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Avaliação nutricional, do estresse oxidativo e
ocorrência de infecção em indivíduos
institucionalizados do Asilo Padre Euclides de
Botucatu-SP
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em “Fisiopatologia em Clínica
Médica – Área de Concentração: Metabolismo e
Nutrição” da Faculdade de Medicina de Botucatu
da Universidade Estadual Paulista para obtenção
do título de Doutor.
Botucatu
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Villas Boas, Paulo José Fortes.
Avaliação nutricional, de estresse oxidativo e ocorrência de infecção em
indivíduoas institucionalizados do Asilo Padre Euclides de Botucatu-SP / Paulo
José Fortes Villas Boas. – Botucatu : [s.n.], 2006.
Tese (doutorado) –
Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual
Paulista, 2006.
Orientador: Profª. Drª. Ana Lúcia dos Anjos Ferreira.
Assunto CAPES: 40500004
1. Fisiopatologia. 2. Nutrição. 3. Envelhecimento – Aspectos nutricionais.
CDD 612.30981
Pa
lavras chave: Envelhecimento; Estresse oxidativo; Idoso; Infecção;
Instituição de longa duração.
ads:
Orientadora
Profa. Dra. Ana Lúcia dos Anjos Ferreira
“O objetivo último da ciência e dos
cuidados em saúde não pode ser,
simplesmente, a cura de doença ou a
prevenção da morte, mas também a
preservação da dignidade de pessoa e da
sua vida”.
Nordenfelt L, 1994
Esta tese é dedicada,
À minha esposa Adriana e
aos meus filhos João Pedro e
José Vitor, que sempre
estiveram comigo a cada passo,
oferecendo doses necessárias
de compreensão, motivação e
encorajamento.
Aos meus pais Danton e
Gladys, que deixaram este
mundo cedo demais.
Sei que eles estariam
orgulhosos. Mas estão olhando
e, tenho certeza, sorrindo.
À Profa. Dra. Ana Lúcia dos Anjos Ferreira
pelo
estímulo e paciência durante a realização deste
estudo. Agradeço sinceramente pela amizade.
Agradecimentos
Aos idosos do Asilo Padre Euclides do Asilo Padre
Euclides.
À equipe de profissionais do Asilo Padre
Euclides, em especial, Tânia, Marina e Mara.
Ao Prof. Titular Augusto Cezar Montelli pela
amizade e estímulo para a vida universitária.
Aos colegas do Ambulatório Didático de Geriatria
do Centro de Saúde Escola Drs. José Carlos Christóvan,
Adriana Machado Braga, Jansen M. Furlaneto pelo apoio na
implantação da Disciplina de Geriatria.
Aos colegas e amigos da Comissão Permanente de
Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas,
Neuce S. Bertolozo, Maria de Lourdes da Silva, Joana
Márcia Ortiz, Andresa Andrade Alves e Alessandro L.
Mondelli, por todo apoio neste período.
Ao Prof. Dr. José Eduardo Corrente pela
orientação quanto à análise estatística.
À Profa. Eline de Almeida Soriano e
Nutricionista Sandra Reiko Hasegawa pelas orientações
quanto à avaliação nutricional e amizade.
À Bióloga Maria Luiza Cassetari, do Laboratório
Experimental do Departamento de Saúde Pública da Faculdade
de Medicina de Botucatu, pela realização da dosagem do
Malondialdeído.
À Camila Renata Correa, do Laboratório
Experimental do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina de Botucatu, pela realização da
dosagem do α-tocoferol e β-caroteno.
À Profa. Dra. Terue Sadatsume pelas sugestões e
revisão ortográfica.
Ao Mário Augusto Dallaqua, funcionário do
Departamento de Clínica Médica, pelo auxílio na edição do
texto.
Ás Bibliotecárias Rosemary Cristina da Silva e
Rosemeire A. Vicente pela revisão das referências
bibliográficas e ficha catalográfica.
Sumário
ii
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Abreviaturas
ix
AIVD – atividades instrumentais da vida diária
ATP – adenosina tri-fosfato
AVD – atividades da vida diária
BMI – body mass index
DNA – ácido desoxiribonucleíco
ERN – espécies reativas de nitrogênio
ERO – espécies reativas de oxigênio
HPLC –
high pressure liquid chromatography (cromatografia
líquida de alta eficiência)
ILP – instituição de longa permanência
IMC – índice de massa corporal
LTFC – long term-care facilitiy
MDA – malondialdeído
Introdução Geral
2
Teorias do envelhecimento
O envelhecimento é definido como processo dinâmico e
progressivo que se caracteriza pela ocorrência de modificações
morfológicas, bioquímicas, funcionais e psicológicas do organismo o
que determina a redução da capacidade de adaptação da homeostase
(Comfort, 1979). A sua importância é baseada, primeiro, no elevado
percentual de pessoas com idade maior que 60 anos [no Brasil 8,6%
(IBGE, 2005)] e, segundo, na crescente incidência de doenças
crônicas associadas com o envelhecimento, como doença de Alzheimer,
doença de Parkinson, câncer e diabetes melito (Ramirez-Tortosa et
al., 2004).
Na tentativa de explicar o envelhecimento surgiram várias
teorias. Inicialmente a abordagem biológica desse processo deu-se do
ponto de vista fisiológico e, posteriormente, bioquímico. Com o
crescimento do conhecimento genético, padrões de hereditariedade
foram incluídas aos estudos de longevidade. Atualmente, novos
conceitos são incorporados, permitindo uma avaliação mais profunda
do tema envelhecimento.
Existem diversos modos para classificar as diferentes
teorias do envelhecimento. Propõe-se que os efeitos postulados por
cada teoria acontecem acidentalmente (teorias estocásticas) ou como
uma cascata de retroalimentação hierárquica característica das
espécies (teorias sistêmicas) (Jeckel-Neto & Cunha, 2002). Porém,
isoladamente nenhuma teoria explicaria o processo de envelhecimento.
As teorias sistêmicas são fundamentadas na abordagem genética e são
classificadas em: metabólicas, genéticas, neuroendócrinas,
imunológicas e as associadas a apoptose e fagocitose (Jeckel-Neto &
Cunha, 2002).
As teorias estocásticas são baseadas no postulado de que
a deteriorização associada à idade avançada seria devido ao acúmulo
de danos moleculares que ocorrem ao acaso. Diferentes mecanismos
falhariam em reparar tais danos na síntese das macromoléculas
causando um aumento de substâncias defeituosas e levando à perda da
função e informações vitais para as células. São teorias
estocásticas as denominadas de uso e desgaste, proteínas alteradas,
mutações somáticas, erro catastrófico, desdiferenciação, acúmulo de
lipofuscina e detritos, mudanças pós-tradução em proteínas e
estresse oxidativo (Jeckel-Neto & Cunha, 2002).
Introdução Geral
3
Estresse oxidativo
A teoria do estresse oxidativo tem como princípio de que
a longevidade seria inversamente proporcional à produção de radicais
livres e extensão do dano oxidativo e diretamente proporcional à
atividade das defesas antioxidantes (Jeckel-Neto & Cunha, 2002;
Trevisan et al., 2001).
Há crescente evidência que a oxidação de moléculas (ácido
desoxirribonucléico - DNA, proteínas e lipídeos) tem um papel
importante na suscetibilidade à doenças, especialmente as
relacionada com a idade e com o próprio envelhecimento (Halliwell &
Chirico, 1993).
Dados experimentais mostraram que com o envelhecimento
ocorre acúmulo de dano de DNA (Ames et al., 2005; Clark, 2002) e a
lesão oxidativa está relacionada com debilidades associadas com a
idade, como sugerido por Harman (1956) na metade do século passado
em sua teoria dos radicais livres no envelhecimento.
Os radicais livres, corretamente denominados espécies
reativas de oxigênio (ERO) e nitrogênio (ERN), são espécies químicas
que possuem um elétron não pareado em seu orbital mais externo. São
geralmente bastante reativos, com alta capacidade de ligação e de
provocar danos à macromoléculas, ao material genético e estruturas
celulares em geral (Ramos & Junqueira, 2004). São produzidos
continuamente nas células aeróbicas como produtos intermediários do
metabolismo normal ou, produzidos deliberadamente, por exemplo,
durante o processo de fagocitose pelos polimorfonucleares (Cheeseman
& Slater, 1993).
Acredita-se que a proteção do organismo depende da
atuação de distintos sistemas antioxidantes frente aos radicais
livres e ao surgimento de doenças crônico-degenerativas (Halliwell,
1996). O mecanismo de envelhecimento individual é multifatorial,
ocorrendo nos níveis celulares e de órgãos. É influenciado
principalmente pela constituição genética (predeterminado e
constante), pelo estilo de vida (variável e opcional) e por fatores
ambientais. Evidências sugerem que os radicais livres e o processo
de peroxidação lipídica são determinantes para o processo de
envelhecimento e para alterações patológicas associadas à idade. A
participação dessas espécies reativas pode ser evidenciada pelo
Introdução Geral
4
acúmulo, nos tecidos e órgãos dos indivíduos idosos, dos pigmentos
de lipofucsina, que são complexos quimioluminescentes resultantes da
oxidação dos lipídios (Halliwell, 1996).
O principal local de consumo do oxigênio molecular (0
2
) é
a mitocôndria, organela onde ocorrem as reações de transferência de
elétrons e a produção de energia (ATP - trifosfato de adenosina) por
meio da fosforilação oxidativa (Nohl & Hegner, 1976). Sabe-se também
que mitocôndrias têm um importante papel no envelhecimento e que
mudanças relacionadas à idade devem resultar de lesões causados por
espécies oxidantes geradas nas mitocôndrias durante a respiração
celular (Harman, 1981). Além disso, há relatos de que o aumento da
taxa metabólica é proporcional ao aumento das ERO formadas
(Bielsalski, 2002). As mitocôndrias produzem a maior quantidade de
energia das células e para tal necessitam mais oxigênio, produzindo
mais de 90% dos radicais livres das células. Assim a lesão do DNA
mitocondrial tem conseqüência importante no processo de
envelhecimento. Em condições fisiológicas do metabolismo celular
aeróbio, o O
2
sofre redução tetravalente, com aceitação de quatro
elétrons, resultando na formação de H
2
O. Durante esse processo são
formados intermediários reativos, como o anion superóxido (02
.-
), o
hidroperoxil (HO
2
.
), o peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
) e o radical
hidroxil (OH
.
). Normalmente, esses intermediários são neutralizados
com a entrada dos elétrons. Contudo, na falta de doadores de
elétrons, ocorrerá excesso de produção dessas ERO que poderá
desencadear o aumento da peroxidação de lipídios, diminuição da
fluidez da membrana e da quantidade de DNA celular, além da redução
da densidade numérica das mitocôndrias e alterações na atividade de
suas enzimas (Medina, 1996). Em sistemas aeróbios, é essencial o
equilíbrio entre agentes pró-oxidantes (ERO, ERN e outros) e o
sistema de defesa antioxidante. Quando houver excesso na produção de
pró-oxidantes sem um concomitante aumento da defesa antioxidante,
ocorrerá o que denominamos estresse oxidante. A relação entre
envelhecimento e estresse oxidativo foi sugerida a partir do acúmulo
observado da lesão oxidativa na estrutura e função da mitocôndria
isolada de animais velhos (Sies, 1993).
A defesa contra os danos provocados pelas ERO/ERN é
realizada por elementos antioxidantes presentes nas células e na
corrente sanguínea. Os antioxidantes têm como função primária
Introdução Geral
5
reduzir a velocidade de iniciação e propagação dos processos
oxidativos, visando minimizar o dano de moléculas e estruturas
celulares (Junqueira & Ramos, 2005). Antioxidantes são definidos
como qualquer substância que, quando presente em baixas
concentrações, comparadas a aquelas de um substrato oxidável
qualquer, evita ou atenua significativamente a oxidação deste
substrato. Os antioxidantes, basicamente, têm a função de suprimir a
formação de ERO e ERN, estabilizar essas espécies reativas e reparar
o dano celular por elas causado (Junqueira & Ramos, 2005).
As substâncias antioxidantes podem ser classificadas em:
a) Agentes que removem por catálise ERO/ERN: enzimas superóxido
dismutase, catalase e glutationa peroxidase. b) Proteínas que
protegem biomoléculas contra dano: proteínas de choque térmico. c)
Proteínas que minimizam a biodisponibilidade de catalisadores de
reações que produzem ERO/ERN: albumina, ferritina, tranferina,
haptoglobina entre outras. d) Substâncias de baixo peso molecular
que seqüestram ERO/ERN: glutationa, tocoferóis, carotenóides, ácido
ascórbico, bilirrubina e ácido úrico (Ramos & Junqueria, 2004).
Todas as células eucarióticas possuem eficientes enzimas
antioxidantes, sendo as principais, superóxido dismutase (SOD, E.C.
1.15.1.1.), catalase (CAT, E.C. 1.11.1.6.) e glutationa peroxidase
(GPx, E.C.1.11.1.9.) (Novelli, 2005 A).
A SOD catalisa a dismutação do radical superóxido em H
2
O
2
e O
2
. A CAT decompõe o H
2
O
2
em H
2
O e 2O
2
. A GPx reduz o H
2
O
2
a outros
peróxidos orgânicos (Ferreira & Matsubara, 1997). Na verdade,
conforme se pode perceber, este sistema enzimático atua de maneira
conjunta, de tal sorte que a redução na atividade de um dos
componentes prejudica sua efetividade.
Dentre as oito formas conhecidas dos isômeros da vitamina
E, d-α-tocoferol é a que apresenta maior atividade biológica e
também a mais abundante no plasma e tecidos. Sabe-se que esta
substância pode estimular a resposta imunológica, reduzir a
gravidade das alterações mediadas por prostaglandinas e inibir a
conversão de nitritos a nitrosaminas, que são fortes promotores de
tumor. O d-α-tocoferol concentra-se no compartimento lipofílico das
membranas e lipoproteínas interceptando os radicais peroxil (LOO
.
) e
viabilizando a formação do hidroperóxido lipídico (Tucker &
Townsend, 2005).
Introdução Geral
6
Os carotenóides atuam como inibidores de radicais peroxil
e outras formas de ERO (Stahl & Sies, 2005). Dois carotenóides têm
função antioxidante mais importante: β-caroteno e licopeno. Os
carotenóides aumentam a ação do sistema imunológico. Misturas de
carotenóides ou associação com outros antioxidantes, por exemplo,
vitamina E, podem aumentar sua capacidade na proteção da
lipoperoxidação (Paiva & Russell, 1999). O mecanismo exato pelo qual
os carotenóides inibem a peroxidação lipídica ainda não está
completamente elucidado. Burton & Ingold (1984) propuseram a
inibição da peroxidação lipídica pelo β-caroteno, ocorrendo devido à
formação de um complexo transitório de radical livre com o radical
peroxil.
Sendo o estresse oxidativo associado ao envelhecimento e
ao aparecimento de doenças crônico-degenerativas, quantificá-lo e
identificar biomarcadores pode ser importante estratégia preventiva
de alterações sistêmicas e no tratamento de lesões a ele associada.
Biomarcadores de estresse oxidativo correspondem a
metabólicos liberados com a ação dos radicais livres nos sistemas
biológicos (Novelli, 2005 B). São de três tipos: biomarcadores de
exposição, de efeitos e de suscetibilidade. Os biomarcadores de
exposição são utilizados no monitoramento ambiental e biológico
(dose de exposição que induz ao aparecimento de efeitos). Os de
efeitos identificam que tipos de danos estão associados aos radicais
livres. Os de suscetibilidade permitem evidenciar grupos de risco
mais sensíveis (Novelli, 2005B).
Os efeitos das ERO nos lipídios celulares resultam na
formação de inúmeros metabólicos, utilizados como marcadores do
estresse oxidativo. Entre esses marcadores destacam-se: dienos
conjugados, hidroperóxidos e aldeídos (incluindo o malondialdeído –
MDA).
A relação entre o nível de produtos do estresse oxidativo
(oxidantes) com a magnitude de substâncias antioxidantes também é
utilizada na avaliação do estado do estresse oxidativo. Um exemplo é
a relação entre as substâncias reativas do tiobarbitúrico (TBARS) e
α-tocoferol, já utilizada para avaliação de situações relacionadas
com aumento do estresse oxidativo, como a esclerose lateral
amiotrófica (Oteiza et al., 1997) e intoxicação pelo níquel (Novelli
et al., 2000).
Introdução Geral
7
Autores estudaram a influência da nutrição no
envelhecimento (Nelson & Franzi, 1989). Estudos utilizando modelo
com roedores e atualmente primatas, mostraram que a modificação no
volume dietético das calorias, proteínas e gordura pode influenciar
na sobrevida destas espécies. Em humanos, acredita-se que a
intervenção dietética não tenha como objetivo prolongar a vida à
longevidade máxima eugérica, mas prevenir e retardar a invalidez
decorrente de hábitos alimentares errôneos.
Estudos avaliaram os efeitos da suplementação com
antioxidantes nos níveis dos biomarcadores de estresse oxidativo.
Wartanowicz et al. (1984) avaliaram 100 pacientes idosos poloneses
sob uso de vitaminas C e E. A média das concentrações do MDA,
marcador da lipoperoxidação, diminuiu em 25% nos pacientes
suplementadas com 200 UI de vitamina E, 13% no grupo suplementado
com 400 mg de vitamina C e 25% naqueles em que foi administrada a
combinação de vitaminas C e E. Estudo finlandês demonstrou que as
concentrações de MDA em idosos institucionalizados, declinaram
à
concentrações semelhantes às dos adultos jovens, após suplementação
com vitaminas E, C, B
6
, B-caroteno, selênio e zinco (Tolonem et al.,
1988).
Idoso e institucionalização
A população idosa em todo mundo está aumentando
rapidamente. Entre 1970 e 2025 espera-se um crescimento de 223%. Em
2005, a população de pessoas com mais de 60 anos será de
aproximadamente de 1,2 bilhões (WHO, 2005). Um importante problema
do envelhecimento populacional é a ocorrência de pessoas com
dependência e necessidade de institucionalização (WHO, 2005).
Projeções mostram que o total de pessoas americanas que
necessitarão de Instituição de Longa Permanência (ILP) aumentará de
1,5 milhões para 5 milhões no ano de 2030 (Kemper & Murtauger, 1991;
Richards, 2002). Em 1999 foi relatado que 750 mil indivíduos
americanos com mais de 85 anos viviam em ILP (18% do total das
pessoas com essa idade) (Jarvis, 2001; USA, 2002; Stevenson, 2004;
Smith & Rusnak, 1997). Em 2003, foi publicado estudo que mostrou que
80% dos indivíduos de ILP americanas e canadenses são mulheres
Introdução Geral
8
(70%), têm acima de 75 anos e em geral permanecem vivos por mais de
1 ano (Richards & Steele, 2003).
Como causa de institucionalização do idoso destacam-se
imobilidade, incontinência urinária e fecal e déficit cognitivo
(demência). Os residentes de ILP apresentam como características
comuns múltiplas doenças, cursos crônicos, risco da perda de
independência e recuperação longa e difícil. Tais condições resultam
da combinação de reserva funcional diminuída e presença de doença
orgânica, causas socioeconômicas e psicológicas.
Idoso e infecção
A maior suscetibilidade às infecções no indivíduo idoso
está relacionada à multiplicidade de doenças (Smith & Rusnak, 1997),
a dependência para desempenhar atividades de vida diária (Kemper &
Murtalger, 1991), alterações fisiológicas, como alteração prostática
e incontinência urinária relacionadas com infecção urinária,
fragilidade cutânea com úlceras por pressão, acloridia gástrica com
infecção gastrintestinal, quadros demenciais com pneumonia por
aspiração, câncer e diabetes melito com infecções em geral.
As condições ligadas ao aparecimento de infecção
referidas acima também estão relacionadas à imunossenecência, que é
denominação atribuída às alterações imunológicas presentes no idoso
(Buchanan & High, 2004).
As principais alterações na função imune que ocorrem com
o envelhecimento são a redução da produção de anticorpos, na função
dos linfócitos T, produção de interleucina 2, níveis séricos de IgM,
que resultam em alteração da imunidade de mediação celular e da
resposta dos anticorpos à imunização (Smith, 1989). Aumentos dos
níveis séricos de autoanticorpo, de níveis séricos de IgA e da
atividade do complemento podem estar presentes.
Institucionalização e infecção
Os fatores de risco para infecção nos residentes de ILP
podem ser divididos em 2 grupos: individual e institucional. Os
fatores individuais, como descrito acima, devem-se à característica
Introdução Geral
9
dos residentes em ILP que é constituída por pessoas idosas que
apresentam diminuição da resposta imunológica, desnutrição, presença
de múltiplas doenças crônicas com distúrbio cognitivo e/ ou
impedimentos físicos e uso de vários medicamentos (polifarmárcia),
especialmente medicamentos que alteram os mecanismos de defesa
(imunossupressores e agentes que agem no sistema nervoso central,
alterando o reflexo da tosse). Os fatores institucionais estão
associados ao aumento do risco de transmissão de infecção incluindo
atividades em grupo, como refeições, terapia física e recreacionais
(Richards, 2005)
O processo infeccioso é uma das mais freqüentes causas de
hospitalização e de morte em pacientes em ILP (Irvine et al., 1984).
Os índices de infecção em ILP provavelmente são similares aos
descritos em hospitais para cuidados agudos. A taxa de infecção em
ILP tem sido relatada como de 4,1 infecções por 1000 pacientes-dia,
variando de 0,8 a 9,5, dependendo dos níveis de cuidados prestados
pela instituição (Smith & Rusnak, 1997). Levantamentos sobre
prevalência de infecções em unidades geriátricas mostram que 5 a 10%
dos pacientes desenvolvem alguma infecção no decorrer de um mês
(Smith, 1989; Richards, 2005).
Os residentes de ILPs americanas apresentam entre 1,6 e
3,8 milhões de infecções por ano, o que corresponde à média de uma
infecção por residente por ano, com densidade de incidência de
infecção de três a sete infecções por 1.000 pacientes-dia (Richards,
2002).
O diagnóstico do processo infeccioso nas ILPs é
freqüentemente dificultado pelas características das instituições,
definição dos critérios das infecções e dificuldade para realização
de exames subsidiários. Além disso, as manifestações das infecções e
das doenças são comumente atípicas nessa população. Como exemplo a
febre pode ser ausente ou baixa no paciente idoso com infecção.
As infecções mais comuns em ILP são do trato urinário,
respiratória, de pele e partes moles e gastrintestinais (Murder,
1998).
Introdução Geral
10
Antioxidantes e imunocompetência
O estado nutricional é um determinante da
imunocompetência (Chandra, 1997). Os nutrientes específicos
relatados em imunodeficiência e associados à desnutrição são
vitaminas (β-caroteno, C, E e B
6
), ácido fólico, zinco, selênio,
ferro e cobre.
A suplementação diária de vitaminas e oligoelementos em
96 pacientes idosos saudáveis levou a significante melhora nos
parâmetros de resposta imunológica e uma menor incidência de doenças
infecciosas (Chandra, 1992). Estudo conduzido em instituições
francesas para idosos, duplo-cego, randomizado e controlado com
placebo, demonstrou que a suplementação com vitaminas e outros
oligoelementos, em modestas quantidades, melhora a atividade das
enzimas superóxido dismutase e glutationa peroxidase (Monget et al.,
1996). Em estudo brasileiro com 90 idosos acompanhados
ambulatorialmente de serviço universitário de Geriatria (Mello
Almada, 2000) observou-se que, mesmo com ingestão alimentar
adequada, pacientes apresentavam níveis séricos abaixo do
recomendado de vitaminas E, A e C e níveis adequados de glutationa
peroxidase, catalase e superóxido dismutase.
Os estudos acima relatados confirmam que o idoso pode
cursar com deficiência da defesa antioxidante com conseqüente
comprometimento do sistema imunológico.
Asilo padre Euclides de Botucatu
O Asilo padre Euclides de Botucatu é uma instituição
filantrópica. Com capacidade para 60 pessoas onde cinco casas
acomodam as mulheres e sete, os homens. Conta também com enfermaria
de 5 leitos destinada a internações dos pacientes
institucionalizados que requerem cuidados de enfermagem.
Nas atividades assistenciais médicas e de enfermagem
participam uma enfermeira, 3 auxiliares de enfermagem e 2 médicos.
Introdução Geral
11
Avaliação nutricional no idoso
A nutrição é um dos maiores determinantes da saúde
individual e do seu bem estar (Buchanan & High, 2004). Devido à alta
prevalência de desnutrição em pessoas idosas, a avaliação
nutricional deve fazer parte da prática clínica de rotina
principalmente nos indivíduos frágeis, doentes, institucionalizados
e hospitalizados. Um estado nutricional precário pode indicar a
presença de outras doenças crônicas (Vellas et al., 2001).
O estado nutricional dos idosos pode ser influenciado por
uma série de fatores tais como dentição, Doença de Alzheimer,
depressão, limitação funcional e uso de múltiplos medicamentos
(Mcgee & Jensen, 2001). A prevalência de desnutrição varia entre 5 a
10% nos idosos que vivem na comunidade e de 30 a 60% nos idosos
institucionalizados ou hospitalizados (Rush, 1997).
No processo de envelhecimento normal ocorrem alterações
fisiológicas e biológicas que afetam ou são conseqüências do estado
nutricional do idoso. Dentre essas alterações destacam-se aumento do
tecido adiposo, redução da massa muscular, redução da água corporal
total, perda de paladar e olfato, diminuição na produção de pepsina
e do ácido clorídrico, com conseqüente diminuição na ingestão de
alimentos (Najas & Nebuloni, 2005).
A avaliação do estado nutricional é realizada em termos
dos indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos e físicos
que traduzem alterações do estado nutricional de um indivíduo. As
medidas mais utilizadas são peso corporal, massa de gordura, massa
livre de gordura, água, albumina, transferrina, ferro e ingestão
calórica (Jelliffe & Jellife, 1989).
Antropometria é definida como medidas das dimensões
físicas e da composição total do corpo humano nas diferentes idades
e em diferentes níveis de nutrição. A avaliação antropométrica afere
as variações dos tecidos adiposo e muscular do indivíduo,
determinando, assim, sua composição corporal (Jelliffe & Jellife,
1989).
Existem inúmeras técnicas para determinação da composição
corporal. Pela facilidade da aplicação e por possuírem uma ótima
correlação com a composição corpórea dos indivíduos, as medidas
antropométricas recomendadas na avaliação do estado nutricional de
Introdução Geral
12
idosos são: peso, estatura, circunferência da cintura,
circunferência do braço, pregas cutâneas tricipital e subescapular e
circunferência muscular do braço. As medidas de peso e de
circunferência da cintura e do braço predizem tanto a massa muscular
como o tecido adiposo, enquanto que as pregas cutâneas do trícipes e
da subescapular determinam a massa da gordura corporal. A
circunferência muscular do braço indica a quantidade de massa
muscular (Lipschitz, 1994).
A utilização conjunta dessas medidas permite um bom
monitoramento do estado nutricional dos idosos.
Introdução Geral
13
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Introdução Geral
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Justificativa do Estudo
O processo infeccioso é causa importante de morbidade e
mortalidade na população idosa, principalmente a institucionalizada.
Em nosso meio, poucos estudos avaliaram a ocorrência desse evento
nas Instituições de Longa Permanência, assim como os fatores de
risco para esse processo. Entre esses fatores são de suma
importância o estado nutricional e o estresse oxidativo, dados pouco
documentados no Brasil nesses indivíduos.
Este estudo foi descrito em 3 partes:
•
Avaliação do estado nutricional e estresse oxidativo da população
institucionalizada no Asilo Padre Euclides de Botucatu, cidade de
porte médio do Estado de São Paulo.
•
Ocorrência de infecção nessa população.
•
Avaliação da associação dos fatores de risco com a ocorrência do
processo infeccioso, com ênfase na avaliação nutricional e
estresse oxidativo.
!
"
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
19
Resumo
Objetivo: Determinar o estado nutricional e do estresse oxidativo em
idosos institucionalizados.
Métodos: Sujeitos foram submetidos à avaliação clínica, nutricional
e do estresse oxidativo.
Participantes: cinqüenta e cinco idosos (20 homens e 35 mulheres) que
residiam em instituição de longa permanência (ILP).
Resultados: A idade mediana foi de 75 (66 – 81) anos. Quarenta%
apresentaram IMC < 22 kg/m
2
, 27,3% entre 22 – 27 kg/m
2
e 32,7% > 27
kg/m
2
. O grupo feminino apresentou índice de massa corporal maior que
o masculino. Os níveis de β-caroteno foram maiores no grupo feminino
e a relação MDA/β-caroteno foi maior no grupo masculino. Os níveis
de albumina, proteína total e α-tocoferol foram maiores no grupo com
IMC > 22 kg/m
2
que < 22 kg/m
2
. MDA/α-tocoferol foi maior no grupo IMC
< 22 kg/m
2
.
Conclusão: Os idosos da ILP estudada apresentaram alta prevalência de
baixo peso (IMC < 22 kg/m
2
). Esta variável foi associada com albumina
< 3,5 g/dL, menores concentrações de α-tocoferol e a altas relações
de MDA/β-caroteno.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
20
Abstract
Objetive: To determine nutritional and oxidative stress status in
institutionalized elderly.
Methods: subjects were underwent to the evaluation of clinical,
nutritional and oxidative stress parameters.
Participants: Fifty five (20 men and 35 women) elderly residents in
Long-Term Care Facility (LTCF).
Results: The median age was 75 (66 – 81) years. Forty% had BMI < 22
kg/m
2
, 27.3% between 22 – 27 kg/m
2
and 32.7% > 27 kg/m
2
. Body index
mass (BMI) was higher in female group than in male group. β-carotene
levels were higher in female group and MDA/β-carotene ratio was
higher in the male group. Albumin, total protein and α-tocopherol
levels were higher in BMI > 22 kg/m
2
group. MDA/α-tocopherol ratio
was higher in BMI < 22 kg/m
2
group.
Conclusion: High prevalence of BMI < 22 kg/m
2
was identified among
elderly population living in LTCF. This variable was related to
albumin < 3.5 g/dL, low α-tocopherol levels and high MDA/α-
tocopherol ratio.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
21
Introdução
Segundo Comfort (1979), o envelhecimento é um processo
dinâmico e progressivo que se caracteriza pela ocorrência de
modificações morfológicas, bioquímicas, funcionais e psicológicas do
organismo o que determina a redução da capacidade de adaptação da
homeostase. Perante situações de sobrecarga funcional, tal processo
leva a uma quebra da manutenção da homeostase ocasionando maior
vulnerabilidade e incidência de doenças que terminam por levar o
organismo à morte. É um processo irreversível e universal, atingindo
todos os indivíduos humanos.
Evidências sugerem que a oxidação celular tem papel
importante no processo da perda funcional que acompanha o
envelhecimento, participando da fisiopatologia de muitas doenças
crônico-degenerativas que acometem o indivíduo idoso.
Harman (1956) observou correlações entre os efeitos do
envelhecimento e radiações ionizantes, propondo que o envelhecimento
resulta dos efeitos deletérios dos radicais livres produzidos
continuamente no curso do metabolismo celular. O autor sugeriu que o
envelhecimento resulta do acúmulo de danos teciduais causados pelas
espécies reativas de oxigênio (ERO) e que baixas taxas de
metabolismo basal estariam associadas com uma maior expectativa de
vida.
A população idosa apresenta alterações fisiológicas e
sociais que proporcionam a ocorrência de doenças crônico-
degenerativas e desnutrição (Meydani, 2001). Estudos mostraram que
indivíduos com níveis séricos de substâncias antioxidantes abaixo da
normalidade apresentaram pior estado de nutrição (Mabedo et al.,
2003) e estavam mais suscetíveis a cursarem com infecção (der Horst-
Graat et al., 2004). A ocorrência de desnutrição é freqüente em
idosos da comunidade, nos internados ou nos que vivem em instituição
de longa permanência (ILP) (Guigoz et al., 1996).
O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional
e do estresse oxidativo dos idosos institucionalizados do Asilo
Padre Euclides em Botucatu.
Sujeitos e Métodos
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
22
O grupo do estudo foi constituído por 55 idosos do Asilo
Padre Euclides de Botucatu- SP, sendo 20 homens e 35 mulheres. Essa
Instituição de Longa Permanência (ILP) é filantrópica, com convênios
financeiros federal, estadual e municipal.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp (Ofício n º 272/2003) e
pela Diretoria da ILP. Todos os institucionalizados concordaram em
participar do estudo por meio de leitura e assinatura do termo de
consentimento informado e esclarecido que lhes foi fornecido, ou ao
responsável pela instituição.
Todos idosos foram submetidos à avaliação clínica, do
estado nutricional e do estresse oxidativo no mês de agosto de 2003.
Avaliação clínica
Realizada com a aplicação de inquérito clinico
padronizado composto de anamnese, exame físico, avaliação da função
cognitiva e do nível de dependência para realização das atividades
de vida diária (AVD) em todos idosos (Anexo 1).
Protocolo para coleta de sangue, transporte e estocagem
Amostras de sangue venoso periférico e urina foram
obtidas, após jejum de 12 horas, dos pacientes cuja complementação
vitamínica estava suspensa havia 21 dias prévios à coleta. Amostras
de sangue foram transferidas para tubo seco e com EDTA. Durante todo
procedimento de coleta, transporte, estocagem e análise as amostras
foram protegidas da luz.
Todos os exames foram processados no mesmo dia da
obtenção do material com exceção das medidas de β-caroteno, α-
tocoferol e malondialdeído (MDA), cujo material permaneceu
armazenado a – 80ºC por 18 meses.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
23
Análise bioquímica
Hemograma completo, dosagem sérica de proteínas totais e
fração, uréia, creatinina, glicemia, colesterol total e frações, e
exame de urina do tipo I foram realizados com técnicas padronizadas
no Laboratório de Análises Clínicas do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Hemograma foi realizado
em analisador automático com metodologia de citometria de fluxo (ABX
modelo Pentra 80). As análises bioquímicas foram realizadas em
equipamento de automação com metodologia de química seca (Johnson e
Johnson – modelo Vitros 950).
Mensuração de α
αα
α-tocoferol e β
ββ
β-caroteno
As mensurações foram realizadas no Laboratório
Experimental do Departamento de Clínica Médica da FMB – Unesp, por
cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC).
As concentrações de α-tocoferol foram determinadas após
extração do plasma hexano, conforme descrito por Lang et al. (1986).
As concentrações de β-caroteno foram determinadas conforme técnica
descrita por Ferreira et al. (2000) e Yeum et al. (1995).
Os produtos químicos que foram utilizados estão citados
abaixo com suas respectivas fontes entre parênteses: all-trans-β-
caroteno tipo IV e amônio acetato (Sigma Chemical Co., St. Louis,
MO); acetato de DL-α-tocopherol (BASF); água (obtida através de
purificador de H2O) e metanol para cromatografia líquida de alta
eficiência (HPLC) (J.T. Baker Chemical Co. Philipsburg, NJ) e eter
metil-tert-butil (Aldrich Chemical Co., Milwaukee, WI). Todos os
solventes utilizados no HPLC foram filtrados por membrana de 0.45 µm
e degaseificados antes de sua utilização. Todos os padrões internos
foram estocados à - 80°C até seu uso.
Extração de carotenóide e
α
αα
α
-tocoferol do plasma.
Alíquotas de 400 µL de plasma foram misturadas à solução salina, ao
padrão interno (retinil acetato e echinonona), clorofórmio/metanol
por meio de vortex. Após centrifugação a 800 X g a 4°C, hexano foi
adicionado após a coleta da camada mais baixa. O clorofórmio e
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
24
hexano foram evaporados em banho maria sob Nitrogênio (N2), e o
resíduo foi dissolvido em etanol, e duplamente misturado e sonicado.
Alíquotas de 50 µL foram utilizadas para análise no HPLC. Todo o
procedimento de preparo das amostras foi realizado sob luz vermelha
(Ferreira et al, 2000) .
Análise de
β
ββ
β
-caroteno e
α
αα
α
-tocoferol em HPLC. Foram
utilizados bomba e cromatógrafo Alliance da Waters 2695 acoplados a
um detector fotodiodo 2996 e detector de fluorescência 2475 Waters.
As condições operacionais para determinação de carotenóides e alfa
tocoferol estão descritas a seguir. A coluna utilizada foi a C30
(4.6 µm x 150 mm, YMC, Wilmigton, MC), e o comprimento de onda do
detector foi fixado em 455nm e 292nm para leitura de carotenóides e
α-tocoferol, respectivamente. Este método utilizou duas soluções,
cada uma infundida por uma bomba de infusão, com a finalidade de se
estabelecer um gradiente: solvente A - metanol: éter metílico: água
(83:15: 2, v/v/v, com acetato de amônio 1,5% diluído em água;
solvente B -metanol: éter metílico: água (8:90:2, v/v/v, com acetato
de amônio 1% diluído em água). O fluxo total de 1 mL/min foi
utilizado durante todo o procedimento analítico à temperatura de
16°C). 1) Inicialmente, após a injeção da amostra, do tempo zero até
cinco minutos, foi bombeada a fase móvel, na seguinte proporção: 90%
do solvente A e 10% do solvente B. 2). No fim do quinto minuto,
ocorreu aumento de infusão da bomba "B"; manteve-se o aumento linear
do solvente B por 12 minutos; neste período, a concentração do
solvente B passou a ser 45%. 3) No tempo 17 minutos, ocorreu outro
aumento linear do solvente B por 12 minutos; neste tempo, a
concentração do solvente B chegou a 95%. 4) Esta concentração (95%
do solvente B) foi mantida por mais cinco minutos. 5) Após estes
últimos cinco minutos, ocorreu aumento linear de 2 minutos do
solvente A para retornar a concentração de 90% do solvente A e 10%
do solvente B. A corrida terminou ao fim de 36 minutos. Aguardou-se,
então, mais quatro minutos, correspondente ao período suficiente
para estabilizar novamente a coluna, e possibilitando novas
determinações. Carotenóides como luteína, zeaxantina, criptoxantina,
α-caroteno, 13-cis-β-caroteno, all-trans-β-caroteno, 9-cis-β-
caroteno/ζ-caroteno e as formas trans e cis licopeno foram
adequadamente separadas por este método (Yeum, 1995). Os
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
25
cromatogramas foram quantificados pela comparação entre as relações
área da substância/área do padrão interno (equinenona ou acetato de
DL-α-tocoferol), obtidas na análise do soro e da amostra da solução
padrão. Os valores das substâncias da solução padrão foram
corrigidos por seus coeficientes de extinção molar.
Mensuração do malondialdeído (MDA)
A mensuração baseia-se na reação do MDA, produzido
durante a lipoperoxidação, com o ácido tiobarbitúrico originando
substância cromófora de cor rósea que pode ser estimada pelo HPLC.
As concentrações plasmáticas do MDA foram mensuradas
conforme metodologia preconizada por Karatas et al. (2002) e Wong et
al. (1987) no Laboratório Experimental do Departamento de Saúde
Pública da FMB – Unesp. Os resultados obtidos foram corrigidos por
grama de hemoglobina.
As determinações foram realizadas em HPLC (Shimatzu, MA)
com os seguintes módulos: duas bombas LC 10 AD para liberação do
solvente, sistema auto injetor SIL 10 A, detector UV SPD-10 AV,
comunicador entre os módulos CBM 10ª e degaseificador DGU-2ª. A
coluna utilizada foi LiChroCART 250-4, LiCrospher 5-µm 100 RP-18 com
a respectiva pré coluna.
Cinqüenta µL de padrão 1,1,3,3, tetraetoxipropano
(densidade 0,91 e peso molecular 220,3, 98% de pureza, Fluka) foi
diluído em 25 HCL 0,1M em tubo com tampa foi aquecido em banho maria
por cinco minutos em água fervente (solução estoque). A solução
intermediária foi preparada adicionando-se 0,5 mL da solução estoque
a 100 mL de água. Os pontos da curva foram preparados pipetando
0,375, 0,75,1,5 e 3,0 mL de solução intermediária para obtenção das
concentrações 0,61,1,22,2,43 e 4,86 µml/L, respectivamente.
A fase móvel foi a de 30mM KH2PO4-metanol (65+35, v/v%)
com um fluxo de 1,5 mL por minuto. O cromatograma foi monitorado a
254 nm e o volume de injeção 20 µL. O tempo de retenção foi de 2
minutos.
Para a preparação da amostra, 100 µL de soro humano foram
adicionados a 500 µL de HCLO
4
e a 90 µL de água. O HCLO
4
foi
utilizado com a finalidade de precipitar a proteína e liberar o MDA
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
26
ligado a grupos amino e proteínas. As amostras foram centrifugadas a
4500 g por cinco minutos e usadas para análise no HPLC.
Avaliação antropométrica
Foi realizada no mês de agosto de 2003, sendo mensurados
peso, altura, pregas cutâneas (triciptal e subescapular) e
circunferências (da cintura e muscular do ponto médio do braço).
Posteriormente calculou-se Índice de Massa Corporal (IMC)
(Lipschitz, 1994).
O peso foi aferido com os indivíduos sem sapatos e menor
quantidade de roupas possível, com o valor expresso em kilogramas.
Utilizou-se balança de precisão de plataforma, da marca Filizola
(São Paulo, Brasil), com capacidade de 150 kg com divisões de 100
gramas, calibrada em cada mensuração com peso de 10 kg. Para a
obtenção da estatura, os indivíduos foram colocados sobre a
plataforma da balança, de costas para o seu marcador, com os pés
unidos, em posição ereta, com o olhar no horizonte. A leitura foi
realizada no 0,5 centímetros mais próximo, quando a haste horizontal
da barra vertical da escala da estatura encostou na cabeça do
indivíduo.
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado mediante a
fórmula IMC= Peso (kg) / Altura
2
(m). Foi interpretado como indicador
de eutrofia, quando entre 22 e 27 Kg/m
2
, baixo peso quando menor que
22 Kg/m
2
e sobrepeso e obeso quando maior que 27 Kg/m
2
(Lipschitz,
1994; Najas & Pereira, 2002; Najas & Nebuloni, 2005).
Pregas cutâneas
As pregas cutâneas do tríceps (PCT) e a subescapular
(PCS) são indicadores da quantidade de tecido adiposo subcutâneo e
guardam boa correlação com o total de gordura corporal. O aparelho
utilizado foi plicômetro científico com pressão uniforme de 10g/mm
2
e
sensibilidade 0,1 mm da marca Cescorf (Porto Alegre, Brasil).
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
27
Aferição da prega cutânea do tríceps
O local de medição da PCT foi o ponto médio entre o
acrômio da escápula e o olécramo da ulna. O ponto médio foi obtido
com o braço flexionado em 90
o
. Após a marcação do ponto médio,
pinçou-se o correspondente ao subcutâneo, mensurando-o com o
plicômetro. Foram feitas três medidas, assumindo-se como resultado
final a média das três mensurações.
Aferição da prega cutânea subescapular
Esta medida foi realizada do lado esquerdo do corpo e a
prega foi pinçada em diagonal, logo abaixo do angulo inferior da
escápula. Foi utilizada a mesma técnica descrita na mensuração da
PCT.
Circunferência
Foi utilizada fita de medidas antropométricas em fibra de
vidro, com 150cm com graduação de 0,1 cm, com mola e peso da marca
Cescorf (Porto Alegre, Brasil).
Circunferência da cintura (CC)
Esta é uma medida útil e prática na monitorização do
estado nutricional, apesar de ainda não existirem parâmetros
específicos para a população idosa. Foi feita no ponto médio entre a
crista ilíaca e a última costela.
As pontuações determinadas pela Organização Mundial de
Saúde que indicam risco aumentado de problemas cardíacos são 80 cm
ou mais para mulheres e 102 ou mais para homens. Esses padrões são
utilizados para idosos e foram utilizados nesta pesquisa (WHO,
1997).
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
28
Circunferência do Braço (CB)
Esta medida foi feita no braço esquerdo no ponto médio
entre o acrômio da escápula e o olécramo da ulna, com o braço
flexionado em 90
0
e o valor da CB é obtido com o braço relaxado, com
o cuidado para não comprimir partes moles. Foi utilizada fita
celulóide inextensível de graduação de 0,1 cm.
Análise estatística
Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS
para Windows Versão 12.0. Dados são apresentados em mediana e
percentis 25 e 75. Para comparação estatística entre os grupos os
dados com distribuição não normal foram comparados com o teste Mann-
Whitney. A correlação entre variáveis foi calculada por teste rank
de Spearman para variáveis sem distribuição normal. O valor de p foi
considerado estatisticamente significativo quando o nível Alfa foi <
0,05.
Resultados
Foram estudados 55 idosos, sendo 20 homens e 35 mulheres.
Nenhum indivíduo apresentava evidência de doença aguda no momento da
avaliação clínica, antroprométrica e laboratorial.
A tabela 1 apresenta as características da população
estudada quanto à idade e tempo de institucionalização, onde se
observa elevada média etária e institucionalização prolongada
(mediana de 6 anos).
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
29
Tabela 1 – Características da população estudada quanto à idade e
tempo de institucionalização
1,2
Pa
râmetro
(anos)
Total
1
Mulher
1,2
n=35
Homem
1,2
n=20
p
Idade 75 (66 - 81) 75 (65 - 81) 74,5 (67 - 82,5)
0,87
Tempo de institucionalização
6 (1,2 - 14) 7 (2 - 17) 4 (1 - 10,7) 0,29
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
A tabela 2 apresenta os diagnósticos clínicos da
população estudada. Em média cada idoso apresentou 3,4 (+ 2,3)
diagnósticos, sendo os mais freqüentes: história prévia ou atual de
tabagismo (45%), hipertensão arterial (45%), dependência para as
atividades instrumentais de vida diária (AIVD) (45%).
Tabela 2 - Diagnósticos clínicos da população de institucionalizada.
Diagnóstico N %
Tabagismo 25 45,5
Hipertensão arterial 25 45,5
Dependência para AIVD 25 45,5
Dependência para AVD 14 25,4
Seqüela de acidente vascular 14 25,4
Distúrbio psiquiátrico 13 23,3
Doença pulmonar obstrutiva crônica 12 21,8
Cardiopatia 10 18,1
Diabetes melito 8 14,5
Demência 6 10,5
A tabela 3 apresenta os dados antropométricos dos
institucionalizados. Observa-se que a altura, IMC e prega cutânea
triciptal apresentam diferença significativa entre os gêneros.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
30
Tabela 3 – Dados antropométricos por gênero
1,2
Total
1
n=55
Mulher
1,2
n=35
Homem
1,2
n=20
p
Peso (kg) 58 (51,5-73,5)
61 (49,5-73,5) 57,1 (52,5-73,5) 0,08
Altura (m) 1,58 (1,45-1,66) 1,53 (1,43-1,59) 1,66 (1,59-1,69) 0,00
Índice de massa corporal (kg/m
2
) 23 (19,6-29) 25 (20,6-31,5) 21,3 (19-24,8) 0,03
Circunferência abdominal (cm) 91 (81-104) 94 (81-105) 89 (81,7-102,3) 0,59
Circunferência do braço (cm) 27,5 (25-30) 28 (25-31,5) 26 (23-28,7) 0,27
Prega cutânea triciptal (mm) 18,3 (11-20) 18,6 (11-24,5) 12,1 (9,6-19) 0,05
Prega cutânea subescapular (mm)
17 (12-24,5) 21 (12-25,3) 14,3 (11,6-22,5) 0,09
1
dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
A tabela 4 apresenta os dados da classificação dos idosos
segundo dados de IMC onde se observa que 40% da população avaliada
apresentam baixo peso e o grupo das mulheres apresenta 46% de
sobrepeso e obesas.
Tabela 4 - Classificação dos idosos segundo dados de IMC.
Valor de IMC
Total
n (%)
Mulher
(n)
Homem
(n)
Baixo peso < 22 22 (40%) 12 (34%) 10 (50%)
Eutrófico 22 – 27 15 (27,3%) 7 (20%) 8 (40%)
Sobrepeso/ obeso > 27 18 (32,7%) 16 (46%) 2 (10%)
A tabela 5 apresenta os níveis séricos dos parâmetros
bioquímicos onde pode ser observado que a mediana dos parâmetros
apresenta-se dentro da normalidade, sem diferenças entre os gêneros.
Tabela 5 – Parâmetros bioquímicos
1,2
Parâmetro
Total
1
n=55
Mulher
1,2
n=35
Homem
1,2
n=20
p
Albumina (g/dL) 4 (3,4 - 4,3) 3,9 (3,4 - 4,2) 4,1 (3,4 - 4,5) 0,51
Proteínas totais (g/dL) 7,5 (7,1 - 8,1) 7,5 (7 - 8,1) 7,5 (7,2 - 8,1) 0,97
Hemoglobina (g/dL) 13,9 (12,9 - 15) 13,9 (13-14,7) 14 (12,4-15,1) 0,80
Linfócitos cel/mm
3
1730 (1390-2150) 1660 (1130-2140)
1860 (1432-2265) 0,29
Glicemia (mg/dL) 80 (74-90) 79 (75-96) 81 (72-87) 0,84
Colesterol total (mg/dL) 191 (170-227) 191 (172-237) 187 (150-216) 0,22
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
31
A tabela 6 apresenta os dados da avaliação do estresse
oxidativo com análise dos valores das concentrações plasmáticas de
malondialdeído (MDA), β-caroteno e α-tocoferol e das relações MDA/α-
tocoferol e MDA/β-caroteno. Conforme pode ser observado, ocorreram
diferenças estatísticas significativas nas concentrações de β-
caroteno e da relação MDA/β-caroteno entre os gêneros.
Tabela 6 – Dados da avaliação do estresse oxidativo
1,2
Parâmetro
Total
1
n=55
Mulher
1,2
n=35
Homem
1,2
n=20
p
MDA nmol/dL/g Hb 0,30 (0,24 – 0,34)
0,30 (0,22 – 0,33)
0,30 (0,26 – 0,36)
0,29
MDA nmol/L 4 (3,3 – 4,6) 4 (3,3 - 4,5) 4 (3,4 - 5,7) 0,48
α-tocoferol (umol/L)
28,2 (23,5 - 48,3) 32 (25 - 65,3) 25,9 (19 - 37,1) 0,09
β-caroteno (umol/L)
0,17 (0,05 - 0,21) 0,19 (0,09 -0,29) 0,12 (0,03 - 0,19) 0,04
Relação MDA/α-tocoferol
0,13 (0,07-0,18) 0,12 (0,07-0,16) 0,18 (0,07-0,23) 0,07
Relação MDA/β-caroteno
27,1 (17,2-74,5) 26,3 (13,6-33,3) 39,9 (21,1-140,1) 0,04
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
O gráfico 1 apresenta a correlação entre os níveis
séricos de malondialdeído e o índice de massa corporal. Não foi
observada correlação significativa (r = 0,078, p = 0,573).
O gráfico 2 apresenta a correlação entre os níveis
séricos de malondialdeído e de α-tocoferol. Não foi observada
correlação significativa (r = -0,066, p = 0,631).
O gráfico 3 apresenta a correlação entre os níveis
séricos de malondialdeído e de β-caroteno. Não foi observada
correlação significativa (r = 0,028, p = 0,837).
A tabela 7 apresenta o percentual de institucionalizados
com níveis séricos alterados das concentrações plasmáticas
recomendadas de albumina, proteínas totais, hemoglobina, linfócitos,
glicemia, colesterol total, MDA, α-tocoferol e β-caroteno. Os
parâmetros analisados encontram-se dentro dos valores de referência
normais, exceto para albumina em que 40% dos institucionalizados
apresentaram níveis menores que 3,5 g/dL e hemoglobina no sexo
masculino na qual 40% apresentaram valores menores que 14g/dL. Ainda
observa-se que 40 idosos (72,7%) apresentaram níveis séricos de MDA
maiores que os recomendados pela literatura.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
32
Tabela 7 - Percentual de institucionalizados com níveis séricos
alterados em relação ao índice de normalidade.
Parâmetro
Índice de
normalidade
1
Total de alterados
(n)
Percentual de
alterados
Albumina > 3,5 g/dL 22 40
Colesterol total > 160 mg/dL 9 16,4
Hemoglobina
Masc > 14 g/dL
Fem > 12 g/dL
8
2
40
5,7
Linfócitos > 2000 cel/mm
3
10 18,2
MDA < 3,3 nmol/L 40 72,7
α-tocoferol
> 16 umol/L 6 10,9
β-caroteno
> 0,04 umol/L 11 20
1
índice de normalidade
Albumina – Morley et al, 2004
Colesterol total – Morley et al, 2004
Hemoglobina – Morley et al, 2004
Linfócitos – Morley et al, 2004
MDA – Karatas et al, 2002
α-tocoferol – Food and Nutrition Board, 2000
β-caroteno – Food and Nutrition Board, 2000
A tabela 8 apresenta a comparação dos dados bioquímicos e
da avaliação do estresse oxidativo entre institucionalizados com IMC
< 22 kg/m
2
e IMC > 22 kg/m
2
mostrando diferenças estatisticamente
significativas nas concentrações de albumina, proteínas totais e α-
tocoferol.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
33
Tabela 8 - Dados bioquímicos entre institucionalizados em relação ao
IMC
1,2
Parâmetro
IMC > 22
1,2
N=33
IMC < 22
1,2
n=22
p
Albumina (g/dL) 4,1 (3,5 - 4,3) 3,5 (3,3 - 4,1) 0,04
Proteínas totais (g/dL) 7,9 (7,2 - 8,2) 7,2 (6,5 8,1) 0,01
Hemoglobina (g/dL) 14,2 (13 - 15,2) 13,6 (12,6 - 14,6) 0,20
Linfócitos cel/mm
3
1800 (1490 - 2190) 1650 (1080 – 2170) 0,40
Glicemia (mg/dL) 79 (74 - 91) 82 (72 – 96) 0,66
Colesterol total (mg/dL) 189 (171 - 238) 193 (170 - 235) 0,79
MDA (nmol/L) 4,1 (3,4 - 5,2) 3,9 (3,1 - 4,4) 0,37
MDA/g Hb 31,1 (23,9 - 33,2) 29,4 (24,7 - 32,2) 0,48
α-tocoferol (umol/L)
36,7 (26,1 - 69,9) 25,5 (25 – 26,9) 0,00
β-caroteno (umol/L)
0,19 (0,11 - 0,24) 0,13 (0,02 – 0,31) 0,08
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
A tabela 9 apresenta os dados das relações MDA/α-
tocoferol e MDA/β-caroteno entre os grupos com IMC < 22 kg/m
2
e > 22
kg/m
2
. Observa-se que ocorre diferença significativa na relação
MDA/α-tocoferol entre os grupos, sendo maior no com IMC < 22 kg/m
2
.
Tabela 9 – Relação entre níveis séricos de α-tocoferol e de MDA e dos
de β-caroteno e MDA entre os grupos com IMC < 22 e > 22
1,2
Relação
IMC > 22
1,2
n=33
IMC < 22
1,2
n=22
p
MDA (nmol/L)/α-tocoferol (umol/L)
0,10 (0,05-0,15) 0,17 (0,1-0,22) 0,004
MDA (nmol/L)/β-caroteno (umol/L)
26,5 (17,2-39,1) 27,6 (15,6-160,0) 0,19
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
O gráfico 4 apresenta a correlação entre IMC e níveis de
α-tocoferol, que foi significativa (R = 0,533, p = 0,00)
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
34
Discussão
No processo de envelhecimento ocorrem alterações
fisiológicas e biológicas que podem alterar a nutrição. Entre essas
modificações destacam-se aumento do tecido adiposo, redução da massa
muscular e da água corporal total, perda do olfato e paladar,
diminuição da produção de pepsina e do ácido clorídrico. Essas
mudanças resultam em diminuição na ingestão de caloria total e
absorção de ferro, ácido fólico e vitamina B
12
(Najas & Pereira,
2002). Durante a fase adulta da vida ocorre um aumento na massa de
gordura, que está associado com o surgimento de obesidade, morte
prematura e incapacidade. Em contraste, após 65 – 70 anos o peso
corpóreo tende a diminuir e a ocorrência de perda de peso
inexplicável juntamente com desnutrição aumentam consideravelmente
(Moriguti et al., 2001).
Desnutrição
A desnutrição protéica calórica (DPC) é o transtorno
corporal produzido pelo desequilíbrio entre o aporte de nutrientes e
as necessidades individuais motivado por uma dieta inapropriada ou
pela utilização defeituosa dos nutrientes pelo organismo. No idoso,
pode causar uma deteriorização rápida e importante na função
imunitária e favorecer o aparecimento de outras enfermidades
(Meydani, 2001). Devido à menor reserva orgânica, condição que
caracteriza o envelhecimento, ocorre uma relação recíproca entre
nutrição e doenças, que leva a um círculo vicioso difícil de ser
interrompido.
O diagnóstico precoce da DPC é de grande valia para
minimizar as complicações causadas por esta condição como infecções,
redução da qualidade de vida e aumento da mortalidade (Najas &
Nebuloni, 2005). Contudo, o diagnóstico de DPC no idoso é difícil.
Mensurações antropométricas ou bioquímicas são utilizadas para
definir o tipo e a gravidade da DPC, porém não há “padrão ouro” para
esse diagnóstico. As variáveis antropométricas mais utilizadas são:
peso corporal, IMC, prega cutânea do tríceps, circunferência do
braço e áreas muscular e de gordura do braço (Thomas et al., 1991).
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
35
A prevalência da DPC varia conforme a população estudada
e a definição utilizada (Buchanan & High, 2004). A desnutrição
ocorre predominantemente nos idosos hospitalizados para cuidados
agudos, em ILP ou no domicílio. Nos Estados Unidos é estimado que
40% dos residentes em ILP e 44% dos pacientes idosos domiciliares
sejam desnutridos (Buchanan & High, 2004). Entre pacientes recém
admitidos em ILP, a desnutrição foi observada em 54% (Thomas et al.,
1991). Outro estudo mostra que DPC acomete de 23 a 85% dos
residentes de ILP (Silver, 1988). Em revisão da literatura Guigoz et
al. (1996) encontraram taxas de desnutrição em ILP entre 10 e 85%.
A alta prevalência de DPC em ILP pode ser devido à
transferência de paciente desnutrido de hospitais de cuidados agudos
para as ILP para a finalização do tratamento ou pelo fato dos
residentes apresentarem demandas metabólicas aumentadas, barreiras
para a ingestão nutricional devido à alta prevalência de condições
crônicas e incapacidades (Buchanan & High, 2004).
O presente estudo adotou IMC < 22 para caracterizar baixo
peso. Tal ponto de corte tem sido utilizado devido à necessidade de
cuidados precoces com a saúde de idosos que se encontra em risco
para desnutrição (Lipschitz,1994; Najas, 2004). Os dados encontrados
no presente estudo com 40% dos pacientes apresentando baixo peso,
27,3% eutrofia e 32,7% sobrepeso ou obesidade estão de acordo com o
relatos na literatura para ILP (Silver, 1988; Guigoz et al., 1996)
porém acima do observado em idosos da comunidade do projeto Saúde,
Bem Estar e Envelhecimento (SABE-OPAS) (Marucci & Barbosa, 2003) que
observou baixo peso em 24,1%. Observa-se uma prevalência de
obesidade no grupo de mulheres e de baixo peso no grupo dos homens.
Esses dados mostram que o baixo peso ocorre com elevada prevalência
em idosos de ILP, assim como o elevado percentual de pacientes com
obesidade, que pode estar relacionada às características dos
institucionalizados, com grande número de pacientes utilizando
drogas antipsicóticos e sedentários, condições relacionadas com
ganho de peso (Neil et al., 2003).
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
36
Avaliação bioquímica
Um grande número de variáveis bioquímicas tem sido
utilizado para avaliar o estado nutricional. Além da concentração
sérica da albumina utiliza-se ainda contagem de linfócitos,
concentração de hemoglobina, pré-albumina, transferrina e proteína
ligada ao retinol. Porém, nenhum parâmetro biológico utilizado
isoladamente é satisfatório como indicador de risco para DPC
(Neithercut et al., 1987).
Apesar da dificuldade em estabelecer-se o risco de DPC, a
dosagem sérica de albumina é o marcador mais utilizado para
avaliação da desnutrição, sendo níveis abaixo de 3,5 g/dL
indicadores dessa condição (Morley et al., 2004). Esse exame
bioquímico, mesmo não refletindo de maneira precisa o estado de
desnutrição, deve ser considerado, pois é método simples e faz parte
da avaliação bioquímica de rotina (Najas, 2004). A albumina
representa uma grande reserva corporal, com meia vida de 21 dias.
Não reflete processos agudos de desnutrição, mas pode ser usada para
avaliação de casos crônicos. Estudos descrevem que a albumina é
modificada com o envelhecimento de modo mínimo ou moderado. Esse
declínio é atribuído à redução da massa muscular esquelética. Outros
fatores podem influenciar o nível de albumina como estado de
hidratação, insuficiência cardíaca congestiva, traumatismo, hipóxia,
insuficiências renal e hepática, imobilização prolongada e grandes
cirurgias (Nelson & Franzi, 1989).
Outras proteínas plasmáticas utilizadas na avaliação do
estado nutricional são proteína ligada ao retinol, pré-albumina e
transferrina, que possui uma vida útil de 8 dias, sendo considerada
um melhor marcador de desnutrição aguda que a albumina (Najas,
2004). No presente estudo foi utilizado a mensuração de albumina,
pois a população institucionalizada não apresentava estados agudos
de doença quando a avaliação bioquímica foi realizada.
Em idosos institucionalizados sem evidência de doença
aguda, baixos níveis de albumina juntamente com aumento do grau de
incapacidade foram relacionados com maior mortalidade (Zuliani et
al., 2001).
Sahyuon et al. (1996), em estudo prospectivo com idosos
que viviam na comunidade ou institucionalizados, sugerem que valor
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
37
de albumina menor que 4 g/dL estava relacionado com aumento de
mortalidade por todas as causas na comunidade, enquanto que este
valor foi considerado um indicador de mortalidade precoce nos idosos
de ILP.
No presente estudo, 40% dos pacientes apresentaram níveis
de albumina menor que 3,5 g/dL. Esses níveis apresentaram-se relação
significativa com estado de baixo peso (p= 0,001) semelhante a
relatos da literatura citados acima. Além da hipoalbuminemia estar
relacionada com baixos níveis de IMC, identificado no presente
estudo, também pode indicar maior suscetibilidade ao estresse
oxidativo.
Estresse oxidativo
Acredita-se atualmente que a proteção do organismo frente
aos radicais livres e o surgimento de doenças crônico-degenerativas
dependem da atuação de distintos sistemas antioxidantes (Halliwell,
1996). O mecanismo do processo envelhecimento é multifatorial,
ocorrendo nos níveis celulares e de órgãos. É influenciado
principalmente pela constituição genética (predeterminada e
constante), pelo estilo de vida (variável e opcional) e por fatores
ambientais. Apesar do caráter multifatorial, existem várias
evidências para se considerar o estresse oxidativo um denominador
comum no processo de envelhecimento. De fato, a deficiência da
defesa antioxidante, caracterizada pela redução do sistema redox
ligada a glutationa, tem sido confirmado por vários autores que
estudaram a população idosa (Matsubara et al., 1992; Takeuchi et
al., 1985; Al-Turk et al., 1987).
Autores estudaram a influência da nutrição no
envelhecimento. Modelos em animais roedores e primatas mostraram que
a modificação nas calorias dietéticas, proteínas e gordura pode
afetar a sobrevida destas espécies. Em humanos acredita-se que a
intervenção dietética não tenha como objetivo prolongar a vida à
longevidade máxima eugérica, mas prevenir e retardar a invalidez
decorrente de hábitos alimentares errôneos (Nelson & Franzi, 1989).
No presente estudo utilizou-se a dosagem de
malondialdeido (MDA), produto da decomposição de ácidos graxos
insaturados como biomarcadores do estresse oxidativo (Block et al.,
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
38
2002; Junqueira et al., 2004). A dosagem de MDA é um marcador usual
do estresse oxidativo, porém não depende somente dos níveis séricos
de vitaminas, mas de um complexo sistema com participação de outras
substâncias antioxidantes, do estado nutricional, da presença de
doenças crônico-degenerativas e da ocorrência de condições agudas
(Del Rio et al., 2005).
Block et al. (2002), em estudo com 298 adultos sadios com
idade entre 19 e 78 anos, mostraram que pacientes do gênero
feminino, em comparação com o masculino, apresentaram níveis séricos
maiores de peroxidação de lipídeos, mensurada por malondialeído e F
2
– isoprostane, assim como o grupo tabagista. Na análise entre os
grupos etários, os níveis de MDA foram maiores na faixa etária de 43
a 53 anos, sem diferença estatística entre os grupos. Não foi
encontrada correlação de MDA com índice de massa corporal e ingestão
de álcool. Entre fatores dietéticos, somente a ingestão do grupo de
frutas fo0i associada de modo inverso com o estado de
lipoperoxidação. Nesse estudo MDA apresentou correlação negativa com
níveis plasmáticos de ácido ascórbico, γ-tocoferol, α-tocoferol, α-
caroteno, β-caroteno e β-criptoxantina.
No estudo SPOSAS (São Paulo oxidative stress and aging
study) Junqueira et al. (2004), analisando dados de 503 indivíduos
saudáveis com idade maior que 20 anos, observaram na regressão
linear, uma correlação significativa entre idade e níveis de MDA (r
= 0,972, p < 0,01). Nos indivíduos com idade superior a 60 anos, os
níveis de α-tocoferol foram menores que os do grupo entre 30 e 59
anos. Esses níveis foram ainda menores entre os indivíduos com mais
de 70 anos.
No atual estudo não se encontrou diferença nos níveis de
MDA entre os gêneros (Tabela 6), talvez devido ao tamanho amostral.
Quando níveis de MDA foram correlacionados com α-tocoferol e β-
caroteno, separadamente, não se observaram diferenças
significativas, ao contrário do relatado na literatura (Block et
al., 2002).
A relação entre a magnitude da lipoperoxidação e do
sistema antioxidante tem sido também utilizado como um marcador de
estresse oxidativo (Novelli et al., 2000; Oteiza et al., 1997).
Assim como em relatos anteriores, utilizamos essa relação onde o
nível de MDA foi atribuído ao da lipoperoxidação e a concentração de
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
39
α-tocoferol é β-caroteno representaram componentes do sistema
antioxidante. Nossos resultados mostraram que os homens apresentam
maior nível de estresse oxidativo (representado pela relação) em
comparação com o das mulheres. Contudo, o teste estatístico alcançou
nível de significância apenas quando o sistema antioxidante foi
representado pelo β-caroteno (Tabela 6). Paralelamente, os
indivíduos com baixo peso (IMC<22) apresentaram maior nível de
estresse oxidativo em comparação com os de IMC≥22. Porém, o teste
estatístico mostrou diferenças somente quando o sistema antioxidante
foi representado pelo α-tocoferol (Tabela 9).
Esses resultados podem indicar que o β-caroteno e o α-
tocoferol exercem papel importante em homens e indivíduos
desnutridos, respectivamente. De modo geral, pode ser sugerido que a
população estudada pode estar mais susceptível a doenças associadas
ao estresse oxidativo, semelhante ao observado em outras situações
como esclerose lateral amiotrófica (Oteiza et al., 1997) e
intoxicação por níquel (Novelli et al., 2000). Esses dados mostram a
importância da avaliação nutricional e do estresse oxidativo em
idosos que residem em ILP.
No presente estudo níveis séricos de α-tocoferol foram
significativamente menores nos pacientes com baixo peso (r = 0,533,
p = 0,000). Essa correlação não foi observada com β-caroteno. A
correlação entre α-tocoferol e IMC é controversa na literatura.
Papas et al. (2003) no contexto grego do European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) não encontraram esse
dado. Em outro estudo com indivíduos de ambos sexos e idade entre 46
– 67 anos ocorreu correlação significativa com essas variáveis
(Wallström et al., 2001).
Conclusão
Observamos que o baixo peso (IMC < 22) apresenta alta
prevalência na população institucionalizada, estando fortemente
relacionado com níveis séricos de albumina menor que 3,5 g/dL,
proteínas totais e α-tocoferol. Além disso, os resultados sobre a
relação entre níveis de MDA e vitaminas podem sugerir um papel
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
40
importante do β-caroteno em homens e do α-tocoferol em indivíduos
desnutridos institucionalizados.
Esses dados mostram a importância da avaliação do estado
nutricional dos idosos, principalmente que residem em ILP, com a
utilização do cálculo de IMC e dosagem bioquímica (albumina) e do
estresse oxidativo.
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
41
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Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
44
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 20 40 60 80 100 120
α
αα
α
-tocoferol
µ
µµ
µ
mol/L
MDA nmol/L
r = 0,666, p=0,631
Gráfico 1 – Correlação entre níveis séricos de malondialdeído e índice
de massa corporal
1
1
IMC, índice de massa corpórea; MDA, malondialdeido
.
Gráfico 2 – Correlação entre níveis séricos de Malondialdeído e de α-
tocoferol
1
1
MDA, malondialdeído
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MDA nmol/L
IMC kg/m
2
r = 0,078 p=0,57
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
45
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
β
ββ
β
-caroteno
µ
µµ
µ
mol/L
MDA nmol/L
r = 0,028, p=0,837
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 20 40 60 80 100 120
α
αα
α
-tocoferol
µ
µµ
µ
mol/L
IMC kg/m
2
r = 0,533, p=0,000
Gráfico 3 – Correlação entre níveis séricos de Malondialdeído e de β-caroteno
1
1
MDA, malondialdeído
Gráfico 4 – Correlação entre índice e massa corporal e níveis séricos
α-tocoferol
1
1
IMC, índice de massa corpórea
Avaliação do Estado Nutricional e Estresse Oxidativo nos Idosos do Asilo
46
#$%&
%
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
48
Resumo
Descritores: Idoso, infecção, epidemiologia, instituição de longa
permanência.
Objetivo: Avaliar ocorrência de infecção em idosos de instituição de
longa permanência (ILP) durante 13 meses consecutivos.
Métodos: Cinqüenta e cinco idosos foram avaliados segundo critérios
de infecção e de comunicação padronizada.
Resultados: A idade mediana foi de 75 (66–81) anos. O conjunto de
dados consistiu de 20.896 pacientes-dia (PD) durante o período com
um total de 76 infecções para uma taxa média de infecção de 3,2 por
1000 PD. As topografias prevalentes foram respiratória (50%), trato
urinário (32%), pele e partes moles (12%) e gastrintestinal (7%),
com taxa de infecção/1000 PD de 1, 60, 1 01, 0,38 e 0,2,
respectivamente. A taxa de mortalidade por infecção foi de 5%.
Agentes microbiológicos foram isolados em 30,5% dos episódios
infecciosos e Escherichia coli e Staphylococcus aureus foram os mais
freqüentes.
Conclusão: Infecção apresentou elevada incidência nos idosos
institucionalizados, porém nenhum evento extraordinário foi
observado.
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
49
Abstract
Key words: elderly, infection, epidemiology, long-term care
facilities
Objective: To evaluate the occurrence of infection in elderly interned
in long-term care facilities (LTCF) during 13 consecutive months.
Methods: Fifty five elderly were evaluated according to infection
and reporting standardized.
Results: The median age was 75 (66 – 81) years. The data set
consisted of 20,896 patients-day (PD) of care during the period,
with a total of 76 infections for a pooled mean rate of infections
3.20 per 1,000 PD of care. Of all 60 elderly, 66% had an infection.
The prevalent topographies of infection were respiratory (50%),
urinary tract (32%), skin and soft tissue (12%) and gastroenteritis
infections (7%), with infection rate for specific categories/1000 PD
of 1.60, 1.01, 0.38, 0.21, respectively. Mortality infection rate
was 5%. Microbiological agents were isolated in 30.5% infection
episodes. Escherichia coli and Staphylococcus aureus were prevalent.
Conclusion: Infection presented elevated incidence of the interned
elderly, but no extraordinary problem with infections was found.
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
50
Introdução
O envelhecimento populacional constitui a mais importante
mudança demográfica tanto em países desenvolvidos, quanto em países
em desenvolvimento, como o Brasil. A Organização Mundial da Saúde
propõe sessenta anos ou mais como idade em estudos da população
idosa
1
.
Uma importante conseqüência do envelhecimento
populacional é o aumento de idosos com dependência e,
conseqüentemente, com necessidade de institucionalização. Estima-se
que 40% das pessoas com 65 anos ou mais necessitarão de cuidados em
uma instituição de longa permanência (ILP), durante a sua vida.
Projeções na população americana mostram que o número de pessoas com
necessidade dessa assistência aumentará de 1,5 para 5 milhões no ano
de 2030
2
. Estimou-se que 0,6 a 1,3% da população brasileira idosa
encontravam-se em ILP
3
.
Em comparação a indivíduos jovens, os idosos apresentam
diversos eventos que predispõem à infecção, condição que aumenta a
morbidade e mortalidade
4-6
. Os residentes das ILP, por apresentarem
maior grau de dependência e de doenças clínicas (em média três
diagnósticos de doenças crônicas) que os idosos que vivem na
comunidade, apresentam maior risco em adquirir doença infecciosa
4
.
Esses processos são importantes causas de mortalidade, declínio
cognitivo e incapacidade que acometem essa faixa etária.
O processo infeccioso é uma das mais freqüentes causas de
hospitalização e de morte em pacientes em ILP
7
. Levantamentos de
prevalência de infecções em unidades geriátricas mostram que 5 a 10%
dos pacientes desenvolvem algum quadro no decorrer de um mês. O
Centro de Controle de Doenças (CDC-EUA) calcula que ocorram por ano
1,5 milhões de infecções nos institucionalizados, que corresponde a
uma média de uma infecção por residente por ano
5, 8
.
O presente estudo teve por finalidade conhecer a
ocorrência das infecções em uma instituição de longa permanência,
pois poucos trabalhos avaliam essa situação nessa população
específica.
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
51
Material e Métodos
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp (Ofício n º 272/2003), os
indivíduos institucionalizados no Asilo Padre Euclides de Botucatu –
SP foram avaliados no período de agosto de 2003 a agosto de 2004. O
paciente concordou em participar do estudo por meio de leitura e
assinatura do termo de consentimento informado e esclarecido que lhe
foi fornecido, ou ao responsável pela instituição, no momento da
avaliação inicial.
As infecções foram classificadas entre as diversas
topografias utilizando as definições padronizadas pela Society for
Healthcare Epidemiology of America (SHEA) e American Geriatrics
Society, que incluem critérios clínicos e laboratoriais
6,9
.
Os pacientes foram avaliados com visitas à ILP por equipe
de enfermagem devidamente treinada para avaliar o agravo à saúde
dessa população. Na evidência de episódio sugestivo de infecção a
equipe médica foi acionada para avaliações clínica, laboratorial e
radiológica.
Os dados obtidos das avaliações foram inicialmente
descritos em termos de variáveis quantitativas discretas ou
contínuas e transcritos em instrumento desenvolvido para essa
finalidade.
O programa estatístico utilizado para o armazenamento e
análise dos dados foi o SPSS para Windows Versão 12.0.
Foram calculados:
•
Ocorrência mensal de infecção
•
Densidade de incidência de infecção (episódio novo de
infecção*1000/ número de pacientes-dia no período)
•
Taxa de infecção (número de pacientes que cursaram com infecção
/ número total de institucionalizados)
•
Distribuição percentual das topografias de infecção
•
Taxa de mortalidade
•
Taxa de letalidade por infecção
•
Agentes etiológicos das infecções
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
52
Resultados
No período foram avaliados 55 institucionalizados, sendo
20 do sexo masculino e 35 do feminino. A idade mediana foi de 75 (66
– 81) anos (variação de 60 a 94 anos).
Foram coletados dados de 20.896 pacientes-dia. Ocorreram
72 episódios de infecção em 35 institucionalizados, com a
distribuição mensal apresentada no gráfico 1, sendo que os episódios
ocorreram durante todo o período do estudo. As maiores prevalências
foram observadas nos períodos de agosto a outubro de 2003 (19
episódios) e abril a junho de 2004 (32 episódios). A taxa de
pacientes com infecção foi de 63,6%. A densidade de infecção foi de
3,4 infecções por 1000 pacientes-dia (72 episódios de infecção*1000/
20.896 pacientes-dia). Internação hospitalar foi necessária em 8
(11%) episódios de infecção. Ocorreram 5 óbitos por infecção, todos
na ocorrência de quadro respiratório, que determinou uma taxa de
mortalidade dos institucionalizados por infecção de 9% (5 óbitos em
55 pacientes) e de letalidade por infecção de 6,9% (5 óbitos em 72
episódios)
Gráfico 1 – Ocorrência de Infecções em institucionalizados do Asilo
Padre Euclides Botucatu-SP, agosto de 2003 a agosto de
2004.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
a
go/0
3
set/03
out/03
nov/0
3
dez/03
jan/04
fev/04
mar/0
4
abr/0
4
ma
i/0
4
jun/0
4
jul/
04
ag
o/0
4
N
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
53
A tabela 1 apresenta a distribuição percentual das
topografias das infecções, sendo as mais prevalentes: respiratória
(50%), trato urinário (32%), pele e partes moles (11%). Das
infecções respiratórias destaca-se que 21 (28,9%) originaram-se de
vias aéreas superiores e 15 (21,1%) das inferiores (pneumonia).
Tabela 1 − Topografia de Infecções em institucionalizados do Asilo
Padre Euclides Botucatu-SP, agosto de 2003 a agosto de
2004.
Topografia Episódio (n) %
Respiratória 36 50
Urinária 23 32
Pele e partes moles 8 11
Gastrintestinal 5 7
Total 72 100
Agentes etiológicos foram isolados em 23 episódios de
infecção (31,9%), sendo os mais freqüentes: Escherichia coli,
Staphylococcus coagulase negativa e Pseudomonas aeruginosa. A Tabela
2 mostra a distribuição dos agentes etiológicos por topografia de
infecção. Por dificuldades técnicas não foram coletadas amostras de
secreção do trato respiratório.
Tabela 2 − Distribuição dos agentes etiológicos por topografia de
infecção em institucionalizados do Asilo Padre Euclides
Botucatu-SP, agosto de 2003 a agosto de 2004.
Topografia N Agente
Urinária 18
Escherichia coli (11)
Staphylococcus coagulase negativa (4)
Pseudomonas aeruginosa (3)
Pele e partes moles 4
Staphylococcus coagulase negativa (2)
Pseudomonas aeruginosa (2)
Gastrintestinal 1 Escherichia coli (1)
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
54
Discussão
Quando comparado com o jovem, o idoso, e em particular o
institucionalizado, está mais suscetível à infecção devido a
alterações fisiológicas do envelhecimento, declínio da resposta
imunológica e a presença de doenças concomitantes
5, 6
, com conseqüente
aumento de morbidade e mortalidade
5
. São várias as alterações
anatômicas e funcionais que colaboram para o entendimento dos
mecanismos que predispõem essa população à infecção
5
. O declínio na
função do linfócito T e na imunidade celular, e a diminuição da
produção de anticorpos na imunização extrínseca são alterações
imunológicas que podem aumentar a vulnerabilidade à infecção. O
adelgaçamento da pele e o menor reflexo da tosse são alterações
fisiológicas do envelhecimento que facilitam a infecção de pele e
partes moles e à aspiração e pneumonia, respectivamente. A presença
de quadros de diabetes mellitus, demência, doenças cerebrovascular e
vascular periférica e doença pulmonar obstrutiva crônica são eventos
freqüentemente encontrados nos idosos. Os indivíduos das ILP
usualmente apresentam 3 ou 4 doenças associadas, sendo que o
diabetes mellitus está expressivamente presente na proporção de 10 a
30%. A incapacidade funcional, com limitações no autocuidado e
incontinências fecal e urinária, a desnutrição documentada em 10 a
50% dos idosos em ILP, a necessidade de procedimentos invasivos
(cateterização urinária, sonda gastroduodenal, traqueostomia), o uso
de várias medicações são outras situações comuns relatadas nesses
residentes e que aumentam a ocorrência de infecção.
A infecção adquirida em instituição é uma das causas mais
freqüentes de hospitalização e de mortes nos residentes dessas
instituições
5
. Um dos motivos é o retardo no diagnóstico e
tratamento. A investigação dessa condição nos residentes de ILP é
freqüentemente prejudicada pela limitação estrutural e econômica das
unidades. Além da dificuldade de realização de exames laboratoriais
e radiológicos, as manifestações clínicas do processo infeccioso são
comumente atípicas nessa faixa etária. A febre ausente ou baixa é
exemplo clássico dessa atipia no paciente idoso.
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
55
No presente estudo, a taxa de infecção foi de 63,6% e a
densidade foi de 3,4 infecções por 1.000 pacientes-dia. Outros
estudos documentam uma taxa de infecção de 75% nos indivíduos em ILP
que cursam com pelo um episódio de processo infeccioso no período de
um ano
10
, enquanto que a densidade desta condição foi de 4,1 com
variação de 0,8 a 9,5, dependendo do nível de dependência da
população assistida
11
. Dados mostram que existem semelhanças entre as
densidades de incidência de infecção obtidas entre as ILPs, mesmo
com as diferenças sócio-econômicas e estruturais existentes. A
prevalência das topografias varia conforme as características da
população estudada, a metodologia de investigação empregada e o uso
de exames subsidiários para a confirmação diagnóstica
12
. O presente
estudo mostrou que a infecção respiratória foi a mais prevalente
(50%), seguida pela do trato urinário (32%) e pele e partes moles
(11%). Dentre as infecções mais comuns entre os residentes de ILP
são descritas: trato urinário, respiratória, pele e partes moles e
gastrintestinais
13,14
.
Nossos dados também identificaram que a densidade de
infecção por 1.000 pacientes-dia foi de 1 para trato urinário, 1,6
para trato respiratório e 0,4 para pele e partes moles. Estudo de
Stevenson
15
demonstrou que em 1.000 pacientes-dia de ILP americana, a
densidade de infecção de trato urinário foi de 1,51, respiratório
1,15 e gastrintestinal de 0,86. Nossas taxas de infecção em
pacientes-dia foram maior na topografia respiratória e menor na
urinária, provavelmente devido às características clínicas dos
pacientes e às condições diagnósticas empregadas nas instituições
envolvidas nos estudos.
Estudo prospectivo relatou a taxa de letalidade das
infecções de 6,3% em todos os episódios de infecção
16
. Obtivemos taxa
de letalidade de 6,9%, maior que o relatado na literatura
16
,
provavelmente pelas características da população estudada e maior
incidência da infecção respiratória, a qual apresenta a maior taxa
de letalidade
14
.
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
56
Agentes etiológicos foram isolados em 30% das infecções,
sendo os prevalentes Escherichia coli, Staphylococcus coagulase
negativa e Pseudomonas aeruginosa. Os patógenos descritos na
infecção respiratória são Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenza
4
. Em nosso estudo não foi realizado diagnóstico nessa
topografia por condições técnicas. Na infecção do trato urinário
obtivemos etiologia em 47% dos episódios, sendo os mais freqüentes
Escherichia coli e Staphylococcus coagulase negativa, enquanto que
são descritos como os mais freqüentes Enterococcus faecalis e
Escherichia coli
4
. Na infecção de pele e partes moles obtivemos
agentes etiológicos em 44%, sendo os mais freqüentes Staphylococcus
coagulase negativa e Pseudomonas aeruginosa, enquanto que a
literatura relata a ocorrência de Herpes-Zoster e Escabiose
4
, as
quais não foram observadas em nosso estudo.
Conclusão
A incidência das infecções observadas nos indivíduos
institucionalizados no Asilo Padre Euclides de Botucatu bem como sua
distribuição topográfica apresentou-se com índices semelhantes ao
relatado pela literatura, porém com taxa de letalidade maior. A
ocorrência desse evento é uma condição clínica importante para essa
população, sendo causa freqüente de descompensação e de
hospitalização.
Ocorrência de infecção em idosos internados em instituição de longa
permanência
57
Bibliografia
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58
'()*
+&
" %
59
Resumo
Descritores: idoso, infecção, nutrição, estresse oxidativo.
Objetivo: Determinar os fatores de risco para infecção em idosos
institucionalizados.
Métodos: Estudo prospectivo e longitudinal onde sujeitos foram
submetidos à avaliação clínica, nutricional e do estresse oxidativo
no início e acompanhados por 13 meses consecutivos em relação à
ocorrência de infecção.
Participantes: Cinqüenta e cinco idosos residentes em instituição de
longa permanência (ILP) com idade de 60 anos ou mais.
Avaliações: Altura, peso, circunferência média do braço, índice de
massa corporal (IMC), malondialdeído, α-tocoferol e β-caroteno foram
mensurados no início do estudo. Covariáveis incluíram estado
funcional e diagnósticos clínicos. Análise por regressão
multivariada foi utilizada para identificar os preditores
independentes para infecção.
Resultados: A idade mediana foi 75 (66 – 81) anos. A taxa de infecção
encontrada foi de 63,6%. As topografias prevalentes de infecção
foram respiratória (50%), trato urinário (32%) e pele e partes moles
(11%). Na análise multivariada, albumina < 3,5 g/dL (Odds ratio (OR)
=3,85, intervalo de confiança (IC) = 1,06 – 6,56, p = 0,048),
dependência para estado funcional (OR = 3,08, IC = 1,23 – 3,45, p =
0,007) e IMC < 22 kg/m
2
(OR = 1,74, IC = 1,56 – 3,48, p = 0,036)
foram associados significativamente com infecção.
Conclusão: Albumina < 3,5 g/dL foi o melhor preditor para infecção
entre idosos vivendo na ILP.
60
Abstract
Key words: elderly, infection, nutrition, oxidative stress.
Objective: To determine the risk factors of infection in
institutionalized elderly. Methods: Prospective and longitudinal
study underwent subjects to the clinical, nutritional and oxidative
stress evaluation at baseline. Subjects were followed for 13
consecutive months to identify infection occurrence.
Participants: Fifty five elderly residents in Long Term-Care Facility
(LTCF) aged 60 and older.
Methods: At baseline, height, weight, mid-arm circumference (MAC),
body index mass (BIM), malondialdehyde, α-tocopherol and β-carotene
were measured. Covariates included functional status and clinical
diagnoses. Multivariate regression analysis was used to identify
independent predictors of infection.
Results: The median age was 75 (66 – 81) years. The infection rate
found was 63.6%. The prevalent topographies of infection were
respiratory (50%), urinary tract (32%) and skin and soft tissue
(11%). In multivariate analysis, albumin < 3.5 g/dL (Odds ratio (OR)
=3.85, confidence interval (CI)=1.06 – 6.56, p = .048), dependence
for functional status (OR = 3.08, IC = 1.23 – 3.45, p = .007) and
BMI < 22 kg/m
2
(OR = 1.74, CI = 1.56 – 3.48, p = .036) were
significantly associated with infection.
Conclusion: Albumin < 3.5 g/dL was the best infection predictor among
elderly living in LTCF.
61
Introdução
A população idosa em todo mundo está aumentando
rapidamente. Entre 1970 e 2025 espera-se um crescimento de 223%. Em
2005, a população de pessoas com mais de 60 anos, denominada
terceira idade (OMS, 1984) será de aproximadamente de 1,2 bilhões
(WHO, 2005).
Um importante problema do envelhecimento populacional é a
ocorrência de pessoas com dependência e necessidade de
institucionalização (WHO, 2005). Estima-se que 40% das pessoas com
65 anos ou mais necessitarão de cuidados em uma instituição de longa
permanência (ILP), durante a sua vida. Projeções na população
americana mostram que o número de pessoas com necessidade dessa
assistência aumentará de 1,5 para 5 milhões no ano de 2030 (Kemper &
Murtauger, 1991). No Brasil, estudo de 1988 estimou que 0,6 a 1,3%
da população brasileira idosa encontrava-se em ILP (Born, 1996).
Os determinantes de risco de infecção estão entre as
características e exposições dos pacientes que os predispõem. Entre
elas destacam-se a idade avançada e o grau de dependência. De fato
os indivíduos institucionalizados cursam com maior grau de
dependência e doenças crônicas que os idosos da comunidade,
apresentando maior risco em adquirir doença infecciosa (Richards,
2002; Yoshikawa & Norman, 1996; Nicolle et al., 1996; Irvine et al.,
1984). Nessa faixa etária o processo infeccioso aumenta a morbidade
e mortalidade quando comparado com indivíduos mais jovens
(Stevenson, 1999).
O presente estudo teve por finalidade conhecer a
ocorrência de infecção em ILP e avaliar as condições de risco
relacionadas a esse evento. Vários estudos citam os
institucionalizados como população de risco para adquirir o processo
infeccioso, importante causa de morbidade e mortalidade neste grupo,
porém poucos analisam os fatores de risco (Kemper & Murtauger, 1991;
Stevenson, 1999; Nicolle et al, 1984).
62
Material e Métodos
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp (Ofício nº 272/2003) e
obtenção de assinatura de termo de consentimento para a participação
do estudo dos pacientes ou de seus responsáveis, o presente estudo
foi realizado no Asilo Padre Euclides (Botucatu – SP), instituição
de caráter filantrópico, durante o período de 13 meses consecutivos
(agosto de 2003 a agosto de 2004).
Todos pacientes, em total de 55, foram avaliados pelo
mesmo clínico, autor deste trabalho, e por equipe de enfermagem
treinada.
A avaliação inicial, realizada no mês de agosto de 2003,
foi composta de parte clínica, laboratorial e do estresse oxidativo.
O acompanhamento durante os 13 meses foi realizado de acordo com o
descrito a seguir.
No momento das avaliações iniciais clínica,
antroprométrica e laboratorial nenhum indivíduo apresentava
evidência de doença aguda.
Avaliação clínica
Realizada com a aplicação de inquérito clinico
padronizado composto de anamnese, exame físico, avaliação da função
cognitiva e do nível de dependência para realização das atividades
de vida diária (AVD)(Katz et al,1963) e instrumentais da vida diária
(AIVD)(Lawton & Brody,1969) (Anexo 1).
Durante o período do estudo, os pacientes foram avaliados
com visitas à ILP por equipe de enfermagem devidamente treinada para
avaliar o agravo à saúde dessa população. Na evidência de episódio
sugestivo de infecção, a equipe médica foi acionada para confirmação
ou não do evento sendo realizadas avaliações clínica, laboratorial e
radiológica.
As infecções foram classificadas entre as diversas
topografias utilizando as definições padronizadas pela “Society for
Healthcare Epidemiology of America e American Geriatrics Society”,
63
que incluem critérios clínicos e laboratoriais (Smith & Rusnak,
1997).
Foram calculados:
λ
Taxa de infecção (número de pacientes que cursaram com infecção /
número total de institucionalizados)
λ
Distribuição percentual das topografias de infecção
λ
Taxa de mortalidade
λ
Taxa de letalidade por infecção
λ
Agentes etiológicos das infecções
Protocolo para coleta de sangue, transporte e estocagem
Amostras de sangue venoso periférico e urina foram
obtidas, após jejum de 12 horas, dos pacientes cuja complementação
vitamínica estava suspensa havia 21 dias prévios à coleta. Amostras
de sangue foram transferidas para tubo seco e com EDTA. Durante todo
procedimento de coleta, transporte, estocagem e análise as amostras
foram protegidas da luz.
Todos os exames foram processados no mesmo dia da
obtenção do material com exceção das medidas de β-caroteno, α-
tocoferol e malondialdeído (MDA), cujo plasma permaneceu armazenado
a – 80ºC por 18 meses.
Análise bioquímica
Hemograma completo, dosagem sérica de proteínas
totais e fração, uréia, creatinina, glicemia, colesterol total e
frações e exame de urina do tipo I foram realizados com técnicas
padronizadas no Laboratório de Análises Clínicas do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Hemograma foi
realizado em analisador automático com metodologia de citometria de
fluxo (ABX modelo Pentra 80). As análises bioquímicas foram
realizadas em aparelho de automação com metodologia de química seca
(Johnson e Johnson – modelo Vitrus 950).
64
Mensuração de α
αα
α-tocoferol e β
ββ
β-caroteno
As mensurações foram realizadas no Laboratório
Experimental do Departamento de Clínica Médica da FMB – Unesp, por
cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC).
Os produtos químicos que foram utilizados estão citados
abaixo com suas respectivas fontes entre parênteses. all-trans-β-
caroteno tipo IV e amônio acetato (Sigma Chemical Co., St. Louis,
MO); acetato de DL-alfa-tocopherol (BASF); água (obtida através de
purificador de H2O) e metanol para cromatografia líquida de alta
eficiência (HPLC) (J.T. Baker Chemical Co. Philipsburg, NJ) e eter
metil-tert-butil (Aldrich Chemical Co., Milwaukee, WI). Todos os
solventes utilizados no HPLC foram filtrados por membrana de 0.45 µm
e degaseificados antes de sua utilização. Todos os padrões internos
foram estocados à - 80°C até seu uso.
Extração de β
ββ
β-caroteno e α
αα
α-tocoferol do plasma. As
concentrações de α-tocoferol foram determinadas após extração do
plasma hexano, conforme descrito por Lang et al (1986). As
concentrações de β-caroteno foram determinadas conforme técnica
descrita por Ferreira et al (2000) e Yeum et al (1995).
Alíquotas de 400 µL de plasma foram misturadas à solução
salina, ao padrão interno (retinil acetato e echinonona),
clorofórmio/metanol por meio de vortex. Após centrifugação a 800 X g
a 4°C, hexano foi adicionado após a coleta da camada mais baixa. O
clorofórmio e hexano foram evaporados em banho maria sob Nitrogênio
(N
2
), e o resíduo foi dissolvido em etanol, e duplamente misturado e
sonicado. Alíquotas de 50 µL foram utilizados para análise no HPLC.
Todo o procedimento de preparo das amostras foi realizado sob luz
vermelha (Ferreira et al, 2000) .
Análise de carotenóide e α
αα
α-tocoferol em HPLC. Foram
utilizadas bomba e cromatógrafo Alliance da Waters 2695 acoplados a
um detector fotodiodo 2996 e detector de fluorescência 2475 Waters.
As condições operacionais para determinação de carotenóides e α-
tocoferol estão descritas a seguir. A coluna utilizada foi a C30
(4.6 µm x 150 mm, YMC, Wilmigton, MC), e o comprimento de onda do
detector foi fixado em 455nm e 292nm para leitura de carotenóides e
65
α-tocoferol, respectivamente. Este método utilizou duas soluções,
cada uma infundida por uma bomba de infusão, com a finalidade de se
estabelecer um gradiente: solvente A - metanol: éter metílico: água
(83:15: 2, v/v/v, com acetato de amônio 1,5% diluído em água;
solvente B -metanol: éter metílico: água (8:90:2, v/v/v, com acetato
de amônio 1% diluído em água). O fluxo total de 1 mL/min foi
utilizado durante todo o procedimento analítico à temperatura de
16°C). 1) Inicialmente, após a injeção da amostra, do tempo zero até
cinco minutos, foi bombeada a fase móvel, na seguinte proporção: 90%
do solvente A e 10% do solvente B. 2). No fim do quinto minuto,
ocorreu aumento de infusão da bomba "B"; manteve-se o aumento linear
do solvente B por 12 minutos; neste período, a concentração do
solvente B passou a ser 45%. 3) No tempo 17 minutos, ocorreu outro
aumento linear do solvente B por 12 minutos; neste tempo, a
concentração do solvente B chegou a 95%. 4) Esta concentração (95%
do solvente B) foi mantida por mais cinco minutos. 5) Após estes
últimos cinco minutos, ocorreu aumento linear de 2 minutos do
solvente A para retornar a concentração de 90% do solvente A e 10%
do solvente B. A corrida terminou ao fim de 36 minutos. Aguardou-se,
então, mais quatro minutos, correspondente ao período suficiente
para estabilizar novamente a coluna, e possibilitando novas
determinações. Carotenóides como luteína, zeaxantina, criptoxantina,
α-caroteno, 13-cis-β-caroteno, all-trans-β-caroteno, 9-cis-β-
caroteno/ζ-caroteno e as formas trans e cis licopeno foram
adequadamente separadas por este método (Yeum, 1995). Os
cromatogramas foram quantificados pela comparação entre as relações
área da substância/área do padrão interno (equinenona ou acetato de
DL-α-tocoferol), obtidas na análise do soro e da amostra da solução
padrão. Os valores das substâncias da solução padrão foram
corrigidos por seus coeficientes de extinção molar.
Mensuração do malondialdeído (MDA)
Concentrações plasmáticas do MDA foram mensuradas por
HPLC conforme metodologia preconizada por Karatas et al (2002) e
Wong et al (1987) no Laboratório Experimental do Departamento de
66
Saúde Pública da FMB – Unesp. Os resultados obtidos foram corrigidos
por grama de hemoglobina.
As determinações foram realizadas em HPLC (Shimatzu, MA)
com os seguintes módulos: duas bombas LC 10 AD para liberação do
solvente, sistema auto injetor SIL 10 A, detector UV SPD-10 AV,
comunicador entre os módulos CBM 10ª, e degaseificador DGU-2ª. A
coluna utilizada foi LiChroCART 250-4, LiCrospher 5-µm 100 RP-18 com
a respectiva pré coluna.
Cinqüenta µL de padrão 1,1,3,3, tetraetoxipropano
(densidade 0,91 e peso molecular 220,3, 98% de pureza, Fluka)
diluído em 25 HCL 0,1M em tubo com tampa foi aquecido em banho maria
por cinco minutos em água fervente (solução estoque). A solução
intermediária foi preparada adicionando-se 0,5 mL da solução
estoque a 100 mL de água. Os pontos da curva foram preparados
pipetando 0,375, 0,75,1,5 e 3,0 mL de solução intermediária para
obtenção das concentrações 0,61,1,22,2,43 e 4,86 µm/L,
respectivamente.
A fase móvel foi a de 30mM KH2PO4-metanol (65+35, v/v%)
com um fluxo de 1,5 mL por minuto. O cromatograma foi monitorado a
254 nm e o volume de injeção 20 µL. O tempo de retenção foi de 2
minutos. Para a preparação da amostra, 100 µL de soro humano foram
adicionados a 500 µL de HCLO4 e a 90 µL de água. O HCLO4 foi
utilizado com a finalidade de precipitar a proteína e liberar o MDA
ligado a grupos amino e proteínas. As amostras foram centrifugadas a
4500 g por cinco minutos e usadas para análise no HPLC.
Avaliação antropométrica
Foi realizada no mês de agosto de 2003, sendo mensurados
peso, altura, pregas cutâneas (triciptal e subescapular) e
circunferências (da cintura e muscular do ponto médio do braço).
Posteriormente calculou-se Índice de Massa Corporal (IMC)
(Lipschitz, 1994).
O peso foi aferido com os indivíduos sem sapatos e menor
quantidade de roupas possível, com o valor expresso em kilogramas.
Utilizou-se balança de precisão de plataforma, da marca Filizola
(São Paulo, Brasil), com capacidade de 150 kg com divisões de 100
67
gramas, calibrada em cada mensuração com peso de 10 kg. Para a
obtenção da estatura, os indivíduos foram colocados sobre a
plataforma da balança, de costas para o seu marcador, com os pés
unidos, em posição ereta, com o olhar no horizonte. A leitura foi
realizada no 0,5 centímetros mais próximo, quando a haste horizontal
da barra vertical da escala da estatura encostou na cabeça do
indivíduo.
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado mediante a
fórmula IMC= Peso (kg) / Altura
2
(m). Foi interpretado como indicador
de eutrofia, quando entre 22 e 27 Kg/m
2
, baixo peso quando menor que
22 Kg/m
2
e sobrepeso e obeso quando maior que 27 Kg/m
2
(Lipschitz,
1994; Najas,& Pereira, 2002; Najas, 2004; Najas & Nebuloni, 2005).
A circunferência média do braço foi obtida no braço
esquerdo no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécramo da
ulna. O ponto médio é obtido com o braço flexionado em 90
o
e
relaxado. O valor da CB é obtido com o cuidado para não comprimir
partes moles. Foi utilizada fita celulóide inextensível de graduação
de 0,1 cm.
A análise dos resultados associou a presença da infecção
nas seguintes condições:
λ
Dependência para 3 ou mais atividades nas atividades
instrumentais de vida diária (AIVD) (Lawton & Brody, 1969)
λ
Dependência para 2 ou mais atividades nas Atividades de Vida
Diária (AVD) (Katz et al., 1963)
λ
Paciente ter seqüela de acidente vascular encefálico prévio
λ
Paciente ter diagnóstico prévio de demência
λ
Paciente ter diagnóstico de baixo peso (IMC < 22 kg/m
2
) (Najas &
Nebuloni, 2005)
λ
Paciente ter circunferência média do braço menor que 26 cm
(Zuliani et al., 2001)
λ
Paciente ter diagnóstico de diabetes melito
λ
Idade maior que 80 anos
λ
Contagem de linfócitos menor que 2000 células por mm
3
(Morley et
al., 2004; Pallas, 2002)
λ
Nível sérico de hemoglobina baixo (Homem < 14 g/dL, Mulher < 12
g/dL) (Morley et al., 2004; Pallas, 2002)
λ
Albumina sérica menor ou igual 3,5 g/dL (Morley et al., 2004;
Pallas, 2002)
68
λ
Colesterol sérico menor que 160 mg/dL (Morley et al., 2004;
Pallas, 2002)
λ
Nível sérico de β-caroteno menor que 0,040 umol/L (Food and
Nutrition Board, 2000)
λ
Nível sérico de α-tocoferol menor que 16 umol/L (Food and
Nutrition Board, 2000)
λ
Nível sérico do Malondialdeído (MDA) maior que 3,3 nmol/L
(Karatas et al., 2002)
λ
Relação MDA (nmol/L)/α-tocoferol (umol/L) maior que 0,206
λ
Relação MDA (nmol/L)/β-caroteno (umol/L) maior que 82,5
Análise estatística
Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS
para Windows Versão 12.0.
Dados com distribuição não normal são apresentados
mediana e percentis 25 e 75. Para comparação estatística entre os
grupos que cursaram com infecção ou não foi utilizado o teste Mann-
Whitney. A correlação entre variáveis foi calculada pelo teste rank
de Spearman para variáveis com distribuição não normal. O valor de p
foi considerado estatisticamente significativo quando o nível Alfa
foi < 0,05.
Os dados obtidos através da avaliação e acompanhamento
clínico e de análise laboratorial (bioquímica e estresse oxidativo)
foram inicialmente descritos em termos de variáveis quantitativas
discretas ou contínuas e transcritos em instrumento desenvolvido
para o armazenamento.
Para realização de uma análise exploratória preliminar as
variáveis foram transformadas em binárias. Posteriormente a
associação das variáveis com o evento infecção foi testada através
do teste do qui-quadrado e do cálculo do Odds Ratio (OR), aplicados
a cada variável separadamente. Preservaram-se apenas as variáveis
cujo efeito foi significativo (p < 0,05) para a ocorrência de
infecção.
A análise multivariada com regressão logística foi
realizada introduzindo-se no modelo, uma a uma, cada variável
partindo-se da variável com maior OR na análise univariada. A
69
introdução foi feita decrescentemente. No modelo final, preservaram-
se apenas as variáveis estatisticamente associadas ao evento
infecção.
O conjunto das etapas descrito acima permitiu a
observação de confundimento e interação.
Foi realizada análise com curva de Kaplan Meyer com os
grupos com IMC < e > 22 kg/m
2
sendo considerado evento, a ocorrência
do primeiro episódio de infecção.
Resultados
Dos 55 pacientes avaliados 36,4% eram do sexo masculino e
63,6% do feminino. A idade mediana da população estudada foi de 75
(66 – 81) anos. Dos pacientes avaliados, 17 pacientes (30,9%)
possuíam idade entre 60 e 70 anos, 23 (41,8%) entre 70 e 80 anos e
15 (27,5%) acima de 80. Dos 55 pacientes estudados, 40% apresentavam
IMC <22 kg/m
2
.
O tempo médio de institucionalização dos pacientes no
início do estudo era de 9 + 8,9 anos (mediana de 6).
Dos 55 pacientes da ILP, 35 apresentaram infecção
correspondendo a taxa de pacientes com infecção de 63,6%, onde 19
cursaram com mais de 1 evento infeccioso. A taxa de infecção foi de
64,7% na faixa etária de 60 e 70 anos, de 65,2% entre 70 e 80 anos e
de 60% acima dos 80 anos (p = 0,94). Não houve diferença na
ocorrência de infecção entre os gêneros (p= 0,33).
A taxa de mortalidade dos pacientes acompanhados foi de
9,1% (5 óbitos) e a de letalidade das infecções de 6,9% (5 óbitos em
72 episódios)
Ocorreram 72 episódios de infecção. A tabela 1 apresenta
a distribuição percentual das topografias das IH, sendo as
prevalentes: infecção respiratória (50%), infecção do trato urinário
(32%) e de pele e partes moles (11%).
70
Tabela 1 – Topografia de infecções em institucionalizados do Asilo
Padre Euclides Botucatu-SP, agosto de 2003 a agosto de
2004.
Topografia Episódio (n) %
Respiratória 36 50
Urinária 23 32
Pele e partes moles 8 11
Gastrintestinal 5 7
Total 72 100
Agentes etiológicos foram isolados em 23 episódios de
infecção (31,9%), sendo os mais freqüentes: Escherichia coli
(urina), Staphylococcus coagulase negativa (urina e pele e partes
moles) e Pseudomonas aeruginosa (urina, pele e partes moles). Por
dificuldades técnicas não foram coletadas amostras de secreção do
trato respiratório.
A tabela 2 apresenta os dados bioquímicos dos pacientes
que cursaram com infecção. Observam-se diferenças significativas
entre os grupos quanto à albumina e hemoglobina.
Tabela 2 – Perfil bioquímico inicial dos pacientes
institucionalizados
1,2
.
Parâmetro
Sem infecção
1,2
n=20
Com infecção
1,2
n=35
p
Albumina (g/dL) 4,1 (3,6 - 4,5) 3,5 (3,4 - 4,1) 0,05
Proteínas totais (g/dL) 7,7 (7,3 - 8,2) 7,4 (7 - 8,1) 0,11
Hemoglobina g/dL 14,7 (13,9 –15,7) 13,6 (12,7 - 14,5) 0,009
Linfócitos cel/mm
3
1765 (1465 - 2165) 1720 (1130 - 2140) 0,48
Glicemia mg/gL 80 (72 – 99) 79 (76 - 88) 0,77
Colesterol total mg/dL 190 (157 - 233) 192 (171 - 225) 0,88
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
A tabela 3 apresenta dados da avaliação do estresse
oxidativo com análise dos valores das concentrações plasmáticas de
malondialdeído (MDA), β-caroteno e α-tocoferol e das relações MDA/α-
tocoferol e MDA/β-caroteno entre institucionalizados que cursaram
com infecção e os que não apresentaram. Dos parâmetros analisados,
ocorreu diferença estatisticamente significativa da concentração de
71
α-tocoferol (menor no grupo com infecção) e na relação MDA/α-
tocoferol (maior no grupo com infecção).
Tabela 3 –
Perfil inicial do estresse oxidativo dos
institucionalizados
1,2
.
Parâmetro
Sem infecção
n=20
Com infecção
n=35
p
MDA nmoL/L 3,7 (3,1 - 4,9) 4 (3,4 - 4,6) 0,37
MDA nmol/g Hb 0,28 (0,22 – 0,33)
0,32 (0,24 – 0,35)
0,10
β-caroteno umol/L
0,18 (0,06 - 0,21)
0,16 (0,03 -0,24) 0,62
α-tocoferol umol/L
37 (23,9 - 78,1) 26,3 (23,2 - 36,7) 0,05
MDA (nmol/L)/α-tocoferol (umol/L)
0,09 (0,04-0,17) 0,14 (0,08-0,20) 0,04
MDA (nmol/L)/β-caroteno (umol/L)
29,2 (13,8-49,7) 24,7 (17,7-1001,2)
0,54
1
Dados apresentados em mediana (percentis 25 e 75)
2
Análise pelo teste Mann-Whitney.
A tabela 4 apresenta as condições associadas com
infecção. Após análise estatística por regressão univariada, as
variáveis que apresentaram correlação com infecção foram: nível
sérico de β-caroteno menor que 0,04 umol/L, deficiência para
realizar atividade instrumental de vida diária (AIVD), baixo peso,
albumina menor que 3,5 g/dL e deficiência para realizar atividade de
vida diária.
72
Tabela 4 – Análise das condições associadas com infecção em idosos de
Instituição de Longa Permanência de Botucatu
1,2,3
Variável N Odds ratio
3
(IC 95%) p
β-caroteno menor que 0,04 umol/L
11
Sim
Não
7,61
1
1,01 – 64,62 0,03
Dependência para atividade
instrumental de vida diária
25
Sim
Não
1,75
1
1,10 – 2,76 0,02
Baixo peso 22
Sim
Não
1,64
1
1,09 – 2,47 0,02
Albumina menor 3,5 g/dL 19
Sim
Não
1,64
1
1,09 – 2,47 0,02
Dependência para atividade de
vida diária
14
Sim
Não
1,51
1
1,14 – 1,98 0,008
Circunferência média do braço
menor que 26 cm
25
Sim
Não
1,96
1
0,63 – 6,10 0,23
Colesterol menor que 160 mg/dL 8
Sim
Não
1,75
1
0,49 – 6,24 0,38
Idade maior que 80 anos 16
Sim
Não
1,36
1
0,59 – 3,09 0,46
Diabetes melito 8
Sim
Não
1,05
1
0,28 – 3,93 0,61
MDA maior que 3,3 nmol/L 40
Sim
Não
0,90
1
0,64 – 1,27 0,53
Demência 6
Sim
Não
0,87
1
0,17 – 4,36 0,63
MDA (nmol/L)/α-tocoferol (umol/L)
11
Sim
Não
0,84
1
0,54 – 1,29 0,78
MDA (nmol/L)/β-caroteno (umol/L)
12
Sim
Não
0,72
1
0,49 – 1,04 0,29
Seqüela de acidente vascular
encef
14
Sim
Não
0,70
1
0,37 – 13,10 0,81
α-tocoferol menor que 16 umol/L
6
Sim
Não
0,53
1
0,09 – 2,92 0,65
Linfócitos menor que 2000 mm
3
10
Sim
Não
0,50
1
0,11 – 2,17 0,28
Hemoglobina menor que
referência
2
10
Sim
Não
0,43
1
0,10 – 1,86 0,23
1
Análise por regressão univariada; p<0,05, correlação com infecção
2
Hemoglobina menor que a referência, Hb homens
≤
14 g/dL e Hb mulheres
≤
12 g/dL
3
Odds ratio, razão de chance
73
A tabela 5 apresenta o resultado das variáveis após
análise multivariada para verificar o grau de associação com a
ocorrência de infecção nos idosos. As condições que apresentaram
associação com infecção foram: albumina menor que 3,5 g/dL,
dependência para realizar atividade de vida diária e baixo peso.
Tabela 5 – Resultado do ajuste do modelo de regressão logístico de
variáveis associadas à infecção em idosos de Instituição de
Longa Permanência de Botucatu, agosto de 2003 a agosto de
2004
1
Variável N Odds ratio
1
(IC 95%) p
Albumina menor 3,5 g/dL 19
Sim
Não
3,89
1
1,06 – 6,56 0,048
Dependência para atividade
de vida diária
14
Sim
Não
3,08
1
1,23 – 3,45 0,007
Baixo peso 22
Sim
Não
1,74
1
1,56 – 3,48 0,036
1
Odds ratio, razão de chance
O gráfico 1 apresenta a curva de Kaplan-Meyer entre os
grupos com IMC < e > 22, sendo evento a ocorrência de infecção.
Observa-se que já no 1
o
mês ocorre maior número de eventos no grupo
baixo peso. Os resultados mostram diferenças significativas (Log
rank = 7,89, p = 0,005).
Discussão
Quando comparado com o jovem, o idoso está mais
suscetível à infecção devido a alterações fisiológicas do
envelhecimento, declínio da resposta imunológica e a presença de
doenças concomitantes, com conseqüente aumento de morbidade e
mortalidade (Nicolle et al, 1996; Nicolle & Garibaldi, 1995). Para o
idoso institucionalizado em particular, a infecção é uma das causas
mais freqüentes de hospitalização e de mortes em seus residentes
(Nicolle et al, 1996). De fato há em ILP muitos fatores adicionais
que contribuem para desencadear o processo infeccioso como, presença
de doença crônica, desnutrição, incapacidade funcional, imobilidade,
74
incontinência, diminuição do reflexo da tosse, uso de múltiplas
medicações, entre elas depressores do sistema nervoso central e uso
de cateteres urinários ou venosos (Bonner et al, 2004).
A taxa de infecção de 63,6% identificada no presente
estudo está de acordo com o encontrado por Nicolle & Garibaldi
(1995) que documentam que entre 30 e 75% de indivíduos em ILP cursam
com pelo um episódio de processo infeccioso no período de um ano.
Nossos dados mostram que existem semelhanças ao descrito, mesmo com
as diferenças sócio-econômicas e estruturais existentes entre as
ILPs.
A prevalência das topografias das infecções varia
conforme as características da população estudada, a metodologia de
investigação empregada e o uso de exames subsidiários para a
confirmação diagnóstica (Murder, 1998). O presente estudo mostrou
que a infecção respiratória foi a mais prevalente (50%), seguida
pela do trato urinário (32%) e pele e partes moles (11%). Dentre as
infecções mais comuns entre os residentes de ILP são descritas:
trato urinário (39%), respiratória (30%), pele e partes moles (22%)
e gastrintestinais (7%) (Furman et al., 2004; Stevenson, 1999).
Dados encontrados no presente estudo mostram que ocorreram
percentualmente mais infecções respiratórias em relação ao relatado
na literatura, que pode ser explicado pelas diferenças entre as ILP
e as populações assistidas.
Estudo prospectivo relatou a taxa de letalidade das
infecções de 6,3% em todos os episódios de infecção (Nicolle et al.,
1984). Obtivemos taxa de letalidade de 6,9%, maior que o relatado na
literatura (Nicolle et al., 1984), provavelmente pelas
características da população estudada e maior incidência da infecção
respiratória, a qual apresenta a maior taxa de letalidade (Furman et
al., 2004).
Agentes etiológicos foram isolados em 30% das infecções,
sendo os prevalentes Escherichia coli, Staphylococcus coagulase
negativa e Pseudomonas aeruginosa. Os patógenos descritos na
infecção respiratória são Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenza (Richards, 2002). Em nosso estudo não foi realizado
diagnóstico nessa topografia por limitações técnicas. Na infecção do
trato urinário obtivemos etiologia em 47% dos episódios, sendo os
mais freqüentes Escherichia coli e Staphylococcus coagulase
75
negativa, enquanto que são descritos como os mais freqüentes
Enterococcus faecalis e Escherichia coli (Richards, 2002). Na
infecção de pele e partes moles obtivemos agentes etiológicos em
44%, sendo os mais freqüentes Staphylococcus coagulase negativa e
Pseudomonas aeruginosa, enquanto que a literatura relata a
ocorrência de Herpes-Zoster e Escabiose (Richards, 2002), as quais
não foram observadas em nosso estudo.
Os fatores de risco independentes relacionados com a
ocorrência de infecção na ILP foram: albumina menor que 3,5 g/dL,
baixo peso (IMC < 22) e dependência para atividades de vida diária.
Baixo peso
Na determinação do estado nutricional do idoso deve ser
considerado outros fatores, como o isolamento social, a solidão, as
doenças crônicas, as incapacidades e as próprias alterações
fisiológicas do envelhecimento (Najas & Nebuloni, 2005).
As alterações de maior impacto no estado nutricional
ocorrem nos compartimentos corporais, no aparelho digestivo e no
metabolismo. As alterações nos compartimentos corporais incluem
aumento do peso até 70 anos e a seguir declínio, aumento da gordura
total (principalmente o compartimento visceral) e diminuição da
subcutânea, redução das massas muscular e óssea e da água corporal
(com destaque para o compartimento extracelular), declínio do
tamanho de diversos órgãos. Enquanto que, as modificações do
aparelho digestório incluem presença de xerostomia, perda de dentes,
incoordenação na deglutição, atrofia das papilas gustativas com
alterações da sensibilidade para sabores doces e salgados e menor
flexibilidade do fundo gástrico com maior saciedade com menor
quantidade de alimento e diminuição da motilidade intestinal. Ao
passo que o comprometimento no metabolismo são referentes à queda da
taxa de metabolismo basal entre 10 e 20% (OPAS, 2004; Pallas, 2000).
Essas alterações interferem na alimentação do indivíduo geriátrico,
que pode ter grande influência tanto no aparecimento de doença como
na determinação de sua gravidade (Najas & Pereira, 2002).
A definição de desnutrição varia conforme a metodologia
utilizada (Buchanan & High, 2004). A aplicação sistemática das
medidas antropométricas na população idosa é uma ferramenta útil na
76
vigilância do estado nutricional e na identificação precoce de
indivíduos com risco de deficiências nutricionais, minimizando suas
conseqüências como incapacidades (Lipschitz, 1994).
No presente estudo foi utilizado IMC < 22 kg/m
2
,
recomendado Najas & Nebuloni (2005). Valores de IMC maior que 27
estão associados com a ocorrência de doenças cardiovasculares e
diabetes melito, enquanto valores menores que 22 com doenças
infecciosas (Najas & Nebuloni 2005).
Desnutrição tem sido relatada como uma das maiores, senão
a maior, causa de diminuição da função imunológica, com
conseqüências importantes no processo infeccioso e na mortalidade
(Kawakami et al., 1999). Apesar de estabelecido que a desnutrição
aumenta o risco para o processo infeccioso ainda não é claro o
mecanismo exato pelo qual fatores nutricionais atuam na disfunção
imune no idoso (Buchanan & High, 2004). Nos países em
desenvolvimento acomete principalmente as crianças e nas sociedades
mais desenvolvidas, os idosos (Chandra, 1996).
A prevalência da desnutrição varia conforme a população
estudada e a definição utilizada. Em ILP em particular é relatada
uma grande variação na prevalência entre 23 a 85% (Thomas et al.,
1991; Silver et al., 1988; Guigoz et al., 1996; Allard et al.,
2004). A alta porcentagem (40%) de indivíduos com baixo peso
identificada no presente estudo está de acordo com relatos
anteriores (Thomas et al., 1991; Silver et al., 1988; Guigoz et
al., 1996; Allard et al., 2004; Buchanan & High, 2004).
Em hospital geriátrico para cuidados agudos
intermediários e prolongados, os fatores de risco encontrados para
ocorrência de pneumonia foram: pneumonia prévia nos últimos 6 meses
(OR: 4,5), uso prévio de oxigênio (OR: 16,1), desnutrição grave (OR:
16,1), insuficiência cardíaca (OR: 2,57), uso de antibiótico prévio
no último mês (OR: 3,2) e dependência para alimentação (OR: 1,87)
(Rothan-Tondeur et al., 2003).
Paillaud et al. (2005) estudando ocorrência de infecção
hospitalar em idosos observou que o grupo que cursou com mais de uma
infecção apresentava IMC de 21,7 kg/m
2
.
Estudo canadense em ILP idosos com IMC < 22 apresentaram
maior risco de mortalidade após seguimento de 19 meses, sendo
infecção a principal causa (Allard et al, 2004). Nesse estudo o
77
melhor preditor nutricional para mortalidade foi circunferência
média do braço (CMB) menor que 26 cm. No atual estudo CMB não foi
fator de risco para infecção e não a relação entre CMB e sico de
mortalidade não foi estudada.
Contudo no presente estudo baixo peso (IMC < 22) foi
fator independente para a ocorrência de infecção, como relatado em
estudos prévios (Rothan-Tondeur et al., 2003; Allard et al., 2004;
Paillaud et al., 2005).
Dependência
A dependência instala-se quando o idoso está prejudicado
no exercício da autodeterminação e/ou dificuldade para realizar as
atividades de vida diária como vestir-se, alimentar-se, tomar banho,
locomover-se e ser continente (Cordeiro, 2005). A presença de
algumas dessas dependências leva a perda da capacidade funcional. No
estudo Epidoso (Epidemiologia do Idoso), a dependência para
atividades de vida diária foi associada à mortalidade no prazo de 2
anos (Ramos et al., 2001).
Dependência também tem sido bem estudada como fator de
risco para infecção, principalmente pneumonia. Os diferentes graus
para mobilizar-se, alimentar-se, continência fecal e urinária e
vestir-se foram associados com pneumonia hospitalar (Alvarez et al.,
1988). Estudo americano encontrou dependência para as AVDs tanto
como causa como conseqüência de infecção (Bula et al., 2004).
Pacientes portadores de deficiência para AVD apresentam risco maior
para cursar com infecção (Odds ratio: 1,56), devido ao declínio
funcional assim como a presença de comorbidades (Bula et al., 2004).
No atual estudo a dependência para as atividades de vida
diária foi fator independente para a ocorrência de infecção,
semelhante ao observado na literatura (Bula et al., 2004; Alvarez et
al., 1988).
78
Albumina
A albumina é o marcador bioquímico mais utilizado para
diagnóstico de desnutrição na prática clínica. Valores menores que
3,5 g/dL são indicadores dessa condição (Morley et al., 2004;
Pallas, 2002).
Albumina sérica pouco se altera com o envelhecimento
saudável. Estudos relataram que concentração baixa de albumina
sérica está relacionada com tempo prolongado de hospitalização,
complicações médicas e aumento da mortalidade (Ferguson et al.,
1993; Rudman et al., 1997). Em 24 a 48 horas ocorre diminuição da
síntese, aumento do catabolismo e redistribuição para o espaço
extravascular como resposta à injúria ou doença.
Outras proteínas séricas utilizadas na avaliação
nutricional, como transferrina e prealbumina, também são afetadas
por doenças ou estresse. A meia vida da transferrina é de 8 dias, da
prealbumina 2 e da albumina 18 a 21. Devido aos níveis dessas
últimas proteínas alterarem mais facilmente que albumina, eles
apresentam vantagens em relação a esta na monitorização da resposta
à terapia nutricional.
Estudo mostrou que nível de albumina menor que 3,5 g/dL
está associado com aumento de mortalidade em idoso frágil ou
institucionalizado (Johnson, 2001).
Nossos resultados indicando que hipoalbuminemia foi fator
de risco para infecção estão de acordo com relato prévio francês
(Paillud et al., 2005).
Os pacientes do presente estudo com níveis de albumina
menor que 3,5 g/dL apresentaram maior risco para infecção. Esses
pacientes estavam associados com os que apresentaram baixo peso.
79
Outras variáveis analisadas
No presente estudo o diagnóstico de demência não foi um
fator de risco para infecção. Porém, o paciente institucionalizado
com quadro demencial apresenta taxa de mortalidade maior que o não
demenciado, sendo o processo infeccioso, particularmente a
pneumonia, a causa mais importante (Carlson et al, 2001). Em estudo
de sobrevivência com idosos institucionalizados com demência, os
fatores de risco de mortalidade após 799 dias foram: ocorrência de
pneumonia no ano prévio, albumina menor que 3,5g/dL e presença de
sonda nasogástrica permanente (Fernandez et al, 2005).
Tem sido relatada que a presença de colesterol sérico
total menor que 160 mg/dL em idosos frágeis está associado com maior
risco de mortalidade, assim como contagem total de linfócitos menor
que 1200 por mm
3
(Johnson, 2001). Entretanto, não encontramos relação
desses parâmetros com a ocorrência de infecção.
Em estudo que avaliou a ocorrência de infecção hospitalar
em idosos a presença de diabetes melito foi fator de risco
independente para esse evento analisado (Villas Boas & Ruiz, 2004).
No atual estudo diabetes melito não foi fator de risco para
infecção. Contudo, deve ser destacado o adequado controle dos níveis
glicêmicos na população avaliada, o que pode explicar a não
associação entre os dois eventos (Tabela 2).
Estresse oxidativo
α
αα
α-tocoferol
A mediana da concentração sérica de α-tocoferol
apresentou-se menor no grupo que cursou com infecção (p< 0,05),
apesar de estar dentro dos níveis de normalidade.
Vitamina E é vitamina liposolúvel antioxidante, essencial
para a função imune celular e de grande importância para idosos,
pois este grupo encontra-se sob risco de ingestão abaixo da
recomendada (Meydani, 2005). Concentrações plasmáticas de α-
tocoferol normal variam de 11,6 a 46,4 umol/L, sendo que abaixo do
primeiro valor indicaria pobre estado nutricional de Vitamina E
(Pryor , 2001).
80
Estudo epidemiológico mostrou que idosos com níveis
séricos adequados de vitamina E apresentaram menor incidência de
doenças infecciosas (Chavance et al., 1989).
Modelo experimental com diferentes espécies de animais
indicam que a deficiência de vitamina E prejudica as funções
imunológicas celulares e humorais, entre elas menor resposta na
produção de anticorpos e depressão da resposta dos linfócitos a
mitógenos (Meydani & Sung, 2001). Em contraste com os dados em
animais, dados em humanos são limitados. As manifestações da
deficiência de vitamina E somente são descritas quando na presença
de sua deficiência primária grave, condição de ocorrência rara e
predominante em crianças. A maioria dos estudos sobre déficit desta
vitamina em humanos não avaliou a função imunológica, mas somente
hemólise eritrocitária e função neurológica (Meydani & Sung, 2001).
Estudos sobre resposta imunológica em humanos após
suplementação com vitamina E são controversos. Meydani et al (1997)
mostraram que idosos saudáveis suplementados com vitamina E
apresentaram aumento na resposta de hipersensibilidade tipo tardia e
na produção de anticorpos após vacinação contra difteria, tétano e
hepatite B, assim como redução no risco para aquisição de infecção
respiratória alta em residentes de ILP (Meydani et al, 2005). Por
outro lado, estudo mostrou que idosos submetidos à suplementação com
vitamina E, β-caroteno e vitamina C apresentaram menores níveis
séricos de anticorpos após vacinação anti-influenza (Girodon et al,
1999).
No presente estudo indivíduos que posteriormente cursaram
com infecção apresentaram maior níveis da relação MDA/α-tocoferol,
indicando maior suscetibilidade a doenças associadas ao estresse
oxidativo, semelhante ao relatado em relação à esclerose lateral
amiotrófica (Oteiza et al, 1997) e intoxicação por níquel (Novelli
et al, 2000). Esses dados mostram a importância da avaliação do
estresse oxidativo nos idosos que residem em ILP e com
suscetibilidade ao estresse oxidativo (Novelli et al, 2000).
β
ββ
β-caroteno
β-caroteno é um carotenóide primário e a mais eficiente
pró-vitamina A (Solomons, 2001). São suscetíveis à oxidação e
isomerização quando expostos a luz, oxigênio, metais reativos e
81
temperaturas elevadas. Associações inversas entre ingestão e níveis
séricos de carotenóides com neoplasias, infecções e alterações
cognitivas têm sido relatadas (Solomons, 2001). Contudo a melhora da
resposta imune após suplementação oral com β-caroteno é controversa
com estudos mostrando melhora (Hughes, 2001) ou nenhum efeito
(Hemila et al, 2002).
No presente estudo, níveis séricos de β-caroteno menores
que 0,04 umol/L estiveram associados, em análise preliminar, com
ocorrência de infecção, como mostrado na literatura (der Horst-Graat
et al., 2004). Apesar desse dado não sido confirmado na regressão
multivariada, nossos resultados estão de acordo com relato recente
que identificou relação inversa significativa entre níveis de β-
caroteno e incidência infecção respiratória aguda em idosos que
viviam na comunidade. Nesse estudo não foram encontradas relações
com níveis de outros carotenóides e o evento avaliado (α-Carotene,
α-criptoxantina, licopeno, luteína e zeaxantina) o que pode sugerir
a importância do β-caroteno sobre outros carotenóides (der Horst-
Graat et al., 2004).
Conclusão
Os maiores riscos para infecção encontrados foram baixo
peso, albumina sérica menor que 3,5 g/dL e dependência para
atividades de vida diária. Assim, a avaliação clínica com mensuração
do índice de massa corporal (IMC), do grau de dependência e a
dosagem sérica de albumina devem fazer parte da rotina de
atendimento de pacientes em ILP. Destaca-se também a importância da
dosagem sérica de α-tocoferol, visto que os pacientes que cursaram
com infecção apresentaram níveis séricos menores que os demais.
82
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87
0 2 4 6 8 10 12 14
tempo para infecção (meses)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
CumSurvival
IMC > 22
IMC < 22
Não censurado
Não censurado
Log rank = 7,89, p = 0,005
Sobrevivência
Gráfico 1 – Curva de Kaplan-Meyer entre grupos com IMC < 22 e > 22
kg/m
2
.
Resumo Geral
Resumo Geral
89
Palavras-chave: idoso, nutrição, estresse oxidativo, infecção,
instituição de longa permanência.
Objetivos: Determinar o estado nutricional e do estresse oxidativo e
os fatores de risco para infecção em idosos institucionalizados.
Métodos: Estudo prospectivo longitudinal no qual sujeitos foram
submetidos à avaliação clínica, nutricional e do estresse oxidativo
no início do estudo e acompanhados por 13 meses consecutivos quanto
à ocorrência de infecção.
Participantes: Cinqüenta e cinco (20 masculino e 35 feminino) idosos
residentes em instituição de longa permanência com idade de 60 anos
ou mais.
Avaliações: Dados iniciais de circunferência média do braço, índice de
massa corporal (IMC), malondialdeído, α-tocoferol e β-caroteno foram
mensurados. Covariáveis incluíram estado funcional e diagnósticos
clínicos. Análise por regressão multivariada foi utilizada para
identificar os preditores independentes para infecção.
Resultados: A idade mediana foi de 75 (66 – 81) anos. A taxa de
infecção encontrada foi de 63,6%. As topografias prevalentes de
infecção foram respiratória (50%), trato urinário (32%) e pele e
partes moles (11%). 40% tiveram IMC < 22 kg/m
2
, 27,3% entre 22 – 27
kg/m
2
e 32,7% > 27 kg/m
2
. Índice de massa corporal e níveis de β-
caroteno foram maiores no grupo feminino, enquanto a relação MDA/β-
caroteno foi maior no grupo masculino. Níveis de albumina, proteína
total e α-tocoferol foram maiores no grupo com IMC > 22 kg/m
2
,
enquanto relação MDA/α-tocoferol foi maior no grupo IMC < 22 kg/m
2
.
Na análise multivariada albumina < 3,5 g/dL (Odds ratio (OR) =3,85,
intervalo de confiança (IC) = 1,06 – 6,56, p = 0,048), dependência
para estado funcional (OR = 3,08, IC = 1,23 – 3,45, p = 0,007) e IMC
< 22 kg/m
2
(OR = 1,74, Ic = 1,56 – 3,48, p = 0,036) foram
associados significativamente com infecção.
Conclusão: Os idosos da ILP estudada apresentaram alta prevalência de
baixo peso (IMC < 22 kg/m
2
). Esta variável foi associada com albumina
< 3,5 g/dL, menores concentrações de α-tocoferol e a altas relações
de MDA/β-caroteno. Albumina < 3,5 g/dL foi o melhor preditor para
infecção entre idosos vivendo na ILP.
Resumo Geral
90
Abstract
Key words: elderly, nutrition, oxidative stress, infection, Long
Term-Care Facility.
Objectives: To determine nutritional, oxidative stress status and the
risk factors of infection in institutionalized elderly.
Methods: Prospective and longitudinal study underwent subjects to
the clinical, nutritional and oxidative stress evaluation at
baseline. Subjects were followed for 13 consecutive months to
identify infection occurrence.
Participants: Fifty five (20 male, 35 female) elderly residents in Long
Term-Care Facility (LTCF) aged 60 and older.
Measurements: At baseline mid-arm circumference (MAC), body index
mass (BIM), malondialdehyde, α-tocopherol and β-carotene were
measured. Covariates included functional status and clinical
diagnoses. Multivariate regression analysis was used to identify
independent predictors of infection.
Results: The median age was 75 (66 – 81) years. The infection rate
found was 63.6%. The prevalent topographies of infection were
respiratory (50%), urinary tract (32%) and skin and soft tissue
(11%). 40% had BMI < 22 kg/m
2
, 27.3% between 22 – 27 kg/m
2
and 32.7%
> 27 kg/m
2
. BMI and β-carotene levels were higher in female group
while MDA/β-carotene relation was higher in the male group. Albumin,
total protein and α-tocopherol levles were higher in BMI > 22 kg/m
2
group, while MDA/α-tocopherol was higher in BMI < 22 kg/m
2
group.
In multivariate analysis, albumin level < 3.5 g/dL (Odds ratio (OR)
=3.85, confidence interval (CI)=1.06 – 6.56, p = .048), dependence
for functional status (OR = 3.08, IC = 1.23 – 3.45, p = .007) and
BMI < 22 kg/m
2
(OR = 1.74, CI = 1.56 – 3.48, p = .036) were
significantly associated with infection.
Conclusion: High prevalence of BMI < 22 kg/m
2
was identified among
elderly population living in LTCF. This variable was related to
albumin < 3.5 g/dL, low α-tocopherol levels and high MDA/α-
tocopherol ratio. Albumin < 3.5 g/dL was the best predictor of
infection among subjects living in LTCF.
Anexos
Anexos
92
Anexos
93
Anexos
94
ANEXO 1
DATA da Avaliação / /
NOME IDADE D.Nasc / /
COR SEXO ESTADO CIVÍL NATURAL DE
PROFISSÃO ACOMPANHANTE
DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
MEDICAÇÃO EM USO
HMA
GERAL
PELE
CABEÇA E PESCOÇO BOCA E DENTES
OUVIDOS, SIST.VESTIBULAR E OLHOS
GUSTAÇÃO E LÍNGUA
AP.CARDIACO E RESPIRATÓRIO
TRATO GI
TRATO GENITOURINÁRIO E SEXUAL
ENDOCRINO-METAB
OSTEOARTICULAR
NEUROLÓGICO E PSÍQUICO
MMII, QUEDAS
AP
CIRURGIA
VACINAÇÃO
MENOPAUSA
FILHOS
ANTECEDENTES FAMILIARES: PAI MÃE
FILHOS IRMÃOS
HABITOS DE VIDA:
ALIMENTAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA ÁLCOOL
TABAGISMO
Anexos
95
Exame Físico
PA (deit) x (pé) x P FC
PESO ALT IMC TEMP DOR
PCT PCS CMB CA CP
MUCOSAS
PELE
CABEÇA E PESCOÇO
TIREOIDE
GÂNGLIOS
PULMÃO
CORAÇÃO
ABDOME
TOQUE RETAL
COLUNA VERTEBRAL
EXTREMIDADES
PULSOS
NEUROLOGICO
PSIQUIÁTRICO
ESCALAS : MMS AVD AIVD
DEPRESSÃO GERIÁTRICA
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
ASSINATURA
Anexos
96
EVOLUÇÃO
DATA: INTERCORRÊNCIA:
Anexos
97
MINI EXAME do ESTADO MENTAL
ORIENTAÇÃO TEMPORAL CERTO
Dia do mês 1
Mês 1
Ano 1
Dia da semana 1
Hora 1
ORIENTAÇÃO ESPACIAL
-
Local específico 1
Local genérico 1
Bairro ou rua próxima 1
Cidade 1
Estado 1
MEMÓRIA IMEDIATA
-
Vaso 1
Carro 1
tijolo 1
ATENÇÃO E CÁLCULO (100 -–7 )
5 X sucessivas
Nº de respostas corretas
5
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
Vaso , Carro, Tijolo
3
LINGUAGEM
-
Nomeação – relógio e caneta 2
Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” 2
Comando pegue o papel com a mão direita
dobre ao meio e coloque no chão
2
Ler e executar “feche os olhos” 1
Escrever uma frase 1
Copiar o desenho 1
Corte: Analfabeto < 13; 1 a 8 anos de escolaridade < 18;
mais de 8 anos escolaridade < 26
Avaliação de Atividades Diárias
Independente Sim Não
1. Banho (esponja de banho ou chuveiro ( ) ( )
Sem receber assistência para se banhar totalmente
ou somente em uma parte do corpo
2. Vestir-s(...) ( ) ( )
Escolher as roupas e se vestir sem nenhuma assistência, para
calçar
sapato
3. Toalete ( ) ( )
Ir ao toalete, usá-
lo, organizar as roupas, e retornar sem nenhuma
assistência (pode usar bengala ou andador como apoio e usa
r
comadre/urinol à noite)
4. Transferência ( ) ( )
Deitar-se ou levantar-se de uma cama ou sentar-se em
cadeira (pode usar uma bengala ou andador)
5. Continência ( ) ( )
Autocontrole do intesti
no e da bexiga (sem “acidentes
ocasionais”)
6. Alimentação ( ) ( )
Alimentar-
se sem assistência (exceto para cortar carne ou passar
manteiga no pão)
Escala de Depressão Geriátrica
Escolha a melhor resposta para como você se sentiu a semana passada
* 1. Você está satisfeito com a sua vida? Sim Não
2. Você abandonou muitas de suas atividades e interesses? Sim Não
3. Você sente que sua vida está vazia? Sim Não
4. Você freqüentemente se sente aborrecido? Sim Não
* 5. Você está esperançoso quanto ao futuro? Sim Não
6. Você está aborrecido com pensamentos que não consegue
tirar da cabeça? Sim Não
* 7. Você está de bom humor na maioria das vezes? Sim Não
8. Você tem medo de que alguma coisa ruim lhe aconteça? Sim Não
* 9. Você se sente feliz na maior parte do tempo? Sim Não
10. Você freqüentemente se sente abandonado? Sim Não
11. Você freqüentemente se sente inquieto e agitado? Sim Não
12. Você prefere ficar em casa ao invés de fazer coisas novas? Sim
Não
13. Você sempre se preocupa com o futuro? Sim Não
14. Você sente que tem mais problemas com a memória
que a maioria? Sim Não
*15. Você acha maravilhoso estar vivo agora? Sim Não
16. Você freqüentemente se sente desanimado e triste? Sim Não
17. Você se sente muito inútil da forma como está agora? Sim Não
18. Você se preocupa muito com o passado? Sim Não
*19. Você acha a vida muito excitante? Sim Não
20. É difícil para você começar um novo projeto? Sim Não
*21. Você se sente cheio de energia? Sim Não
22. Você sente que a situação é desesperadora? Sim Não
23. Você acha que a maioria das pessoas é melhor do que você? Sim
Não
24. Você normalmente fica triste com pequenas coisas? Sim Não
25. Você normalmente sente vontade de chorar? Sim Não
26. Você tem problemas de concentração? Sim Não
*27. Você gosta de levantar de manhã? Sim Não
28. Você prefere evitar reuniões sociais? Sim Não
*29. É fácil pra você tomar decisões? Sim Não
*30. Sua mente está clara quanto era? Sim Não
* Respostas apropriadas (não depressivas) =
sim, todas as outras não ( ) pontos (número de respostas depressivas
ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA
(LAWTON)
Domínios Funcionais Opções
1- O Sr. pode usar o telefone
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
2- O Sr. pode ir a lugar distante
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
3- O Sr. pode fazer compras no supermercado
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
4- O Sr. pode preparar sua refeição
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
5- O Sr. pode fazer trabalho doméstico
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
6- O Sr. pode fazer seus próprios trabalhos manuais
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
7- O Sr. pode lavar sua própria roupa
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
8- O Sr. pode ou poderia tomar seus remédios
.Sem ajuda
.Com alguma ajuda
.Completamente incapaz
3
2
1
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