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Karina Dela Coleta
ATRIBUTOS ASSOCIADOS À MORTALIDADE
NOS PACIENTES EM OXIGENOTERAPIA
DOMICILIAR PROLONGADA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Fisiopatologia em
Clínica Médica da Faculdade de Medicina
de Botucatu – UNESP – para obtenção do
título de Mestre
Orientadora: Profa. Adjunta Irma de Godoy
Botucatu
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Coleta, Karina Dela.
Atributos associados à mortalidade nos pacientes em oxigenoterapia
domiciliar prolongada / Karina Dela Coleta. – Botucatu: [s.n.], 2006.
Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista, 2006.
Orientador: Profª. Adjunta Drª. Irma de Godoy
Assunto CAPES: 40101002
1. Pulmões – Doenças obstrutivas. 2. Respiração artificial. 3. Insuficiência
respiratória. 4. Mortalidade. 5. Dispnéia. 6. Oxigênio.
CDD 616.2004
Palavras chave: Dispnéia; DPOC; Insuficiência respiratória crônica;
Mortalidade; Oxigenoterapia domiciliar prolongada.
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Dedicatória
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Ao meu pai
Ao meu paiAo meu pai
Ao meu pai
Meu exemplo, meu orgulho ...
E o meu amor eterno ...
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
À minha mãe Silvia
SilviaSilvia
Silvia e ao meu pai Elio
ElioElio
Elio, pelo carinho e amor irrestrito e incondicional.
Pais perfeitos, criação exemplar, companheirismo fundamental. Obrigada pelo apoio e
incentivo em todos esses anos. Tenho muito orgulho por ser sua filha. Amo vocês!
Ao meu marido Wlamyr
WlamyrWlamyr
Wlamyr, o meu grande amor. Pessoa iluminada que mudou
completamente a minha vida, para melhor. Amigo e companheiro que me apóia e
incentiva. Você proporcionou os melhores momentos da minha vida e esteve comigo no
pior, para me dar forças a enfrentá-lo. É esse amor que me fortalece!
Aos meus familiares, pelo carinho e incentivo em todos os momentos, especialmente ao
meu irmão Marcelo
MarceloMarcelo
Marcelo, minhas tias Lelita
LelitaLelita
Lelita e Terezinha
TerezinhaTerezinha
Terezinha e minha avó Nenê
NenêNenê
Nenê.
Às minhas amigas Eva
EvaEva
Eva e Daniela
DanielaDaniela
Daniela, profissionais competentes, dedicadas e
responsáveis. Presenças essenciais para a qualidade no atendimento do Serviço de
Oxigenoterapia.
Á Lurdinha
LurdinhaLurdinha
Lurdinha, pela realização das provas de função pulmonar e pela atenção com os
pacientes.
Às enfermeiras Ilda
IldaIlda
Ilda e Rosana
RosanaRosana
Rosana, pela ajuda no momento mais difícil. Ajuda que se
transformou em amizade e carinho.
Aos verdadeiros amigos de longa data e aos novos conquistados na pós-graduação, em
especial, aos amigos da Reabilitação Pulmonar
amigos da Reabilitação Pulmonaramigos da Reabilitação Pulmonar
amigos da Reabilitação Pulmonar e do grupo de pesquisa em DPOC
grupo de pesquisa em DPOCgrupo de pesquisa em DPOC
grupo de pesquisa em DPOC,
pelo carinho e pelo excelente trabalho em equipe.
Aos pneumologistas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
pneumologistas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de pneumologistas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
pneumologistas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu
BotucatuBotucatu
Botucatu, pelas avaliações clínicas dos pacientes.
Aos doutores Hugo
HugoHugo
Hugo e Marina
MarinaMarina
Marina, pelas valiosas sugestões na finalização deste trabalho.
Aos amigos da Reabilitação do Hospital Estadual Bauru
amigos da Reabilitação do Hospital Estadual Bauruamigos da Reabilitação do Hospital Estadual Bauru
amigos da Reabilitação do Hospital Estadual Bauru, pela compreensão durante
a realização desta pesquisa.
Agradecimentos
Aos funcionários do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de
Botucatu: Bruno César Gomes da Silva, Ana Maria Mengue, Bruno José
Bruno César Gomes da Silva, Ana Maria Mengue, Bruno José Bruno César Gomes da Silva, Ana Maria Mengue, Bruno José
Bruno César Gomes da Silva, Ana Maria Mengue, Bruno José
Fagiolli, André Franco Pagnin, Alexandre Luiz Loureiro, Mário Augusto
Fagiolli, André Franco Pagnin, Alexandre Luiz Loureiro, Mário Augusto Fagiolli, André Franco Pagnin, Alexandre Luiz Loureiro, Mário Augusto
Fagiolli, André Franco Pagnin, Alexandre Luiz Loureiro, Mário Augusto
Dallaqua, Jacqueline Caramori Teixeira, Renato Borges Pereira, Laura Câmara
Dallaqua, Jacqueline Caramori Teixeira, Renato Borges Pereira, Laura Câmara Dallaqua, Jacqueline Caramori Teixeira, Renato Borges Pereira, Laura Câmara
Dallaqua, Jacqueline Caramori Teixeira, Renato Borges Pereira, Laura Câmara
Andrade
Andrade Andrade
Andrade e Elizangela Aparecida da Silva.
Elizangela Aparecida da Silva.Elizangela Aparecida da Silva.
Elizangela Aparecida da Silva.
Aos funcionários do Setor de Eletrocardiograma do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu: Sibele Ap. Della Coletta
Sibele Ap. Della ColettaSibele Ap. Della Coletta
Sibele Ap. Della Coletta, Rodrigo Rodrigues
Rodrigo RodriguesRodrigo Rodrigues
Rodrigo Rodrigues,
Maria Wanda A. Bueno
Maria Wanda A. BuenoMaria Wanda A. Bueno
Maria Wanda A. Bueno, Tereza N.M. Mioni
Tereza N.M. MioniTereza N.M. Mioni
Tereza N.M. Mioni, Maria Aparecida S.
Maria Aparecida S. Maria Aparecida S.
Maria Aparecida S. Miquelin
MiquelinMiquelin
Miquelin e
Samira M. S. Tavares
Samira M. S. TavaresSamira M. S. Tavares
Samira M. S. Tavares.
Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de
Botucatu: Janete Aparecida Herculano Nunes Silva, Lílian Nadal Bianchi
Janete Aparecida Herculano Nunes Silva, Lílian Nadal Bianchi Janete Aparecida Herculano Nunes Silva, Lílian Nadal Bianchi
Janete Aparecida Herculano Nunes Silva, Lílian Nadal Bianchi
Nunes, Nathanael Pinheiro Salles
Nunes, Nathanael Pinheiro Salles Nunes, Nathanael Pinheiro Salles
Nunes, Nathanael Pinheiro Salles e Regina Célia Spadin.
Regina Célia Spadin. Regina Célia Spadin.
Regina Célia Spadin.
Ao Prof. Dr. Carlos Rober
Prof. Dr. Carlos RoberProf. Dr. Carlos Rober
Prof. Dr. Carlos Roberto Padovanni
to Padovannito Padovanni
to Padovanni, pela ajuda na análise estatística.
À UNESP
UNESPUNESP
UNESP e à CAPES
CAPESCAPES
CAPES, pelo suporte financeiro para a realização desta pesquisa.
A todos os pacientes envolvidos nessa pesquisa.
Agradecimento Especial
Agradecimento Especial
Agradecimento Especial
Dra Irma de Godoy
Dra Irma de Godoy Dra Irma de Godoy
Dra Irma de Godoy
Obrigada pela paciência, compreensão e pelo carinho nos momentos mais difíceis. Sua
sabedoria, dedicação e competência são estímulos para todos e grande orgulho para
mim.
À minha orientadora, toda a minha admiração e meu respeito!
Sumário
SUMÁRIO
Sumário
Lista de Abreviaturas .........................................................................................
12
Resumo ..............................................................................................................
14
Abstract ..............................................................................................................
17
Introdução ..........................................................................................................
20
Objetivo ..............................................................................................................
32
Casuística e Métodos .........................................................................................
34
Casuística .............................................................................................
35
Métodos ................................................................................................
36
Análise Estatística ................................................................................
40
Resultados .........................................................................................................
42
Discussão ...........................................................................................................
53
Conclusões ........................................................................................................
60
Referências ........................................................................................................
62
Anexos ...............................................................................................................
71
Lista de Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de Abreviaturas
BDI - Índice basal de dispnéia
%PI - Porcentagem do peso ideal
C tab
-
Carga tabágica
CVF
-
Capacidade vital forçada
DPI
-
Doença pulmonar intersticial
DPOC
-
Doença pulmonar obstrutiva crônica
FPM - Força de preensão manual
Hb - Hemoglobina
HP
-
Hipertensão pulmonar
Htc - Hematócrito
ICC
-
Índice de comorbidade de Charlson
IMC
-
Índice de massa do corpo
IMMC
-
Índice de massa magra do corpo
IRespC - Insuficiência respiratória crônica
MG - Massa de gordura
MMC - Massa magra do corpo
ODP
-
Oxigenoterapia domiciliar prolongada
PaCO
2
- Pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
PaO
2
- Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
PCR - Proteína C-reativa
SaO
2
-
Saturação arterial de oxigênio
SAOS - Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
SGRQ - Questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George
SpO
2
- Saturação periférica de oxigênio
TC-6 - Teste de caminhada de seis minutos
VEF
1
-
Volume expiratório forçado no primeiro segundo
Resumo
RESUMO
Resumo
Nos últimos anos, vários estudos avaliaram os fatores associados com a
mortalidade nos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) ou com insuficiência respiratória crônica (IRespC) em tratamento com
oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP); entretanto, não identificamos esses
dados na literatura nacional. O objetivo deste estudo foi identificar os fatores
relacionados à mortalidade, exacerbação e hospitalização no período de seis
meses e/ou um ano, nos pacientes com IRespC em uso de ODP. Foram
avaliados e acompanhados 131 pacientes portadores de IRespC de qualquer
etiologia, clinicamente estáveis, no Ambulatório de ODP da Faculdade de
Medicina de Botucatu; 13 pacientes foram excluídos da análise estatística devido
a dados incompletos. Na avaliação inicial foram coletados os dados de
identificação pessoal, história de tabagismo, uso de medicação, composição
corporal, força de preensão manual, função pulmonar, gases sanguíneos e
hemograma. Também foram aplicados a escala de dispnéia de Borg, o índice
basal de dispnéia (BDI) e o questionário de qualidade de vida do Hospital Saint
George (SGRQ). Após um ano de estudo, 75,9% dos pacientes estavam vivos.
Os pacientes que morreram apresentavam valores menores de saturação
periférica de oxigênio, maior índice de comorbidade de Charlson, sensação de
dispnéia mais acentuada, avaliada tanto pela escala de Borg como pelo índice
basal de dispnéia (BDI), e maior comprometimento da qualidade de vida avaliada
pelo escore do domínio impacto do SGRQ. A análise individual da composição
corporal mostrou que a prevalência de desnutrição (IMC<20 kg/m
2
) foi mais alta
nos pacientes que morreram. Após análise de regressão logística múltipla, a
intensidade de dispnéia avaliada pelo BDI foi o único fator estatisticamente
significativo relacionado com a mortalidade (OR: 0,518; IC=0,311;0,865 – p<0,05).
Resumo
Os atributos associados com a presença de exacerbações no período de um ano
foram a desnutrição, definida pelo peso ideal<90% (OR: 0,817; IC=0,676;0,987 –
p<0,05), e o comprometimento da qualidade de vida avaliado pelo escore total do
SGRQ (OR: 1,096; IC=1,030;1,168 – p<0,05). As hospitalizações estiveram
associadas com escore mais elevado do SGRQ. Portanto, para os pacientes com
IRespC em uso de ODP avaliados neste estudo a intensidade de dispnéia foi o
principal fator de predição da mortalidade. Além disso, desnutrição e maior
prejuízo da qualidade de vida relacionada à saúde estão associadas com
exacerbações e hospitalizações nestes pacientes.
Abstract
ABSTRACT
Abstract
Several studies have evaluated mortality predictor factors in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) using long-term oxygen therapy (LTOT);
however we did not identify any data related to patients living in Brazil. Therefore,
the main purpose of this study was to identify predictor factors for mortality,
exacerbation and hospitalization in patients with chronic respiratory failure (CRF),
under LTOT, during the period of six months and/or one year. The study group
consisted of 131 with CRF, clinically stable, seen at the Oxygen Therapy
Outpatient Clinic of Botucatu School of Medicine Hospital. Thirteen patients were
excluded due to missing data. Information about the demographic characteristics,
smoking history, comorbidity conditions and treatment were collected during the
first visit; evaluation of body composition, handgrip strength, lung function and
blood gases and blood counts were also undertaken at this time. In addition, the
dyspnea sensation (basal dyspnea index - BDI - and Borg scale) and health
related quality of life (Saint George Respiratory Questionnaire) scores were
calculated. Survival after one year was 75,9%; patients who died presented lower
values of peripheral oxygen saturation and of BDI score; Charlson comorbidity
index, Borg and SGRQ impact scores were more elevated when compared to
survivors. Individual analysis of body composition showed higher prevalence of
malnutrition (Body Mass Index<20 kg/m
2
)
in patients who died during the period.
Logistic regression analysis showed that BDI score was the only factor with a
statistically significant association with mortality (HR, 0.518; 95% CI, 0.311 to
0.865 – p<0.05). In addition, presence of exacerbations was statistically
associated with percent of ideal body weight (HR, 0.817; 95% CI, 0.676 to 0.987 –
p<0.05) and with SGRQ total score (HR, 1.096; 95% CI, 1.030 to 1.168 – p<0.05).
Hospitalizations were also associated with high health-related quality of life score
Abstract
(HR, 1.070; 95% CI, 1.010 to 1.133 – p<0.05). In summary, BDI score was the
only predictor factor for mortality in patients with CRF receiving LTOT evaluated in
this study. In addition, malnutrition and higher scores of health-related quality of
life were associated with exacerbations and hospitalizations.
Introdução
20
INTRODUÇÃO
Introdução
21
Pneumopatias, cardiopatias e doenças sistêmicas, com
comprometimento pulmonar, estão associadas com o desenvolvimento de
hipoxemia persistente principalmente nas formas avançadas. A administração de
oxigênio domiciliar como parte do tratamento destes pacientes já existe há
aproximadamente 50 anos, a partir das observações do Dr. J. E. Cotes, na
Inglaterra, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A
partir dos anos 70, os estudos confirmaram que a oxigenoterapia domiciliar
prolongada (ODP) melhorava a qualidade e prolongava a expectativa de vida de
pacientes portadores de DPOC com hipoxemia crônica (SBPT, 2000).
Dois estudos multicêntricos clássicos, publicados no início dos anos 80,
forneceram as evidências científicas para o uso da ODP em portadores de DPOC
e hipoxemia crônica grave (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
(PaO
2
)≤55mmHg): o norte-americano Noturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) e o
britânico Medical Research Council (MRC). Estes estudos mostraram que a
oxigenoterapia aumenta a sobrevida dos pacientes com DPOC e hipoxemia
crônica (NOTT, 1980; MRC, 1981).
No estudo norte-americano, 203 pacientes com DPOC foram alocados
em dois grupos, um grupo recebeu ODP 24 h/dia e outro durante 12 horas no
período noturno. A sobrevida dos pacientes que receberam oxigenoterapia
contínua foi melhor quando comparada com a dos indivíduos que receberam
oxigênio somente no período noturno. Após um ano, a mortalidade foi de 11,9%
para o grupo em oxigenoterapia contínua contra 20,6% do grupo recebendo
oxigenoterapia durante 12 h/dia (NOTT, 1980).
No estudo do MRC, 77 pacientes com DPOC também foram alocados em
dois grupos, os pacientes do primeiro grupo receberam oxigênio, no mínimo,
Introdução
22
15h/dia e os pacientes do grupo controle não receberam oxigênio. A diferença de
sobrevida entre os dois grupos tornou-se nítida após 500 dias e se manteve após
três, quatro e cinco anos de seguimento. A mortalidade foi maior no grupo
controle sem oxigênio (29%/ano) quando comparada com a observada nos
pacientes que receberam oxigênio (12%/ano) (MRC, 1981).
Os pacientes acompanhados nas duas investigações não apresentaram
diferença quanto à gravidade da doença; entretanto, a idade foi maior nos
incluídos no NOTT e a pressão parcial do gás carbônico no sangue arterial
(PaCO
2
) foi maior nos pacientes do MRC. Quando as curvas de sobrevida do
NOTT e do MRC foram combinadas, a menor sobrevida ocorreu no grupo que
não recebeu oxigênio e a melhor ocorreu no grupo com oxigenoterapia contínua
(>18 h/dia). Esses dois estudos mostraram que qualquer quantidade de oxigênio é
melhor do que a não prescrição e que o uso contínuo (24 h/dia) é melhor do que o
uso durante 12 ou 15 h/dia. Após cinco anos, a sobrevida dos pacientes que
receberam ODP 24 h/dia foi de 62% versus 16% para o grupo controle sem
oxigênio.
A ODP melhora a qualidade de vida devido ao aumento da tolerância ao
exercício, diminuição do número de internações e melhora do estado
neuropsíquico dos pacientes com DPOC (Machado, 1999; SBPT, 2000). Do ponto
de vista fisiológico, melhora a oferta de oxigênio para as células com redução da
policitemia secundária (Ström, 1993; Machado, 1999; SBPT, 2000). De forma
semelhante, alivia o estresse miocárdico induzido pela hipoxemia e reduz a
ocorrência de arritmias cardíacas especialmente durante o sono. A ODP estabiliza
ou atenua a progressão e, em alguns casos, reverte a hipertensão pulmonar.
Entretanto, a pressão na artéria pulmonar raramente retorna ao normal e não é
Introdução
23
conhecido quanto das alterações estruturais na vasculatura pulmonar são
reversíveis com o uso de oxigênio (SBPT, 2000). Alguns estudos sugerem que a
função pulmonar pode estabilizar-se com o uso da ODP (Machado, 1999; SBPT,
2000).
Nos últimos anos, vários estudos avaliaram os efeitos da ODP na
sobrevida, na qualidade de vida e na capacidade para realizar exercícios em
pacientes portadores de pneumopatias crônicas; a maioria deles avaliou
pacientes portadores de DPOC. Apesar do uso de ODP em pacientes com
hipoxemia crônica secundária a outras doenças pulmonares ou extra-pulmonares,
não encontramos pesquisas focalizando estas populações. O Consenso Argentino
de ODP contempla a indicação de oxigenoterapia em pacientes com DPOC,
outras doenças obstrutivas, doenças restritivas e hipertensão pulmonar (Rhodius
et al., 1998). Além disso, DPOC é a causa mais comum de hipoxemia crônica em
pneumologia e é a patologia presente em aproximadamente 67,8% a 81,6% dos
pacientes em OPD (Ström et al., 1993; Zielinski et al., 1993; Silverman et al.,
1997; Chaney et al., 2002). Portanto, nesta revisão abordaremos os
conhecimentos em ODP relativos aos portadores de DPOC.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é doença respiratória
prevenível e tratável caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é
totalmente reversível. A obstrução é progressiva e está relacionada à resposta
inflamatória anormal dos pulmões a agentes nocivos. Acomete primariamente os
pulmões e está associada com manifestações sistêmicas importantes (Celli et al.,
2004; SBPT, 2004).
A existência de obstrução ou redução ao fluxo aéreo é definida, na
espirometria após o uso de broncodilatador, pela presença da razão entre volume
Introdução
24
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF
1
) e a capacidade vital forçada
(CVF)<70%. A gravidade da doença é definida pelo valor percentual do VEF
1
em
relação ao previsto (Celli et al., 2004; SBPT, 2004).
DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no
mundo e resulta em altos custos econômicos e sociais. A prevalência e
morbidade descritas subestimam o impacto geral da DPOC porque a doença
geralmente é diagnosticada na fase avançada. Nos Estados Unidos da América
(EUA), em indivíduos com idade entre 25-75 anos, a prevalência estimada da
doença leve (VEF
1
/CVF<70% e VEF
1
>80%) é de 6,9% e de doença moderada
(VEF
1
/CVF<70% e VEF
1
≤80%) é de 6,6% (Celli et al., 2004).
No Brasil, a DPOC é a principal causa de mortalidade devida a doenças
respiratórias em adultos (Ministério da Saúde. Informações de Saúde On-line.
http://www.datasus.gov.br, acessado em 07/11/2005). Estudo recente, realizado
na cidade de São Paulo, mostrou prevalência de 15,8% (95%IC: 13,5-18,1) em
adultos com idade>40anos, usando o critério de relação fixa do VEF
1
/CVF<70%
(Menezes et al., 2005).
A DPOC é reconhecida como a quarta causa de mortalidade nos EUA e
Europa. Inicialmente, a mortalidade nos portadores de DPOC foi relacionada
principalmente às manifestações locais da doença; entretanto, ao longo dos anos
verificou-se que várias manifestações sistêmicas da doença também modificam a
sobrevida dos pacientes (Celli et al., 2004).
Mitchell & Filley (1964) verificaram que 40% dos portadores de DPOC
apresentavam insuficiência cardíaca direita e que esta era a causa mais comum
de morte dos pacientes. Neste estudo, a mortalidade, após o início da dispnéia,
foi de 66% em 10 anos e 92% em 20
anos. Renzetti et al. (1966) relacionaram a
Introdução
25
expectativa de vida de 487 homens com DPOC à função pulmonar e às
alterações das trocas gasosas. Os autores alocaram os pacientes em três
categorias de acordo com os valores de VEF
1
: >1,49L, de 0,5 a 1,49L e
VEF
1
<0,5L e a mortalidade observada em quatro anos foi 26%, 44% e 89%,
respectivamente. Os mesmos pacientes foram classificados também de acordo
com a presença ou ausência de hipoxemia, hipercapnia e cor pulmonale: I)
saturação arterial de oxigênio (SaO
2
)≥92% e PaCO
2
<48mmHg; II) SaO
2
<92% e
PaCO
2
<48mmHg; III) SaO
2
<92% e PaCO
2
≥48mmHg; IV) cor pulmonale. A
mortalidade no período foi de 33% quando SaO
2
≥92% e de 72% quando havia
hipoxemia e hipercapnia e o pior prognóstico foi encontrado no grupo com cor
pulmonale (73% de mortalidade em 4 anos).
Estudos da década de 70 também mostraram que o VEF
1
tem papel
determinante no prognóstico da DPOC (Boushy et al., 1973; Traver et al., 1979).
Valores de VEF
1
<0,75L estiveram associados com menor sobrevida no estudo de
Boushy et al. (1973). Neste estudo, a sobrevida em cinco anos para pacientes
hipercápnicos e com VEF
1
<0,75L foi de 12%. Traver et al. (1979) acompanharam
200 pacientes com DPOC durante aproximadamente 15 anos e observaram
sobrevida de 52% em 5 anos, 23% em 10 anos e 12% em 15 anos. Pacientes
com 65 anos ou mais apresentaram menor sobrevida quando comparados aos
mais jovens. O VEF
1
foi o melhor indicador prognóstico, principalmente para os
pacientes mais jovens; nestes, a presença de cor pulmonale também foi
importante fator de predição da mortalidade.
Outro fator relacionado com sobrevida em pacientes com DPOC é o
estado nutricional. Em 1964, Mitchell & Filley já mostraram que a perda
progressiva da capacidade ventilatória era geralmente acompanhada por perda
Introdução
26
de peso acentuada e intolerância ao exercício. Reduções do peso do corpo,
resultando em valores abaixo de 90% do peso ideal e em valores baixos do índice
de massa do corpo (IMC) são fatores prognósticos negativos independentemente
da gravidade da DPOC (Wilson et al., 1989; Gray-Donald et al., 1996; Lanbdo et
al, 1999). A perda de peso em DPOC é comum e está associada de forma
independente com o aumento da mortalidade; por outro lado, o ganho de peso
parece ter efeito protetor nos indivíduos com DPOC grave e IMC normal ou com
sobrepeso (Prescott et al., 2002).
O uso de corticosteróide oral prolongado tem sido também associado à
maior mortalidade em pacientes com DPOC (Groenewegen et al., 2003). Neste
estudo, além do uso de corticosteróide oral, outros fatores relacionados com alta
mortalidade em pacientes com DPOC exacerbada foram a idade elevada e a
hipercapnia. A mortalidade encontrada foi de 18% em 6 meses e 23% no período
de um ano (Groenewegen et al., 2003).
Dois estudos recentes mostraram que a capacidade para realizar
exercícios interfere com a sobrevida nos portadores de DPOC (Oga et al., 2003 e
Pinto-Plata et al., 2004). Oga et al. (2003) mostraram que o consumo máximo de
oxigênio e a qualidade de vida são fatores de predição da mortalidade em DPOC,
independentemente do VEF
1
e da idade. E, em 2004, Pinto-Plata et al. verificaram
que valores baixos do teste de caminhada de seis minutos (TC-6) estavam
associados com aumento da mortalidade nessa população e ocorreu diminuição
progressiva da distância caminhada independentemente de alteração na função
pulmonar.
O tabagismo, principal agente etiológico da DPOC, está associado com a
sobrevida em pacientes com DPOC grave. Hersh et al. (2004) analisaram a
Introdução
27
sobrevida de pacientes jovens com DPOC grave e observaram que a carga
tabágica (número de maços de cigarros por dia multiplicado pelo número de anos
de tabagismo) foi associada a sobrevida em três (85%) e cinco anos (72%). No
mesmo sentido, em 2005, Nizet et al., ao analisarem a sobrevida de pacientes
com DPOC hipercápnicos e clinicamente estáveis, observaram que a história de
tabagismo foi selecionada como fator de predição da mortalidade. A sobrevida em
3,8 anos foi de 61,7%. Neste estudo outros fatores relacionados à sobrevida
foram a hipoxemia e a presença de comorbidades.
Assim, em pacientes com DPOC a idade, a carga tabágica, a função
pulmonar, as alterações de troca gasosa e suas conseqüências, o uso crônico de
corticosteróides, a presença de comorbidades, o estado nutricional e a
capacidade para realizar exercícios têm sido relacionados com a sobrevida.
Alguns estudos avaliaram especificamente a sobrevida de pacientes com
DPOC e hipoxemia crônica. Em 1993, Ström identificou os fatores de predição da
sobrevida em pacientes com hipoxemia crônica causada pela DPOC quando
tratados com ODP. Em grupo de 403 pacientes, menor capacidade física
determinada pela tabela da World Health Organization, que varia de zero a quatro
(WHO, 1979), uso de corticosteróide oral, idade elevada e PaCO
2
aumentada
(com administração de oxigênio) foram atributos significativamente associados
com a mortalidade em análise univariada. A mortalidade foi maior em pacientes
com idade>70 anos e PaCO
2
>60mmHg. Em análise multivariada, estavam
significativamente relacionadas à mortalidade as seguintes variáveis: VEF
1
e
capacidade física menor, nos pacientes do sexo masculino, e capacidade física
menor e uso de corticosteróide oral nos pacientes do sexo feminino.
Introdução
28
Os dados sobre a influência da hipercapnia na sobrevida dos pacientes
com DPOC em uso de ODP são controversos. Foucher et al (1998) mostraram
que, apesar dos benefícios da ODP no prognóstico de pacientes hipoxêmicos
com DPOC, a sobrevida é baixa (34,7%) em 5 anos. Utilizando análise
multivariada, modelo Cox, o risco relativo de morte aumentou com a idade e a
hipercapnia. Entretanto, utilizando o modelo Hakulinen, somente os resultados
referentes a hipercapnia apresentaram resultados estatisticamente significantes
na avaliação do prognóstico desses pacientes. Neste estudo, os parâmetros de
função pulmonar não apresentaram relação com a sobrevida.
Por outro lado, em estudo anterior, Dubois et al. (1994) verificaram que o
risco de morte foi mais baixo nos pacientes com hipercapnia. Neste estudo, 270
pacientes com DPOC e hipoxemia grave (PaO
2
≤55mmHg) foram distribuídos em
três grupos: hipocápnicos (PaCO
2
<34mmHg), normocapnicos (PaCO
2
=34 a
46mmHg) e hipercápnicos (PaCO
2
>46mmHg). A sobrevida foi significativamente
diferente entre estes grupos e o risco relativo de mortalidade foi 1,9 para
hipocápnicos, 1,14 para normocápnicos e 0,86 para pacientes hipercápnicos. No
geral, a mortalidade desses pacientes permaneceu alta, apesar da ODP. O
modelo Cox mostrou que seis fatores estavam independentemente associados
com diminuição da sobrevida: coeficiente de difusão do monóxido de carbono e
volume de gás intratorácico baixos, idade elevada, PaO
2
<65mmHg (sob
administração de oxigênio), obstrução brônquica grave (avaliada pela relação
VEF
1
/CVF) e anormalidades da caixa torácica.
Em 1998, Ström analisou a influência da farmacoterapia na morbidade e
mortalidade de pacientes com DPOC recebendo ODP e observou que o uso de
corticosteróide oral esteve associado com melhora da sobrevida em homens e
Introdução
29
aumento da mortalidade em mulheres. Adicionalmente, o uso de corticosteróide
inalado associou-se com redução das exacerbações em ambos os sexos. Em
mulheres, a presença de capacidade física baixa, idade elevada e uso de
corticosteróide oral foram fatores de predição do aumento na necessidade de
internações. Estas foram significativamente mais longas no estágio terminal da
DPOC entre mulheres recebendo corticosteróide oral. Assim, o aumento da
mortalidade esteve associado com baixa capacidade física e com uso de
corticosteróide oral em mulheres.
Em 2001, Crockett et al. analisaram a sobrevida de 505 pacientes com
prescrição de ODP por limitação crônica ao fluxo aéreo de várias etiologias. A
sobrevida foi 75,1%, 52,3%, 18,9% e 1,1% em 1, 2, 5 e 10 anos, respectivamente.
Mulheres apresentaram sobrevida maior que homens. Análise multivariada
mostrou que idade, VEF
1
, IMC e número de comorbidades foram indicadores do
prognóstico em mulheres e, em homens, o único indicador prognóstico foi o IMC.
A sobrevida desses pacientes, com comorbidades múltiplas, foi menor que a
relatada no estudo do MRC.
Katsura et al. (2001) verificaram o resultado da ODP em pacientes com
DPOC e idade avançada. Os principais fatores para a mortalidade foram:
desnutrição (% peso ideal), gravidade da dispnéia, coexistência de malignidade e
grau de obstrução ao fluxo aéreo (VEF
1
/CVF). A sobrevida encontrada, em 5
anos, foi baixa (21,6%).
Chailleux et al. (2003) observaram que a depleção nutricional, definida
por IMC<20, foi associada com aumento na mortalidade e duração da
hospitalização, independentemente da gravidade da obstrução da via aérea, de
população de pacientes hipoxêmicos com DPOC tratados com ODP. A média da
Introdução
30
sobrevida foi de 3,5 anos e o risco relativo de morte foi: 1,4 para paciente com
IMC≥30, 1,8 para IMC entre 25 e 29 e 2,4 para IMC entre 20 e 24. Os pacientes
obesos apresentaram maior sobrevida e menor duração da internação.
Em 2004, Toth et al. analisaram a sobrevida de 255 pacientes com
insuficiência respiratória crônica após o início de ODP. A sobrevida em dois anos
foi de 58,3% e os fatores prognósticos relacionados com a mortalidade foram a
idade avançada e os valores baixos de IMC e de colesterol plasmático. No
mesmo ano, Cranston et al. estudaram a sobrevida de 505 pacientes com DPOC
em uso de ODP e observaram valores de 78,1%, 56,7%, 23,1% e 1,1% em 1, 2, 5
e 10 anos, respectivamente.
A concentração sérica de proteína C-reativa (PCR) foi selecionada como
indicador independente de sobrevida em pacientes com insuficiência respiratória
por diversas etiologias, em uso de ODP e/ou ventilação mecânica domiciliar, no
estudo realizado por Cano et al. (2004). A sobrevida em um e dois anos foi 93% e
69%, respectivamente, e os outros fatores relacionados à sobrevida foram
desnutrição (IMC≤20), hipoxemia e o uso de corticosteróide oral.
Em 2005, foram publicados dois estudos adicionais. Gunen et al.
avaliaram os parâmetros relacionados à mortalidade hospitalar e a sobrevida em
três anos de 205 pacientes com DPOC exacerbados. A mortalidade hospitalar foi
significativamente associada com baixa PaO
2
, alta PaCO
2
, baixa SaO
2
e longo
tempo de internação. Nizet et al. analisaram a sobrevida média de 3,8 anos em
pacientes DPOC hipercápnicos. Tabagismo e presença de comorbidades foram
os atributos associados com aumento da mortalidade. PaO
2
esteve associada de
forma positiva com a sobrevida. Não houve associação do IMC e VEF
1
com a
sobrevida nesses pacientes.
Introdução
31
Em resumo, os dados mostram que os fatores associados com
mortalidade em portadores de DPOC e hipoxemia crônica recebendo tratamento
com ODP são os mesmos observados nos pacientes sem hipoxemia. Nos
hipoxêmicos também foram encontrados dados relativos à influência do processo
inflamatório.
Na literatura nacional não identificamos estudos que avaliaram a
sobrevida em pacientes com DPOC ou com insuficiência respiratória crônica
recebendo ODP e, assim, levando em consideração o descrito acima sobre os
fatores prognósticos dos pacientes que recebem ODP, o presente estudo foi
idealizado.
Objetivo
32
OBJETIVO
Objetivo
33
O objetivo principal deste estudo foi identificar os fatores relacionados à
mortalidade e a ocorrência de exacerbações e hospitalizações, no período de seis
meses e/ou um ano, nos pacientes com insuficiência respiratória crônica em uso
de oxigenoterapia domiciliar prolongada.
Casuística e Métodos
34
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
35
CASUÍSTICA
Foram avaliados e acompanhados 131 pacientes no ambulatório de ODP
da Faculdade de Medicina de Botucatu no período de outubro de 2003 até julho
de 2005. Entretanto, em 13 pacientes os dados estavam incompletos; portanto,
nesta pesquisa serão apresentados os resultados referentes a 118 pacientes.
Todos foram acompanhados durante o período de seis meses e 83
acompanhados durante um ano. Os pacientes eram portadores de insuficiência
respiratória crônica (IRespC) de qualquer etiologia, clinicamente estáveis e em
uso de medicação adequada para a patologia em questão de forma regular.
Todos preenchiam os critérios de ODP recomendados para pacientes com DPOC
(SBPT, 2000). A causa da IRespC foi determinada utilizando critérios diagnósticos
estabelecidos para a patologia, avaliados pelo médico responsável pelo paciente.
A indicação de ODP foi realizada de acordo com as recomendações
utilizadas para pacientes com DPOC e hipoxemia crônica (SBPT, 2000). Foram
utilizadas as indicações de oxigenoterapia de forma contínua quando:
• PaO
2
≤55mmHg ou SaO
2
≤88%, ou
• PaO
2
=56-59mmHg ou SaO
2
=89%, associado a edema por
insuficiência cardíaca, evidência de cor pulmonale e/ou
hematócrito>56%.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e
todos os pacientes foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).
Casuística e Métodos
36
MÉTODOS
Na avaliação inicial (Anexo 2) foram coletados os seguintes dados:
identificação pessoal (idade, gênero, diagnóstico principal e doenças associadas),
composição corporal (peso, estatura, IMC, % do peso ideal, massa magra e
massa de gordura do corpo), força de preensão manual, uso de medicação
(corticosteróide oral), história de tabagismo (carga tabágica), função pulmonar
(VEF
1
, CVF e VEF
1
/CVF), gases sanguíneos (PaO
2
, PaCO
2
e SpO
2
) e
hemograma. Também foram aplicados a escala de dispnéia de Borg, o índice
basal de dispnéia (BDI) e o questionário de qualidade de vida do Hospital Saint
George (SGRQ).
Durante a avaliação inicial foi realizada a titulação da ODP e feita a
prescrição de oxigênio. A titulação foi feita com o paciente sentado e em repouso,
com aumento do fluxo de oxigênio (0,5 L/min) a cada 20 minutos até obter
SpO
2
≥90%. Ao fluxo de oxigênio indicado durante o dia em repouso, foi
recomendado o acréscimo de 1,0 L/min durante a noite (SBPT, 2000).
Após a avaliação inicial, os pacientes foram acompanhados com retornos
a cada três meses (Anexo 3). Nos retornos foram verificados: aderência ao
tratamento (fluxo e número de horas de oxigênio prescritas) e número de
exacerbações e hospitalizações no período.
A presença de hipoxemia crônica e a estabilidade clínica do paciente no
momento da primeira avaliação foram os critérios de inclusão e não houve
critérios de exclusão.
Casuística e Métodos
37
1. Escore de dispnéia
Para avaliação da dispnéia foram utilizadas as seguintes ferramentas: a
escala de Borg e o índice basal de dispnéia (BDI). A escala de dispnéia de Borg
foi aplicada para todos os pacientes em repouso e respirando ar ambiente. É
escala subjetiva, que varia de zero a dez, sendo: 0 = nenhuma falta de ar e 10 =
falta de ar muito intensa (máxima) (Borg, 1982) (Anexo 4).
O BDI avalia três aspectos importantes: incapacidade funcional,
magnitude da tarefa e magnitude do esforço necessário para desencadear a
dispnéia. Cada item varia de zero a quatro, sendo o escore total obtido pela soma
dos três itens. Escores mais elevados representam menor intensidade de dispnéia
relacionada às atividades (Mahler et al., 1984) (Anexo 5).
2. Hemograma
Os exames hematológicos foram realizados de acordo com os critérios e
utilizando os métodos empregados na realização dos exames de rotina da Seção
Técnica de Laboratório e Análises Clínicas do HC/UNESP/Botucatu.
3. Função pulmonar e gases sanguíneos
O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF
1
), a capacidade
vital forçada (CVF) e a relação VEF
1
/CVF foram medidos em sistema
computadorizado de função pulmonar (Med-Graph 1070; Medical Graphics
Corporation, St. Paul, MN, USA), de acordo com os critérios da American
Thoracic Society (ATS, 1987). O VEF
1
foi expresso em litros (L), como
porcentagem da CVF e dos valores de referência (Knudson et al., 1983).
Casuística e Métodos
38
Os gases arteriais foram dosados por punção na artéria radial e coletados
após 20 minutos, no mínimo, do paciente estar respirando ar ambiente, utilizando-
se analisador de gases (Stat Profile 5 Plus; Nova Biomedical, Waltham, MA,
USA). A monitorização da saturação periférica de oxigênio (SpO
2
) foi realizada
com oxímetro portátil Onyx (Model 9500 Oximeter; Nonin Medical Inc.,
Minneapolis, MN, USA).
4. Comorbidades
A presença de comorbidades foi avaliada pelo índice de Charlson et al.,
1994. Este índice foi desenvolvido para calcular o risco de morte dos pacientes
com doença crônica, combinando a idade com as doenças associadas. Cada
doença tem uma pontuação específica, proporcional à gravidade. Pontuação 1 é
atribuída a infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença
vascular periférica, doença cerebrovascular, demência, doença pulmonar crônica,
doença do tecido conjuntivo, doença ulcerosa gástrica, hepatopatia leve e
diabetes. Pontuação 2 é atribuída a diabetes com lesão de órgão alvo,
hemiplegia, doença renal e doenças malígnas. Pontuação 3 é atribuída para
hepatopatia moderada a grave, enquanto que AIDS e tumor sólido metastático
recebem pontuação 6. Para cada década de vida acima dos 40 anos, adiciona-se
1 ponto ao risco.
5. Composição do corpo
O exame antropométrico constou das seguintes medidas: estatura, peso
corporal e a estimativa da porcentagem do peso ideal (%PI) de acordo com as
tabelas da Metropolitan Life Insurance Company (1983). A %PI foi calculada
Casuística e Métodos
39
dividindo-se o peso real pelo ponto médio da variação de peso para a respectiva
altura e sexo do paciente, de acordo com a tabela acima citada. Peso do corpo
abaixo de 90% do peso ideal foi definido como desnutrição (Wilson et al., 1989;
Chailleux et al., 2003).
O índice de massa do corpo foi obtido pelo peso/estatura
2
, sendo
utilizado os limites de cortes sugeridos por Prescott et al. (2002): IMC<20 (baixo
peso), 20≤IMC<25 (normal), 25≤IMC<30 (sobrepeso) e IMC≥30 (obeso).
A composição corporal também foi avaliada empregando-se a
impedância bioelétrica (BIA 101, RJL systems, Detroit, MI, USA). A resistência foi
medida na posição supina, do lado direito do corpo, de acordo com Lukaski et al.
(1986). A massa magra do corpo (MMC) foi calculada pela altura
2
/resistência e
peso do corpo, utilizando-se a equação de regressão grupo específica (Schols et
al., 1991). A massa de gordura (MG), em kg, foi calculada por meio da subtração
do valor da MMC do valor do peso do corpo.
O índice de massa magra do corpo (IMMC), em kg/m
2
, foi calculado
(MMC/estatura
2
). Foram considerados portadores de depleção de massa magra
os pacientes com valores de IMMC<16 kg/m
2
, para homens, e IMMC<15 kg/m
2
,
para mulheres (Schols et al., 2005).
6. Força de preensão manual
A força de preensão manual foi determinada por meio de dinamômetro de
mão (Jamar Hand Dynamometer). Os pacientes realizaram três compressões,
cada uma com duração de quatro a seis segundos, alternando as mãos, com o
braço estendido e não apoiado. A força gerada foi lida no kilograma-força (kgf)
mais próximo. A leitura mais elevada foi utilizada na análise dos dados.
Casuística e Métodos
40
7. Escore de qualidade de vida
Foi aplicada a versão validada para a língua portuguesa do questionário
de qualidade de vida do Hospital Saint George (SGRQ), que inclui três domínios:
sintoma, atividade e impacto (Souza et al., 2000). Os resultados foram expressos
em porcentagem, sendo o escore mais elevado representativo de pior
desempenho nos respectivos domínios. O escore total também foi quantificado
(Anexo 6).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As análises descritivas das variáveis quantitativas foram realizadas pelo
método t-Student para variáveis com distribuição normal e pelo teste não-
paramétrico de Mann-Whitney para variáveis com distribuição não normal
(Normam & Streiner, 1994).
O estudo da associação entre as variáveis qualitativas e o óbito foi
realizado utilizando o teste de Goodman para contrastes entre e dentro de
populações multinomiais. Foram utilizadas letras minúsculas para indicar os
resultados das comparações entre grupos, fixada a categoria de resposta, e letras
maiúsculas nas comparações das categorias de respostas dentro do grupo. Para
a interpretação das letras deve-se proceder da seguinte maneira:
• duas proporções seguidas de pelo menos uma letra minúscula
não diferem quanto aos respectivos grupos na categoria de
resposta em consideração;
• duas proporções seguidas de pelo menos uma letra maiúscula
não diferem quanto às respectivas categorias de reposta, dentro
do grupo em consideração. (Goodman, 1964; Goodman, 1965).
Casuística e Métodos
41
Os resultados da análise de regressão logística múltipla estão
apresentados em relação à razão de chance (“Odds Ratio”) com intervalo de
confiança de 95%. Foram excluídas da análise de regressão as variáveis com alta
associação com as selecionadas para o estudo.
Todas as conclusões, no presente estudo, foram discutidas no nível de
5% de significância.
Resultados
42
RESULTADOS
Resultados
43
Após um ano de estudo, 20 pacientes (24,1%) morreram, sendo que 15
(12,7%) morreram nos primeiros seis meses de acompanhamento. As
características gerais dos pacientes são mostradas na Tabela 1.
Tabela 1. Características gerais dos pacientes
Óbito
n = 20
Não óbito
n = 98
p
Sexo (M/F) 12/8 49/49 NS
Idade (anos)
65,9 ± 13,5 62,9 ± 13,4
NS
Carga tab (anos/maço) 35,8 (14,0-62,1) 34,8 (8,6-56,5) NS
Hb (g/dl)
14,9 ± 2,2 15,0 ± 2,6
NS
Htc (%)
47,9 ± 7,0 47,8 ± 8,6
NS
CVF (%)
63,9 ± 21,3 72,2 ± 19,8
NS
VEF
1
(%)
50,1 ± 24,4 49,2 ± 23,3
NS
VEF
1
/CVF (%)
61,1 ± 18,6 54,2 ± 16,5
NS
PaO
2
(mmHg)
52,1 ± 14,4 53,7 ± 10,1
NS
PaCO
2
(mmHg)
43,2 ± 16,8 44,4 ± 8,1
NS
SpO
2
(%)
80,7 ± 11,7 85,4 ± 7,5
p<0,05
ICC 4,0 (3,3-5,8) 4,0 (3,0-5,0) p<0,05
FPM d (kgf)
22,4 ± 8,9 27,4 ± 11,2
NS
FPM nd (kgf)
21,2 ± 10,6 25,3 ± 11,4
NS
Dados apresentados como média ± desvio padrão ou mediana (quartil1-quartil3). Carga tab =
carga tabágica. Hb = hemoglobina. Htc = hematócrito. CVF = capacidade vital forçada. VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo. PaO
2
= pressão parcial de oxigênio no sangue
arterial. PaCO
2
= pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. ICC = índice de
comorbidade de Charlson. FPM d = força de preensão manual da mão dominante. FPM nd = força
de preensão manual da mão não dominante. NS = não significativo.
Resultados
44
Não houve diferença entre a proporção de homens e mulheres entre os
grupos de óbito e sobreviventes. Não houve diferenças em relação à idade, carga
tabágica, resultados dos exames hematológicos, testes de função pulmonar, PaO
2
e PaCO
2
e força de preensão manual entre os dois grupos. Entretanto, a SpO
2
foi
menor e o índice de comorbidade de Charlson foi maior no grupo de óbitos
(p<0,05).
O uso de corticosteróide oral foi observado em 15% dos pacientes do
grupo de óbito e em apenas 7,1% dos sobreviventes, sem diferença
estaticamente significativa entre os grupos.
A Figura 1 mostra o diagnóstico principal dos pacientes estudados.
Figura 1. Diagnóstico principal dos pacientes no grupo de óbitos e de
sobreviventes
0
10
20
30
40
50
60
70
80
número de pacientes
DPOC
D
PI
HP
B
ron
qui
ec
tas
ia
SA
O
S
Outros
Total
Óbito
Não óbito
DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. DPI = Doença Pulmonar Intersticial. HP =
Hipertensão Pulmonar. SAOS = Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
Resultados
45
Em 80 pacientes (67,8%) o diagnóstico principal foi DPOC. Outros
diagnósticos em ordem de prevalência foram: doença pulmonar intersticial (DPI)
em 13 pacientes (11%); hipertensão pulmonar (HP) em 5 pacientes (4,2%);
bronquiectasia em 4 pacientes (3,4%); síndrome da apnéia obstrutiva do sono
(SAOS) em 4 pacientes (3,4%) e 12 pacientes (10,2%) apresentaram outros
diagnósticos (Figura 1).
A DPOC foi o diagnóstico principal no momento da avaliação inicial em
60% dos casos de óbitos. Nenhum paciente com hipertensão pulmonar ou
bronquiectasia, avaliado neste estudo, morreu durante o período do estudo. Vinte
e cinco porcento dos óbitos ocorreram no grupo de pacientes portadores de
outros diagnósticos (Figura 2).
Figura 2. Diagnóstico principal dos pacientes no grupo de óbito
0
10
20
30
40
50
60
n (%)
DPOC
DPI
HP
Br
o
nqu
i
e
c
t
a
si
a
SAOS
O
utros
DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. DPI = Doença Pulmonar Intersticial. HP =
Hipertensão Pulmonar. SAOS = Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
Resultados
46
Na Tabela 2 estão apresentados os resultados referentes ao estado
nutricional.
Tabela 2. Composição corporal dos pacientes no momento da inclusão no
estudo
Óbito
n = 20
Não óbito
n = 98
p
IMC (kg/m
2
)
22,6 ± 5,5 25,7 ±7,1
NS
PI (%)
92,9 ± 21,9 106,0 ± 29,0
NS
MMC (%)
70,3 ± 8,9 67,4 ± 9,0
NS
MG (%)
29,7 ± 8,9 32,6 ± 9,0
NS
IMMC (kg/m
2
)
15,1 ± 2,0 16,2 ± 3,1
NS
Dados apresentados como média ± desvio padrão. IMC = índice de massa do corpo. PI = peso
ideal. MMC = massa magra do corpo. MG = massa de gordura. IMMC = índice de massa magra do
corpo.
Os resultados dos atributos de composição corporal não apresentaram
diferenças entre os dois grupos. Entretanto, a análise individual dos dados
mostrou que 42,1% dos pacientes que morreram apresentavam desnutrição
(IMC<20 kg/m
2
). Neste grupo, 26,3% tinham IMC na faixa da normalidade e 31,6
% apresentaram índice compatível com sobrepeso e/ou obesidade. No grupo de
sobreviventes 18,6% eram desnutridos, 35,1% tinham IMC na faixa da
normalidade e em 46,3% o IMC estava na faixa correspondente a sobrepeso e/ou
obesidade (Tabela 3).
Resultados
47
Tabela 3. Análise da prevalência de desnutrição nos grupos de óbitos e
sobreviventes
IMC
Grupo
IMC<20 kg/m
2
IMC>20 kg/m
2
Total
Óbito 8 (0,421) b A 11 (0,579) b A 19
Não óbito 18 (0,186) a A 79 (0,814) a B 97
Teste de Goodman. Letras minúsculas para comparação de grupos e letras maiúsculas para
comparação de classes. IMC = índice de massa do corpo.
Na Tabela 3 pode-se verificar que a prevalência de desnutrição foi mais
alta nos pacientes que morreram quando comparada aos sobreviventes. No grupo
de óbito, a presença de desnutrição é casual, enquanto que no grupo de
sobreviventes há predominância de indivíduos com IMC>20 kg/m
2
.
A análise individual também mostrou que a prevalência dos valores de
IMMC abaixo da normalidade foi similar nos dois grupos. 47,1% dos pacientes
que morreram e 48,9% dos sobreviventes apresentaram depleção de massa
magra.
Os pacientes do grupo óbito apresentaram maior intensidade de dispnéia,
avaliada tanto pela escala de Borg (p<0,05) como pelo BDI (p<0,0001). Quanto à
qualidade de vida, apenas o escore do domínio impacto do SGRQ foi mais
elevado no grupo de óbito (p<0,05).
Os resultados relativos aos escores de dispnéia e de qualidade de vida
estão mostrados na Tabela 4.
Resultados
48
Tabela 4. Avaliação inicial dos escores de dispnéia e qualidade de vida
Óbito
n = 20
Não óbito
n = 98
p
Borg 2,0 (0,0-4,0) 1,0 (0,0-2,0) p<0,05
BDI 0,0 (0,0-2,0) 4,0 (2,0-6,0) p<0,0001
SGRQ-S (%)
66,9 ± 24,5 65,1 ± 24,6
NS
SGRQ-A (%)
75,3 ± 18,0 72,4 ± 16,1
NS
SGRQ-I (%)
56,8 ± 14,4 45,6 ± 19,6
p<0,05
SGRQ-T (%)
64,1 ± 15,5 57,0 ± 17,2
NS
Dados apresentados como média ± desvio padrão ou mediana (quartil1-quartil3). Borg = escala de
dispnéia de Borg. BDI = índice basal de dispnéia. SGRQ = questionário de qualidade de vida do
Hospital Saint George. SGRQ-S = escore de sintoma. SGRQ-A = escore de atividade. SGRQ-I =
escore de impacto. SGRQ-T = escore total.
Entretanto, após a análise de regressão logística múltipla, o BDI foi a
única variável que apresentou relação significativa com o óbito (OR: 0,518;
IC=0,311;0,865 – p<0,05). Podemos observar que os pacientes com valores
maiores de BDI (menor dispnéia) apresentaram menor chance de óbito.
Os resultados da análise de regressão logística múltipla para óbito estão
apresentados na Tabela 5.
Resultados
49
Tabela 5. Análise de regressão logística múltipla para óbito nos pacientes
estudados
Variável independente
Coeficiente ±
Erro padrão
“Odds Ratio”
(OR)
IC (95%)
p
Constante
0,4060 ± 6,2780
1,501 ___
Idade (anos)
-0,0353 ± 0,0488
0,965 (0,877;1,062) NS
IMC (kg/m
2
)
-0,0766 ± 0,2580
0,926 (0,559;1,536) NS
PI (%)
-0,0245 ± 0,0606
0,976 (0,867;1,099) NS
FPM d (kgf)
-0,0502 ± 0,0469
0,951 (0,868;1,043) NS
Carga tab (anos/maço)
0,0121 ± 0,0119
1,012 (0,989;1,036) NS
Corticosteróide VO
1,4370 ± 1,3430
4,207 (0,303;58,515)
NS
VEF
1
(%)
0,0275 ± 0,0262
1,028 (0,976;1,082) NS
VEF
1
/CVF (%)
0,0366 ± 0,0345
1,037 (0,969;1,110) NS
PaO
2
(mmHg)
0,0202 ± 0,0322
1,020 (0,958;1,086) NS
PaCO
2
(mmHg)
0,0658 ± 0,0458
1,068 (0,976;1,168) NS
ICC
0,2860 ± 0,3520
1,331 (0,668;2,653) NS
BDI
-0,6570 ± 0,2610
0,518 (0,311;0,865) p<0,05
SGRQ-T (%)
-0,0247 ± 0,0308
0,976 (0,918;1,036) NS
IMC = índice de massa do corpo. PI = peso ideal. FPM d = força de preensão manual da mão
dominante. Carga tab = carga tabágica. VEF
1
= volume expiratório forçado no primeiro segundo.
VEF
1
/CVF = relação do VEF
1
sobre a capacidade vital forçada. PaO
2
= pressão parcial de oxigênio
no sangue arterial. PaCO
2
= pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. ICC = índice de
comorbidade de Charlson. BDI = índice basal de dispnéia. SGRQ-T = escore total do questionário
de qualidade de vida do Hospital Saint George.
Os resultados da análise de regressão logística múltipla para presença de
exacerbação estão apresentados na Tabela 6.
Resultados
50
Tabela 6. Análise de regressão logística múltipla para a presença
exacerbação nos pacientes estudados
Variável independente
Coeficiente ±
Erro padrão
“Odds Ratio”
(OR)
IC (95%)
p
Constante
-1,1570 ± 5,2590
0,314 ___
Idade (anos)
-0,0093 ± 0,0363
0,991 (0,871;1,064)
NS
IMC (kg/m
2
)
0,7120 ± 0,3880
2,039 (0,953;4,360)
NS
% PI
-0,2020 ± 0,0966
0,817 (0,676;0,987)
p<0,05
FPM d (kgf)
0,0092 ± 0,0373
1,009 (0,938;1,086)
NS
Carga tab (anos/maço)
0,0111 ± 0,0085
1,011 (0,995;1,028)
NS
Corticosteróide VO
-1,5340 ± 0,9990
0,216 (0,030;1,528)
NS
VEF
1
(%)
-0,0210 ± 0,0245
0,979 (0,933;1,027)
NS
VEF
1
/CVF (%)
-0,0042 ± 0,0323
0,996 (0,935;1,061)
NS
PaO
2
(mmHg)
0,0318 ± 0,0305
1,032 (0,972;1,096)
NS
PaCO
2
(mmHg)
-0,0397 ± 0,0419
0,961 (0,885;1,043)
NS
ICC
-0,2890 ± 0,2700
0,749 (0,441;1,272)
NS
BDI
0,4780 ± 0,1970
1,613 (1,096;2,373)
p<0,05
SGRQ-T (%)
0,0917 ± 0,0327
1,096 (1,030;1,168)
p<0,05
IMC = índice de massa do corpo. %PI = porcentagem do peso ideal. FPM d = força de preensão
manual da mão dominante. Carga tab = carga tabágica. VEF
1
= volume expiratório forçado no
primeiro segundo. VEF
1
/CVF = relação do VEF
1
sobre a capacidade vital forçada. PaO
2
= pressão
parcial de oxigênio no sangue arterial. PaCO
2
= pressão parcial de gás carbônico no sangue
arterial. ICC = índice de comorbidade de Charlson. BDI = índice basal de dispnéia. SGRQ-T =
escore total do questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George.
Resultados
51
A %PI (OR: 0,817; IC=0,676;0,987 – p<0,05), o BDI (OR: 1,613;
IC=1,096;2,373 – p<0,05) e o escore total do SGRQ (OR: 1,096; IC=1,030;1,168 –
p<0,05) foram significativamente associados com exacerbações. Valores baixos
da %PI e valores altos do escore total do SGRQ apresentaram maior chance de
exacerbações.
Os resultados da análise de regressão logística múltipla para
hospitalização estão apresentados na Tabela 7.
Tabela 7. Análise de regressão logística múltipla para a necessidade de
hospitalização nos pacientes estudados
Variável independente
Coeficiente ±
Erro padrão
“Odds Ratio”
(OR)
IC (95%)
p
Constante
-1,0810 ± 4,1990
0,339 ___
Idade (anos)
-0,0382 ± 0,0307
0,962 (0,906;1,022) NS
IMC (kg/m
2
)
0,1410 ± 0,1640
1,152 (0,835;1,588) NS
% PI
-0,0456 ± 0,0395
0,955 (0,884;1,032) NS
FPM d (kgf)
0,0044 ± 0,0299
1,004 (0,947;1,066) NS
Carga tab (anos/maço)
0,0054 ± 0,0070
1,005 (0,992;1,019) NS
Corticosteróide VO
1,0020 ± 0,8890
2,723 (0,477;15,556)
NS
VEF
1
(%)
0,0146 ± 0,0209
1,015 (0,974;1,057) NS
VEF
1
/CVF (%)
-0,0196 ± 0,0248
0,981 (0,957;1,029) NS
PaO
2
(mmHg)
0,0012 ± 0,0247
1,001 (0,954;1,051) NS
PaCO
2
(mmHg)
-0,0089 ± 0,0320
0,991 (0,931;1,055) NS
ICC
-0,0978 ± 0,2480
0,907 (0,558;1,474) NS
BDI
0,2110 ± 0,1690
1,235 (1,887;1,720) NS
SGRQ-T (%)
0,0676 ± 0,0294
1,070 (1,010;1,133) p<0,05
IMC = índice de massa do corpo. %PI = porcentagem do peso ideal. FPM d = força de preensão
manual da mão dominante. Carga tab = carga tabágica. VEF
1
= volume expiratório forçado no
primeiro segundo. VEF
1
/CVF = relação do VEF
1
sobre a capacidade vital forçada. PaO
2
= pressão
parcial de oxigênio no sangue arterial. PaCO
2
= pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial.
ICC = índice de comorbidade de Charlson. BDI = índice basal de dispnéia. SGRQ-T = escore total do
questionário de qualidade de vida do Hospital Saint George.
Resultados
52
A única variável que apresentou relação significativa com a
hospitalização foi o escore total do SGRQ (OR: 1,070; IC=1,010;1,133 - p<0,05).
Portanto, os pacientes com pior qualidade de vida, avaliada pelo escore total do
SGRQ, apresentaram maior chance de hospitalizações.
Discussão
53
DISCUSSÃO
Discussão
54
Os principais achados do presente estudo foram que os pacientes que
morreram apresentaram valores menores de SpO
2
, maior escore de
comorbidades, sensação de dispnéia mais acentuada e maior comprometimento
da qualidade de vida avaliada por meio do domínio impacto do SGRQ. Entretanto,
quando realizada a análise de regressão logística a intensidade de dispnéia foi o
único fator de predição da mortalidade estatisticamente significativo neste grupo
de pacientes. A desnutrição e o prejuízo da qualidade de vida foram fatores de
predição para a presença de exacerbações e a qualidade de vida mais
comprometida foi o único fator de predição para a presença de hospitalizações.
A população estudada é semelhante às relatadas em outros estudos que
avaliaram pacientes que estavam recebendo ODP. DPOC foi o diagnóstico inicial
em 67,8% dos pacientes; a proporção deste diagnóstico em outros estudos variou
entre 67,8% e 81,6% (Ström et al., 1993; Zielinski et al., 1993; Silverman et al.,
1997; Chaney et al., 2002). No estudo de Ström et al. (1993), 70% dos pacientes
tinham DPOC e os outros diagnósticos mais comuns foram: DPI (7%), seqüela de
tuberculose (6%) e deformidade da caixa torácica (3%). Em 1993, Zielinski et al.
avaliaram 1000 pacientes com insuficiência respiratória crônica em uso de ODP e
encontraram os seguintes diagnósticos: DPOC (67,8%), DPI (8,8%), seqüela de
tuberculose (8,8%), bronquiectasia (2,9%), cifoescoliose (2,9%), silicose (0,4%) e
outros diagnósticos em 8,6%. Silverman et al. (1997) observaram que 81,6% dos
pacientes em uso de ODP apresentavam DPOC. No estudo de Chaney et al.
(2002), os diagnósticos foram DPOC em 75%, DPI em 8,1% e outros diagnósticos
em 16,9%.
Em nosso estudo, 51,7% dos pacientes avaliados eram homens, valores
similares aos observados por Chaney et al. (2002) de 51,6% e por Cano et al.
Discussão
55
(2004) de 59,2% em populações de pacientes com IRespC de várias etiologias. A
idade média dos pacientes avaliados em nosso estudo, foi de 62,6 anos no grupo
de sobreviventes e de 65,9 anos no grupo de óbitos. Esses valores estão na faixa
relatada por Chaney et al. (2002), de 68,9 anos, e por Cano et al. (2004), de 68,5
anos.
Não encontramos diferença com relação à carga tabágica entre os
pacientes sobreviventes e os que morreram. A história de tabagismo foi fator
prognóstico nos estudos de Hersh et al. (2004) e Nizet et al. (2005). Em 2004,
Hersh et al. estudaram os fatores de predição da mortalidade de 139 pacientes
jovens (47,9 ± 4,8 anos) com DPOC grave (VEF
1
19,4 ± 7,4%) e observaram que
a carga tabágica (38,9 ± 21,6 anos/maço) e a persistência do tabagismo durante o
período de estudo foram significativamente associadas com pior sobrevida. Em
2005, Nizet et al. analisaram os fatores prognósticos de 47 pacientes com DPOC,
hipercápnicos e estáveis e a mortalidade foi significativamente mais elevada nos
tabagistas persistentes (OD: 7,0; IC 95%=1,4-35,3), embora a carga tabágica não
tenha diferido entre os tabagistas e ex-tabagistas (carga tabágica: 30,6 ± 18,3
anos/maço nos tabagistas persistentes e 35,1 ± 22,6 anos/maço nos ex-
tabagistas).
Dos medicamentos utilizados para o tratamento de manutenção da
DPOC, o uso de corticosteróide por via oral tem sido fator associado com maior
mortalidade em alguns estudos. Em 1993, Ström observou que o uso de
corticosteróide oral aumentava a mortalidade em mulheres portadoras de DPOC
em uso de ODP. Porém, somente em 2003, o uso prolongado de corticosteróide
oral foi considerado importante fator de risco para mortalidade de pacientes com
DPOC no estudo de Groenewegen et al. Nesse estudo foram avaliados 171
Discussão
56
pacientes, sendo que 17 (9,9%) estavam em uso de corticosteróide oral. Destes
17 pacientes, 9 morreram no período de um ano. Em 2004, Cano et al. também
observaram que o uso de corticosteróide oral nos pacientes com IRespC foi fator
independente de risco para mortalidade. Em nosso estudo não encontramos
diferenças entre os grupos de óbito e sobreviventes com relação ao uso de
corticosteróide oral. Entretanto, apenas 10 pacientes (8,5%) usavam a medicação
e, destes, três morreram no período do estudo.
Após seis meses, observamos que 87,3% dos pacientes estavam vivos e
após um ano de acompanhamento 75,9% estavam vivos. A porcentagem de
sobreviventes em nosso estudo é um pouco mais elevada do que a observada por
Ström et al. (1993) que acompanharam 777 pacientes com DPOC ou outras
doenças que cursam com hipoxemia, em uso de ODP. Os autores observaram
69% de sobrevida no primeiro ano do estudo e de 49% após dois anos.
Silverman et al. (1997) avaliaram 21562 pacientes com IRespC de várias
etiologias recebendo ODP e observaram mortalidade de 26% em seis meses.
Entretanto, a mortalidade observada por nós foi maior que a descrita por Cano et
al. (2004); estes autores observaram sobrevida de 93% em um ano, em 446
pacientes com IRespC em suporte ventilatório mecânico e/ou ODP. Entretanto,
neste estudo foram excluídos pacientes portadores de SAOS e aqueles com
qualquer condição que afetasse o prognóstico em seis meses.
Em estudos com casuísticas contendo apenas pacientes com DPOC as
sobrevidas são similares. Em 270 pacientes com DPOC e hipoxemia grave
recebendo ODP, Dubois et al. (1994) observaram sobrevida de 70% em um ano e
de 50% e 43% em 2 e 3 anos, respectivamente. No estudo de Cranston et al.
Discussão
57
(2004), a sobrevida de 505 pacientes portadores de DPOC, em uso de ODP, foi
78,1%, 56,7%, 23,1% e 1,1% em 1, 2, 5 e 10 anos, respectivamente.
Os atributos relacionados à composição corporal não foram selecionados
como fatores de predição da mortalidade em nosso estudo. Quando os grupos
foram comparados não houve diferença quanto à prevalência de depleção de
massa magra do corpo (IMMC<15 para mulheres e IMMC<16 para homens) que
foi de 47,1% no grupo de óbito e 48,9% nos sobreviventes. Entretanto, a
prevalência de depleção nutricional avaliada pelo IMC<20 foi significativamente
maior (42,1%) nos pacientes que morreram que nos sobreviventes (18,6%). Além
disso, maior porcentagem de peso ideal foi selecionada como fator de proteção
quanto à presença de exacerbações da doença de base. A desnutrição foi um dos
fatores de risco para mortalidade e hospitalização nos estudos de Chailleux et al.
(2003) e de Cano et al. (2004). Em 2005, Schols et al mostraram, após análise de
regressão múltipla, que o IMMC foi fator de predição da mortalidade mais
importante que o IMC. A caquexia, definida por IMC<21 e IMMC<16 para homens
ou IMMC<15 para mulheres, foi significativamente (p=0,001) mais prevalente na
DPOC grave (estádio IV) do que nos estádios II e III e associada a menor
sobrevida.
Em nosso estudo, a intensidade da sensação de dispnéia foi o fator de
predição da mortalidade mais importante. As diferentes ferramentas utilizadas
para avaliar dispnéia indicaram a presença de maior intensidade deste sintoma
nos pacientes que morreram. Além disso, o domínio impacto do SGRQ, que está
relacionado com a repercussão psicológica da doença e contem várias questões
sobre a influência da dispnéia na capacidade funcional do paciente (Jones et al.,
1992), mostrou maior escore nos pacientes que morreram. Estes dados estão de
Discussão
58
acordo com os descritos por Nishimura et al. (2002) que comparam o efeito da
intensidade da dispnéia com o da gravidade da obstrução brônquica (VEF
1
) sobre
a mortalidade de pacientes com DPOC, não em uso de ODP. Os resultados
mostraram que a dispnéia foi mais significativamente relacionada à sobrevida
(p<0,001) do que o VEF
1
.
A análise de regressão múltipla, com o objetivo de avaliar os fatores
determinantes da presença de exacerbações da doença e de necessidade de
internação, mostrou que maior influência da doença sobre a qualidade de vida,
avaliada por meio do escore total do SGRQ, foi selecionada como fator de
predição de exacerbações e hospitalizações.
Alterações da troca gasosa, de suas conseqüências, como o cor
pulmonale, e a intensidade da obstrução foram selecionadas como fatores de
predição da mortalidade na maioria dos primeiros estudos realizados para avaliar
a sobrevida em pacientes com DPOC e IRespC. Em nosso estudo, os valores de
PaO
2
, PaCO
2
e VEF
1
foram similares nos dois grupos; entretanto, a SpO
2
dos
pacientes que morreram durante o período de estudo foi menor quando
comparada à dos sobreviventes embora não tenha sido selecionada como fator
de predição na análise de regressão logística.
A hipoxemia foi considerada um importante fator prognóstico em
pacientes em uso de ODP por vários autores (Zielinski et al., 1993; Dubois et al.,
1994; Cano et al., 2004). A hipercapnia foi selecionada como fator de predição da
mortalidade nos pacientes tratados com ODP nos estudos de Ström (1993) e
Foucher et al. (1998). Outros estudos anteriores mostram que a obstrução
brônquica é também importante fator de predição da mortalidade em pacientes
com DPOC (Renzetti et al., 1966; Boushy et al, 1973; Traver et al., 1979; Cooper
Discussão
59
et al., 1987). Alguns fatos podem explicar a não seleção dos indicadores de troca
gasosa e de obstrução brônquica como fatores de predição da mortalidade em
nossos pacientes. Em primeiro lugar, incluímos em nosso estudo pacientes com
IRespC de qualquer etiologia e com valores médios de VEF
1
e PaO
2
muito baixos
e isto pode ter interferido nos resultados. Além disso, na maioria dos estudos
anteriores em que estes atributos foram selecionados como fatores de predição
da mortalidade a avaliação da sensação de dispnéia, com as ferramentas
utilizadas por nós, não estava incluída.
A presença de comorbidades foi maior no grupo de pacientes que
morreu, porém não foi significativamente considerada fator de predição da
mortalidade na análise de regressão logística. Estes achados estão de acordo
com os observados no estudo de Groenewegen et al. (2003). Contudo, em 2005,
Nizet et al. mostraram que a presença de comorbidades estava significativamente
associada com a sobrevida de pacientes portadores de DPOC.
Em resumo, nossos resultados mostraram que, nos pacientes com
IRespC avaliados neste estudo, a sensação de dispnéia é o principal fator de
predição da mortalidade. A desnutrição e pior qualidade de vida estão associadas
com a presença de exacerbações, enquanto que somente a piora na qualidade de
vida associa-se com hospitalizações, no período de acompanhamento.
Conclusões
60
CONCLUSÕES
Conclusões
61
Nos pacientes portadores de IRespC em uso de ODP avaliados neste
estudo verificamos que:
• A intensidade da dispnéia é o fator de predição da mortalidade mais
importante.
• Os pacientes que morreram apresentaram maior comprometimento de
trocas gasosas e da qualidade de vida, maior sensação de dispnéia e
maior número ou gravidade das comorbidades.
• A desnutrição está relacionada com a presença de exacerbações.
• O comprometimento da qualidade de vida está associado com a presença
de exacerbações e hospitalizações.
Referências
62
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Schols AMWJ, Wouters EF, Soeters PB, Westerterp KR. Body composition by
bioelectrical-impedance compared with deuterium dilution and skinfold
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69
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70
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Poland. Monaldi Arch Chest Dis 1993; 48:479-80.
Anexos
71
ANEXOS
Anexos
72
ANEXO 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu “____________________________________”, RG “____________”,
Declaro estar ciente de que os dados clínicos coletados durante minha avaliação
no Serviço de Oxigenoterapia do HC/FMB/UNESP serão utilizados, com garantia
de sigilo e privacidade, na pesquisa “Atributos associados à mortalidade dos
pacientes em Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada”.
Declaro ainda ter recebido informações sobre a metodologia e objetivos
dessa pesquisa e estar ciente de que posso retirar ou recusar o consentimento
sem qualquer penalização ou prejuízo ao meu tratamento.
Paciente Pesquisador
Anexos
73
ANEXO 2 – Ficha de Avaliação Inicial
SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA
BOTUCATU, SP – RUBIÃO JUNIOR – CEP. 18618-970 – CP. 584 – FONE-(14)
6822-2969 – FAX (14) 6822-2238
RESP: Profa. Adjunta Irma de Godoy
FICHA INICIAL
IDENTIFICAÇÃO:
1. Nome:________________________________________________R.G.:__________________
2. Idade:________ anos Data nasc.:___/___/_____ Sexo: F ( ) M ( )
3. Peso: ________ Estatura:_________ IMC: ___________ %PI: _________
4. Reac: ____ / ____ / ____ Resist: ____ / ____ / ____
5. Endereço: ___________________________________________________________________
___________________________________________________ Tel.: _______________________
DADOS CLÍNICOS:
6. Diagnóstico de base/tempo de duração da doença: __________________________________
7. Doenças associadas: __________________________________________________________
8. Medicações em uso:
Beta
2
Inalado curta: S ( ) N ( ) Dose diária___________________
Beta
2
Inalado longa: S ( ) N ( ) Dose diária___________________
Cort
Inalado: S ( ) N ( ) Dose diária___________________
Brom
Ipatropio: S ( ) N ( ) Dose diária___________________
Cort VO manutenção: S ( ) N ( ) Dose diária___________________
Outras Medicações:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Tabagismo: S ( ) N ( ) Carga tabágica: _______________
Idade início ________ tempo: _________ nº de cigarros/dia _________ Parou Há _________
10. Peak Flow: ___________ L/min
11. Escala de Borg: ___________
12. Dinamometria: Mão dominante: ____ / ____ / ____
Mão não domin: ____ / ____ / ____
unesp
C
C
L
L
Í
Í
N
N
I
I
C
C
A
A
M
M
É
É
D
D
I
I
C
C
A
A
Anexos
74
13. Sinais de cor pulmonale: _______________________________________________________
14. SpO
2
de repouso: _______________________________________ Data ____/____/______
15. SpO
2
de esforço: _______________________________________ Data ____/____/______
16. SpO
2
noturna: __________________________________________ Data ____/____/______
17. Gasometria
1
ar ambiente:
pH: ______ PaO
2
: _______ PaCO
2
: ______ HCO
3
: ______ BE: _____ SaO
2
: ______
Data:____ / ____ / _______
18. Gasometria
2
ar ambiente:
pH: ______ PaO
2
: _______ PaCO
2
: ______ HCO
3
: ______ BE: _____ SaO
2
: ______
Data:____ / ____ / _______
19. Espirometria:
CVF_______L ( %) VEF
1
_______L ( %) VEF
1
/CVF:______ Data ____ / ____ /
_____
20. ECG: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________ Data ____ / ____ / ______
21. Ecocardiograma inicial: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PMAP estimada:__________________________________________ Data ____ / ____ / ______
22. Hb: _____________________ Ht: ________________________ Data ____ / ____ / ______
23. Rx tórax: ____________________________________________________________________
________________________________________________________ Data ____ / ____ / ______
24. Suporte ventilatório não invasivo: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo:_________ Duração_________
PRESCRIÇÃO DA OXIGENOTERAPIA:
25. Início: ____ / ____ / ______
26. Fonte: Concentrador de O
2
( ) Cilindro( ) Líquido ( ) Cilindro Portátil ( )
27. Fluxo de O
2
: ________ L/min (dia) ________ L/min (noite) ________ L/min (esforços)
28. Tempo de Uso: 24h/dia ( ) 18h/dia ( ) Noturno ( ) Intermitente ( ) ________ ( )
29. Via de administração: Cateter nasal ( ) Traqueostomia ( ) Transtraqueal ( )
30. SpO
2
com fluxo de O
2
prescrito: _________________________________________________
31. Data do retorno: ____ / ____ / ______ Data da Alta: ____ / ____ / ______
Responsável pela prescrição:
Nome: _________________________________________________________________________
Instituição: _______________________________________________ Data ____ / ____ / ______
Anexos
75
ANEXO 3 – Ficha de Retorno
SERVIÇO DE OXIGENOTERAPIA
FICHA EVOLUTIVA
Nome:__________________________________________ RG: ______________ Pág nº______
DATA
Fonte de O
2
Prescrição O
2
(L/min-h/dia)
Aderência (S/N)
Medicações em uso
Beta
2
inalado curta / dose
Beta
2
inalado longa / dose
Cort
inalado / dose
Brom
ipatropio / dose
Cort VO manutenção / dose
Outros
Exacerbações (nº)
Hospitalizações (nº)
Intercorrências (n
o
)
Edema MMII (S/N)
Borg
Peak Flow (L/min)
Peso
Reatância
Resistência
Dinamometria (dom)
Dinamometria (não dom)
Hemoglobina (g/dl)
Hematócrito (%)
pH
PaO
2
/PaCO
2
HCO
3
/BE
SaO
2
ar ambiente
Resposta ao tratamento
(boa/ruim/inalterada)
SpO
2
ar ambiente
SpO
2
repouso/fluxo em uso
SpO
2
esforço
SpO
2
noturno
SpO
2
novo fluxo prescrito
Nova prescrição (L/min-h/dia)
OBS: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Anexos
76
ANEXO 4 – Escala de dispnéia de Borg
ESCALA DE BORG
0 NENHUMA
1 MUITO LEVE
2 LEVE
3 MODERADA
4 POUCO INTENSA
5 INTENSA
6
7 MUITO INTENSA
8
9 MUITO, MUITO INTENSA
10 MÁXIMA
Anexos
77
ANEXO 5 – Índice Basal de Dispnéia
1. Incapacidade Funcional
( ) Grau 4
Nenhuma incapacidade: Capaz de realizar atividades usuais do (cotidiano) e
ocupações sem falta de ar
( ) Grau 3
Incapacidade discreta: Prejuízo em pelo menos uma atividade, mas nenhuma atividade
completamente abandonada. Redução das atividades no trabalho ou nas atividades
usuais (do cotidiano) que parece leve ou não claramente causada pela falta de ar
( ) Grau 2
Incapacidade moderada: O paciente trocou de atividade no trabalho e/ou pelo menos
uma atividade do cotidiano pela falta de ar
( ) Grau 1
Incapacidade acentuada: Paciente incapaz de trabalhar e ou abandonou a maioria ou
todas as atividades costumeiras pela falta de ar
( ) Grau 0
Incapacidade muito acentuada: Incapaz de trabalhar e abandonou a maioria ou todas
as atividades habituais pela falta de ar
( ) W
Quantidade incerta: O paciente tem incapacidade devido à dispnéia, mas a intensidade
não pode ser especificada. Os detalhes disponíveis não são suficientes para que a
incapacidade seja categorizada
( ) X
Desconhecido: Informação não disponível sobre dispnéia e incapacidade
( ) Y
Incapacidade por outras causas que não a dispnéia: Por exemplo, problemas
neuromusculares ou dor torácica
2. Magnitude da Tarefa
( ) Grau 4
Extraordinária: Tem falta de ar apenas com atividades extraordinárias, tais como
carregar cargas muito pesadas no plano, cargas mais leves ao subir ladeiras ou
escadas, ou correndo. Nenhuma falta de ar com atividades ordinárias
( ) Grau 3
Maior: Tem falta de ar com atividades maiores como subindo ladeira forte, mais de três
lances de escadas, ou carregando carga moderada no plano
( ) Grau 2
Moderada: Tem falta de ar com atividades moderadas tais como subir uma ladeira
suave, menos de três lances de escadas ou carregando uma carga leve no plano
( ) Grau 1
Leve: Tem falta de ar com atividades leves tais como andando no plano, tomando
banho, permanecendo em pé ou fazendo compras
( ) Grau 0
Nenhuma tarefa: Falta de ar em repouso, enquanto sentado ou deitado
( ) W
Quantidade incerta: A capacidade do paciente realizar tarefas está prejudicada devido
à dispnéia, mas a intensidade não pode ser especificada. Os detalhes não são
suficientes para a incapacidade ser categorizada
( ) X
Desconhecido: Ausência da informação disponível relacionada à intensidade da tarefa
( ) Y
Incapacidade por outras razões: Por exemplo, doenças neuromusculares ou dor
torácica
3. Magnitude do Esforço
( ) Grau 4
Extraordinário: Tem falta de ar com o maior esforço imaginável. Sem falta de ar com
esforços ordinários
( ) Grau 3
Maior: Tem falta de ar com esforço distintamente submáximo, mas de proporção maior.
Tarefas realizadas sem pausa, a menos que requeiram esforço extraordinário
( ) Grau 2
Moderado: Falta de ar com esforço moderado. Tarefas realizadas com pausas ocasionais
e precisando de mais tempo do que as pessoas normais
( ) Grau 1
Leve: Tem falta de ar com pouco esforço. Tarefas realizadas com muito esforço ou
tarefas mais difíceis realizadas com pausas freqüentes, requerendo um tempo 50 a 100%
maior do que uma pessoa média
( ) Grau 0
Nenhum esforço: Falta de ar em repouso, enquanto sentado ou deitado
( ) W
Quantidade incerta: A capacidade de se exercitar do paciente está prejudicada devido à
dispnéia, mas a intensidade não pode ser especificada
( ) X
Desconhecido: Ausência da informação disponível relacionada à intensidade do esforço
( ) Y
Incapacidade por outras razões: Por exemplo, doenças neuromusculares ou dor torácica
Anexos
78
ANEXO 6 – Questionário de qualidade de vida
THE ST GEORGE’S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE – PAUL JONES
PARTE 1
Nas questões abaixo assinale aquela que melhor identifica seus problemas respiratórios
no último ano.
Obs: Assinale um só quadrado para as questões de 1 a 8.
Maioria dos
dias da
semana (5-7
dias)
Vários dias
da semana
(2-4 dias)
Alguns
dias no
mês
Só com
infecções
respiratórias
Nunca
1. Durante o último ano
tossi
( )
80,6
( )
63,2
( )
29,3
( )
28,1
( )
0
2. Durante o último ano
tive catarro
( )
76,8
( )
60,0
( )
34,0
( )
30,2
( )
0
3. Durante o último ano
tive falta de ar
( )
87,2
( )
71,4
( )
43,7
( )
35,7
( )
0
4. Durante o último ano
tive “chiado no peito"
( )
86,2
( )
71,0
( )
45,6
( )
36,4
( )
0
5. Durante o último ano, quantas crises graves de problemas respiratórios você teve:
Mais de 3 3 2 1 Nenhuma
( )
86,7
( )
73,5
( )
60,3
( )
44,2
( )
0
6. Quanto tempo durou a pior dessas crises ?
(passe para pergunta 7 se não teve crises graves)
1 semana ou mais 3 ou mais dias 1 ou 2 dias Menos de 1 dia
( )
89,7
( )
73,5
( )
58,8
( )
41,9
7. Durante o último ano, em uma semana considerada como habitual, quantos dias bons
(com poucos problemas respiratórios) você teve:
Nenhum dia 1 ou 2 dias 3 ou 4 dias Quase todos os
dias
Todos os dias
( )
93,3
( )
76,6
( )
61,5
( )
15,4
( )
0
8. No caso de ter tido “chiado no peito”, ela é pior de manhã ?
Não Sim
( )
0
( )
62,0
Anexos
79
PARTE 2
Seção 1
A) Assinale um só quadrado para descrever sua doença respiratória:
É o meu maior
problema
Causa-me muitos
problemas
Causa-me alguns
problemas
Não me causa
nenhum problema
( )
83,2
( )
82,5
( )
34,6
( )
0
B) Em relação ao seu trabalho, assinale um dos quadrados:
(passe para a Seção 2, se você não trabalha)
Minha doença respiratória obrigou-me a parar de trabalhar ( )
88,9
Minha doença respiratória interfere com o meu trabalho normal ou já me
obrigou a mudar de trabalho
( )
77,6
Minha doença respiratória não afeta meu trabalho ( )
0
Seção 2
As respostas abaixo referem-se às atividades que podem provocar falta de ar.
A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta
Sim ou Não, de acordo com o seu caso atualmente:
Sim Não
Sentado ou deitado ( ) 90,6 ( ) 0
Tomando banho ou vestindo-se ( ) 82,8 ( ) 0
Caminhando dentro de casa ( ) 80,2 ( ) 0
Caminhando em terreno plano ( ) 81,4 ( ) 0
Subindo um lance de escada ( ) 76,1 ( ) 0
Subindo ladeiras ( ) 75,1 ( ) 0
Praticando esportes ou jogos que impliquem esforço
físico
( ) 72,1 ( ) 0
Seção 3
A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta
Sim ou Não, para definir o estado de sua tosse e falta de ar atualmente:
Sim Não
Minha tosse causa-me dor ( ) 81,1 ( ) 0
Minha tosse deixa-me cansado ( ) 79,1 ( ) 0
Falta-me o ar quando falo ( ) 84,5 ( ) 0
Falta-me o ar quando dobro o corpo para frente ( ) 76,8 ( ) 0
Minha tosse ou falta de ar perturba o meu sono ( ) 87,9 ( ) 0
Fico exausto com facilidade ( ) 84,0 ( ) 0
Anexos
80
Seção 4
A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta
Sim ou Não, para definir o efeito que a doença respiratória tem sobre você:
Sim Não
Minha tosse ou falta de ar deixam-me envergonhado em
público
( ) 74,1 ( ) 0
Minha doença respiratória é inconveniente para minha
família, amigos ou vizinhos
( ) 79,1 ( ) 0
Tenho medo ou mesmo pânico quando não consigo
respirar
( ) 87,7 ( ) 0
Sinto que minha doença respiratória escapa ao meu
controle
( ) 90,1 ( ) 0
Eu não espero nenhuma melhora da minha doença
respiratória
( ) 82,3 ( ) 0
Minha doença debilitou-me física e mentalmente, o que
faz com que eu precise de ajuda de alguém
( ) 89,9 ( ) 0
Parece-me perigoso fazer exercício ( ) 75,7 ( ) 0
Tudo o que faço parece ser demais para minha
capacidade
( ) 84,5 ( ) 0
Seção 5
A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta
Sim ou Não, para definir os efeitos da medicação na sua doença respiratória:
(passe para a Seção 6 se não toma medicamentos)
Sim Não
Minha medicação não está me ajudando muito ( ) 88,2 ( ) 0
Fico envergonhado ao tomar medicamentos em público ( ) 53,9 ( ) 0
Minha medicação provoca-me efeitos colaterais
desagradáveis
( ) 81,1 ( ) 0
Minha medicação interfere muito com o meu dia a dia ( ) 70,3 ( ) 0
Seção 6
A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta
Sim ou Não para indicar as atividades que podem ser afetadas pela sua
respiração:
Sim Não
Levo muito tempo para lavar-me ou vestir-me ( ) 74,2 ( ) 0
Demoro muito tempo ou não consigo tomar banho de
chuveiro ou na banheira
( ) 81,0 ( ) 0
Ando mais devagar que as outras pessoas, ou tenho que
parar descansar
( ) 71,7 ( ) 0
Demoro muito tempo para realizar as tarefas como o
trabalho de casa, ou tenho que parar para descansar
( ) 70,6 ( ) 0
Quando subo um lance de escada, vou muito devagar, ou
tenho que parar para descansar
( ) 71,6 ( ) 0
Se estou apressado ou caminho mais depressa, tenho
que parar descansar ou ir mais devagar
( ) 72,3 ( ) 0
Anexos
81
Por causa da minha respiração, tenho dificuldade para
desenvolver atividades como: subir ladeiras, carregar
objetos subindo escadas, dançar, praticar esporte leve
( ) 74,5 ( ) 0
Por causa da minha respiração, tenho dificuldades para
desenvolver atividades como: carregar grandes pesos,
fazer “cooper” ou nadar
( ) 71,4 ( ) 0
Por causa da minha respiração, tenho dificuldade para
desenvolver atividades como: trabalho manual pesado,
correr, andar de bicicleta, nadar rápido ou praticar
esportes de competição
( ) 63,5 ( ) 0
Seção 7
A) Assinale com um “x” no quadrado de cada questão abaixo, indicando a resposta
Sim ou Não, para indicar outras atividades que geralmente podem ser afetadas
pela sua doença respiratória:
Sim Não
Praticar esportes ou jogos que impliquem esforço físico ( ) 64,8 ( ) 0
Sair de casa para me divertir ( ) 79,8 ( ) 0
Sair de casa para fazer compras ( ) 81,0 ( ) 0
Fazer o trabalho da casa ( ) 79,1 ( ) 0
Sair da cama ou da cadeira ( ) 94,0 ( ) 0
B) A lista seguinte descreve uma série de outras atividades que o seu problema
respiratório pode impedir você de realizar.
- Dar passeios a pé ou passear com o seu cão
- Fazer o trabalho doméstico ou jardinagem
- Ter relações sexuais
- Ir à igreja, bar ou a locais de diversão
- Sair com mau tempo ou permanecer em locais com fumaça de cigarro
- Visitar a família e os amigos ou brincar com as crianças
Por favor, escreva qualquer outra atividade importante que seu problema respiratório
pode impedi-lo de fazer.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
C)
Das questões abaixo relacionadas, assinale somente aquela que melhor define a
forma como você é afetado pela sua doença respiratória:
Não me impede de fazer nenhuma das coisas que eu
gostaria de fazer
( )
0
Impede-me de fazer uma ou duas coisas que eu gostaria
de fazer
( )
42,0
Impede-me de fazer a maioria das coisas que eu gostaria
de fazer
( )
84,2
Impede-me de fazer tudo o que eu gostaria de fazer ( )
96,7
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