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GLEISON MIGUEL LISSEMERKI FERREIRA
ESTUDO DOS EFEITOS DE UMA ATIVIDADE VERBAL PARA MODULAÇÃO
DO MOVIMENTO EM VARIÁVEIS MOTORAS RELACIONADAS À MARCHA DE
UM INDIVÍDUO COM DOENÇA DE PARKINSON
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
FLORIANÓPOLIS, SC, BRASIL
2005
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ii
ESTUDO DOS EFEITOS DE UMA ATIVIDADE VERBAL PARA MODULAÇÃO
DO MOVIMENTO EM VARIÁVEIS MOTORAS RELACIONADAS À MARCHA DE
UM INDIVÍDUO COM DOENÇA DE PARKINSON
Por
Gleison Miguel Lissemerki Ferreira
_________________________
Dissertação Apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação Física
da Universidade Federal de Santa Catarina como Requisito Parcial à Obtenção do
Título de Mestre em Educação Física
Florianópolis, SC.
Fevereiro, 2005
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iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE DESPORTOS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
A dissertação: ESTUDO DOS EFEITOS DE UMA ATIVIDADE
VERBAL PARA MODULAÇÃO DO
MOVIMENTO EM VARIÁVEIS MOTORAS
RELACIONADAS À MARCHA DE UM
INDIVÍDUO COM DOENÇA DE PARKINSON
elaborada por: GLEISON MIGUEL LISSEMERKI FERREIRA
e aprovada por todos os membros da Banca Examinadora foi aceita pelo Curso
de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Federal de Santa
Catarina e homologado pelo Colegiado do Mestrado como requisito à obtenção do
título de
MESTRE EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Área de concentração: Atividade Física Relacionada à Saúde.
Data: 24 de Fevereiro de 2005
_______________________________
Prof. Dr. Adair da Silva Lopes
Coordenador do Mestrado em Educação Física
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Prof. Dr. Antônio Renato Pereira Moro (Orientador)
_______________________________
Prof. Dr. Emílio Takase (Co-orientador)
_______________________________
Prof. Dr. Carlos Bolli Mota (Membro)
_______________________________
Profª. Drª. Saray Giovana dos Santos (Suplente)
iii
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos ficam aqui expressos para sejam
visualizados por todos os que contribuíram, ou não, para mais esta etapa de
conquista profissional na minha vida.
Agradeço à Universidade Federal de Santa Catarina, pelo financiamento de
meus estudos.
Em especial ao Centro de Desportos, o qual me acolheu na figura de seus
administradores, com respeito e profissionalismo.
Em especial agradecer aos membros da banca examinadora, pela certeza
de sua disponibilidade, mesmo sendo esta subutilizada por mim.
Ao Prof. Dr. Carlos Bolli Mota por ter abraçado mais esta empreitada,
sempre com objetividade e profissionalismo frente ao entendimento biomecânico
do movimento humano.
Ao Psicólogo Dr. Emílio Takase, pela constante presença virtual, em minha
caixa de e-mails, que contribuíram em muito para a realização do estudo, para
meu crescimento pessoal e empreendedor.
À Professora Doutora Saray Giovana dos Santos, pela sua força e
equilíbrio, na incessante busca do entendimento de nosso principal foco de
estudo, o movimento humano.
Ao Prof. Dr. Antônio Renato Pereira Moro "o Moro", pelas oportunidades de
poder trabalhar pelo meu sustento em seus projetos, viabilizando financeiramente
a realização de meus estudos. Pelas lições de autocontrole frente às
adversidades, que em algumas vezes chegavam a ser irritante, porém eficazes.
Ainda ao Moro, pelas orientações e contribuições na realização do estudo,
e pela confiança traduzida em liberdade de atuação, desprendida à minha
pessoa.
Aos integrantes do "GEB - BIOMEC", pela confiança incondicional acerca
das minhas idéias, beijos Fabi, Tati, Paty, Lilica "USA", Ângela, Vanessa, Rose,
iv
Débora, abraços guerreiro Diogo ao "Crespin" Jô, adepto do no stress, herdado
provavelmente de seu "pai Moro", e "psico" Márcio.
Ao professor Dr. John Peter Nasser, pela liberdade e confiança na minha
utilização do Laboratório de Biomecânica, e pelos ensinamentos sobre a não
linearidade no processo científico e educacional.
Em especial ao professor Valdeci Foza, por ter sido já há algum tempo,
meu meio irmão "mais velho", meio orientador, meio sócio que somados totalizam
uma amizade que espero que se estenda pra sempre, ou até que o Velhinho ou o
Pedrão decidam.
Ao Guerreiro Diogo, pela imensa força que traz dentro de
si."...P...Nhinhuma.!!!....", valeu pelas contestações, que me levaram a conhecer
bem mais nossa área de estudo. Valeu pela força financeira decisiva em certas
refeições, minha gratidão eterna.
Ao mano véio Jediael...pelo grande homem que é e pela grande força de
sua alma....que acaba tornando tudo neste mundo mais suportável.
À "abhîga Fabi", que nos momentos difíceis sempre teve palavras que me
confortaram e me fizeram persistir, "parcerona do mestrado" - com todo respeito
professor Vanderlei - pode contar comigo pra sempre principalmente se rolar
praia.
À Sheila pelas caminhadas "anti stress" na beira mar na fase final da
dissertação - valeu bjs.
Aos profissionais e integrantes da Associação Parkinson Santa Catarina -
APASC, em especial à Sofia e seu Henio.
Ao seu Marcílio, pela lição de "VIDA".
Todos estes que mencionei além de muitos que auxiliaram neste processo,
fizeram com que eu conseguisse alcançar meus objetivos.
Todas estas conquistas eu ofereço às pessoas que Deus colocou na minha
vida como espécie de anjos...
Aos meus pais, que eu "amo".
v
À minha irmã e sua família, meus loucos.
Ao meu irmão Gregori e minha cunhada Marta, que olharam estes anos por
mim, acreditando que podemos ser sempre melhores.
Ao Jorge, Bernadete, Dna Norma, Caroline, Graciela, Rita, Fabi e Piá
Juliana que além de acreditarem e confiarem nos meus atos, acompanharam e
relataram todas as por menores descobertas da Júlia "meu anjinho", nestes anos
que precisei me ausentar fisicamente.
Jú!!!! Sabia que o paizico te ama?????
E por fim a todos meus amigos de coração, que não recebem notícias
minha há algum tempo, Antônio, Ale, Cristiano...
VALEU !!!!!!!
Ferreira, G. M. L (2005).
vi
RESUMO
ESTUDO DOS EFEITOS DE UMA ATIVIDADE VERBAL PARA MODULAÇÃO DO
MOVIMENTO EM VARIÁVEIS MOTORAS RELACIONADAS À MARCHA DE UM
INDIVÍDUO COM DOENÇA DE PARKINSON
Autor: Gleison Miguel Lissemerki Ferreira
Orientador: Prof. Dr. Antônio Renato Pereira Moro
O objetivo deste estudo foi estudar os efeitos uma atividade verbal para
modulação do movimento sob o comportamento motor relacionado à marcha de um
indivíduo com DP. Foi utilizado um delineamento experimental de sujeito único,
analisando um portador de DP com 65 anos de idade. Para mensuração das variáveis
angulares e espaço-temporais da marcha, utilizou-se o sistema de reconstrução
tridimensional de movimento, o Digital Motion Analysis System (DMAS) 5.0 (SPICATek
®
).
As avaliações foram realizadas em dois períodos, pré e pós-intervenção, em duas
situações, sem e com a utilização de uma atividade de memória de trabalho com
interferência. A intervenção consistiu em orientações verbalizadas, visando à modulação
de movimentos da marcha do sujeito. Os dados coletados foram tratados utilizando o
pacote estatístico SSPS 10.0
®
for Windows. Para normalidade dos dados foi aplicado o
Teste de Kolmohgorov-Smirnov e de Shapiro-Wilk adotando um p≤0,05. Estatística
descritiva com média e desvio padrão para caracterização das variáveis espaciais e
temporais. Para constatação da estabilidade do comportamento entre as variáveis
angulares, foi utilizado a análise de variância (ANOVA) one way, com realização da “post-
hoc” análise de “Tukey” adotando um p≤0,05. Para analise das diferenças entre cada
variável, foi utilizado o teste t para amostras relacionadas “Paired–Samples T Test”
adotando um p≤0,05. Os resultados indicaram uma participação significativamente maior
do membro inferior esquerdo na execução da marcha do sujeito, nas duas situações
analisadas após a aplicação da intervenção. Houve maior controle e estabilidade na
realização da marcha, indicada pela significativa diminuição nos valores encontrados
para as variáveis 1º apoio duplo e 2º apoio duplo. Ocorreu significativa melhora na
amplitude articular do quadril esquerdo, além de estabilidade nos valores encontrados,
assim como significativo aumento na amplitude articular dos cotovelos esquerdo do
sujeito, além de estabilidade comportamental. A aplicação da atividade de memória de
trabalho com interferência influenciou no controle motor da marcha do sujeito. Com base
nos resultados encontrados concluiu-se que a intervenção utilizando indicações verbais
para modulação do movimento, foi capaz de provocar efeito sobre a marcha do sujeito
investigado.
Palavras-chave: Modulação de movimento; Marcha; Doença de Parkinson.
vii
ABSTRACT
STUDY OF THE EFFECTS OF A VERBAL ACTIVITY FOR MODULATION OF
THE MOVEMENT ON MOTOR VARIABLES RELATED TO THE GAIT OF AN
INDIVIDUAL WITH PARKINSON’S DISEASE
Author: Gleison Miguel Lissemerki Ferreira
Advisor: Prof. Dr. Antônio Renato Pereira Moro
The aim of this study was to study the effects of a verbal activity for modulation of the
movement behavior related to the march of an individual with PD. An experimental
delineation of a single subject was utilized, analyzing a 65-year-old PD patient. For
measurement of angular and spatial-temporal variables relating to marching, the three-
dimensional movement reconstruction system - the Digital Motion Analysis System
(DMAS) 5.0 (SPICATek
®
) - was utilized. Evaluations were made in two periods, pre and
post-intervention, and in two situations, with and without the utilization of an activity of
memory concerning work with interference. The intervention consisted of verbalized
orientations, aiming at the modulation of movements in the subject’s marching. The data
were analyzed, utilizing the statistical package SSPS 10.0
®
for Windows. For normality of
the data the Test of Kolmohgorov-Smirnov and Shapiro-Wilk was applied, adopting
p≤0.05. Descriptive statistics with mean and standard deviation were utilized to
characterize spatial and temporal variables. To determine the stability of behavior among
the angular variables, variance analysis (ANOVA) was utilized once, followed by “Tukey”
“post-hoc” analysis, adopting a p≤0.05. To analyze the differences between each pair of
variables, the t test was utilized for related samples, adopting p≤0.05. The results
indicated a significantly greater participation of the lower left member in executing the
subject’s march, in both situations analyzed after the intervention. There was greater
control and stability in carrying out the march, indicated by the significant decrease in the
previous values found for the variables 1º double support and 2º double support.
Significant improvement in the amplitude occurred to articulate of the left hip, beyond
stability in the found values, as well as significant increase in the amplitude to articulate of
the elbows left of the citizen, beyond mannering stability... The application of the activity of
memory concerning work with interference influenced the motor control of the subject’s
marching. From the results, it was concluded that intervention utilizing verbal indications
for modulation of the movement was capable of producing a positive effect on the
marching of the subject of this research.
Key words: Modulation of movement; Gait; Parkinson’s Disease.
viii
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS _______________________________________________ x
LISTA DE TABELAS______________________________________________ xii
LISTA DE APÊNDICES____________________________________________xiii
CAPÍTULO I______________________________________________________ 1
INTRODUÇÃO____________________________________________________ 1
Problema e sua importância ______________________________________ 1
Objetivos do Estudo_____________________________________________ 2
Objetivo geral__________________________________________________ 2
Objetivos específicos____________________________________________ 3
Justificativa ___________________________________________________ 3
Definição conceitual e operacional das variáveis _____________________ 5
CAPÍTULO II _____________________________________________________ 8
REVISÃO DE LITERATURA_________________________________________ 8
Movimento Humano _____________________________________________ 8
A Marcha humana______________________________________________ 13
Memória de Trabalho ___________________________________________ 18
A Doença de Parkinson _________________________________________ 21
CAPÍTULO III____________________________________________________ 25
Material e Método________________________________________________ 25
Caracterização da pesquisa _____________________________________ 25
Sujeito da pesquisa ____________________________________________ 27
Instrumentos __________________________________________________ 27
Obtenção das variáveis cinemáticas ______________________________ 27
Obtenção das medidas antropométricas ___________________________ 28
Obtenção das medidas de controle ambiental ______________________ 28
Obtenção de medidas da atividade de memória com interferência _____ 28
Obtenção das características do sujeito ___________________________ 29
Procedimentos de coleta de dados _______________________________ 29
ix
Caracterização do sujeito _______________________________________ 31
Adequação do ambiente laboratorial ______________________________ 32
Procedimentos experimentais____________________________________ 33
A Intervenção _________________________________________________ 35
Tratamento dos dados __________________________________________ 37
CAPÍTULO IV ___________________________________________________ 39
RESULTADOS E DISCUSSÃO _____________________________________ 39
Variáveis angulares ____________________________________________ 39
Comportamento angular do joelho ________________________________ 42
Comportamento angular do quadril _______________________________ 44
Comportamento angular do tornozelo _____________________________ 46
Comportamento angular do cotovelo______________________________ 47
Variáveis espaciais_____________________________________________ 48
Variáveis temporais ____________________________________________ 53
CAPÍTULO V ____________________________________________________ 57
CONSIDERAÇÕES FINAIS ________________________________________ 57
CAPÍTULO VI ___________________________________________________ 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS __________________________________ 59
APÊNDICES ____________________________________________________ 62
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 O controle cortical do movimento (Carlson, 2002, p.254). ......................12
Figura 2 Identificando as subdivisões para a descrição de um ciclo da
marcha, (Adaptado de Sutherland, D. H.; Kaufman, K. R & Moitoza, J. R.
Kinematics of normal human walking. In Rose, J. & Gamble, J.G. (eds):
Human Walking. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p.25).................................15
Figura 3 Grupos lateral e ventromedial de tratos motores descendentes,
(adaptado de Carlson, 2002, p.256 – 257)............................................................17
Figura 4 Várias formas de memória, (adaptado de Kandel et al, 2003,
p.1231). .................................................................................................................19
Figura 5 Localização, estruturas e principais conexões dos gânglios
basais e estruturas associadas. (Adaptado de Carlson, 2002, pg. 261). ..............23
Figura 6 Circuito núcleo de base - talamocortical em condições normais
(esquerda) e na Doença de Parkinson (direita), (adaptado de Kandel et al,
2003, pg.861). .......................................................................................................24
Figura 7 Fluxograma com passos metodológicos da pesquisa.............................26
Figura 8 Fluxograma com os passos metodológicos para coleta de dados. .........30
Figura 9 Disposição das câmeras e tapete, no espaço laboratorial,
indicando local de saída e chegada dos deslocamentos do sujeito. .....................33
Figura 10 Modelo espacial construído para a análise cinemática angular e
espacial da marcha para o estudo, com seus respectivos locais de
marcação dos pontos reflexivos externos representando os centros
articulares..............................................................................................................34
Figura 11 Fluxograma da organização e análise dos dados. ................................38
Figura 12 Gráfico representando o comportamento angular do joelho
direito no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem
MT, respectivamente.............................................................................................43
Figura 13 Gráfico representando o comportamento angular do joelho
esquerdo no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e
sem MT, respectivamente. ....................................................................................43
xi
Figura 14 Gráfico representando o comportamento angular do quadril
direito no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem
MT, respectivamente.............................................................................................45
Figura 15 Gráfico representando o comportamento angular do quadril
esquerdo no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e
sem MT, respectivamente. ....................................................................................45
Figura 16 Gráfico representando o comportamento angular do tornozelo
direito no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem
MT, respectivamente.............................................................................................46
Figura 17 Gráfico representando o comportamento angular do tornozelo
esquerdo no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e
sem MT, respectivamente. ....................................................................................47
Figura 18 Gráfico representando o comportamento angular do cotovelo
direito no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem
MT, respectivamente.............................................................................................48
Figura 19 Gráfico representando o comportamento angular do cotovelo
esquerdo no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e
sem MT, respectivamente. ....................................................................................48
Figura 20 Gráfico representando o comprimento dos passos esquerdo e
direito na situação sem MT (pré e pós) seguido da situação com MT (pré e
pós). ......................................................................................................................50
Figura 21 Gráfico representando a comparação entre o comprimento dos
passos esquerdo e direito, separado pelos períodos de (pré e pós-
intervenção)...........................................................................................................51
Figura 22 Gráfico representando o comprimento dos passos esquerdo e
direito entre as situações sem e com MT (pré) e sem e com MT (pós).................52
Figura 23 Gráfico representando o comprimento total do ciclo nas diversas
situações analisadas. ............................................................................................52
Figura 24 Gráfico representando o tempo do 1º e 2º duplo apoio na
situação sem MT...................................................................................................55
Figura 25 Gráfico representando a média de velocidade da passada nas
diferentes situações analisadas. ...........................................................................56
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Valores encontrados com a aplicação da análise de variância (ANOVA)
one way com realização da“post hoc” análise de “Tukey” adotando um nível de
significância (Sig) de p≤0,05 nas análises realizadas no período de pré-
intervenção.............................................................................................................40
Tabela 2 Valores encontrados com a aplicação da análise de variância (ANOVA)
one way com realização da“post hoc” análise de “Tukey” adotando um nível de
significância (Sig) de p≤0,05 nas análises realizadas no período de pós-
intervenção.............................................................................................................41
Tabela 3 Valores encontrados com a aplicação do o teste t para amostras
relacionadas “Paired–Samples T Test”, onde foi adotado um nível de significância
(Sig) de p≤0,05, na análise realizada entre variáveis angulares selecionadas.....42
Tabela 4 Valores absolutos em metros (m), valores mínimos, máximos, média e
desvio padrão encontrado para as variáveis espaciais nas diversas situações
analisadas..............................................................................................................49
Tabela 5 Valores absolutos em metros (m), valores mínimos, máximos, média e
desvio padrão encontrado para as variáveis espaciais nas diversas situações
analisadas..............................................................................................................54
xiii
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice 1 Ficha para controle da prova de subtração seriada (interferência).... 63
Apêndice 2 Lista de letras utilizadas na atividade de memória de trabalho. ........ 65
Apêndice 3 Entrevista .......................................................................................... 67
Apêndice 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................... 70
Apêndice 5 Aprovação Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos. ...... 73
Apêndice 6 Cronograma para coleta de dados e intervenções............................ 74
Apêndice 7 Estudo piloto...................................................................................... 76
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
Problema e sua importância
A Doença de Parkinson (DP) é descrita como uma desordem
neurodegenerativa sofrida pela população idosa, a qual segundo (Kandel,
Schwartz e Jessell 2003) compromete os neurônios dopaminérgicos da
substância negra, culminando no déficit de dopamina no corpo estriado -
estruturas estas que fazem parte do Sistema Nervoso Central (SNC) -
influenciando na modulação do movimento. Sintomas encontrados na DP como
acinesias, rigidez, tremores, instabilidades posturais, são descritos por Carlson
(2002), em alguns casos existe também comprometimentos de ordem cognitiva,
afetiva e autonômica.
Como em diversas outras doenças neurodegenerativas os portadores da
DP passam por fases ou estágios da doença que neste caso são enumeradas de
1 a 5, segundo escala desenvolvida por Hoehn & Yahr (1967). A fase três da
doença é caracterizada pela bilateralidade dos sintomas até então unilaterais e
nesse momento segundo Cram (2002) é onde a postura e a marcha começam ser
afetadas.
A marcha, que é definida por (Smith, Weiss e Lehmkuhl 1997) como a
maneira ou a forma de andar, a partir da fase três da doença torna-se consciente
nos parkinsonianos, ou seja, o portador precisa de atenção particular para realizar
seus deslocamentos, onde interferências que possam concorrer com seu controle
motor são desprezadas, pois segundo estudos de (Da Cunha, Angelucci, Newton,
2
Canteras, Wonnacott e Takahashi 2002) indivíduos com DP enfrentam
dificuldades em manter informações visuais e espaciais enquanto realizam uma
operação mental através da memória de trabalho.
Quando se busca compreender os processos neurobiológicos que
envolvem a produção e o controle do movimento humano, no caso específico
deste estudo, os movimentos relacionados ao comportamento motor da marcha
se percebe que os movimentos, memória e aprendizagem estão estreitamente
interligados. Nesse sentido, Ratey (2002) argumenta ser muito intricado falar
sobre um desses processos sem fazer referência aos outros.
A análise do comportamento motor relacionado à marcha do portador da
DP, torna-se passível de ser avaliada com a aplicação de um método de medição
denominado Cinemetria. Método este comumente usado por pesquisas na área
de Biomecânica, onde segundo Hay (1981), está voltado para a determinação de
grandezas espaço-temporais aplicadas à análise do movimento, em especial ao
movimento do corpo humano.
Com vistas nesta possibilidade este estudo buscou por meio de um
delineamento experimental do tipo sujeito único (N=1), estudar o comportamento
de um indivíduo com DP, submetido a uma intervenção com base na em uma
atividade verbal, visando à modulação de movimentos relativos à marcha em
duas situações distintas: (a) com os deslocamentos do sujeito sendo influenciado
por uma atividade de memória de trabalho concomitantemente com uma atividade
de interferência cognitiva; e, (b) livre de qualquer exigência ou instrução externa
durante o seu deslocamento.
Para tanto ficou estabelecido o interesse deste estudo em responder a
seguinte questão problema: “A atividade verbal para modulação de movimento
provoca efeitos sob o comportamento motor relacionado à marcha de um
indivíduo com Doença de Parkinson?”.
Objetivos do Estudo
Objetivo geral
3
Estudar os efeitos de uma atividade verbal para modulação de movimento
sob o comportamento motor relacionado à marcha de um indivíduo com Doença
de Parkinson (DP).
Objetivos específicos
- Analisar o comportamento das variáveis espaço-temporais e angulares da
marcha do sujeito durante seu deslocamento com velocidade auto-selecionada
sem influência de uma atividade de memória de trabalho concomitantemente
com uma atividade de interferência cognitiva, no período de pré e pós-
intervenção.
- Analisar o comportamento das variáveis espaço-temporais e angulares da
marcha do sujeito durante seu deslocamento com velocidade auto-selecionada
com influência de uma atividade de memória de trabalho concomitantemente
com uma atividade de interferência cognitiva, no período de pré e pós-
intervenção.
- Verificar a influência da atividade da memória de trabalho concomitantemente
com uma atividade de interferência cognitiva no comportamento da marcha do
sujeito entre os períodos de pré e pós-intervenção.
Justificativa
A incidência da DP apresenta um crescimento entre indivíduos na faixa
etária compreendida entre 60 e 65 anos de idade. Já em 1996 Teive e Meneses
relatavam que o índice mundial de prevalência estimado de portadores da doença
estava entre 85 e 187 casos em cada 100.000 habitantes. Nos dias atuais esse
número deve ter sofrido um aumento considerável, visto que no ano 2020 os
habitantes com 60 anos ou mais irão compor um contingente estimado de 31,8
milhões de pessoas segundo Veras (1999).
4
Assim cada vez mais os sistemas políticos mundiais de saúde sentem a
necessidade de enquadrar a DP junto ao seu planejamento orçamentário, uma
vez que a doença deverá exigir uma porção considerável junto ao capital
destinado à saúde. Silvestre (1998), afirma que mudanças no perfil
epidemiológico de um país ocasionam tratamentos complexos e onerosos,
ressaltando ainda que as doenças dos idosos na maioria das vezes são crônicas,
perdurando por 15, 20 ou mais anos, consumindo mais recursos da área da
saúde quando comparadas as demais faixas etárias, sendo que na maioria das
vezes o custo maior não significa um cuidado adequado às necessidades
específicas do doente.
Tal condição afeta diretamente a situação financeira do portador e seus
familiares, bem como a população em geral, que precisa pagar mais impostos e
trabalhar por um período maior antes de poder se aposentar, fazendo com que de
uma forma geral a qualidade de vida diminua.
Observando as transformações no que diz respeito ao impacto da DP na
situação econômica e na qualidade de vida dos portadores e seus familiares,
associadas às atuais formas de controle dos sintomas da doença (onde estudos
envolvendo a utilização da Levodopa, tratamento farmacológico padrão dos
sintomas da DP em humanos, segundo (Fahn; Oakes; Shoulson; Kieburtz;
Rudolph; Lang; Olanow; Tanner e Marek; 2004), indicam que o uso deste fármaco
ocasiona a aceleração do processo neurodegenerativo provocado pela doença.
Assim o presente estudo se justifica na necessidade de encontrar formas
alternativas para a melhora da qualidade de vida do portador por meio do controle
do movimento motor relativo à marcha, e de certa forma minimizar os efeitos
sofridos no orçamento familiar do paciente, pelo investimento em medicamentos e
com tratamentos clínicos.
Nesse sentido, o referido estudo, por intermédio da biomecânica, como
ferramenta de análise do movimento, abre uma nova perspectiva de pesquisa
junto ao portador da DP.
5
Definição conceitual e operacional das variáveis
Nesta subseção estão definidas de forma conceitual e operacional as
variáveis selecionadas e termos mais freqüentes para este estudo. As variáveis
angulares descrevem o comportamento das articulações dos tornozelos, joelhos,
quadris e cotovelos em ambos os lados de forma relativa no plano sagital. As
variáveis espaciais descrevem o comprimento dos passos e passadas nas
diferentes situações avaliadas. As variáveis temporais compreendem a
mensuração do tempo de apoio simples e duplo. As terminologias mais
freqüentes estão descritas visando facilitar o entendimento das citações.
Variáveis angulares
Ângulos do quadril direito e esquerdo: formados respectivamente entre o
segmento do tronco e da coxa, tomando como referência o plano sagital.
Ângulos do joelho direito e esquerdo: formados respectivamente entre o
segmento da coxa e da perna, tomando como referência o plano sagital.
Ângulos do tornozelo direito e esquerdo: Formado respectivamente entre um
segmento da perna e o segmento do pé, tomando como referência o plano
sagital.
Ângulos do cotovelo direito e esquerdo: Formado respectivamente entre um
segmento formado pelo braço e o segmento formado pelo antebraço, tomando
como referência o plano sagital.
Variáveis espaciais
Comprimento do Passo (cp/dir cp/esq): distância entre o contato inicial do
calcanhar de um pé até o contato do calcanhar do pé contralateral, na direção do
6
deslocamento, durante o duplo apoio, podendo ser mensurado em ambos os
lados.
Comprimento da Passada (c/pass): distância entre o contato inicial do
calcanhar de um pé até o próximo contato do calcanhar do mesmo pé na direção
do deslocamento, sendo que as passadas são constituídas por um comprimento
do passo direito e um do passo esquerdo.
Variáveis temporais
Tempo de Apoio Duplo (1ºa-d 2ºa-d): tempo em que os dois pés estão em
contato com o solo durante um ciclo do andar, vai do contato inicial do calcanhar
de um dos pés até a retirada do pé contralateral. Em um ciclo existem dois apoios
duplos.
Tempo de Apoio Simples (as/dir, as/esq): tempo compreendido entre o contato
inicial do calcanhar de um pé no solo até a retirada do mesmo pé do solo.
Tempo do Passo (tp/dir tp/esq): tempo entre o contato inicial do calcanhar de
um dos pés até o calcanhar inicial do pé contralateral, ocorrendo para ambos os
lados.
Tempo Total do Ciclo (ou passada) (TTC): tempo entre dois toques sucessivos
de um ponto de referência de um mesmo pé. Podendo este ser o toque de
calcanhar ao solo.
Terminologias mais freqüentes
Memória de trabalho (MT): A memória de trabalho pode ser entendida como a
memória imediata estendida, podendo por meio de recapitulação ativa reter uma
7
memória por muitos minutos, podendo ou não persistir como uma memória de
longa duração. Está envolvida nos processos de aprendizagem e memória de
longo prazo, tanto para seu armazenamento quanto para sua evocação futura.
Atividade de Interferência: A interferência consistiu em uma prova de subtração
seriada realizadas pelo indivíduo durante a marcha, onde eram feitas subtrações
com referência no número 100 do qual era subtraído um valor. Por exemplo, o
número sete escolhido ao acaso entre alguns valores selecionados.
CAPÍTULO II
REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo visa fundamentar teoricamente o estudo por meio de relatos
bibliográficos de experiências científicas, que forneçam parâmetros acerca de
aspectos neurobiológico e biomecânico relacionados ao controle motor da
marcha, afetado pela neurodegeneração provinda da Doença de Parkinson (DP).
Este capítulo foi dividido em subseções que trazem informações acerca da
inter-relação entre movimento, memória e aprendizagem e suas influências sobre
o comportamento motor da marcha afetada pelos sintomas da DP.
Movimento Humano
Esta subseção traz elucidações acerca de como é produzido e controlado o
movimento humano, apresentando estruturas neurobiológicas e algumas de suas
funções consideradas pertinentes ao objetivo deste estudo.
Para se compreender os processos de armazenamento, produção e
controle das informações utilizadas para locomoção humana, especificamente a
marcha, é preciso compreender que existem inter-relações entre o movimento e
as demais funções cerebrais como emoção, linguagem, aprendizado, memória
entre outras que de forma direta ou indireta influenciam na realização de
movimentos e são igualmente influenciados por ele.
Para (Kandel et al 2003), o comportamento motor intencional do homem é
infinitamente variado e governado por ações integradas de vários sistemas
motores encefálicos.
A forma com que é planejado, deliberado, ponderado e posto em ação
tarefas cognitivas e motoras são feitas segundo Ratey (2002) por seqüências de
9
ação, ao se tomar uma decisão uma série de informações como fatos, opiniões,
pensamentos, memórias, são seqüenciadas e ponderadas para que em fim a
resposta seja efetuada. As redes neurais ativadas neste processo são as mesmas
utilizadas para deflagrar um ato motor.
Os circuitos cerebrais usados para ordenar, pôr em seqüência e em
sincronia um ato mental são os mesmos usados para ordenar, por em
seqüência e em sincronia um ato físico. Ratey (2002), pg 169.
Essencialmente segundo Ratey (2002) o córtex frontal aprende, converte
em rotina e processa funções motoras e mentais em paralelo, processos
fundamentais e cujo entendimento já foi dominado são armazenados no cérebro
inferior e executados a partir do tronco cerebral, gânglios basais e cerebelo.
A flexibilidade e a habilidade com que tarefas motoras e cognitivas são
realizadas concomitantemente pelo homem, segundo (Kandel et al 2003) deve-se
à capacidade de automatismo de movimentos refinados, sem precisar utilizar
pensamentos para seu controle.
Para que os movimentos sejam produzidos e controlados com velocidade e
precisão, inúmeras estruturas do sistema nervoso são utilizadas de forma
hierárquica, onde níveis sucessivamente mais elevados definem aspectos
motores progressivamente mais complexos.
A organização hierárquica do movimento é descrita por Kolb e Whishaw
(2002), e suas respectivas estruturas e funções são distribuídas em diferentes
níveis.
Nesta subseção não foram detalhadas cada uma das estruturas que
compõe cada nível hierárquico do movimento, devido à enorme gama de
informações existente, ressaltando apenas as informações necessárias para a
clarificação teórica do estudo.
O prosencéfalo, principalmente o lobo frontal, é a estrutura mais elevada da
hierarquia, é responsável pela seleção de planos de ação, bem como pela
coordenação de movimentos precisos para a execução destes planos.
O prosencéfalo é descrito por Carlson (2002) como uma das três divisões
do cérebro que é dividido em dois principais componentes, o telencéfalo e o
diencéfalo. O telencéfalo é constituído por três estruturas, o córtex cerebral os
10
núcleos de base e o sistema límbico. Por sua vez o diencéfalo é formado pelo
tálamo e pelo hipotálamo.
Logo abaixo na hierarquia, Kolb e Whishaw (2002) indicam a participação
do tronco encefálico, que é responsável por ações como comer, beber além da
postura e da locomoção.
O tronco encefálico assim chamado segundo Carlson (2002) por ter a
aparência de um tronco, é constituído pelo diencéfalo, mesencéfalo e o
rombencéfalo. O mesencéfalo também denominado cérebro medial, consiste em
duas regiões o teto e o tegmento, enquanto o rombencéfalo possui duas
subdivisões denominadas metencéfalo, constituído pelo cerebelo e a ponte e o
mielencéfalo formado pelo bulbo.
Mais abaixo na hierarquia Kolb e Whishaw (2002) citam a medula espinhal
como uma via entre o cérebro e o restante do corpo, responsável pelos
movimentos reflexos mesmo quando isolado das estruturas superiores.
A medula espinhal é a parte mais caudal do sistema nervoso central, para
(Kandel et al 2003) ela é capaz de receber e processar informações sensórias
provindas da pele, das articulações e dos músculos do troco e dos membros,
contendo neurônios motores responsáveis tanto por movimentos voluntários
quanto reflexos dos mesmos.
A produção e controle do comportamento relacionado à marcha exigem a
compreensão da relação existente entre diferentes categorias de movimento.
(Kandel et al2003) citam as três categorias existentes; reflexos, rítmicos e
voluntários, que definem o comportamento motor intencional em seres humanos.
Os movimentos reflexos para (Kandel et al 2003), possuem padrões
involuntários de contração e relaxamento musculares provocados por estímulos
periféricos.
Mesmo sendo os comportamentos controlados pelo cérebro, a medula
espinhal, segundo relatos de Carlson (2002), possui certo grau de autonomia,
para realizar movimentos rápidos por meio de conexões neurais localizadas em
seu interior.
Movimentos rítmicos repetitivos são produzidos em circuitos situados na
medula espinhal e no tronco encefálico e segundo (Kandel et al 2003) são
responsáveis por contrações alternadas de flexão e extensão envolvidos na
11
locomoção, sendo de vital importância neste estudo e está mais bem explorado
na subseção referente à marcha.
Os movimentos voluntários conforme relatos de (Kandel et al 2003), são
passíveis de modificações podendo melhorar com a prática, as estruturas
envolvidas na sua produção aprendem a fazer correções frente a perturbações
externas, obstáculos à marcha, utilizando essencialmente duas formas de
controle, a retroalimentação e a antero-alimentação.
A primeira baseia-se em informações provindas do sistema sensório,
especificamente pelos mecanoreceptores presentes nos músculos agindo
diretamente sobre o local, sendo essencial para a manutenção postural,
posicionamento dos membros e pela modulação da força muscular, utilizada para
a sustentação de objetos.
A segunda utiliza os sentidos da visão, audição e tato, isolados ou em
conjunto para agir frente a determinadas perturbações posturais e de movimento,
iniciando estratégias corretivas antecipatórias com base nas experiências
aprendidas.
A compreensão das duas formas de controle segundo (Kandel et al 2003),
são fundamentais para se entender como os sistemas motores controlam a
postura e os movimentos.
O córtex motor primário localizado no giro pré-central apresenta segundo
Carlson (2002) uma organização somatotópica, onde neurônios de uma
determinada região controlam movimentos específicos de alguma parte do corpo,
este recebe informações principalmente do córtex frontal de associação.
Adjacente ao córtex motor primário a área motora suplementar e o córtex
pré-motor recebem informações sensoriais das áreas de associação dos lobos
temporais e parietais e enviam axônios eferentes ao córtex motor primário
Carlson (2002).
As informações sensoriais que emergem dos lobos temporal e parietal são
provindas de três áreas do córtex cerebral, o córtex visual primário, o córtex
auditivo primário e o córtex somatossensorial primário, cada uma destas áreas
segundo Carlson (2002), envia informações a uma região denominada córtex
sensorial de associação.
O córtex sensorial de associação é capaz de analisar e armazenar as
informações recebidas do córtex sensorial primário. As regiões do córtex sensorial
12
associativo que se localizam mais próximas a áreas sensoriais primárias são
capazes de receber informações de apenas um sistema sensorial, as que se
localizam mais longe são capazes de receber informações de mais de um sistema
sensorial, para Carlson (2002) esta integração de informações é um dos principais
eventos associados ao aprendizado e memória.
O córtex pré-motor, também denominado de córtex motor de associação,
controla o córtex motor primário restando ao córtex pré-frontal o papel de formular
estratégias e planos de movimentos. A Figura 1 Ilustra como ocorre o controle
cortical do movimento.
Figura 1 O controle cortical do movimento (Carlson, 2002, p.254).
As principais vias do córtex motor ao tronco encefálico e a medula espinhal
são os tratos corticoespinhais segundo Kolb e Whishaw (2002). Os tratos
corticoespinhais são separados segundo Carlson (2002), em dois grupos de tratos
descendentes, o grupo lateral e o ventromedial, o primeiro está envolvido no
controle independente dos membros especialmente das mãos e dos dedos, o
segundo, trato ventromedial, controla movimentos mais automáticos, movimentos
de músculos envolvidos no controle da postura e da marcha.
Os gânglios basais que atuam segundo Kolb e Whishaw (2002), para o
controle da força do movimento, estão melhor descritos na subseção referente à
13
Doença de Parkinson, e são de fundamental importância para o entendimento de
como os estímulos responsáveis pela modulação da marcha são modificados pela
doença em questão.
O cerebelo, última das estruturas apresentadas nesta subseção é
responsável basicamente pela agilidade e sincronização do movimento, possui
suas eferências segundo Carlson (2002), projetadas pra as principais estruturas
motoras do cérebro, influenciando o comportamento via tratos vestibuloespinhal e
reticuloespinhal, duas das três vias ventromediais que como visto anteriormente
controlam movimentos automáticos do controle postural e da marcha.
A Marcha humana
A marcha descrita nesta subseção parte de uma explanação em um plano
neurobiológico que favorece a compreensão de como o comportamento motor é
produzido e controlado pelo sistema nervoso e como ele é afetado pela DP. A
seção transcorre explorando a contribuição da biomecânica especificamente da
cinemática, na identificação de mudanças no comportamento motor da marcha.
A marcha ou o andar é uma das formas de locomoção que exige
movimento rítmico e alterado do tronco e seus apêndices, para (Kandel, et al
2003) esta ritmicidade faz a marcha parecer uma ação estereotipadas que
envolvem repetições do mesmo movimento, permitindo um controle automático
em níveis baixos do sistema nervoso, contando com intervenções de áreas
superiores, apoiadas por informações sensórias, somente para modulação e
ajustes dos movimentos rítmicos para que sutis modificações possam tornar a
marcha eficiente frente a diferentes eventos ambientais antecipados e
inesperados.
A complexidade envolvida nos processos neurobiológicos da produção e
controle do movimento motor surge segundo Carlson (2002), por existirem
diferentes sistemas motores no cérebro e na medula espinhal, cada qual podendo
controlar de forma simultânea diversos tipos de movimentos.
Para que a marcha seja efetivada, contrações de um grande número de
músculos precisam ocorrer de forma temporizada e dentro de um nível de
14
atividade, esta seqüência complexa é denominada por (Kandel et al 2003) como,
padrão motor da locomoção. Este padrão é produzido em nível espinhal, onde
redes neuronais da medula espinhal geram atividades rítmicas alternantes dos
músculos flexores e extensores envolvidos na marcha.
O padrão motor da locomoção acaba por promover as ações
aparentemente estereotipadas da marcha, produzindo informações a respeito do
seu comportamento, que por sua vez são passíveis de serem analisadas com a
aplicação de um método de medição denominado Cinemetria, método este
inserido na Biomecânica, área que se fundamenta na determinação de grandezas
mecânicas aplicadas ao corpo humano essenciais em estudos tanto de
fenômenos externos como internos ao corpo.
A cinemetria método de análise que permeia este estudo, consiste em um
conjunto de procedimentos que busca medir os parâmetros cinemáticos do
movimento partindo da aquisição de imagens durante a execução deste
movimento. Para Hay (1981) a cinemática descreve como um corpo se move, não
se preocupando em explicar as causas deste movimento, cabendo isto à cinética.
Nas considerações acerca da marcha, (Inman, Ralston e Tood 1998),
assumem o caráter não específico do termo, que freqüentemente é qualificado
como sendo um padrão cíclico de movimento que se repete indefinidamente a
cada passo, que apesar de não ser totalmente verdadeiro traz aproximações
razoáveis a respeito do comportamento de certos eventos que ocorrem durante
um ciclo da marcha.
A marcha humana concebida por (Sutheland, Kaufman e Moitoza 1998), é
uma forma relativamente exclusiva de locomoção devido à peculiaridade de ser
bípede, e precisa ser descrita em termos de eventos básicos, subdivididos em
fases períodos e ciclos para que determinadas análises possam ser realizadas.
Variações quanto à nomenclatura e os valores percentuais encontrados
para a descrição de um ciclo da marcha são observadas na literatura, (Sutheland
et al 1998), ao subdividirem a marcha em duas fases, apoio e balanço, assumem
valores percentuais diferentes dos indicados por Vaughan (1992).
15
Evento % do Ciclo da Marcha Período Fase
Toque do pé
Desprendimento do pé oposto
Toque do pé oposto
Desprendimento do pé
Liberação do pé
Tíbia vertical
Segundo toque do pé
0
12
50
62
75
85
100
Duplo apoio inicial
Apoio simples
Segundo duplo apoio
Balanço inicial
Balanço médio
Balanço terminal
Apoio, 62% do ciclo
Balanço, 38% do ciclo
Evento % do Ciclo da Marcha Período Fase
Toque do pé
Desprendimento do pé oposto
Toque do pé oposto
Desprendimento do pé
Liberação do pé
Tíbia vertical
Segundo toque do pé
0
12
50
62
75
85
100
Duplo apoio inicial
Apoio simples
Segundo duplo apoio
Balanço inicial
Balanço médio
Balanço terminal
Apoio, 62% do ciclo
Balanço, 38% do ciclo
Figura 2 Identificando as subdivisões para a descrição de um ciclo da marcha,
(Adaptado de Sutherland, D. H.; Kaufman, K. R & Moitoza, J. R. Kinematics of
normal human walking. In Rose, J. & Gamble, J.G. (eds): Human Walking.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p.25).
A fase de apoio, que compreende 62% do ciclo da marcha, segundo
(Sutheland et al 1998) é usualmente dividida em três períodos o duplo apoio
inicial, determinados pelos eventos toque do pé e desprendimento do pé oposto, o
apoio simples determinado pelos eventos desprendimento do pé e toque do pé
oposto e o segundo duplo apoio, determinado pelo toque do pé oposto e o
desprendimento do pé.
A fase de balanço também descrita por (Sutheland et al 1998),
compreendendo 38% do ciclo pode ser subdividida em três períodos, balanço
inicial determinado pelos eventos desprendimento do pé e liberação do pé,
balanço médio determinado pela liberação do pé e a tíbia vertical e o balanço
terminal determinado pela tíbia vertical e o segundo toque do pé.
A análise cinemática da marcha fornece informações de como o
comportamento motor pode variar quando algum tipo de comprometimento
interfere nos processos de produção e controle do movimento. As considerações
que seguem buscam identificar os principais aspectos destes processos seguindo
a proposta desta subseção.
Para (Kandel et al 2003), a qualidade repetitiva dos movimentos
locomotores controladas por níveis inferiores do sistema nervoso devem ser
constantemente modificadas, devido a adaptações necessárias para a realização
de deslocamentos em ambientes imprevisíveis.
16
Para que determinadas modificações ocorram (Kandel et al 2003),
destacam três tipos de informações sensórias: projeções somatossensórias de
receptores do músculo e da pele, que são responsáveis pela regulação
automática dos passos e ajuste da marcha aos estímulos externos
respectivamente; projeções do aparelho vestibular utilizadas para controle do
equilíbrio e projeções visuais que modificam o caminhar mediado pelo córtex
motor.
Como citado na subseção referente ao movimento, segundo Carlson
(2002), os tratos corticoespinhais são divididos em dois grupos de tratos
descendentes: o grupo lateral e o ventromedial - o primeiro, envolvido no controle
independente dos membros especialmente das mãos e dos dedos, e o segundo,
controlando movimentos de músculos envolvidos no controle da postura e da
marcha.
As vias descendentes, segundo (Kandel et al 2003), são necessárias para
o início e controle adaptativo do comportamento da marcha, que apesar de ter
seu padrão básico gerado na medula espinhal, necessita para um controle
refinado dos movimentos de regiões do encéfalo, incluindo o córtex motor,
cerebelo e vários sítios dentro do tronco encefálico, que se ligam à medula
espinhal por meio dos tratos motores descendentes.
A Figura 3 Ilustra à esquerda o grupo lateral de tratos motores
descendentes: o trato corticoespinhal lateral (linhas azuis claras), trato
corticobulbar (linhas verdes) e o trato rubroespinhal (linhas vermelhas). O trato
corticoespinhal ventral (linhas azuis –escuras) faz parte do grupo ventromedial, à
direita, ilustra o grupo ventromedial de tratos motores descendentes: trato
tectoespinhal (linhas azuis), trato reticuloespinhal lateral (linhas violetas), o trato
reticuloespinhal medial (linhas laranjas) e o trato vestibuloespinhal (linhas verdes).
17
Figura 3 Grupos lateral e ventromedial de tratos motores descendentes,
(adaptado de Carlson, 2002, p.256 – 257).
O cerebelo como descrito na subseção anterior por Carlson (2002), é
responsável basicamente pela agilidade e sincronização do movimento,
projetando suas eferências pra as principais estruturas motoras do cérebro,
influenciando no comportamento via tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal,
controlando movimentos automáticos do controle postural e da marcha. O
cerebelo segundo (Kandel et al 2003), faz o ajuste fino do padrão locomotor por
regular a temporização e a intensidade dos sinais descendentes.
18
Memória de Trabalho
A compreensão da aprendizagem e da memória é tida por muitos
pesquisadores como a tarefa mais desafiadora na neurociência, pois segundo
Carlson (2002), as mudanças de comportamento que acontecem devido a
alterações em células individuais do cérebro, de caráter relativamente simples,
tornam-se complexas devido a grande quantidade de células que compõe este
órgão, tornando difícil o isolamento e a identificação de ações de uma
determinada memória.
A individualidade biológica relacionada ao aprendizado e a memória
promovem a aquisição e retenção de informações de forma diferenciada em cada
indivíduo, para Squire e Kandel (2003) as conexões sinápticas dentro dos
sistemas do encéfalo são capazes de apresentar alterações anatômicas
permanentes, responsáveis pelas mudanças de comportamento.
Estas alterações que acontecem com grande agilidade, podem ser
reforçadas ou enfraquecidas dependendo da necessidade de modificação em
cada indivíduo, a este processo se dá o nome de plasticidade sináptica.
Uma característica importante da espécie humana é a capacidade de
modificação do seu comportamento por meio da plasticidade cerebral provocada
pelo aprendizado. Para Graeff e Brandão (1999) o aprendizado refere-se a um
primeiro estágio da memória, ou seja, a aquisição de novas informações. Assim o
aprendizado possibilita a aquisição do conhecimento que inclui tanto a retenção
ou armazenamento de informações, quanto à capacidade de evocação dessas
informações em um momento posterior.
A aprendizagem tem o papel de desenvolver comportamentos adaptados a
um ambiente que muda constantemente, segundo Carlson (2002), as mudanças
que ocorrem em circuitos do sistema nervoso responsáveis pela percepção,
controle dos movimentos e nas conexões entre estes dois, promovem mudanças
no modo de agir, pensar e sentir.
A memória pode ser classificada segundo (Kandel et al 2003), como
implícita ou explícita dependendo de como a informação é retida e revocada. A
memória implícita ou não declarativa retém informações de como realizar alguma
coisa sendo uma memória que é recordada inconscientemente, que envolve o
19
treinamento de habilidades reflexas, motoras ou perceptuais. A memória explícita
ou memória declarativa pode ser recordada por um esforço consciente e expressa
em afirmações declarativas, ela pode ser classificada como memória episódica ou
semântica. A figura 4 ilustra as várias formas de memória classificadas como
explícita (declarativa) ou implícita (não-declarativa) associadas às estruturas
cerebrais responsáveis pelo seu processamento.
Figura 4 Várias formas de memória, (adaptado de Kandel et al, 2003, p.1231).
Acerca da capacidade de evocação das memórias relatos feitos por
Carlson (2002) registraram que déficits motores em indivíduos com DP podem ser
vistos como falhas na memória automatizada destes indivíduos, memória esta
denominada de implícita, como se os portadores esquecessem de determinados
movimentos anteriormente aprendidos.
Em seu termo geral a memória de curta duração segundo Squire e Kandel
(2003), refere-se aos processos de memória que temporariamente conseguem
manter informações, até que a esqueça ou a transforme em uma memória de
longa duração, mais estável e potencialmente permanente.
A memória de curta duração pode ser subdividida, como afirmam Squire e
Kandel (2003), em dois componentes principais: a memória imediata e a memória
de trabalho. A memória imediata é a informação que representa o foco de atenção
em determinado momento, representando aquilo que pode ser mantido de forma
ativa na mente, podendo armazenar em seus 30 segundos de persistência a
Duas formas de memória de
longo prazo
Explícita
(declarativa)
Implícita
(não declarativa)
Semântica
(fatos)
Episódica
(eventos)
Lobo temporal medial
Pré exposição
Neocórtex
Procedimento
(habilidades e
hábitos)
Estriado
Aprendizagem
associat iva:
condicionamento
clássico e operante
Respostas
emocionais
Musculatura
esquelética
Amígdala Cerebelo
Aprendizagem não associativa:
habituação e sensibilização
Vias reflexas
Duas formas de memória de
longo prazo
Explícita
(declarativa)
Implícita
(não declarativa)
Semântica
(fatos)
Episódica
(eventos)
Lobo temporal medial
Pré exposição
Neocórtex
Procedimento
(habilidades e
hábitos)
Estriado
Aprendizagem
associat iva:
condicionamento
clássico e operante
Respostas
emocionais
Musculatura
esquelética
Amígdala Cerebelo
Aprendizagem não associativa:
habituação e sensibilização
Vias reflexas
20
memória para 7 itens. A memória de trabalho pode ser entendida como a
memória imediata estendida, podendo por meio de recapitulação ativa reter uma
memória por muitos minutos, podendo ou não persistir como uma memória de
longa duração.
Em estudos realizados por (Da Cunha et al 2002) verificou-se que
indivíduos com DP enfrentam dificuldades em manter informações visuais e
espaciais enquanto realizam uma operação mental através da memória de
trabalho. Além de perder a memória "hábito", uma subdivisão da memória
implícita, corresponde a associações entre estímulos e respostas que adquirimos
de forma inconsciente (implícita) e gradual.
O estudo da memória de curto prazo feito por Baddeley (2000), centra-se
no fracionamento deste sistema de memória em subsistemas básicos,
especializados no processamento e armazenamento de diferentes tipos de
informação.
Para Baddeley (2000), o sistema de memória de trabalho envolve quatro
subsistemas funcionais, onde, as informações verbais e auditivas são
armazenadas por um laço fonológico, a memória visuo-espacial tem a função de
manter e manipular informações referentes a objetos e às relações espaciais
entre eles, o armazenador episódico tem a função de armazenar temporariamente
a informação das várias modalidades.
O fluxo de informação vinda do ambiente e da memória de longo prazo
está sob a supervisão de um sistema executivo central e estão envolvidas em
atividades cognitivas superiores, tais como o processamento da linguagem,
leitura, solução de problemas e na produção da própria consciência.
Em um estudo realizado por Lee e Kang (2002) foi identificado que uma
tarefa aritmética de subtração que utiliza recursos relacionados ao sistema visuo-
espacial. Estes resultados vêm de encontro aos achados de Galera e Fuhs (2003)
onde verificaram que a realização simultânea de uma tarefa aritmética afeta de
forma significativa às taxas de reconhecimento das letras, caso partilhe recursos
do componente espacial do sistema de memória visuo-espacial.
Assim parece que a utilização da memória de trabalho para uma tarefa
tende a dificultar a realização simultânea de outra tarefa específica.
21
A Doença de Parkinson
A Doença de Parkinson (DP) segundo (Starr; Lvitek; e Bakay 1999) é uma
doença neurodegenerativa dos núcleos da base. Ela é provocada segundo
Benazzouz e Hallett (2002), pela diminuição de dopamina no estriado, no
putamen e na pars-compacta da substância negra - estruturas que fazem parte do
Sistema Nervoso Central (SNC) - ocasionando hiper-atividade do núcleo
subtalâmico com conseqüente aumento da atividade do globo pálido interno (Gpi)
e da pars-reticulada da substância negra e por efeito inibitório sobre o tálamo
motor provocando uma hipo-atividade neuronal cortical.
Epidemiológicamente a DP segundo Teive e Meneses (1996) possui índice
mundial de prevalência estimado entre 85 e 187 casos em cada 100.000
habitantes, sendo uma doença que afeta segundo Morris e Iansek (1996) 1% da
população com faixa etária entre 60 e 65 anos de idade.
Como também caracterizado em outras doenças de ordem
neurodegenerativas, os portadores da DP passam por fases ou estágios da
doença que neste caso são enumeradas de 1 a 5, segundo escala desenvolvida
por Hoehn & Yahr (1967): o estágio 1 caracteriza-se por sinais e sintomas em um
lado somente do corpo, com tremor de um membro geralmente presente, leves
mudanças na postura, marcha e expressão facial; no estágio 2 os sintomas
tornam-se bilaterais com inabilidades mínimas na postura e na marcha; no estágio
3, o movimento corporal começa a ficar lento, dificuldades começam a acometer o
equilíbrio afetando severamente a postura e a marcha; o estágio 4 a rigidez e a
bradicinesia estão presentes, a marcha pode ser efetuada em pequenas
extensões, auxílio nas atividades do portador tornam-se necessários; o estágio 5
requer cuidados constantes o portador apresenta invalidez motora completa.
O tratamento padrão para a DP, relatado por Carlson (2002), é feito com L-
DOPA (L-3,4-diidroxifenilalanina) também denominada Levodopa, um percussor
da Dopamina (DA), neurotransmissor que tem sido relacionado com várias
funções importantes incluindo o movimento, a atenção e a aprendizagem. Para
Gevaerd (2001) a Levodopa constitui o fármaco mais eficaz no controle dos
sintomas, contudo não impede nem diminui a progressão da doença.
22
A Levodopa, diferente da Dopamina, consegue ultrapassar a barreira
hematoencefálica sendo captada por neurônios dopaminérgicos e convertida em
dopamina, o alívio dos sintomas da DP ocorrem segundo Carlson (2002) devido a
uma maior liberação de Dopamina pelos neurônios dopaminérgicos
remanescentes.
Porém em estudos envolvendo a utilização da Levodopa no tratamento dos
sintomas da DP em humanos, (Fahn et al 2004) encontraram, utilizando técnicas
de neuroimagem, informações indicando à aceleração da perda de neurônios
dopaminérgicos, que ocasionam a diminuição da produção da dopamina
nigroestriatal.
Destas informações surgem indicações sugerindo a utilização
medicamentosa em portadores da DP somente em estágios mais avançados da
doença, (Scorza, Henriques e Albuquerque 2001), ressaltam a importância de
uma alimentação equilibrada, pratica de exercícios físicos com atividades
orientadas para minimizar a perda de controle motor pelo portador da DP.
Os corpos celulares dos neurônios do sistema nigroestriatal segundo
Carlson (2002), estão localizados na substância negra e projetam seus axônios
para o neo-estriado que é constituído pelo núcleo caudado, putâmen e o globo
pálido, que por sua vez são parte importante dos núcleos da base que estão
envolvidos no controle do movimento.
Os gânglios basais são descritos por Kolb e Whishaw (2002), como um
conjunto de núcleos constituído por três estruturas principais: o núcleo caudado o
putâmen e o globo pálido, que juntamente com a substância negra e o núcleo
subtalâmico, formam um sistema que tem por função o controle de certos
aspectos do movimento.
A Figura 5 mostra a localização as estruturas e as principais conexões dos
gânglios basais e estruturas associadas. Conexões excitatórias são mostradas
com linhas pretas e as inibitórias com linhas vermelhas. A via indireta é indicada
com linhas pontilhadas.
23
Figura 5 Localização, estruturas e principais conexões dos gânglios basais e
estruturas associadas. (Adaptado de Carlson, 2002, pg. 261).
Para um comportamento motor normal, o balanço entre os estímulos das
vias diretas e indiretas do estriado - que é formado pelo núcleo caudado, putâmen
e estriado ventral - para o globo pálido é crucial. Para (Kandel et al 2003), a perda
de aferência dopaminérgica da parte compacta da substância negra para o
estriado leva ao aumento da atividade na via indireta, e uma diminuição da
atividade na via direta, devido a diferentes ações da Dopamina nas vias
receptoras D1 e D2 respectivamente, aumentando a atividade do pálido interno,
resultando na inibição dos neurônios talamocorticais e do tegmento
mesencefálico, ocasionando as características hipocinéticas da DP.
A Figura 6 ilustra o circuito do núcleo de base - talamocortical em
condições normais (esquerda) e na Doença de Parkinson (direita), as setas cinzas
e pretas mostram as conexões inibitórias, as setas cor de rosa e vermelhas,
24
mostram as conexões excitatórias. As setas mais escuras indicam aumento da
atividade neuronal, e as mais claras indicam diminuição da atividade.
Figura 6 Circuito núcleo de base - talamocortical em condições normais
(esquerda) e na Doença de Parkinson (direita), (adaptado de Kandel et al, 2003,
pg.861).
As deteriorações dos movimentos primários característicos da DP incluindo
os sintomas de bradicinesia (lentidão de movimento), acinesia (iniciação atrasada
de movimento), tremor, rigidez, e prejuízos no equilíbrio, segundo Marsden
(1982), são pronunciadas quando os indivíduos com DP tentam executar ações
interiormente-iniciadas, sugerindo que o gânglio basal represente um papel
importante na produção de tarefas implícitas.
Déficits motores em indivíduos com DP segundo Carlson (2002), podem
ser vistos como falhas na memória automatizada destes indivíduos, memória esta
denominada de implícita, utilizadas para recordações de atos motores, bem como
de outras informações automatizadas, como se os portadores esquecessem de
como se realizam determinados movimentos anteriormente aprendidos.
CAPÍTULO III
Material e Método
Neste capítulo segue a explanação do método utilizado para este
estudo, incluindo a descrição das características da pesquisa, descrição do
sujeito, descrição e características da utilização e função dos instrumentos,
descrição dos procedimentos para coleta de dados, descrição da intervenção e
do delineamento estatístico utilizado para análise dos dados.
Caracterização da pesquisa
Este estudo possui um delineamento experimental do tipo sujeito único
(N=1) ou do sujeito como seu próprio controle. Como descreveram Matos e
Tomanari (2002), para compreensão e modificação do comportamento de um
indivíduo, é necessário que este seja analisado de forma individual, e não
como parte de um comportamento médio entre um grupo de indivíduos.
A Figura 7 em forma de fluxograma ilustra os passos metodológicos que
foram seguidos para alcançar os objetivos determinados neste estudo.
26
Figura 7 Fluxograma com passos metodológicos da pesquisa.
Problema
Referencial
teórico
Método
Delineamento
experimental de
sujeito único
Estudo piloto
Coleta dos
dados
Objetivo específico 1
Objetivo específico 2
Pré -intervenção Pós - intervenção
Sujeito: 1
indivíduo com 65
anos.
Procedimentos
Caracterização do
sujeito
Entrevis ta
Medidas
antropométricas
Mo vim ento
Marcha
Doença de
Parkinson
Medidas espaço temporais e
angulares - sem e com
atividade de memória de
trabalho.
Utilização dos instrumentos
Ins trumento
Análise estatística dos
dados
Discussão dos Resultados
Considerações
finais
Problema
Referencial
teórico
Método
Delineamento
experimental de
sujeito único
Estudo piloto
Coleta dos
dados
Objetivo específico 1
Objetivo específico 2
Pré -intervenção Pós - intervenção
Sujeito: 1
indivíduo com 65
anos.
Procedimentos
Caracterização do
Objetivo específico 3
Estudar os efeitos de uma atividade verbal para
modulação do movimento em variáveis motoras
relacionadas à m archa de um indivíduo com
Doença de Parkinson
Estudo dos efeitos de uma atividade verbal para modulação do
m ovimento em variáveis motoras relacionadas à marcha de um
indivíduo com Doença de Parkinson
Mem ória de
trabalho
Analisar o comportamento das variáveis espaço-
temporais e angulares da marcha do sujeito durante
seu deslocamento com velocidade auto-selecionada
sem influência de uma atividade de memória de
trabalho concomitantemente com uma atividade de
interferência cognitiva, no período de pré e pós-
intervenção.
Analisar o comportamento das variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha do sujeito durante seu deslocamento
com velocidade auto-selecionada com influência de uma
atividade de memória de trabalho concomitantemente com
uma atividade de interferência cognitiva, no período de pré e
pós-intervenção.
Verificar a influência da atividade da
memória de trabalho
concomitantemente com uma
atividade de interferência cognitiva
no comportamento da marcha do
sujeito entre os períodos de pré e
pós-intervenção.
Problema
Referencial
teórico
Método
Delineamento
experimental de
sujeito único
Estudo piloto
Coleta dos
dados
Objetivo específico 1
Objetivo específico 2
Pré -intervenção Pós - intervenção
Sujeito: 1
indivíduo com 65
anos.
Procedimentos
Caracterização do
sujeito
Entrevis ta
Medidas
antropométricas
Mo vim ento
Marcha
Doença de
Parkinson
Medidas espaço temporais e
angulares - sem e com
atividade de memória de
trabalho.
Utilização dos instrumentos
Ins trumento
Análise estatística dos
dados
Discussão dos Resultados
Considerações
finais
Problema
Referencial
teórico
Método
Delineamento
experimental de
sujeito único
Estudo piloto
Coleta dos
dados
Objetivo específico 1
Objetivo específico 2
Pré -intervenção Pós - intervenção
Sujeito: 1
indivíduo com 65
anos.
Procedimentos
Caracterização do
Objetivo específico 3
Estudar os efeitos de uma atividade verbal para
modulação do movimento em variáveis motoras
relacionadas à m archa de um indivíduo com
Doença de Parkinson
Estudo dos efeitos de uma atividade verbal para modulação do
m ovimento em variáveis motoras relacionadas à marcha de um
indivíduo com Doença de Parkinson
Mem ória de
trabalho
Analisar o comportamento das variáveis espaço-
temporais e angulares da marcha do sujeito durante
seu deslocamento com velocidade auto-selecionada
sem influência de uma atividade de memória de
trabalho concomitantemente com uma atividade de
interferência cognitiva, no período de pré e pós-
intervenção.
Analisar o comportamento das variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha do sujeito durante seu deslocamento
com velocidade auto-selecionada com influência de uma
atividade de memória de trabalho concomitantemente com
uma atividade de interferência cognitiva, no período de pré e
pós-intervenção.
Verificar a influência da atividade da
memória de trabalho
concomitantemente com uma
atividade de interferência cognitiva
no comportamento da marcha do
sujeito entre os períodos de pré e
pós-intervenção.
27
Sujeito da pesquisa
Por ser um estudo experimental de sujeito único a amostra foi composta
por um sujeito portador da Doença de Parkinson, com 65 anos de idade, com
massa corporal de 73,6 kg e 1,70 m de estatura. O referido sujeito foi
classificado clinicamente como estando na fase três da doença, a qual foi
diagnosticada há cinco anos, sendo o mesmo integrante da Associação
Parkinson Santa Catarina (APASC) em Florianópolis - SC. A escolha do sujeito
foi feita no intuito de viabilizar o estudo dentro da proposta delineada, que
surgiu pelo fato de ter se tornado difícil encontrar sujeitos com características
semelhantes ou em fases próximas da doença.
Instrumentos
Para obter informações acerca dos parâmetros cinemáticos
selecionados para este estudo, foram utilizados os seguintes instrumentos,
cada qual descrito e separado por sua funcionalidade:
Obtenção das variáveis cinemáticas
Objetivando a mensuração das variáveis angulares e espaço-temporais
da marcha, utilizou-se um sistema de análise de movimento, o Digital Motion
Analysis System (DMAS) 5.0 da SPICATek
®
, utilizado para aquisição de
imagens em 2D (bidimensional) ou 3D (tridimensional). O sistema é composto
por 4 câmeras de vídeo digitais, da marca DALSA - CCD Image Capture
Technology / CA-D4, que capturam imagens digitais em 1024x1024 pixels, com
fator de correção de 1:1 à 40 quadros por segundo (fps).
Para reconstrução tridimensional do movimento o sistema DMAS 5.0
utiliza o método Direct Linear Transformation (DLT) desenvolvido por Abdel-
Aziz e Karara em 1971. Este procedimento utiliza para a obtenção das
coordenadas espaciais (X, Y e Z), os pontos de controle ou de referência
28
anatômicas fixados previamente no sujeito, antes da realização do experimento
de interesse. Para a calibração do sistema foi utilizado um calibrador com 25
pontos, não-coplanares, distribuídos no espaço determinado para a realização
dos movimentos de interesse. As imagens foram capturadas por três câmeras,
que não foram reajustadas ou movimentadas durante todas as aquisições.
Os dados cinemáticos da marcha foram obtidos através da digitalização
dos pontos de interesse, colocados no sujeito para representar os respectivos
centros articulares. Nesse sentido, para minimizar os possíveis erros de
digitalização foi utilizado o filtro digital “Least Square Fit”, disponível no próprio
sistema. O filtro integra o sistema DMAS 5.0 SPICATek® e opera de forma
automática com uma freqüência de corte estabelecida em 3 Hz.
Obtenção das medidas antropométricas
Para coleta de dados antropométricos do sujeito foi utilizado um
estadiômetro da marca Seca® com resolução de 1mm e uma balança da
marca Fizola® modelo TL 150, com capacidade para 150 kg e resolução 0,1
kg.
Obtenção das medidas de controle ambiental
Um termo-higrômetro da marca Minipa® modelo MT-241 foi utilizado
para a mensuração da temperatura e umidade do ambiente laboratorial.
Um Luxímetro digital da marca Lutron® modelo Lx 101 utilizado para a
mensuração da luminosidade do ambiente laboratorial.
Obtenção de medidas da atividade de memória com interferência
Para obter e registrar as medidas para controle da atividade de memória
com interferência foi utilizado um cronômetro da marca Sport Timer® com
29
1/100s de leitura. Uma ficha para controle da “prova de subtração seriada”,
interferência, realizada durante a aplicação da atividade utilizando memória de
trabalho, (Apêndice 1) e listas de letras utilizadas para a realização da atividade
utilizando memória de trabalho, durante os deslocamentos (Apêndice 2)
Obtenção das características do sujeito
Para a identificar e melhor caracterizar o sujeito do estudo, foi utilizado
uma entrevista estruturada no sentido de obter informações de identificação
pessoal. São perguntas acerca de algum tipo de alteração de ordem
musculoesquelética existente, perguntas referentes ao estado clínico do sujeito
buscando levantar informações sobre o processo evolutivo da doença no
sujeito, limitações encontradas, estágio da doença, quantidade e períodos em
que está sobre o efeito do medicamento, tipo de medicamento e quantidade
ingerida, conforme consta no (Apêndice 3).
Procedimentos de coleta de dados
O presente estudo seguiu todas as normas exigidas pelo Comitê de
Ética da Universidade Federal de Santa Catarina CEPSH/ DAP/PRPG/UFSC
(protocolo 095/2004), onde o sujeito do estudo, depois de devidamente
informado, assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 4).
O (Apêndice 5) apresenta o parecer consubstanciado aprovado pelo CEPSH/
DAP/PRPG/UFSC.
Para a realização das coletas de dados, bem como para aplicação da
intervenção foram utilizadas as instalações do Laboratório de Biomecânica do
Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina no período
compreendido entre julho e dezembro de 2004. As etapas percorridas neste
estudo para obtenção dos dados estão ilustradas na Figura 8, a seguir.
30
Passos metodológicos para coleta
de dados
Aprovação pelo comitê
de Ética
Estudo Piloto
Contato com Associação Parkinson Santa Catarina
Termo de consentimento
livre e esclarecido
Esclarecimentos sobre a
proposta do estudo
Sujeito
selecionado
Estabelecimento do cronograma de
coletas e intervenção
Caracterização
do sujeito
Coletas
Intervenção
Entrevista
Medidas
antropométricas
Sistema DMAS
SPICATek®
Caminhadas orientadas
com Indicações verbais
Dissociação cintura
escapular e pélvica
Toque do calcanhar ponta
do pé.
Utilizando memória
de trabalho com
interferência
Não utilizando
memória de trabalho
com interferência
Filmagem
Filmagem
Utilizando memória
de trabalho com
interferência
Não utilizando
memória de trabalho
com interferência
Linha de base
Linha de base
Final da participação
Passos metodológicos para coleta
de dados
Aprovação pelo comitê
de Ética
Estudo Piloto
Contato com Associação Parkinson Santa Catarina
Termo de consentimento
livre e esclarecido
Esclarecimentos sobre a
proposta do estudo
Sujeito
selecionado
Estabelecimento do cronograma de
coletas e intervenção
Caracterização
do sujeito
Coletas
Intervenção
Entrevista
Medidas
antropométricas
Sistema DMAS
SPICATek®
Caminhadas orientadas
com Indicações verbais
Dissociação cintura
escapular e pélvica
Toque do calcanhar ponta
do pé.
Utilizando memória
de trabalho com
interferência
Não utilizando
memória de trabalho
com interferência
Filmagem
Filmagem
Utilizando memória
de trabalho com
interferência
Não utilizando
memória de trabalho
com interferência
Linha de base
Linha de base
Final da participação
Figura 8 Fluxograma com os passos metodológicos para coleta de dados.
31
Caracterização do sujeito
Para o processo de caracterização do sujeito do estudo, este foi
submetido à mensuração de suas variáveis antropométricas onde de sua
massa corporal e estatura foram registradas. Logo após foi realizada a
entrevista (Apêndice 3), visando levantar dados acerca de questões relativas
ao estudo, seguido pelo ajuste do cronograma onde constavam os dias para as
coletas de dados, bem como, os horários previstos para a realização das
mesmas (Apêndice 6).
As informações provindas da entrevista auxiliaram na determinação do
cronograma com dias e horários das coletas de dados, pois nela estavam
contidas informações acerca dos horários de ingestão do medicamento,
prescrito por um médico neurologista que acompanhava o sujeito desde o
diagnóstico da doença.
O tratamento consistia na ingestão de um único medicamento composto
à base de Levodopa 200mg mais Cloridrato de Benserazida 50mg, um
comprimido pela manhã, um à tarde e ½ à noite. Cabe ressaltar que dos cinco
anos de diagnóstico da doença o sujeito utilizou durante dois anos e meio
medicamentos para controle dos sintomas, nos dois anos e meio que
procederam este período o sujeito decidiu junto a seu neurologista pela não
utilização de fármacos, situação que perdurou até 15 dias anteriores ao início
deste estudo onde reiniciou a utilização na dosagem descrita acima.
Decorrente da utilização do medicamento, flutuações motoras ocorrem
nos intervalos em que a Levodopa se torna menos ativa - período off -, que é
alternada por períodos on, que poderiam afetar o comportamento das variáveis
da marcha durante os dias selecionados para as coletas.
Para minimizar possíveis variações no comportamento motor
relacionado à marcha do sujeito, devido às flutuações do efeito do
medicamento, foram escolhidos três dias da semana segundas, quartas e
sextas feiras, com horário determinado entre 08:00 e 09:30 horas da manhã
período em que o efeito do medicamento estava ativo, período on.
32
A coleta de dados, utilizando o método cinemático, não iniciou no
primeiro encontro, pois a rigorosidade referente ao controle do ambiente
laboratorial, bem como as demais adequações com relação ao horário da
coleta ligadas à ingestão do medicamento não estavam favoráveis.
Adequação do ambiente laboratorial
Inicialmente foi estabelecido junto aos integrantes do Laboratório de
Biomecânica, um consenso no qual o espaço laboratorial estaria isolado ao
acesso de todos durante 30 minutos nos dias e horários estabelecidos no
cronograma definido após a realização do estudo piloto (Apêndice 7). Somente
dois pesquisadores tiveram contato com o sujeito do estudo durante todas as
coletas e intervenções, ambos imbuídos de realizar os procedimentos de forma
menos variável e menos dispersiva, visando não apresentar diferentes
estímulos ao sujeito, minimizando assim os efeitos de variáveis que pudessem
afetar a validade interna do estudo.
A temperatura do ambiente foi monitorada com o auxílio de um termo-
higrômetro digital e controlada em 24°C através de climatizadores de ar (Split
Modelo GST60-38l GREE
®
). A luminosidade do ambiente teve média de 38 lux
quando mensurada horizontalmente e 112 lux quando mensurada
perpendicularmente ao facho de luz a 75cm do piso, luminosidade esta em que
o indivíduo realizava seus deslocamentos durante as filmagens utilizando o
sistema de videografia tridimensional, que para este estudo operou com três
câmeras dispostas conforme a Figura 9.
33
8,70m
6,62m
h= 3,07m
tapete
saída
chegada
8,70m
6,62m
h= 3,07m
8,70m
6,62m
h= 3,07m
tapete
saída
chegada
Figura 9 Disposição das câmeras e tapete, no espaço laboratorial, indicando
local de saída e chegada dos deslocamentos do sujeito.
Durante a realização das intervenções a luminosidade da sala era
mantida em uma média de 372 lux mensurada horizontalmente em diversos
pontos da sala. Tais medidas foram realizadas, para que não houvesse
demasiada variação na temperatura, umidade e luminosidade do ambiente
laboratorial, que pudessem interferir no comportamento motor do sujeito
estudado.
O espaço determinado para realização da marcha foi revestido para o
experimento com um tapete de borracha anti-derrapante, com medidas de
1,98m de largura, 11m de comprimento e 2 mm de espessura como consta na
Figura 9. Isto se deu pelo tempo em que o sujeito deveria ficar em contato com
o mesmo, evitando submeter o indivíduo às baixas temperaturas
proporcionadas pelo revestimento cerâmico do assoalho do laboratório
(possível causador de desconforto)
Procedimentos experimentais
Para a realização da coleta de dados referentes as variáveis cinemática
da marcha nas manhãs selecionadas para a coleta de dados, o sujeito ficou
34
com o mínimo de vestimenta possível, um calção de banho. As marcas
reflexivas de referência externa que representam os centros articulares,
necessárias para a aquisição das variáveis angulares e espaciais da marcha,
foram fixadas sob os locais apropriados Figura 10.
Ponto 1 e 2 Articulação temporomandibular direita e esquerda.
Ponto 3 e 10 Ângulo acromial da escápula direita e esquerda.
Ponto 4 e 11 Epicôndilo lateral do úmero direito e esquerdo.
Ponto 5 e 12 Processo estilóide da ulna direito e esquerdo.
Ponto 6 e 13 Centro do trocanter maior do fêmur direito e esquerdo.
Ponto 7 e 14 Epicôndilo femoral direito e esquerdo.
Ponto 8 e 15 Maléolo lateral da fíbula direito e esquerdo.
Ponto 9 e 16 Cabeça do segundo metatarso direito e esquerdo.
Ponto 1 e 2 Articulação temporomandibular direita e esquerda.
Ponto 3 e 10 Ângulo acromial da escápula direita e esquerda.
Ponto 4 e 11 Epicôndilo lateral do úmero direito e esquerdo.
Ponto 5 e 12 Processo estilóide da ulna direito e esquerdo.
Ponto 6 e 13 Centro do trocanter maior do fêmur direito e esquerdo.
Ponto 7 e 14 Epicôndilo femoral direito e esquerdo.
Ponto 8 e 15 Maléolo lateral da fíbula direito e esquerdo.
Ponto 9 e 16 Cabeça do segundo metatarso direito e esquerdo.
Figura 10 Modelo espacial construído para a análise cinemática angular e
espacial da marcha para o estudo, com seus respectivos locais de marcação
dos pontos reflexivos externos representando os centros articulares.
O sujeito devidamente orientado teve que realizar sucessivos
deslocamentos utilizando velocidade auto selecionada em sua marcha, do
início (saída) ao final (chegada) do espaço determinado conforme visto na
Figura 9.
Durante estes deslocamentos duas situações foram avaliadas: a
primeira consistia na filmagem da marcha, após 5 minutos de adaptação do
indivíduo ao ambiente laboratorial, de modo que o indivíduo tivesse todo
controle voltado à realização de seus movimentos; A segunda situação
envolveu a aplicação de um teste de memória de trabalho, juntamente com
uma atividade de interferência, durante os deslocamentos do sujeito.
35
O teste de memória de trabalho consistiu na visualização em uma folha
de papel do tipo A4, contendo sete letras selecionadas ao acaso, impressas
com fonte times new romam 46, em negrito e na cor preta. As letras eram
memorizadas pelo indivíduo enquanto realizava sua marcha dentro do espaço
pré-determinado, totalizando três chegadas completas das quais a última era
filmada, percorrendo tempo suficiente em média de 1,27 minutos. Esse
procedimento se fazia importante para que o sujeito utilizasse a sua memória
de trabalho, conforme foi citado no referencial teórico.
A interferência cognitiva durante o teste, consistiu em uma prova de
subtração seriada realizadas pelo indivíduo durante a marcha, as subtrações
eram feitas com referência no número 100 do qual era subtraído um valor. Por
exemplo: o número sete escolhido ao acaso entre alguns valores selecionados
(Apêndice 1). Os valores eram verbalizados em voz alta, e listados para
verificação da coerência com os valores reais e as subtrações eram realizadas
até o valor mais baixo possível e recomeçavam do 100, caso necessário.
A intenção da aplicação do teste de memória de trabalho, juntamente
com uma atividade de interferência era tornar o deslocamento do sujeito menos
consciente, simulando situações de controle motor relacionada à marcha, que
podiam ser vivenciadas durante as atividades diárias do sujeito, como o fato de
caminhar por uma rua aonde muitas informações externas viessem tornar a
marcha ineficiente, aumentando o risco de quedas.
A Intervenção
A atividade de intervenção aplicada ao sujeito selecionado para este
estudo consistiu-se em orientações verbalizadas, visando à modulação de
movimentos relativos à marcha.
Determinados movimentos envolviam a dissociação da cintura pélvica e
escapular, bem como a utilização do (mata borrão), termo utilizado neste
estudo para nomear a forma como os pés realizam o contato com o solo
36
durante a fase de apoio da marcha, o contato do calcanhar iniciando a fase,
finalizado pela saída utilizando a ponta do pé.
Tais modulações foram escolhidas devido a peculiaridades do sujeito
selecionado para o estudo, onde o andar em blocos, causado pelas limitações
advindas da Doença de Parkinson, faz com que o portador perca
continuamente os movimentos de dissociação entre a cintura pélvica e
escapular, bem como a diminuição dos movimentos de “mata borrão”, fazendo
com que os pés se arrastem no solo na fase de apoio.
O espaço utilizado para a aplicação da intervenção foi o mesmo utilizado
para a coleta de dados, alterando-se somente a luminosidade do ambiente
laboratorial, conforme descrito anteriormente.
Houve a aplicação de duas intervenções onde não foram realizadas
filmagens, como consta no cronograma de coletas e intervenção (Apêndice 6).
A partir da terceira intervenção o sujeito foi filmado, iniciando o registro de
dados cinemáticos, referente ao período B do delineamento do estudo, os
quais foram confrontados com a linha de base, anteriores a aplicação da
intervenção, parte A do delineamento, descrito no capítulo referente à revisão
de literatura.
Os procedimentos para coletas de dados, utilizando o método
cinemático, foram os mesmos utilizados no período de pré-intervenção, que
formaram a linha de base. As intervenções foram aplicadas após as filmagens,
de modo que os deslocamentos realizados durante a intervenção não
afetassem o comportamento do sujeito durante a aquisição de suas imagens.
Para a realização da intervenção eram removidas as marcas de
referência externa e o sujeito podia vestir sua roupa, exceto seu calçado. O
sujeito deslocava-se por 10 minutos no sentido chegada, saída do espaço
determinado, Figura 9, sempre contando com informações verbais para
controle de sua marcha realizado pelo pesquisador responsável.
Durante o estudo foi monitorado o envolvimento do sujeito com
atividades físicas realizadas de forma controlada e contínua, registros acerca
das características das atividades realizadas bem como sua freqüência e
finalidade. Dentre as atividades realizadas pelo sujeito aquela que trazia maior
37
proximidade com a intervenção realizada neste estudo, estava inserida em
aulas envolvendo música e fisioterapia, organizadas e aplicadas por
profissionais ligados à Associação Parkinson Santa Catarina - APASC.
Exercícios envolvendo dissociação da cintura pélvica e escapular eram
realizados, bem como a indicação do contato do calcanhar ponta do pé na
realização da marcha.
As atividades realizadas entre agosto e dezembro de 2004, tinham
freqüência de 2 sessões por semana, com duração de 1 hora, as aulas eram
divididas em diversas atividades envolvendo alongamentos, exercícios para
fortalecimento muscular, resistência cardiorrespiratória, exercícios de
coordenação motora, equilíbrio entre outras.
Os exercícios envolvendo dissociação da cintura pélvica e escapular,
bem como a indicação do contato do calcanhar ponta do pé na realização da
marcha foram praticados em 4 sessões, inseridas em meio a outras atividades.
Tratamento dos dados
Os dados coletados para este estudo, foram tratados estatisticamente
por meio de vários métodos, utilizando o pacote estatístico SSPS 10.0® for
Windows.
Para a verificação da normalidade dos dados encontrados foi aplicado o
Teste de Normalidade de Kolmohgorov-Smirnov e de Shapiro-Wilk, onde foi
verificada a normalidade dos dados de todas as variáveis selecionadas, onde
foi adotado um nível de significância de 5%.
Estatística descritiva com média e desvio padrão foram utilizados para
caracterizar os dados absolutos das variáveis cinemáticas espaciais e
temporais.
Para constatação da estabilidade do comportamento entre as variáveis
angulares, entre as avaliações realizadas nos períodos de pré e pós-
intervenção, foi utilizado a análise de variância (ANOVA) one way, com
38
realização da “post-hoc” análise de “Tukey”, onde foi adotado um nível de
significância de 5 %.
Para constatação das possíveis diferenças entre o comportamento das
variáveis espaciais, temporais e angulares selecionadas, tratadas
isoladamente, nas situações de pré e pós-intervenção, nas diferentes
situações, foi utilizado o teste t para amostras relacionadas “Paired–Samples T
Test”, onde foi adotado um nível de significância de 5 %.
A Figura 11 ilustra a forma como foi organizada a análise dos resultados
do estudo.
Tratamento estatístico dos dados
Pacote estatístico SSPS 10.0® for Windows
Variáveis espaciais
Variáveis temporais
Variáveis angulares
Teste de Normalidade de Kolmohgorov-
Smirnov e de Shapiro-Wilk
Estatística descritiva
Média, Desvio Padrão
Teste t para amostras
relacionadas “Paired–Samples T
Test”
Análise de variância
(ANOVA) one way, “post-
hoc” análise de “Tukey”.
Discussão dos
resultados
Tratamento estatístico dos dados
Pacote estatístico SSPS 10.0® for Windows
Variáveis espaciais
Variáveis temporais
Variáveis angulares
Teste de Normalidade de Kolmohgorov-
Smirnov e de Shapiro-Wilk
Estatística descritiva
Média, Desvio Padrão
Teste t para amostras
relacionadas “Paired–Samples T
Test”
Análise de variância
(ANOVA) one way, “post-
hoc” análise de “Tukey”.
Discussão dos
resultados
Tratamento estatístico dos dados
Pacote estatístico SSPS 10.0® for Windows
Variáveis espaciaisVariáveis espaciais
Variáveis temporaisVariáveis temporais
Variáveis angularesVariáveis angulares
Teste de Normalidade de Kolmohgorov-
Smirnov e de Shapiro-Wilk
Teste de Normalidade de Kolmohgorov-
Smirnov e de Shapiro-Wilk
Estatística descritiva
Média, Desvio Padrão
Estatística descritiva
Média, Desvio Padrão
Teste t para amostras
relacionadas “Paired–Samples T
Test”
Teste t para amostras
relacionadas “Paired–Samples T
Test”
Análise de variância
(ANOVA) one way, “post-
hoc” análise de “Tukey”.
Análise de variância
(ANOVA) one way, “post-
hoc” análise de “Tukey”.
Discussão dos
resultados
Discussão dos
resultados
Figura 11 Fluxograma da organização e análise dos dados.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente capítulo descreve e discute os resultados obtidos na análise
cinemática da marcha do sujeito selecionado, em função dos parâmetros
angulares, espaciais e temporais, a partir dos procedimentos experimentais
realizados.
Variáveis angulares
Para análise do comportamento angular da marcha foram utilizados os
dados da última avaliação realizada em cada etapa do estudo. Na situação pré-
intervenção foi utilizada a avaliação do dia 12/11, e para a situação pós-
intervenção foi utilizado a avaliação realizada no dia 13 /12, conforme disposto no
Apêndice 6.
As demais avaliações, em um total de oito para cada etapa do estudo,
dentro dos preceitos do delineamento de sujeito como seu próprio controle,
serviram para identificar o comportamento ao longo do estudo para cada variável
de interesse, no sentido de verificar se houve ou não estabilidade no
comportamento das mesmas.
Os resultados e discussões acerca do comportamento angular da marcha,
que seguem, foram separados por variáveis, onde as situações com memória de
trabalho (com MT) e sem memória de trabalho (sem MT), e no período de pré e
40
pós-intervenção (pré e pós), são analisadas com vistas ao cumprimento dos
objetivos específicos deste estudo.
As Tabelas 1 e 2 trazem respectivamente os valores estatísticos
encontrados para identificar o comportamento ao longo do estudo para cada
variável de interesse no período de pré e pós intervenção, onde foi utilizado a
análise de variância (ANOVA) one way com realização da“post hoc” análise de
“Tukey” adotando um nível de significância (Sig) de p≤0,05.
A Tabela 3, traz os valores estatísticos para constatação das possíveis
diferenças entre o comportamento das variáveis angulares selecionadas, entre as
situações de pré e pós-intervenção, nas diferentes situações, para tal foi utilizado
o teste t para amostras relacionadas “Paired–Samples T Test”, onde foi adotado
um nível de significância (Sig) de p≤0,05.
Tabela 1
Valores encontrados com a aplicação da análise de variância (ANOVA) one way
com realização da“post hoc” análise de “Tukey” adotando um nível de
significância (Sig) de p≤0,05 nas análises realizadas no período de pré-
intervenção.
Análises realizadas no período de pré intervenção F Sig
Joelho direito sem MT 0,764 0,619
Joelho direito com MT 0,924 0,493
Joelho esquerdo sem MT 0,474 0,850
Joelho esquerdo com MT 0,860 0,542
Quadril direito sem MT 0,522 0,815
Quadril direito com MT 0,718 0,657
Quadril esquerdo sem MT 2,549 0,020
Quadril esquerdo com MT 2,143 0,048
Tornozelo direito sem MT 0,968 0,460
Tornozelo direito com MT 2,687 0,015
Tornozelo esquerdo sem MT 0,248 0,971
Tornozelo esquerdo com MT 0,716 0,658
Cotovelo direito sem MT 0,156 0,987
Cotovelo direito com MT 0,371 0,916
Cotovelo esquerdo sem MT
5,112 0,000
Cotovelo esquerdo com MT
6,543 0,000
41
Tabela 2
Valores encontrados com a aplicação da análise de variância (ANOVA) one way
com realização da“post hoc” análise de “Tukey” adotando um nível de
significância (Sig) de p≤0,05 nas análises realizadas no período de pós-
intervenção.
Análises realizadas no período de pós intervenção F Sig
Joelho direito sem MT 0,145 0,994
Joelho direito com MT 0,183 0,988
Joelho esquerdo sem MT 0,268 0,964
Joelho esquerdo com MT 0,368 0,918
Quadril direito sem MT 0,543 0,799
Quadril direito com MT 0,349 0,929
Quadril esquerdo sem MT 0,354 0,926
Quadril esquerdo com MT 0,830 0,565
Tornozelo direito sem MT 0,145 0,994
Tornozelo direito com MT 0,183 0,998
Tornozelo esquerdo sem MT 0,268 0,964
Tornozelo esquerdo com MT 0,368 0,918
Cotovelo direito sem MT 0,284 0,958
Cotovelo direito com MT 0,333 0,937
Cotovelo esquerdo sem MT 0,108 0,998
Cotovelo esquerdo com MT 0,442 0,873
42
Tabela 3
Valores encontrados com a aplicação do o teste t para amostras relacionadas
“Paired–Samples T Test”, onde foi adotado um nível de significância (Sig) de
p≤0,05, na análise realizada entre variáveis angulares selecionadas.
Variáveis relacionadas Z Sig
Joelho direito pré sem MT- Joelho direito pós sem MT -1,067 0,286
Joelho direito pré com MT- Joelho direito pós com MT -0,800 0,424
Joelho esquerdo pré sem MT- Joelho esquerdo pós sem MT -0,178 0,859
Joelho esquerdo pré com MT- Joelho esquerdo pós com MT -1,689 0,091
Quadril direito pré sem MT- Quadril direito pós sem MT -0,178 0,859
Quadril direito pré com MT- Quadril direito pós com MT -0,889 0,374
Quadril esquerdo pré sem MT- Quadril esquerdo pós sem MT -2,845
0,004
Quadril esquerdo pré com MT- Quadril esquerdo pós com MT -2,934
0,003
Tornozelo direito pré sem MT-Tornozelo direito pós sem MT
-0,533 0,594
Tornozelo direito pré com MT-Tornozelo direito pós com MT
-1,156 0,248
Tornozelo esquerdo pré sem MT-Tornozelo esquerdo pós sem MT
-0,889 0,374
Tornozelo esquerdo pré com MT-Tornozelo esquerdo pós com MT
-2,045 0,041
Cotovelo direito pré sem MT- Cotovelo direito pós sem MT -0,978 0,328
Cotovelo direito pré com MT- Cotovelo direito pós com MT -1,600 0,110
Cotovelo esquerdo pré sem MT- Cotovelo esquerdo pós sem MT -2,867
0,004
Cotovelo esquerdo pré com MT- Cotovelo esquerdo pós com MT -2,978
0,003
Comportamento angular do joelho
Analisando os dados angulares da articulação do joelho, verificou-se tanto
no período de pré como no de pós-intervenção com e sem a utilização da
memória de trabalho, entre as oito avaliações realizadas em cada etapa
isoladamente, que não houve diferença estatisticamente significativa que
apontasse para uma mudança no comportamento angular das mesmas. Tabela
1e 2
A análise realizada para identificar o comportamento angular do joelho
esquerdo entre os períodos de pré e pós-intervenção com e sem o uso da
atividade de memória de trabalho, também mostraram não haver diferença
estatisticamente significativa entre o comportamento angular da variável, muito
43
embora as curvas indicando uma maior amplitude articular no período de pós
intervenção com atividades verbais para a modulação do movimento estejam
visíveis e ilustradas na Figura 12, estando os valores representando a análise
estatística dispostos na Tabela 3.
Figura 12 Gráfico representando o comportamento angular do joelho esquerdo no
plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
A análise realizada para identificar o comportamento angular do joelho
direito seguiu a mesma orientação dos dados encontrados para o joelho esquerdo
descrito anteriormente e está ilustrado na Figura 13, tendo seus valores
representando a análise estatística disposta na Tabela 3.
Figura 13 Gráfico representando o comportamento angular do joelho direito no
plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do joelho esquerdo
com MT (graus)
Pr é int e r v e nç ão Pó s inter v enç ã o
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do joelho esquerdo
sem MT (graus)
Pré intervenção Pós intervenção
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do joelho direito
com MT (graus)
Pré intervenção Pós intervenção
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do joelho direito
sem MT (graus)
Pré intervenção Pós intervenção
44
O comportamento observado nesta variável do estudo aproxima-se do
comportamento angular no plano sagital da articulação do joelho de adultos
normais, que é representado segundo (Sutherland et al 1998), por duas ondas de
flexão do joelho – estas ondas apresentaram-se aumentadas no período de pós-
intervenção no joelho esquerdo do sujeito estudado – a primeira objetivando a
absorção de impacto aproximadamente aos 20% do ciclo e a segunda objetivando
a liberação do pé de apoio aproximadamente aos 70% do ciclo.
Estes dados indicam que estas articulações contribuem de modo
satisfatório para o desenvolvimento da marcha do sujeito estudado e não tiveram
mudanças em seus comportamentos angulares em função da atividade verbal
para modulação do movimento.
Comportamento angular do quadril
A análise das variáveis da articulação do quadril, semelhante ao que se
observou na articulação do joelho, não apresentou diferenças significativas em
todas as situações nos períodos de pré e pós-intervenção isoladamente,
conforme se pode observar nas Tabela 1 e 2.
Os dados da Tabela 3 indicam estabilidade comportamental na articulação
do quadril direito quando comparadas as curvas representando o período de pré e
pós-intervenção como ilustra a Figura 14.
Já o comportamento do quadril esquerdo indicou instabilidade
comportamental indicando uma melhora estatisticamente significativa do período
de pré para o período de pós-intervenção havendo um aumento da amplitude
articular promovendo maior mobilidade, necessária para uma marcha mais segura
e confortável, estas afirmações estão representadas pelos dados da Tabela 3 e
pelo comportamento angular ilustrado na Figura 15, que apontam para a
influência da atividade verbal para a modulação do movimento na variável em
questão.
45
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulo do quadril
direito com MT
(graus)
Pré intervenção Pós intervenção
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulo do quadril
diretito sem MT
Pré intervenção pós intervenção
Figura 14 Gráfico representando o comportamento angular do quadril direito no
plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
-15
-10
-5
0
5
10
15
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do quadril esquerdo
com MT (graus)
Pr é in ter v e n ç ão Pós inte r v enç ão
-15
-10
-5
0
5
10
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do quadril
esquerdo sem MT (graus)
Pr é inter v enç ã o Pós intervenção
Figura 15 Gráfico representando o comportamento angular do quadril esquerdo
no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
A mudança de comportamento encontrada somente no quadril esquerdo
possivelmente se explica pelo maior controle adquirido pelo sujeito após a
intervenção referente ao lado que se encontrava mais afetado pela doença,
estando o lado direito menos comprometido.
Os pequenos valores encontrados para os ângulos de flexão e extensão do
quadril do sujeito investigado, foram semelhantes aos observados por Nordin e
Frankel (1989) em estudos analisando indivíduos idosos saudáveis. Esta
característica tida como normal, quando associada às características dos
sintomas da DP em função da pouca mobilidade articular. Segundo (Halliday,
Winter, Frank e Patla 1998), seriam as acinesias e a rigidez muscular as
principais causas associadas à disfunção e comprometimento da marcha do
portador dessa doença.
46
Comportamento angular do tornozelo
Mesmo sendo pequenos os movimentos das articulações tarsais, eles são
considerados para (Smith et al 1997), uma parte crítica no ciclo da marcha. Caso
eles forem demasiadamente grandes ou pequenos, ou ainda, ocorrerem na fase
errada do ciclo da marcha podem ocasionar dores nos pés e nas estruturas
localizadas na cadeia cinética acima das articulações.
Analisando os dados angulares da articulação do tornozelo, verificou-se
tanto no período de pré como no de pós-intervenção com e sem a utilização da
memória de trabalho, entre as oito avaliações realizadas em cada etapa
isoladamente, que não houve diferença estatisticamente significativa que
apontasse para uma mudança no comportamento angular das mesmas. Tabela
1e 2
A análise realizada para identificar o comportamento angular do joelho
direito e esquerdo entre os períodos de pré e pós-intervenção com e sem o uso
da atividade de memória de trabalho, também mostraram não haver diferença
estatisticamente significativa entre o comportamento angular da variável, muito
embora as curvas indicando uma maior amplitude articular no período de pós
intervenção com atividades verbais para a modulação do movimento estejam
visíveis e ilustradas na Figura 16 e 17, estando os valores representando a
análise estatística dispostos na Tabela 3.
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
0 20 40 60 80 100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do tornozelo direito
com MT (graus)
Pr é inter v e n ç ão Pós intervenção
-10
-5
0
5
10
15
20
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do tornozelo direito
sem MT (graus)
Pr é int er v enç ão Pós inte r v e nç ão
Figura 16 Gráfico representando o comportamento angular do tornozelo direito no
plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
47
-10
-5
0
5
10
15
20
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do trnozelo
esquerdo com MT (graus)
Pré intervenção Pós intervenção
-10
-5
0
5
10
15
20
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do tornozelo
esquerdo sem MT (graus)
Pré intervenção Pós intervenção
Figura 17 Gráfico representando o comportamento angular do tornozelo esquerdo
no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
Os resultados demonstram que a aplicação da atividade verbal para
modulação do movimento não provocou modificações nos ângulos articulares
quando comparadas entre o períodos de pré e pós intervenção, indicando não ter
havido necessidade de uma reorganização desta articulação para a realização da
marcha do sujeito.
Comportamento angular do cotovelo
Dentre os principais movimentos do corpo humano durante a marcha,
(Inman et al 1998), destacam o balanço dos membros superiores, que atua em
fase oposta aos movimentos da pelve e dos membros inferiores, como essenciais
para um deslocamento suave do centro de massa, na linha de progressão do
deslocamento.
Durante a marcha, (Mackey, Walt, Lobb, Stott 2004) ressaltam que o
membro superior balança de forma recíproca, contribuindo para a execução da
dissociação entre a cintura escapular e cintura pélvica, minimizando os
movimentos rotacionais do corpo durante o deslocamento.
O comportamento angular da articulação do cotovelo está exposto nas
Figuras 18 e 19. A análise dos dados demonstrou que não houve estabilidade na
curva formada pelos dados dos ângulos da articulação do cotovelo esquerdo no
período de pré-intervenção na situação sem e com utilização da atividade de
memória de trabalho Tabela 1 e 2 e Figura 19.
Entretanto, quando da análise dos dados, entre os períodos de pré e pós-
intervenção foi observado o aumento significativo na mobilidade articular do
48
cotovelo esquerdo após a atividade verbal para modulação de movimento
aplicada, indicando que houve mudança comportamental nos ângulos da
articulação.
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
0 20 40 60 80 100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do cotovelo direito
com MT (graus)
Pré intervenção Pós in ter v enç ão
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
0 20406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do cotovelo direito
sem MT (graus)
Pr é in ter v e n ç ã o Pós intervenção
Figura 18 Gráfico representando o comportamento angular do cotovelo direito no
plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
020406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulos do cotovelo
esquerdo com MT (graus)
Pr é in t er v e nç ã o Pós intervenção
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
020406080100
Ciclo da marcha (%)
Ângulo do cotovelo
esquerdo sem MT (graus)
Pré intervenção Pós inter v enç ão
Figura 19 Gráfico representando o comportamento angular do cotovelo esquerdo
no plano sagital, nos períodos de pré e pós-intervenção com e sem MT,
respectivamente.
Variáveis espaciais
Para verificar o comportamento motor da marcha segundo os objetivos
específicos do estudo, os parâmetros espaciais foram calculados com o auxílio do
sistema de cinemetria, partido da pré-determinação dos eventos, onde o
comprimento do passo esquerdo, direito e o comprimento total do ciclo foram
mensurados nas diversas situações avaliadas.
A Tabela 4 apresenta os dados absolutos encontrados para as variáveis:
comprimento do passo esquerdo (Cpe), comprimento do passo direito (Cpd) e
comprimento total do ciclo (Ctc) nas seguintes situações: sem e com a utilização
49
da memória de trabalho com interferência, no período de pré-intervenção sem MT
e com MT respectivamente, e com a utilização da memória de trabalho com
interferência no período de pós-intervenção sem MT e com MT, respectivamente.
Tabela 4 Valores absolutos em metros (m), valores mínimos, máximos, média e
desvio padrão encontrado para as variáveis espaciais nas diversas situações
analisadas.
Variáveis Situações Mín Máx Média s
sem MT pré 0,50 0,61 0,57 ±0,03
sem MT pós 0,62 0,67 0,64 ±0,02
com MT pré 0,53 0,56 0,56 ±0,02
Cpd
com MT pós 0,60 0,64 0,62 ±0,02
sem MT pré 0,48 0,59 0,53 ±0,04
sem MT pós 0,56 0,65 0,59 ±0,03
com MT pré 0,48 0,58 0,52 ±0,03
Cpe
com MT pós 0,52 0,60 0,57 ±0,03
sem MT pré 0,99 1,20 1,10 ±0,06
sem MT pós 1,18 1,32 1,23 ±0,04
com MT pré 1,00 1,17 1,08 ±0,05
Ctc
com MT pós 1,12 1,14 1,19 ±0,04
Os dados das variáveis espaciais Cpd, Cpe e Ctc apresentaram um
aumento significativo em seus valores na fase de pós-intervenção em
comparação a da pré-intervenção, Figura 20. Esses resultados levam a crer que a
atividade desenvolvida durante a intervenção com atividade verbal para
modulação do movimento, fez com que o sujeito aumentasse o comprimento total
do ciclo da sua marcha, indicando um maior controle sobre a mesma.
50
0,53
0,59
0,52
0,57
0,62
0,64
0,56
0,57
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
cpe sem
pré
cpe sem
pós
cpe com
pré
cpe com
pós
cpd sem
pré
cpd sem
pós
cpd com
pré
cpd com
pós
Situações analisadas
Comprimento dos passos
esquerdo e direito (m)
Figura 20 Gráfico representando o comprimento dos passos esquerdo e direito na
situação sem MT (pré e pós) seguido da situação com MT (pré e pós).
Essa confirmação apóia-se na literatura de (Smith et al 1997), a qual
menciona que o comprimento da passada apresenta uma diminuição em sujeitos
idosos, provavelmente como resultado de adaptações orgânicas com base
neuromotora, ocasionadas pelo aumento da idade. Para os autores esta
adaptação objetiva criar uma base mais segura para a marcha e para
manutenção do equilíbrio na realização da mesma.
Assim, o aumento no comprimento da passada do sujeito, estudado no
período de pós-intervenção, sugere um aumento na capacidade neuromotora da
marcha.
Outro fator observado nas variáveis espaciais, diz respeito à relação entre
os valores do Cpd e Cpe. Observou-se que em ambos os períodos (pré e pós-
intervenção) na situação sem utilização da atividade memória de trabalho Figura
21, apresentaram diferenças significativas entre os valores das duas variáveis,
sendo que o Cpd apresenta valores mais elevados que o Cpe.
Esse fator pode estar relacionado à limitação neuromotora imposta pela
doença. Normalmente, o parkinsoniano apresenta um comprometimento maior em
um dos lados do corpo. No caso do sujeito da pesquisa correspondeu ao lado
oposto ao da prevalência lateral, o lado esquerdo.
51
0,53
0,57
0,52
0,56
0,59
0,64
0,57
0,62
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
cpe sem
pré
cpd sem
pré
cpe com
pré
cpd com
pré
cpe sem
pós
cpd sem
pós
cpe com
pós
cpd com
pós
Situações analisadas
Comprimento dos passos
esquerdo e direito (m)
Figura 21 Gráfico representando a comparação entre o comprimento dos passos
esquerdo e direito, separado pelos períodos de (pré e pós-intervenção).
Segundo Hoehn & yahr (1967), as perdas neuromotoras causadas pela DP
são unilaterais durante es fases iniciais da doença, significando que um dos lados
é mais afetado que o outro pelos sintomas. Os dados referentes à comparação
entre Cpd e Cpe, entre os períodos de pré e pós-intervenção Figura 21,
demonstram claramente esta unilateralização.
A análise entre os valores de comprimento do passo direito e esquerdo nas
situações “sem e com MT pré” e “sem e com MT pós”, Figura 22, apresentou
diferença estatisticamente significativa, apenas entre a análise da variável Cpe
“sem MT pós” e “com MT pós”, indicando uma diminuição no comprimento do
passo analisado nesta situação.
As demais variáveis analisadas na mesma situação tiveram valores
absolutos encontrados Tabela 4, indicando uma diminuição do comprimento dos
passos tanto esquerdo como direito, porém não foi encontrada diferença
significativa entre as mesmas.
52
0,52
0,59
0,57
0,62
0,57 0,56
0,64
0,53
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
cpe sem
pré
cpe com
pré
cpe sem
pós
cpe com
pós
cpd sem
pré
cpd com
pré
cpd sem
pós
cpd com
pós
Situações analisadas
Comprimento dos passos
esquerdo e direito (m)
Figura 22 Gráfico representando o comprimento dos passos esquerdo e direito
entre as situações sem e com MT (pré) e sem e com MT (pós).
Entre os valores encontrados para a variável Ctc, foi encontrada diferença
estatisticamente significativa quando comparadas às situações “sem MT pós” e
“com MT pós”, indicando diminuição do comprimento total do ciclo da marcha
Figura 23.
Esta significativa diminuição não se observou na mesma situação para a
mesma variável no período de pré-intervenção. No entanto, tomando-se os dados
absolutos, exibidos na Tabela 4, observa-se a existência de uma alteração,
indicando que em ambos os períodos houve uma tendência de diminuição do
comprimento do ciclo em função da aplicação da atividade de memória de
trabalho.
1,10
1,08
1,23
1,19
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
1,10
1,20
1,30
ctc sem pré ctc com pré ctc sem pós ctc com pós
Situações analisadas
Comprimento total do ciclo
(m)
Figura 23 Gráfico representando o comprimento total do ciclo nas diversas
situações analisadas.
53
Variáveis temporais
Para verificar o comportamento motor da marcha segundo os objetivos
específicos do estudo, os parâmetros temporais foram calculados com o auxílio
do sistema de cinemetria. A análise partiu da pré-determinação dos eventos,
descritos anteriormente, dos quais foram extraídas informações temporais de
diversas variáveis que formam o comportamento motor de um ciclo total da
marcha.
A Tabela 5 contém os dados absolutos encontrados para as variáveis
estudadas, qual seja: Tempo de Apoio Duplo (1ºa-d, 2ºa-d), Tempo de Apoio
Simples (as/dir, as/esq), Tempo do Passo (tp/dir tp/esq) e Tempo Total do Ciclo
(TTC). Essas variáveis foram comparadas nas seguintes situações experimentais:
sem e com a utilização da memória de trabalho com interferência no período de
pré-intervenção (“sem MT pré” e “com MT pré” respectivamente); e, com a
utilização da memória de trabalho com interferência no período de pós-
intervenção (“sem MT pós” e “com MT pós”, respectivamente).
Com referência nos dados absolutos dispostos na Tabela 5, as análises
dos mesmos demonstraram existir diferenças significativas no que diz respeito à
comparação entre a marcha sem e com a utilização da memória de trabalho para
as variáveis as/esq, tp/esq e TTC, no período de pós-intervenção e, a variável
as/dir, em ambos os períodos.
Estes resultados demonstram que houve uma influência da aprendizagem
explícita na marcha, uma vez que as diferenças observadas nos valores das
variáveis “as, tp e TTC” ocorreram no membro esquerdo (cabe lembrar que o
sujeito analisado apresentava seu lado esquerdo com maior comprometimento
neuromotor pela DP). Da mesma forma, a diferença provocada no membro direito
na variável “as”, pode ser devido a uma melhora no “as/esq” no período de pós-
intervenção, refletido na ação motora do “as/dir”.
54
Tabela 5 Valores absolutos em metros (m), valores mínimos, máximos, média e
desvio padrão encontrado para as variáveis espaciais nas diversas situações
analisadas.
Variáveis Situações Mín Máx Média s
sem MT pré 0,35 0,43 0,39 ±0,03
sem MT pós 0,38 0,43 0,40 ±0,02
com MT pré 0,33 0,40 0,37 ±0,03
as/dir
com MT pós 0,35 0,40 0,37 ±0,02
sem MT pré 0,35 0,43 0,39 ±0,03
sem MT pós 0,35 0,43 0,40 ±0,02
com MT pré 0,33 0,48 0,38 ±0,04
as/esq
com MT pós 0,35 0,43 0,37 ±0,03
sem MT pré 0,20 0,28 0,23 ±0,03
sem MT pós 0,18 0,23 0,20 ±0,01
com MT pré 0,20 0,25 0,21 ±0,02
1º a-d
com MT pós 0,18 0,25 0,21 ±0,03
sem MT pré 0,15 0,23 0,18 ±0,02
sem MT pós 0,13 0,15 0,15 ±0,01
com MT pré 0,13 0,23 0,16 ±0,03
2º a-d
com MT pós 0,10 0,20 0,14 ±0,04
sem MT pré 0,53 0,65 0,57 ±0,05
sem MT pós 0,53 0,58 0,54 ±0,02
com MT pré 0,48 0,63 0,53 ±0,05
tp/dir
com MT pós 0,48 0,58 0,51 ±0,03
sem MT pré 0,68 0,55 0,62 ±0,04
sem MT pós 0,58 0,65 0,60 ±0,03
com MT pré 0,53 0,70 0,60 ±0,06
tp/esq
com MT pós 0,55 0,63 0,58 ±0,03
sem MT pré 1,10 1,33 1,18 ±0,08
sem MT pós 1,10 1,18 1,14 ±0,03
com MT pré 1,05 1,33 1,13 ±0,10
TTC
com MT pós 1,05 1,15 1,09 ±0,04
A análise em relação à pré e pós-intervenção apresenta uma diferença
significativa entre “1ºa-d” e “2ºa-d” na situação sem a atividade de memória de
trabalho, onde se observou uma diminuição da média do tempo do apoio duplo
bem como uma diminuição do desvio padrão destes valores Figura 24. Smith et al
(1997), afirma que a duração do apoio duplo varia de forma inversa com a
velocidade da marcha.
55
0,20
0,15
0,18
0,23
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
1°a-d pré 2°a-d pré 1°a-d pós 2°a-d pós
Situações analisadas
Tempo do 1º e 2º duplo apoio (s)
Figura 24 Gráfico representando o tempo do 1º e 2º duplo apoio na situação sem
MT.
Verificando a lateralidade, os dados apresentaram um valor
significativamente menor para a variável “tp/dir” em comparação com o “tp/esq”,
em ambos os períodos. Esses dados reafirmam a maior debilitação do lado
esquerdo em relação ao lado direito, sendo que parece haver um maior
comprometimento no tempo de realização do TTC, do que no tempo de apoio
simples. Essa afirmação pode ser melhor sustentada comparando o “1ºa-d” e o
“2ºa-d” onde o tempo do primeiro foi maior que do segundo.
Segundo (Cubo et al 2003), sujeitos portadores de DP, apresentam uma
redução na velocidade da marcha, a qual é provocada por uma menor ativação do
movimento realizado pelos gânglios basais, fazendo com que os sujeitos
dependam muito mais das orientações externas que passam por outros sistemas
neurais, do que as geradas por esse núcleo.
Observando o gráfico da velocidade da passada Figura 25, observa-se que
o sujeito analisado apresentou valores de velocidade menores no período de pré-
intervenção, tanto para a situação sem como com a atividade de memória de
trabalho.
Sendo a velocidade da passada a soma de todas as variáveis temporais
até agora discutidas, parece que a intervenção aplicada apresentou efeito na
performance neuromotora da marcha.
56
0,94
0,96
1,09
1,08
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
pré sem pós sem pré com pós com
Situações analisadas
Média de velocidade da
passada (m/s)
Figura 25 Gráfico representando a média de velocidade da passada nas
diferentes situações analisadas.
Também se pode reafirmar que um valor significativamente mais baixo na
velocidade da passada, nas situações com a utilização da atividade de memória
de trabalho em relação à sem utilização em ambos períodos, sustenta a grande
necessidade do portador da DP pela utilização do sistema de memória explícita
na realização da marcha, a qual é diferenciada em indivíduos normais onde
(Kandel et al 2003), afirma que a marcha é realizada com a utilização do sistema
de memória implícita.
De posse de todas as informações coletadas em todas as variáveis
apresentadas e discutidas neste estudo, pode-se afirmar que o sujeito estudado
apresenta um maior comprometimento da capacidade neuromotora do lado
esquerdo do corpo.
Pode-se observar que seu desempenho neuromotor é afetado quando
exposto a uma atividade que necessita do uso do sistema de memória explícita,
concordando com a literatura que aponta para a necessidade dos portadores de
DP de uma ampla ajuda do sistema explícito na realização de atividades
neuromotoras, que naturalmente é de caráter implícito.
O estudo apresentou indícios de que a intervenção através da reeducação
neuromotora realizada através do sistema explícito é capaz de melhorar o
desempenho motor da marcha, sugerindo que sujeitos com DP podem melhorar
seu desempenho neuromotor por meio de atividades verbais devidamente
estruturadas.
CAPÍTULO V
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo apresentou a descrição dos comportamentos
cinemáticos da marcha realizada com velocidade auto selecionada por um
indivíduo portador da Doença de Parkinson em dois períodos, pré e pós-
intervenção, utilizando duas situações distintas, sem e com a utilização de uma
atividade de memória de trabalho com interferência durante seus deslocamentos.
A aplicação da intervenção consistiu em orientações verbalizadas, visando à
modulação de movimentos relativos à marcha do sujeito estudado. Partindo da
análise e discussão dos resultados deste estudo, foram tecidas as seguintes
conclusões:
• O comprimento do passo direito e esquerdo bem como o comprimento total
de seu ciclo da marcha com e sem a utilização de uma atividade de memória
de trabalho com interferência, aumentaram após a aplicação da intervenção.
• Houve uma maior participação do membro inferior esquerdo na execução da
marcha do sujeito, com e sem a utilização de uma atividade de memória de
trabalho com interferência após a aplicação da intervenção.
• Houve maior controle e estabilidade na realização da marcha, indicada pela
significativa diminuição nos valores encontrados para as variáveis 1ºa-d e 2ºa-
d entre os períodos de pré e pós-intervenção.
• A intervenção com base em orientações verbalizadas visando à modulação
de movimentos ocasionou melhora na amplitude articular da articulação dos
quadris e cotovelos esquerdo do sujeito, além de estabilidade comportamental
no período de pós-intervenção, nas situações sem e com utilização da
atividade de memória de trabalho com interferência.
58
• A aplicação da atividade de memória de trabalho com interferência afetou o
controle motor da marcha do sujeito, fazendo com que houvesse mudanças
no comportamento das variáveis espaciais, temporais e angulares analisadas.
• A intervenção utilizando indicações verbais visando à modulação de
movimentos, foi capaz de provocar efeito significativo sobre a marcha do
sujeito portador da Doença de Parkinson investigado.
Com tudo, conclui-se que a atividade de intervenção utilizando indicações
verbais visando à modulação de movimentos, foi capaz de alterar o
comportamento angular, espacial e temporal, relacionado ao controle neuromotor
da marcha do indivíduo estudado.
Cuidados acerca da replicação do estudo precisam ser tomados, no
sentido de minimizar a possibilidade de ocasionar algum tipo de prejuízo motor,
relacionados a sobrecargas estruturais causadas pelas mudanças
comportamentamentais da marcha, principalmente nas estruturas
musculoesqueléticas e articulares dos membros inferiores.
A atividade de intervenção aplicada neste estudo indicou sua eficácia no
sujeito investigado. Porém, por ser um estudo de sujeito único, a generalização
desta informação, só poderá ser confirmada se replicações forem realizadas,
sendo esta uma recomendação que surge deste estudo.
CAPÍTULO VI
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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62
APÊNDICES
63
Apêndice 1 Ficha para controle da prova de subtração seriada (interferência).
64
Ficha para controle da prova de subtração seriada, interferência realizada
durante a aplicação da atividade utilizando memória de trabalho.
Data: dd/mm/aaaa Valor subtraído: 3,4,6, 7, 8 ou 9
Temperatura: Umidade % do ar: Tempo
decorrido:
1x 2x 3x
100
97
94
91
88
85
82
79
76
73
70
67
64
61
58
55
52
49
46
43
40
37
65
Apêndice 2 Lista de letras utilizadas na atividade de memória de trabalho.
66
Listas de letras utilizadas.
1
B C J K
F T I
2
G M L F
T S W
3
L K G S
E W C
4
L F S B
T X K
5
L F Y D
E U J
6
T G K J
E I D
7
D S X A
M C T
8
G D A U
S B R
9
H Z E R
Q N V
10
V Q X A
N G T
11
W G K O
A T J
12
D M S P
V T Z
13
R M T F
S B W
14
K D A S
W O C
15
W N P B
T Y K
16
T N A B
F Y K
17
L J H T
D N U
18
L D I S
X O J
19
Q A G R
P X V
20
R K T F
S N W
21
R Q X H
D J F
22
S D H U
G B T
23
A F W L
G R H
24
H G T D
V S Z
25
A G O D
V Q Z
26
F P T W
D H J
27
W I S O
D T J
28
L T D S
X R F
29
U G H D
V T Z
30
F K T P
D C J
31
F S D T
K B P
32
A K F P
H C O
33
F G L V
X T C
67
Apêndice 3 Entrevista
68
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE DESPORTOS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
ESTUDO DOS EFEITOS DE UMA ATIVIDADE VERBAL PARA
MODULAÇÃO DO MOVIMENTO EM VARIÁVEIS MOTORAS
RELACIONADAS À MARCHA DE UM INDIVÍDUO COM DOENÇA DE
PARKINSON
Entrevista
Dados pessoais
Nome:
Data de nascimento: Sexo:
Telefone para contato:
Informações referentes a caracterização do entrevistado.
1) A quanto tempo aconteceu o diagnóstico da Doença de Parkinson?
2) Em qual fase da doença você se encontra? (prognóstico médico)
3) Quais dos sintomas da doença estão mais contundentes no momento?
4) Qual ou quais dos sintomas lhe causa maiores limitações?
5) As limitações chegam a interferir nas Atividades da Vida Diária?
6) As limitações chegam a interferir em seu convívio social?
7) Fez uso do medicamento para controle dos sintomas desde o diagnóstico da
doença?
8) Ingere algum tipo de medicamento para controle dos sintomas da doença?
9) Qual medicamento?
10) Qual é a dose ingerida e como ela é distribuída durante um dia?
11) Acontecem períodos durante o dia em que o medicamento não surte efeito
sobre os sintomas? (períodos off)
12) Em que horário esta situação é mais freqüente?
13) Este período lhe traz muitas dificuldades motoras? (relacionadas a marcha)
69
14) Faz uso de algum outro tipo de medicamento além do medicamento para
controle dos sintomas da Doença de Parkinson?
15) Pratica algum tipo de atividade física (de forma controlada e sistemática)?
16) Quantas vezes por semana pratica?
17) Quantas horas por dia pratica?
18) Possui algum tipo de lesão muscular, esquelética ou articular que interfira
na realização de seus deslocamentos, sua (marcha)?
19) Sente dores crônicas ou agudas em alguma região do corpo, relacionadas
ou não ao Parkinson?
20) Possui algum tipo de doença crônico degenerativa, cardiorrespiratória,
diabetes...?
21) Tem percebido alguma alteração na marcha nos últimos meses?
22) Qual e lateralidade de seus membros inferiores e superiores? Destro ou
sinistro?
23) As alterações percebidas são unilaterais ou bilaterais? São mais fortes em
um dos lados do corpo ou em ambos.
24) Que tipo de alteração é percebida?
25) Tem percebido algum tipo de limitação de memória?
26) Percebe alguma alteração na marcha quando está disperso por uma
situação próxima que lhe chame a atenção?
27) Tem sofrido quedas?
28) Tem distúrbios do sono? Insônia...
29) Possui problemas de visão ou audição?
30) Que tipo de calçado utiliza com maior freqüência?
Mensuração das variáveis antropométricas
Massa corporal:
Estatura:
70
Apêndice 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
71
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Meu nome é Gleison Miguel Lissemerki Ferreira e estou desenvolvendo
a pesquisa que é tema da minha dissertação de mestrado sob orientação do
Prof. Dr. Antônio Renato Pereira Moro intitulada “Estudo dos efeitos de uma
atividade verbal para modulação do movimento em variáveis motoras
relacionadas à marcha de um indivíduo com Doença de Parkinson” que tem
como finalidade estudar os efeitos de uma atividade verbal para modulação do
movimento em variáveis motoras relacionadas à marcha de um indivíduo com
Doença de Parkinson, por ser um estudo com delineamento experimental de
sujeito único, ou sujeito como seu próprio controle, objetivando contudo,
analisar a relação entre o comportamento de variáveis espaço temporais e
angulares durante a marcha de um Parkinsoniano submetidos a intervenção
farmacológica no controle dos sintomas da doença.
Este estudo é necessário porque o processo de envelhecimento
desencadeia uma série de doenças crônico degenerativas bem como as
neurodegenerativas, foco deste estudo, que a pouco tempo sustentava-se
basicamente na aplicação de intervenções farmacológicas ao seu combate e
controle, porém métodos de intervenção que estão evoluindo ao passo em que
novas tecnologias associadas a estudos nas áreas da saúde e educação,
indicam que a atividade física contribui para com a diminuição da progressão
da perda funcional.
Para alcançar o objetivo proposto para este estudo, serão realizados
como procedimentos metodológicos medidas antropométricas, como estatura,
massa corporal, além de uma entrevista estruturada no sentido de obter o
máximo de informações acerca das condições gerais do sujeito. Para aquisição
das informações espaço temporais e angulares será utilizado o sistema de
videografia tridimensional DMAS SPICATek
®
onde filmagens dos
deslocamentos do indivíduo serão obtidas, em duas situações distintas, a
primeira sem a utilização da memória de trabalho e a segunda com a utilização
da memória de trabalho, por esta estar possivelmente associada com a
72
regulação motora relacionada a marcha de parkinsonianos. As filmagens serão
divididas em duas etapas, uma anterior a intervenção com base em indicações
verbais para modulação do movimento, e outra posterior a intervenção.
Estes procedimentos metodológicos a serem utilizados não ocasionarão
qualquer tipo de desconforto em termos de saúde e nem risco algum aos
participantes da pesquisa. A partir da identificação dos parâmetros da marcha e
de seu devido tratamento, esperamos estabelecer que a intervenção proposta
auxilie e possa ser uma opção para o controle motor da marcha de
parkinsoniano, tornando-a segura e eficiente, contribuindo na melhora da
qualidade de vida dos mesmos, Se você tiver alguma dúvida em relação ao
estudo ou não quiser mais fazer parte do mesmo, pode entrar em contato pelos
telefones (48) 331.8530 ou _______. Se você estiver de acordo em participar,
posso garantir que as informações fornecidas e os dados coletados serão
confidenciais e só serão utilizados neste trabalho.
_____________________________ ____________________________
Gleison Miguel Lissemerki Ferreira Antônio Renato Pereira Moro
Pesquisador principal Pesquisador responsável
Eu, fui esclarecido sobre a
pesquisa intitulada “Estudo dos efeitos de uma atividade verbal para modulação
do movimento em variáveis motoras relacionadas à marcha de um indivíduo com
Doença de Parkinson” e concordo que meus dados sejam utilizados na
realização da mesma.
Florianópolis, ______/______/_2004
Assinatura: _______________________________RG: __________________
73
Apêndice 5 Aprovação Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.
74
Apêndice 6 Cronograma para coleta de dados e intervenções
75
Cronograma para coleta dos dados constando dia, horário,
listas utilizadas e valor escolhido para subtração seriada.
Dia/mê Horário Listas Valor subtraído
Sem aplicação da intervenção
20/10 09:00 1-3-6 7
25/10 08:00 5-8-4 4
27/10 09:00 3-9-1 3
29/10 09:00 2-6-9 9
03/11 09:00 1-6-8 8
08/11 08:00 1-4-3 3
10/11 09:00 5-2-7 3
12/11 09:00 6-8-4 7
17 de Novembro 09:00 horas Intervenção sem realização de filmagem
19 de Novembro 09:00 horas Intervenção sem realização de filmagem
Com aplicação da intervenção e filmagem
22/11 08:00 5-2-9 3
24/11 09:00 10-11-12 9
26/11 09:00 13-14-15 4
29/11 08:00 16-17-18 7
01/12 08:00 19-20-21 8
06/12 09:00 22-23-24 3
08/12 09:00 25-26-27 9
10/12 09:00 28-29-30 4
13/12 08:00 31-32-33 7
76
Apêndice 7 Estudo piloto
77
ESTUDO PILOTO
O estudo piloto foi realizado após o aceite do projeto, Estudo dos
efeitos da aprendizagem explícita em variáveis motoras relacionadas à
marcha de um indivíduo com Doença de Parkinson, pelo Comitê de Ética
da Universidade Federal de Santa Catarina CEPSH/ DAP/PRPG/UFSC
(protocolo 095/2004), onde, o sujeito do estudo, depois de devidamente
informado assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, necessário
para a participação do sujeito e para utilização dos dados coletados.
Neste piloto, somente parte do estudo pode ser simulada, constando de
filmagens dos deslocamentos no espaço determinado com velocidade de
marcha auto selecionada. Durante estes deslocamentos duas situações foram
avaliadas, a primeira consistia na filmagem da marcha, após 5 minutos de
adaptação do indivíduo ao ambiente laboratorial, de modo que o indivíduo
tivesse todo controle voltado a realização de seus movimentos. A segunda
situação envolveu a aplicação, durante os deslocamentos do indivíduo, de um
teste de memória de trabalho, juntamente com uma atividade de interferência.
A atividade de intervenção baseada na aprendizagem explícita não foi
aplicada, pois possivelmente contaminaria o comportamento motor da marcha
do indivíduo antes de ser determinada a primeira linha de base, essencial para
a construção metodológica da pesquisa que tem como orientação o
delineamento experimental de sujeito único ou do sujeito como seu próprio
controle.
Duas seções de filmagens foram feitas neste piloto com um intervalo de
15 dias entre elas, devido ao fato do indivíduo selecionado para o estudo ter
optado por se submeter a intervenção farmacológica, após 3 anos sem utilizar
qualquer medicamento para controle dos sintomas da Doença de Parkinson.
A primeira seção de filmagens capturou imagens do comportamento
motor da marcha do sujeito antes de se submeter a intervenção farmacológica,
e a segunda 15 dias após ter começado o tratamento com fármacos, seguindo
os procedimentos definido inicialmente.
A intervenção medicamentosa se fez através de prescrição de um
médico neurologista que acompanha o sujeito desde o diagnóstico de DP, e a
mesma constou da ingesta de um único medicamento composto à base de
Levodopa 200mg mais Cloridrato de Benserazida 50mg, totalizando um valor
de 500 mg de Levodopa diário e 7.500 mg de Levodopa durante toda a
intervenção compreendida no estudo piloto.
O estudo piloto objetivou:
Estipular um protocolo de preparação do ambiente laboratorial para
coleta e realização da intervenção;
Identificar o tempo gasto para a realização da seqüência de
preparação do ambiente laboratorial, execução da coleta e intervenção,
visando minimizar o tempo de utilização do laboratório, devido ao bom
andamento dos demais trabalhos realizados no espaço;
78
Identificar o número adequado de pesquisadores para a realização
da coleta de dados;
Definir as atribuições referentes a coleta de cada pesquisador
envolvido;
Estimar o tempo pós coleta necessário para interpretação e análise
dos dados;
Identificar pontos a serem fortalecidos no referencial teórico;
Viabilizar a execução do estudo, seguindo as observações
realizadas.
Procedimentos para a realização do estudo piloto
Reunião com todos os integrantes do laboratório, estipulando um
protocolo constando dia e hora das coletas de dados, e o esclarecimento sobre
a importância de ser preservado um ambiente laboratorial livre de atividades
que pudessem vir interferir no andamento do estudo, contaminando os dados
coletados.
O laboratório foi preparado para realização do estudo, o sistema de
videografia tridimensional, DMAS SPICATek
®
equipado com três câmeras, foi
devidamente calibrado, e ajustado para coletar informações tridimensionais da
marcha do sujeito selecionado. A decisão sobre a coleta de dados e a
intervenção serem feitas com o sujeito descalço, foi seguida pela adaptação do
espaço destinado ao deslocamento do sujeito, onde um tapete de borracha
antiderrapante revestiu o piso, devido ao tempo em que o sujeito deveria ficar
em contato com o mesmo, evitando o desconforto com o frio e devido as
irregularidades produzidas pelas fendas existentes entre as cerâmicas, que
poderiam interferir no comportamento analisado.
A temperatura ambiente foi controlada em 24°C por um sistema
condicionador de ar composto por dois equipamentos Split Modelo GST60-38l,
onde um termo-higrômetro digital foi utilizado para a mensuração da
temperatura e umidade local. A luminosidade do ambiente teve média de 38 lux
quando mensurada horizontalmente e 112 lux quando mensurada
perpendicularmente ao facho de luz a 75cm do piso, na situação programada
para a coleta de dados. Tais medidas foram realizadas, para que não houvesse
demasiada variação na temperatura, umidade e luminosidade do ambiente
laboratorial, que pudessem interferir no comportamento motor do sujeito
estudado.
Para a realização da coleta de dados referentes as variáveis cinemática
da marcha o sujeito ficou com o mínimo de vestimenta possível, um calção de
banho. As marcas reflexivas de referência externa que representam os centros
articulares, necessárias para a aquisição das variáveis angulares e espaciais
da marcha, foram fixadas sob os locais apropriados, logo após foi indicado que
o sujeito realizasse 5 minutos de caminhada com velocidade livre, no espaço
determinado para a avaliação, para se ambientar à temperatura e a
luminosidade da sala e ao deslocamento com os pés descalços, antes do
começo das filmagens.
79
O material necessário para a estimulação da memória de trabalho, foi
confeccionado anteriormente ao período de coleta, e consistia em três folhas
A4 e outra associada ao controle da atividade de intreferência. O tempo que o
sujeito levou durante os deslocamentos que antecederam a filmagem utilizando
memória de trabalho com interferência foi mensurado por um cronômetro digital
e registrado na ficha de controle de interferência.
Definições metodológicas após estudo piloto
Por meio do estudo piloto realizado foi possível definir os procedimentos
metodológicos de forma a viabilizar e potencializar o processo de coleta,
intervenção e análise dos resultados. Dentre as definições destacaram-se:
A determinação de um protocolo de preparação do ambiente laboratorial,
para coleta e intervenções, utilizando o mínimo de tempo possível, visando não
interferir no andamento das demais atividades do laboratório.
A determinação do número de pesquisadores necessários para coleta
dos dados, bem como de suas atribuições, no caso 2, buscando o mínimo de
interferência com relação ao experimento realizado.
O tempo destinado para coleta e análise dos resultados foi
aproximadamente identificado, sendo este apropriado quando relacionado com
o prazo de entrega da pesquisa.
O maior aprofundamento do referencial teórico sobre alguns aspectos
relacionados ao comportamento motor relacionado à marcha, observados
durante o estudo piloto.
Dos resultados encontrados no estudo piloto, um estudo relacionando o
comportamento angular da marcha do sujeito selecionado foi realizado, e
submetido à apreciação no 20º Congresso Internacional de Educação Física
FIEP/2005 - realizado nos dias 16, 17, 18 e 19 de Janeiro de 2005. Abaixo
segue o resumo do estudo enviado.
80
CARACTERÍSTICAS DAS VARIAVEIS ANGULARES DA MARCHA DO
INDIVÍDUO COM DOENÇA DE PARKINSON: UM ESTUDO DE SUJEITO ÚNICO
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar o comportamento de variáveis angulares do
joelho, quadril e do tornozelo, relacionadas à marcha de um indivíduo com
Doença de Parkinson DP, antes e após a utilização de medicamento composto
à base de Levodopa 200mg mais Cloridrato de Benserazida 50mg. Foi utilizado
um delineamento experimental de sujeito único, tendo como participante um
indivíduo, do sexo masculino, com 65 anos de idade e com 5 anos de
diagnóstico da Doença de Parkinson. Para a coleta e processamento dos
dados foi utilizado um sistema de cinemetria digital (DMAS 5.0 da SPICATek
®
).
A comparação entre os valores das variáveis angulares nas duas situações
experimentais (anterior a intervenção farmacológica e posterior a intervenção),
apontaram para uma diferença significativa entre a marcha nas situações
experimentais. Sendo que, quando do uso do medicamento, houve uma
fluência maior no desempenho da marcha.
Palavras-chave: Biomecânica da Marcha; Doença de Parkinson; Tratamento
Farmacológico.
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