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1
SCHEILA AUST
ESTUDO COMPARATIVO DE MEDIDAS REALIZADAS EM IMAGENS POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E
IMAGENS
POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
COM AUXÍLIO
DE UM SOFTWARE DE
REALINHAMENTO DE IMAGENS.
Florianópolis
2006
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2
SCHEILA AUST
ESTUDO COMPARATIVO DE MEDIDAS REALIZADAS EM IMAGENS POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E IMAGENS POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA COM AUXÍLIO DE UM SOFTWARE DE
REALINHAMENTO DE IMAGENS.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação
em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos
requisito
s obrigatórios para obtenção do título de Mestre
em Radiologia
Área de Concentração Radiologia.
Orientador: Prof. Dr. Márcio Corrêa.
Florianópolis
200
6
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3
SCHE
ILA AUST
ESTUDO COMPARATIVO DE MEDIDAS REALIZADAS EM IMAGENS POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E IMAGENS POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA COM AUXÍLIO DE UM SOFTWARE DE
REALINHAMENTO DE IMAGENS.
Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do
título de MESTRE EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE
CONCENTRAÇÃO RADIOLOGIA e aprovada em sua
forma final pelo Programa de Pós-Graduação em
ODONTOLOGIA da Universidade Federal de Santa
Catarina.
Florianópolis, 22
março de 2006.
_________
______________________________
________
______________
Prof. Dr. Marcio Corrêa
Data
Universidade Federal de Santa Catarina
Presidente
_______________________________________
______________________
Prof. Dr.
Ricardo de Souza Magini
Data
Universidade Federal de S
anta Catarina
Membro
_______________________________________
______________________
Prof. Dra.
Heloísa Emilia Dias da Silveira
Data
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Membro
_______________________________________
_________________
_____
Prof. Dr.
Murilo José Nunes de Abreu Jr.
Data
Universidade Federal de Santa Catarina
Membro
4
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
A
clínica Imagem onde foram realizados os exames de tomografia computadorizada e
ressonância magnética, não somente por apresentarem um excelente desempenho profissional
na realização dos exames e um grande esmero ao atender todos os pedidos referentes a este
estudo, mas também por prestar um auxílio ao meio acadêmico, permitindo que os exames
fossem
viáveis
para a r
ealização deste estudo.
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos pacientes, Rosalino, Neli, Neide, Maria e Tereza, por terem se disposto à
realização do exame de ressonância magnética, além do exame de tomografia que lhes fora
solicitado;
Aos médicos Sérgio Brincas e Ademar Paes Júnior por terem se empenhado para que
esta pesquisa fosse concretizada;
Aos funcionários da Clínica Imagem, Lizete, Luis, Eduardo, e a todos os outros que
nos auxiliaram durante o trabalho;
Ao
Daniel Duarte Abdala e ao Rafael Bertoldi pelo desenvolvimento do software
Medstation
e por toda ajuda prestada durante a utilização
do mesmo;
Ao Magalhães, implantodontista que iria realizar as cirurgias, para as quais os
pacientes foram triados;
À professora Maria Inês Meurer, por ter auxiliado na busca pelo software utilizado no
presente estudo;
À
Dilene
e ao pessoal da R
adiológica
pela compreensão e auxílio prestado em vários
momentos;
Aos meus amigos
que
dividiram as alegrias e sofrimentos durante todos os
passos
desta pesquisa;
Ao meu orientador, por ter acreditado e não ter desanimado durante o decorrer da
pesquisa, por ter sido além de orientador, amigo e exemplo;
À
minha família por ter aturado meu mau
-
humor e não
ter
deixado que ele crescesse;
E principalmente a minha mãe para a qual sobram motivos para agradecer e faltam
palavras para tanto.
6
AUST,
S
cheila
. Estudo comparativo de medidas realizadas em imagens por ressonância
magnética e imagens por tomografia computadorizada com auxílio de um software de
realinhamento de imagens.
200
6
.
81
f.
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós
-graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
Foi realizado um estudo transversal, descritivo, com o objetivo de comparar a
s
medidas realizadas em imagens por ressonância magnética com as realizadas em imagens por
tomografia computadorizada, com o auxílio de um software de realinhamento de imagens.
Para tanto, quatro pacientes provenientes do Centro de Ensino e Pesquisa em Im
plantes
Dentários
(CEPID)
da Universidade Federal de Santa Catarina foram submetidos
a
um exame
de
tomografia computadorizada e a um exame de ressonância magnética. Foi obtido um total
de 80 medidas lineares da região posterior e 12 medidas lineares da região anterior em cada
modalidade de exame. As medidas foram realizadas por um observador, cuja concordância
intra
-observador foi maior que 97% (Erro Dalberg). Para comparar os resultados obtidos da
altura do processo alveolar, realizados em tomografia computadorizada e ressonância
magnética, empregou-se o teste t de Student para amostras pareadas. Não houve diferença
estatisticamente significativa entre as medidas realizadas
em tomografia computadorizada e as
realizadas por ressonância magnética (p > 0,05) e verificou-se uma forte correlação entre as
mesmas (r = 0,8346). Também não houve diferença estatisticamente significativa entre os
valores
, quando a análise discriminou as regiões anteriores e posteriores (p > 0,05),
com
uma
forte correlação entre as medidas realizadas por tomografia e ressonância na região po
sterior
da arcada (r = 0,8546) e uma fraca correlação entre as medidas para a região anterior da
arcada
(r = 0,5472). Os resultados permitiram estabelecer a seguinte conclusão: as medidas
7
lineares, realizadas em imagens por meio de ressonância magnética e
tomografia
computadorizada
,
são semelhantes.
Palavras
-
chave: Ressonância magnética. Implantes dentários.
Tomografia Computadorizada
.
8
AUST, Scheila. Estudo comparativo de medidas realizadas em imagens por ressonância
magnética e imagens por tomografia computadorizada com auxílio de um software de
realinhamento de imagens.
200
6
.
81
f
.
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós
-graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
A descriptive and transversal study was carried out to compare the
measurements
from
magnetic resonance with the images generated from computer tomography with the aid of a
software of image
al
ignment
.
Four patients from the Dental Implant Search and Teacher s
Center
(CEPID)
of the Federal University of Santa Catarina were submitted to an
examination of computer tomography
and a magnetic resonance scan.
They were given
a total
of 80 linear measures of the posterior region and 12 linear measures of the previous region in
each modality of examination. The measures were carried out by an observer.
The observed
reproducibility
was
bigger than 97% (Dalberg error). Students' tests were used to compar
e
the
results of the height of the alveolar process with the computerized tomography and
magnetic resonance. There was no
significant statistical difference between the
measurements in computerized tomography and actual measurements from magnetic
resonanc
e (p > 0,05) which verified one strong correlation between the two (r = 0,8346).
Also
there is no statistical significant difference between the values when the analysis
discriminated previous and posterior regions (p > 0,05). One strong correlation enters the
measurements
for tomography and resonance in the posterior region of the arches (r =
0,8546), and a weak correlation is the measured for the previous region of the arches (r =
9
0,5472). The results established the following conclusion: the linear meas
ures
visualized
in
images
of magnetic resona
nce and computerized tomography
are statistically the same.
KeyWords: Magnetic resonance. Dental implants.
Computed Tomography
.
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
-
Exemplo esquemático do processo de registro de imag
ens.
...................
49
Figura
2 - Interface do software utilizado para o realinhamento, com os pontos
selecionando nos locais correspondentes na ressonância magnética e tomografia
computadorizada.
......................................................
.........
.
.....................................
54
Figura 3 - Interface do software após o realinhamento, com os cortes próximos do
correspondente na ressonância magnética e tomografia computadorizada...............
.
55
Figura 4
-
Interface do soft
ware após a realização das medidas posteriores, com os
cortes próximos do correspondente na ressonância magnética e tomografia
computadorizada. ....
...................................................................................................
57
Fi
gura 5 - Interface do software após a realização das medidas na região anterior,
com os cortes sagitais correspondentes na ressonância magnética e tomografia
computadorizada
........
...........................................................................
......................
58
11
LISTA DE TABELAS
Tabela
1
Resultados da variância total, variância do erro, Erro de Dalberg, coeficiente de
confiabilidade para a variável altura do processo alveolar obtida por ressonância magnética e por
tomografia comp
utadorizada. Florianópolis, 2006. ...........................................................................
61
Tabela
2 - Resultados da análise descritiva das variáveis TC - RM - Diferença e do teste de
Normalidade de Shapiro
-
Wilk, para as regiões po
sterior e anterior da arcada.
Florianópolis, 2006.
62
Tabela
3 -
Resultados da correlação de Pearson, para as regiões posterior e anterior da
arcada.
Florianópolis, 2006.
........
............................................
.
................
................................
62
Tabela
4 - Resultados do teste t
de Student para amostras pareadas, para as regiões
posterior e anterior da arcada.
Florianópolis, 2006.
......
.......................
......................
.............
62
Tabela
5 Resultados da a
nál
ise descritiva das variáveis TC - RM - Diferença e do teste de
Normalidade de Shapiro
-
Wilk, para a região posterior da arcada.
Florianópolis, 2006.
.
..................
63
Tabela
6 - Resultados da correlação de Pearson, para a região posterior da arcad
a.
Florianópolis,
2006.....................................................................................................................................
........
........
63
Tabela
7 - Resultados do teste t de Student para amostras pareadas, para a região posterior da
arcada.
Florianópolis, 2006. ...............................................................................................................
63
Tabela
8 - Resultados da análise descritiva das variáveis TC - RM - Diferença e do teste de
No
rmalidade de Shapiro
-
Wilk, para a região anterior da arcada.
Florianópolis, 2006.
................
....
63
Tabela
9 - Resultados da correlação de Pearson, para a região anterior da arcada. Florianópolis,
2006. .............................................
....................................................................................
......
............
64
Tabela
10 - Resultados do teste t de Student para amostras pareadas, para a região anterior da
arcada.
Florianópolis, 2006.
...
......................
..................................................
..
...................................
64
12
LISTA DE ABREVIATURAS
3D
Tridimensional.
2D
Bidimensional.
CEPID
Centro de
Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários.
CIPB
C
omissão
I
nte
rnacional de
P
rot
eção
B
iológica
.
FOV
Janela de
V
isão.
HZ
Hertz.
IRM
Imagens por Ressonância Magnética.
MAT
Matriz
.
RM
Ressonância Magnética.
RMN
Ressonância Magnética Nuclear.
SE
Spin Eco.
T
Tesla.
TC
Tomografia Computadorizada.
TE
Tempo de Eco.
TR
Te
mpo de Repetição.
TSE
Turbo Spin Eco.
WW
Janela na escala Hou
n
sfield
WL
Nível da janela na escala
Hounsfield
.
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
__________________________________________________
15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
___________________________________
17
2
.1 Métodos de imagem para o planejamento de implantes dentários
________
17
2.2 A
a
natomia
____________________________________________________
18
2.3 Tomografias para implantes
______________________________________
21
2.3.
1
A
acurácia do exame de tomog
rafia computadorizada
__________________
22
2.3.
2
Doses de radiação em tomografia computadorizada
___________________
25
2.4 Ressonância m
agnética
__________________________________________
27
2.4.1 O
a
rtefato na IRM
_____________________________________
_________
29
2.4.1.1O
a
rtefato na IRM para implantes dentários
_________________________
31
2.5. Ressonância magnética na implantodontia
__________________________
32
2.6 Protocolo de obtenção de IRM no exame pré
-
inserção de implantes
______
35
2.7 Formas de identificação do sítio anatômico onde serão realizadas as
medidas prévia a inserção de implantes
________________________________
45
2.7.1 Métodos de identificação do mesmo sítio de implante - por meio da
correlação anatômica com auxílio de guias
-
e
m imagens de TC e RM
__________
47
2.7.2 Métodos de identificação do mesmo sítio de implante - por meio da
correlação anatômica realizada pela experiência prática - em imagens de TC e
RM
_______________________________________________________________
47
2.7.3 Métodos de identificação do mesmo sítio de implante - por meio da
correlação anatômica por softwares de realinhamento de imagens - em imagens
de TC e RM
________________________________________________________
48
3 PROPOSIÇÕES
_____________________
_____________________________
50
3.1 Hipótese
_______________________________________________________
50
3.2 Objetivo
_______________________________________________________ 50
4. PACIENTES, MATERIAIS E MÉTODOS
___________________________
51
4.1 Deline
amento
___________________________________________________
51
4.2 Aprovação do protocolo de p
esquisa
________________________________
51
4.3 Caracterização da a
mostra
________________________________________
51
4.3.1 Critérios de
inclusão e exclusão dos p
a
cientes
________________________
52
4.4 Procedimentos para a aquisição das i
magens
_________________________
52
4.4.1 Tomografia
c
omputadorizada
_____________________________________
53
14
4.4.2 Ressonância m
agnética
__________________________________________
53
4.4.3 Método de localização do mesmo sítio anatômico nas i
magens de TC e RM
_
53
4.5 Critérios para a realização das medidas lineares
______________________
55
4.6 Calibração do observador
________________________________________
56
4.7 Obtenção das m
edidas
___________________________________________
56
4.8 Métodos e
statísticos
______________________________________________
59
5 RESULTADOS
___________________________________________________
61
5.1 Calibração
___________________________________________
__________
61
5.2 Medidas totais
__________________________________________________
61
6 DISCUSSÃO
_____________________________________________________
65
6.1 A metodologia aplicada e metodologia de outros estudos
_______________
65
6.2 Análise dos resu
ltados e comparação com a literatura
_________________
67
7 CONCLUSÃO
___________________________________________________
70
REFERÊNCIAS
___________________________________________________
71
APÊNDICES
______________________________________________________
75
ANEXOS
_________________________________________________________
79
15
1 INTRODUÇÃO
A implantodontia vem, de maneira crescente, aumentando sua participação na
odontologia contemporânea. Junto a esta especialidade cresce a procura por modalidades de
imagens que permitam cirurgias seguras, previsíveis e eficazes. A utilização de imagens
transversais, que forneçam informações tridimensionais a respeito do sítio onde se pretende
inserir o implante
,
vem
para o implantodontista como uma forma de responder à necessidade
de previsibilidade na cirurgia.
Dentre as modalidades de imagens que fornecem cortes transversais e utilizam raios X
encontramos a tomografia convencional e a tomografia computadorizada (DULA, et al.2001),
sendo
a tomografia computadorizada o método mais aceito
atualmente
em casos de implantes
múltiplos
(TYNDALL; BROOKS, 2000). A tomografia computadorizada apresenta-
se
, ainda,
como uma modalidade de exame capaz de obter acurácia na
realização
de medidas lineares
para a inserção de implantes
de
ntários
(CAVALCANTI; RUPRECHT; VANNIER, 2002;
GRAY; REDPATH; SMITH 1996
;
NASEL
et al.1999
).
A ressonância magnética
é
um método de imagem igualmente capaz de fornecer
imagens transversais e com a vantagem de não fazer uso da radiação X (GRAY; REDPATH;
SMI
TH
, 1998b). C
ontudo
os estudos que
comprovam
a acurácia de suas medidas lineares
para a inserção de implantes dentários são em número reduzidos e possuem metodologias
muito diferentes entre si (GRAY; REDPATH; SMITH, 2001
;
IMAMURA et al.
2004
;
MARKIEWICZ, et al.
2000;
NASEL
et al. 1999; ZABALEGUI et al. 1990;). Há, portanto, a
necessidade de se utilizar um software de realinhamento de imagem para tentar definir se a
ressonância magnética é acurada ou não para realizar medidas lineares. Assim, o presente
estu
do tem por objetivo comparar as medidas realizadas em imagens por ressonância
16
magnética com as medidas realizadas em imagens por tomografia computadorizada por meio
de um software de realinhamento de imagens
.
17
2
FUNDAMENTAÇÃO TEÓ
RICA
2.1
Métodos de imag
em para o planejamento de i
mplantes
dentários
A Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilo-facial (AAROM) sustenta o fato
de que o sucesso em
uma
reabilitação
por implantes dentários depende, em partes, do
diagnóstico adequado das estruturas ósseas e áreas anexas. A aquisição dessa informação
,
segundo Tydall; Brooks (2000) pode variar desde uma imagem bidimensional como a
radiografia
panorâmica, até imagens mais complexas como
tomogra
fi
a
s.
A escolha da
complexidade da imagem
dependerá de cada
caso e d
a experiência do cirurgião dentista.
Gray
et al. (2003) relacionam alguns dos principais métodos de imaginologia como
:
radiografias panorâmicas; radiografias laterais oblíquas; tomografia
convencional
linear e
tomografia
multidirecional
;
tomografia computa
dorizada
(TC) que envolve reconstrução de
imagens
e a ressonância magnética
(RM)
que
não utiliza radiação ionizante e produz cortes
em qualquer plano sem reformatações.
Dentre as modalidades dos exames citados para a avaliação pré-inserção de implantes,
a radiografia panorâmica associada a radiografias intrabucais - periapicais e oclusais
, segundo
Gray; Redpath; Smith (1996), podem fornecer algumas informações tridimensionais, porém a
acurácia
dimensional
e a qualidade destas informações são duvidosas, principalmente na
região da maxila. A radiografia panorâmica faz parte de um protocolo de cuidados
importantes
, na avaliação pré-operatória de um possível sítio de implante, sugerido pela
AAROM
. No entanto, Tyndall; Brooks (2000) lembram que é necessário o
im
plantodontista
saber
que esta modalidade radiográfica apresenta amp
liações verticais e horizontais
,
ainda
que
18
várias técnicas tenham sido desenvolvidas para minimizar tais erros. Técnicas
como
, por
exemplo
, o uso de esferas metálicas com medidas conhecidas
,
porém
isto não supera todas as
limit
ações da radiografia panorâmica. Ainda existe a necessidade de uma informação
transversal que não
é possível de ser obtida na imagem
panorâmica.
Quando os achados radiográficos com filmes planos não fornecem informa
ção
suficiente sobre a anatomia alveolar, o implantodontista necessita de imagens seccionais. A
AAROM
, por meio do estudo de Tyndall; Brooks (2000), recomenda a avaliação de todos os
sítios de implantes com radiografias
panorâmicas e cortes seccionais.
Alg
uns
aparelhos panorâmicos modernos podem fornecer
certa
informação seccional,
porém
Gray; Redpath; Smith (1998
b
) afirmam que seu uso é restrito
,
principalmente a
os
sítios
únicos de implante. Outras possibilidades de informação seccional com radiação X são as
image
ns por t
omografia
c
onvencional
e a tomografia computadorizada. (DULA, et al.
2001).
Sendo a tomografia computadorizada o método mais aceito para obter informação seccional
nos
casos em que implantes
múltiplos
, enxertos ósseos e cirurgias reconstrutivas foram
realizadas ou est
ão sendo consideradas. (TYNDALL;
BROOKS, 2000.)
2.2
A
a
natomia
O objetivo dos exames pré-operatórios para inserção de implantes é adquirir as
seguintes informações sobre o sítio de implante:
a)
presença de doença;
19
b)
localização de estruturas anatômicas que devem ser evitadas quando da colocação
dos implantes, tais como seio maxilar, canal naso-
palatino,
canal do nervo alveolar
inferior e forame mentual;
c)
morfologia óssea, incluíndo a profundidade de estruturas como a fossa
submandibular, variações de desenvolvimento, irregularidade pós-
exodontias,
alargamento dos espaços medulares, integridade da cortical e densidade do osso
trabecular;
d)
quantidade de osso disponível para inserção de implante é igualmente important
e
para
a orientação do osso alveolar. Inclinação do contorno lingual, tal qual ocorre
próximo
à região posterior da mandíbula, pode levar a perfurações da cortical óssea
(TYNDALL; BROOKS, 2000).
A
importância
clínica das informações acima
listadas
é perce
bida
na ênfase
dada
por
Gray; Redpath; Smith (1996), quando estes afirmam que na região anterior da maxila a forma
v
estíbulo
-palatal do osso é freqüentemente côncava e
que
a não-visualização deste fato por
levar a uma perfuração da cortical palatal. O seio maxilar apresenta forma extremamente
variável e pode estender-se da região de canino a terceiro molar. O assoalho do seio maxilar
pode ser sinuoso e freqüentemente difícil de localizar precisamente com uma radiografia
convencional (GRAY; REDPATH; SMITH, 1
996).
Os mesmos autores ainda relatam que a
posição do canal do nervo alveolar inferior, no sentido
vestíbulo
-lingual, varia ao longo da
mandíbula e, por isso, as imagens devem localizá-lo com precisão nos planejamentos de
implantes. Para Miloro et al.
(19
97) a significância clínica, da exata localização do canal do
nervo alveolar inferior, se dá porque o nervo alveolar inferior é sujeito de injúrias durante
várias modalidades de procedimentos cirúrgicos. Em um outro trabalho, Gray; Redpath;
Smith (199
8b
) a
crescentam
que a exata posição de estruturas como o canal do nervo alveolar
20
inferior, o forame mentual e o assoalho do seio maxilar são de grande importância, e que
danos inadvertidos a estas estruturas podem ter severas conseqüências tanto para o paciente
quanto para o cirurgião.
Portanto, a visualização da anatomia e a possibilidade de evitar injúrias ao nervo
alveolar inferior
seria
, segundo
Nasel
et al. (1
999)
, uma importante razão para a utilização de
TC com reconstruções panorâmicas e cortes secciona
is.
Cavalcanti; Ruprecht; Vannier (2002) relatam que a TC, com o auxílio do software
específico para implantodontia
,
pode ser utilizada p
ara determinar a situação óssea dos
sítios
a
receber
em
implantes, o tamanho do cilindro que poderá ser implantado, a necessidade ou não
de cirurgias
prévias
na c
rista
óssea, além da arquitetura óssea e posição das estruturas
anatômicas serem claramente visualizadas.
Lam; Ruprecht; Yang (1995) lembram, ainda, que as imagens com radiação X fornecem
informação importante, não somente sobre a quantidade de osso disponível para acomodar o
implante, mas também informação sobre o contorno
ósseo,
a qualidade óssea e a localização
de estruturas vitais próximas aos sítios dos implantes.
Para
Gray; Redpath; Smith (1998b), as imagens
por
ressonância magnética (
IRM
),
assim como a TC,
podem
visualizar estruturas vitais para inserção segura de implantes. O
comprimento
dos implantes a ser
em
colocados
e sua
s
angulaç
ões
podem ser
determinados nas
imagens de RM,
com
bons resultados clínicos. O osso cortical é delimitado pelo osso
esponjoso
, que é claramente visualizado e permite, assim, o planejamento e a ancoragem do
implante no osso cortical.
O que se deseja examinar para a inserção de implantes é a anatomia normal e,
para
tanto
, o uso de imagens ponderadas em T1 é
descrito
como mais adequado por Gray et al.
(2003). Nestas
imagens
,
a cortical óssea aparece preta, diferente das radiografias onde aparece
radiopaca devido ao aumento da densidade óssea. Esta aparência é explicada pelos autores
21
co
mo resultado do sinal muito baixo oriundo da ausência de prótons de água ou lipídios. Em
contraste, o osso esponjoso, que é mais orgânico, aparece brilhante nas imagens ponderadas
em T1, como resultado do sinal dos prótons na medula óssea e diferente da aparência cinza
que ele tem nas imagens radiológicas
(GRAY
et al.
2003)
.
De forma similar,
Imamura
et al. (2004) relatam que em imagens de RM ponderadas
em T
1
visualizaram
a medula óssea como áreas claras ou brancas, logo com um sinal de alta
intensidade.
O osso cortical circundante, o qual é principalmente
formado
de compostos de
cálcio e com baixa densidade de prótons mostrou-se escuro ou preto, indicando baixa
intensidade de sinal. O canal do nervo alveolar inferior era escuro - com sinal de baixa
intens
ida
de
e localizado no interior da medula óssea que
tem alta intensidade de sinal
. T
al fato
indica
o fenômeno de ausência de fluxo,
região
sem sinal devido ao fluxo sanguíneo
.
2
.3
Tomografia
s
para implantes
Informações seccionais são desejáveis quando se faz um planejamento cirúrgico, uma
vez que radiografias convencionais dão uma visão limitada do sítio do implante. As
tomografias convencionais são recomendadas para a região posterior de maxila e mandíbula
.
(
GRAY
et al. 2003). Tomografias transversais mu
ltidirecionais
podem fornecer imagens com
acurácia,
mas as doses de radiação são altas, quando se examina grandes áreas. (DULA
et
al.
1996).
A
tomografia computadorizada é considerada uma importante modalidade de imagem
porque ela é rápida, capaz de permitir reproduções e confiável (
CAVALCANTI;
RUPRECHT;
VANNIER
,
2002). Segundo estes autores, seu uso tem aumentado com advento
do aparelho de TC
multislice
, o qual pode adquirir cortes mais finos em menor tempo,
quando
22
comparado aos aparelhos de TC
helicoid
al
comumente utilizados para avaliação previa à
inserção de
impl
antes dentários.
Segundo Imamura. et al. (2004) a
TC
é efetiva no diagnóstico prévio à inserção de
implantes
dentários
. No entanto, ela tem suas desvantagens, tais como expor o paciente a altas
doses de
radiação
e o canal do nervo alveolar inferior
não pode ser detectado em alguns casos.
Opinião semelhante à
de
Salvolini
et al. (2002) que afirmam que a TC apresenta uma alta
resolução espacial e, com os softwares de reformatação específicos,
apre
senta um alto grau de
precisão. No entanto, ela visualiza somente as estruturas ósseas em relação aos seus graus de
mineralização
. Portanto, a identificação do canal do nervo alveolar inferior pode ser
dificultada em pacientes com descalcificação sistêmica
ou localizada
.
2
.3
.1
A
Acurácia
do exame de
tomografia computadorizada
Cavalcanti, Ruprecht, Vannier (2002) analisaram medidas lineares em
reformatações
volumétricas
tridimensionais (3D) de tomógrafos computadorizados espirais-
multislice
tanto
in vi
tro
quanto in vivo. Cinco cabeças de cadáveres foram examinadas pelo aparelho de TC
espiral
-
multislice
(Aquilion Toshiba-America Medical System Inc.) com cortes axiais de
0,5mm e com um intervalo de reconstrução de 0,5mm. Uma janela de visão (
FOV
) de 20,3
cm e uma matriz de 512X512 pixels foram utilizados. Os dados foram transferidos para uma
Workstation
e a reformatação volumétrica em 3D
realizada
, utilizando o software Vítrea.
Valendo
-se de
reconstruções
multiplanares,
linhas
gu
i
as
foram localizadas exatamente no
mesmo ponto, chamado bordo anterior do forame mentual. Em seguida, foi determinado o
início e o final do segmento do arco mandibular a ser
analisado
no corte axial. Uma linha foi
23
criada a meia distância da cortical lingual e vestibular, entre os pontos inicial e final da
mandíbula. Outra linha perpendicular à linha anterior foi gerada a partir de um ponto na face
superior do forame mentual e um modelo 3D com os mesmos dados das imagens
multiplanares foi gerado. Com uma cópia do arco mandibular, as linhas e os mesmos pontos
no 3D, o qual correspondia ao bordo superior do forame mentual, permitiu a realização das
medidas. Dois radiologistas
dento
-
maxilo
-faciais realizaram as medidas lineares da borda
superior do forame mentual
à
crista do
processo
alv
eolar.
Com a mesma metodologia,
medidas foram realizadas em 15 pacientes para a análise da precisão. Os autores encontraram
alta acurácia e precisão nas imagens reformatadas 3D e não houve diferença estatisticamente
significativa
nem intra nem inter-
observ
ador nas medidas in vivo ou nas medidas in vitro (p >
0,05)
. Os autores afirmam que tais resultados foram ainda melhores que de estudos prévios
(dos mesmos autores) utilizando imagens 2D ortoradial e reformatações 3D de superfície.
Segundo Cavalcanti, Ruprecht, Vannier (2002) imagens 3D em TC
multislice
fornecem,
portanto, excelente visualização e delineamento da anatomia mandibular, o que
conseq
üentemente permite estabelecer a inclinação e posição buco-lingual dos respectivos
implantes e permite a medida da quantidade de osso presente. Tornando possível formularem
diagnósticos e planos de tratamentos mais acurados.
A TC é capaz de produzir imagem de alta resolução dos sítios de implante, as quais
fornecem informação tri
-
dimensional das estruturas vitais circunda
ntes
e não é susceptível aos
erros inerentes
às
medidas de profundidade e angulação do implante, que sofrem os métodos
que usam raios X não tomográficos ou tomografias convencionais. (GRAY; REDPATH;
SMITH
,
1996).
Embora vários autores, já descritos,
relatem
a obtenção de medidas lineares com alta
acurácia
por meio de imagens por TC (
CAVALCANTI
; RUPRECHT; VANNIER, 2002;
GRAY; REDPATH; SMITH 1996;
NASEL
et al. 1999), e
outros
autores tenham
24
desenvolvido estudos comparativos em que a TC foi a referência para calcular a acurácia da
s
medidas
RM
(
IMAMURA
et al.
2004)
; é
importante relatar um estudo
in vitro
de Markiewicz
et al.
(2000)
em que medidas realizadas em imagens reformatadas de TC e em imagens de
tomografia linear convencional foram comparadas com medidas realizadas em peças
dissecadas.
Para este estudo in vitro quatro cabeças de cadáveres foram utilizadas
(
MARKIEWICZ
,
et al. 2000). Guias de acrílico foram preparados e fios metálicos (
2mm
de
diâmetro
) introduzidos para servir de marcador. Os guias foram suturados na altura dos
caninos e segundo pré-molar para evitar movimentos. Para a parte clínica do trabalho, 25
pacientes edêntulos foram examinados com tomografia linear. Em 10 pacientes parcialmente
edêntulos foi realizada tomografia linear e em 30 pacientes parcialmente edêntulos foi
realizado TC espiral. Nesta parte clínica guias de acrílico com guta-percha foram utilizados.
Um aparelho de TC (Elscint TWIN flash) foi utilizado para realizar os cortes axiais para a
preparação anatômica
(parâmetros
de 120Kv, 300mAs, SC -250, SW 1,0, ST -2,0s) e um
aparelho de TC espiral foi utilizado com parâmetros de 120Kv, 120mAs, pitch -2,0, SC -
250,
SW1,3, ST
-
10,1s. Um tomógrafo convencional (Planmenca 2002) foi utilizado para obter as
imagens com parâmetros de 60Kv, 4mA para maxila e 5mA para mandíbula, cortes com
espessura de 3mm e intervalo de 3mm. Quatro imagens de cada área marcada foram
analisadas e a melhor foi escolhida. Em seguida, a altura e a
espessura
do processo alveolar
foram
medidas
na área. A al
tura foi medida em seu maior comprimento e a largura foi medida
na metade da altura, em um ângulo de noventa graus com esta. Todos os resultados foram
comparados entre si e todos os resultados foram comparados com as medidas anatômicas das
cabeças. Para realizar as medidas das cabeças, estas foram dissecadas na altura onde o guia
havia sido colocado. Para determinar a posição exata do marcador em relação ao osso, o guia
foi removido e uma tinta de secagem rápida aplicada. Os cortes foram realizados com um
a
serra
com lâmina de 1mm de espessura. Dois especialistas em prótese e dois especialistas em
25
radiologia realizaram o estudo. O teste t de Student foi aplicado para analisar a significância
estatística dos resultados
(p< 0,05)
. A análise das alturas revelou
um
a subestimação de 3mm e
a análise da largura revelou uma subestimação de 1,5mm. No entanto no caso da largura
ocorreu uma alta dispersão dos resultados, causando perda da significância estatística para a
subestimação
. Para Markiewicz et al. (2000) as medidas em TC, nos dois
tomógrafos
,
foram
similares e todas fortemente subestimaram o comprimento real. Portanto, para esses autores
estes métodos não são convenientes para o planejamento de implantes
dentários
.
2
.3.
2
Doses de r
adiação
em tomografia comput
adorizada
Assim como a radiografia intra-bucal, a tomografia computadorizada utiliza raios X
colimados. O risco para a cabeça e o pescoço na t
omografia
computadoriza é, portanto
principalmente o da carcinogênese. A principal diferença nos efeitos biológicos está na
magnitude da dose. (MATTESON
et al
.
1996).
Dula
et al. (
2001
) realizaram um trabalho para a seleção de técnicas de imagem em
implantodontia baseados no risco/benefício da imagem e da dose de radiação a qual ela expõe
do paciente. Para calcular o risco biológico da radiografia foi utilizado um modelo sugerido
pela
Comissão Internacional de Proteção Biológica(CIPB). Embora os autores afirmem que
tal modelo tenha sido criado para avaliar os efeitos da radiação em altas doses, como no caso
de acidentes nucleares, e não apresentarem certeza quanto à extrapolação para baixas doses
com riscos ocupacionais. Este modelo foi considerado um meio razoável para comparar
diferenças nos exames radiográficos e segundo os autores é freqüentemente utilizado no
dia
gnóstico radiológico. Para Dula et al. (2001), se o exame clínico e os achados por
26
radiografias convencionais não fornecerem informação suficiente sobre a morfologia do
processo alveolar, há duas possibilidades de imagens transversais, com radiação X, tanto para
maxila quanto para mandíbula: a tomografia convencional e a tomografia computadorizada
.
Uma diferença importante entre tomografia convencional e computadorizada é a dose de
radiação emitida ao paciente, que na tomografia convencional é menor. Estes
autores
calcul
am que se, por exemplo, um exame completo de maxila ou mandíbula com imagens
transversais fosse realizado, a dose sobre o paciente em uma tomografia convencional seria
aproximadamente 80% da dose de uma TC. Todavia, se métodos de redução de dose, por
exemplo, reformatações fossem aplicados na TC, a dose para o paciente seria de 50% da dose
de uma tomografia convencional de maxila ou mandíbula completa. Entretanto, se for
considerado um exame em apenas uma região edêntula de 1 a 3 dentes, a dose de uma
tomografia convencional seria menor que a de uma TC com redução de dose.
Sabe
-se que a tomografia computadorizada é responsável por 40% da radiação do
diagnóstico médico, mas representa somente 4% dos exames radiológicos. Portanto, qualquer
expans
ão do uso da tomografia computadorizada necessitará de um equilíbrio com a dose de
radiação.(GARVE
Y; HANLON,
2002).
Quanto ao fato da TC de mandíbula
ser
freqüentemente considerada inofensiva aos
pacientes, Dula et al. (1996, p.
509
) relataram que há uma dose substancial de radiação neste
exame e, também, certo risco de mortalidade. Em todos os casos envolvendo tratamento de
implantes dentários e mais freqüentemente em cirurgias orais e maxilo-faciais, não há o
benefício de salvar vidas que justifiquem es
ta
dose de radiação. Por isso, não se pode
argumentar que o benefício do exame sempre sobrepuja o risco biológico. Portanto, segundo
os autores, é necessário considerar outros métodos de imagens que possam fornecer a
informação necessária com doses de radiação menor. Opinião similar a de Markiewicz et al.
(
2000
, p.
257
) Uma vez que os pacientes que necessitam de implantes são frequentemente
27
jovens e geralmente indivíduos saudáveis, há a necessidade de diagnósticos por imagens com
doses de radiação seguras
para o paciente .
A TC
mu
l
tislice
, associando sua velocidade com a capacidade de reformatação
multiplanar das tomografias computadorizadas, consegue reduzir a dose de radiação X ao
paciente e pode substituir a ressonância magnética (RM) em várias situações. Mas se a RM é
indicada como a primeira linha de investigação, isto se deve a sua ausência de radiação
ionizante. (GARVE
Y; HANLON,
2002).
2
.4
Ressonância
m
agnética
Descoberta por dois grupos de físicos independentes, a ressonância magnética foi
descr
ita
, em 1946, por Edward Purcell et al.
,
em Harvard (EUA), e por Felix Block et al. em
Stanford (EUA). Seus estudos, sobre o modo como certos núcleos celulares comportavam-
se
,
quando submetidos a campos magnéticos, lhes rendeu o Prêmio Nobel em física, no ano de
1952. Embora inicialmente usada como uma ferramenta analítica em testes de amostras na
área da física e da química, os princípios da RM estenderam-se depois como uma tecnologia
de imagens na área médica
(THOMPSON; DOWD, 1994).
O termo
Ressonância
Magnética Nuclear (RMN) é mais empregado para denotar
aplicações dos fenômenos físicos da ressonância magnética; já o termo Imagem por
Ressonância Magnética (IRM) designa os meios de produzir imagens com finalidade de
diagnóstico na área médica. (ARITA; KISHI, 2000). A IRM é, portanto, uma extensão das
técnicas de ressonância magnética nuclear que, como já mencionado, é amplamente
empregada na química e na f
ísica, mas não envolve imagens (BUSHONG, 1993).
28
Alguns princípios devem ser esclarecidos para facilitar a compreensão da
ressonância
magnética
, entre eles o fato da IRM não utilizar radiação ionizante e sim ondas de
radiofreqüência e campos magnéticos. É possível obter-se uma imagem do corpo por meio
do
uso de ondas eletromagnéticas que possuem energias muito menores que aquelas necessárias
para ionizar átomos, assim reduzindo ou eliminando a ameaça de dano biológico ao paciente.
O sistema de RM é constituído pelo magneto (ímã) principal, bobinas de gradiente
(campos magnéticos secundários), bobinas ou antenas receptoras/transmissoras de
radiofreqüência, sistemas de suporte eletrônico e computadores para o armazenamento de
dados e processamento de imagens. (ARITA; KISHI, 2000).
O magneto principal é responsável pela produção de um campo magnético potente e
estático
, ou seja, de intensidade constante. É no campo produzido pelo magneto principal que
os prótons de hidrogênio, do corpo a ser examinado, irão produzir alterações que serão
captadas e transformadas em imagens. As intensidades do campo principal uti
lizadas
atualmente para produzir imagens em exames de RM são medidas em Tesla (T) e variam de
0,1 a 3,0T. Em comparação, o campo magnético da Terra é de aproximadamente 0,00005T
(RADKE; RITENOUR, 1996).
Além do campo de alta intensidade produzido pelo mag
neto principal, são necessários
campos magnéticos secundários de menor intensidade, que são produzidos pelos magnetos ou
bobinas de gradiente. Os campos secundários irão aumentar ou diminuir localmente o campo
principal, o que acarretará em alterações nas áreas que se deseja examinar,
assim,
permitindo
que o computador localize no paciente a origem do sinal de RM. (RADKE; RITENOUR,
1996).
Compreendida a fonte do campo magnético para a obtenção de IRM, outro
componente importante do aparelho de RM é a antena de radiofreqüência (RF). A antena é
capaz de gerar e captar ondas de RF chamadas de sinais de RM. Estas antenas podem ser
29
selecionadas conforme a região a ser examinada, existindo antenas para membros, pescoço e
cabeça
,
entre outras
(RADKE; RITENOUR, 1996
).
O suporte eletrônico e os computadores possibilitam ao aparelho seu funcionamento
integrado: fornecendo energia, cronometrando os sinais de RF enviados, amplificando os
sinais recebidos do paciente, processando e reconstruindo a imagem do paciente
(RADK
E;
RITENOUR, 1996).
A mais conhecida vantagem da IRM é sua total ausência de radiação ionizante, citada
por praticamente todos os autores que estudam esta técnica de imagens. (ZABALEGUI et al.,
1990; GRAY; REDPATH; SMITH, 1996; GARVEY; HANLON, 2002; WHAITES, 2003)
Embora a RM não apresente efeitos adversos, ou seja responsável por estresse celular que
leve a alterações comprovadas, atualmente se sabe que não se deve examinar pacientes
portadores de marca-passo ou grampos cirúrgicos de material ferromagnético por risco de
deslocamento destes. Além disso, por precaução, não se deve examinar pacientes no primeiro
trimestre de gravidez, nem pacientes que sejam claustrofóbicos. (MATTESON et al., 1996;
GRAY et al., 2003).
2
.4.
1
O a
rtefato na IRM
Embora a qualidade da imagem de RM seja geralmente boa, como em todas as
modalidades de imagem, os artefatos ocorrem e devem ser compreendidos para que se
previnam erros (
GRAY
.
et al.
,
2003). Estes mesmos autores ainda afirmam existir dois
problemas principais que causam artefatos nas imagens por RM e são eles: o movimento do
30
paciente e a falta de homogeneidade no campo magnético, causada pelo efeito de
susceptibilidade magnética.
Sumanaweera
et al.
(1993)
é citado em um trabalho de Gray; Redpath; Smith (1998a),
em que esses últimos autores comparam os dados de duas de suas pesquisas, uma com um
aparelho de 0,2T e outra com um aparelho de 1T.
Sumanaweera
et al. (1993 apud
GRAY;
REDPATH; SMITH, 1998
a
, p
. 228
)
descreveu
o
efeito de susceptibilidade magnética entre as
int
erfaces dos tecidos e Gray; Redpath; Smith (1998
a
) aplicam este trabalho a seus dados. U
m
efeito importante é a diferença de susceptibilidade magnética entre o tecido ósseo e o tecido
mole, ou entre o tecido e o ar. Tal fato produz variações no campo magnético que podem
levar à
distorção da imagem. Estima
-
se que este efeito produza variação de cerca de 0,2 partes
de milhões (p.p.m.) na força do campo magnético estático, na interface
osso/tecido
e cerca de
9 p.p.m. na interface ar/tecido. Para campos de 0,2T, assumindo uma taxa giromagnética para
o núcleo de hidrogênio de 42,6MHz por tesla, isto é equivalente a uma interferência de 2Hz
na interface osso/tecido e cerca de 77Hz na interface ar/tecido. O efeito na interface
osso/tecido é, portanto, insignificant
e.
(GRAY; REDPATH; SMITH, 1998a
).
A distorção
pode causar um deslocamento na posição do corte. Utilizando a força de gradiente de
freqüência de eco de 130Hz por pixel, 77Hz corresponderá a um erro de registro de cerca de
0,6 pixels, próximo a interface ar/tecido ou cerca de 0,5mm. O deslocamento local da posição
do corte será de 0,3mm para o pulso de RF utilizado no protocolo de Gray; Redpath; Smith
(1998a). Entretanto, o erro atual deve ser bem menor, uma vez que os dois pontos medidos
para colocação do implante não estão diretamente em contado com a interface do ar e
sim
cobertos por mucosa. E válido lembrar que a distorção da imagem será maior em um aparelho
de 1T que em um aparelho de 0,2T, porque enquanto a diferença de susceptibilidade relativa
permane
ce a mesma em partes por milhão, a diferença absoluta será cinco vezes maior. Na
prática
, a força do campo magnético tende a ser discretamente maior em um aparelho de 1T
31
que em um aparelho aberto de 0,2T, por isso o erro não chega a ser cinco vezes pior (G
RAY;
REDPATH; SMITH
,
1998
a
).
2
.4.1.1
O a
rtefato na IRM para implantes dentários
Distorções
dimensionais
e perda de sinal também já haviam sido descritas por Devge;
Tjellstrom; Nellstron (1997). Para estes autores, quando pacientes com implantes dentário
s
realizam exames por RM, existe a possibilidade de criar artefatos nas imagens. Segundo os
autores, existem dois tipos principais de artefatos e ambos estão fortemente relacionados à
susceptibilidade magnética do material que está sendo analisado. Estes artefatos são: a
distorção
dimensional
e a perda de sinal. Se os artefatos criados em uma imagem forem muito
extensos
, o radiologista pode não ser capaz de avaliar o exame corretamente. Implantes
que
contenham, principalmente, materiais ferromagnéticos, produzem distorções extensas no
campo magnético, resultando em grandes artefatos. No entanto, ao redor de implantes não-
magnético
s, como os
de
titânios comercialmente puros, os artefatos tendem a ser limitados a
uma estreita área adjacente ao implante. Avalia
ndo
pacientes portadores de implantes do tipo
Branenmark
, os autores concluíram que estes poderiam ser examinados por IRM sem risco e
com artefatos pequenos.
Hass
feld
et al.
(2001
) afirmaram que imagens por RM podem ser usadas para
planejamento pré-
inserç
ão de implantes em pacientes edêntulos, porém com restrições locais,
que são resultantes de artefatos de metais em mandíbula com dentes e restrições em controles
após a inserção de implantes.
32
Hubálková
et al. (2002) examinaram implantes de titânio quanto ao movimento,
aquecimento e artefatos causados por estes, quando submetidos à RM. Estes autores
observaram que os implantes
dentários
têm como desvantagens o fato de causarem artefatos
de tamanho e forma variados, o que pode mascarar uma estrutura que seria analisada pela
IRM. Contudo, os pacientes portadores destes implantes podem submeter-se a exames por
RM, sem risco de deslocamento dos cilindros, aquecimento e lesão do osso adjacente.
2
.5.
Ressonância magnética
na
implantodontia
Em um estudo de 1990, Zabalegui e colaboradores propuseram a IRM como método
de escaneamento útil para estabelecer a quantidade de estrutura óssea para a colocação de
implantes
dentários
.
As imagens de RM
mostra
m detalhes, em cortes seccionais, sobre o osso
disponível para inserção segura dos implantes, permite a delimitação da cortical e osso
esponjoso para atingir o máximo comprim
ento e estabilidade do implant
e
e as e
struturas vitais
como assoalhos do seio maxilar são visualizados claramente
(GRAY
; REDPATH;
SMITH,
1998
b
).
Segundo Matteson et al. (1996, p. 367) a RM não é somente uma modalidade de
imagens sem problemas com a dose de radiação, mas também uma possibilidade de analisar a
função celular in vivo e de maneira não invasiva
.
Porém
problemas de distorções
dimensiona
is e interferência de objetos ferromagnéticos podem dificultar o uso da RM para
exames pré operatórios de implantes dentários. Logo, uma das limitações da RM é a
distorção dimensional que ocorre quando a homogeneidade do campo magnético sofre
distúrbios (Z
ABALEGUI
et al.
1990).
33
Equipamentos de baixo campo magnético (0.2T) foram, como já descrito, utilizados
com a intenção de reduzir as distorções de imagem que os aparelhos de RM, que utilizam
altos campos magnéticos, sofrem (GRAY; REDPATH; SMITH, 1998a)
. Es
tes aparelhos de
baixo campo magnético apresentaram resultados equivalentes aos de alto campo magnético,
com a vantagem de poderem reduzir distorção da imagem causada pela susceptibilidade
magnética dos aparelhos de maior campo magnético. Além disso, por serem equipamentos
abertos, os aparelhos de baixo campo magnético mostraram-se menos claustrofóbicos que os
aparelhos convencionais fechados. (GRAY; REDPATH; SMITH,1998a; GARVEY;
HANLON, 2002).
São qualidades atribuídas às imagens por RM: a grande capacidade de visualizar e
por
essa razão
evitar
as estruturas vitais
,
durante a cirurgia; o fato das imagens poderem se obtidas
em todos os planos, com alta resolução dos tecidos moles normais e alterado
s;
a quase
inexistência de artefatos na imagem da interface do osso com o ar, o que não ocorre com a
TC. (GRAY. et al., 2003).
Estas qualidades da RM se tornam importantes em exames prévios a p
rocedimentos
cirúrgicos, na área adjacente ao canal do nervo alveolar inferior, por exemplo, em que se
requer
o
conhecimento
preciso do curso intra-ósseo do feixe vásculo-nervoso do alveolar
inferior. E como descrevem Salvolini, et al. (2002) a TC dental, efetuada com técnica de alta
resolução espacial e com software de reconstrução específico, tem um elevado grau de
precisão,
mas consegue evidenciar somente estruturas ósseas em função do grande grau de
mineralização. Portanto, nos sujeitos com descalcificação sistêmica, a localização do canal do
nervo alveolar inferior pode se tornar muito difícil, assim como a visualização d
o
feixe
vásculo
-nervoso. Já a ressonância magnética consegue demonstrar diretamente as estruturas
internas do canal do nervo alveolar inferior, independente do grau de mineralização da parede
do canal. (
SALVOLINI
,
et al.
2002).
34
Embora apresente vantagens como a ausência de radiação e a visualização do canal do
nervo alveolar inferior que favoreçam a RM como modalidade de exame pré-inserção de
implantes dentários, ao contrário da TC, seu sinal não se origina da atenuação da radiação nos
tecidos minerais e isto traz como conseqüência a dificuldade de estimativa da qualidade óssea
pela RM. (GRAY; REDPATH; SMITH
,
1998
b). A TC utiliza algoritimos matemáticos para
formar a imagem
,
baseados no fato da radiação X viajar em linhas retas, conseqüentemente os
artefatos da TC não estão associados à distorção espacial. Na RM as distorções ocorrem
próximas a pinos ferromagnéticos e restaurações odontológicas metálicas em geral. Assim
sendo, há a possibilidade de ocorrerem erros nas medidas de comprimento ou angulações
devid
o a estes artefatos. (GRAY, et al. 2003).
Em 2004, Imamura e colaboradores afirmaram
que
ainda não
existem
relatos sobre
a
RM quanto a sua clareza a respeito da morfologia anatômica e
sua
acurácia dimensional.
Portanto, ainda se faz
necessári
a a ampliação do conhecimento dos autores e clínicos sobre a
comparação da acurácia
dimensional
das medidas realizadas em aparelhos de RM
de
diferentes campos
magnético
s com a TC. Hirschmann (1998)
refere
-
se
a
trabalhos
nesta área
como
um considerável avanço na gama de
opções
dos implantodontistas, com um efeito
benéfico ao paciente, já que o risco associado à radiação ionizante pode ser
evitado
.
Portanto
, o implantodontista, antes de solicitar um exame por RM, deve ponderar
as
vantagens da RM, o que pretende analisar e esclarecer seu paciente sobre o longo tempo, o
desconforto e o custo elevado para se realizar este exame
,
unido à
referenciada
dificuldade
de
se estimar qualidade óssea, uma vez que o sinal de IRM não se origina do componente
mineral do osso. (GRAY; REDPATH; SMITH
,
1998b
;
GRAY.
et al
., 2003) Há o fato de que
as imagens por RM podem ser
consideradas
confusas p
or
aqueles que não estejam
familiarizados com elas, pois o osso cortical não apresenta sinal de RM
somente o osso
medular;
fato este que
,
na atualida
de
, os radiologistas já estão acostumados a avaliar. Objetos
35
metálicos, osso, dente e ar também aparecem escuros, sem sinal, e de difícil
diferenciação.
(WHAITES,
2003
).
2
.6
Protocolo de obtenção de IRM no exame pré
-
inserção de implantes
Desde as primeiras referências sobre IRM e implantes
dentários
, várias metodologias
de trabalho vêm sendo testadas. Zabalegui et al.
(1990)
utilizaram um aparelho de 1,0T
(Siemens MR Scaner Magneton) com o objetivo de determinar a quantidade de osso
disponível.
Foram realizadas aquisições
axiais
para estabelecer uma referência entre a maxila
e a mandíbula. Então, cortes paralelos ao plano sagital foram realizados na maxila e na
mandíbula,
seqüências para a direita e para esquerda do plano sagital mediano. A espessur
a
dos cortes era de 3mm com 2mm de espaçamento entre eles e o tamanho do pixel era de
0,9mm
. A distância da cortical óssea a um limite anatômico de outra estrutura foi medida em
uma direção ápico-coronal. Nas seqüências coronais, uma outra medida no sentido ápico-
coronal foi realizada, assim como também uma medida no sentido
vestíbulo
-
lingual/vestíbulo
-palatal pode ser realizada. A mandíbula e a maxila foram medidas em um mesmo momento
em cada corte. As medidas realizadas por RM e TC foram comparadas entre si, exceto na
mandíbula,
em que
o aparelho de TC dos autores não foi adequado para fornecer tais imagens.
Na comparação das medidas obtidas, os resultados foram similares entre IRM e TC.
Neste
estudo
, não foram utilizados guias para localizar a posição do corte por RM, a dentição
remanescente do paciente serviu de ponto de referência. Porém, os autores aconselham o uso
de guias para localização dos cortes em pacientes edêntulos. Embora relatem limitações em
36
seu estudo eles
concluíram
que a imagem da RM p
ode
ser um método útil para se estabelecer
a quantidade de osso disponível para inserção de implantes.
Como protocolo para a obtenção de imagens, Gray; Redpath; Smith
(1996)
descreveram uma seqüência de passos com imagens ponderadas em T1 em conjunto com
imagens panorâmicas (raios X) para planejar 26 implantes (21 na maxila e 5 na mandíbula)
em 12
pacientes
. Para facilitar a identificação da região a receber os implantes, eles
recomendam a construção de um guia de acrílico ou uma réplica da prótese total do paciente.
Com o guia na boca, marca
ram
as áreas onde se pretend
iam
colocar os implantes, em seguida,
perfurações de 2mm
foram
realizadas nestas áreas dos guias e preenchidas com solução de
Magnevist (Schering AG, Berlim, Alemanha). Segundo os autores, guias similares a estes
demonstraram bons resultados na obtenção de imagens em TC, quando preenchidos com guta
percha.
Para verificar o posicionamento do paciente, um escaneamento inicial de baixa
resolução foi realizado nos três planos: axial, coronal e sagital. A imagem sagital foi utilizada
para determinar uma série de cortes axiais de alta resolução. Nas tomadas axiais, os cortes que
mostram apropriadamente o guia com gadolínio foram selecionados para que a partir deles
uma série de imagens sagitais de alta resolução fossem realizadas. Nestas tomadas sagitais,
cortes paralelos aos sítios em que se desejavam inserir os implantes foram realizados. Os
cortes de alta resolução realizados foram, desta forma, obtidos paralelos aos maxilares e ao
ângulo de inserção dos implantes, o que permitiu a medida do osso disponível. Com a
possibilidade de se realizar tomadas diretas, nos planos e ângulos desejados, não
houve
, então,
a necessidade de reformatações. Para o primeiro paciente foram utilizadas
imagens
ponderadas
em T1 com seqüência de spin-echo. Os parâmetros foram: TR = 300 a 500ms, TE
=13 a 15ms, FOV= 180 a 200mm, matriz 256X256, espessura de corte = 3 a 6 mm,
sobreposição de 0 a 10% e tempo total de aquisição de 2 a 4 minutos. Nos pacientes
subseqüentes, os autores utilizaram um protocolo de fast spin-
echo
para reduzir o tempo de
37
escaneamento.
O aumento da velocidade do pulso permite o uso de uma matriz maior e
,
conseqü
entemente
, uma resolução espacial melhor, em um tempo praticamente igual ao
anterior.
Os parâmetros de imagem com pulso fast spin-
echo
foram: TR=600ms, TE=12ms,
FOV=290mm, matriz 384X512 pixels e tempo de aquisição de 2minutos e 37segundos.
Portanto
, dependendo do número de implantes planejados, o tempo total de escaneamento é
geralmente menor que 30minutos. Imagens panorâmicas foram realizadas em cinco pacientes
(sem guias) com a finalidade de comparação
.
O
comprimento dos implantes colocados foi
ditado pelas medidas de osso disponível, assim como a escolha dos sítios de implante e
angulação dos implantes que foram obtidas em relação aos guias de acrílico. As medidas
foram realizadas, utilizando um paquímetro eletrônico na tela do computador. Após o exame,
o guia de acrílico pode servir como guia cirúrgico e facilitar ao cirurgião a localização da
s
áreas a se colocar os implantes e a angulação que deve ter estes implantes. Segundo os
autores
, o guia de acrílico permite que as áreas visualizadas por IRM sejam identificadas com
precisão durante a cirurgia.
Seguindo este protocolo,
Gray; Redpath; Smit
h (1996)
concluíram
que a IRM pode fornecer ao cirurgião confiança para operar em áreas nas quais a radiografia
panorâmica não seria capaz de identificar com acurácia a posição de estruturas vitais
relacionadas ao sítio do implante.
Quando se pensa em uma modalidade de imagem para diagnóstico prévio a inserção
de implantes, o alto custo dos exames de ressonância magnética aparece como um dos
motivos para a não utilização deste exame em substituição a TC. Gray; Redpath; Smith
(1998a), em um trabalho em que
avaliaram
a utilização de aparelho de RM de baixo campo
magnético
(0,2T) para a análise do osso disponível para inserção de implantes, relataram que
tais aparelhos apresentam um custo capital de aproximadamente metade dos aparelhos de
1,0T.
Neste estudo, onze pacientes foram examinados com o auxilio de aparelhos de baixo
campo magnético (Open Viva, Simens AG, Alemanha) e de forma que um total de
dezenove
38
sítios de implantes foram analisados (treze maxilares e seis mandibulares). Estes aparelhos
são abertos e são mais silenciosos que os aparelhos convencionais, por isso podem ser menos
claustrofóbicos, fatores que podem contribuir para a aceitabilidade do paciente ao exame.
Com
o descritas no trabalho anterior, Gray; Redpath; Smith (1996), guias de acrílico fo
ram
utilizadas
para verificar o posicionamento do paciente e um escaneamento inicial de baixa
resolução foi realizado nos três planos: axial, coronal e sagital. A imagem sagital foi utilizada
para determinar uma série de cortes axiais de alta resolução.
Pa
ra as imagens ponderadas em
T1, de alta resolução,
utilizaram
-
se
pulsos de fast spin-
echo
com os seguintes parâmetros:
TR=620ms, TE=24ms, FOV=200mm, matriz = 252X256 pixels, espessura de corte de 4mm,
sobreposição de 4,0mm e tempo total de aquisição de 5 minutos e 16
segundos.
Em todos os
onze pacientes houve clara identificação do nervo alveolar e assoalho do seio maxilar,
permitindo a inserção dos implantes com segurança. O fácil delineamento do osso medular
permitiu a ancoragem segura dos implantes no osso cortical. Segundo os autores, as imagens
as quais se utilizaram de aparelhos de baixo campo (0,2T), obtiveram qualidade comparável
às
de seu trabalho anterior com um aparelho de 1,0T, em que todas as estruturas relevantes
foram visualizadas.
A acurácia de medidas realizadas em imagens por RM foi comparada com a acurácia
de
medidas em TC e em peças anatômicas por
Nasel
et al. (1999). Seis cabeças de cadáveres
foram examinadas por RM, por TC e depois dissecadas para obtenção de medidas diretas. As
medidas, nos cortes transversais
(seccionais)
,
for
am obtidas nas seguintes direções: o longo
eixo
vestíbulo
-
lingu
al
,
longo eixo
ápico
-
basal, a distância do topo do
forame mentual ou
canal
do nervo alveolar inferior ao topo da crista alveolar, a distância da
cort
ical inferior do
canal
do nervo alveolar inferior
ou da cortical inferior do forame mentual à basilar da mandíbula
e o
diâmetro do osso cortical na crista alveolar
.
Para o exame de TC da mandíbula foram
realizados quarenta cortes axiais com espessura de 1,5mm e sobreposição de 0,5mm. A
39
angulação dos cortes
axiais
foi paralela ao plano oclusal e uma janela de alta resolução para
tecido ósseo foi utilizada. Para o exame de RM imagens de alta resolução ponderadas em T1
foram realizadas, utilizando uma seqüência de gradiente-eco turbo e supressão de gordura,
com parâmetros de TR 6.2 e TE de 20,
com ângulo de precessão de 31
o
, um FOV de 120mm e
um matriz de 128X128-
voxel.
A espessura de corte foi de 1mm com sobreposições de 50% e
o tempo de exame para 101 cortes foi de aproximadamente 6,2 min. Um pulso de supressão
de gordura foi introduzido na seqüência para minimizar o sinal da gordura medular. Toda
mandíbula foi examinada em um único momento, utilizando-se uma antena para pescoço em
um aparelho de 1,0T. Tanto as imagens por RM, quanto as por TC foram reformatadas em
uma
workstation
com reconstruções panorâmicas e cortes transversais, utilizando o
software
(EasyVison, Version 2.1 MR e CT, Philips, Holanda).
As
medidas foram realizadas
nas imagens reformatadas, comparadas entre si e com a medida direta nas estruturas
dissecadas.
A exata correlação anatômica entre os cortes seccionais dos espécimes e os
cortes seccionais das reconstruções de RM e TC foram estabelecidas por um anatomista e um
radiologista antes das medidas serem realizadas . (
NASEL
et al. 1999, p.
1222
).
Todos os
comprimentos foram determinados em milímetros e os resultados de cada técnica
foram
acessados
, independentemente, por cada observador. Dois pontos de medidas foram
estabelecidos em cada quadrante da mandíbula. O primeiro foi realizado no corte transversal
do
forame mentual, e o segundo a 15mm para posterior e em cada uma dessas localizações as
medidas foram realizadas. As diferenças entre a comparação das medidas nas regiõe
s
correspondentes dos espécimes da TC e da RM foram calculadas da seguinte forma: medida
na peça menos medida correspondente na RM; medida na peça menos medida correspondente
na TC e medida na RM menos medida na TC
.
A média e o erro padrão foram calculados e a
significância
das diferenças entre as medidas
comparadas
foi testada, utilizando uma análise
de variância (ANOVA). Na comparação das medidas na peça com as medidas na RM
40
verificou
-
se
uma forte correlação
linear
para todas as distâncias (
r
> 0,985; Pearson) e na
comparaç
ão das médias do grupo de medidas por RM com as médias do grupo de medidas
diretas nas peças não se observou diferença estatisticamente
significativa
(p= 0,05). As
medidas em TC também apresentaram forte correlação linear para todas as distâncias (r
>0,984
) e na comparação das médias do grupo de medidas por TC com as médias do grupo de
medidas diretas nas peças não se observou diferença estatisticamente
significativa
(p= 0,05).
Na correlação entre as medidas por RM e as medidas por TC verificou-se uma forte
correlação linear entre ambas para todas as medidas, inclusive no diâmetro do córtex (
r
>
0.911); a diferença média entre a RM e a TC foi de -0,32 ± 0,85 mm (média ± desvio padrão,
diferença calcula
da
como RM menos TC); na comparação das médias, dos grupos das
medidas correspondentes, não se verificou diferença estatisticamente
significativa
entre os
métodos de imagem e medidas diretas na peça (p = 0,05). Desta forma, o resultado das
medidas obtidas por RM é comparável ao resultado das medidas por TC e amb
as
não
são
estatisticamente diferentes das medidas diretas das estruturas. Portanto, para estes autores, a
I
RM
é, através deste protocolo, uma alternativa para TC na realização de imagens na região
da arcada dentária.
Um
estudo dividido em duas partes, uma in vitro e a outra clínica, foi realizado por
Markiewicz
et al.
(2000)
. Neste trabalho, os autores avaliaram a utilização de IRM no
planejamento pré
-
cirúrgico de implantes
dentários
. Para a parte
in vitro
do estudo
,
04 cabeças
de cadáveres foram examinadas. Guias de
localização
foram confeccionados e
preenchido
s
com marcadores, esses marcadores foram colocados bilateralmente na região de caninos e
segundos pré-molares, tanto na maxila quanto na mandíbula. Como marcador para TC foi
utilizado
a guta
-
percha.
Para os exames com um aparelho de RM de 2,0T,
em
princípio foram
utilizados marcadores Omnisccan em 04
sítios
e Magnevist em outros 04
sítios
.
Mas
, os
autores consideraram estes marcadores insatisfatórios para a visualização dos guias
e,
por
41
isso
, foram substituídos por gordura animal. Neste trabalho experimental, a visualização do
osso mandibular e maxilar foi inteiramente possível, assim como a possibilidade de realizar
cortes transversais e
medir
o osso esponjoso e cortical. As imagens obtidas permitiam
medições
da altura do proc
esso alveolar em seu longo eixo e,
onde foi possível
,
estas medidas
eram realizadas ao longo do eixo do marcador do guia. Em seguida a largura do processo
alveolar foi medida em uma altura pré-estabelecida. As medidas foram realizadas com o
auxí
lio de um software, disponível na unidade, por dois especialistas em prótese e dois
especialistas em radiologia. Os resultados foram estatisticamente analisados pelo teste t de
Student.
Na parte clínica do estudo, nove pacientes foram submetidos a TC e
a
RM. A largura
e a altura óssea foram medida
s
de acordo com o método descrito no exame experimental.
O
estudo
in vitro revelou uma concordância
significativa
, nos resultados de IRM com os valores
reais,
para a mandíbula. Na maxila, esses resultados tiveram menor acurácia, com uma
tendência
à subestimação. Este fato os autores atribuem à baixa qualidade óssea e acentuada
reabsorção da maxila edêntula. No entanto,
no
estudo clínico, esta tendência não é evidente,
principalmente na porção anterior da maxila dos pacientes jovens. Os autores ressaltam a
excelente visualização do
canal
nervo alveolar inferior, tanto no estudo clínico quanto no
in
vitro.
Como desvantagem, a incapacidade de medidas precisas da espessura do osso cortical,
tanto nas imagens por RM quanto nas imagens por TC. Outro dado importante é a escolha do
tamanho apropriado do pixel e o aumento da imagem para o estudo. Os autores relatam que
um aumento excessivo do pixel pode levar a perda de acurácia das medidas, a acurácia do
qual em muitos caso não deve exceder 1mm.
Con
tudo, uma diminuição excessiva do pixel
pode levar a um sinal fraco e baixa qualidade de imagem. Neste estudo os autores utilizaram
um pixel de 0,6mm como um valor satisfatório
na
opinião
deles. Quanto à
ampliação
das
imagens, se esta for excessiva, pode causar perda de qualidade na visualização das estruturas
anatômicas
e pode resultar em um diagnóstico incorreto. Markiewicz et al. (2000)
concluíram
42
que
a aplicação de IRM em pré-operatórios de implantes é
difícil
por causa da falta de
softwares dedicados a tal observação. Mas é possível obter imagens perpendiculares ao
processo alveolar que tenham valor diagnóstico.
Gray
.
et al. (2001) descreveram o uso de RM para o controle de 3 meses do pós-
cirúrgico de um levantamento de seio maxilar, para posterior colocação de implantes. Neste
caso, os autores relataram o uso de um aparelho para RM de baixo campo magnético de 0,2T
(Open Viva, Siemens AG, Erlangen, Germany). Imagens ponderadas em T1 foram realizadas
para que se obtivessem cortes axiais de alta resolução e em planos paralelos (quase-sagitais) e
planos em ângulos retos (quase-coronais) da região em que o enxerto ósseo foi realizado.
Antes de realizar as imagens, o paciente recebeu uma injeção de Magnevist intravenoso
(0,2ml por Kg) para auxiliar no delineamento da periferia, o gadolínio é utilizado para
intensificar a visibilidade de tecidos como a mucosa e mucoperiósteo em imagens ponderadas
em T1. A medida da altura óssea foi realizada em três pontos na área edêntula. Como a
interface entre o osso enxertado e o osso previamente existente pôde ser claramente
delimitada
, a altura óssea, pré-enxerto e pós-
enxerto
,
foi
realizada nos mesmos três pontos da
área edêntula. Medidas da altura óssea pré-cirúrgica foram também r
ealizada
s em
imagem
de
radiografias
panorâmica
s. Sete meses após o levantamento de seio foram colocados três
implantes na região. A localização dos implantes foi confirmada, posteriormente, por uma
radiografia panorâmica. O comprimento dos implantes utilizados confirmou a altura óssea
visualizada nas IRM da área do implante.
Portanto
, para estes autores, o uso de IRM, no
exame de sítios de enxertos em cicatrização, nos permite o ganho
significativo
de informação
sem o uso de radiação ionizante e permite o exame tomográfico completo da região do
levantamento de seio maxilar.
Salvolini
et al.
(2002)
avaliar
am
a possibilidade da utilização de IRM,
na
implantodontia
, como forma de identificar o nervo alveolar inferior. Foram realizadas
43
imagens de RM em dez pacie
nte
s sendo: cinco voluntários
sadios
e cinco pacientes que
apresentavam algum problema como dificuldade de visualização do canal na TC ou inclusão
do terceiro molar. Estes pacientes foram examinados por um aparelho de 1.0T e usando uma
antena para cérebr
o.
Foram realizadas, em todos os pacientes, duas aquisições das seqüências
T1 spin-
eco
(TR=500ms, TE=14ms), T2 gradiente-
eco
(TR=75Oms, TE=22.9ms) e T2 turbo
spin
-
eco
(
TSE
) (TR=3900ms, TE=120ms), tanto paralelo quanto perpendicular à porção
horizontal da mandíbula, com espessura de 3mm.
A
reprodutibilidade
da técnica de imagem e
a identificação repetida das estruturas foram confirmadas. Como resultado, medidas puderam
ser realizadas, as quais tiveram acurácia demonstrada como sendo compatíveis com as
requeri
das no planejamento cirúrgico. Nenhuma distorção significativa foi encontrada.
Em
todas as seqüências por RM, o canal e o feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior foram
claramente identificados. A difícil visibilidade da cortical óssea, na área de rebordo alveolar,
foi considerada uma limitaçã
o para a realização das medidas.
Segundo os autores,
os dados de
sua pesquisa, embora limitados, estão de acordo com os estudos mais recentes da literatura,
sugerindo
que
as IRM podem ser
utilizadas
no planejamento de implantes
dentários
,
particularmente em casos de
inadequada
definição
do
canal do nervo alveolar inferior
na TC.
Baseados na afirmação de que a TC é efetiva no diagnóstico para inserção de
implantes,
mas
alegando como desvantagem a exposição do paciente a altas doses de raios X
e a dificuldade de detectar o canal do nervo alveolar inferior em alguns casos, Imamura et al.
(2004) realizaram um estudo comparativo entre TC e IRM. Neste estudo foram examinadas
imagens de RM e TC e comparadas quanto a sua habil
idade
para detecção do canal do nervo
alveolar inferior e acurácia dimensional em suas imagens transversais, da região posterior da
mandíbula.
Foram selecionados randomicamente 11 pacientes do sexo feminino que
se
submeteriam
a TC
para
inserção de implantes, para realizar também exames de RM
.
A idade
média
das pacientes foi de 59 anos e tinham ao menos uma região
edêntula
da mandíbula, na
44
porção posterior (na região de molares direito ou esquerdo)
.
Dezenove
sítios
edêntulos
foram
examinados com TC e
IMR.
Gu
ias de acrílicos com pinos de titânio foram c
onstruídos
para o
s
pacientes
realizarem o exame TC. Com o plano oclusal no padrão, a TC foi realizada
(L
emage Supreme CT scaner) e as imagens das secções, nas quais os marcadores eram
claramente identificados, foram escolhidas para a obtenção de dados. Linhas perpendiculares
à linha da arcada
dentária
foram realizadas em um intervalo de 2mm e
reconstruções
multiplanares foram efetuadas com o software Dentascan
(GE
, Yokogawa). Em um segundo
momento
, os pinos de titânio foram substituídos por uma geléia de petróleo e vaselina para
que o guia de acrílico servisse para
a
realização da ressonância magnética. Imagens
ponderadas em T1 foram realizadas com um aparelho 1.5T (MAGNEX 150, Shimadzu
corporation, Kyoto, Japão) os parâmetros utilizados
foram:
TR de 500ms, TE de 15ms, FOV
de 150 por 260mm, MAT de 256x256, e obtenção dupla. Baseados no plano horizontal em
que
os marcadores apresentavam melhor visualização, cortes seccionais foram realizados com
espessura de 2.5
mm
, perpendiculares ao arco dental e com
sobreposição
de 0.5mm.
Dois
observadores,
protesistas, um com quatro anos de experiência e outro com vinte sete anos de
experiência
, analisaram as imagens em duas sessões cada, com um intervalo de uma semana
entre cada sessão. Uma escala de 0 a 2 foi utilizada para medir a identificação clara do
canal(2), identificação duvidosa(1) e não identificação do canal(0). Realizou-se um teste
Kappa intra e interobservador quanto aos métodos de imagem TC e RM.
A
TC não detectou o
canal em 11 dos 19 cortes da região de 1º molar e em 2 dos 19 cortes da região de segundo
molar. No entanto, a RM detectou o canal em todos os 19 cortes. A região do segundo molar
foi escolhida para avaliar a acurácia dimensional dos cortes transversais da mandíbula na TC
e na RM em dezessete sítios de nove pacientes, nos quais o canal pode ser detectado pela TC
(escores 1 e 2). A ampliação da imagem utilizada foi de 1:1 na TC e de 1:2 na IRM.
Linhas
perpendiculares foram desenhadas do centro do canal à crista alveolar, ao bordo inferior da
45
mandíbula, ao bordo bucal da mandíbula e ao bordo lingual da mandíbula. Estas linhas foram
medidas com um paquímetro plástico e o resultado convertido em valores reais. Para an
álise
intra e extra-observador, da detecção do canal, foi utilizado um índice Kappa Cohen s. A
diferença entre a TC e RM em termos da região de primeiro e segundo molar foi
analisada
pelo teste Mann-Whitney U. As distâncias do centro do canal às bordas da mandíbula foram
examinadas pelo teste t de Student para amostras pareadas. A correlação das distâncias foi
examinada pelo coeficiente de Pearson. Para a detecção do canal do nervo alveolar inferior
a
IRM mostrou-
se
significativamente melhor que a TC tanto na região de primeiro molar,
quanto
na do
se
gundo molar (p < 0,001 e p = 0,0003 respectivamente). Quanto ao
posicionamento do canal em relação aos bordos da mandíbula, não houve diferença
estatisticamente
significativa
entre as medidas realizadas
(p
>
0,05)
e houve uma forte
correlação entre a TC e
IRM
(r ±
0,868)
,
indicando
que
o canal do nervo alveolar inferior é
visualizado praticamente na mesma posição na TC e na RM e sugerindo que a IRM oferece
acurácia dimensional. No entanto, os autores chamam a atenção para o fato de que a RM foi
realizada
co
m um nível de resolução de 1mm e a TC com um nível de resolução de 0,3 a
0,5mm. E
,
embora os níveis de resolução fossem
menores na RM que na TC, a RM
foi útil no
diagnóstico prévio à inserção de implantes onde o nível de avaliação requerido seja de 1mm.
As
sim sendo, os autores concluem que a IRM é um método alternativo para o diagnóstico
prévio
à
inserção
de implantes na região de
molares inferiores.
2
.7
Formas de
identificação
do
sítio
anatômico
onde serão realizadas as medidas
prévia
a inserção
de impla
ntes
46
No
estudo realizado por Zabalegui et al. (
1990
)
,
a exata localização do corte em que
seriam realizadas as medidas para inserção do implante, foi determinada pela dentição
remanescente do paciente. No entanto estes mesmos autores introduz
iram
a necessidade de
localizar mais especificamente o corte onde se realizam as medida, quando afirm
aram
que
em
pacientes edêntulos seria desejável ter um
guia para localizar cada corte.
Em um trabalho de Gray; Redpath e Smith (1996), os autores descrevem a utiliza
ção
de guias de
acrílico
para localizar a área onde se deseja inserir o implante. Para estes au
tores
,
a utilização do acrílico é recomendável, uma vez que
este
não é um material condutor de
eletricidade
, nem um material ferromagnético;
portanto,
ele aparecerá como uma área escura
ou sem sinal. Com o guia na boca, os autores recomendam que sejam marcadas as áreas onde
se pretende colocar os implantes, em seguida, perfurações de 2mm
sejam
realizadas nestas
áreas dos guias e preenchidas com solução de Magnevist (Schering AG, Berlim, Alemanha).
Esta substância é normalmente usada como contraste intravenoso para IRM e contém
gadolínio, uma substância paramagnética que é facilmente visível em imagens ponderadas em
T1
.
Hassfeld
et al. (
2001
) também relataram o uso de guias de acrílico com solução de
gadolínio para localização do sítio de implante e de sua angulação.
Contudo,
q
uando
se procura correlacionar um sítio de implante, em duas
modalidade
s
de exames diferentes, por exemplo, na TC e na RM,
deve
-
se
buscar uma maneira de
identificar o mesmo local, nas duas
modalidades
de imagens,
nas
condições mais similares
possíveis. Na literatura, encontramos várias formas de fazê-lo e algumas destas formas são: o
uso de guias para localização (
MARKIEWICZ
et al. 2000;
IMAMU
RA
et al. 2004), o auxílio
de pessoas com conhecimento e experiência para correlacionarem a anatomia, (
NASEL
et
al.
1999) e a utilização de softwares de realinhamento de imagens para correlacionar a anatomia
(
ABDALA,
2005)
.
47
2.7.1 Métodos de identificação do mesmo sítio de implante - por meio da c
orrelação
anatômica com auxílio de guias
- em imagens de TC e RM
Imamura
et al. (2004) utilizou guias de acrílicos com pinos de titânio para os
pacientes realizarem o exame TC. Com o plano oclusal no padrão, a TC foi realizada e
as
imagens
das secções, nas quais os marcadores eram claramente identificados, foram
escolhidas para a obtenção de dados. Linhas perpendiculares à linha da arcada
dentária
foram
realizada
s em um intervalo de 2mm e reconstruções multiplanares foram efetuadas. Em um
segundo momento, os pinos de titânio foram substituídos por uma geléia de petróleo e
vaselina para que o guia de acrílico servisse para
a
realização da ressonância magnética
.
Imagens ponderadas em T1 foram realizadas com um aparelho 1.5T e baseados no plano
horizontal onde os marcadores eram visualizados, cortes seccionais foram realizados com
espessura de 2.5
mm
, perpendiculares ao arco dental e com sobreposição de 0.5mm. Dois
observadores (protesistas) analisaram as imagens em duas sessões cada, com um intervalo
de
uma semana entre cada sessão e os dados foram estatisticamente comparados
.
2
.7.2
Métodos de identificação do mesmo sítio de implante - por meio da correlação
anatômica
realizada
pela experiência prática
-
em imagens
de TC e RM
48
Nasel
et
al.
(1999) estabeleceram a correlação anatômica entre os cortes seccionas e a
peça anatômica com o auxílio de um anatomista e um radiologista antes de realizarem as
medidas.
As
medidas para comparação entre as imagens de TC, RM e a
peça dissecada
foram
obtidas em todos os quadrantes da mandíbula, no corte correspondente ao forame mentual e
15mm para posterior deste.
2
.7.
3 Métodos de identificação do mesmo sítio de implante - por meio da correlação
anatômica
por softwares de realinh
amento de imagens
-
em imagens de TC e RM
Para
que se possa analisar a acurácia das medidas realizadas nas IRM em relação às
medidas realizadas em TC, é necessário que as medidas sejam realizadas no mesmo local a
fim de que possam ser comparadas.
Abdala
(2005) afirmou que a necessidade de registro de
imagens decorre do fato de que a obtenção de uma imagem pode ser
efetuada
em diferentes
momentos, sob diferentes perspectivas, a partir de diferentes ou de um mesmo, dispositivo de
captura com
calibração
diferente. Tais possibilidades geram um problema, quando se deseja
analisar em conjunto as informações de diferentes exames, em busca de informação
complementar.
Segundo Abdala (2005 p. 49) o registro de imagens é uma subárea do processamento
digital de imagens em que se tem como objetivo final, maximizar o grau de correlação entre
duas imagens. Em geral, a tarefa de registrar imagens refere-se ao processo de encontrar uma
função de mapeamento composta por transformações geométricas, de forma que, ao aplicar
tal função de mapeamento em uma imagem, seja possível mapear os seus pixels, aos pixels da
outra. O resultado final obtido é um alinhamento espacial das imagens, em que a correlação
da informação intríns
eca das imagens seja maximizada
.
(Figura
1)
49
Figu
ra
1 -
Exemplo esquemático do processo de registro de imagens
.
Fonte:
ABDALA, 2005.
Segundo Brown (1992 apud ABDALA, 2005, p.
51
), registro de imagens pode ser
definido como um mapeamento entre duas imagens, tanto no que se refere à localização
espacial, q
uanto no que se refere à intensidade dos valores de pixel.
Para o registro das imagens e realinhamento das mesmas foi utilizado, no presente
estudo
, o
software
Medstation
. Este software foi desenvolvido junto ao Labmed (Laboratório
do Departamento de Informática e Estatística - UFSC) pelo mestre em Ciências da
Computação Daniel Duarte Abdala e adaptado para o estudo pelo graduando em Ciências da
Computação
Rafael Bertoldi em 2005. As comprovações matemáticas que atestam a
eficiência do software no realinhamento das imagens de TC e RM encontram-se no trabalho
de conclusão de curso do aluno Rafael Bertoldi.(BERTOLDI, 2005)
50
3
PROPOSIÇÕES
3
.1
Hipótese
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética exibem o mesmo
desempenho como método de imagem para a realização de medidas lineares nos processos
alveolares da maxila e da mandíbula.
3
.2
Objetivo
Comparar as medidas realizadas em imagens por ressonância magnética com as
medidas realizadas em imagens por tomografia computadorizada por meio de um software de
realinhamento de imagens.
51
4
.
PACIENTES,
MATERIAIS E MÉTODOS
4
.1 Delineamento
Estudo transversal, descritivo e comparativo sob o paradigma quantitativo
(
FLETCHER; FLETCHER; WAGNER,
1996).
4
.2 Aprovação d
o
p
rotocolo d
e
p
esquisa
O protocolo do presente estudo foi apreciado e aprovado pela Comissão de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos
(
ANEXO
A
).
4
.3
Caracterização da
a
mostra
A amostra foi constituída por quatro pacientes entre 51 e 60 anos de idade, um do sexo
masculino e três do sexo feminino, provenientes
do
Centro de Ensino e Pesquisa em
Implantes Dentários
(CEPID)
da Universidade Federal de Santa Catarina
.
Foram obtidas 20 medidas lineares de altura óssea da região posterior nos quatro
pacientes e 04 medidas da região anterior de três pacientes, em cada modalidade de exames.
52
Obteve
-
se, portanto, um total de 80 medidas lineares da região posterior e 12 medidas lineares
da região anterior em cada modalidade de exame
,
tomografia computadorizada e r
essonância
m
agnética
n
uclear.
4
.3.
1
Critérios de
i
nclusão e
e
xclusão
dos
p
acientes
Para ser incluído na amostra, cada paciente deveria ser edêntulo, em pelo menos um
hemi
-
arco
, bem como
apresentar
indicação
para
tratamento odontológico por meio de
implantes dentários
que justificasse a necessidade de
tomografia computadorizada
.
A presença de elementos dentários nos quatro hemi-
arco
ou
a presença de qualquer
alteração de saúde que contra-indicasse a realização de exames como a
tomografia
computadorizada
ou a
ressonância magnética
const
ituíram os critérios de exclusão.
Só foram incluídos na amostra aqueles indivíduos que,
depois de
esclarecidos sobre os
objetivos e procedimentos do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (
APÊ
NDICE A
).
4
.4
Procedimentos
para a
a
qu
isição das
i
magens
Cada paciente foi submetido à realização de um exame de TC e um exame de RM ,
sendo que em
três
pacientes foram escaneadas as maxilas e em
um
a mandíbula.
53
4
.4.1
Tomografia
c
omputadorizada
Os exames de TC foram realizados em um apare
lho
Picker International, Inc. de
acordo com o seguinte protocolo: foram realizados cortes de 1mm de com intervalo de 1mm,
a angulação dos cortes axiais foi paralela ao plano oclusal do paciente e as imagens
visualizadas em uma janela para osso de 3200 e com nível de 400 na escala
Hounsfield
. O
FOV utilizado foi de
14
0
mm e a matriz de 512x512pixels.
4
.4.2
Ressonância
m
agnética
Para os exames de RM, os pacientes foram examinados em um aparelho
Picker
International,
Inc.
de 1,5T. Imagens ponderadas em T1 e em T2 foram realizadas, no entanto
somente as imagens ponderadas em T1 foram selecionadas para serem examinadas, uma vez
que a literatura relata tais imagens como mais apropriadas para visualizar anatomia (GRAY;
REDPATH; SMITH, 1996). Foi utilizada uma seqüência com 150 cortes sagitais,
sem
intervalos e com espessura de 1mm, de acordo com o seguinte protocolo: uma seqüência de
pulsos com TE de 15ms e TR de 35ms,
FlipAngle
de 30 e uma matriz de 256X256 pixels.
4
.4.3
Método de
l
ocalização do
m
esmo
sítio
a
natômico nas
i
magens de TC e RM
Uma vez obtidas as imagens de TC e RM, estas foram para uma
Workstation
e
transformadas em um volume 3D. Este volume foi reformatado em cortes axiais, coronais e
54
sagitais
, utilizando o software Me
dstation
,
para que as imagens de
TC
e
RM
fossem
submetidas a um realinhamento
.
Para tanto, pelo menos três pontos anatômicos de cada
paciente
foram selecionados nas imagens de TC e correlacionados aos mesmos pontos nas
imagens de RM. Os pontos anatômicos utilizados foram a espinha
nasal posterior, a ponta dos
ossos nasais e a ponta do nariz (Figura
2).O conjunto de pontos para realinhamento das
imagens
foi obtido
10 vezes
em cada paciente
e
destes 10 conjuntos o que apresentasse menor
erro, quando avaliado o Erro M
ínimo
Q
uadrático
(LMS), foi selecionado para o
realinhamento
(
BESL;
MCKAY, 1992).
Assim
, o software foi capaz de realinhar as imagens no
espaço e desta forma o volume 3D do exame de TC e o volume 3D do exame de
ressonância
magnética
foram posicionados de maneira similar. Os volumes passaram, então, a uma
segunda etapa onde
estes
estava
m
posicionad
os de maneira similar no espaço.
Fig
ura
2 - interface do software utilizado para o realinhamento, com os pontos selecionando n
os locais
correspondentes
na ressonância magnética
e tomografia computadorizada
.
55
Fig
ura
3 - interface do software após o realinhamento, com os cortes próximos do
correspondente
na ressonância magnética e tomografia computadorizada.
Nesta segunda etapa, novas reformatações axiais, coronais e sagitais foram realizadas,
no entanto
, agora, os cortes eram praticamente correspondentes e as medidas foram realizadas
com as inclinações de cabeça e o local das medidas o mais similar possível, nos dois exames
(Figura
3)
.
4
.5
Critérios para a realização das medidas lineares
As imagens de TC e RM foram avaliadas no formato digital e apresentadas ao
observador em um notebook HP
-
Intel Celeron M, com um monitor 15 polegadas colorido de
56
resolução 800 x 600 pixels. O pixel das imagens de TC e RM após o realinh
amento
apresentou o tamanho
de 0,3 mm (
0,2734
375
mm)
.
O
notebook
foi colocado em um ambiente
com pouca luminosidade, sem qualquer tipo de luz ou sombra no monitor, sendo que o
observador ficava a uma distância de aproximadamente 30cm do mesmo. As imagens f
oram
observadas em tamanho 100%
,
operando o software
Medstation.
4
.6
Calibração
do observador
Para
calibração
realizaram
-se vinte medidas lineares da altura óssea em dois pacientes,
portanto quarenta medidas lineares de TC e RM foram realizadas em dois momentos
diferentes. Estes momentos tiveram uma semana de intervalo e os resultados foram
submet
idos ao teste de Erro de Dalberg, a fim de avaliar o poder de reprodução destas
medidas. Na análise do Erro de Dalberg, seg
uiram
-se os estudos de MIDTGARD; BJ
ÖRK;
LINDER
-ARONSON (1974) e HOUSTON (1983), sugerindo que, de modo ideal a variância
do erro não deve exceder 3% da variância total. Nos casos em que a variância do erro for
maior que 10%, a mensuração seria imprópria. Observado que tanto via
tomografia
c
omputadorizada
, quanto via ressonância magnética, o Erro de Dalberg não ultrapassou 3%,
passou
-
se para a realização das medidas das imagens para comparação em TC e em RM.
4
.7
Obtenção
d
a
s
m
edidas
57
Foram obtidas 20 medidas de altura óssea da região posterior dos quatro pacientes e 04
medidas da região anterior de três pacientes, em cada modalidade de exames. Na região
posterior da arcada
,
o
longo eixo do
processo
alveolar foi medido nos
mesmos
cortes coronais
para TC e para a RM, o local onde se verifica
va
o maior comprimento vertical do
osso
alveolar
,
em cada exame
, foi escolhido para que se medisse desde sua cortical superior até sua
cortical inferior (Figura
4). Na maxila mediu-se da cortical alveolar até o assoalho do seio
maxilar. Na mandíbula medi
u-
se da cortical alveolar até a basilar inferior da mandíbula
Figura 4 - interface do software após a realização das medidas posteriores, com os cortes próximos do
correspondente
na ressonância magnética e tomografia computadorizada.
Na região anterior da arcada, não foi possível realizar medidas em um dos pacientes
devid
o ao excesso de reabsorção do processo alveolar deste paciente. Nos outros três
pacientes foram realizadas quatro medidas em cada modalidade de exame, apesar destes
pacientes também apresentarem reabsorção óssea acentuada. Para ta
nto,
foi selecionado
a
58
imagem
coronal com a anatomia correspondente nas duas modalidades de exame
e
determinado, nesta imagem coronal, o corte sagital onde foram realizadas as medidas em TC
e RM
(figura
5). Selecionado o corte sagital, partiu-se para analisar a imagem sagital e
localizar
, nesta imagem, o corte coronal que havia sido determinado no primeiro momento.
Então, na imagem sagital foi medida a altura do processo alveolar sobre o local
correspondente ao
corte
coronal.
Este processo de localização do corte sagital sobre a imagem
coronal e análise da imagem sagital com medição sobre o corte coronal original foi realizado
quatro vezes em cada paciente, sempre na mesma imagem coronal e variando os cortes
sag
itais.
Na
maxila mediu-se da cortical alveolar até o assoalho da cavidade nasal. Na
mandíbula mediu
-
se da cortical alveolar até
a basilar inferior da mandíbula.
Fig
ura
5 - interface do software após a realização das medidas na região anterior, com os cor
tes
sagitais correspondente
s
na ressonância magnética e tomografia computadorizada.
As medidas nas imagens de tomografia computadorizada e de ressonância magnética
for
am realizadas em momentos
distintos
para que não houvesse comparação dos valores
59
duran
te o processo de obtenção de dados. Uma vez realizada
s
as medidas em cada modalidade
de exame, estas foram pareadas em uma planilha e submetidas à análise estatística.
(
APÊNDICE
-B)
4
.8
Métodos
e
statísticos
Para comparar os resultados da altura do
proce
sso
alveolar obtida
por
meio
de
tomografia computadorizada e ressonância magnética, empregou-se o teste t de Student para
amostras
pareadas
, que é utilizado quando as observações de duas populações de interesse
são
coletadas em pares sobre o mesmo sítio, para cada um dos dois métodos,
que
no
presente
estudo
são
as medições da altura
óssea
obtidas por meio de tomografia computadorizada
e
de
ressonância magnética
,
obtendo
-se, assim, amostras denominadas dependentes ou
pareadas
. O
teste da hipótese H
0
de que a média da distribuição das diferenças (
D
) entre um e outro
método de medição é igual a zero baseia
-
se na estatística de teste (
WERKEMA
, 1996):
n
s
D
t
D
o
, ·(1)
em que
n
i
i
D
n
D
1
1
é a média da amostra das diferenças;
2
n
1i
iD
)DD(
1n
1
s
é o desvio padrão da amostra das diferenças;
D
i
= diferença entre os dois métodos, para a radiografia i;
60
n = tamanho da amostra das diferenças.
A hipótese H
0
:
D
= 0 deverá ser rejeitada se: t
o
> t
/2; n
-
1
ou t
o
<
-t
/2; n
-
1.
Para
realizar o
teste t de Student é necessário que a variável
medições da altura óssea
apresente uma distribuição normal (Curva de Gauss), por isso previamente ao teste de
amostras pareadas foi realizado um teste de normalidade de Shapiro
-
Wilk.
Para avaliar a correlação entre as medidas realizadas nas imagens por tomografia
computadorizada e
nas
imagens
por
de ressonância magnética foi
utilizada
a correlação de
Pearson (r).
61
5
RESULTADOS
5
.1 Calibração
Na primeira parte das análises, os resultados obtidos para avaliar a reprodutibilidade
do observador são apresentados na tabela 1,
Observou
-
se
, tanto via
tomografia
quanto via
ressonância magnética
,
uma reprodutibilidade ideal (> 97
%)
segundo
Houston
(
1983
) e
Midtgard; Björk; Linder
-
Aronson
(
1974
).
Tabela 1
Resul
tados
da variância total, variância do erro,
Erro de Dalberg
,
coeficiente de confiabilidade
para a variável altura do
processo
alveolar obtida por
ressonância magnética e por tomografia
computadorizada
. Florianópolis, 2006.
APARELHO
VARIÂNCIA
TOTAL St
2
VARIÂNCIA
ERRO Se
2
ERRO DE
DALBERG
(%)
COEF.
CONFIAB.
(%)
Tomografia
2,8670
0,0858
2,9914
97,0086
Ressonância
3,1044
0,0804
2,5912
97,4088
5.
2 Medidas totais
Os resultados obtidos da comparação entre as medidas realizadas em tomografia
computadoriza
da e em ressonância magnética são apresentados nas tabelas 2,3 e 4. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre as medidas realizadas em TC e em RM (p >
0,05) e verificou
-se uma forte correlação entre as mesmas (r = 0,8346).
62
Tabela
2
Result
ados da análise descritiva das variáveis TC
-
RM
-
Diferença e do teste de Normalidade
de Shapiro
-
Wilk, para as regiões posterior e anterior da arcada.
Florianópolis, 2006.
Variáveis
n
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio
Padrão
Erro Padrão
Medida TC
92
5,
5862
16,4483
10,4371
10,4030
2,3985
0,2501
Medida RM
92
5,2759
15,2069
10,5555
10,5517
2,4088
0,2511
Diferença
92
-
4,0345
4,0345
-
0,1184
0,0000
1,3826
0,1441
Teste de Normalidade de Shapiro
-
Wilk para a variável Diferença
Statistic
df
Valor p
0,986
186939
92
0,445504403
Tabela
3
Resultados da correlação de Pearson, para as regiões posterior e anterior da arcada.
Florianópolis, 2006.
Correlação de Pearson
n
Correlation
Valor p
Medida TC e Medida RM
92
0,83457331
0,00000
Tabela 4
Re
sultados do teste t de Student para amostras pareadas, para as regiões posterior e anterior
da arcada.
Florianópolis, 2006.
Diferenças Emparelhadas
t
Graus de
Liberdade
Valor
p
Média
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
Medida TC
-
Medida RM
-
0,1183
1,3825
0
,1441
-
0,8212
91
0,4136
Também não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores das
medidas realizadas em tomografia computadorizada e ressonância magnética, apresentados
nas tabelas 5,7,8,10, quando a análise discriminou as regiões anteriores e posteriores (p >
0,05).
Verificou
-
se,
conforme os dados apresentados na tabela 6,
uma forte correlação entre as
medidas realizadas por TC e RC na região posterior da arcada (r = 0,8546). Nos dados
apresentados na tabela 9, observou-se uma fraca correlação entre as medidas de TC e RM
para a região anterior da arcada.
63
Tabela
5
Resultados da análise descritiva das variáveis TC
-
RM
-
Diferença
e do teste de Normalidade de
Shapiro
-
Wilk,
para a região posterior
da arcada
.
Florianópolis, 20
06.
Tabela 6
Resultados da correlação de Pearson, para a região posterior
da arcada
.
Florianópolis, 2006.
Tabela 7
Resultados do
teste
t
de Student para amostras pareadas, para a região posterior
da arcada
.
Florianópolis, 2006.
Diferenças Emparelhadas
t
Graus de
Liberdade
Valor
p
Média
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
Medida TC
-
Medida RM
-
0,1107
1,2702
0,1420
-
0,7793
79,0000
0,4381
Tabela
8
Resultados da análise descritiva das variáveis TC
-
RM
-
Diferença e do teste de Normalidade
de Shapiro
-
Wilk, para a região anterior da arca
da.
Florianópolis, 2006.
Variáveis
n
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
Medida TC
12
9,3103
16,4483
12,0269
11,3996
2,2009
0,6354
Medida RC
12
8,3793
15,2069
12,1966
12,6978
2,1159
0,6108
Diferença
12
-
3,0597
2,7931
-
0,1697
-
0,3103
2,
0553
0,5933
Teste de Normalidade de Shapiro
-
Wilk para a variável Diferença
Statistic
Graus de
Liberdade
Valor p
0,923713616
12
0,318195202
Variáveis
n
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
Medida TC
80
5,5862
14,5862
10,1986
10,2414
2,3474
0,2625
Medida RM
80
5,2759
14,8966
10,3093
10,3222
2,3642
0,2643
Diferença
80
-
4,0345
4,0345
-
0,1107
0,0000
1,2702
0,1420
Teste de Normalidade de Shapiro
-
Wilk para a variável Diferença
Statistic
df
Valor p
0,973015513
80
0,088419972
Correlação de Pearson
n
Correlation
Valor p
Medida TC e Medida RM
80
0,854680565
0,00000
64
Tabela 9
Resultados da correlação de Pearson, para a região anterior da arcada.
Florianópo
lis, 2006.
N
Correlation
Valor p
Medida TC e Medida RM
12
0,547248013 0,065543058
Tabela 10
Resultados do
teste
t
de Student para amostras pareadas, para a região
anterior da arcada
.
Florianópolis, 2006.
Diferenças Emparelhadas
t
Graus de
Li
berdade
Valor p
Média
Desvio
Padrão
Erro
Padrão
Medida TC
-
Medida R
M -
0,1697
2,0553
0,5933
-
0,2861
11,0000
0,7801
65
6
DISCUSSÃO
6
.1 A metodologia aplicada
e metodologia de outros estudos
.
É
inegável a grande utilização das t
omografias
c
omputad
orizadas como método de
diagnóstico por imagens para a inserção de implantes. Existem, na literatura, vários trabalhos
que atestam a acurácia da TC na obtenção de medidas lineares para a inserção segura e
precisa de implantes do tipo osseointegrados (
CAVAL
CAN
TI; RUPRECHT; VANNIER,
2002
; GRAY; REDPATH; SMITH, 1996; NASEL et al.
1999
). Dentre as qualidades da TC,
Cavalcanti, Ruprecht, Vannier (
2002
) citam a excelente visualização e delineamento da
an
atomia mandibular, o que conseqü
entemente permite estabelecer
a medida da quantidade d
e
osso presente e, assim, tornar
possível
a elaboração diagnósticos e planos de tratamentos mais
acurados. Embora
alguns
autores
discordem d
este fato, afirmando que a TC pode subestimar o
comprimento real das medidas lineares (MARK
IEWICZ
et al. 2000), a acurácia das medidas
realizadas em imagens por TC é aceita até mesmo por
aqueles
que contestam suas altas doses
de radiação (
DULA
et al.,1996). Baseados nestes fatos, consideraram-
se
, para o presente
estudo,
as medidas realizada por TC como precisas o suficiente para servir de referência n
a
comparação com as medidas realizadas em e
xames por
ressonância magnética
.
No
estudo realizado por
Nasel
et al. (
1999
), o resultado das medidas obtidas por RM é
comparável ao resultado das medidas por TC e ambas
não
são estatisticamente diferentes das
medidas diretas das estruturas dissecadas.
Por isso, estes autores
consideram a
IRM ,
por meio
deste protocolo, uma alternativa para TC na realização de imagens na região da arcada
dentária.
Todavia, qu
ando
se pensa em realizar comparações entre medidas obtidas em TC e
66
em RM,
algumas
metodologias de trabalho têm sido divulgadas na literatura (
IMAMURA
et
al.
2004
;
MARKIEWICZ
et al.
2000
;
NASEL
,
et al.
1999;
ZABALEGUI
et al.
1990
) e a
o
analisar como estes autores realizaram suas comparações, verifica-
se
,
primeiramente
, a
necessidade de
afixar
o local onde se
pretende
medir, ou seja, localizar o mesmo sítio de
implante
,
em condições similares quanto ao posicionamento do paciente
,
nos dois
exames
que
se
deseja
comparar
.
Imamura
et al.
(2004) utilizou guias de acrílicos com pinos de titânio para os pacientes
realizarem o exame TC. E em um segundo momento, os pinos de titânio foram substituídos
por uma geléia de petróleo e vaselina para que o guia de acrílico servisse para a realização da
ressonância magnética. No entanto, apesar da localização do corte ter sido possível pelo
auxílio dos guias, a diferença de inclinação da cabeça, bem como a diferença que esta
inclinação
gera nas reformatações dos dois exames, não pôde ser evitada.
Nasel
et al.
(1999)
correlacionaram a anatomia dos pacientes, nos dois exames que seriam comparados e a peça
anatômica
,
com o auxílio de
um anatomista e um radiologista
,
antes de realizarem as medidas.
Novamente a localização do corte se fez possível, porém as diferenças no posicionamento do
paciente para os dois exames não
puderam
ser evitadas. Com a utilização de um software de
registro de imagens
, o
presente
estudo
buscou
aumentar a correlação anatômica entre
a TC e a
RM
e desta maneira diminuir um possível erro inerente ao posicionamento diverso da cabeça
dos pacientes
durante a realização de cada exame
.
Acredita
-se que o realinhamento permita a diminuição do erro inerente ao
posicionamento do paciente em dois momentos diferentes: a realização do exame de TC e a
realização do exame de RM. Porém p
ara
o realinhamento das imagens foi necessário
localizar
, em cada modalidade de imagem, três pontos anatômicos correspondentes, esta
correlação foi realizada dez vezes para que o melhor conjunto de três pontos fosse obtido. No
entanto,
mesmo que o melhor conjunto de pontos tenha sido utilizado no processo de
67
realinhamento
, é necessário lembrar que a seleção destes pontos foi realizada por um
radiologista e
, portanto
,
subjetiva
.
6.2
Análise
dos resultados e comparação com a literatura
Em um estudo de
Nasel
et al.1999 os autores comparam medidas em TC, RM e
medidas em peças dissecadas e verificaram uma forte correlação entre as medidas realizadas
em TC e RM (
r
> 0,911), bem como também não
observaram
diferença estatisticamente
signifi
cativa
entre as medidas nas duas modalidades de imagens e as medidas na peça
dissecada.
No presente estudo, verificou-se correlação estatisticamente significa
tiva
entre as
duas modalidades de imagens, principalmente na região posterior da arcada (
r
= 0, 8546)
semelhante aos dados obtidos por
Nasel
et al. (
1999
)
.
As medidas para região anterior da
arcada apresentaram
correlação positiva entre as medidas de TC e RM, embora mais fraca (
r
=
0,5472).
Tal diferença entre a correlação das medidas de TC e RM na região anterior e na
região posterior da arcada pode ter sido causada pelo menor número de medidas obtidas na
região anterior quando comparado ao número de medidas da região posterior.
Pode,
também,
ter sido causada pela maior dificuldade do observador em realizar tais medidas na região
anterior, que apresentava grande reabsorção e conseqüentemente uma visualização mais
problemática.
Tal fato
sugere
a necessidade de
p
esquisas
, com um
número maior de pacientes
,
com
a calibração do observador, tanto para região posterior, quanto para a região anterior, e
em
pacientes com processo alveolar menos reabsorvido. No presente estudo, não foram
realizadas medidas transversais do processo alveolar, a atresia dos processos alve
olares
examinados unido
à
falta de uma régua ou ferramenta do software que permitisse l
ocalizar
68
uma determinada altura como, por exemplo, a metade da altura óssea medida, tornou a
realização de medidas transversais problemática. No entanto, a importância de tais medidas
deve ser ressaltada
e mais estudos buscando esta avaliação deveriam ser realizados.
Imamura
et al. (2004) realizaram um estudo comparativo entre TC e IRM, no qual
estas modalidades foram comparadas quanto a sua habilidade para detecção do c
anal do nervo
alveolar inferior e
a
acurácia dimensional em imagens transversais da região posterior da
mandíbula.
As distâncias do centro do canal às bordas da mandíbula foram mesuradas nas
duas modalidades de exames e submetidas ao teste t de Student para amostras pareadas
.
Quanto à
acurácia
no
posicionamento do canal em relação aos bordos da mandíbula, não
houve diferença estatisticamente
significativa
(p > 0,05) entre as medidas realizadas
.
Resultados semelhantes aos encontrados nos testes de pareamentos realizados na região
posterior do
presente
estudo (p > 0,05
).
Pois embora não se tenha observado a localização do
canal mandibular, já que somente uma mandíbula foi escaneada, os resultados podem ser
comparados quando se considera que Imamura e colaboradores estavam localizando o canal
mandibular
pelas
medidas lineares que partiam deste até os bordos da mandíbula.
Entre as medidas realizadas por Imamura et al.
(2004)
houve uma forte correlação
entre a TC e IRM (r ± 0,868) indicando que o canal do nervo alveolar inferior é visualizado
praticamente na mesma posição na TC e na RM e sugerindo que a IRM oferece acurácia
dimensional. No presente estudo a região posterior, que é a região avaliada por Imamura e
t
al.(2004)
, obteve-se uma forte correlação (r = 0,8546) nas medidas realizadas por RM e por
TC.
Os trabalhos de Markiewicz et al. (2000) e de Imamura et al. (2004) chamam a
atenção para a influencia do tamanho do pixel, utilizado nas imagens por TC e RM, nos
resultados obtidos. No estudo de Markiewicz et al. (
2000
) os autores citam que o tamanho do
pixel não deve exceder a 1mm para evitar a perda de acurácia das medidas. Em contrapartida
69
uma diminuição excessiva do pixel pode levar a um sinal fraco e baixa qualidade de imagem.
Os autores consideram um pixel de 0,6mm como um valor satisfatório. No atual estudo, o
tamanho do pixel utilizado foi de aproximadamente 0,3 mm após o realinhamento, para
as
duas modalidades de exames. Segundo resultados estatísticos obtidos no presente estudo, que
não mostraram diferen
ça
s estatisticamente
significativas
entre as duas modalidades de
exames
,
acredita
-
se que o tamanho reduzido não chegou a interferir na qualidade da imagem a
ponto de influenciar nos resultados.
Embora os resultados obtidos no presente estudo e os resultados apresentados na
literatura sejam em alguns pontos similares, é importante ressaltar que a utilização de
imagens
por ressonância magnética, na implantodontia, é recente. Portanto, existe a necessidade de
mais estudos
,
para que sua utilização seja sediment
ada e
desta forma
a prática freqüente possa
criar
mais dúvidas, bem como, mais conhecimento
s.
70
7 CONCLUSÃO
A partir dos resultados do presente estudo, foi possível estabelecer a seguinte
conclusão:
- As medidas lineares para o planejamento de implantes d
entários,
realizadas em imagens por meio de ressonância magnética e tomografia computadorizada são
semelhantes.
71
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75
APÊNDICE A
-
Termo
d
e Consentimento Livre
e
Esclarecido
.
UNIVER
SIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS
-
GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM RADIOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Meu nome é Scheila Aust e estou coletando material para o estudo com título:
Estud
o
comparativo de medidas realizadas em imagens por ressonância magnética e imagens por
tomografia computadorizada com auxílio de um software de realinhamento de imagens
.
Objetivos da Pesquisa: Comparar as imagens da RM e TC para planejamento cirúrgico de
implantes dentários, desenvolver minha dissertação e submetê
-
la a publicação.
Justificativas: Este estudo é necessário porque poucas pesquisas avaliam se a Ressonância
Magnética pode proporcionar as mesmas informações que a Tomografia Computadorizada, no
planejamento cirúrgico para inserção de implantes dentários. Se proporcionasse a mesma
informação, a ressonância faria isto sem expor o paciente aos efeitos biológicos dos raios-
X,
que são utilizados na tomografia. Portanto, é interessante para o conhecimento público em
geral que pesquisas sejam realizadas nesta área.
Desconforto ou riscos esperados: os riscos para os pacientes submetidos a este estudo são os
riscos inerentes ao exame de Tomografia Computadorizada (exame que o paciente já terá que
realizar independentemente de nossa pesquisa) e os riscos da Ressonância Magnética, que
segundo os conhecimentos atuais não produz danos biológicos aos pacientes. Porém pacientes
que tenham contra indicação ao exame de ressonância (claustrofobia, gravidez ou marca
passo) não participarão da pesquisa.
76
Vantagens que a pesquisa trará: Esperamos com este estudo trazer conhecimento, para que os
futuros diagnósticos e planejamentos de implantes dentários sejam realizados sem expor os
pacientes aos raios
-
X.
Garantia de resposta a qualquer pergunta e liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízos
para si: se você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais fazer parte do
mesmo, basta entrar em contato pelo telefone (048)88222283. Não haverá repreensões ou
dan
os de qualquer natureza.
Compromisso de que as informações serão confidenciais: Se você estiver de acordo em
participar, garanto que as informações fornecidas (ou material coletado) serão confidenciais e
serão utilizados somente neste trabalho e aulas refe
rentes a este tema.
Scheila Aust/Pesquisadora principal________________________________________
Prof. Dr. Márcio Corrêa/Pesquisador responsável ______________________________
Eu, ______________________________________, fui esclarecido sobre o estudo
Utili
zação
de imagens por Ressonância Magnética para planejamento cirúrgico de implantes
dentários
e concordo que meus dados sejam utilizados na realização do mesmo.
Florianópolis, __/__/__.
Assinatura:_______________________________RG:_________________________
_
77
APÊNDICE B
-
Medidas p
areadas
para serem s
ubmetidas à
análise e
statística
.
medidas
TC
medidas
RM
12,23881
14,07463
12,85075
12,85075
12,54478
13,76866
13,46269
12,85075
12,23881
13,46269
13,15672
12,54478
12,23881
12,85075
13,15672
13,46269
11
,3209
13,15672
12,54478
12,85075
11,62687
11,3209
13,76866
13,46269
11,62687
11,93284
11,62687
13,15672
10,40299
10,40299
11,3209
12,85075
10,40299
10,40299
11,3209
12,85075
10,70896
10,40299
12,23881
12,23881
7,137931
6,827586
9,62069
10,2413
8
8,068966
7,448276
9,931034
11,17241
7,758621
6,827586
10,24138
10,24138
7,758621
7,448276
10,55172
9,624282
10,55172
9,62069
7,758621
7,137931
10,24138
9,62069
6,827586
8,068966
9
9,310345
5,586207
7,758621
10,24138
10,24138
9,624282
10,241
38
9,314056
9,310345
7,137931
9,310345
11,17241
10,24138
13,34383
10,86207
10,86207
10,86207
6,517241
6,517241
10,24138
10,55172
6,517241
6,206897
8,06966
7,448276
6,517241
5,586207
78
7,448276
6,206897
6,517241
6,522543
6,827586
5,275862
5,8965
52
5,90241
7,758621
7,758621
8,37931
8,068966
9,933103
9,310345
10,55172
9,62069
12,10345
12,41379
12,10345
12,72414
9,310345
11,48276
9,310345
10,24138
10,55172
9,310345
9,310345
10,55172
14,5862
13,34483
14,27586
10,24138
13,6577
12,10345
1
3,96552
11,17241
9,931034
11,48276
14,27586
12,41379
10,24138
11,7931
12,72414
12,10345
7,758621
9,62069
7,758621
11,7931
7,452915
7,137931
8,073248
9,00384
8,068966
8,068966
7,758621
9,310345
9,62069
8,068966
9,310345
9,931034
10,24138
12,103
45
12,10345
13,65517
14,27586
14,89655
12,41379
11,48276
10,09702
13,15672
11,62687
13,46269
11,01493
13,15672
9,791045
12,23881
16,44828
14,58621
9,31034
10,55172
11,17241
8,37931
15,51724
15,2069
13,03448
13,96552
11,17241
10,86207
11,7931
9,31034
13,34483
11,48276
79
ANEXO A
Parecer de Aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos
.
80
ANEXO B Declaração do Departamento de Estomatologia do CCS, UFSC
folha de
rosto
.
81
ANEXO C
Declaração da Clínica Imagem.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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