intensidade do estímulo, para observar a influência destas
variáveis. Foram avaliados 32 sujeitos com audição normal, sendo 16 do sexo
masculino e 16 do sexo feminino. Foram apresentados estímulos de intensidades
fracas, médias e fortes, para cada sujeito, de forma binaural e com fones. Segundo os
autores, aumentos na intensidade do estímulo provocaram aumentos na amplitude do
P300 e diminuições na latência, para ambas as modalidades, embora os efeitos na
latência tenham sido maiores para o P300 visual. Por meio destes achados, concluíram
que a intensidade do estímulo afeta tanto a latência quanto a amplitude do P300.
Normalmente, o P300 é obtido utilizando-se o paradigma do alvo (oddball
paradigm), pelo qual são apresentados dois estímulos randomizados e um dos
estímulos ocorre com maior freqüência que o outro. O indivíduo deve discriminar os
estímulos raros dos freqüentes. Uma modificação do paradigma do alvo é incluir um
terceiro estímulo. Katayama, Polich (1996) realizaram um estudo para avaliar as
características do P300 utilizando este paradigma de três estímulos auditivos.
Realizaram dois experimentos independentes e em cada um deles era escolhido um
estímulo como raro e os outros dois como freqüentes. Os estímulos foram
apresentados de forma binaural com fones e as freqüências dos estímulos eram 2000,
1000 e 500 Hz. Em cada experimento, foram avaliados 12 adultos jovens, sendo seis
do sexo masculino e seis do sexo feminino. Os resultados evidenciaram que os
estímulos raros eliciaram maior amplitude que os freqüentes, na mesma probabilidade.
Já com relação à latência, os resultados não foram significantes.
César, Munhoz (1997) investigaram a latência e a amplitude de 50 indivíduos com
audição normal, cuja faixa etária estava entre 15 e 47 anos de idade, sendo oito do
sexo masculino e 42 do sexo feminino. Verificaram uma grande variabilidade individual
tanto nas latências quanto nas amplitudes do P300.
Jacobson et al. (1997) afirmaram que as respostas de longa latência propiciam
informações sobre a recepção e interpretação dos sinais auditivos que ocorrem no
córtex. A resposta ao P300 requer atenção e discriminação às diferenças do estímulo.
O P300 é eliciado num paradigma em que um estímulo raro ocorre entre a
apresentação do estímulo freqüente, e o indivíduo deve contar o número de vezes que
aparece o estímulo raro.
Ávila (1998) avaliou 33 pacientes do sexo feminino com diagnóstico de lúpus
eritematoso sistêmico (LES). Foram estudados seus potenciais evocados visuais,
auditivos de tronco encefálico, somato- sensitivos e auditivos de longa latência
(endógenos), além da avaliação neurológica. Não foi encontrada correlação entre um
potencial evocado anormal de qualquer modalidade, inclusive um P300 corrigido para a
idade, e a avaliação neurológica. Por outro lado, encontrou-se uma correlação negativa
entre a latência do P300 e o desempenho em um teste de memória lógica. A utilização
dos potenciais endógenos no LES se justificaria apenas pela alta prevalência de
complicações neurológicas, e não pelo valor preditivo do teste. A correlação entre a
latência do potencial P300 e os resultados em um teste de memória lógica reforça a
hipótese de uma geração bitemporal desse potencial.
Segundo Musiek, Berge (1998), o uso dos potenciais evocados no diagnóstico e
tratamento das desordens do processamento auditivo tem algumas vantagens. Em
comparando-se com testes comportamentais, os potenciais evocados estão mais
associados com fenômenos fisiológicos e são mais objetivos. Assim, os potenciais
evocados são mais utilizados para monitorar mudanças no processamento auditivo e
associar estas mudanças aos fenômenos comportamentais. Observando-se as
correlações entre as mudanças fisiológicas e comportamentais relatadas pelos
potenciais evocados, obtêm-se dados muito importantes, que melhoram a validade e a
confiabilidade da observação.
Andrade et al. (1999) avaliaram nove pacientes de ambos os sexos, portadores de
deficiência auditiva unilateral de grau leve a profundo, usuários de A.A.S.I., com tempo
de adaptação de seis meses a dois anos, faixa etária de 8 a 46 anos. Tinham o objetivo
de avaliar o desempenho do A.A.S.I. nas diferentes situações de vida diária, assim
como as possíveis queixas e satisfação com a utilização do mesmo. Para isso,
aplicaram um questionário de auto-avaliação. A maioria dos pacientes apontou o
A.A.S.I. como muito útil nas situações diárias de comunicação e encontravam-se
satisfeitos com o uso do mesmo.
César, Munhoz (1999) realizaram a avaliação do P300 (latência e amplitude) em
63 indivíduos jovens e adultos saudáveis, faixa etária entre 15 a 47 anos de idade, com
audição normal, a fim de comparar possíveis diferenças quando a reposta era contar
oralmente os estímulos ou levantar a mão frente aos estímulos raros. Encontraram uma
ligeira modificação no componente P3, demonstrando ser mais precoce no
procedimento de menos complexidade cognitiva, o de levantar as mãos.
Em latências (pós-estímulo) maiores do que 50 ms, os potenciais evocados
refletem principalmente a atividade do tálamo e córtex, estruturas que envolvem as
funções de discriminação, integração e atenção do cérebro. Com as mudanças de
paradigma ou com as mudanças do estado de atenção do indivíduo, a morfologia da
forma da onda varia tanto que um conjunto de componentes inteiramente diferentes
pode ser registrado (Kraus, McGee, 1999).
Aquino et al. (2000) realizaram um estudo para avaliar o P300 em 14 crianças,
sendo 11 normais e três com diagnóstico de dificuldade de aprendizado escolar, sendo
duas diagnosticadas com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e
uma com lesões nodulares, diagnosticados pela ressonância magnética. Estas três
últimas crianças foram avaliadas para averiguar possíveis associações entre a
dificuldade de aprendizado escolar e o Distúrbio do Processamento Auditivo (DPA). Por
fim, foi realizada uma comparação entre o diagnóstico etiológico e as anormalidades
funcionais e eletrofisiológicas encontradas. Os testes eletrofisiológicos mostraram-se
mais sensíveis e inespecíficos, enquanto que os testes comportamentais do DPA foram
mais específicos e importantes na instituição da terapia fonoaudiológica.
Colafêmina et al. (2000) pesquisaram o P300 auditivo numa população de 20
adultos jovens saudáveis, com audição normal. As idades variaram entre 21 e 35 anos
e eram 10 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. Os autores ressaltaram a
importância de especificar e controlar muito bem os parâmetros adotados nos testes
(idade, sexo, características do estímulo, tipos de tarefa), para que não interfiram nos
resultados esperados para cada população avaliada.
Para estudar os efeitos das instruções aos pacientes para não piscarem durante o
potencial evocado relacionado a eventos, Ochoa, Polich (2000) realizaram o P300
auditivo e visual em 20 sujeitos adultos jovens, com a instrução de que eles não
poderiam piscar durante os testes. A amplitude do P300 para ambas modalidades foi
menor, e a latência para o P300 visual foi maior. Concluíram que este tipo de instrução,
para que os pacientes evitassem piscar, pode diminuir a amplitude e aumentar a
latência do P300.
Franco (2001) realizou um estudo para analisar o P300 em 25 voluntários normais
(nove homens e 15 mulheres), cujas idades variavam de 22 a 58 anos. Como estímulos
auditivos foram utilizados tons de 1000 Hz para o estímulo freqüente e de 2000 para o
estímulo raro. Foram feitos 20% de estímulos raros, randomicamente mesclados aos
estímulos freqüentes. Solicitou-se ao examinando que identificasse o estímulo raro
contando mentalmente o número de sua ocorrência. Os resultados demonstraram uma
grande variação na latência e amplitude de P3.
Dependendo do estímulo apresentado, existem diferentes ativações de áreas
auditivas cerebrais, podendo ser observadas assimetrias no funcionamento auditivo
cerebral em função da participação dos hemisférios direito ou esquerdo. Para verificar
a ocorrência de possíveis diferenciações entre os potenciais evocados auditivos, dos
hemisférios direito e esquerdo, Frizzo et al. (2001) avaliaram, por meio dos potenciais
evocados auditivos de longa latência, 34 sujeitos destros, sendo 16 do sexo masculino
e 18 do sexo feminino, com idades variando entre oito e 18 anos, com audição normal.
Não observaram diferenças estatisticamente significantes entre as medidas de latência
e amplitude, exceto para o componente P2.
Groenen et al. (2001) realizaram o P300 com estímulos de fala em nove surdos
pós-linguais, usuários de implante coclear, e em 10 adultos com audição normal (grupo
controle). Encontraram aumento de latência no grupo usuário de implante coclear,
comparando-se com o grupo controle. Concluíram que as medidas de P300 são muito
úteis e importantes nas avaliações de reconhecimento de fala de usuários de implante
coclear.
Com o objetivo de investigar as mudanças na ativação cortical em indivíduos com
perda auditiva profunda unilateral adquirida, Ponton et al. (2001) realizaram o potencial
evocado auditivo de longa latência em 15 jovens e adultos com perda auditiva unilateral
profunda, sendo sete com perda auditiva na orelha direita e oito com perda auditiva na
orelha esquerda. As idades variaram de 17 até 67 anos e as perdas auditivas eram
resultados de tratamentos cirúrgicos para neurinomas do acústico ou de outras
desordens otológicas (12 indivíduos) como, por exemplo, a meningite. O grupo controle
consistia de nove adultos com audição normal, entre 20 e 38 anos de idade.
Concluíram que a capacidade para mudanças no sistema auditivo central (plasticidade)
persiste no cérebro adulto.
Gill, Polich (2002) realizaram o P300 em 12 crianças (oito anos de idade) e em 12
adultos (21 anos de idade), para avaliar a capacidade de memória imediata. Os
achados sugeriram que a memória imediata para seqüências de estímulos está
completamente desenvolvida em crianças jovens, embora a memória de longo prazo
não esteja.
Junqueira, Colafêmina (2002) convocaram quatro profissionais da área
audiológica (três fonoaudiólogos e um médico otorrinolaringologista) para analisarem
traçados de P300 de crianças e adolescentes saudáveis, em dois momentos diferentes,
seguindo as mesmas regras para a identificação e marcação das ondas. As medidas
de latência da onda P300 foram submetidas a análises qualitativa e quantitativa. A
análise qualitativa investigou os tipos de erros cometidos pelo examinador no uso do
critério de determinação do P300. A análise quantitativa investigou a variabilidade da
medida da latência do P300 atribuível ao examinador. Não houve diferença significante
entre as análises inter e intra-examinador. O critério usado neste estudo demonstrou
ser útil na determinação do P300, podendo ser sugerido com segurança para uso
clínico e científico.
Oates et al. (2002) investigaram os efeitos da perda de audição neurossensorial
unilateral nos potenciais corticais relacionados a eventos: N1, MMN, N2 e P3, e suas
relações com medidas comportamentais, utilizando sons de fala /ba/ e /da/,
apresentados a 65 e 80 dB NA. Avaliaram 20 adultos com audição normal e 20 adultos
com perda auditiva, entre os graus moderado até severo/ profundo. Para cada
intensidade de estímulo, foi registrado o potencial tanto na condição de escuta passiva
quanto ativa. Os resultados indicaram que as medidas de latência são indicadores mais
sensíveis aos efeitos da diminuição da audibilidade, do que as medidas de amplitude.
Embora o P300 seja considerado como cognitivo ou endógeno, alguns estudos
demonstram que a intensidade do estímulo influencia este componente. Com o objetivo
de isolar os efeitos da audição da cognição, Fjell, Walhovd (2003) realizaram dois
experimentos que comparam os efeitos da variação na intensidade do estímulo, com
diferentes limiares auditivos. No primeiro experimento, 18 sujeitos realizaram cinco
vezes o P300, para investigar os efeitos da manipulação da intensidade na amplitude e
latência do P300, com diferentes intensidades do estímulo: 80 dB NPS, 70 dB NPS, 60
dB NPS, e 60 dB em uma orelha e 80 dB na outra. No segundo experimento, os
participantes foram divididos em três grupos, com diferentes idades e com diferentes
limiares auditivos e realizaram um P300 a 80 dB NA. A diferença entre os limiares
médios entre cada um dos três grupos era de 10 dB. Estas diferenças igualaram as
diferenças nas intensidades do estímulo do experimento um. Os resultados do
experimento um não demonstraram diferenças significantes entre a intensidade do
estímulo e o P300. Os resultados do experimento dois demonstraram que as diferenças
nos limiares auditivos tiveram efeitos apenas na latência do P300. Concluíram que a
diferença entre o P300 nos grupos com diferentes limiares foi mais importante que a
diferença causada pela diferença de intensidade do estímulo, tanto para a latência,
quanto para a amplitude.
Para investigar a ocorrência do componente P300 em sujeitos com perda auditiva
congênita, severa ou profunda, Reis (2003) examinou 29 sujeitos, com idades variando
entre 11 e 42 anos. Concluiu que o P300 pode ser registrado em sujeitos com perda
auditiva neurossensorial congênita, de grau severo ou profundo, desde que o sujeito
possa detectar o estímulo.Nos indivíduos que possuíam como canal predominante para
comunicação o auditivo, seus resultados mostraram-se semelhantes aos encontrados
em sujeitos com audição normal. A idade do sujeito na época do início da
(re)habilitação também foi um fator importante para o aparecimento deste potencial
cognitivo.
Os potenciais evocados auditivos de longa latência não são específicos para
determinar o tipo de doença envolvida, porém fornecem informações sobre o
funcionamento do sistema auditivo. Entretanto, a presença de outras informações
clínicas aumenta a probabilidade de um diagnóstico correto utilizando-se os potenciais
de longa latência, e até mesmo fornecem informações que monitorizam o andamento e
o tratamento de uma determinada doença. Os potenciais de longa latência são menos
afetados pelas propriedades físicas do estímulo e mais afetados pelo uso funcional que
o indivíduo faz do estímulo, isto é, a resposta pode ser determinada menos pela
freqüência ou intensidade do estímulo e mais pela atenção ao estímulo. Os potenciais
que são mais influenciados pelas características físicas do estímulo são denominados
potenciais exógenos, já os influenciados pelo uso funcional que o cérebro faz do
estímulo (atenção ao estímulo, tarefas associadas ao estímulo ou mudanças no
estímulo) são chamados de potenciais endógenos, que é o caso do P300. O P300
somente estará maduro por volta dos 14 anos de idade (Schochat, 2003).
Schweitzer (2003) descreve as quatro condições básicas de escuta: a monoaural
(ou monótica), a dicótica, a diótica e a binaural. A condição monótica refere-se à
situação de escuta na qual o estímulo é apresentado a uma única orelha. A diótica
refere-se a um estímulo idêntico apresentado para cada orelha e raramente ocorre na
natureza. As condições dicóticas são como muitas das situações do cotidiano, isto é, a
audição natural. Elas existem sempre que o estímulo for diferente em cada orelha. As
diferenças podem ser em intensidade, freqüência ou fase (tempo), que são aspectos
dos eventos auditivos. A natureza propõe a condição de escuta dicótica como o método
mais eficaz para selecionar os estímulos sonoros em espaços naturais. Já as
condições binaurais podem ser tanto dióticas quanto dicóticas, já que ambas as orelhas
recebem estimulação simultânea.
Com o objetivo de investigar a combinação dos efeitos da perda auditiva
neurossensorial e o uso de próteses auditivas com medidas comportamentais de
discriminação, Korczak et al. (2005) estudaram o P300, com estímulos de fala (/ba/ e
/da/), em 20 adultos com audição normal e 14 adultos com perda auditiva
neurossensorial, que variava nos graus moderado até severo e profundo. Os adultos
com perda auditiva foram testados com e sem a prótese auditiva. As medidas
comportamentais testadas foram: o tempo de reação, que é o tempo entre o início do
estímulo e o início da resposta motora; e a porcentagem de acertos, dentre os alarmes
falsos. Concluíram que o desempenho dos indivíduos com perda auditiva foi melhor
com o uso da prótese auditiva.
Pinzan-Faria (2005) avaliou 16 indivíduos com perda auditiva neurossensorial
unilateral, a fim de investigar a latência e a amplitude do P300 dos mesmos. As idades
variaram entre 16 e 60 anos de idade, sendo nove do sexo feminino e sete do sexo
masculino. O valor médio encontrado para a latência nas orelhas com audição normal
foi de 322,58 ms e nas orelhas com perda auditiva foi de 326,83 ms. Já o valor médio
encontrado para amplitude nas orelhas com audição normal foi de 6,47 µV e nas
orelhas com perda auditiva foi de 5,61 µV.
Ruscetta et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a
proporção sinal / ruído necessária para um desempenho semelhante de crianças, com
idades entre seis e 14 anos, com audição normal (N=17) e crianças com perda auditiva
unilateral de grau severo a profundo (N=20), que têm uma desvantagem,
principalmente quando os sons são apresentados na orelha com perda. O ambiente de
escuta foi preparado para se aproximar daquele encontrado nas salas de aula
escolares. Foram escolhidos os materiais Hearing in Noise Test-Children e Nonsense
Syllable Test, já que eles permitem avaliar os indivíduos com e sem pistas contextuais.
Todos os sinais foram apresentados em campo livre de vários azimutes, com ruídos
contínuos apresentados em todos os quadrantes. As crianças tinham que repetir 20
itens, de cada teste, em cada condição de escuta. Concluíram que as crianças com
perda de audição unilateral necessitam de uma condição de escuta mais vantajosa
para que seu desempenho seja semelhante ao das crianças com audição normal. Além
disso, ambos os grupos precisaram de uma maior relação sinal / ruído quando as
pistas contextuais foram restritas.
Estima-se que aproximadamente 25% das crianças em idade escolar, dos
Estados Unidos, possuam perdas de audição, que possam interferir de maneira
significante em sua educação. Das crianças afetadas, uns dois terços apresentam
perdas unilaterais. Schmithorst et al. (2005) avaliaram por meio da ressonância
magnética, oito estudantes (quatro garotas e quatro garotos) com idades entre sete e
12 anos, sendo quatro com perda de audição apenas do lado direito e quatro com
perda de audição apenas do lado esquerdo. Todos tinham perda auditiva de origem
idiopática. Todas as perdas auditivas eram de grau moderado. Durante o exame de
ressonância magnética, os participantes foram instruídos a prestar atenção ao
estímulo, mas sem executar nenhuma resposta. Como resultados, os autores
encontraram uma robusta ativação do córtex auditivo bilateralmente. No entanto, foi
observada uma ativação inesperada no giro frontal inferior bilateralmente. Acreditam
que estes resultados representam uma estratégia de reorganização cortical geral,
presente em indivíduos com perda auditiva unilateral, em ambos os lados.
Lesões corticais unilaterais raramente estão associadas com perda de audição.
Este fato é explicado, em parte, pela via auditiva aferente que inclui projeções bilaterais
de cada orelha, para ambos hemisférios. No entanto, a perda auditiva transitória tem
sido descrita nas lesões corticais agudas, fato que é atribuído ao recrutamento
atrasado de vias auditivas secundárias. Sinha et al. (2005) avaliaram um paciente de
32 anos de idade, canhoto, do sexo masculino, que sofria de ataques desde uma
lobotomia frontal esquerda parcial aos 19 anos de idade. Sua história era negativa para
problemas de audição, cognição, linguagem ou motores. Foram colocados eletrodos ao
longo da região frontotemporal esquerda e a foi realizada a estimulação cortical das
funções motoras e de linguagem. Antes da estimulação, seus limiares auditivos
estavam normais em ambas orelhas. Com a estimulação, do lado esquerdo, no giro
temporal lateral superior posterior o paciente relatou uma diminuição na audição da
orelha direita. Já os limiares auditivos da orelha esquerda permaneceram estáveis
durante a estimulação. Com o uso de fones foi possível constatar uma perda de grau
moderado na orelha direita.
Para avaliar a qualidade de vida de 30 pacientes portadores de perda auditiva
unilateral como seqüela da cirurgia de neurinoma do acústico, Subramaniam et al.
(2005) utilizaram o questionário Glasgow Benefit Inventory. Os resultados indicaram
que 94% dos pacientes queixaram-se de dificuldades na discriminação de fala, e 97%
queixaram-se de problemas na localização sonora. Dessa forma, os autores concluíram
que a perda de audição profunda unilateral pode ser um fator muito significante, nas
mudanças da qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia do neurinoma do
acústico.
3 MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no Ambulatório do Núcleo Integrado de
Assistência, Pesquisa e Ensino em Audição (NIAPEA), do Departamento de
Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP- EPM), no período de março de 2004 a dezembro de 2005.
O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIFESP (CEP nº 0442/05, Anexo 1) e somente foram incluídos na pesquisa sujeitos
cujos responsáveis, ou o próprio sujeito, consentiram na participação, após assinarem
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
Para compor a amostra deste trabalho, os critérios de elegibilidade dos sujeitos
foram:
- idade superior a 14 anos e inferior a 60 anos;
- ser portador de perda de audição neurossensorial unilateral (podendo variar entre os
graus leve a moderadamente severo);
- não apresentar indícios de outros comprometimentos: distúrbios neurológico,
psicológico, mental e/ou cognitivo;
- não apresentar perda auditiva retrococlear e/ou perda auditiva condutiva ou mista;
- nunca ter sido usuário de prótese auditiva;
- apresentar audiometria completa recente (máximo seis meses) no momento da
primeira avaliação.
Inicialmente, foram selecionados 15 indivíduos para a pesquisa. No entanto,
quatro destes não aceitaram participar do estudo, já que não tinham interesse em usar
prótese auditiva. Dessa forma, apenas 11 deles foram convocados para a primeira,
dentre as quatro sessões. Destes 11, três indivíduos não retornaram para a adaptação
da prótese (mesmo tendo sido realizada a pré-moldagem). Assim, apenas oito sujeitos
permaneceram no estudo, participando de todas as etapas propostas.
1ª sessão : análise da audiometria e anamnese
2ª sessão : primeiro exame P300 e pré-moldagem
3ª sessão : adaptação da prótese auditiva
4ª sessão : segundo exame P300, após seis meses de uso da
prótese
Abaixo estão descritas todas as sessões realizadas.
1ª Sessão:
Primeiramente foram examinados e levantados os limiares de audibilidade e
logoaudiometria de cada um dos sujeitos, de acordo com a audiometria trazida por eles
(Anexo 3), a qual deveria ser recente (máximo de seis meses).
Em seguida, foi realizada uma entrevista individual com cada sujeito, segundo
protocolo pré-estabelecido (Anexo 4), em uma sala do próprio NIAPEA.
A amostra foi constituída por oito indivíduos, sendo cinco do sexo feminino e três
do sexo masculino. As idades variaram entre 15 anos e 60 anos, com média de 40
anos.
Alguns dados encontrados na entrevista e na audiometria estão descritos no
quadro abaixo:
Quadro 1: Descrição dos dados mais relevantes encontrados na anamnese de cada
indivíduo
N Idade
(anos)
Sexo
Grau da perda
auditiva
Lado da
perda
auditiva
Início da
perda
auditiva
Etiologia
01
34 F Moderadamente
severa
Orelha
direita
Aos 30 anos
de idade
Desconhecida
02
54 M Leve a moderada Orelha
direita
Aos 24 anos
de idade
Meningite
03
16 F Leve a Orelha Aos 12 anos Desconhecida
moderadamente
severa
esquerda de idade
04
60 F Moderadamente
severa
Orelha
direita
Aos 58 anos
de idade
Desconhecida
(súbita)
05
40 M Moderadamente
severa
Orelha
esquerda
Aos 39 anos
de idade
Pós-trauma
(acidente de
moto)
06
19 F Leve a moderada Orelha
direita
Aos 16 anos
de idade
Desconhecida
07
52 F Leve a
moderadamente
severa
Orelha
esquerda
Aos 51 anos
de idade
Desconhecida
08
55 M Leve a
moderadamente
severa
Orelha
esquerda
Aos 46 anos
de idade
Desconhecida
Legenda:
M= masculino; F= feminino
No final da entrevista, foram agendadas as primeiras avaliações com os
pacientes, os quais também receberam por escrito uma lista de cuidados especiais,
obrigatórios nas 24 horas que precederiam o teste, para a realização do mesmo:
- Não fazer uso de chá, café ou chocolate;
- Não realizar atividade física ou mental exaustivas;
- Não fumar;
- Não ingerir bebida alcoólica;
- Não comparecer à avaliação utilizando gel no cabelo e/ou cremes faciais.
2ª Sessão:
Conforme foram chegando, os pacientes foram questionados sobre a realização
dos cuidados especiais para o exame, mas todos cumpriram corretamente.
Assim, deu-se início à realização do primeiro Potencial Evocado Auditivo de
Longa Latência (PEALL - P300), de cada um deles separadamente, conforme horário
estipulado anteriormente.
Foi limpada a pele do indivíduo na fronte, vértex craniano e lóbulo das orelhas, por
meio de uma pasta abrasiva da marca “Nuprep”. Em seguida foram fixados os
eletrodos de superfície, segundo as posições padrão do sistema internacional 10-20
(Jasper, 1958): na fronte (Fpz = eletrodo terra), no vértex craniano (Cz = eletrodo ativo)
e lóbulos das orelhas (eletrodos de referência: A1 = orelha esquerda e A2 = orelha
direita), utilizando-se uma pasta condutora eletrolítica da marca “Ten 20 Conductive”
entre a superfície da pele e os eletrodos. A impedância dos eletrodos não ultrapassou 5
Kohms.
Os pacientes permaneceram deitados sobre a maca e orientados a relaxar o
máximo possível, mas sempre mantendo a atenção nos estímulos apresentados. A
seguir, foram colocados os fones de inserção ER3-A e iniciada a estimulação sonora.
Foi solicitado ao paciente que prestasse atenção e contasse mentalmente o número de
estímulos diferentes (estímulo raro) que apareceriam, entre uma série de estímulos
iguais (estímulo freqüente), para a determinação do P300.
A apresentação dos estímulos foi realizada de forma binaural, no entanto, como
as perdas auditivas não ultrapassaram o grau moderadamente severo, não foi
necessário o uso de mascaramento, em função das diferenças interaurais.
O registro foi feito em um computador por meio do programa Bio-logic Systems
Corp.
Os parâmetros para a realização do PEALL-P300 estão descritos no quadro
abaixo:
Quadro 2: Descrição dos parâmetros utilizados na realização do PEALL-P300:
Unidade elétrica: Bio-logic
Número de canais: 02
Tipo de estímulo Tone Burst
Freqüências - Freqüente: 1000 Hz (probabilidade de 80%)
- Raro: 2000 Hz (probabilidade de 20%)
Intensidade Variou de acordo com o limiar auditivo do sujeito (mínima de 70
dB e máxima de 100 dB)
Taxa de apresentação 1:1
Polaridade Alternada
Via Aérea, binaural
Taxa de apresentação (rate) 5/s
Eletrodos - Ativo: vértex (Cz)
- Referência: lóbulo da orelha esquerda (A1)
lóbulo da orelha direita (A2)
- Terra: fronte (Fpz)
Derivações Cz-A1; Cz-A2
Tempo de análise (janela) 512 ms
Filtro 1 a 100 Hz
Amostra 300
Sensibilidade 5 µV
Fones Inserção
Paciente - Estado: desperto com atenção
- Tarefa: contar mentalmente o número de estímulos raros
Análise Identificação do estímulo raro
Para identificação do componente P300, foi subtraída a onda rara da onda
freqüente, segundo critério de análise proposto por Schochat (2003). O P300 constituiu
a maior onda positiva, entre 240 e 700 ms, sendo marcado no ponto de máxima
amplitude da onda.
Por último, após a realização do P300, foi realizada nestes sujeitos a pré-
moldagem auricular, para confecção da prótese auditiva intra-canal, com ventilação
quando necessária. Como o grau da perda auditiva era semelhante, foi selecionado o
mesmo aparelho para todos os indivíduos: modelo B2-X, marca Widex, cuja ficha
técnica com as descrições do aparelho, fornecidas pela empresa, encontra-se no
Anexo 5.
3ª Sessão:
Assim que as próteses ficaram prontas, os pacientes foram novamente
convocados para a adaptação das mesmas, em horários previamente agendados.
Os aparelhos foram regulados e ajustados conforme a audiometria e a
necessidade de cada sujeito, de acordo com o software desenvolvido pela própria
empresa Widex, para regulagem das próteses acopladas ao computador. Dessa forma,
cada qual apresentou uma regulagem específica em seu aparelho.
Em seguida, os pacientes realizaram um teste externo com a prótese, para
verificação do conforto com a mesma. Também foi realizado o ganho funcional com
fone supra-aural, de cada um, para verificação da eficácia da prótese.
Além disso, os sujeitos foram orientados quanto aos cuidados com a prótese
auditiva e a importância das revisões e retornos periódicos, para uma adaptação mais
eficiente.
Após a adaptação, durante seis meses, esses indivíduos realizaram retornos e
acompanhamentos periódicos, para revisões das próteses auditivas e esclarecimentos
que se fizessem necessários, para otimizar o uso e a adaptação da prótese auditiva.
Durante o primeiro mês, eles compareceram semanalmente para a revisão; do
segundo ao sexto mês, os retornos para revisão foram mensais, salvo alguma
necessidade urgente dos pacientes.
Cumpre ressaltar que todos os sujeitos utilizaram a prótese adequadamente,
todos os dias e durante todo o dia.
Por último, no sexto mês de uso da prótese, todos os sujeitos foram convocados e
foi agendada com cada um deles, a próxima sessão, para reavaliação do P300.
Novamente, eles receberam as instruções sobre os cuidados especiais, já descritos na
1ª sessão, a serem cumpridos nas 24 horas que iriam anteceder o exame.
4ª Sessão:
Os pacientes foram novamente submetidos a avaliação eletrofisiológica da
audição, por meio das medidas de P300. Esta reavaliação também foi realizada sem o
uso da prótese auditiva.
Os procedimentos para tal avaliação foram exatamente fiéis aos descritos
anteriormente (2ª sessão), para que o presente estudo permitisse uma comparação
fidedigna dos valores encontrados.
É importante ressaltar que mesmo após a realização da segunda avaliação, os
indivíduos continuaram recebendo acompanhamentos periódicos, para revisões da
prótese auditiva.
3.1 Estatística
Para análise dos dados deste trabalho, foram utilizados testes não paramétricos:
teste de WILCOXON e MANN-WHITNEY. Para complementar a análise descritiva, foi
utilizada a técnica de INTERVALO DE CONFIANÇA para média.
O TESTE DE WILCOXON é um teste não paramétrico utilizado para verificar se o
tratamento aplicado junto aos indivíduos surtiu efeito ou não. Esse teste é utilizado
quando pode-se determinar tanto a magnitude quanto a direção dos dados (como no
presente estudo) e quer-se comparar as variáveis duas a duas. O teste de WILCOXON é
definido em base da seguinte hipótese:
grupos). os entre diferença (há efeito têmos tratamentOs :H
grupos). os entre diferença há (não efeito temnão os tratamentOs :H
1
0
Para fazer o teste de WILCOXON, deve-se proceder do seguinte modo:
a) Para cada par, calcular
iii
yxd
−
=
(diferença entre os dois tratamentos);
b) Atribuir postos (
i
p ) ao valor absoluto destas diferenças. No caso de empate,
atribuir a média dos postos empatados. (Não se atribui posto a diferenças iguais a
zero);
c) Se 0
<
i
d , então o posto (
i
p ) assumirá o valor negativo, isto é,
i
p
−
;
d) Obter J = número de observações com postos negativos;
e) Obter L = número de observações com postos positivos;
f) Obter T = soma dos postos com sinal menos freqüente;
g) Obter N = número de diferenças (
i
p ) diferentes de zero;
h) Calcular:
Para calcular o teste utilizamos a seguinte fórmula:
T
T
cal
T
Z
σ
µ
−
= Onde:
(
)
4
1
+
=
NN
T
µ
(
)
(
)
24
121 ++
=
NNN
T
σ
Da mesma maneira deve-se concluir que:
- Se
22
αα
ZZZ
cal
≤
≤
−
, não se pode rejeitar
0
H , isto é, a um determinado risco
α
,
não existe diferença entre os grupos.
- Se
2
α
ZZ
cal
>
ou
2
α
ZZ
cal
−
<
, rejeita-se
0
H , concluindo-se, com risco
α
, que há
diferença entre os dois grupos.
O TESTE DE MANN WHITNEY é um teste não paramétrico (utilizado em baixas
amostragens). Esse teste é usado quando há amostras independentes e quer-se
comparar as variáveis sempre duas-a-duas. Assim, ele é composto pela seguinte
hipótese:
diferentes populações de são amostras duas As :
população única uma de proveêm amostras duas As :
1
0
H
H
Procedimento:
a) Ordenar todas as observações independentemente a qual amostra pertença e
atribuir postos;
b) Obter
2 grupo ao espertencent sobservaçõe das postos dos soma P
1 grupo ao espertencent sobservaçõe das postos dos soma
2
1
=
=
P
(
)
2
1
11
1
+
−=
nn
PT
c) Calcular
( )
12
1
2
2121
21
0
++
−
=
nnnn
nn
T
T
No qual:
2 amostra da tamanhon
1 amostra da tamanho
2
1
=
=
n
d) Obter na tabela normal padrão, o valor
2
α
Z tal que
(
)
2
2
α
α
=> ZZP e
(
)
2
2
α
α
=−< ZZP
e) Se
2
0
α
ZT
>
ou
2
0
α
ZT
−
<
, rejeite
0
H
Cumpre ressaltar que o resultado de cada comparação possui uma estatística
chamada de p-valor. Esta estatística permite concluir sobre o teste realizado. Caso
esse valor seja maior que o nível de significância adotado (erro ou
α
), conclui-se
portanto que a
0
H (a hipótese nula) é a hipótese verdadeira, caso contrário adota-se
1
H , a hipótese alternativa.
O INTERVALO DE CONFIANÇA PARA A MÉDIA é uma técnica utilizada para verificar o
quanto a média pode variar numa determinada probabilidade de confiança. Essa
técnica é descrita da seguinte maneira:
α
σ
µ
σ
αα
−=
+≤≤− 1
22
n
Zx
n
ZxP
No qual:
x
= média amostral;
2
α
Z = percentil da distribuição normal;
σ
= variância amostral (estatística não viciada da variância populacional);
µ
= média populacional;
α
= nível de significância.
O intervalo de confiança é constituído pelos limites inferior e superior, ou seja, a
média populacional pode estar entre esses dois limites segundo a confiança
estabelecida. Esses limites não correspondem ao cálculo de mais ou menos um desvio
padrão em relação à media.
O nível de significância adotado foi de 0,10 (10%), que se refere ao quanto se
admite de erros nas conclusões estatísticas, isto é, o erro estatístico que se comete
nas análises. Além disso, todos os intervalos de confiança, construídos ao longo do
trabalho, foram realizados com 95% de confiança estatística.
A mediana é uma estatística analisada em relação à média, pois quanto mais
próximo seu valor for em relação à média, mais simétrica será a distribuição. Uma
distribuição assimétrica possui grande variabilidade.
A variabilidade é medida pelo desvio padrão. Quanto mais próximo (ou maior)
esse valor for em relação á média, maior será a variabilidade, o que é ruim, pois assim
não há uma homogeneidade dos dados.
Os valores mínimo e máximo são respectivamente o menor e o maior valor
encontrado na amostra.
4 RESULTADOS
Neste capítulo são apresentados os resultados da comparação entre os achados
do componente P300 (latência e amplitude), em indivíduos que apresentam perda
auditiva neurossensorial unilateral adquirida, antes e após a adaptação e uso de
prótese auditiva.
Para facilitar a apresentação, este capítulo está dividido em duas partes, a saber:
4.1 ESTUDO COMPARATIVO DA LATÊNCIA DO P300:
4.1.1 Estudo das latências antes e depois do uso da prótese auditiva, das orelhas com
perda auditiva, das orelhas normais e de ambas as orelhas juntas.
4.1.2 Estudo das latências segundo as variáveis lado da perda auditiva e sexo.
4.2 ESTUDO COMPARATIVO DA AMPLITUDE DO P300:
4.2.1 Estudo das amplitudes antes e depois do uso da prótese auditiva, das orelhas
com perda auditiva, das orelhas normais e de ambas as orelhas juntas.
4.2.2 Estudo das amplitudes segundo as variáveis lado da perda auditiva e sexo.
Cumpre ressaltar que o nível de significância adotado foi de 0,10 (10%), em
função do número da amostra.
São descritas, a seguir, as duas partes do capítulo, mais detalhadamente.
4.1 Estudo comparativo da LATÊNCIA do P300
Após o levantamento dos valores das latências encontradas nos exames dos
pacientes (Anexo 6), foram realizados dois tipos de estudo:
4.1.1 Estudo das latências antes e depois do uso da prótese auditiva, das orelhas com
perda auditiva, das orelhas normais e de ambas as orelhas juntas:
Inicialmente, foi realizada uma comparação entre as latências do P300,
juntamente de todos os indivíduos, considerando-se apenas as orelhas com perda
auditiva de cada um deles, a fim de verificar se houve ou não diferença antes e depois
do uso da prótese auditiva na orelha com perda de audição, desconsiderando-se qual
era o lado da perda.
Para tanto, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 1 e a figura 1.
Tabela 1: Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e depois do uso de prótese
auditiva, apenas das orelhas com perda auditiva
Latência (ms)
Orelhas com perda auditiva
Pré Pós
Média 333,70 324,33
Mediana 339,2 326,7
Desvio Padrão 28,02 27,27
Mínimo 287,2 279,2
Máximo 379,2 371,2
Tamanho 8 8
Limite Inferior 314,29 305,43
Limite Superior 353,11 343,22
p-valor 0,163
Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores.
Em seguida, foi realizada uma comparação entre as latências do P300,
juntamente de todos os indivíduos, considerando apenas as orelhas normais de cada
um deles, isto é, as que não tinham perda auditiva, a fim de verificar se houve ou não
diferença antes e depois do uso da prótese auditiva também na orelha normal,
desconsiderando-se qual era o lado da mesma (direita ou esquerda).
Para tanto, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 2 e a figura 1.
Tabela 2: Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e depois do uso de prótese
auditiva, apenas das orelhas normais
Latência (ms)
Orelhas normais
Pré Pós
Média 327,70 322,45
Mediana 327,2 326,2
Desvio Padrão 12,64 22,88
Mínimo 313,2 279,2
Máximo 351,2 353,2
Tamanho 8 8
Limite Inferior 318,94 306,60
Limite Superior 336,46 338,30
p-valor 0,431
Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores.
Por último, foi realizada uma comparação entre as latências do P300,
considerando os valores obtidos nas duas orelhas juntas de cada um deles, a fim de
investigar possíveis diferenças obtidas antes e depois do uso da prótese auditiva.
Para tanto, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 3 e a figura 1.
Tabela 3: Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e depois do uso de prótese
auditiva, de ambas orelhas juntas
Latência (ms)
Ambas orelhas
Pré Pós
Média 330,70 323,39
Mediana 328,2 326,7
Desvio Padrão 21,22 24,34
Mínimo 287,2 279,2
Máximo 379,2 371,2
Tamanho 16 16
Limite Inferior 320,30 311,46
Limite Superior 341,10 335,31
p-valor 0,105#
Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores. No entanto,
como os valores foram muito próximos do limite de aceitação, pode-se dizer que
apresentam tendência a serem significativos.
Figura 1: Gráfico demonstrativo da comparação da latência (ms) do P300, antes e
depois do uso da prótese auditiva, de todos os sujeitos, em três condições: ambas
orelhas, apenas das orelhas com perda auditiva (desconsiderando-se o lado da perda)
e apenas das orelhas sem perda auditiva (orelhas controle).
4.1.2 Estudo das latências segundo as variáveis lado da perda auditiva e sexo.
Nesta etapa, foi primeiramente realizada a comparação dos valores de latência
entre os indivíduos que possuíam perda auditiva na orelha direita e os indivíduos com
perda auditiva na orelha esquerda. Para tanto, foram considerados os valores de
ambas orelhas juntas, para cada indivíduo, ou seja, caso a pessoa tivesse perda na
orelha direita, foram classificadas ambas orelhas como perda na direita, para que o
sujeito pudesse ser analisado no geral. A comparação foi realizada separadamente
entre as condições antes e depois do uso da prótese auditiva.
Para tanto, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 4 e a figura 2.
Tabela 4: Estudo comparativo entre a latência do componente P300, obtida nos sujeitos com
perda auditiva na orelha direita e sujeitos com perda auditiva na orelha esquerda, nas duas
condições: antes e depois do uso de prótese auditiva
Latência (ms)
Pré Pós
Ambas Orelhas
Perda na orelha
Direita
Perda na orelha
Esquerda
Perda na orelha
Direita
Perda na orelha
Esquerda
Média 339,95 321,45 336,08 310,70
Mediana 339,2 322,2 330,2 316,2
Desvio Padrão 20,53 18,65 19,03 23,22
333,70
324,33
327,70
322,45
330,70
323,39
200
250
300
350
400
Perda
Normal
Ambas
Pré-Prótese
Pós-Prótese
Mínimo 317,2 287,2 309,2 279,2
Máximo 379,2 347,2 371,2 341,2
Tamanho 8 8 8 8
Limite Inferior 325,72 308,52 322,89 294,61
Limite Superior 354,18 334,38 349,26 326,79
p-valor 0,081* 0,051*
Houve diferença estatisticamente significante entre os indivíduos que possuem
perda auditiva na orelha direita e os indivíduos que possuem perda auditiva na orelha
esquerda, tanto nos valores pré quanto nos valores pós-uso da prótese auditiva. Os
valores de latência foram menores para os indivíduos que apresentam perda auditiva
na orelha esquerda, em ambas condições de teste.
Figura 2: Gráfico demonstrativo da comparação da latência (ms) do P300, antes e
depois do uso da prótese auditiva, entre os sujeitos com perda auditiva na orelha direita
e os sujeitos com perda auditiva na orelha esquerda.
A seguir, foi realizado o estudo comparativo dos valores de latência entre os
sexos feminino e masculino, separadamente nas condições antes e depois do uso da
prótese auditiva.
Foram considerados os valores de ambas orelhas juntas, para cada indivíduo, ou
seja, foi desconsiderado em qual das orelhas existe a perda auditiva.
339,95
321,45
336,08
310,70
200
250
300
350
400
Pré-Prótese
Pós-Prótese
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Para tanto, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 5 e a figura 3.
Tabela 5: Estudo comparativo da latência do componente P300, antes e depois do uso de prótese
auditiva, entre os sexos feminino e masculino
Latência (ms)
Pré Pós
Ambas orelhas
Feminino Masculino Feminino Masculino
Média 337,20 319,87 325,90 319,20
Mediana 339,2 322,2 322,7 331,2
Desvio Padrão 20,15 19,87 19,94 32,05
Mínimo 311,2 287,2 299,2 279,2
Máximo 379,2 347,2 371,2 353,2
Tamanho 10 6 10 6
Limite Inferior 324,71 303,97 313,54 293,56
Limite Superior 349,69 335,76 338,26 344,84
p-valor 0,126 0,828
Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores, em nenhuma
das condições de teste.
Figura 3: Gráfico demonstrativo da comparação da latência (ms) do P300, antes e
depois do uso da prótese auditiva, entre os sexos masculino e feminino.
337,20
319,87
325,90
319,20
200
250
300
350
400
Pré-Prótese
Pós-Prótese
Mulher
Homem
4.2 Estudo comparativo da AMPLITUDE do P300
Após o levantamento dos valores das amplitudes encontradas nos exames dos
pacientes (Anexo 7), foram também realizados dois tipos de estudo:
4.2.1 Estudo das amplitudes antes e depois do uso da prótese auditiva, das orelhas
com perda auditiva, das orelhas normais e de ambas as orelhas juntas:
Inicialmente, foi realizada uma comparação entre as amplitudes do P300,
juntamente de todos os indivíduos, considerando-se apenas as orelhas com perda
auditiva de cada um deles, a fim de verificar se houve ou não diferença antes e depois
do uso da prótese auditiva na orelha com perda de audição, desconsiderando-se qual
era o lado da perda.
Para tanto, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 6 e a figura 4.
Tabela 6: Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e depois do uso de
prótese auditiva, apenas das orelhas com perda auditiva
Amplitude (µV)
Orelhas com perda auditiva
Pré Pós
Média 6,88 8,90
Mediana 6,69 8,51
Desvio Padrão 1,62 2,47
Mínimo 5,22 4,7
Máximo 10,2 12,2
Tamanho 8 8
Limite Inferior 5,75 7,19
Limite Superior 8,00 10,61
p-valor 0,032*
Houve diferença estatisticamente significante entre os valores pré e pós-uso da
prótese auditiva, o que indica que, nas orelhas com perda auditiva, o uso da prótese
proporcionou um importante aumento da amplitude.
Em seguida, foi realizada uma comparação entre as amplitudes do P300,
juntamente de todos os indivíduos, considerando apenas as orelhas normais de cada
um deles, isto é, as que não tinham perda auditiva, a fim de verificar se houve ou não
diferença antes e depois do uso da prótese auditiva também na orelha normal,
desconsiderando-se qual era o lado da mesma (direita ou esquerda).
Para tanto, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 7 e a figura 4.
Tabela 7: Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e depois do uso de
prótese auditiva, apenas das orelhas normais
Amplitude (µV)
Orelhas normais
Pré Pós
Média 6,92 9,12
Mediana 6,565 8,315
Desvio Padrão 2,22 2,55
Mínimo 3,94 5,82
Máximo 11,34 14,2
Tamanho 8 8
Limite Inferior 5,39 7,35
Limite Superior 8,46 10,89
p-valor 0,005*
Houve diferença estatisticamente significante entre os valores pré e pós-uso da
prótese auditiva, o que indica um importante aumento da amplitude com a utilização da
prótese, inclusive nas orelhas sem perda de audição.
Por último, foi realizada uma comparação entre as amplitudes do P300,
considerando os valores obtidos nas duas orelhas juntas de cada um deles, a fim de
investigar possíveis diferenças obtidas antes e depois do uso da prótese auditiva.
Para tanto, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 8 e a figura 4.
Tabela 8: Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e depois do uso de
prótese auditiva, de ambas orelhas juntas
Amplitude (µV)
Ambas orelhas
Pré Pós
Média 6,90 9,01
Mediana 6,565 8,51
Desvio Padrão 1,88 2,43
Mínimo 3,94 4,7
Máximo 11,34 14,2
Tamanho 16 16
Limite Inferior 5,98 7,82
Limite Superior 7,82 10,20
p-valor <0,001*
Houve diferença estatisticamente significante entre os valores pré e pós-uso da
prótese auditiva, o que indica um importante aumento da amplitude com a utilização da
prótese.
Figura 4: Gráfico demonstrativo da comparação da amplitude (µV) do P300, antes e
depois do uso da prótese auditiva, de todos os sujeitos, em três condições: ambas
orelhas, apenas das orelhas com perda auditiva (desconsiderando-se o lado da perda)
e apenas das orelhas sem perda auditiva (orelhas controle).
4.2.2 Estudo das amplitudes segundo as variáveis lado da perda auditiva e sexo:
Nesta etapa, primeiramente realizou-se a comparação dos valores de amplitude
entre os indivíduos que possuíam perda auditiva na orelha direita e os indivíduos com
perda auditiva na orelha esquerda. Para tanto, foram considerados os valores de
ambas orelhas juntas, para cada indivíduo, ou seja, caso a pessoa tivesse perda na
orelha direita, foram classificadas ambas orelhas como perda na direita, para que o
sujeito pudesse ser analisado no geral. A comparação foi realizada separadamente
entre as condições antes e depois do uso da prótese auditiva.
Para tanto, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 9 e a figura 5.
6,88
8,90
6,92
9,12
6,90
9,01
0
2
4
6
8
10
12
Perda
Normal
Ambas
Pré-Prótese
Pós-Prótese
Tabela 9: Estudo comparativo entre a amplitude do componente P300, obtida nos sujeitos com
perda auditiva na orelha direita e sujeitos com perda auditiva na orelha esquerda, nas duas
condições: antes e depois do uso de prótese auditiva
Amplitude (µV)
Pré Pós
Ambas Orelhas
Perda na orelha
Direita
Perda na orelha
Esquerda
Perda na orelha
Direita
Perda na orelha
Esquerda
Média 7,41 6,39 9,32 8,70
Mediana 6,74 6,515 8,29 9,33
Desvio Padrão 2,25 1,37 2,50 2,48
Mínimo 4,89 3,94 7,47 4,7
Máximo 11,34 7,96 14,2 11,34
Tamanho 8 8 8 8
Limite Inferior 5,85 5,44 7,59 6,98
Limite Superior 8,97 7,34 11,06 10,42
p-valor 0,529 0,834
Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores, em nenhuma
das condições de teste.
Figura 5: Gráfico demonstrativo da comparação da amplitude (µV) do P300, antes e
depois do uso da prótese auditiva, entre os sujeitos com perda auditiva na orelha direita
e os sujeitos com perda auditiva na orelha esquerda.
7,41
6,39
9,32
8,70
0
2
4
6
8
10
12
Pré-Prótese
Pós-Prótese
Orelha Direita
Orelha Esquerda
Por último foi realizado o estudo comparativo dos valores de amplitude entre os
sexos feminino e masculino, separadamente nas condições antes e depois do uso da
prótese auditiva.
Foram considerados os valores de ambas orelhas juntas, para cada indivíduo, ou
seja, foi desconsiderado em qual das orelhas existe a perda auditiva.
Para tanto, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os resultados apresentam-se
conforme a tabela 10 e a figura 6.
Tabela 10: Estudo comparativo da amplitude do componente P300, antes e depois do uso de
prótese auditiva, entre os sexos feminino e masculino
Amplitude (µV)
Pré Pós
Ambas orelhas
Feminino Masculino Feminino Masculino
Média 6,87 6,95 9,53 8,14
Mediana 6,15 6,74 8,535 8,29
Desvio Padrão 2,39 0,53 2,32 2,57
Mínimo 3,94 6,48 7,47 4,7
Máximo 11,34 7,63 14,2 11,34
Tamanho 10 6 10 6
Limite Inferior 5,39 6,53 8,10 6,08
Limite Superior 8,35 7,37 10,97 10,19
p-valor 0,448 0,554
Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores, em nenhuma
das condições de teste.
Figura 6: Gráfico demonstrativo da comparação da amplitude (µV) do P300, antes e
depois do uso da prótese auditiva, entre os sexos masculino e feminino.
Legenda:
* p-valores: considerados estatisticamente significativos para o nível de significância
adotado.
# p-valores: por estarem próximos do limite de aceitação, são considerados que
tendem a ser significativos.
6,87
6,95
9,53
8,14
0
2
4
6
8
10
12
Pré-Prótese
Pós-Prótese
Mulher
Homem
5 DISCUSSÃO
Neste capítulo são discutidos os resultados encontrados no presente estudo, com
o objetivo comparar os valores de latência e amplitude do componente P300, em
indivíduos que apresentam perda auditiva neurossensorial unilateral adquirida, antes e
após a adaptação de prótese auditiva; e confrontá-los com os dados da literatura
especializada.
5.1 Considerações iniciais
Para facilitar a compreensão deste capítulo, será inicialmente apresentada uma
explanação teórica sobre os conceitos envolvidos nesta pesquisa.
A pesquisa do potencial evocado auditivo é um dos métodos objetivos mais
utilizados para diagnóstico audiológico, já que registra as mudanças neuro-elétricas
que ocorrem ao longo da via auditiva, desde a cóclea e nervo auditivo até o córtex
cerebral, em resposta a um estímulo ou evento acústico. Além de permitir a
investigação da audição periférica do indivíduo, avalia a integridade das vias auditivas
centrais, sua maturação desde o processo de desenvolvimento e disfunções causadas
por diversas doenças (Junqueira, Colafêmina, 2002).
Os potenciais evocados dividem-se em potenciais de curta latência, potenciais de
média latência e potenciais de longa latência. O P300 é um potencial evocado de longa
latência, que também é denominado de potencial cognitivo e potencial relacionado a
eventos (Ávila, 1998).
Os potenciais de longa latência constituem uma família de eventos elétricos de
polaridade positiva, que aparecem depois de 250 ms e que necessitam de atenção por
parte do indivíduo testado (Camposano et al., 1993).
Segundo Franco (2001), os potenciais cognitivos podem ser registrados por meio
da estimulação sensorial com dois diferentes estímulos da mesma modalidade, porém
com características diferentes. Um dos estímulos é apresentado freqüentemente e o
outro apenas ocasionalmente, em intervalos aleatórios (oddball paradigm). O
equipamento registra em separado a atividade cerebral evocada pelo estímulo
freqüente (estímulo ignorado) e a atividade evocada pelo estímulo raro (objeto da
atenção do examinando). Para a realização do presente estudo, foi utilizado o
paradigma do alvo (oddball paradigm).
O sistema auditivo habitua-se a ouvir o estímulo freqüente e, portanto, um menor
número de neurônios responde a esse estímulo. Já o estímulo raro, que é ouvido
poucas vezes, faz com que o sistema responda com mais neurônios. Portanto, a curva
gerada por esses neurônios é maior (em amplitude) que a gerada pelo estímulo
freqüente. Subtraindo-se a curva do estímulo raro, do freqüente, obtém-se o P300
(Schochat, 2003).
Processos de atenção, discriminação auditiva e memória parecem estar
envolvidos na geração do P300, o qual representa uma resposta cognitiva (Camposano
et al., 1990; Groenen et al., 2001). Desta forma, mudanças significantes na onda do
P300 podem refletir variações no processamento da tarefa pelo indivíduo, variações no
estado do indivíduo, ou mudanças no ruído ou artefatos de um teste para outro
(Karniski, Blair, 1989).
Mesmo sendo considerado um método objetivo de avaliação, a latência e a
amplitude da onda P300 podem sofrer interferência de alguns fatores que contribuem
para a variabilidade de suas medidas, como idade, maturação, sexo, habilidade
cognitiva, temperatura do corpo (Junqueira, Colafêmina, 2002).
Além destes fatores, muitos autores relataram a possível interferência de outras
variáveis na captação, registro e análise das medidas do P300, que são:
- tipo de paradigma escolhido: oddball paradigm ou paradigma de três tons (Katayama,
Polich, 1996; Fein, Turetsky, 1989);
- grau de dificuldade da tarefa a ser realizada (Polich, 1987);
- critério de análise dos traçados (Colafêmina et al., 2000);
- forma de apresentação do estímulo: binaural ou monoaural (César, Munhoz, 1999);
- movimentos oculares e piscadas (Ochoa, Polich, 2000).
Em seu estudo sobre P300 e memória imediata, Gill, Polich (2002) afirmaram que
a amplitude do P300 é semelhante em crianças e adultos, o que sugere que a memória
imediata já está madura nos adolescentes. Assim, a amplitude do P300 pode ser usada
para acessar mudanças desenvolvimentais relacionadas à memória.
Com relação à influência da idade nas medidas de latência e amplitude do P300,
Brown et al. (1983) afirmaram em seu estudo que existe uma modificação significante
do P300: diminuição da amplitude e atraso da latência em indivíduos normais, com
idades variando entre 60 e 80 anos. Por este motivo, para este trabalho foram incluídos
apenas indivíduos até os 60 anos de idade.
O P300 não é afetado pela perda auditiva, contanto que o indivíduo possa
perceber o estímulo, a perda de audição não impede o uso desta avaliação (Jacobson
et al., 1997; Reis, 2003; Schochat, 2003).
Segundo Fjell, Walhovd (2003), as diferenças nos limiares auditivos não são
responsáveis pelas variações nas medidas do P300. Para compensar as diferenças na
sensibilidade auditiva, alguns pesquisadores ajustam a intensidade do estímulo ao
limiar de audição dos participantes. No entanto, alguns trabalhos afirmam que a
intensidade do estímulo influencia a amplitude e a latência do P300 (Fjell, Walhovd,
2003). Para Covington, Polich (1996), aumentos na intensidade podem aumentar a
amplitude e diminuir a latência.
A perda auditiva neurossensorial causa um grande impacto no processamento
cortical, especialmente na detecção e discriminação de estímulos de fala. Este efeito é
dependente, em partes, do grau da perda auditiva, da intensidade do estímulo e do
nível de processamento cerebral (Oates et al., 2002).
Nos indivíduos com perda auditiva, a onda P3 está presente, mas é considerada
reduzida na amplitude, atrasada na latência e com uma morfologia pobre, quando
comparada à de sujeitos com audição normal. Nas perdas de grau moderado, nota-se
uma diminuição da amplitude e atraso na latência, dos potenciais evocados para baixos
níveis de pressão sonora (Oates et al., 2002).
Os indivíduos com perda auditiva neurossensorial unilateral referem que seus
principais problemas são: a dificuldade de compreender a fala, especialmente em
ambientes ruidosos, e a localização dos sons (Ruscetta et al., 2005; Schmithorst et al.,
2005; Subramaniam et al., 2005). O processamento auditivo executa um modelo de
acordo com a privação auditiva ou mesmo um sistema auditivo imaturo (Groenen et al.,
2001).
Para que exista a localização sonora é necessária audição binaural, por causa
das diferenças de tempo e intensidade entre as orelhas. O córtex auditivo tenta
localizar as fontes sonoras e distinguí-las, avaliando os dados enviados pelas vias
neurais binaurais, o que comprova a fundamental importância do processamento
binaural para a audição (Schweitzer, 2003).
Fatores muito importantes contribuem para as vantagens da audição binaural: a
somação binaural, o efeito sombra da cabeça, a localização sonora e a compreensão
da fala no ruído. Assim, indivíduos com apenas uma orelha com audição normal
enfrentam muitas dificuldades de escuta (Ruscetta et al., 2005).
Os potenciais evocados auditivos permitem a monitorização de mudanças
fisiológicas no sistema auditivo. O que é muito importante para determinar o quanto as
estratégias terapêuticas e/ ou treinamentos têm estimulado o sistema auditivo. Além
disso, os potenciais evocados dão informações sobre a maturação do sistema auditivo
e os efeitos de medicações ou terapias sobre ele (Goodin, 1990; César, Munhoz, 1997;
Musiek, Berge, 1998; Kraus, McGee, 1999). A amplitude e a latência do P300 são
passíveis de um estadiamento clínico e seguimento pós-clínico de programas de
tratamento (Aquino et al., 2000).
Existem inúmeras técnicas de reabilitação que devem ser consideradas para
pacientes portadores de perda auditiva unilateral, inclusive o uso de prótese auditiva
(Subramaniam et al., 2005). As vantagens do uso da audição binaural justificam a
importância da adaptação de prótese auditiva nas deficiências auditivas unilaterais
(Andrade et al., 1999).
Com sensibilidade semelhante nas duas orelhas, o limiar auditivo binaural é 3 dB
melhor que o monoaural, propiciando um menor esforço para ouvir. Em seu estudo,
Andrade et al. (1999) aplicaram questionários a alguns pacientes portadores de perda
auditiva unilateral, e a maioria deles apontou a prótese auditiva como sendo muito útil
nas situações diárias de comunicação, e encontravam-se muito satisfeitos com o uso
das próteses. Dessa forma, os autores concluíram que a adaptação de prótese auditiva
representa uma alternativa importante para a diminuição das dificuldades apresentadas
pelas perdas auditivas unilaterais.
Os efeitos da perda de audição neurossensorial e das próteses auditivas
personalizadas, nos potenciais evocados auditivos corticais, são dependentes do grau
da perda auditiva, da intensidade do estímulo, e do nível de processamento auditivo
cortical que está sendo avaliado (Korczak et al., 2005).
As medidas eletrofisiológicas permitem a análise do quanto a perda de audição
neurossensorial altera o processamento cortical associado à percepção auditiva. Além
disso, os potenciais evocados servem de ferramentas para acessar os benefícios da
percepção de fala, que os indivíduos com perda auditiva obtêm com suas próteses
auditivas (Korczac et al., 2005).
Em função disso é que o presente estudo investigou os efeitos da combinação
entre perda auditiva neurossensorial, próteses auditivas personalizadas e potenciais
evocados auditivos corticais.
A seguir será realizada a discussão propriamente dita do trabalho. Para tanto,
serão mantidas as divisões utilizadas na apresentação dos resultados, que
compreendem o estudo comparativo da latência e o estudo comparativo da amplitude
do P300.
5.2 Estudo comparativo da LATÊNCIA do P300
No estudo da latência do P300, foram obtidos os seguintes valores médios, após
o uso da prótese auditiva: 324,33 ms para as orelhas com perda auditiva, 322,45 ms
para as orelhas com audição normal e 323,39 ms para ambas orelhas (tabelas 1, 2 e 3;
figura 1). Em nenhuma destas três condições houve uma diminuição significante da
latência após o uso da prótese auditiva, como seria esperado.
Em seu estudo, Korczak et al. (2005) encontraram diminuição da latência do P300
com o uso de próteses auditivas, e afirmaram que isto se deve ao fato de que o uso
das próteses ativa um grande feixe de neurônios corticais, que contribuem para uma
melhor resposta.
Como descrito na tabela 3, os valores encontrados, comparando-se a latência
antes e depois do uso da prótese auditiva, de ambas as orelhas juntas, foram muito
próximos do limite de aceitação, podendo-se dizer que apresentam tendência a
serem significativos. Possivelmente, os valores não tenham sido significativos em
função do tempo de uso da prótese ou mesmo do número de pacientes da amostra.
Talvez com um tempo maior que seis meses de uso, ou um número maior de
pacientes, os valores já se tornassem significativos.
Uma segunda análise dos resultados obtidos permitiu o estudo da latência do
P300, de acordo com o lado da perda auditiva (na orelha direita ou na orelha
esquerda), nas duas condições: antes e depois do uso da prótese auditiva. Os valores
de latência foram menores para os indivíduos que apresentaram perda auditiva na
orelha esquerda, em ambas condições de teste (tabela 4, figura 2).
Indivíduos com perda auditiva na orelha esquerda exibem maior ativação no
córtex auditivo primário direito, enquanto que os indivíduos com perda auditiva na
orelha direita exibem maior ativação no giro frontal inferior esquerdo imediatamente
anterior ao córtex auditivo. Estes resultados explicam as diferenças na reorganização
cortical, de pacientes com perda auditiva na orelha direita e pacientes com perda
auditiva na orelha esquerda (Schmithorst et al., 2005).
Nos indivíduos com perda auditiva unilateral à direita, ocorre uma primeira
reorganização cortical em direção às áreas frontais esquerdas, com a via contralateral
para processamento da linguagem interrompida. No entanto, estas áreas tornam-se
mais relevantes para o processamento da linguagem, com o aumento da idade. Como
a função de linguagem torna-se mais lateralizada à esquerda, há necessidade de uma
reorganização cortical da via auditiva ipsilateral. O cérebro tende a utilizar as regiões
remanescentes esquerdas para o processamento auditivo e de linguagem (Schmithorst
et al., 2005).
Provavelmente, o fato de, neste estudo, as latências terem sido menores para os
indivíduos com perda auditiva à esquerda, decorre em função do proposto por
Schmithorst et al. (2005), que afirmaram que estas repostas corticais assimétricas, em
sujeitos com perda auditiva unilateral, são causadas por diferenças na organização
anatômica. As respostas oriundas do cruzamento das vias auditivas podem ter um
maior número de fibras e uma velocidade de transmissão mais rápida, que nas
respostas das vias ipsilaterais, as quais tornam-se mais utilizadas no lado das perdas
auditivas unilaterais na orelha direita.
Além disso, Schmithorst et al. (2005) afirmaram que o risco de fracasso
acadêmico é significantemente maior em crianças com perda auditiva unilateral à
direita, que em crianças com perda auditiva unilateral à esquerda.
Já os autores Colafêmina et al. (2000), não encontraram diferenças significantes
entre as medidas do P300 nas orelhas direita e esquerda, quando realizado em jovens
com audição normal.
A última análise realizada refere-se à comparação dos valores de latência,
segundo a variável sexo. Não foram encontradas diferenças na latência entre os
pacientes do sexo feminino e do sexo masculino (tabela 5, figura 3).
Em seu trabalho com P300 em pacientes portadores de perda auditiva
neurossensorial unilateral, Pinzan-Faria (2005), assim como no presente estudo, não
encontrou diferenças entre as latências dos sexos feminino e masculino. O mesmo foi
descrito por Polich (1986), por Colafêmina et al. (2000), e por Reis (2003), que também
não encontraram diferenças significantes entre as latências do P300 para os sexos
masculino e feminino.
5.3 Estudo comparativo da AMPLITUDE do P300
A pesquisa dos potenciais evocados auditivos não tem incluído, na sua rotina, o
estudo da amplitude das ondas, devido à grande oscilação desses valores. Entretanto,
sua observação permite uma comparação funcional entre os hemisférios, num mesmo
sujeito (Frizzo et al., 2001).
Os valores de amplitude médios encontrados após o uso da prótese foram: 8,90
µV para as orelhas com perda auditiva, 9,12 µV para as orelhas com audição normal, e
9,01 µV para ambas as orelhas (tabelas 6, 7e 8; figura 4).
De acordo com a análise estatística realizada, comparando-se os valores antes e
depois do uso da prótese auditiva, foi encontrada uma diferença significante, com
aumento da amplitude do componente P300, após o uso da prótese auditiva por seis
meses consecutivos, em pacientes com perda auditiva neurossensorial unilateral
adquirida, tanto para as orelhas com perda de audição, quanto para as orelhas com
audição normal, o que significa uma melhora nos valores, no traçado e na morfologia
da onda, com o uso da prótese.
Estes achados concordam com Korczak et al. (2005), que realizaram um estudo
sobre os efeitos do uso da prótese auditiva nos potenciais evocados auditivos, em
pacientes com perda auditiva neurossensorial de grau moderado a severo/ profundo.
Assim como no presente estudo, estes autores encontraram aumento da amplitude, e
uma melhor morfologia das ondas do P300 (com estímulos de fala), com uso da
prótese, em todos os pacientes avaliados. Segundo eles, os resultados de sua
pesquisa sugerem que o cérebro dos indivíduos com perda auditiva processa os
estímulos de fala, com uma precisão muito maior e de uma maneira muito mais efetiva,
quando fazem uso de prótese auditiva, especialmente para estímulos de fraca
intensidade.
Ponton et al. (2001) observaram que, após seus estudos sobre plasticidade
neuronal na perda auditiva unilateral, a estimulação provoca mudanças no sistema
nervoso central dos adultos. Baseando-se na amplitude, os potenciais evocados
auditivos do lado da perda auditiva unilateral, indicaram um importante aumento na
ativação do hemisfério ipsilateral à orelha estimulada. Tais achados concordam com o
presente trabalho, já que foi encontrado um aumento significante da amplitude do
P300, após o uso da prótese auditiva, nas orelhas com perda de audição.
Ponton et al. (2001) também afirmaram que o aumento da amplitude é
dependente da estimulação e experienciação, além do fato de que um aumento da
amplitude dos potenciais evocados, do lado ipsilateral à orelha estimulada, contribui
para a redução da assimetria inter-hemisférica.
O sistema auditivo central possui aferências que se projetam corticalmente no
lado ipsilateral da orelha estimulada, e aferências que cruzam a linha média cerebral e
se projetam ao córtex do lado contralateral. A via contralateral contém um grande
número de fibras nervosas e representa uma rota mais direta, com menos sinapses ao
córtex que a via ipsilateral. Enquanto a atividade na via contralateral permanece intacta
pela perda auditiva unilateral, a excitação da via ipsilateral da orelha normal é
aumentada (Ponton et al., 2001). Este fato sugere que aumenta a ativação das vias da
orelha normal, na perda auditiva unilateral, aumentando também o sincronismo entre
as vias cerebrais ipsilaterais e contralaterais, e contribuindo para uma maior correlação
inter-hemisférica (Sinha et al, 2005), o que poderia explicar o fato de, no presente
estudo, ter sido observado aumento da amplitude do P300, também na orelha normal,
após o uso da prótese auditiva.
No entanto, em uma segunda análise dos valores encontrados para amplitude do
P300, não ocorreram diferenças significantes, segundo a variável lado da perda
auditiva (orelha direita ou orelha esquerda), ao contrário das diferenças encontradas
para a latência (tabela 9, figura 5).
Uma possível hipótese é que as diferenças anatômicas, que provocam as
diferenças de latência entre perda auditiva na orelha direita e perda auditiva na orelha
esquerda, não sejam suficientes para culminar em mudanças qualitativas (de
amplitude, morfologia da onda) nas respostas, apenas permitem uma maior rapidez de
transmissão nervosa, como descrito por Schmithorst et al. (2005).
A última análise realizada neste estudo, diz respeito à comparação dos valores de
amplitude, segundo a variável sexo. Não foram encontradas diferenças na amplitude
entre os pacientes do sexo feminino e do sexo masculino (tabela 10, figura 6).
Os achados de Pinzan-Faria (2005), em seu trabalho com P300 em pacientes
portadores de perda auditiva neurossensorial unilateral, concordam com o presente
estudo, já que a autora não encontrou diferenças entre as amplitudes dos sexos
feminino e masculino. O mesmo resultado foi descrito por Polich (1986), por
Colafêmina et al. (2000), e por Reis (2003), que também não encontraram diferenças
significantes de amplitude entre os sexos masculino e feminino.
5.4 Considerações finais
Para finalizar este capítulo, serão realizadas algumas considerações sobre os
assuntos já discutidos, que também permitem levantar hipóteses e dúvidas, para
futuras pesquisas.
Como a perda auditiva neurossensorial causa um grande impacto no
processamento cortical, especialmente na detecção e discriminação de estímulos de
fala, a perda auditiva unilateral adquirida possibilita o estudo da plasticidade do sistema
nervoso central em adultos, em conseqüência da privação auditiva monoaural, já que o
processamento auditivo executa um modelo de acordo com a privação auditiva ou
mesmo um sistema auditivo imaturo (Groenen et al., 2001).
Esta privação sensorial faz com que indivíduos com apenas uma orelha com
audição normal enfrentem muitas dificuldades de escuta (Ruscetta et al., 2005).
Ser capaz de reconhecer a fonte sonora é uma importante questão de segurança.
Sons de alerta de perigos, bem como a percepção de pessoas se aproximando por
detrás, constituem elementos de conforto ao indivíduo, e são possíveis pela audição
binaural. Não compreender o que uma pessoa está falando, no lado da perda auditiva,
freqüentemente leva o indivíduo a se isolar do grupo ou mesmo ser rotulado como
grosseiro (Subramaniam et al., 2005).
Dados os problemas auditivos referidos por adultos com perda de audição
unilateral, torna-se mais fácil imaginar que as crianças com perda auditiva unilateral
também apresentem dificuldades semelhantes, especialmente na escola, onde existe
uma grande competitividade de sons. Alguns destes problemas podem interferir ou
prejudicar o desenvolvimento da habilidade de comunicação, que é essencial para o
aprendizado das crianças (Ruscetta et al., 2005).
Ponton et al. (2001) observaram que, após seus estudos sobre plasticidade
neuronal na perda auditiva unilateral, a estimulação provoca mudanças no sistema
nervoso central dos adultos.
No presente trabalho, o uso da prótese auditiva em pacientes portadores de perda
auditiva neurossensorial unilateral, contribuiu para aumentar a plasticidade cortical,
evidenciada pelo significante aumento da amplitude do P300, após seis meses de
adaptação.
Com relação aos valores de latência do P300, o uso da prótese propiciou
resultados com tendência a ser significantes. Postula-se que, se aumentado o tempo
de uso da prótese (mais de seis meses) para posterior reavaliação com o P300, ou
mesmo se aumentado o número da amostra, possivelmente os valores da latência se
tornassem significantes.
Novas pesquisas, com uma amostra maior e com tempo de aclimatização da
prótese auditiva maior, tornam-se necessárias para que sejam sanadas estas dúvidas.
É importante ressaltar a dificuldade encontrada para a composição da amostra.
Muitos indivíduos com perda auditiva neurossensorial unilateral nem sequer procuram
os centros de atendimento, pois contentam-se com apenas uma orelha com audição
normal, para a sua rotina. Já os pacientes que chegam até o hospital, com queixas, em
busca de atendimento, muitas vezes não são encaminhados para o setor de seleção e
adaptação de prótese auditiva, por falta de esclarecimento de alguns profissionais; ou
mesmo não aceitam o teste e uso da prótese auditiva, por falta de conhecimento de
sua importância e dos benefícios que ela traz em seu dia-a-dia.
Outra grande dificuldade encontrada na realização desta pesquisa foi em relação
à escassez de artigos na literatura especializada, que comparassem o desempenho
dos pacientes nos potenciais de longa latência P300, após terem utilizado prótese
auditiva. Como a avaliação por meio do P300 ainda é muito recente, a maioria dos
estudos são normativos, com populações com audição normal, não usuários de prótese
auditiva. Embora a maioria dos autores tenha descrito como uma das principais
funções do P300 a monitorização terapêutica, poucos o fizeram, associando ao uso de
próteses auditivas.
Por último, como observado no presente trabalho, cumpre salientar e necessidade
e a importância de intervenções terapêuticas, como no caso, adaptação de prótese
auditiva, precoce, nos sujeitos com perda auditiva neurossensorial unilateral.
Diminuídas as seqüelas da privação sensorial unilateral, muitas crianças e até
mesmo adultos desfrutarão de um melhor desempenho auditivo, com conseqüente
melhor qualidade de vida.
6 CONCLUSÕES
Neste capítulo são enumeradas as conclusões encontradas por meio da
comparação entre os achados do componente P300 (latência e amplitude), em
indivíduos que apresentam perda auditiva neurossensorial unilateral adquirida, antes e
após a adaptação e uso de prótese auditiva, durante seis meses consecutivos.
1. Não há diferença entre as latências do componente P300, antes e depois do uso da
prótese auditiva, nas orelhas com perda auditiva e nas orelhas com audição normal.
2. A latência do componente P300 nas orelhas com perda de audição à esquerda é
menor que nas orelhas com perda de audição à direita.
3. A amplitude do componente P300, nas orelhas com perda auditiva e nas orelhas
com audição normal, é maior após o uso da prótese auditiva.
4. Não há diferença entre os valores de amplitude do componente P300, segundo a
variável lado da perda de audição (orelha direita ou orelha esquerda).
5. Não há diferença nos valores de amplitude e latência do componente P300, quando
considerando-se a variável sexo.
7 ANEXOS
Anexo 1
Anexo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: “Estudo dos Potenciais Evocados Auditivos de Longa Latência
(P300), em indivíduos com perda auditiva neurossensorial unilateral, após a adaptação
de próteses auditivas.”
O objetivo deste estudo é descrever e correlacionar os achados do componente
P300, em indivíduos que apresentam perda auditiva neurossensorial unilateral, após a
adaptação de prótese auditiva.
O trabalho será realizado em três etapas:
1ª) Realização do exame P300:
Sua pele será limpada com uma pasta abrasiva e depois serão colocados
eletrodos de superfície com uma pasta condutora na testa, lóbulos da orelha e no meio
da cabeça (couro cabeludo). Em seguida serão colocados fones de ouvido (um em
cada orelha) e você escutará vários apitos. Você deverá prestar atenção e contar
mentalmente o número de apitos diferentes que ouvir.
2ª) Adaptação de prótese auditiva:
Você irá testar alguns modelos de prótese auditiva do lado da perda de audição e
passará a usar aquela que apresente melhor resultado.
3ª) Realização do exame P300:
Após aproximadamente quatro meses de uso com a prótese auditiva, você irá
realizar novamente o exame P300, para comparação dos resultados, como já foi
descrito acima.
Não há benefício direto para o participante, os benefícios do trabalho
correspondem a prováveis descobertas da análise dessas avaliações, que poderão
confirmar a eficácia do uso de prótese auditiva em indivíduos com perda auditiva
unilateral.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a
Fonoaudióloga Carolina Battaglia Frota Fonseca, que pode ser encontrada no
endereço Rua dos Otonis, nº 556, telefone: (11) 5571-5776. Se você tiver alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, nº 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, fax:
5539-7162 – e-mail: [email protected]
É garantida a liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento
na Instituição. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros
pacientes, não sendo divulgada a sua identificação. Não há despesas pessoais em
qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação
financeira relacionada à sua participação.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo: “Estudo dos Potenciais Evocados
Auditivos de Longa Latência (P300), em indivíduos com perda auditiva neurossensorial
unilateral, após a adaptação de próteses auditivas”.
Eu discuti com a Fga. Carolina Battaglia Frota Fonseca, sobre a minha decisão em
participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha
participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o
mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
_____________________________________________ Data: ____/____/____
Assinatura do paciente/ representante legal
______________________________________________ Data: ____/____/____
Assinatura da testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
_______________________________________________ Data:
____/____/____
Assinatura do responsável pelo estudo
Anexo 3
Paciente
dB 250
Hz
500
Hz
1k
Hz
2k
Hz
3k
Hz
4k
Hz
6k
Hz
8k
Hz
IPRF
(%)
01 OD
OE
55
10
75
10
70
05
70
05
75
10
70
10
75
15
75
0
60
96
02 OD
OE
35
25
40
20
25
20
20
20
45
20
45
25
40
25
20
25
88
92
03 OD
OE
15
15
10
20
05
60
0
65
0
70
0
65
05
70
15
75
100
80
04 OD
OE
60
15
55
10
60
10
55
15
50
05
65
20
75
20
75
20
30
100
05 OD
OE
10
65
15
55
10
60
10
55
15
75
05
65
20
75
10
75
92
40
06 OD
OE
20
15
30
15
25
05
35
0
35
10
30
10
55
15
55
15
96
100
07 OD
OE
10
30
15
25
15
30
20
70
25
70
15
70
10
75
05
75
96
72
08 OD
OE
10
35
15
35
10
30
20
45
15
75
15
75
20
75
25
75
100
80
Anexo 4
PROTOCOLO DE ANAMNESE:
Identificação:___________________________________________________________
Nome: _______________________________________________Sexo: ____________
Idade atual: __________ D.N:___________________ R.G.: _____________________
Profissão: _______________________ Estado civil: ____________________________
Endereço: _____________________________________________________________
CEP:_______________________Telefone:___________________________________
Escolaridade:
_________________________________________________________________
Avaliadoras: ___________________________________________________________
Audiometria:
OD:_____________________________________________________________
OE: _____________________________________________________________
Etiologia, início e história da perda auditiva: __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresenta dificuldade auditiva e/ou de comunicação? ( )sim ( )não. Qual?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Faz uso de algum tipo de medicamento? Qual? Por quê? Dosagem? Horário?
______________________________________________________________________
Medicamentos utilizados no dia do exame: ___________________________________
Fuma: ( )sim ( )não. Fumou hoje: ( )sim ( )não. Quantos: _______________________
Realizou atividade física nas últimas 24 horas: ( ) sim ( ) não.
Fez uso de chá, café e/ou chocolate nas últimas 24 horas: ( ) sim ( ) não.
Qual a quantidade: ______________________________________________________
Observações: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Anexo 5
Anexo 6
Quadro 3: Descrição do lado da perda auditiva, dos valores de latência do P300, de
todos os sujeitos, pré e pós-uso da prótese auditiva
N Lado da perda Latência (ms) - PRÉ Latência (ms) - PÓS
01 Orelha direita
OD= 349,20
OE= 339,20
OD= 324,20
OE= 331,20
02 Orelha direita
OD= 317,20
OE= 327,20
OD= 329,20
OE= 353,20
03 Orelha esquerda
OD= 329,20
OE= 339,20
OD= 311,20
OE= 299,20
04 Orelha direita
OD= 379,20
OE= 317,20
OD= 371,20
OE= 309,20
05 Orelha esquerda
OD= 313,20
OE= 287,20
OD= 279,20
OE= 279,20
06 Orelha direita
OD= 339,20
OE= 351,20
OD= 329,20
OE= 341,20
07 Orelha esquerda
OD= 317,20
OE= 311,20
OD= 321,20
OE= 321,20
08 Orelha esquerda
OD= 327,20
OE= 347,20
OD= 333,20
OE= 341,20
Anexo 7
Quadro 4: Descrição do lado da perda auditiva, dos valores de amplitude do P300, de
todos os sujeitos, pré e pós-uso da prótese auditiva
N Lado da perda Amplitude (µV) - PRÉ Amplitude (µV) - PÓS
01 Orelha direita
OD= 10,20
OE= 11,34
OD= 12,20
OE= 14,20
02 Orelha direita
OD= 6,90
OE= 6,58
OD= 8,75
OE= 7,83
03 Orelha esquerda
OD= 3,94
OE= 5,22
OD= 7,71
OE= 8,27
04 Orelha direita
OD= 7,46
OE= 6,54
OD= 7,47
OE= 7,77
05 Orelha esquerda
OD= 7,58
OE= 7,63
OD= 10,39
OE= 11,34
06 Orelha direita
OD= 5,36
OE= 4,89
OD= 7,56
OE= 8,80
07 Orelha esquerda
OD= 7,96
OE= 5,76
OD= 10,46
OE= 10,89
08 Orelha esquerda
OD= 6,55
OE= 6,48
OD= 5,82
OE= 4,70
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Abstract
Purpose: To compare P300 components - latency and amplitude in subjects with
unilateral sensorineural hearing losses pre and post-hearing aid fitting. Method: Long
Latency Auditory Evoked Potential – P300 – was registered in eight subjects with
unilateral mild to moderate-to-severe sensorineural hearing loss, male and female,
before hearing aid fitting. Six months after the fitting, the AEP was obtained again, so
that the components of latency and amplitude could be compared with the first
evaluation. Results: Considering amplitude there was a significant improvement after
hearing aid fitting and use in three situations: comparing hearing impaired ears,
comparing normal hearing ears and considering both ears. On the other hand when
considering the latency before and after hearing aid fitting and use there were no
significant differences in the same situations cited above. Latency was significant lower
for the left ears, either before or after hearing aid fitting in comparison to the right ears in
subjects with hearing impairment in the left or in the right ear, respectively. There were
no significant differences in latency and amplitude between male and female subjects.
Conclusions: P300 amplitude is increased by hearing aid use six months after fitting in
patients with unilateral hearing loss. The latency is lower for subjects with hearing
impairment in the left ear than for subjects with hearing impairment in the right ear.
There is no difference in latency and amplitude considering gender as variable.
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