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Fundação Universidade Estadual de
Maringá
UNIDADE: DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MARIA CARLA VIEIRA PINHO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DE MAMA EM
LONDRINA - PR
MARINGÁ
2005
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MARIA CARLA VIEIRA PINHO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DE MAMA EM
LONDRINA - PR
Dissertação apresentada à Universidade
Estadual de Maringá, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem.
Orientadora: Profª. Drª. Maria José Scochi
MARINGÁ
2005
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P724a Pinho, Maria Carla Vieira.
Avaliação do programa de controle do câncer do colo do útero e de
mama em Londrina – PR/ Maria Carla Vieira Pinho.―Maringá, PR:
[s.n.], 2005.
88 f.
Orientador: Prof.ª Dr.ª Maria José Scochi.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual de Maringá.
1. Programa de controle do câncer do colo do útero e de mama em
Londrina, PR – Avaliação. I. Pinho, Maria Carla Vieira. II. Título.
CDU: 618.14-006: 618.79-006
MARIA CARLA VIEIRA PINHO
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DE MAMA EM
LONDRINA - PR
Dissertação apresentada à Universidade
Estadual de Maringá, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem.
Aprovado em 15 de Dezembro de 2005
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Maria José Scochi
Universidade Estadual de Maringá – UEM
Profª. Drª. Regina Kazue Tanno de Souza
Pontifícia Universidade Católica – PUC
Profª. Drª. Selma Maffei de Andrade
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Dedico este trabalho
Ao meu esposo, Rogério, pelo incentivo, carinho, amor, pela compreensão dos momentos
ausentes, ao meu pai Pinho o qual a distância não permitiu que compreendesse o significado
máximo deste trabalho na minha vida, a minha mãe Fátima que acreditou nos meus esforços
para chegar até aqui, aos meus irmãos Carlos Tiago e Maria Camila, pela força, apoio e
palavras estimulantes.
AGRADECIMENTOS
À professora Maria José Scochi, a quem posso hoje chamar de amiga, meus sinceros
agradecimentos por me mostrar um jeito simples de sentir a vida, de superar os obstáculos,
enfrentar o medo do desconhecido. Certamente não tive intenção de transferir a você a parte
mais simples do meu “jeito educadinho de ser”, tive, ao contrário, o desejo de assimilar seu
caráter sincero, firme e seguro, pelo qual terei plena admiração enquanto viver.
À Autarquia Municipal de Saúde, representada por Brígida e Tomiko, que compreenderam a
importância deste trabalho e viabilizaram meu afastamento parcial da Unidade de Saúde para
dedicar-me aos estudos. E a todos que de alguma forma contribuíram.
Aos colegas da Unidade Básica de Saúde da Vila Ricardo agradeço a compreensão pela
minha ausência em muitos momentos de lida e confraternizações.
Aos muitos agentes comunitários de saúde que me acompanharam nas visitas domiciliares.
Sem eles certamente não conseguiria ter fácil acesso às usuárias.
À amiga Ariana, pelas trocas de experiências e parcerias de sucesso. À amiga Audrey por não
desistir de me fazer relaxar nos momentos de maior tensão.
Aos gestores, profissionais, usuárias que contribuíram para a realização do estudo, meu afeto
e eterna gratidão.
Para cada esforço disciplinado
há uma retribuição múltipla
(Jim Rohn).
RESUMO
Este estudo objetivou avaliar a qualidade do Programa de Controle do Câncer do Colo do
Útero e de Mama em Londrina – PR, abordando aspectos de recursos humanos, físicos e
organizacionais, atividades desenvolvidas na relação entre os profissionais de saúde e as
mulheres, além da satisfação das usuárias. Foram selecionadas quatro Unidades Básicas de
Saúde, duas de maior e duas de menor cobertura do exame citopatológico. Entrevistaram-se
72 sujeitos, sendo seis gestores, 15 profissionais e 51 usuárias. Para análise dos dados foram
elaborados quadros temáticos que permitiram visualizar as respostas proferidas pelos
entrevistados. Os resultados mostraram que não há apropriação das diretrizes do Programa
pelo gestor municipal, pelos coordenadores das unidades e pelos trabalhadores. O
abastecimento do material faz-se de forma regularizada, o controle laboratorial é pouco
conhecido e os coordenadores não conhecem os sistemas de informações e a importância dos
pactos de indicadores da atenção básica. As capacitações profissionais e protocolos clínicos
não seguem padrões. Nas unidades investigadas pôde ser verificado que a cobertura maior ou
menor de exames citopatológicos não aparenta ser influenciada pela existência de rotinas, pela
adequação da estrutura física, pelo monitoramento das mulheres e pelo atendimento recebido
pelas usuárias. A forma de divulgação no Programa na própria unidade, o envolvimento de
todos os profissionais lotados na unidade, a rotina com que mulher realiza anualmente o
exame, entre outros fatores, indicam influenciar na alta cobertura. Para 40 (78,4%) mulheres o
atendimento recebido atendeu plenamente as expectativas e 23 (45,09%) informaram que na
consulta não receberam qualquer tipo de informação. A falta de integração entre profissionais
da unidade e os que atuam no Programa Saúde da Família, o acúmulo de função das
enfermeiras, a deficiência de ações educativas podem contribuir para a baixa cobertura de
exames citológicos.
Palavras-chave: Avaliação de Programas. Serviços de saúde. Câncer ginecológico.
ABSTRACT
This study had the purpose to evaluate the quality of the Cervic and Breast Cancer Control
Program in Londrina - PR, approaching aspects of human, structures physical and,
organizational, activities developed in reference to the professionals of health and the women,
beyond the satisfaction of the users. There were four basic Units of Health, two of greater and
two of minor cytopathological covering exam. There were interviewed 72 people, being 06
managers, 15 professionals and 51 users. For analysis of the data were elaborated thematic
pictures that allow to visualize the answers told by the interviewers. The results had shown
that there aren’t appropriation of the of the program guidelines by the municipal managers,
coordinators of the Units and workers. The material supply is made in an even way, the lab
control is not well known and the coordinators don’t know the communication systems and
the importance of the basic attention of the pact indicators. The professional capacities and
clinical protocols don’t follow standarts. At the investigated health Units could be observed
that the higher and the lower covering of cytopathological exams don’t seem to be influenced
by the routine existence, by the adaptation of the physical structure or by the managing of the
women and the answering received by the users. The way of spreading in the program at its
own Unit, the envolvement of all the professionals booked up the Unit, the routine in which
the woman accomplish her yearly exam, among others facts, shows to influence the high
covering. For 40 (78,40%) women the attention received attendant fully the expectations and
23 (45,09%) informed that they didn’t received any information. The lack of integration
among professionals in the Unit and the ones that act at the Health Program of the Family,
accumulation of nurses’ function, the deficiency of educative actions can contribute for the
low covering of cytological exams.
Key words: Evaluation of programs. Services of health. Gynecological cancer.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - Caracterização das Unidades de Saúde selecionadas para estudo de avaliação do
Programa de Controle de Câncer de Colo de Útero e de Mama do Município de
Londrina, PR, 2005 36
Mapa 1 - Localização do município de Londrina – Paraná – Brasil 77
Mapa 2 - Divisão distrital do município de Londrina 77
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Caracterização das usuárias das Unidades Básicas de Saúde selecionadas para o
estudo de avaliação do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama em Londrina – PR, 2005 37
TABELA 2 - Aspectos sobre estrutura e funcionamento abordados na entrevista com os
profissionais que atuam no Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero
e de Mama em Londrina – PR, 2005 55
TABELA 3 - Aspectos abordados pelos profissionais entrevistados sobre a divulgação,
atividades e informações do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero
e de Mama em Londrina – PR, 2005 58
TABELA 4 - Entrevista com usuárias do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero
e de Mama em Londrina – PR, quanto à idade do inicio do exame
citopatológico e atendimento recebido na unidade de saúde, 2005 66
LISTA DE SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AMS Autarquia Municipal de Saúde
CAF Cirurgia de Alta Freqüência
CAM Centro de Atendimento à Mulher
CEO Centro de Especialidades Odontológicas
CIDI Centro de Referência de Doenças Infecto - contagiosas
CISMEPAR Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paranapanema
CO Citologia Oncótica
DAS Diretoria de Ações em Saúde
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
EPS Educação Permanente em Saúde
FIOCRUZ Fundação Instituto Oswaldo Cruz
GM Gabinete do Ministro
GIS Gerência de Informação em Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICL Instituto do Câncer de Londrina
MS Ministério da Saúde
NOB Normas Operacionais Básicas
NOM Norma Oficial Mexicana
PSF Programa Saúde da Família
SESA Secretaria Estadual de Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SISCOLO Sistema de Informação de Controle do Câncer do Colo do Útero
SISPACTO Sistema de Informação de Pacto de Indicadores da Atenção Básica
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................... 14
2
ESTUDO SOBRE AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS DE
SAÚDE.................................................................................................. 18
3 METODOLOGIA................................................................................ 23
3.1 LOCAL DO ESTUDO.......................................................................... 23
3.1.1
Serviços de Saúde oferecidos
............................................................... 23
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO................................................................ 25
3.3 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS............................... 28
3.4 ESTUDO-PILOTO PARA VALIDAÇÃO DOS INSTRUMENTOS.. 30
3.5 ANÁLISE DOS DADOS...................................................................... 30
3.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA................................................. 32
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................ 33
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES DE SAÚDE........................ 35
4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS GESTORES............................................ 36
4.3 CARACTERIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS................................... 36
4.4 CARACTERIZAÇÃO DAS USUÁRIAS............................................. 37
4.5 AS ENTREVISTAS.............................................................................. 37
4.5.1 Entrevistas com gestores..................................................................... 37
4.5.1.1 Diretrizes do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama em Londrina............................................................................... 38
4.5.1.2 Disposição e regularidade no abastecimento do material necessário
para a coleta de citologia oncótica......................................................... 39
4.5.1.3 Mecanismos de controle de qualidade sobre a qualidade laboratorial.. 40
4.5.1.4 Registros e informações sobre o câncer ginecológico........................... 43
4.5.1.5 Pactuação da cobertura de exames citopatológicos............................... 45
4.5.1.6 Capacitação para os profissionais que atuam no município.................. 47
4.5.1.7 Protocolo de atendimento às mulheres nas unidades de saúde.............. 48
4.6 ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS.............................................. 51
4.7 ENTREVISTA COM USUÁRIAS....................................................... 59
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................. 67
REFERÊNCIAS................................................................................... 73
ANEXOS.............................................................................................. 76
APÊNDICES........................................................................................ 78
14
1 INTRODUÇÃO
O controle do câncer no Brasil é um dos grandes desafios enfrentados pelo atual
modelo de assistência. Entre as mulheres, o câncer de mama e o de colo de útero são os dois
tipos de câncer mais comuns; este último vem apresentando aumento considerável na taxa de
mortalidade: em 1979, era 3,44 por 100 mil e em 2002 atingiu 4,61 por 100 mil mulheres,
elevação de 34% em relação à taxa de 1979. Já a taxa de mortalidade por câncer de mama,
entre 1979 e 2002 passou de 5,77 para 10,15 por 100 mil, o que representa uma elevação de
76% nas últimas décadas (INSTITUTO NACIONAL DO CANCER, 2005).
O fato da evolução do câncer de colo de útero ser lenta, passando por fases pré-
clínicas detectáveis e curáveis, levando até 10 anos ou mais para se desenvolver, possibilita
um diagnóstico precoce, mas o câncer de mama quando detectado com uma lesão de 1 cm,
por exemplo, considerada pequena, pode ter iniciado há 7 anos tornando o diagnóstico
precoce muito difícil (BRASIL, 2002, PARANÁ, 2002).
Nos países desenvolvidos, a garantia do acesso à assistência médico-hospitalar e a
adoção de políticas de detecção precoce do tumor não tem impedido a tendência do
crescimento, porém, apesar do persistente aumento da incidência do câncer de mama, há
redução da mortalidade na faixa etária acima de 50 anos, ao passo que em alguns países em
desenvolvimento o aumento da incidência é acompanhado pelo aumento da mortalidade,
atribuída, principalmente, ao retardo do diagnóstico e à terapêuticas inadequadas (BRASIL,
2000).
No Paraná, em 2003, morreram 278 mulheres por câncer de colo do útero e 539 por
câncer de mama, mortes que poderiam ter sido evitadas, já que o câncer do colo do útero é
facilmente detectado por simples exame citopatológico e curável em 100% dos casos
diagnosticados em fases iniciais. No período de 1999 a 2003 aumentou o número de mortes
15
por câncer de mama, e houve sensível redução no câncer de colo de útero, passando o
coeficiente de mortalidade por câncer de mama no Paraná de 10,06 em 1999 para 10,73 em
2003. O câncer de colo uterino de 6,35 em 1999 para 5,56 em 2003 (PARANÁ, 2005).
Em Londrina, no ano de 2004, foram 11 os óbitos por câncer de colo de útero,
indicando uma taxa de óbito de 4,49 para 100 mil mulheres maiores de 15 anos e foram 37 os
óbitos por câncer de mama, indicando uma taxa de óbito de 14,69 para 100 mil mulheres na
mesma faixa etária (LONDRINA, 2005).
Com a Conferência Mundial Sobre a Mulher, ocorrida na China em 1995, o governo
brasileiro passou a investir recursos na organização de uma rede nacional de detecção precoce
do câncer do colo do útero, implantando o Programa Viva Mulher.
O Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama surgiu com o objetivo de reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e
sociais desses cânceres na mulher brasileira, por meio de oferta de serviços para a prevenção e
detecção em estágios iniciais da doença e de suas lesões precursoras e do tratamento e
reabilitação das mulheres. Para isso foram propostas três fases: projeto piloto, fase de
intensificação e fase de consolidação (BRASIL, 2001).
O Projeto Piloto foi implantado a partir do primeiro semestre de 1997 em seis
localidades brasileiras: Curitiba, Brasília, Recife, Rio de Janeiro, Belém e Estado de Sergipe.
Em agosto de 1998, foi iniciada a Fase de Intensificação, quando foi introduzida uma
base de dados, o SISCOLO – Sistema de Informação Laboratorial do Programa Nacional de
Combate ao Câncer de Colo Uterino, com o objetivo de fornecer subsídios para um
planejamento futuro a partir da identificação das mulheres com resultados alterados e
necessidade de acompanhamento.
A Fase de Consolidação, iniciada em 1999, visava capacitação de recursos humanos
em diversas áreas, inclusive a gerencial, para reestruturação da rede de serviços, buscando-se
16
construir um sistema de informação adequado e garantir financiamento dos procedimentos
envolvidos.
No Paraná, o Programa de Prevenção do Câncer Ginecológico, implantado em 1997,
elevou a cobertura de exames preventivos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de
13% para 85 %, com tratamento adequado de todas as infecções e lesões encontradas. Em
março de 2002, a Secretaria Estadual de Saúde (SESA) implantou o Programa de Detecção
Precoce do Câncer de Mama, estabelecendo mais um desafio para expandir as ações
preventivas do câncer dentro do estado, com a da melhoria do acesso aos serviços de saúde
(PARANÁ, 2002).
No município de Londrina, o Programa Estadual de Prevenção do Câncer
Ginecológico foi implantado em outubro de 1997. Na ocasião contava com 50 locais de
coleta, sendo 44 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e outros serviços específicos, como
Medicina do Trabalho da Prefeitura Municipal de Londrina e Centro de Referência de
Atendimento a Adolescentes de Londrina. Foi implantado também o serviço de referência
secundária para clientes com resultados alterados, para realização de colposcopia e cirurgia de
alta freqüência (CAF), funcionando no Consórcio Intermunicipal do Médio Paranapanema
(CISMEPAR) e Instituto de Câncer de Londrina (ICL), constituindo-se, também, referência
terciária. (LONDRINA, 1998).
Até o presente não se tem registro sobre a contribuição do referido Programa para a
diminuição ou controle da morbi-mortalidade por câncer de mama e câncer de colo uterino na
cidade de Londrina. As informações sobre os óbitos entre as mulheres apresentadas
anteriormente apontam para o crescimento. Será que os esforços existentes para a prevenção e
detecção precoces não estão atingindo o objetivo desejado?
O exposto acima conduz a diversas indagações e não permite respostas imediatas,
demandando a realização de investigações para sua explicação.
17
Para os esclarecimentos dessas indagações é que se realizou a presente pesquisa com
os seguintes objetivos:
Objetivo geral
• Avaliar o Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama na
cidade de Londrina.
Objetivos específicos
• Analisar se as diretrizes municipais do Programa estão apropriadas pelos
gestores, profissionais e usuárias.
• Discutir a cobertura da população feminina na faixa etária de 25 a 59 anos.
• Verificar a organização da rede para coleta de material, orientação e tratamento
de lesões.
• Verificar estratégias de capacitação de recursos humanos e ampliação da rede
de coleta do exame citopatológico.
• Analisar as opiniões das mulheres que realizaram o exame citopatológico de
colo de útero nos meses de abril e maio de 2005, sob perspectivas definidas a
partir das diretrizes do Programa.
18
2 ESTUDO SOBRE AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS DE SAÚDE
Segundo o Ministério da Saúde (MS), a avaliação é, especialmente, parte fundamental
no planejamento e gestão do sistema de saúde. Um sistema de avaliação efetivo pode
reordenar a execução das ações e serviços, redimensionado-os de forma a contemplar as
necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos, no entanto, a
avaliação é uma das atividades menos praticadas. Vários fatores têm contribuído para isso,
desde a falta de recursos financeiros para estas ações, até dificuldades metodológicas,
insuficiência e capacitação de recursos humanos para as atividades e, por vezes, ausência de
vontade política dos dirigentes na abordagem deste problema (BRASIL, 2002).
O conceito de avaliação dos programas públicos surgiu logo após a Segunda Guerra
Mundial, uma vez que o Estado devia encontrar meios para que a atribuição de recursos fosse
a mais eficaz possível. Assim, métodos para analisar as vantagens e os custos dos programas
públicos foram desenvolvidos pioneiramente por economistas, porém suas abordagens
mostraram-se insuficientes quando aplicados aos programas sociais e à educação,
necessitando, portanto, que se adotasse, para avaliação, uma perspectiva interdisciplinar e
aspectos metodológicos adequados (CONTANDRIOPOULOS; CHAMPAGNE; DENIS;
PINEAUT, 1997).
A necessidade de avaliar as ações sanitárias ficou evidente nos anos 70s, período em
que a implantação dos grandes programas fundamentados no seguro médico estava terminada.
A economia em declínio aliada ao financiamento dos serviços de saúde pelo Estado tornou
necessário o controle dos custos do sistema de saúde, sem que a acessibilidade a todos a
serviço de qualidade fosse questionada (CONTANDRIOPOULOS; CHAMPAGNE; DENIS;
PINEAUT, 1997).
19
Devido ao caráter complexo do sistema de saúde, das incertezas que existem nas
relações entre os problemas de saúde e as intervenções suscetíveis de resolvê-las, do
desenvolvimento muito rápido das novas tecnologias médicas e das expectativas crescentes da
população, a necessidade de informação sobre o funcionamento e a eficácia do sistema de
saúde é considerável, e a avaliação parece ser a melhor solução (CONTANDRIOPOULOS;
CHAMPAGNE; DENIS; PINEAUT, 1997).
Para Contandriopoulos, Champagne, Denis e Pineaut (1997, p.31):
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a
respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes,
com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser
resultado da aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou se
elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa).
Gil (2001, p.125) acrescenta:
Avaliar é acompanhar continuamente as ações priorizadas para verificar se os
objetivos selecionados estão sendo alcançados ou não, se a priorização das
ações foi correta, se os resultados alcançados mudaram ou não a situação
desejada.
Ferreira (2004, p.71) considera que avaliar é atribuir valor, determinar se as coisas são
boas ou más, porém os objetivos que serão valorizados e os critérios pelos quais se determina
este valor nem sempre se encontram suficientemente estabelecidos.
Foi verificado, na revisão dos estudos sobre avaliação de programas de saúde, que no
Brasil estes são recentes. Dentre eles destacam-se os trabalhos de Hartz (1997), Alves, Silva,
Lamy, Coimbra (2000), Scochi (2001, 2002), Tanaka, Mello (2001), Assis, Hartz e Valla
(2004).
O primeiro deles apresenta a avaliação do programa materno-infantil, análise de
implantação em sistemas locais de saúde no Nordeste do Brasil. O estudo apresenta a
importância da análise de implantação dos programas antes de se fazer um julgamento sobre
seu impacto ou de se investirem novos recursos, também a possibilidade de imediatos
ajustamentos do programa com a construção de indicadores de qualidade de caráter técnico-
20
normativo, prévios à avaliação causal e associados à maior validade de outras medidas de
resultados que integram o modelo teórico e finalmente, a necessidade de incluir o contexto
organizacional e a importância de preservar o espaço institucional, valorizando-se suas raízes,
mas permitindo-se também a participação da sociedade local (HARTZ, 1997).
Alves, Silva, Lamy e Coimbra (2000) divulgam a avaliação de maternidades,
utilizando três pesquisas desenvolvidas em 1997 e 1998 pelo Núcleo de Pesquisa Materno-
infantil da Universidade Federal do Maranhão, os quais são: “Saúde perinatal e atenção à
saúde da mãe e da criança no município de São Luiz”, “Avaliação da qualidade da assistência
ao parto e ao recém-nascido em maternidades do SUS” e “Pesquisa qualitativa de avaliação
de maternidades”. Os resultados apontaram a necessidade de buscar alternativas de práticas
médicas de assistência ao parto que, tornem as práticas atuais mais efetivas, humanas e
culturalmente apropriadas, além da utilização de estratégias pelo poder público que estimulem
o início precoce do pré-natal, elevando-se o número de consultas, cobertura e qualidade.
Baseado na tese de doutorado apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública –
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), em 1996, Scochi (1999) publicou um estudo sobre a
evolução da mortalidade por causas evitáveis e expansão dos recursos municipais de saúde em
Maringá. Observou que a expansão dos serviços de saúde de Maringá propiciou maior acesso
da população aos mesmos, porém essa expansão não foi acompanhada do desenvolvimento de
ações preventivas sistemáticas.
Em 2001, a mesma autora avaliou a qualidade do processo e do resultado do cuidado
aos hipertensos na rede básica de serviços de saúde, concluindo que há dificuldades para
avaliar qualidade, seja pela pouca valorização da informação seja pelo deficitário sistema de
registro do atendimento (SCOCHI, 2001).
Scochi (2002) apresentou uma proposta para avaliação da qualidade do atendimento
pré-natal. Os resultados apontaram deficiências no atendimento pré-natal, relacionadas
21
principalmente à dificuldade na localização dos prontuários e à ausência, nestes, de registros
mínimos, considerados importantes para o acompanhamento da evolução gestacional.
Nos dois estudos apontados acima, a autora constatou que o usuário foi uma boa fonte
de informação para avaliar a qualidade do cuidado recebido, e qualquer que seja o modelo de
avaliação no âmbito municipal, deve-se considerar o atendimento que se presta, tanto no
subsetor público quanto no privado.
Tanaka e Melo (2001), na intenção de desmistificar a avaliação, freqüentemente
considerada como uma atividade complexa a ser exercida apenas por especialistas,
apresentam um guia com informações básicas para a implantação e implementação de
atividades de avaliação em contextos nos quais é uma prática ainda incipiente. O guia mostra
como se avalia um programa de saúde do adolescente, objetivando aumentar o acesso de
adolescentes e jovens, excluídos dos programas e serviços, e contribuir para a melhoria da
qualidade do serviço prestado.
Assis, Hartz e Valla (2004) realizaram uma revisão da literatura no período de 1990 a
2002 sobre Programas de promoção da saúde do idoso. Os resultados confirmam a pequena
tradição de avaliação e de programas de promoção da saúde do idoso no Brasil, e ao mesmo
tempo deixam evidente que a pesquisa de síntese dos programas pode ser parâmetro para o
desenvolvimento das experiências em nosso contexto.
Vários estudos sobre avaliação estão orientados pela proposição de Donabedian
(1984), que aponta para a avaliação da qualidade de serviços de saúde para o enfoque em
estrutura e processo e para o resultado do cuidado. Para o autor, estrutura refere-se aos
insumos, organização dos serviços, processo, ao modo como o sistema funciona, e resultado
ao impacto causado pelo serviço prestado. É uma proposta flexível, porém as etapas se
interligam e permitem que cada um as use de acordo com as suas necessidades
(DONABEDIAN, 1984, p. 109).
22
Nessa perspectiva a estrutura compreende recursos humanos (números dos
profissionais, distribuição e qualificação), físicos (instrumentos e equipamentos disponíveis,
espaço físico) e financeiros (condições organizacionais de financiamento, prestação de
serviços e fatores de produção). O processo diz respeito ao conjunto de atividades
desenvolvidas na relação entre profissionais e pacientes. Os resultados são mudanças
relacionadas ao estado de saúde do indivíduo e a sua satisfação diante do cuidado prestado.
O trabalho aqui apresentado tem um direcionamento semelhante ao estudo da
avaliação da qualidade da assistência ao parto e ao recém-nascido em maternidades do SUS
(ALVES; SILVA; LAMY; COIMBRA, 2000) por tratar-se de um estudo baseado nas
considerações de Donabedian (1980) que descreve a avaliação da qualidade levando em conta
componentes como estrutura, processo e resultado.
23
3 METODOLOGIA
Nos tópicos a seguir delineia-se a metodologia empregada pelo estudo.
3.1 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no município de Londrina, localizado na porção Norte do
Estado do Paraná, ocupando cerca de 1% da área total do estado. A sua densidade
demográfica é de 259,07 hab/km
2
, além do Distrito Sede é constituído pelos distritos rurais de
Lerroville, Warta, Irerê, Paiquerê, Maravilha, São Luiz, Guaravera e Espírito Santo. Tem uma
população aproximada de 460.910 habitantes. As mulheres somam 238.411, das quais
111.436 na faixa etária de 25 a 59 anos (Londrina, 2003) (Anexo A).
3.1.1 Serviços de Saúde Oferecidos
O município de Londrina, em maio de 1998, foi habilitado para assumir a gestão plena
do Sistema Municipal de Saúde, de acordo com a Norma Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde (NOB – SUS) /1996. Assim a estrutura gerencial do Sistema Único de Saúde
(SUS) e de prestação de serviços no município de Londrina se dá por meio da Autarquia
Municipal de Saúde (AMS). Com o repasse dos recursos federais, direto do Ministério da
Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, a Autarquia, com vistas a garantir a prestação de
serviços em seu território, assumiu a responsabilidade por toda a programação, controle e
avaliação pertinente ao Sistema de Saúde local, que compreende desde as unidades de saúde
ambulatoriais até procedimentos hospitalares de alta complexidade, vigilância sanitária e
epidemiológica (LONDRINA, 2003).
O município conta com a Delegacia da Mulher, que responde pela segurança pública,
com o Serviço de Assistência às Vítimas de Violência Sexual, que é de responsabilidade da
Secretaria Municipal de Saúde, e com a Secretaria Municipal dos Direitos da Mulher,
24
diretamente ligados à saúde da mulher. Esta última tem três serviços de assistência, sendo o
Centro de Atendimento à Mulher (CAM), responsável por atendimentos a mulheres que
sofrem qualquer tipo de violência doméstica, a Casa Abrigo, de endereço sigiloso,
encarregada de realizar todos os atendimentos feitos no CAM, ficando, porém, a mulher
“abrigada” com os filhos, e o Centro de Oficinas da mulher, capacitado a oferecer diversos
cursos, entre os quais, de culinária, artesanato e tarefas domésticas.
Atualmente o Sistema Municipal de Saúde de Londrina conta com 187
estabelecimentos cadastrados no SUS, entre serviços de saúde ambulatoriais, hospitalares e
odontológicos, alguns de abrangência municipal, regional (17ª) ou macroregional.
Destacam-se 17 hospitais, entre públicos, privados e filantrópicos; 04 ambulatórios,
além do Centro de Referência de Doenças Infectocontagiosas (CIDI) e o CISMEPAR.
A rede pública municipal é composta por 54 Unidades Básicas de Saúde, sendo 41 na
zona urbana, 13 na zona rural, e 36 clínicas odontológicas em UBS além de 01 clínica de
especialidade odontológica (CEO) inaugurada no mês de novembro do ano de 2004. O
Serviço Municipal de Saúde contempla, ainda, outros serviços de assistência direta à
população, como a Maternidade Municipal, o Pronto Atendimento Infantil, o Serviço de
Saúde Mental, o Serviço de Internação Domiciliar, o Serviço Integrado de Atendimento ao
Trauma e Emergência e o Serviço de Atendimento Médico de Urgência, implantado no mês
de setembro do ano de 2004.
Desde 2001, Londrina conta com o Programa Saúde da Família (PSF), hoje com 103
equipes de saúde constituídas, cada uma, de um enfermeiro, um médico, dois auxiliares de
enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde. Segundo o Sistema de Informação de
Pacto de Indicadores da Atenção Básica de 2005, 74,39% da população é atendida pelas
equipes da Saúde da Família (BRASIL, 2005).
25
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população do estudo foi constituída por 72 sujeitos: destes 06 gestores, 15
profissionais e 51 usuárias que foram atendidas para a realização do exame preventivo em
quatro unidades básicas de saúde.
Os seis gestores são: o responsável estadual pelo Programa, lotado na 17ª. Regional de
Saúde do Paraná, o representante municipal que atua na Diretoria de Ações em Saúde (DAS)
em Londrina e os coordenadores (quatro) das unidades básicas de saúde selecionadas.
Os coordenadores locais indicaram os profissionais das unidades que atuam de forma
efetiva no Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, junto à população,
realizando busca ativa, fazendo ações educativas, colhendo o exame citopatológico ou
fazendo outras atividades. Foram 15 os profissionais indicados: seis enfermeiros, quatro
auxiliares de enfermagem, quatro médicos e um agente comunitário de saúde, os quais
prontificaram-se, a responder a um questionário para coleta de dados.
Para dimensionar o resultado do Programa, além das informações secundárias de
morbi-mortalidade, foram realizadas entrevistas com 10% das mulheres que utilizaram as
unidades eleitas para o exame citopatológico nos meses de abril e maio de 2004. Das 64 que
realizaram o exame foram localizadas 51 para as entrevistas.
A decisão de entrevistar 10% das mulheres foi intencional; deu-se por esse percentual
ser factível para a realização da pesquisa, por considerar-se que este percentual responderia
aos objetivos de caracterizar as mulheres e ainda, por verificar-se se as informações recebidas
por elas durante a realização dos exames iriam ao encontro de que preconizam as Diretrizes
do Programa.
Para que a memória estivesse preservada na entrevista, elegeram-se como população
de estudo, as mulheres que realizaram os exames nos meses de abril e maio, meses que
antecederam a coleta de dados realizada em junho de 2004.
26
Em razão da facilidade de acesso e do número de mulheres atendidas, a pesquisa foi
realizada junto a algumas UBSs da zona urbana. Para a seleção das UBSs verificou-se a
cobertura de exames citopatológicos atingida no ano de 2004, acreditando-se ser o único
indicador que diferenciava uma UBS de outra. Das 41 UBSs investigaram-se as duas que
apresentaram as maiores coberturas e as duas que apresentaram as menores. Esperava-se que
nestas quatro unidades estivesse em curso o processo de trabalho para a realização do
Programa, que este fosse conhecido e que os profissionais estivessem capacitados.
O cálculo da cobertura foi efetuado pela razão entre os exames citopatológicos
cérvico-vaginais de mulheres de 20 a 59 anos sobre o total da população feminina nesta faixa
etária no ano de 2004.
Os relatórios fornecidos pela Gerência de Informação em Saúde de Londrina (GIS)
referiam-se às mulheres entre 25 e 59 anos, faixa etária considerada de risco pelo MS, porém
para o cálculo da cobertura dos exames citopatológicos foram utilizadas como base
populacional as mulheres na faixa de 20 a 59 anos registradas no Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB), por ser a faixa etária mais próxima da preconizada pelo MS, por
considerar-se este sistema atualizado, pois trata-se de um sistema de informação
territorializado, cujos dados são gerados por profissionais das equipes de saúde da família, por
serem coletados em âmbito domiciliar e em unidades básicas nas áreas cobertas pelo PSF
(BRASIL, 2004).
A participação na atenção básica permite utilizar os dados do SIAB com tranqüilidade,
principalmente porque as unidades em Londrina possuem cadastro de 100% da população
adscrita no PSF, com exceção da UBS Centro, inaugurada há pouco tempo, e também porque
as equipes do PSF, especialmente os agentes comunitários de saúde (ACS), estão em contato
direto com a população, conhecem as famílias, freqüentam diariamente o território e alteram
27
fichas cadastrais quando necessário. É possível afirmar que todos os dados foram gerados a
partir das informações obtidas em visitas domiciliares às famílias.
A partir do número de usuárias em cada unidade foi calculado o intervalo da
amostragem para a seleção das mulheres que seriam entrevistadas. Por exemplo, na unidade
A, a população foi de 171 exames coletados nos meses de abril e maio; a este número
acrescentou-se 10%, para contrabalançar possíveis perdas, resultando no total de 190 exames.
Como já foi dito anteriormente, decidiu-se pela seleção de 10% das mulheres para as
entrevistas. Desta forma, dividindo-se o total de 190 por 19 (10%), o intervalo da amostragem
para o sorteio das mulheres foi 10. Assim foi sorteado um número entre 01 e 10, que no caso
foi o número 4 para determinar o começo da amostra, estabelecendo-se as usuárias 04, 14,
24,..., 184.
A seleção das usuárias por meio dessa amostragem sistemática foi possível, visto que a
população de mulheres que colheram o exame citopatológico nas Unidades de Saúde estava
apresentada numa determinada ordem em um livro de registro de coletas de C.O., com data da
coleta, nome da usuária, número de identificação, endereço e resultado do exame. O registro
nesse livro é efetivado todos os dias após a coleta do exame citológico e quando do
recebimento do resultado do mesmo.
Com o auxílio dos ACS foram realizadas visitas domiciliares a todas as mulheres.
Após duas tentativas quando não se encontraram as usuárias e o relato de familiar ou vizinho
presente sobre a dificuldade de encontrá-la em casa, deliberou-se pela realização de 13
entrevistas por telefone. Era feita a ligação tão logo o pesquisador identificava-se e relatava o
nome da pessoa que forneceu o número do telefone. A identificação da usuária foi checada
pelo número do seu cadastro na unidade.
28
3.3 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Segundo Thiollent (2003, p.65) “no que diz respeito às informações já existentes,
diversas técnicas documentais permitem resgatar e analisar o conteúdo de arquivos [...]”,
assim sendo, foi realizado levantamento dos planos municipais de saúde, desde o ano da
implantação do Programa, dos relatórios de gestão, contatos informais com representantes do
Conselho Municipal de Saúde de Londrina e de possíveis fontes de documentação do
município, nos registros da Diretoria de Ações em Saúde por acreditar-se que com este
levantamento seria possível uma aproximação com o funcionamento do Programa do
município.
Além da análise documental inicialmente realizada junto à Autarquia Municipal de
Saúde, na busca de informações regulamentadas sobre o Programa de Controle do Câncer do
Colo do Útero e de Mama em Londrina, fez-se necessária a coleta de dados sobre as diretrizes
do Programa, a disposição e regularidade no abastecimento dos materiais necessários para a
coleta de citologia oncótica, sobre os mecanismos de controle na qualidade laboratorial, os
registros e informações a respeito do câncer ginecológico, e sobre a questão da pactuação da
cobertura de exames por meio de entrevistas semi-estruturadas realizadas com o responsável
estadual do Programa, com o representante municipal e com quatro coordenadores das
unidades selecionadas.
Foi utilizado o roteiro de entrevista aberta, nele introduzia-se o assunto e sobre ele o
gestor discorria. Caso não tivesse sido abordado algum tema de interesse para a pesquisa, o
entrevistador sentia-se à vontade para questionar, por considerar importante ilustrar o quanto
esses sujeitos, que conduzem o Programa, o conhecem e colaboram para que seus objetivos
sejam alcançados (APÊNDICE A).
29
Também se indagou aos coordenadores das unidades locais, sobre treinamento e
reorientação para os profissionais que atuam no município e sobre a existência de protocolos
de atendimento às mulheres.
Tanto para os profissionais indicados pelos coordenadores das unidades quanto para as
usuárias do serviço municipal de saúde utilizou-se também um roteiro de entrevistas, mas
com perguntas fechadas. Esse roteiro, apesar de conter perguntas fechadas, possibilitou
exposição de comentários e sugestões sobre o tema acerca do qual se fizeram perguntas
(APÊNDICE A).
A entrevista é um instrumento privilegiado de coleta de informações para as ciências
sociais, instrumento que pode ser revelador de condições estruturais, de sistemas de valores,
normas e símbolos (sendo ela mesma um deles) e, ao mesmo tempo, ter a magia de transmitir,
através de um porta-voz, as representações de grupos determinados, em condições históricas,
socioeconômicas e culturais específicas (MINAYO, 2004, p. 109).
Segundo Minayo (2004, p. 108), a entrevista semi-estruturada combina perguntas
fechadas (ou estruturadas) e abertas, com base nas quais o entrevistado tem a possibilidade de
discorrer sobre o tema proposto, sem ser influenciado pelo pesquisador. A entrevista pode ser
feita verbalmente ou por escrito, mas tradicionalmente inclui a presença do pesquisador ou a
interação direta entre o pesquisador e os atores sociais (2004, p. 121).
Minayo (2004, p. 207) ainda complementa:
A entrevista aberta é o material privilegiado da análise da enunciação, no
sentido que se trata de um discurso dinâmico onde espontaneidade e
constrangimento são simultâneos, onde o trabalho de elaboração se
configura ao mesmo tempo como emergência do inconsciente e construção
do discurso.
Durante os encontros como os gestores, idas às unidades de saúde e visitas
domiciliares foi possível fazer observações, de forma não sistemática, das informações que
não faziam parte das entrevistas, como, por exemplo, conversas informais com os
profissionais, falas e expressões relacionadas ao câncer ginecológico. Essas observações eram
30
anotadas em uma folha separada, possibilitando utilizar-se desse instrumento para
complementar as discussões.
Os dados foram obtidos, após autorização da Autarquia Municipal de Saúde de
Londrina (APÊNDICE B).
3.4 ESTUDO-PILOTO PARA TESTE DOS INSTRUMENTOS
Para adequação dos instrumentos de coleta de dados, foi realizado um estudo-piloto
em dois municípios próximos à cidade de Londrina que contavam com o Programa de
Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama. Em um deles foi realizada entrevista com o
gestor estadual do Programa, lotado em uma regional de saúde não-vinculada ao município de
Londrina. No outro município foram realizadas 15 entrevistas, uma com o gestor municipal,
uma com o coordenador local, seis com profissionais e sete com usuárias de duas Unidades de
Saúde.
O estudo-piloto revelou que os instrumentos elaborados estavam adequados para o
objetivo proposto, necessitando, porém, de alguns ajustes relacionados aos dados pessoais e à
escolaridade.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS
Minayo (1999, p. 68) compreende a “análise” num sentido amplo, com inclusão da
“interpretação”; ela acredita que análise e interpretação estão contidas no mesmo movimento:
o de olhar atentamente para a pesquisa.
As informações obtidas na entrevista com os gestores foram gravadas em fitas K7 e
posteriormente transcritas. Com esse procedimento foram obtidos dados objetivos e
subjetivos.
31
Para o tratamento dos dados buscou-se concordância entre o material coletado e as
hipóteses provisórias, o que permitiu ampliar a compreensão de contextos com significações
que ultrapassam o nível espontâneo das mensagens (MINAYO, 2004, p. 198).
Nessa acepção foi utilizada uma proposta de interpretação apresentada pela autora
acima citada, na qual o sentido da totalidade, no momento concreto de interpretação dos
dados, se refere tanto às determinações como ao recurso interpretativo pelo qual se busca
descobrir as conexões que a experiência empírica mantém com o plano das relações essenciais
(MINAYO, 2004, p. 232).
A interpretação dos dados colhidos nas entrevistas visou desvendar as relações
essenciais ou captar as contradições do nível empírico. Assim, o pesquisador voltou-se para os
fundamentos da teoria na busca de reflexões sobre os conceitos iniciais e na exposição de
dúvidas das idéias evidentes, construindo uma nova aproximação do objeto.
Foram utilizados alguns passos propostos por Minayo (2004, p. 234) como, por
exemplo, ordenação dos dados, que engloba tanto as entrevistas como o conjunto do material
de observação e os documentos populares e institucionais referentes ao tema, classificação
dos dados, fruto esta de uma relação entre questões teoricamente elaboradas e questões
trabalhadas em campo provindas de um processo inconcluso de perguntas suscitadas pelo
quadro empírico às referências teóricas do investigador e finalmente a análise final, na qual as
duas etapas anteriores fazem uma inflexão sobre o material empírico.
Nessa concepção foram elaborados quadros temáticos que permitiram visualizar, de
forma holística, as respostas proferidas pelos sujeitos entrevistados (APÊNDICE C).
Com os resultados acredita-se que será possível discutir as facilidades e dificuldades
do desenvolvimento do Programa, bem como contribuir para o estabelecimento de planos
municipais e instrumentalizar os gestores para a avaliação.
32
3.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Este projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa estabelecido
pela Universidade Estadual de Maringá, conforme preconiza a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, tendo sido aprovado sob o parecer 029/2005 (APÊNDICE D).
Foi feito contato prévio com os gestores estadual e municipal, por telefone e com os
trabalhadores e usuárias o contato ocorreu presencialmente no momento da entrevista. Na
seqüência a pesquisadora encontrou-se pessoalmente com o participante para a busca dos
dados, esclarecendo-lhe o objetivo da pesquisa verbalmente e por escrito (APÊNDICE E). A
entrevista foi realizada tendo como suporte legal o termo de consentimento (APÊNDICE F)
assinado em duas vias, ficando a primeira com o participante e a segunda com a pesquisadora.
Aos entrevistados salientou-se que todas as informações seriam de caráter sigiloso e
que seria mantido o anonimato; seriam divulgados apenas os resultados globais da pesquisa,
depois do devido tratamento. Os dados foram obtidos com a autorização da Autarquia
Municipal de Saúde, e com o consentimento dos gestores, profissionais e usuárias, esse termo
assinado após esclarecimento verbal e por escrito sobre o objetivo da pesquisa.
33
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica é um dos instrumentos nacionais de
monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde, o qual serve de base para
negociação de metas a serem alcançadas por municípios, com vistas à melhoria dos
desempenhos dos serviços da atenção básica e da situação de saúde da população (BRASIL,
2003).
Para cumprir a Portaria GM-MS (Gabinete do Ministro/MS) nº. 393, de 29 de março
de 2001, a Secretaria Municipal de Saúde de Londrina passou a apresentar o pacto de
indicadores da atenção básica a partir de 2003 (LONDRINA, 2003).
Um dos indicadores pactuados é o indicador calculado pela razão entre exames
citopatológicos cérvico-vaginais de mulheres de 25 a 59 anos sobre a população feminina
nessa faixa etária. Esse indicador objetiva avaliar, de forma direta, a disponibilidade de ações
básicas de prevenção e controle (diagnóstico precoce, tratamento e educação para a saúde) do
câncer de colo de útero (BRASIL, 2003).
Em Londrina, no ano de 2003 não se atingiu o resultado esperado para a cobertura de
exames citopatológico cérvico-vaginias, como proposto pela meta pactuada de superar 35%.
Em 2004 pactuou-se uma meta maior ou igual a 20% e o resultado foi de 21%. Para 2005
pactuou-se uma meta maior ou igual a 21% (LONDRINA, 2005). Esses resultados, além de
permitir a identificação da cobertura desta ação direcionada às mulheres de 25 a 59, anos
possibilita a adoção de medidas de controle, e o aporte de subsídios para o planejamento,
gestão e avaliação de políticas e ações voltadas para a atenção à saúde feminina nessa faixa
etária.
Nesta pesquisa perceberam-se algumas limitações no cálculo da cobertura, pois os
dados disponíveis não permitiram examinar somente as mulheres do grupo de risco conforme
determinação do Ministério da Saúde. Além disso, não foi possível garantir que cada exame
34
coletado fosse de uma mulher ainda não examinada ou de uma mulher que estava repetindo o
exame.
Essas limitações vão ao encontro da Portaria nº. 2.394 de 19 de dezembro de 2003 do
Ministério da Saúde, que traz o fato do numerador abranger somente o universo de exames de
mulheres (desse grupo etário) atendidas em unidades vinculadas ao SUS, enquanto o
denominador inclui, também, o conjunto de mulheres beneficiárias de seguros privados de
saúde. Acrescenta-se ainda que esse indicador não reflete adequadamente o direcionamento
dessa política de saúde à população-alvo pois não identifica a realização de vários
procedimentos em uma mesma mulher. Ademais, a fonte de informação é o SISCOLO, mas
as informações estão disponíveis somente para os municípios que contam com laboratórios de
citopatologia (BRASIL, 2003).
A análise documental trouxe poucas informações sobre a implantação do Programa no
Município de Londrina; apenas o Plano Municipal de Saúde de 1998 fazia menção à
implantação desse Programa. Pessoas do Conselho Municipal de Saúde informaram que nos
arquivos do Conselho certamente não há registros sobre essa temática. Na DAS, os
trabalhadores lembram como o Programa foi implantado e quais foram os indivíduos e as
instituições que colaboraram, mas não há registros. Nesse período de análise a AMS de
Londrina contava com a ajuda de uma pessoa responsável pela estruturação de um centro de
documentação. Ao contatar-se essa pessoa, ela referiu que, mesmo em fase de estruturação era
impossível manipular qualquer documento em razão do difícil acesso ao depósito, pelo fato
dos documentos estarem espalhados em vários setores, misturados, em caixas sem
identificação e sem ordem cronológica.
Todos os gestores e profissionais das unidades concordaram em participar da pesquisa.
Algumas usuárias selecionadas haviam-se mudado da área de abrangência da unidade,
passando a residir na zona rural, se bem que continuassem a freqüentar a unidade. Dentre elas,
35
algumas não foram localizadas após duas visitas domiciliares e dois telefonemas em horários
diferentes, o que impossibilitou o contato com elas. Uma usuária, mesmo após duas visitas
domiciliares e um contato telefônico e esclarecimentos sobre o estudo, recusou-se a responder
ao questionário alegando que não poderia contribuir por ter-se submetido a uma cirurgia de
histerectomia há algum tempo.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES DE SAÚDE
No município de Londrina as unidades básicas de saúde são divididas em: Região
Leste, Região Centro, Região Sul, Região Norte, Região Oeste e Região Rural. O número de
UBS por região varia de 07, na Região Oeste, a 13 unidades na Rural. Essa variação está de
acordo com as características sociodemográfica da cidade. Uma unidade na Região Oeste e
outra na Região Centro atende 24 horas, uma na Sul e outra na Norte atendem das 07hs às 23h
e as demais unidades funcionam das 07hs às 19 h.
Entre essas regiões, a população feminina na faixa etária de 20 a 59 anos, de acordo
com o SIAB (2004), oscila de 34.644 mulheres na Região Norte a 6.449 mulheres na Rural. O
número de exames citopatológicos de colo uterino vai de 1.904 na Rural até 8.844 na Região
Norte. O número médio de coletas de material para exames citologia oncótica (C.O.) de colo
uterino realizadas mensalmente varia de 159 na região rural até 737 na Norte.
Das unidades eleitas, duas foram da região sul do município de Londrina, uma da
região norte e outra da região oeste, três das quais atendem diariamente 12 horas, das 7 h às
19 h, de segunda à sexta-feira e uma atende por 16 horas, ou seja, das 7 h às 23 h, inclusive
aos sábados, domingos e feriados. A população feminina na faixa etária de 20 a 59 anos, de
acordo com o SIAB, varia de 2.210 a 8.254 mulheres e o número de exames citopatológicos
realizados no ano de 2004 varia de 520 a 1.801. O índice de cobertura de exames citológicos
cérvico-vaginais vai de 7,16% a 57,67%.
36
Dos 171 trabalhadores existentes nas quatro unidades selecionadas, 15 (8,77%) foram
indicados pelos coordenadores como trabalhadores envolvidos no Programa de Controle do
Câncer do Colo do Útero e de Mama, dos quais, 01 ACS, foi apontado em uma das unidades
como trabalhador envolvido no Programa, de forma diferenciada (Quadro 1).
Unidades de
Saúde
Região
População
Feminina
entre 20-59
anos (SIAB)
Nº. coletas de
C.O. em 2004
Cobertura
de Citologia
Oncótica
Nº. de
Trabalhadores
Nº. de
Trabalhadores
Entrevistados
A
Sul 3.123 1.801 57,67% 72
*
08
B
Norte 2.210 1.255 56,79% 37 02
C
Sul 5.852 520 8,89% 25 03
D
Oeste 8.254 591 7,16% 37 02
Quadro 1 – Caracterização das Unidades de Saúde selecionadas para o estudo de avaliação do
Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama no Município de
Londrina – PR, 2005.
*
um médico ginecologista fazia reposição de carga horária na UBS e esporadicamente realizava coleta de
material para C.O. O mesmo não foi entrevistado, por não fazer parte do quadro funcional da unidade.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS GESTORES
Os gestores entrevistados, ou seja, um estadual, um municipal e quatro coordenadores
das Unidades de Saúde, estão na faixa etária de 32 a 49 anos. Dos seis entrevistados, cinco
são enfermeiros e um é médico, cinco dos quais são graduados em universidades públicas e o
tempo de formação varia de 11 a 26 anos.
4.3 CARACTERIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
Dentre os profissionais entrevistados, 06 são enfermeiros, 04 médicos, 04 auxiliares de
enfermagem e 01 agente comunitário de saúde. A idade variou de 31 a 57 anos. Dos
profissionais de nível superior (enfermeiros e médicos) apenas 01 profissional referiu não ter
curso de pós-graduação. Auxiliares de enfermagem e ACS relataram ter concluído o 2º grau.
37
4.4 CARACTERIZAÇÃO DAS USUÁRIAS
Dentre as 51 mulheres entrevistadas, a idade variou de 14 a 61 anos, sendo 30
(58,83%) mulheres casadas, 07 (13,72%) solteiras e 14 (27,45%) viúvas ou sem relação
estável ou viver com um companheiro. Das 31 usuárias que relataram ter cursado o ensino
fundamental 16 (31,38%) cursaram da 1ª à 4ª série do 1º grau e 15 (29,41%) freqüentaram da
5ª à 8ª série. Dentre as vinte mulheres que informaram ter freqüentado o ensino médio, 15
(29,41%) têm o 2º grau completo e 05 (9,8%) não o têm completo.
Tabela 1 – Caracterização das usuárias das Unidades Básicas de Saúde selecionadas para o
estudo de avaliação do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama em Londrina – PR, 2005.
Variáveis
Usuária nas UBSs de Maior
Cobertura
Usuária nas UBSs de Menor
Cobertura
Nº. % Nº. %
Faixa Etária
Menos de 25 anos
De 25 a 59 anos
Mais de 59 anos
09
26
-
25,71
74,29
-
02
13
01
12,50
81,25
6,25
Estado Civil
Casada
Solteira
Outro
19
05
11
54,29
14,29
31,42
11
02
03
14,29
12,50
18,75
Escolaridade
Ensino fundamental
Ensino médio
27
08
77,14
22,86
04
12
25,00
75,00
4.5 AS ENTREVISTAS
4.5.1 Entrevistas com gestores
As entrevistas realizadas com os gestores estadual e municipal e com os
coordenadores de Unidades Básicas de Saúde informaram sobre o conhecimento deles das
diretrizes do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, sobre a
funcionalidade da disposição e regularidade no abastecimento dos materiais necessários para a
coleta do exame preventivo do câncer ginecológico, e sobre a existência, conhecimento e
38
avaliação da pactuação de cobertura de exames citopatológicos, além de fazerem comentários
sobre treinamentos e reorientação dos profissionais que atuam no município de Londrina e
sobre a existência ou não de protocolos de atendimentos às mulheres.
4.5.1.1 Diretrizes do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama
Indagando-se os gestores sobre as diretrizes do Programa de Controle do Câncer do
Colo do Útero e de Mama, percebeu-se que o gestor estadual tem mais dados sobre as
diretrizes, porquanto na entrevista embora ele não tenha feito referências sobre a detecção
precoce do câncer de mama, ele fez referência aos objetivos do Programa, ao fluxograma de
atendimento, ao monitoramento das mulheres, à periodicidade de exame preventivo do câncer
do colo uterino. Os gestores municipal e local apenas se limitaram a dizer que seguem as
orientações e diretrizes do Estado do Paraná ou do Ministério da Saúde.
As diretrizes do Programa visam, além de articular uma rede nacional integrada, com
base em um núcleo geopolítico gerencial do município, permitir o acesso da mulher aos
serviços de saúde, capacitar os profissionais de saúde, normalizar procedimentos e controles
de qualidade, motivar a mulher a cuidar da sua saúde, fortalecer e aumentar a eficiência para o
controle do câncer nessa rede (BRASIL, 2000).
Para a redução da mortalidade por cânceres ginecológicos e de acometimentos físicos,
psicológicos, sociais provocados por esses cânceres, é necessário não somente que haja
integração articulada entre os gestores e outros trabalhadores, mas também que se aja com
responsabilidade e se cumpram as determinações.
Além disso, é necessário que exista consenso entre as organizações, gestores,
pesquisadores, profissionais, instituições na definição de câncer ginecológico. Há aqueles que
entendem câncer ginecológico referindo-se ao câncer de colo de útero, há os quais referem-se
39
a qualquer tipo de câncer que acometem o aparelho reprodutor feminino, inclusive mama e há
aqueles que tratam distintamente câncer de colo de útero e câncer de mama.
4.5.1.2 Disposição e regularidade no abastecimento do material necessário para a coleta de
citologia oncótica
No comentário sobre a disposição e a regularidade no fornecimento do material
necessário para a coleta de material para a citologia oncótica, cada um dos gestores fez
referência ao papel do estado, do município e da unidade e ao modo como estão atuando. As
falas mostraram consenso. Os gestores locais referiram que houve melhora no abastecimento
de material a partir do momento em que a forma de registro passou a ser informatizada,
registrando-se no computador a saída de cada kit utilizado, composto por lâmina, escovinha,
espátula e requisição. A central de abastecimento faz, semanalmente, a reposição dos kits.
Cabe ao município fazer o planejamento, solicitar à Regional de Saúde, e distribuir às
UBS, material para a realização dos exames, como: kits de coleta, fixadores, formulários de
requisição de exames, planilhas de coleta e de material educativo e de divulgação. O estado
deve providenciar os impressos e materiais necessários, repassando aos municípios via
Regional de Saúde, além de controlar o uso desse material. À Coordenação Nacional do
Programa cabe garantir o pagamento de todos os procedimentos necessários para a execução
do Programa (BRASIL, 2001, PARANÁ, 2002).
Todos os entrevistados expuseram que já houve falta de requisição. O gestor estadual
justificou essa falta dizendo que o abastecimento depende de licitações e por ocasião da
mudança de gestão não estava previsto o número de kits de coleta que seriam utilizados. Já o
gestor local justificou essa falta dizendo que o abastecimento é feito pelo estado, via Regional
de Saúde. Os coordenadores das unidades referiram que, apesar da falta de requisição, a coleta
de exame citológico não deixou de ser feita, pois usavam algumas estratégias como servir-se
40
de uma folha comum para registro dos dados solicitados na requisição, dados que após a
chegada do material eram transcritos para o impresso, além de garantir junto ao laboratório
responsável pelo exame que o material colhido não fosse perdido. Essas irregularidades
trouxeram algumas limitações no fluxo de atendimento interno da UBS e dificuldade de
operacionalização no dia da coleta dos exames.
Nesse contexto, percebem-se tanto as responsabilidades quanto a cooperação dos
gestores para o abastecimento dos materiais utilizados. A disponibilidade e distribuição dos
materiais para a realização do exame preventivo de câncer ginecológico estão regularizadas e
não caracterizam a diferença de cobertura de exames citopatológicos nas unidades de saúde,
porém são reconhecidos os esforços e as estratégias utilizadas pelos profissionais das UBSs
para manterem o seu compromisso com a usuária e realizar o exame preventivo, mesmo na
falta de algum material utilizado no Programa. Os efeitos dessas ações e práticas
implementadas pode ser um fator determinante de uma maior cobertura.
A existência ou fornecimento de materiais para as atividades de detecção precoce do
câncer de mama sejam folhetos explicativos, próteses educativas, espelhos para a instrução do
auto-exame entre outros, não foi mencionada.
4.5.1.3 Mecanismos de controle sobre a qualidade laboratorial
Os mecanismos de controle sobre a qualidade laboratorial foram referidos por
diferentes sujeitos. O gestor estadual referiu que o estado tem uma rotina de contraprova para
fazer o controle de qualidade dos laboratórios, mas não detalhou.
O gestor municipal disse que 5% de todas as lâminas com resultados normais vão para
o controle de qualidade e que são recebidos, por meio da Regional de Saúde, e que às vezes os
laudos mostram-se compatíveis e, às vezes, apresentam-se divergentes dos laudos dados pelos
laboratórios do município.
41
Duas coordenadoras das unidades relataram que existe esse controle de qualidade: as
amostras selecionadas vão para Curitiba, sendo devolvido para a unidade uma cópia do laudo
que é anexado ao prontuário da usuária, relataram também que conforme exposto pela gestora
do município, às vezes o laudo é o mesmo e às vezes traz alguma diferença.
Uma das coordenadoras referiu que o controle de qualidade laboratorial deve existir,
mas que ela não tem conhecimento do tipo de controle que se faz. Uma outra não fez menção
ao controle de qualidade dos laboratórios.
Para o controle de qualidade laboratorial recomenda-se que sejam selecionados 10%
dos casos, considerando-se critérios clínicos e citopatológicos, exames insatisfatórios em
decorrência de hemorragias e casos negativos aleatórios, este, totalizando no mínimo 5% do
total de exames realizados (BRASIL, 2001).
Martinez (1997) expôs, no estudo de qualidade do Programa de Detecção Precoce de
Câncer Ginecológico realizado em um estado do México, que a Norma Oficial Mexicana
(NOM) recomenda, para o controle de qualidade dos laboratórios, a releitura em 10% das
lâminas com resultados negativos, escolhidas aleatoriamente, e em 100% dos resultados
positivos. Expôs, ainda, que a validade e a confiabilidade das leituras das lâminas são
influenciadas pelo grau de preparação e experiência dos profissionais que realizam a leitura e
pela excessiva carga de trabalho a que estão sujeitos.
Outro estudo, também realizado no México, objetivou avaliar os laboratórios de
citopatologia que atendiam o Programa Nacional de Prevenção do Câncer Cervical daquele
país, e concluiu haver problemas com os microscópios e com o abastecimento inadequado de
reagentes e a necessidade de capacitação dos citotecnólogos, uma vez que 61% desses
profissionais não identificaram alterações nas amostras e 45% a 46% não identificaram
carcinomas (FLISSER; GARCIA-MALO; CANEPA et al., 2002).
42
Maeda, Loreto e Barreto et al. (2004) analisaram os resultados iniciais do Sistema de
Informação Laboratorial do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino
(SISCOLO – Qualidade) na rede de saúde pública de São Paulo e concluíram que esse
Programa é aplicável no monitoramento externo, já que além de atender às expectativas de
qualidade definidas pelo Ministério da Saúde, ele não identificou casos de falso negativo e
falso positivo, mostrando uma freqüência de concordância de resultado em 86,62% das
lâminas revisadas.
O controle de qualidade laboratorial é pouco conhecido. No geral, os gestores
emitiram pareceres diferentes ou não falaram sobre ele. Essas informações devem ser
ampliadas para que não somente o profissional confie na qualidade da assistência que ele
presta às mulheres, mas a própria usuária acredite na qualidade da assistência que recebe.
Ao ser indagado sobre como é feito o convênio como os laboratórios, o gestor estadual
relatou que no momento da implantação do Programa no estado, a Sociedade de Patologia
disponibilizou os nomes dos laboratórios credenciados nessa sociedade, que, portanto,
estariam autorizados e aptos a darem laudos sobre as lâminas com material cérvico-uterino,
então o Estado repassou para esses laboratórios as cotas e as cidades que realizariam os
laudos. Complementou que atualmente não tem conhecimento de como esse convênio é feito,
visto que são os mesmos laboratórios desde a implantação do Programa. Referiu ainda que o
estado faz a licitação para comprar esses exames e que os laboratórios têm absorvido de forma
suficiente o número de exames realizados.
A experiência própria na atenção básica permite relatar a preocupação de muitos
profissionais por não detectar alterações citológicas em 100% dos exames realizados nas
unidades ou por não encontrar casos alterados dependendo do laboratório que produziu o
laudo. Alguns coordenadores de UBSs solicitaram à DAS mudança de laboratório para a
leitura da lâmina, já que não acreditam ser possível que em um número significativo de
43
exames citopatológicos realizados nessas unidades não exista casos alterados. Porém a DAS
informa que essa mudança não é de sua governabilidade, mas há possibilidade do
coordenador solicitar uma mudança temporária a fim de comprovar que existe esta
divergência envolvendo os laboratórios.
Em uma conversa informal com um patologista do município, no qual os
coordenadores de unidades confiam na qualidade dos laudos, verificou-se a preocupação que
o mesmo tem em capacitar os citotecnólogos, realizando educação continuada aos mesmos,
fechando o laboratório em alguns horários para discussão e apresentação das lâminas
alteradas, inclusive com realização de testes de conhecimentos.
Ainda que o controle de qualidade laboratorial seja pouco conhecido ele existe, mas
não foi possível, analisar a qualidade das informações que são dadas às mulheres acerca do
auto-exame das mamas ou da qualidade dos exames clínicos das mamas realizados pelos
profissionais, necessitando readequações nos instrumentos de coleta de dados utilizados no
estudo.
4.5.1.4 Registros e informações sobre o câncer ginecológico
Sobre esse ponto, o gestor estadual fez referências à implementação do Programa do
Estado do Paraná denominado Busca Ativa, ao qual os laboratórios informam em quais
cidades residem e quais são as mulheres que apresentam exames citopatológicos alterados. O
estado registra o resultado em um site no momento em que o laboratório de patologia passa o
dado, devendo o município acessar esses dados por meio de um código próprio e alimentar
esse sistema de informação.
Segundo esse gestor, o último relatório observado mostrou que apenas 0,2% do
sistema foi alimentado pelos municípios que compõem a 17ª regional de saúde. Em algum
momento também mencionou o SISCOLO, mas não deu detalhes sobre o seu funcionamento.
44
O gestor municipal associou registros e informações sobre o câncer com os relatórios
advindos das Unidades de Saúde, onde consta, no número da requisição utilizada, o nome da
mulher e mencionou que desde o começo do ano de 2005, o sistema está informatizado, sendo
esse relatório extraído do setor de informática da autarquia municipal de saúde.
Os coordenadores das unidades fizeram referências aos registros e informações que
produzem na unidade e ao caderno ou livro de registro em que consta a data da coleta do
exame, o número de identificação da paciente, o número da requisição utilizada, o endereço e
local para resultado do exame. Uma coordenadora referiu saber que se faz registro em algum
lugar que não na UBS porque a DAS e o laboratório solicitam a busca ativa a determinadas
mulheres com algumas alterações.
O coordenador estadual ou municipal do Programa deve fornecer os dados do
SISCOLO ao coordenador local, permitindo-lhe ter o acesso ao desempenho da sua unidade e
de seus profissionais e com isso analisar, entre outros fatores, a qualidade da amostra e a
necessidade de reciclagem dos profissionais sobre o procedimento de coleta (BRASIL, 2002).
A Secretaria Estadual de Saúde explica: “um sistema de vigilância epidemiológica só
se completa quando se cumprem as funções básicas de levantar informações que orientam os
profissionais e serviços de saúde sobre as variáveis relevantes para o efetivo controle das
doenças, agravos e problemas de saúde”. A mesma publicação complementa que isso implica
não apenas a implantação de mecanismos de coleta e análise de dados, mas também a
divulgação das informações (PARANÁ, 2004).
Nas unidades de saúde, os livros de registros mostraram-se organizados, possibilitando
sua utilização para a localização das usuárias. As informações registradas pelos serviços
deveriam ser utilizadas para a análise da situação de saúde, definição de prioridades,
reorientação das práticas, mas muitas vezes os sistemas de informações apresentam qualidade
duvidosa, inacessíveis, não-padronizados, e ainda de utilidade desconhecida pelos
45
trabalhadores que as produzem rotineiramente Isso dificulta os processos de avaliação. Como
esses profissionais podem contribuir com a qualidade do registro de informação se não
conhecem a sua finalidade?
Os profissionais das unidades devem ter conhecimentos sobre esses sistemas de
informações, pois, a partir da sua compreensão, as informações poderão ser elaboradas de
forma apropriada.
Os registros estão direcionados às atividades do exame preventivo do câncer do colo
uterino, não foram mencionados registros acerca das atividades para detecção precoce do
câncer de mama. Se essas atividades são realizadas devem ser registradas, não somente para
ciência sobre a produção dos profissionais, perfil e controle do número de mulheres
orientadas para realização do auto-exame das mamas, conhecimento dúvidas mais freqüentes,
entre outros, mas, para sensibilização dos gestores, profissionais e mulheres sobre a
importância da realização adequada do exame clínico e realização periódica do auto-exame
das mamas pelas mulheres.
4.5.1.5 Pactuação da cobertura de exames citopatológicos
Na percepção do gestor estadual, a pactuação sobre a cobertura de exames
citopatológicos é feita pelo SISPACTO anualmente, o que estabelece um índice para alcançar
junto à população de 25 a 59 anos. Cada município tem que se enquadrar dentro do índice
porque tem cumprir o que foi pactuado. Segundo esse gestor, é utilizada, para o cálculo, a
população levantada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
No entendimento do gestor municipal, a pactuação é feita anualmente e, para chegar
ao pacto de metas, é feita uma reunião com todos os gerentes de unidades. Refere este gestor
que, para o ano de 2003, a meta foi maior ou igual a 35%, a qual, porém, não foi atingida.
46
Para 2004, a meta pactuada foi maior ou igual a 20%, mas atingiu 19%; então para 2005 a
meta pactuada foi de 19%.
Os coordenadores de unidades relataram ter ciência da existência da pactuação. Um
referiu que já ouviu falar da pactuação, mas dela nunca participou, apenas conhece o dado
pronto que lhe chega às mão. Outro menciona que sabe que existe a pactuação e que se tem
que atingir metas no nível local. Uma coordenadora referiu que a pactuação de metas é feita
no município, mas que não são todas as pessoas envolvidas que dela participam. Ela mesma
não participa da pactuação, mas tem conhecimento do que foi pactuado e da meta que se tem
que atingir, pois em reuniões comunica-se o que foi pactuado. Outra coordenadora expôs que
às vezes a coordenação participa da pactuação, que se fazem reuniões e que a Secretaria
Municipal de Saúde faz o pacto do município, e acredita que exista o pacto estadual.
Nesse momento, ainda que não indagados, somente o gestor representante do estado
referiu que, na prática muitos municípios não alcançam a meta da pactuação alegando que
falta material ou ele chega com atraso, falta treinamento para os profissionais ou há
desligamento do cargo a pedido do médico ginecologista, mas segundo essa gestora, esses
argumentos não são convincentes. A partir de 2005 os representantes devem identificar o
problema dos seus municípios e juntamente com o responsável da regional de saúde devem
corrigí-lo, uma vez que estarão juntos verificando os indicadores a cada três meses.
Não houve relatos sobre pactuação de metas relacionada ao câncer de mama, porém
existe a pactuação da taxa de mortalidade de mulheres por esse câncer, que é um indicador
que reflete a ocorrência de óbitos por câncer de mama em relação à população feminina. Em
Londrina no ano de 2003 a meta pactuada foi a ocorrência de 14,68 óbitos por câncer de
mama ou menos para 100 mil mulheres e obteve com resultado 13,65 óbitos por 100 mil nesse
ano. Para 2004 pactuou-se uma taxa de 13,65 óbitos ou menos para 100 mil mulheres, mas a
meta não foi atingida, visto que a taxa chegou a 14,69 por 100 mil.
47
Diante dos relatos, houve dúvidas sobre a real importância do pacto de indicadores
para os gerentes das unidades, que estão em contato direto com a população e com
trabalhadores da saúde. Sendo a pactuação de metas considerada item essencial para a
avaliação dos serviços de saúde será necessário refletir sobre as formas de esclarecer os
sujeitos envolvidos nesse processo, tornando-o efetivo, valorizado e útil para os profissionais
que produzem esses indicadores e não apenas para servir de instrumento burocrático a ser
cumprido pelos gestores em razão de possíveis incentivos financeiros.
A pactuação de metas relacionadas ao câncer de mama não foi lembrada, o que aponta
a necessidade de instigar os profissionais a apropriar-se da prevenção do câncer de mama
como prática cotidiana de trabalho, e associá-la às práticas de prevenção do câncer de colo de
útero.
4.5.1.6 Capacitação dos profissionais que atuam no município
Esse tema foi abordado com os gestores locais, os quais deram diferentes pareceres.
Relataram que os treinamentos aconteceram com a implantação do PSF no município em
conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde e que, na ocasião, participaram ginecologistas e
enfermeiros. Alguns relataram a participação em aulas práticas, outros, participação em
palestras, mas nada que significasse segurança para atuar na coleta de exames citopatológicos.
Um deles disse que, se houve algum treinamento ele não participou e que, quando há
admissão de um profissional, este é treinado na própria unidade com as enfermeiras; o mesmo
acontece com os auxiliares de enfermagem que manifestam interesse em realizar a coleta
desse exame.
Um desses gestores referiu que participou de vários treinamentos em momentos
diferentes, mas que nos últimos dois anos não foi oferecido nenhum treinamento ou
48
reorientação. De forma geral, os gestores não especificaram os temas abordados nos
treinamentos.
É papel tanto dos municípios quanto do estado capacitar enfermeiros, médicos e
técnicos em radiologia, vistos como profissionais prioritários do Programa (BRASIL, 2001).
Planejar treinamentos ou reorientações para os profissionais é indispensável, porém
mais importante que sua promoção pelo estado, município ou unidade de saúde, é a
capacitação com vistas à produção de segurança técnica, nas orientações individuais ou de
grupos e o aumento do número de exames realizados, com reflexos na detecção precoce dos
casos.
Na capacitação dos profissionais é necessário que eles sejam sensibilizados para a
importância de detectar precocemente o câncer de mama, que possam realizar o exame clínico
das mamas com segurança e sintam-se aptos a ensinar o auto-exame das mamas às mulheres.
A AMS de Londrina tem apostado na utilização de ferramentas que possibilite
mudanças no processo de trabalho e na cultura das organizações. Entre essas ferramentas está
a Educação Permanente em Saúde (EPS), apresentada como uma proposta educativa de
intervenção, baseada no processo constante de promoção e desenvolvimento integral e
contextualizado da equipe e centralizada nas circunstâncias e problemas do seu ambiente de
trabalho, em suas práticas diárias, nas necessidades de saúde da comunidade com a qual
trabalha. Essa proposta é recente no município e não permite uma análise aprofundada da
percepção e sua incorporação no cotidiano dos profissionais e gestores, e igualmente dos
possíveis resultados alcançados.
4.5.1.7 Protocolo de atendimento às mulheres nas unidades de saúde
No geral, os gestores locais referiram inexistir um protocolo formal do município de
Londrina, mas cada unidade, dentro da sua realidade, estabelece o seu fluxograma de
49
atendimento, seja por procura espontânea da usuária, seja por busca ativa da equipe de saúde
ou por encaminhamentos originados de dentro da própria unidade, como, por exemplo,
solicitação da realização do exame citológico pelo clínico geral, enfermeira ou auxiliar de
enfermagem. Além disso, a maioria das unidades dispõe de agendas para realização do exame
com as enfermeiras e médicos ginecologistas.
Também houve relatos sobre os serviços de referência de alta complexidade e táticas
de acompanhamento para os casos de mulheres com resultados de exames alterados.
Há ainda uma unidade que procura envolver todos os trabalhadores, desde a recepção,
para abordar a usuária sobre a situação do exame citopatológico independente do atendimento
que ela procura, identificá-la mediante carimbos na capa do prontuário a fim de permitir que
qualquer profissional visualize a data do último exame realizado e também fazendo anotações
em fichas de acompanhamento no programa do planejamento familiar. A usuária que
raramente utiliza o serviço, mas que compareceu a unidade, o exame preventivo é realizado
de forma imediata.
Com objetivos, padronizações de normas e procedimentos de prevenção e assistência
definidos, o atendimento é resolutivo e, conseqüentemente melhorado. Nas UBSs de maior
cobertura, as rotinas e fluxogramas de atendimento são divulgados igualmente entre todas as
categorias profissionais, desde a recepção da mulher na unidade. Todos os entrevistados
expressaram de forma semelhante a abordagem no Programa de Controle do Câncer do Colo
do Útero e de Mama. Nas UBSs de menor cobertura, as informações ficam detidas com os
coordenadores e profissionais que realizam a coleta do exame citopatológico e não existem
estratégias para captação ou acompanhamento das mulheres.
Gamarra, Paz e Griep (2005), no estudo de fatores que determinam a adesão ao exame
citopatológico, mostram que a principal barreira é o fato do médico ou outro profissional de
50
saúde não ter solicitado o exame, o que indica que muitas mulheres não se sentem com direito
ou conhecimentos suficientes para requerê-lo.
Houve gestores que fizeram algumas considerações sobre o Programa considerando
seu alto custo, sobre a melhoria do acesso ao exame em virtude das enfermeiras contratadas
pelo PSF realizar a coleta do exame preventivo, sobre a necessidade de integrar a equipe do
PSF com as atividades do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama e a
necessidade de sistematizar o Programa do município, sobre a dificuldade para atingir a meta
pactuada pela extensa área de responsabilidade da unidade de saúde, o perfil da população que
utiliza outros serviços de saúde e sobre a equipe do PSF considerando-a incompleta.
Um protocolo de atendimento para a citologia oncótica está sendo elaborado por uma
comissão de profissionais atuantes no município de Londrina, no qual serão contempladas
rotinas, organização do fluxo de atendimento, atribuições dos profissionais, tratamento dos
casos alterados, monitoramento das mulheres, entre outros itens (PINHO; SCOCHI, no prelo).
As informações recentes dão conta de que esse protocolo, denominado “Prevenção do
Câncer de Colo de Útero e do Câncer de Mama”, aborda os dois tipos de cânceres, foi
formatado, passou por validação interna pelos profissionais da área e por algumas UBSs do
município, passou também por validação externa, contando com instituições de ensino
superior, conselhos de classes profissionais, regional de saúde, secretaria de outros
municípios. Consideraram-se necessárias algumas adequações, o que adiou a sua implantação.
A implantação dessa instrução de trabalho é de extrema importância, pois dará
direcionalidade as ações, apoiará as decisões e o manejo clínico, norteará a organização do
processo de trabalho ao estabelecer fluxos integrados de atendimento e definir
responsabilidades dos profissionais e serviços de saúde.
Um coordenador explicou: “várias coisas acabam para as enfermeiras, que tem que
fazer sisprenatal, puericultura, puerpério e a enfermeira que tem papel de coordenação e de
51
equipe trazem um acúmulo de função” e complementou: “esse acúmulo é uma coisa que
angustia, porque a gente não consegue absorver toda a demanda de serviço, que teríamos esse
papel enquanto enfermeiras”.
Pinho e Scochi (no prelo), no estudo sobre a participação da enfermeira na prevenção
do câncer em Londrina, constataram que as enfermeiras que assumem equipe do PSF e
coordenação da UBS têm dificuldades em realizar ações de prevenção do câncer de colo de
útero.
4.6 ENTREVISTAS COM PROFISSIONAIS
Este instrumento possibilitou coleta de dados sobre a percepção do profissional de
saúde quanto à: existência de rotinas de atendimento à mulher, adequação da estrutura física,
disponibilidade dos materiais utilizados, freqüência de capacitação profissional, existência de
registro de mulheres que se submeteram ao exame preventivo na UBS, possibilidade de
utilizar sistema de referência e contra-referência, caso seja necessário dar continuidade ao
tratamento da mulher.
Todos os profissionais, tanto das unidades de maiores quanto das de menores
coberturas referiram conhecer o número de profissionais que fazem a coleta para exame
citopatológico, não foi questionado se fazem ou têm conhecimento de outros profissionais que
realizam o exame clínico das mamas e ensinam ou incentivam à realização do auto-exame
para as mulheres, então não houve referências a esse tema.
Nas unidades de maior cobertura, esses profissionais foram unânimes em considerar
que todos os que realizam esse procedimento na UBS são profissionais totalmente
capacitados. Já em relação às unidades de menor cobertura não houve esse consenso; 02
profissionais (40,00%) julgaram que os profissionais são parcialmente capacitados para
realização desse exame, um deles referiu-se a si mesmo, dizendo que fica inseguro em
52
algumas coletas e outro expressou a necessidade de um novo treinamento, já que adquiriu
experiência na técnica de coleta do exame preventivo, podendo, portanto, ter um
aproveitamento maior e mais significativo.
O tempo de ocorrência da última capacitação profissional não estava claro para os
profissionais. Dos 15 profissionais entrevistados, 06 (40,00%) não souberam informar quando
houve a última capacitação referente à prevenção do câncer ginecológico, 08 (53,33%) disseram
que essa capacitação aconteceu entre 03 e 04 anos atrás, quando foi implantado o PSF no
município, e 01 (6,67%) relatou que a última capacitação ocorreu há menos de 02 anos.
Alguns gestores e profissionais relacionaram a última capacitação à implantação do PSF
no município. Dos profissionais entrevistados, 09 (60,00%) fazem parte de equipes do PSF.
Destes, 05 (55,56%) são enfermeiras, 02 (22,22%) auxiliares de enfermagem, 01 (11,11%) ACS e
01 (11,11%) médico. Vale ressaltar que esse médico do PSF é ginecologista atuante em uma UBS
de maior cobertura, podendo ser um fator contribuinte para a cobertura atingida.
Os outros médicos entrevistados também são ginecologistas, porém não atuam no
PSF. Nenhum outro médico clínico geral, contratado para o PSF foi citado como participante
efetivo do Programa de prevenção do câncer. Isso significa que esses não são os principais
responsáveis pelo Programa, ainda que seja necessária a integração desse profissional nas
práticas de prevenção.
Outro estudo havia revelado que não há participação dos médicos do PSF na coleta de
C.O., o que denota limites de alguns profissionais que não estão preparados para atuar no
saúde da família. No mesmo estudo, 70,58% das enfermeiras que realizavam a coleta de C.O.
foram contratadas para atender o PSF (PINHO; SCOCHI, no prelo). Das enfermeiras
entrevistadas, 05 (83,33%) estão integradas a uma equipe de PSF, o que mostra envolvimento
desses profissionais nas atividades preventivas.
53
As respostas mencionadas pelos profissionais sobre a existência de rotinas de atendimento
na UBS, a adequação da estrutura física para a coleta do exame preventivo de câncer ginecológico
e sobre a utilização de registros para monitoramento das mulheres mostraram que não há
discrepância entre as unidades. Isso possibilita afirmar que não são esses fatores que favorecem a
realização de muitos ou poucos exames citopatológicos (TABELA 2).
Todos os profissionais relataram existir rotinas de atendimento à mulher em relação ao
Programa, reportando-se a UBS em que atuam, sendo por procura espontânea, busca ativa ou
parte do processo de trabalho, além de agendamentos para médicos e enfermeiros. Um uma
das UBS de maior cobertura é garantido o agendamento para coleta de citologia oncótica com
horários alternativos, inclusive finais de semana e dias de campanha de vacinação.
Nenhum profissional considerou a estrutura física inadequada para a realização do exame
preventivo, porém dentre os 07 profissionais (46,67%) que consideraram a estrutura física
totalmente adequada, um atribuiu a privacidade e outros embora tivessem esse julgamento
relataram que poderia ser melhor, fazendo sugestões de possibilitar música ambiente para ajudar
no relaxamento da mulher e disponibilização de espelho. Oito profissionais (53,33%) a
consideraram parcialmente adequada referiram-se ao tamanho pequeno da maca para pacientes
obesas, falta de espelho na orientação do auto-exame das mamas e falta de sala para a coleta em
determinados horários devido ao seu uso por outros profissionais.
Onze profissionais (73,34%) referiram que os materiais disponíveis estão adequados
atribuindo a existência de kits descartáveis, composto por escovinha, espátula de Ayre e
lâmina, e por haver regularidade no abastecimento desses materiais. Um profissional
considerou parcialmente adequado por não ter espéculo descartável (instrumento introduzido
no canal vaginal para visualização do colo), outro relatou adequação total dos materiais
justamente por não ter esse instrumento descartável, complementando que certa vez o mesmo
54
foi disponibilizado, mas apresentava ranhaduras na extremidade dificultando sua introdução
no canal vaginal e trazendo desconforto para a mulher.
Dez profissionais (66,67%) relataram existir referência e contra-referência, 04
profissionais (26,67%) apontaram a possibilidade de que a mulher com exames alterados seja
encaminhada à níveis secundário e terciário de atenção, e não recebem contra-referências desses
serviços, a qual se obtém por meio do relato da usuária. Uma profissional (6,66%) verbalizou
não conhecer referência ou contra-referência, no entanto ela acompanhou uma usuária com
resultado positivo ao serviço de referência, já que na ocasião nenhum familiar poderia
acompanhá-la
___
essa mulher já deixara de ir a um primeiro agendamento feito pela UBS.
Um dos profissionais que apontou a existência de referência e contra-referência
assegurou que atende as mulheres no serviço de referência, garantindo a entrega da guia de
contra-referência a todas as mulheres, mas não pôde afirmar se a usuária devolvia ou não a
guia ao serviço que a encaminhou. Além disso, acredita que os outros profissionais daquele
serviço também utilizam esse mecanismo.
Nicoletto, Cordoni Júnior e Costa (2005) verificaram, entre outras abordagens, a
existência de referência e contra-referência ao analisarem o perfil dos consórcios
intermunicipais de saúde do Paraná, concluindo que este mecanismo administrativo entre
serviços é importante em relação à racionalidade e efetividade, e que, freqüentemente, é
valorizado em discursos, mas é pouco e mal implementado na prática.
Para a efetiva implementação do sistema de referência e contra-referência deve-se
pensar na articulação de uma proposta entre as instituições envolvidas, com
comprometimento dos indivíduos que estão executando e usufruindo esse mecanismo.
Aos profissionais cabe a responsabilidade de utilizar as guias de referência e contra-
referência de forma adequada, com dados completos e com os motivos dos encaminhamentos
preenchidos corretamente. Se os limites interinstitucionais existem, é possível incluir a
55
usuária como co-responsável neste processo, informando-se que a organização do serviço
ajudará a resolver, de fato, as suas necessidades de saúde.
Apenas um profissional relatou não saber da existência de registros na UBS sobre as
mulheres que se submeteram à coleta de material para o exame preventivo do câncer
ginecológico. Os 14 profissionais (93,33%) que referiram saber sobre os registros nas
unidades especificaram que os mesmos abordam data da coleta, nome da usuária, idade,
número do prontuário, endereço, telefone e que existe de um espaço para anotação do
resultado quando esse retorna do laboratório.
Não foi exposta a existência de registros acerca da realização ou não do exame clínico
das mamas pelos profissionais, ou se a mulher na ocasião da coleta de citologia oncótica foi
orientada para realizar o auto-exame, ou até mesmo registros de justificativas para a não
realização dos mesmos.
Tabela 2 – Aspectos sobre estrutura e funcionamento abordados na entrevista com os
profissionais que atuam no Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero
e de Mama em Londrina - PR, 2005.
UBSs de Maior
Cobertura
UBSs de Menor
Cobertura
Aspectos Abordados
Respostas
referidas
N.º % Nº. %
Existência de Rotina de
Atendimento à Mulher
Sim
Não
10
-
100,00
-
05
-
100,00
-
Adequação da Estrutura Física
para Coleta de C.O.
Total
Parcial
Não adequada
05
05
-
50,00
50,00
-
02
03
-
40,00
60,00
-
Adequação dos Materiais
Disponíveis
Total
Parcial
Não adequado
07
02
01
70,00
20,00
10,00
04
-
01
80,00
-
20,00
Existência de Registros da UBS
Sim
Não
Não sabe
09
01
-
90,00
10,00
-
05
-
-
100,00
-
-
56
Também foi possível visualizar questões relacionadas à divulgação do Programa em
Londrina, a existência de ações educativas, possibilidades de agendamento para a realização
do exame preventivo do câncer ginecológico na unidade de saúde, conhecimento sobre o
número de mulheres na faixa etária de risco preconizada pelo Ministério da Saúde, número
médio de coletas de C.O. realizadas na unidade em que o profissional atua (TABELA 3).
Dos nove profissionais que relataram ocorrência de divulgação parcial do Programa
em Londrina, 05 (33,33%) são enfermeiros, 03 (20,00%) são auxiliares de enfermagem e 01
(6,67%) é médico. Para 02 (13,32%) médicos, 01 (6,67%) auxiliar de enfermagem e 01
(6,67%) ACS esse Programa foi considerado totalmente divulgado. Uma (6,67%) enfermeira
considerou que não existe divulgação referente ao Programa e 01(6,67%) médico referiu não
saber sobre a divulgação.
Os profissionais, de uma forma geral, expressaram não saber da divulgação do
Programa no município, mas tinham como parâmetro a sua UBS de trabalho. Referiram que
nas unidades de maior cobertura, quem divulga são os trabalhadores da unidade, os ACS por
meio das visitas domiciliares, e as usuárias mediante comunicação “boca em boca”, mas
deveria ser divulgado nos tradicionais meios de comunicação. Um profissional considera que
“as mulheres não procuram a unidade por não terem conhecimento, não valorizarem o exame
e julgá-lo um exame chato”. Nas unidades de menor cobertura um profissional expressou que
há cartazes na UBS, duvidando inicialmente se isso seria suficiente ou não, mas concluiu que
“em termos de Londrina, pelo percentual de coleta é suficiente sim, porque na realidade,
independente de ter propaganda elas não vem colher, especialmente as de mais idade”,
também relata que “com o PSF o pessoal tem incentivado”.
O exposto permite verificar que, nas unidades de maior cobertura, a divulgação faz
parte do cotidiano de trabalho, está incutido no processo de trabalho, contando-se com o
trabalho dos ACS e sensibilização das mulheres por qualquer trabalhador que esteja em
57
contato com elas. Nas unidades de menor cobertura a responsabilização é transmitida à
usuária e, embora exista alguma participação da equipe, esta não está incorporada na rotina de
atendimentos. A divulgação pode ser um fator determinante para a maior cobertura.
Cinco enfermeiros (33,35%), 02 auxiliares de enfermagem (13,32%) e 03 médicos
(20,00%) relataram que são realizadas ações educativas referentes à prevenção do câncer de
mama, câncer de colo de útero e também outros temas como Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e sexualidade. Uma
enfermeira (6,67%), 02 auxiliares de enfermagem (13,32%) e 01 ACS (6,67%) referiram que
não são realizadas ações educativas. E 01 médico (6,67%) referiu não saber dizer sobre ações
educativas relacionadas ao tema.
Em todas as unidades, as ações educativas acontecem, na sua maioria, de forma
individual e no consultório. Os profissionais relataram dar orientações, no entanto não sabem
se na sua unidade os outros também o fazem. Apenas uma enfermeira relatou fornecer
orientações coletivamente, a todas as mulheres, antes de iniciar a coleta, utilizando linguagem
simples, acessível, e possibilitando um canal aberto de comunicação entre o profissional e as
próprias usuárias, para que exteriorizem e compartilhem as próprias experiências.
A difusão do conhecimento sobre o comportamento epidemiológico das doenças é
fator essencial por permitir à comunidade, como um todo, participar de modo ativo no esforço
comum voltado à redução dos danos causados à sociedade por certos agravos. O
conhecimento restrito a um grupo, quando não é socializado, corre sérios riscos de se tornar
uma atividade estéril. (PARANÁ, 2004).
Alguns profissionais relataram ser necessário divulgar o Programa, agilizar
capacitações, melhorar referências e contra-referências, implantar protocolo de C.O.,
possibilitar que o auxiliar de enfermagem faça a coleta de material para o exame, haver
padronização do período entre uma coleta e outra, saber se realiza ou não o exame em
58
gestantes, relataram também haver e dificuldade em abordar a mulher mesmo na própria
unidade de saúde, uma vez que os profissionais não investigam a data do último exame.
Tabela 3 – Aspectos abordados pelos profissionais entrevistados sobre a divulgação,
atividades e informações do Programa de Controle do Câncer do Colo do
Útero e de Mama em Londrina - PR, 2005.
UBS de Maior
Cobertura
UBS de Menor
Cobertura
Aspectos abordados Respostas Referidas
Nº. % Nº. %
Realização de Ação Educativa
Sim
Não
Não sabe
08
02
-
80,00
20,00
-
02
02
01
40,00
40,00
20,00
Existência de Agenda para
Coleta do Exame
Citopatológico
Sim
Não
Não sabe
10
-
-
10,00
-
-
05
-
-
100,00
-
-
Conhecimento sobre o
Número de Mulheres na
Faixa Etária de Risco
Sim
Não
02
08
20,00
80,00
-
05
-
100,00
Informação sobre Média
Mensal de Exames
Citopatológico
Sim
Não
10
-
100,00
-
05
-
100,00
-
Divulgação do Programa em
Londrina
Totalmente divulgado
Parcialmente divulgado
Não divulgado
Não sabe
04
05
01
-
40,00
50,00
10,00
-
-
04
-
01
-
80,00
-
20,00
Ainda que não investigado é necessário assinalar que desde o princípio do estudo, na
seleção das unidades de saúde, houve preocupação sobre o perfil socioeconômico interferindo
na cobertura de exames citopatológicos das unidades, supondo que a baixa cobertura pudesse
ser atribuída a uma população de classe social média alta, com acesso a serviços de saúde
privados ou convênios médicos para a realização do exame preventivos.
Esse pressuposto transpareceu quando o coordenador de uma das unidades de menor
cobertura relatou que além dos problemas internos que determinam a baixa cobertura, existe a
dificuldade do controle das mulheres na faixa etária de risco por grande parte da área não ser
59
acompanhada pelo PSF e acreditar que pelo poder aquisitivo da população as mulheres
poderiam utilizar outros serviços que não o público, porém era uma proposição, não podendo
afirmar com certeza.
O coordenador da outra unidade de menor cobertura relatou que muitas pessoas
residentes na área de abrangência da UBS têm convênio médico e acaba fazendo
acompanhamento em outros serviços, mas também é uma suposição, à medida que o PSF não
atende toda a população, não conhece quem realmente tem convênio de saúde e se está
realizando o exame preventivo em outro serviço. Também relatou que o fato da população ter
um nível sociocultural maior tem acesso fácil as informações e por isso questionam os
resultados dos exames, querem saber o que significa, por que não vai tratar, entre outros
questionamentos. Essa exposição mostra que as mulheres de nível socioeconômico
considerado elevado também utilizam o serviço municipal.
Nas entrevistas com as mulheres das unidades de menores coberturas foi verificado
que algumas já tiveram planos de saúde e que deixaram de ter, por isso utilizam o serviço
municipal. Houve uma mulher que relatou ter convênio médico, mas sempre utiliza a UBS
por ser mais próxima da residência, portanto mais prático, e por considerar o serviço tão
eficaz quanto o plano.
4.7 ENTREVISTAS COM USUÁRIAS
Do total de 51 entrevistas, 13 (25,49%) foram realizadas por telefone. Essa
experiência foi satisfatória, uma vez que as mulheres mostraram-se receptivas e interessadas,
falaram abertamente sobre suas experiências vividas e expuseram mais dúvidas. Ademais as
entrevistas tiveram maior duração se comparadas com as entrevistas feitas pessoalmente.
A entrevista com as usuárias consistiu em relatarem elas sua vivência relacionada à
prevenção do câncer ginecológico e ao atendimento recebido na Unidade de Saúde. A
60
entrevistada relatou o que a levou a fazer o exame preventivo do câncer ginecológico, há
quanto tempo o realiza e com qual freqüência e ainda com que freqüência utiliza o Serviço
Municipal de Saúde, quanto tempo decorre do agendamento até a coleta de exame, como
avalia o atendimento recebido na UBS, se recebeu ou não orientação sobre prevenção do
câncer de mama e câncer de colo uterino, se recebeu orientação quanto ao retorno para
conhecimento do resultado do exame e se retornou ou não para saber do resultado (tabela 04).
Quarenta e nove mulheres (96,07%) lembravam-se da data da realização do último
preventivo, o que mostra que a memória estava preservada, sendo a população adequada ao
estudo.
Trinta e duas mulheres (62,75%) informaram que o exame preventivo foi realizado
pelo médico e 19 (37,25%) relataram que o enfermeiro fez a coleta do exame citopatológico.
Não houve menção da realização do exame citopatológico por outros profissionais. Nas
unidades de maior cobertura, 17 mulheres (48,57%) relataram que o exame foi colhido pelo
médico e, nas unidades de menor cobertura, 15 (93,75%) disseram que também foram
atendidas por esse profissional. O enfermeiro, nas unidades de maior cobertura, realizou 18
(51,43%) das coletas e nas unidades de menor cobertura só 01 (6,25%) exame foi realizado
pelo enfermeiro.
Essa realidade permite refletir sobre a importância da inserção do enfermeiro no
Programa, porquanto que nas unidades onde esse profissional está envolvido há maior
cobertura de exames citopatológicos e, conseqüentemente, há mais ações educativas, medidas
de prevenção e melhoria das informações.
Quanto à realização do exame preventivo, 25 mulheres (49,01%) destacaram ser ele
rotina na sua vida, 06 usuárias (11,76%) disseram que foram levadas a fazê-lo por orientação
na própria UBS, 02 (3,92%) assinalaram que foram orientadas por ACS ou outro profissional
do PSF e 18 mulheres (35,31%) alegaram terem sido levadas a esse exame por outros
61
motivos, como por exemplo, pela mídia, por queixas ginecológicas, pelo medo do câncer, por
encaminhamento de outro serviço ou por orientação de algum familiar.
Trinta e três usuárias entrevistadas (64,70%) realizam o exame citopatológico
anualmente, 07 (13,73%) não o fazem com freqüência e realizam-no quando têm
disponibilidade, 05 (9,8%) relataram ter sido o atual o primeiro exame citopatológico a que se
submeteram, 04 (7,85%) disseram realizar o preventivo de câncer ginecológico a cada seis
meses e 02 usuárias (3,92%) realizam esse exame a cada dois ou três anos.
No estudo realizado por Pinho, França Júnior, Schraiber e D’Oliveira (2003), das
mulheres que realizaram o preventivo alguma vez na vida, a maioria (65,5%) o realizou há
menos de um ano, porém 24,2% o realizaram entre um e três anos atrás e 6,9% há mais de três
ou cinco anos e uma mulher não soube responder quando foi o último exame.
O Ministério da Saúde recomenda que se faça o exame citopatológico a cada três anos
após dois resultados negativos obtidos em exames realizados com intervalo de um ano. Após
um resultado negativo, a realização trienal do exame é tão eficiente quanto o anual e o
intervalo de 03 anos após dois resultados negativos permite identificar possíveis resultados
falso-negativos (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005; BRASIL, 2002). Esta
periodicidade não exclui o retorno anual da mulher para o exame clínico das mamas
(BRASIL, 2002).
Das usuárias que se submetem ao exame anualmente, 20 (60,61%) relataram
considerá-lo rotina na sua vida, o que pode ser reflexo da dúvida sobre a periodicidade
manifestada pelo profissional, que, embora diga seguir as diretrizes do Ministério da Saúde ou
do Estado do Paraná, conforme relata um coordenador de uma unidade de maior cobertura,
que é orientado coleta anual e não prioriza a faixa etária de 25 a 59 anos, realizando de
qualquer mulher. Um profissional relatou que, embora conheça a periodicidade preconizada
62
pelo Ministério da Saúde, não concorda com o tempo e acrescentou “nós enfermeiros
orientamos vir de ano em ano e o médico orienta 03 anos”.
Todas as mulheres devem ter acesso garantido aos exames preventivos, mas
principalmente as da faixa de risco para câncer de colo do útero e para câncer de mama. A
incidência do câncer de colo uterino é pouco freqüente em mulheres com menos de 30 anos e
a do câncer de mama é maior em mulheres entre 40 e 69 anos (PARANÁ, 2002; BRASIL,
2002).
Vinte e três usuárias (45,09%) tinham menos de 35anos, porém 34 mulheres (66,67%)
iniciaram a realização do exame preventivo com menos de 25 anos, o que confirma o exposto
pelo MS, isto é, na rede de saúde a maioria dos exames citopatológicos é realizada em
mulheres com menos de 35 anos (BRASIL, 2000).
A periodicidade adotada pelas mulheres para realização do exame, sob orientação
profissional e os exames feitos pelas mulheres não incluídas na faixa etária de risco, podem
influenciar no índice de cobertura. Ainda que em todas as UBSs mulheres de diferentes idades
tenham realizado a coleta para o exame de citologia oncótica, nas unidades de maior
cobertura, as mulheres relatarem que realizam o preventivo rotineiramente todo ano. A maior
cobertura também pode ser resultado do entusiasmo dos profissionais da UBS e dos que
fazem visita domiciliar em abordar as mulheres, independente da idade. Nas UBSs de menor
cobertura a mulher não reconhece a necessidade do exame citológico de colo uterino como
rotina e não menciona participação da unidade na decisão de realizar o preventivo.
O exame preventivo realizado para alcançar coberturas, desconsiderando-se as
mulheres da faixa etária de risco, e abstraindo-se da busca ativa das mulheres que nunca
colheram material para exame citológico e priorizando mulheres que comparecem à UBS para
outras finalidades é capaz de impedir o impacto sobre a mortalidade por câncer de colo
uterino.
63
Não existe protocolo de atendimento relacionado ao Programa; cada unidade
estabelece a sua rotina, o que é um fator positivo considerando-se que, apesar de cada local ter
as suas características, recursos humanos específicos e estrutura física peculiar, os
profissionais se organizam para realizar essa atividade de prevenção, mas deve-se atentar para
a tendência dos indivíduos a restringir sua capacidade de ação para apenas um local, em geral
no qual atuam. Uma visão holística é necessária quando se pensa na substituição do modelo
hegemônico da assistência por um modelo que reúna a integralidade e a equidade no cuidado
à população. Caso não existir uma padronização que impulsione o exercício de detecção
precoce do câncer ginecológico, as mudanças desejadas não acontecerão.
O grau de satisfação do usuário revela a percepção subjetiva que o individuo tem do
cuidado recebido, podendo decorrer da sua relação com o profissional, de aspectos de infra-
estrutura e também de representações do usuário sobre o processo de saúde doença (SILVA,
1994).
O atendimento recebido nessas unidades de saúde atendeu totalmente as expectativas
de 40 mulheres (78,44%), as quais relataram ter encontrado na unidade o atendimento
acolhedor afirmando que são atendidas rápido e que os profissionais atendem com carinho,
atenção, escutam as queixas e esclarecem dúvidas. Para 10 mulheres (19,60%) o atendimento
correspondeu apenas parcialmente suas expectativas, pois houve demora ou a consulta não foi
com o médico com o qual havia consultado anteriormente ou, ainda, o exame foi extraviado;
ou poderia ter sido melhor. Uma usuária (1,96%) mostrou-se insatisfeita com o atendimento
recebido, uma vez que não gostou da forma como o médico a atendeu.
Um estudo realizado por Scochi (2002), mostrou que as manifestações positivas das
gestantes sobre um serviço de saúde referiram-se à relação entre usuários e prestadores,
ressaltando a importância do relacionamento interpessoal e da humanização do cuidado. Já as
restrições referiram-se ao tempo de espera para os atendimentos e à falta de continuidade.
64
Este tema não apontou diferenças relevantes entre as unidades de maior ou de menor
cobertura revelando, de uma forma geral, alto grau de satisfação das mulheres. Há que se
destacar que a satisfação do usuário é um conceito complexo, que envolve subjetividade,
relacionamento interpessoal, expectativas, valores. O profissional é o sujeito a quem mais se
atribuiu o grau de satisfação ou insatisfação do usuário, visto que todas as mulheres
associaram o grau de satisfação do atendimento recebido ao tratamento proporcionado pelos
profissionais da unidade, além tempo de espera, ruptura do vínculo com o profissional e
possibilidade de esclarecer as dúvidas.
Vinte e quatro mulheres (47,06%) expressaram que no momento da consulta o
profissional não fez nenhum tipo de orientação sobre prevenção, 15 (29,41%) relatam terem
sido orientadas sobre a prevenção do câncer de mama, 05 (9,80%) disseram ter recebido
orientações sobre prevenção de câncer de colo de útero e de mama, 03 (5,88%) disseram ter
recebido orientações a respeito da periodicidade dos exames, 01 (1,97%) recebeu orientação
sobre o câncer do colo de útero e 03 mulheres (5,88) não se lembraram de ter recebido alguma
orientação.
Das mulheres que disseram não terem recebido orientação dos profissionais quanto à
prevenção do câncer no momento da consulta, 20 (83,33%) referiram que o exame foi
realizado pelo médico e 04 (16,67%) que foram atendidas pelo enfermeiro.
Dentre as 16 mulheres entrevistadas nas unidades de menores coberturas, 12 (75,00%)
não receberam orientações dos profissionais acerca da prevenção, e nas unidades de maiores
coberturas, dentre as 35 mulheres entrevistadas 12 (34,29%) não receberam orientação sobre
o mesmo tema.
Não obstante 10 profissionais (67,00%) terem relatado prática de ações educativas
sobre prevenção do câncer ginecológico, o panorama exposto pelas mulheres mostrou que se
trata de orientações limitadas. Faz-se necessário repensar a essência da prevenção, a
65
capacidade do profissional em apropriar-se do tema e compartilhar com a mulher os aspectos
que tenham significado para ela. Como o profissional vai esclarecer dúvidas, se ele próprio as
tem ou se ele não oportuniza o diálogo com a usuária?
Quarenta e sete mulheres (92,16%) disseram terem recebido orientação para retornar;
dessas, 28 (54,90%) retornaram para conhecer o resultado do exame, e das que retornaram 03
(10,71%) relataram que o exame não estava pronto. Os motivos do não retorno, relatado por
23 mulheres (45,10%) foram: contato de algum profissional antes do dia agendado para avisar
que estava “tudo bem”, consulta agendada para os próximos dias, espera de outros exames ou
certeza de resultado satisfatório, caso contrário alguém da equipe avisaria. Das mulheres que
não retornaram, 04 (17,40%) receberam visita domiciliar ou telefonema convocando-a para o
retorno.
Tanto nas unidades de maior quanto nas de menor cobertura as mulheres receberam
orientação para retornar, porém não retornaram por motivos semelhantes. As que retornaram
foram informadas sobre os resultados dos exames. Algumas usuárias das unidades de maior
cobertura que não retornaram receberam convocação, outras não, mas nenhuma mulher das
unidades de menor cobertura foi convocada. Sobre esse aspecto, uma análise mais profunda
seria pertinente, pois os coordenadores das unidades que apresentaram maior cobertura
relataram que só é convocada a mulher que tem resultado de exame alterado e neste estudo
não houve conhecimento do resultado do exame.
Ao final da entrevista as mulheres tiveram oportunidade de esclarecer dúvidas
relacionadas ao tema. Trinta e cinco entrevistadas (68,63%) expressaram não ter dúvidas e 16
(31,37%) pediram esclarecimento a respeito da periodicidade da coleta de C.O., fatores de
risco de câncer de colo de útero e de mama, auto-exame das mamas durante a amamentação,
entre outros. Uma delas desabafou “eu quero saber tudo que você puder me falar”.
66
Tabela 4 – Entrevista com usuárias do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama em Londrina, quanto à idade do início de exame citopatológico e
atendimento recebido na unidade de saúde, 2005.
UBS de Maior
Cobertura
UBS de Menor
Cobertura
Aspectos abordados
Respostas referidas
Nº. % Nº. %
Conhecimento sobre a
Data do Último C.O.
Sim
Não
33
02
94,29
5,71
16
-
100,00
-
Idade em que Iniciou a
Realização do Exame
Menos de 25 anos
Mais de 25 anos
Não Sabe
24
07
04
68,57
20,00
11,43
10
06
-
62,50
37,25
-
Utilização do Serviço
Municipal de Saúde
Sempre
Às vezes
34
01
97,14
2,86
14
02
87,50
12,50
Demora no
Agendamento
Menos de 01 mês
De 01 a 04 meses
Mais de 05 meses
28
07
-
80,00
20,00
-
14
02
-
87,50
12,50
-
Atendimento na UBS
Quanto às Expectativas
Totalmente
Parcialmente
Não atendeu
29
06
-
82,86
17,14
-
11
04
01
68,75
25,00
6,25
Recebeu Orientação
para Retorno
Sim
Não
Não sabe
34
-
01
97,14
-
2,86
13
02
01
81,25
12,50
6,25
Retornou para
Conhecer o Resultado
Sim
não
18
17
51,43
48,57
10
06
62,50
37,50
67
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não havendo conhecimento de estudos dessa natureza, que abrange as diferentes
visões de indivíduos envolvidos no Programa, sejam os gestores, os profissionais e as
usuárias, esse estudo pode mobilizar as pessoas a repensarem suas práticas profissionais, seu
compromisso com os serviços de saúde, sua contribuição para a construção do sistema de
saúde melhor.
Acredita-se que a proposta inicial do estudo foi atendida, porém os bancos de dados
não possibilitaram o conhecimento do número real de mulheres na faixa de 25 a 59 anos que
realmente fazem o exame citopatológico, visto que todas as mulheres, mesmo as com mais e
menos idade estão incluídas nesse cálculo.
A cobertura de exames citopatológicos deve ser calculada para mulheres na faixa
etária de 25 a 59 anos, mas os relatórios produzidos pelo município até o final de 2004 não
contemplavam a faixa etária das mulheres que realizavam o exame preventivo, sendo o
cálculo da cobertura feito sobre o número de preventivos realizados, independente da idade da
mulher, todas eram consideradas na faixa de risco. Outra percepção foi a impossibilidade de
saber se a mulher está realizando o exame pela primeira vez ou se faz o exame mais de uma
vez no ano. Esses fatores podem dar ilusão de uma maior cobertura, seja no município como
um todo, seja nas unidades de saúde.
O cálculo real da cobertura será possibilitado pelo novo sistema informatizado de
relatório, porém apresentá-lo ou apenas enviá-lo para as unidades sem suscitar discussões com
os coordenadores, sem destacar, a todos os componentes da equipe, a relevância dos dados e
sua disseminação, não reorientará as ações da forma esperada.
O SIAB mesmo sendo um sistema de informação estruturado pelo MS, não dá conta
da cobertura real na faixa etária preconizada pelo próprio MS, e como os outros sistemas não
é possível conhecer a periodicidade dos exames realizados ou se é o primeiro exame que a
68
mulher está se submetendo. Isso mostra que os sistemas de informações estão desarticulados e
apesar de serem ferramentas aplicáveis, apresentam algumas dificuldades passíveis, porém, de
serem superadas se os mesmos forem revistos. Aqui se recomenda integração entre todos os
níveis de gestão, para que os sistemas sejam padronizados, se tenha uniformidade das fontes
de registros, ocorra reestruturação ou adequações nos bancos de dados já existentes ao invés
de criar novos bancos. Evitando-se então a duplicação de informações, registros incompletos,
ou até mesmo esquecimento em arquivos daquelas informações já produzidas e se possa,
inclusive, acrescentar informações acerca das atividades para detecção precoce do câncer de
mama.
Cada sujeito envolvido tem o seu papel, porém as informações não são compartilhadas
e o Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama não é divulgado nem
apresentado claramente aos trabalhadores e usuárias. Pensar em torná-lo melhor é
problemático especialmente quando os trabalhadores lotados nas unidades, aqueles que estão
em contato direto com a população, produzindo saúde, resolvendo os problemas com os quais
se deparam, não sabem como esse trabalho possa refletir na qualidade de vida, nos
indicadores, na prevenção de determinados acometimentos à saúde.
Por outro lado, as equipes têm dificuldade de atender a todas as mulheres com vida
sexual ativa e as mulheres que utilizam outros serviços para realizar o exame citopatológico.
Nas unidades de maiores e menores coberturas houve uma maior proporção de
mulheres na faixa etária entre 25 e 59 anos realizando o exame preventivo, em seguida foram
mulheres com menos de 25 anos. O estudo apontou que as mulheres na faixa etária de risco
iniciaram a realização do exame preventivo com menos de 25 anos e a experiência
profissional permite relatar que há um grande número de mulheres jovens fazendo o exame
citopatológico, há muitas adolescentes grávidas e jovens iniciando a vida sexual
precocemente. Por conta disso a instrução de trabalho para a prevenção do câncer de colo
69
uterino e mama a ser implantada no município traz que os exames de prevenção devem ser
realizados a todas as mulheres que iniciaram a vida sexual, independente da idade.
É preciso repensar a cultura de visualizar a micropolítica, tendência de reportar-se ao
“seu” local de trabalho, à “sua” UBS. Os problemas de saúde não são separados por muros ou
linhas imaginárias que impedem que o “meu” problema possa ser também do “outro” e vice-
versa. É necessário partilhar informações, pois quanto mais os sujeitos envolvidos souberem
sobre o município mais sentir-se-á responsável pelas suas ações e mais aliado será nas
práticas de mudanças.
Deve-se focar o município na sua totalidade, refletir nos benefícios para a população,
buscar soluções para os problemas da realidade, pensando que isso refletirá, de forma
generalizada, no contexto municipal. O óbito de uma mulher por câncer de mama ou câncer
de colo de útero, independente do serviço de saúde utilizado, estará apresentado no índice do
município de Londrina.
Esse contexto apresentado aponta a necessidade de propagar a dimensão do câncer
ginecológico no município, sob o ponto de vista social, epidemiológico, político ou cultural.
Não institucionalizar a avaliação, ao contrário, insistir em pontuá-la em cima de uma
meta pactuada e priorizar o rito burocrático em função de incentivos financeiros, ao invés de
discutir os motivos do não-cumprimento das metas e maneiras de desfazer os nós críticos que
impedem a integralidade e a maior resolutividade da atenção básica, não trará avanços nos
modelos de gestão e atenção.
O Programa Saúde da Família surgiu com o propósito de reorganizar a atenção básica
à saúde, integrando ações individuais e coletivas, curativas, preventivas e de promoção em
saúde, propiciando o enfrentamento e a resolução dos problemas de saúde de uma
determinada população adscrita, porém suas ações são vistas de forma desarticulada de alguns
trabalhadores que não estão envolvidos no PSF. É nítida a segregação dos profissionais que
70
assumem o PSF daqueles que atendem os indivíduos nas unidades de saúde. Alguns
profissionais solicitaram essa integração, sendo necessária uma estratégia de orientação,
interação, esclarecimento e aceitação dos profissionais de saúde como um todo, a fim de
concretizar as mudanças almejadas.
Além disso, os médicos contratados para o PSF devem ser sensibilizados acerca do
objetivo principal de Saúde da Família. Em contrapartida os gestores devem rever o que
impede ou dificulta a participação ativa desses profissionais nas práticas de prevenção e
reavaliar a forma de contratação, verificando se o profissional tem perfil de atuar junto à
população, com bases nas diretrizes do PSF e atender demanda que procura pelo serviço na
UBS, ou não.
Os enfermeiros demonstraram a sobrecarga de trabalho a qual dificulta integrar ações
de saúde consideradas fundamentais às ações rotineiramente desenvolvidas, especialmente
quando o profissional é responsável pela coordenação de uma equipe do PSF e coordenação
da unidade de saúde. Deve-se dispensar atenção sobre esse aspecto, pois a participação desses
profissionais nas atividades assistenciais reflete no perfil epidemiológico do município.
Foi percebida uma confusão na definição do câncer ginecológico, não existe consenso
entre profissionais, pesquisadores, autores, instituições. Alguns o definem como câncer de
colo uterino, outros como qualquer câncer que acometa o aparelho reprodutor feminino, ou
ainda aqueles de tratam separadamente cada um deles. Essa confusão dificulta a apropriação
da prevenção do câncer de mama dos profissionais como prática cotidiana de trabalho, e sua
associação às práticas de prevenção do câncer de colo de útero.
Por um lado é possível afirmar que assim como o sujeito entrevistado, neste estudo
destacou-se pouco nos instrumentos o câncer de mama confirmando a tendência de se referir
ao câncer ginecológico como apenas câncer de colo. Por outro lado, os instrumentos
construídos para a coleta dos dados são simples e direcionados, o que permite sua utilização
71
nas avaliações de outros programas de saúde, se aperfeiçoados com a inclusão de
questionamentos sobre a detecção precoce do câncer de mama.
Esse estudo foi importante e rico, pois instigou repensar a prática como enfermeira, na
mudança dos índices de mortalidade por cânceres de colo uterino e mama no município e
também nas atitudes como mulher.
O contato com as usuárias no seu domicílio, proporcionou um outro olhar sobres essas
mulheres, que são filhas, mães, esposas, donas-de-casa, e que precisam cuidar da sua saúde.
Elas mostraram necessidade de informação, vontade de se conhecerem, de cuidar do seu
próprio corpo, de exteriorizar suas dúvidas de muito tempo guardadas. Foi uma aproximação,
onde se conquistou uma relação estreita, tendo na pesquisadora, uma profissional, uma mulher
com quem pudessem confidenciar segredos muito íntimos, pessoais, dificilmente relatados
sem que a relação de confiança estivesse estabelecida.
As experiências vivenciadas possibilitaram compreender o não de uma mulher que
mesmo após vários contatos recusou-se a participar dizendo “eu sei o que você tá me
falando... mas eu não quero responder por que eu tirei meu útero... então eu acho que não vou
ajudar...”.
Durante as entrevistas com as usuárias, suas dúvidas foram esclarecidas, porém não se
utilizou de materiais informativos, visuais ou educativos, os quais certamente enriqueceriam
infinitamente as ações educativas realizadas individualmente.
Outro fato para reflexão é entender que mesmo diante de tantos obstáculos impedindo
o desenvolvimento esperado do Programa, as usuárias mostraram-se satisfeitas com o
atendimento recebido na unidade. Isso mostra que não é possível avaliar o serviço apenas sob
a ótica da usuária.
Dificuldades encontradas, tais como: o tempo dispendido para os encontros com os 72
sujeitos, o caminhar nas áreas de risco, de violência, as condições climáticas desfavoráveis,
72
foram superadas quando se agradece uma mulher por sua participação e ela responde “eu é
que agradeço por você ter me perguntado”. E também por encontrar nos gestores,
profissionais e usuários, pessoas pouco ou nada conhecidas, apoio para a realização do
trabalho, além da torcida para que tivesse um bom resultado. Foi muito gratificante!
O estudo reafirmou a crença de que estudos de avaliação são por natureza
intervencionista, já nas entrevistas foi possível observar sensibilização dos atores envolvidos
sobre o tema proposto, a continuidade dar-se-á pelo propósito em disseminar os resultados na
Autarquia Municipal de Saúde, por meio de eventos, visitas às unidades, reuniões de
coordenação entre outros. E pensando que a mulher entrevistada deva ter conhecimento da
sua contribuição nesse estudo pensa-se na divulgação em meios de comunicação como rádio e
jornal, reuniões do conselho de saúde, encontros em associações de moradores.
Espera-se que os resultados da avaliação do Programa de Controle do Câncer do Colo
do Útero e de Mama de Londrina, oportunizem reflexões aos gestores e profissionais, com
vistas a esclarecer as diretrizes do Programa, de modo que eles aproximem-se de questões
como periodicidade do exame citopatológico, conheçam as mulheres que realmente devem ser
abordadas, saibam o significado de cobertura de exames citopatológicos. Além de criar
políticas de capacitação para essa atividade, definir fluxogramas e protocolos de atendimento
para que as responsabilidades dos gestores não fiquem na iniciativa dos trabalhadores, ampliar
a prevenção do câncer e melhorar de forma efetiva os índices de morbi-mortalidade por
câncer ginecológico entre as mulheres.
Espera-se também mobilizar os sujeitos para a construção do conhecimento, motivar
os profissionais a realizarem a avaliação de serviços e outros programas de saúde no
município, em especial os enfermeiros, que embora realizem pesquisas, não divulgam.
73
REFERÊNCIAS
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M. T. S. S. B (Org.). Avaliação de qualidade de maternidades: assistência ao parto e ao
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Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 557-581, 2004.
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______. Ministério da Saúde. Manual técnico dos profissionais da saúde: prevenção do
câncer do colo do útero. Brasília, DF, 2002.
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Útero e de Mama: viva mulher. [S. l.: s. n. ],2005. Disponível em:
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CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 5, 1997. Londrina. Londrina cidade
saudável... Londrina, 1997.
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Municipal de Saúde. Plano municipal de saúde. Londrina, 1998.
_______.Prefeitura do Município. Autarquia do Serviço Municipal de Saúde. Conselho
Municipal de Saúde. Plano municipal de saúde 2003. Londrina, 2003.
______.Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde. Planilha de
indicadores/dados básicos para avaliação do nível de saúde entre as unidades básicas.
região leste: ano 2004. Londrina, 2004.
_______.Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde. Planilha de pactuação
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MAEDA, M.Y. S; LORETO, C. di; BARRETO, E. et al. Estudo preliminar do Siscolo:
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MARTINEZ, A. M. S.; RIOS, E. V.; ELIZONDO, M. E. G. Calidad del Programa de
Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino en el estado de Nuevo Leon. Rev. Salud
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MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8. ed. rev.
São Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec, 2004.
______. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 12. ed. Petrópolis: Vozes, 1999.
75
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jan./ fev. 2005.
PARANÁ. Secretaria do Estado do Paraná. Manual do Programa de Prevenção e Controle
do Câncer Ginecológico. Curitiba: SESA, 2002. p. 7-17.
_______. Secretaria do Estado do Paraná. Boletim Epidemiológico, Curitiba, ano 7, n. 20, p.
02, jan./set. 2004.
______. Secretaria do Estado do Paraná. Portal do Câncer: dados estatísticos de câncer no
Paraná, 2003. Disponível em: <http://www.saude.pr.gov.br/cancer/index.html>. Acesso em: 1
out. 2005.
PINHO, M. C. V.; SCOCHI, M. J. A participação e o preparo do enfermeiro na prevenção
do câncer ginecológico em Londrina – PR, Maringá. (No prelo).
PINHO, A. A; FRANÇA JÚNIOR, I.; SCHRAIBER, L. B.; D’OLIVEIRA, A. F. P. L.
Cobertura e motivos para a realização ou não do teste de Papanicolau no Município de São
Paulo. Cad. Saúde Pública, São Paulo, v. 19, p. 303-313, 2003. Suplemento 2.
SCOCHI, M. J. Evolução da mortalidade por causas evitáveis e expansão dos recursos
municipais de saúde em Maringá, Paraná. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 33, n. 2, p. 129-
136, abril. 1999.
_______. M. J. Avaliando o cuidado ao hipertenso em serviços de saúde. Acta Scientiarum,
Maringá, v. 23, no. 3, p. 739-744, 2001.
______. M. J. Uma proposta para avaliação da qualidade do atendimento pré-natal. Acta
Scientiarum, Maringá, v. 24, n. 3, p. 803-809, 2002.
SILVA, Lígia Maria V. da; FORMIGLI, Vera Lúcia A. Avaliação em Saúde: limites e
perspectivas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.10, n.1, p. 80-89, jan./mar. 1994.
TANAKA, O. Y.; MELO, C. Avaliação de programas de saúde do adolescente: um modo
de fazer. São Paulo: Edusp, 2001.
THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa ação. 12. ed. São Paulo: Cortez, 2003.
76
ANEXOS
78
APÊNDICES
79
APÊNDICES A
Roteiros de Entrevista
■ Gestor estadual (representante estadual do Programa lotado na 17ª regional de saúde)
■ Gestor municipal (representante municipal do Programa que atua na Diretoria de
Ações em Saúde)
■ Gestor local (coordenador das Unidades Básicas de Saúde)
■ Trabalhadores de saúde (enfermeiros, médicos, auxiliares de enfermagem e agentes
comunitários de saúde)
■ Usuária do serviço
80
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTOR ESTADUAL
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
Formação:
Instituição:
1. Fale um pouco sobre o que são e quais são as diretrizes do Programa de Controle do
Câncer do Colo do Útero e de Mama.
2. Comente sobre a disposição e regularidade no abastecimento do material necessário para a
realização do exame de citologia oncótica.
3. Como são os mecanismos de controle sobre a qualidade laboratorial, bem como o registro
e informações sobre o câncer ginecológico.
4. Gostaria de saber sobre a pactuação da cobertura de exames citopatológicos. (Quem
pactua? Como? Por que existe a pactuação?). Como você avalia a última pactuação?
81
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTOR MUNICIPAL
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
Formação:
Instituição:
1. Fale um pouco sobre o que são e quais são as diretrizes do Programa de Controle do
Câncer do Colo do Útero e de Mama.
2. Comente sobre a disposição e regularidade no abastecimento do material necessário para a
realização do exame de citologia oncótica.
3. Como são os mecanismos de controle sobre a qualidade laboratorial, bem como o registro
e informações sobre o câncer ginecológico.
4. Gostaria de saber sobre a pactuação da cobertura de exames citopatológicos. (Quem
pactua? Como? Por que existe a pactuação?). Como você avalia a última pactuação?
82
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTOR LOCAL
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
Formação:
Instituição:
1. Fale um pouco sobre o que são e quais são as diretrizes do Programa de Controle do
Câncer do Colo do Útero e de Mama.
2. Comente sobre a disposição e regularidade no abastecimento do material necessário para a
realização do exame de citologia oncótica.
3. Como são os mecanismos de controle sobre a qualidade laboratorial, bem como o registro
e informações sobre o câncer ginecológico.
4. Gostaria de saber sobre a pactuação da cobertura de exames citopatológicos. (Quem
pactua? Como? Por que existe a pactuação?). Como você avalia a última pactuação?
5. Comente sobre treinamentos e/ou reorientação para os profissionais que atuam no
município.
6. Existe protocolo de atendimento às mulheres pelo Programa de Controle do Câncer do
Colo do Útero e de Mama na Unidade de saúde. Fale sobre ele, se não existe como são
informados os trabalhadores?
83
ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA A EQUIPE DE ATENDIMENTO DO
PROGRAMA DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DE MAMA
EM LONDRINA (Enfermeiros, Médicos, Auxiliares de Enfermagem e Agente
Comunitário de Saúde)
Dados pessoais:
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________ UBS:_______________________
Escolaridade:
( ) nenhuma ( ) 1ª a 4ª série ( ) 5ª a 8ª série ( ) 2º grau completo
( ) 2º grau incompleto ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo ( ) outro:
Profissão
( ) Enfermeiro ( ) Médico ( ) Auxiliar de Enfermagem ( ) ACS
ENTREVISTA:
1. Você considera que o Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama em
Londrina é:
( ) totalmente divulgado ( ) parcialmente divulgado ( ) não divulgado ( ) não sabe
2. Existe rotina de atendimento às mulheres, no Programa?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Se sim, o que você sabe sobre ela?
3. São realizadas ações educativas às mulheres residentes na área de abrangência da
Unidade de saúde, com a finalidade de prevenir o câncer ginecológico?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Se sim, quais as ações realizadas?
Como acontece?
4. Existe o agendamento para exame de citologia oncótica na unidade em que você atua?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Se sim, como é feito?
5. Na área de abrangência dessa Unidade de saúde, quantas são as mulheres de faixa etária
de 25 a 59 anos, consideradas de risco, pelo Mistério da Saúde?
( ) não sabe nº.
84
6. Qual é a média de exames realizados mensalmente na unidade em que você atua?
( ) 00 - 25 ( ) 26 - 50 ( ) 51 - 75 ( ) 76 ou mais
7. A estrutura física para a coleta do exame preventivo é:
( ) totalmente adequada ( ) parcialmente adequada ( ) não-adequada
8. Os materiais disponíveis, como, por exemplo, kits para coleta, requisição, material
informativo são:
( ) totalmente adequados ( ) parcialmente adequados ( ) não-adequados
9. Quantos profissionais realizam a coleta de exame preventivo nesta unidade de saúde:
( ) 00 – 02 ( ) 03 – 05 ( ) 06 – 08 não sabe ( )
10. Você considera que o profissional que realiza o exame de citologia oncótica está:
( ) totalmente capacitado ( ) parcialmente capacitado ( ) não-capacitado ( ) não sabe
Quando ocorreu a última capacitação?
( ) menos de 02 anos ( ) de 03 – 04 anos ( ) mais de 05 anos ( ) não sabe
11. Existe alguma forma de registro das clientes que se submetem ao exame de citologia
oncótica na unidade?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
12. Há um sistema de referência e contra-referência em todos os níveis?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
13. Como é a disposição e regularidade no abastecimento do material necessário para a
realização do exame de citologia oncótica?
14. Como você avalia o Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama em
Londrina?
15. Perguntar se o profissional tem alguma dúvida que possa ser esclarecida
85
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS COM USUÁRIAS DO PROGRAMA DE
CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DE MAMA EM LONDRINA
Dados pessoais:
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____________________________ UBS: ________________________
Estado Civil:
( ) Solteira ( ) Casada ( ) Viúva
( ) Separada ( ) Outro:
Escolaridade:
( ) nenhuma ( ) 1ª a 4ª série ( ) 5ª a 8ª série ( ) 2º grau completo
( ) 2º grau incompleto ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo ( ) outro:
Data da última coleta de C.O / /
Quem realizou:
( ) enfermeiro ( ) médico ( ) auxiliar de enfermagem ( ) outro:
Entrevista:
1. O que levou você a fazer o exame preventivo de câncer ginecológico?
( ) recebeu orientação na UBS
( ) ficou sabendo por um familiar
( ) ouviu na mídia
( ) foi orientada por ACS ou por alguém do PSF
( ) outros :
2. Desde que idade você faz o exame preventivo?
3. De quanto em quanto tempo o realiza?
4. Você utiliza o Serviço Municipal de Saúde?
( ) sempre ( ) as vezes ( ) não utiliza
Por quê?
86
5. Quanto tempo demorou a ser agendado o exame?
( ) menos de 1 mês ( ) de 1 a 4 meses
( ) de 5 a 7 meses ( ) mais de 7 meses
6. Você considera que o atendimento da UBS para o exame atendeu suas expectativas?
( ) totalmente ( ) parcialmente ( ) não atendeu
Por quê?
7. Durante a consulta, você recebeu orientações sobre:
( ) prevenção do câncer de colo de útero ( ) prevenção do câncer de mama
( ) periodicidade do exame ( )não lembra ( )não recebeu nenhuma orientação
9. Na ocasião da consulta você recebeu orientações para retornar?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Se sim, retornar em quanto tempo?
10. Você retornou para saber o resultado?
( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Se sim, você sabe o resultado?
Quais as orientações recebidas nessa ocasião?
11. [Caso a mulher não tenha ido até a UBS] perguntar se recebeu uma visita ou teve outro
contato com algum profissional da área
12. Perguntar se a mulher tem alguma dúvida que possa ser esclarecida
87
APÊNDICE B – Autorização da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina – PR
88
APÊNDICES C
Quadros Temáticos
■ Quadro Temático 1 - Entrevista com Gestores Estadual e Municipal
■ Quadro Temático 2 – Entrevista com Coordenadoras das Unidades de Saúde
■ Quadro Temático 3 – Entrevista com Profissionais
■ Quadro Temático 4 – Entrevista com Usuárias das UBSs de Maior Cobertura
■ Quadro Temático 5 – Entrevista com Usuárias das UBSs de Menor Cobertura
99
APÊNDICE D – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
100
APÊNDICE E – Carta de Esclarecimento aos Entrevistados
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ - UEM
SECRETARIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ENFERMAGEM
PREZADO (A)
Sou Maria Carla Vieira Pinho, Enfermeira, venho convidá-lo (a) para participar da
pesquisa de mestrado intitulada A AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DE MAMA EM LONDRINA, sob orientação da
Enfermeira Maria José Scochi.
O objetivo dessa pesquisa é avaliar o Programa acima citado, e assim inferir possíveis
estratégias de aprimoramento e contribuir para as reflexões e decisões referentes esse
Programa.
Para desenvolvimento desse estudo necessito que responda os questionamentos da
entrevista de forma sincera e de acordo com sua vivência e realidade. Salientamos que todas
as informações são de caráter sigiloso e serão divulgados apenas resultados globais da
pesquisa, após tratamento sob a abordagem qualitativa de pesquisa.
A SUA CONTRIBUIÇÃO É EXTREMAMENTE IMPORTANTE PARA ESTE
ESTUDO.
Conto com sua participação e AGRADEÇO A SUA COLABORAÇÃO.
Enfª. Maria Carla Vieira Pinho
Fone: (43) 3325-1086/ (43) 9995-3089
e-mail:
101
APÊNDICE F – Termo de Consentimento
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ - UEM
SECRETARIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ENFERMAGEM
Assine duas vias, 1ª via do participante e 2ª via do pesquisador.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Título do Projeto: Avaliação do Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama em Londrina – PR
Prezada senhora, sou Maria Carla aluna do mestrado em Maringá sob orientação da
professora Maria José Scochi, e escolhi como tema para o meu trabalho a avaliação do
Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama em Londrina, porque este
existe há alguns anos e não se conhece como vem sendo desenvolvido.
A sua opinião como usuária do Programa é importante para avaliar como este é
executado de fato. A sua colaboração não é obrigatória, não haverá nenhuma penalidade se
recusar e se aceitar participar, respondendo ao questionário, será garantido anonimato.
As questões são em relação a sua idade, a realização e regularidade do exame
preventivo, os procedimentos realizados na última coleta de material e sua satisfação com o
atendimento recebido. Com a avaliação espero colaborar com a melhoria da oferta dos
serviços de saúde no município.
Eu, , após ter lido e entendido as
informações e esclarecido todas as minhas dúvidas referentes a este estudo com a Enfermeira
Maria Carla Vieira Pinho, CONCORDO VOLUNTARIAMENTE, em participar do mesmo.
Data: / /
Assinatura (do pesquisado ou responsável) ou impressão datiloscópica
Eu, Enfª Maria Carla Vieira Pinho, declaro que forneci todas as informações
referentes ao estudo ao paciente.
Equipe:
1. Maria Carla Vieira Pinho
Rua Rosa Branca, 246 Telefone: (43) 3325-1086/ (43) 9995-3089
2. Maria José Scochi
Avenida Colombo, 5790 Telefone: (44) 261-4494
Qualquer dúvida ou maiores esclarecimentos procurar um dos membros da equipe
do projeto ou o Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
(COPEP) da Universidade Estadual de Maringá – Bloco 035 – Campus Central – Telefone:
(44) 261-4444.
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