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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM PRÓTESE DENTÁRIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM
IMPLANTES TEXTURIZADOS, COLOCADOS COM E SEM ESTABILIDADE
PRIMÁRIA: ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA IN VIVO
Ana Carolina Corso
Porto Alegre
2005
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Livros Grátis
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM PRÓTESE DENTÁRIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM
IMPLANTES TEXTURIZADOS, COLOCADOS COM E SEM ESTABILIDADE
PRIMÁRIA: ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA IN VIVO
ANA CAROLINA CORSO
Dissertação apresentada como parte dos
requisitos obrigatórios para a obtenção do
título de Mestre em Odontologia, área de
concentração em Prótese Dentária, pela
Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Rolim Teixeira
Porto Alegre
2005
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3
Dedico este trabalho ao
meu pai Vilson, exemplo de caráter e
honestidade. Se cheguei até aqui, o mérito
é teu também. Obrigada por tudo. Saudade,
muita saudade....
4
AGRADECIMENTOS
À Deus e a Nossa Senhora do Caravaggio.
Ao Prof. Dr. Eduardo Rolim Teixeira pela sua orientação e oportunidades de
aprendizado. Levarei os conhecimentos adquiridos por toda minha vida profissional.
Obrigada!
À Profa. Dra. Nilza Perira da Costa pela sua disponibilidade e atenção, sempre
disposta a ouvir nossas dificuldades e pronta para ajudar a resolver nossos problemas.
Exemplo de dedicação para com os alunos, sempre tratando a todos com educação, presteza e
carinho.
À Profa. Dra. Rosemary Sadami Arai Shinkai pelos conhecimentos passados, pela
atenção e dedicação dispensada.
Ao Prof. Dr. Márcio Grossi que com muita dedicação ampliou nossos conhecimentos
de forma fundamental.
À Prof. Dra. Bereneci Dedavid pela sua disponibilidade em parar suas incontáveis
tarefas para me ajudar na realização da metodologia desta pesquisa. Professores assim são os
verdadeiros mestres.
5
Aos colegas de mestrado Dúcia, Juliana, Simone, Rafael, Ronald, Simone, Tomas pela
amizade e coleguismo que tornaram esses dois anos muito mais agradáveis. Sentirei falta da
companhia.
Ao colega Alexandre Zaniol, que infelizmente nos deixou mais cedo do que
gostaríamos. Todos sentimos sua falta.
Ao funcionário Cláudio, do Laboratório de Patologia, por sua presteza, fundamental
para a realização desse trabalho.
À Médica-Veterinária Luisa de Macedo Braga pela presteza e grande ajuda com o
manejo dos coelhos, sem as quais esse trabalho não poderia ter sido realizado. Sou muito
grata.
Agradecimento especial à Conexão Sistema de Prótese pelo fornecimento dos
implantes utilizados nesta pesquisa.
6
AGRADECIMENTOS PESSOAIS
À minha mãe Delci, pelo carinho com o qual sempre me tratou, pelo incentivo, pelo
apoio incondicional, e, principalmente, pela infinita paciência. Com teu carinho e delicadeza
foste a força com que pude sempre contar. Exemplo de pessoa, de professora e principalmente
de MÃE. Obrigada por ser essa pessoa maravilhosa, nunca conseguirei agradecer o suficiente
tudo que fizeste por mim!
Ao meu irmão Samuel, pela ajuda na realização desse e de inúmeros outros trabalhos,
pela paciência não só nestes dois anos, mas em todas as épocas, pelo apoio, pelos “galhos
quebrados”, pelo companheirismo, pelas caronas. É bom saber que posso sempre contar
contigo.
À Lucy, pelo incentivo e apoio que sempre me deu. Pessoa que sempre pude contar e
confiar plenamente, presente nas horas tristes e felizes. Obrigada por teres esse coração
imenso e por tratar a meu irmão e a mim como verdadeiros filhos.
À Prof. Dra. Dalva Maria Perira Padilha, exemplo de profissionalismo, caráter e
dedicação profissional. Contigo dei meus primeiros passos na pesquisa científica e é em ti que
me espelho para crescer. Obrigada por ter acreditado em mim desde a graduação, obrigada
pela disponibilidade, pela ajuda e pelos inúmeros ensinamentos, que levarei por toda a vida.
À Prof. Dra. Maria Antonieta Lopes de Souza, pelo carinho com que sempre me
tratou, pela disponibilidade em ouvir, mesmo com suas inúras tarefas. Grandes mestres se
7
caracterizam não apenas pela transmissão de conhecimento técnico e cientíco, mas
principalmente pela capacidade de passar esses conheciemntos a seus alunos e de ouvir estes
mesmos alunos, tratando-os com carinho, respeito e dedicação. Obrigada.
Ao amigo Fernando Neves Hugo que sempre esteve disponível e pronto a me ajudar.
Foste mais que amigo e colega, foste também mestre para mim. Obrigada pela paciência e
tempo dispendido nos trabalhos que realizamos em conjunto.
Às amigas Ana Elisa da Silva, Ângela Schimidt, Patrícia Tonelotto e Paula Cachapuz.
Cada uma de vocês, ao seu jeito, me ajudaram a vencer mais esse desafio. Obrigada por
tornarem mais amenos os inúmeros momentos difíceis que atravessei. Obrigada pela força,
pelas palavras amigas e pelo incentivo e desculpa pela ausência. Adoro vocês.
E, finalmente, ao Marcelo. Obrigada por estar sendo essa pessoa excepcional, me
apoiando incondicionalmente, me ajudando mesmo quando eu não peço, sendo compreensivo
e carinhoso. Deixei para te agracer por último, porque, de todos que citei, foste o último a
entrar em minha vida, mas te transformaste numa pessoa sem a qual não sei mais viver.
Obrigada por tudo.
8
RESUMO
O objetivo dessa pesquisa foi o de avaliar o desempenho de implantes lisos e
texturizados, instalados com e sem estabilidade primária em tíbias de coelho, utilizando
plasma rico em plaquetas, através de avaliação do percentual de contato osso-implante. Para
tanto, foram utilizados seis coelhos adultos da raça Nova Zelândia, sendo que em cada coelho
foram colocados 6 implantes, 3 na tíbia direita e 3 na tíbia esquerda, totalizando 48 implantes.
O protocolo cirúrgico consistiu na colocação de um implante liso (CL) e um texturizado (CT)
com estabilidade primária, um implante liso (SL) e um texturizado (ST) sem estabilidade
primária e um implante liso (SL+PRP) e um texturizado (ST+PRP), ambos sem estabilidade
primária e com uso de PRP em cada coelho. Os animais foram sacrificados oito semanas após
a cirurgia. Análise histomorfométrica foi realizada para avaliar o percentual de contato osso-
implante (COI). Para a comparação entre os grupos foi utilizado o teste não-paramétrico
Kruskal-Wallis. Houve diferença estatisticamente significativa em relação à proporção de COI
do grupo CT (46,33%±4,8%) e do grupo CL (38%±5,16%) com todos os demais grupos
(p<0,01). Os grupos ST+PRP (30,57% ±4,14%) e ST (30,36%±4,2%) diferiram
significativamente dos grupos CT, CL, SL+PRP e SL+PRP (p<0,01), entretanto não
apresentaram diferenças significativas entre si. Os grupos SL+PRP (22,37% ±3,49%) e SL
(22,26% ±3,62%) apresentam os menores valores de contato osso-implante, não diferindo
significativamente entre si, apresentando, entretanto, diferenças estatisticamente significativas
com todos os outros grupos (p<0,01). Estes resultados sugerem que a colocação de plasma
rico em plaquetas no leito cirúrgico no momento da inserção de implantes de titânio não
contribuiu para o aumento da proporção do contato osso-implante. Implantes com superfície
rugosa apresentaram maior proporção de contato osso-implante quando comparados com os
implantes de superfície no período avaliado. Ainda, os implantes colocados com estabilidade
9
inicial na primeira fase cirúrgica apresentaram maior proporção de contato osso-implante do
que os colocados sem estabilidade inicial, neste modelo animal utilizado e no período
avaliado, nas condições desta pesquisa.
Palavras-chave: implantes dentários, titânio, texturização de superfície, plasma rico em
plaquetas, estabilidade primária.
10
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate the percentage of bone-to-implant contact of
implants with different surface (smooth and acid-etched sandblast) placed with and without
primary stability in rabbit tibiae, using Platele-rich Plasma. Six adult New Zealand white
rabbits were used in this research. Six implants were placed in each rabbit, 3 in the right tibiae
and 3 in the left. The surgical protocol in each rabbit consisted of insertion of one implant
with smooth surface placed with primary stability (S+St), one acid-etched sandblast implant
surface placed with primary stability (SLA+St), one smooth implant surface placed without
primary stability (S-St), one acid-etched sandblast implant surface placed without primary
stability (SLA-St), one smooth implant surface placed without primary stability and with
PRP (S+St+PRP), and one acid-etched sandblast implant surface without primary stability and
with PRP (SLA-St+PRP). The animals were sacrificed eight weeks after surgery.
Histomorphometrical analysis was performed to evaluate the bone-to-implant contact (BIC)
ratio. Kruskal-Wallis test was used for comparison among the groups. The values that
describe the percentage of BIC were significantly different among the SLA+St
(46,33%±4,8%) and other groups (p<0,01), among S+St (38%±5,16%) and other groups
(p<0,01), among SLA+St+PRP (30,57% ±4,14%) and SLA+St, S+St, S-St, S-St+PRP
(p<0,01), among SLA-St (30,36%±4,2%) and SLA+St, S+St, S-St and S-St+PRP (p<0,01).
The S-St+PRP and S-St groups showed the least BIC values. There were no signifficant
diffence between S-St+PRP and S-St groups, but the BIC of these 2 groups were significantly
different of the other groups (p<0,01). These results suggest that Platele-rich Plasma did not
contribute for the increase of the bone-to-implant contact ratio. The bone-to-implant contact
in regenerate bone was greatest when acid-etched sandblast implants were used. Primary
11
stability was a significant factor for promotion of greater bone-to-implant contact around
osseointegrated implants, in this animal model.
Key words: dental implants, titanium, surface treatment, platelet rich plasma, primary
stability
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................13
2.1 IMPORTÂNCIA DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS.............................13
2.2 IMPLANTES DE TITÂNIO...................................................................................13
2.3 IMPLANTES DENTÁRIOS E OSSEOINTEGRAÇÃO........................................15
2.4 INFLUÊNCIA DA DISTÂNCIA DOS IMPLANTES NA REGENERAÇÃO
ÓSSEA..........................................................................................................................17
2.5 TECIDO ÓSSEO E OSTEOGÊNESE....................................................................18
2.5.1 Estrutura do Osso ....................................................................................18
2.5.2 Formação Óssea.......................................................................................19
2.5.3 Reparo Ósseo...........................................................................................21
2.5.4 Reparo Ósseo e Osseointegração.............................................................22
2.6 CRESCIMENTO ÓSSEO EM COELHOS.............................................................25
2.7 ESTABILIDADE PRIMÁRIA...............................................................................26
2.7.1 Estudos Clínicos em Humanos.................................................................28
2.7.2 Estudos em Animais.................................................................................29
2.8 ESTABILIDADE INICIAL E RELAÇÃO COM DENSIDADE ÓSSEA.............30
2.9 INSUCESSOS RELACIONADOS A IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS......33
2.10 ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR O SUCESSO DE IMPLANTES
OSSEOINTEGRADO...................................................................................................35
13
2.11 MPLANTES COM SUPERFÍCIE RUGOSA.......................................................36
2.11.1 Tipos de superfície rugosa.....................................................................36
2.11.2 Relação entre Rugosidade de Superfície e Osseointegração.................38
2.11.3 Eventos celulares ligados à rugosidade.................................................41
2.11.4 Análise Sistemática................................................................................45
2.11.5 Estudos Clínicos em Humanos...............................................................47
2.11.6 Estudos em Animais...............................................................................49
2.11.7 Estudos in Vitro.....................................................................................52
2.12 PLASMA RICO EM PLAQUETAS....................................................................57
2.12.1 Componentes Sangüíneos.......................................................................57
2.12.2 Plaquetas................................................................................................57
2.12.3 Definições e Finalidades do Uso de PRP...............................................59
2.12.4 Fatores de Crescimento presentes no PRP............................................62
2.12.4.1 Fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF]...........65
2.12.4.2 Fator de crescimento transformador beta [TGF-B]................66
2.12.4.3 Fator de crescimento semelhante à insulina [IGF-S]...............68
2.12.5 Estudos Clínicos em Humanos...............................................................69
2.12.6 Estudos em Animais...............................................................................70
3 METODOLOGIA...................................................................................................76
3.1 DELINEAMENTO.................................................................................................76
3.1.1 Problema..................................................................................................76
3.1.2 Hipótese....................................................................................................76
3.2 MODELO ANIMAL UTILIZADO........................................................................77
14
3.3 SELEÇÃO DE AMOSTRA....................................................................................77
3.4 QUANTIDADE E CARACTERÍSTICAS DOS IMPLANTES.............................77
3.5 INSTALAÇÕES CIRÚRGICAS E BIOTÉRIO.....................................................78
3.6 PROCEDIMENTOS PRÉ-OPERATÓRIOS.........................................................79
3.6.1 Preparação do Plasma Rico em Plaqueta...............................................79
3.6.1.1 Obtenção do sangue venoso periférico....................................79
3.6.1.2 Contagem de plaquetas.............................................................80
3.6.1.3 Obtenção do plasma rico em plaquetas....................................80
3.6.1.4 Obtenção do gel de plasma rico em plaquetas..........................82
3.7 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS......................................................................82
3.8 PERÍODO PÓS-CIRÚRGICO...............................................................................88
3.9 PREPARO DAS PEÇAS PARA ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA..............88
3.10 ANÁLISE DO CONTATO OSSO-IMPLANTE.................................................91
3.11 ANÁLISE QUALITATIVA DOS IMPLANTES...................................................92
3.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................................93
4 RESULTADOS.........................................................................................................94
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS SUPERFÍCIES DOS IMPLANTES........................94
4.2 CONTAGEM DAS PLAQUETAS.........................................................................95
4.3 ESTUDO DO ERRO...............................................................................................96
4.3.1 Análise Intra-Examinador........................................................................96
4.3.2 Análise Inter-Examinadores.....................................................................98
4.4 ANÁLISE DO CONTATO OSSO-IMPLANTE..................................................100
5 DISCUSSÃO...........................................................................................................104
15
6 CONCLUSÃO........................................................................................................127
REFERÊNCIAS........................................................................................................128
ANEXO 1 - Aprovação da Comissão Científica e de ética da Faculdade de
Odontologia da PUCRS..........................................................................................................148
16
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
% - Por cento
µm - Micrômetros
BFGF - Fator de crescimento básico de fibroblasto
BIC - Bone-to-contact implant
BMP - Proteína Morfogenética Óssea
CL - Implantes lisos colocados com estabilidade primária
COI - Contato osso-implante
CT - Implantes texturizados colocados com estabilidade primária
DAE - Doble acid etched (tipo de superfície de implante tratada com duplo
ataque ácido)
ECGF - Fator de crescimento de células endoteliais derivado de plaquetas
EDTA - Ácido etilenodiaminotetraacético
HA - Superfície de implante tratada com recobrimento com plasma spray de
Hidroxiapatita
HF - Ácido fluorídrico
IGF-S - Fator de crescimento semelhante à insulina
IL-1 - Interleucina 1
MEV - Microscopia Eletrônica de Varredurra
mm - Milímetro
mRNA - Ácido ribonucléico mensageiro
MSCs - Mesenqimal stem cels (Células tronco mesenquimais)
PAF- 4 - Fator 4 de ativação plaquetária
PCBM - Particulate cancels bone Osso medular autógeno particulado
PDGF - Fator de crescimento derivado das plaquetas
PRP - Plasma rico em plaquetas
SLA - Superfície de implante tratada por jateamento com partículas grandes +
ataque ácido
SL - Implantes lisos colocados sem estabilidade primária
SMP - Superfície de implante tratada por jateamento com partículas médias +
ataque ácido
ST - Implantes texturizados colocados sem estabilidade primária
17
SL+PRP - Implantes lisos colocados sem estabilidade primária e com PRP
ST+PRP - Implantes texturizados colocados sem estabilidade primária e com PRP
TGF-β - Fator de crescimento transformador beta
TiN - Implantes com superfície rugosa de titânio-nitrite
TPS - Superfície de implante tratada com recobrimento com plasma spray de
titânio
VEGF - Fator de crescimento endotelial vascular
18
1 INTRODUÇÃO
O uso de implantes dentários representou, para a odontologia, um grande avanço
na reabilitação do edentulismo parcial e total (ADELL et al, 1981). A reabilitação com
implantes osseointegrados é capaz de melhorar a capacidade mastigatória e a satisfação dos
pacientes edêntulos que receberam próteses implanto-suportadas e implanto-mucossuportadas
(LOCKER, 1998).
Branemark et al, em 1977, estabeleceram um protocolo de cirurgia para a
colocação de implantes osseointegrados, ressaltando a importância de obter-se fixação rígida
do implante na base óssea adjacente no primeiro estágio cirúrgico, através do contato do
implante com pelo menos duas áreas diferentes de cortical óssea. Segundo vários autores
(JAFFIN et al, 1991; JOHNS, 1992; MEREDITH, 1998) a estabilidade primária dos
implantes, significando o nível de fixação inicial dos mesmos à base óssea adjacente, é
considerada de suprema importância para a osseointegração. Contudo, fatores inerentes ao
procedimento cirúrgico tais como presença de estruturas anatômicas como o nervo
mandibular inferior ou a distância entre as corticais ósseas maiores do que o maior
comprimento disponível do implante, bem como a densidade do trabeculado ósseo esponjoso,
não raro, dificultam a obtenção da bicorticalização, interferindo na estabilidade primária do
implante. Além disso, qualidade e quantidade óssea do paciente ou mesmo falha da técnica
cirúrgica, no momento da confecção do correto diâmetro do leito de implantação, podem ser
fatores que dificultem a estabilidade inicial do implante (MARTINEZ et al, 2001).
A necessidade de encontrar soluções reabilitadoras para pacientes com baixa
qualidade ou quantidade óssea levou ao desenvolvimento de novos materiais e técnicas
cirúrgicas, adaptadas às particularidades inerentes à cada caso (SENNERBY, 1998). Estudos
foram intensificados na relação de contato osso/implante, analisando, entre outros aspectos, a
19
influência do tipo de superfície do implante na qualidade do processo de integração
(ALBREKTSSON et al, 1983; WENNERBERG et al, 1993; WENNERBERG et al, 1996;
WENNERBERG et al, 1997; DAVIES, 1998; KELLER et al, 2003). Superfícies que
apresentam determinados processos de texturização mostram, tanto em testes in vitro como
também in vivo, a capacidade de induzir uma formação óssea em maior volume e velocidade
quando comparadas a superfícies sem texturização superficial (JAFFIN, 1991; JOHNS, 1992)
Pesquisas com o uso de plasma rico em plaquetas (PRP) estão sendo realizadas
para avaliar a eficácia e a efetividade desse preparado autógeno em melhorar a regeneração
óssea. As plaquetas representam o componente mais importante quando o enfoque é a
modulação cicatricial óssea, devido à capacidade de liberação de fatores de crescimento
(WHITMAN et al, 1997; MARX, 1999). Os fatores de crescimento são mediadores biológicos
naturais que exercem vários efeitos sobre os processos de reparo e regeneração tecidual,
contribuindo significativamente para a proliferação e diferenciação de células ósseas e para o
incremento vascular local (AGHALOO et al, 2002). O PRP tem sido usado com sucesso na
área da cirurgia bucomaxilofacial, em conjunto com cirurgias reconstrututivas, enxertos
ósseos em seio maxilar, após apicetomias, após extrações dentais e remoção de cistos
periapicas, no aumento de rebordo alveolar e em cirurgias para reparar fendas alveolares,
fistulas buco-sinusais e buco-nasais (WHITMAN et al, 1997; MARX et al, 1998; MARX,
1999; ANITUA, 1999). Entretanto, a real indicação e os critérios de aplicação do PRP na
promoção de osseointegração de implantes não se encontram totalmente esclarecidos na
literatura.
Tendo em vista esta questão, o objetivo desse estudo foi o de avaliar o desempenho de
implantes lisos e texturizados, instalados com baixos níveis de estabilidade primária em tíbias
de coelho, frente à utilização de plasma rico em plaquetas, através de avaliação do percentual
de contato osso-implante.
20
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 IMPORTÂNCIA DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
Segundo Adell et al (1981), o uso de implantes dentários representou, para a
odontologia, um grande avanço na reabilitação do edentulismo parcial e total. A reposição de
peças dentárias perdidas por meio de próteses implanto-suportadas ou implanto-
mucossuportadas gerou uma expectativa positiva de impacto psicossocial aos pacientes, que
até então eram reabilitados com próteses removíveis.
De acordo com Locker (1998), a reabilitação com implantes osseointegrados é capaz
de melhorar a capacidade mastigatória e a satisfação dos pacientes edêntulos que recebem
próteses implanto-suportadas e implanto-mucossuportadas.
2.2 IMPLANTES DE TITÂNIO
Albrektsson et al (1983) descreveram a zona de interface entre implantes de titânio e
osso. Segundo esses autores, um fator importante para determinar o sucesso ou falha de um
implante são as interações entre as camadas atômicas mais externas do implante e as
primeiras camadas de biomoléculas adsorvidas em sua superfície. Segundo o autor, isso
ocorre porque existe uma camada de óxidos de titânio, de 50 Â de espessura na superfície do
implante, que é formada durante os processos de fabricação e esterilização dos implantes. Por
esse motivo, a relação da interface implante/osso ocorre entre a camada de óxido da
superfície do implante e as biomoléculas que estão interagindo no local. Ele sugere, então,
21
que os óxidos de titânio são muitos atrativos já que quimicamente estão entre os materiais
mais estáveis e resistentes à corrosão existentes na natureza. Essas camadas de óxidos de
titânio são cobertas por uma camada de proteoglicanas e glicosaminoglicanas, que formam
uma espécie de cola biológica, responsável pela adesão entre células, fibras e outras
estruturas. As proteoglicanas são responsáveis pela união à camada de óxido da superfície do
implante e servem de substrato para a adesão de outras células que são responsáveis pelo
mecanismo de formação óssea. O sangue do paciente, rico em proteínas e lipídeos, é a
primeira substância a entrar em contato com a superfície de titânio do implante. As proteínas
têm uma forte tendência de se adsorverem. Durante os primeiros segundos após a superfície
do implante entram em contato com o sangue, há formação de uma camada de proteínas
adsorvidas sobre a superfície do implante. Após, as células passam a interagir com a
superfície do implante e a cobertura protéica que se formou sobre ela, e, então, começa a
formação de tecido ósseo ao redor do implante.
Segundo Keller et al (2003), o titânio, graças a sua excelente compatibilidade, permite
ótima integração óssea.
De acordo com Hure et al (1996), os tipos básicos de materiais utilizados para
implantes dentários são limitados. Três grupos têm sido descritos: metais e ligas metálicas,
cerâmica e carbono e polímeros sintéticos. Durantes as últimas décadas, implantes metálicos
têm sido os mais freqüentemente utilizados, sendo que o titânio, em sua forma comercial pura,
se tornou o material mais utilizado para fabricação de implantes em cirurgia oral e
craniofacial.
2.3 IMPLANTES DENTÁRIOS E OSSEOINTEGRAÇÃO
22
Adell et al (1981) conceituaram osseointegração como sendo o contato íntimo e direto
de osso vital com estruturas de titânio de acabamento e geometria definidos, que pode ser
obtida e mantida através de técnica cirúrgica delicada, longo período de cicatrização e
distribuição adequada de estresse, quando da aplicação de carga mastigatória.
De acordo com Albrektsson et al (1983), os primeiros estudos sobre implantes
osseointegrados foram apresentados por Bränemark na década de 70, mostrando um
acompanhamento de 10 anos de pacientes edêntulos que receberam reabilitação com próteses
fixas implanto-suportadas .
Baseado nos estudos de Bränemark (1977), Albrektsson et al (1983) concluíram que a
osseointegração é um método que permite a ancoragem direta do implante ao osso, e, sobre os
implantes, podem ser construídas próteses dentais, que são conectadas através de pilares
intermediários, circundados por tecido mole que servem como barreira funcional importante
para o sucesso clínico ao longo do tempo.
Os resultados clínicos de implantes tipo screw foram bem documentados para o
tratamento do edentulismo completo e parcial por Albrektsson et al (1988); Jemt, Leholm e
Adell (1989); Adell et al (1990); Friberg, Jemt e Lekholm (1991); Lekholm et al (1994).
Apesar da alta previsibilidade e sucesso documentados, complicações e falhas têm sido ainda
reportados ( FRIBERG; JEMT; LEKHOLM, 1991; JAFFIN; BERMAN, 1991).
Em 1993, Albrektsson e Zarb realizaram um trabalho com a proposta de verificar o
ponto de vista de alguns autores sobre a osseointegração com enfoque na aplicação clínica.
Com relação aos métodos presentes para avaliar a interface de contato osso/implante, fica
difícil uma avaliação precisa da proporção de contato ósseo necessário para se dizer que o
implante está osseointegrado. Os autores tem opinião que o termo osseointegração é melhor
definido como: um processo clinicamente assintomático de uma fixação rígida de um material
aloplástico colocado e mantido em osso, durante carga funcional.
23
Segundo Davies (1998), para se entender o processo de osseointegração é importante à
descrição das etapas envolvidas. Esse autor dividiu o processo de osseointegração em três
fases distintas. Segundo ele, a primeira fase compreende a migração de células osteogênicas
diferenciadas para a superfície do implante, através do suporte de um tecido conjuntivo, o
que, segundo o autor, depende do desenho da superfície do implante. A segunda fase consiste
na formação de osso através da mineralização da matriz intercelular, semelhante ao que
ocorre no tecido ósseo natural. A terceira fase consiste no remodelamento ósseo ao redor do
implante.
Anselme, em 2000, relatou que muitas dúvidas ainda persistem em relação à interação
do tecido ósseo e a superfície do implante, entretanto, sabe-se, atualmente, que os eventos
iniciais que ocorrem na interface osso-implante são determinantes para o sucesso ou fracasso
dos implantes dentários. Ainda, segundo o autor, é essencial, para a eficácia clínica desses
implantes, o estabelecimento de uma interface mecanicamente sólida, com fusão completa
entre a superfície do material e o tecido ósseo, sem interface de tecido fibroso.
2.4 INFLUÊNCIA DA DISTÂNCIA DOS IMPLANTES NA REGENERAÇÃO
ÓSSEA
Para avaliar a importância do espaço entre implantes na formação óssea, Hatley et al.
(2001) inseriram 80 implantes de 8,5 mm de diâmetro em tíbias de 20 coelhos. Os implantes
foram colocados, 4 em cada animal, em suas tíbias, com distância de 1, 1,5 e 3 milímetros
entre eles. A avaliação dos resultados foi feita através de radiografias digitalizadas e análise
histológica das tíbias. Os implantes com separação de 1mm tiveram maior crescimento ósseo
ao seu redor quando comparados com as outras distâncias, o que levou os autores a concluir
24
que localizar proximamente implantes não afeta negativamente o crescimento do osso e sua
densidade, e que esse procedimento poderia até aumentar o ganho ósseo.
2.5 TECIDO ÓSSEO E OSTEOGÊNESE
De acordo com Schenk (1996), o osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo que
exibe propriedades mecânicas e biológicas singulares. Ao lado de seu excelente
comportamento mecânico, o osso exibe um potencial inigualável para regeneração. Ele é
capaz de reparar fraturas ou defeitos ósseos com uma organização estrutural altamente
semelhante ao osso “original”, sem deixar cicatriz .
2.5.1 Estrutura do Osso
Segundo Roberts e Garetto (2000), os ossos são considerados órgãos, porque são
grupos de tecidos funcionalmente associados. Cada osso tem formato e função únicos. Do
ponto de vista macroscópico, a estrutura óssea é classificada, de acordo com a densidade,
como osso compacto ou trabecular. No entanto, a classificação precisa pode não ser tão
simples. Por exemplo, as trabéculas muito grossas podem ser similares aos ossos compactos
que se tornaram nitidamente porosos.
Microscopicamente, Roberts e Garetto (2000) descrevem a composição do osso como
imaturo, lamelar, fibroso e composto. O osso imaturo é um tecido altamente celular, formado
rapidamente (30 ou 50µm por dia ou mais) em resposta ao crescimento ou a uma lesão.
Comparado ao osso maduro, ele tem um conteúdo mineral relativamente baixo, orientação
mais aleatória das fibras e resistência mínima. Esse osso é constituído por fibras calibrosas
25
grosseiras sem qualquer arranjo organizado e tem um papel importante de estabilização no
início da cicatrização dos implantes endósseos. Por ser mais maleável (porque tem mais
fibras) que o osso lamelar (maduro), ele tolera melhor micro-movimentos relativos,
associados à cicatrização da interface osso-implante. Apesar de ser capaz de estabilizar o
implante sem carga, o osso trançado não tem resistência para suportar as cargas funcionais. O
osso lamelar ou maduro é o principal tecido de suporte de carga do esqueleto humano adulto.
Ele é o componente principal do osso cortical e trabecular maduro. Nos adultos, as lamelas
são formadas num ritmo relativamente lento (1,0µm por dia). Elas possuem uma matriz
altamente organizada e são densamente mineralizadas. O osso fibroso é característico das
inserções de ligamentos e tendões, ao longo das estruturas formadoras de osso. É composto
por fibras colágenas, e é muito bem conhecido na Odontologia porque é formado adjacente ao
ligamento periodontal dos dentes. Ainda de acordo com Roberts e Garetto (2000), o quarto
tipo é o osso composto. É um osso lamelar depositado em uma matriz trançada. Durante a
cicatrização óssea, o retículo trançado altamente poroso captura vasos sangüíneos ao longo da
superfície endóssea ou perióstea. Em seguida, lamelas de alta qualidade preenchem o espaço
paravascular do retículo trançado, o que resulta num osso composto, com resistência para
suportar cargas. A compactação lamelar do osso composto é um passo importante na
aquisição da estabilização de um implante durante o processo de osseointegração.
O osso trabecular ou esponjoso é constiuído de 70% de tecido medular, enquanto o
cortical é 95% mineralizado. O osso cortical é 10 a 20 vezes mais resistente que o trabecular,
o que explica, segundo Sennerby (2001), porque suporta melhor os implantes.
2.5.2 Formação Óssea
Anselme (2000) relatou que a matriz extracelular do osso é composta em 90% de
26
proteínas colágenas (colágeno tipo I e colágeno tipo IV) e 10% de proteínas não colágenas
(osteocalcina, osteonectina, sialoproteínas ósseas, proteoglicanas, osteopontina, fibronectina,
fatores de crescimento, proteínas ósseas morfogenéticas, entre outras). Todas essas proteínas
são sintetizadas pelos osteoblastos e a maioria delas está envolvida no fenômeno de adesão
celular
Long (2001) definiu a osteogênese através da compartimentalização categórica das
fases de diferenciação, o que chamou de hierarquia da população de células ósseas. Segundo
o autor, essa hierarquia de células precursoras ósseas pode ser melhor entendida se o
desenvolvimento da célula precursora for artificialmente dividido em estágios de
desenvolvimento: células-tronco mesenquimais, células osteoprogenitoras, pré-osteoblastos e
osteoblastos. Para Malaval et al (1999), uma compartimentalização serve para categorizar e
descrever características das subpopulações de todas as linhagens em desenvolvimento. É
importante, entretanto, ressaltar que estas células existem, de fato, como um desenvolvimento
contínuo, não existindo limites distintos entre elas e, conseqüentemente, sem
compartimentalização.
Campanha, em 2004, afirmou que a formação óssea pode se dar das seguintes formas:
endocondral, intramenbranoso e aposicional. Na formação óssea endocrondral, um guia de
cartilagem é formado para, depois, ser substituído por osso. É dessa forma que se formam os
ossos longos, a base do crânio e os ossos da coluna vertebral. Os ossos da calota craniana, os
da face e da pélvis são formados via ossificação intramembranosa. O processo inicia-se com
uma agregação de células mesenquimais indiferenciadas que darão origem a osteoblastos e
tecidos osteóide na matriz colágena. O tecido osteóide é então mineralizado, e os osteoblastos
se tornam osteócitos. No terceiro tipo, a ossificação aposicional, os osteoblastos produzem
osso sobre superfícies ósseas já existentes. Este tipo de crescimento ósseo ocorre no
27
alargamento periostal durante o desenvolvimento e crescimento ósseo, assim como na
remodelação óssea.
2.5.3 Reparo Ósseo
Segundo Pittenger et al (1999), muitos tecidos adultos contêm populações de
células-tronco que têm a capacidade de reagir após um trauma ou uma doença. Essas
células podem ser encontradas no próprio tecido injuriado ou em outros tecidos, que
servem como reservatório de células-tronco. A medula óssea adulta também contém
células-tronco que contribuem para a regeneração de tecidos de origem mesenquimais como
osso, cartilagem, músculo, tendão, tecido adiposo e o estroma de muitos órgãos.
2.5.4 Reparo Ósseo e Osseointegração
De acordo com Knighton, Silver e Hunt (1981), a adesão de moléculas à superfície dos
implantes é mediada pela adesão de células na matriz protéica extracelular, como colágeno
tipo I, osteopontina ou fibronectina . Pela presença dessas moléculas diretamente na interface
tecido-implante é possível promover formação óssea (Marx et al, 1998).
Albrektsson e Sennerby, em 1990, afirmaram que, quando um material de implante é
inserido no organismo, torna-se rapidamente coberto por várias camadas de proteínas. As
proteínas aderem-se à superfície do implante e, presumivelmente, controlam, através de
processos enzimáticos, a adesão inicial de células, determinando, portanto, o tipo de interface
com o implante .
Segundo Chou et al (1995), a biocompatibilidade de um material está relacionada com
o contato da célula e sua adesão sobre a superfície. A adesão é uma das primeiras interações
que ocorrem entre a célula e o substrato, e foi um dos primeiros fenômenos observados com o
28
uso de culturas celulares. E, de acordo com Anselme (2000), a qualidade desta primeira fase
apresenta grande influência sobre a capacidade das células de proliferarem e se diferenciarem,
uma vez em contato com o implante.
Para Kieswetter et al (1996), a formação óssea sobre uma superfície de implante é um
processo complexo, que requer o recrutamento de células precursoras de osteoblastos, sua
diferenciação em osteoblastos secretores, produção de matriz extracelular não-mineralizada
(osteóide) e calcificação da matriz extracelular. Esse processo é altamente regulado por
hormônios sistêmicos e por fatores locais.
Existem eventos essenciais que devem ser levados em conta se a informação gerada
por esses estudos é entender os mecanismos de integração endóssea. O primeiro, é que as
células de tecido conjuntivo, incluindo células osteogênicas , não entram diretamente em
contato com a superfície do implante. Segundo Davies (1996), os lugares dos ferimentos são
primeiramente ocupados por células de coagulação que se formam imediatamente ao redor do
implante. Células de tecido conjuntivo migram através de remanescentes de coagulação, ainda
grudados na superfície dos implantes, os quais serão modificados por íons e proteínas, através
de mecanismos de trocas, e por componentes celulares e humorais do sangue, como plaquetas
e fibrina, que irão já interagir com os implantes de titânio, antes que células osteogênicas
invadam os lugares do ferimento. Por isso, células osteogênicas não irão interagir com a
superfícies de cpTi propriamente, mas com uma superfície de titânio modificada por
componentes sangüíneos, os quais interagiram anteriormente com uma superfície de titânio,
modificada por uma camada de óxidos.
De acordo com Jayaraman et al (2004), a matriz extracelular exerce papel crucial na
mediação da adesão celular aos biomateriais.
2.6 CRESCIMENTO ÓSSEO EM COELHOS
29
Roberts e Garetto (2000) caracterizam os estágios iniciais da cicatrização
periimplantar em coelhos descrevendo que (1) com duas semanas de cicatrização, um retículo
inicial de osso imaturo envolve a superfície do implante. Em seguida, (2) com seis semanas
esse osso fica suficientemente compactado, estando apto a receber cargas. Com base na
extrapolação da duração do ciclo de regeneração óssea em coelhos, estes estágios 1 e 2 são
completados, nos humanos, em seis e 18 semanas, respectivamente. O terceiro estágio, a
remodelação (3) acontece nos coelhos de duas a seis semanas após a injúria, e o último
estágio (4) é a maturação, observada de seis a 18 semanas após a injúria.
De acordo com Roberts e Garetto (2000) , modificações óssea observadas na interface
osso/implante podem ser comparadas, em humanos e em coelhos, da seguinte maneira:
1) O retículo ósseo inicial trançado:
- coelhos: 2 semanas
- humanos: 6 semanas
2) Compactação óssea:
- coelhos: 6 semanas
- humanos: 18 semanas
3) Remodelagem óssea:
- coelhos: 6 semanas
- humanos: 18 semanas
4) Maturação óssea:
- coelhos: 18 semanas
- humanos: 54 semanas
30
2.7 ESTABILIDADE PRIMÁRIA
Para Albrektsson et al (1981), a estabilidade inicial dos implantes é um critério
fundamental para obtenção da osseointegração.
Buser et al, em 1991, concluíram que a fixação primária é um dos fatores mais
importantes para estabelecer adequada osseointegração entre osso e implante.
Meredith (1998a) descreveu a estabilidade primária de implantes como essencial para
cicatrização óssea adequada. Se a estabilidade primária não for obtida durante a cirurgia,
micromovimentos podem ocorrer e provocar uma formação fibrosa ao redor do implante, o
que ocasionaria seu fracasso.
Segundo Meredith (1998), a estabilidade secundária ocorre após a primária,
consistindo na rigidez da interface osso-implante submetida a cargas funcionais. A
estabilidade secundária sucede a estabilidade primária, caracterizando-se como um
indicador da osseointegração, pois varia em função de um remodelamento do tecido
ósseo na interface osso-implante, com aumento da área de contato de tecido ósseo com a
superfície implantar.
Orenstein et al, em 1998, afirmaram que a noção de estabilidade primária tem sido
muito subjetiva. Ela é baseada na percepção tátil do cirurgião. Três tipos de mobilidade
podem ser definidos usando sistema de avaliação clínico: implante sem mobilidade, implante
parcialmente móvel, com estabilidade horizontal mas com rotação, e implante móvel que
demonstra movimentos laterais e verticais.
Meredith, em 1998, relatou que a maioria dos estudos sobre implantes dentários in
vivo foi realizada dentro de um protocolo cirúrgico em que a condição de íntimo contato entre
a superfície do implante e o tecido ósseo foi pretendida. Essa relação de contato
osso/implante, sem qualquer tipo de movimentação, é chamada de estabilidade primária ou
31
inicial, e é definida como sendo o travamento mecânico do implante ao tecido ósseo
adjacente, o suficiente para não haver micromovimentações durante a fase de cicatrização.
Para muitos autores esse passo é fundamental para se obter a osseointegração.
Ainda segundo Meredith (1998), a estabilidade primária depende da qualidade e
quantidade de osso local, da geometria do implante (comprimento, diâmetro e tipo) e da
técnica utilizada na sua colocação (tamanho da broca em relação ao tamanho do implante). Se
o implante não é suficientemente estável no ato de sua fixação, micromovimentações podem
ocorrer. Esse processo pode levar ao encapsulamento do implante por um tecido fibroso,
resultando na mobilidade do mesmo e na sua falha clínica.
Para Martinez et al (2001), a estabilização inicial ótima do implante pode ser
definida como a falta de mobilidade na primeira fase cirúrgica, e a obtenção da
estabilidade depende da densidade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia micro e
macroscópica do implante utilizado.
2.7.1 Estudos Clínicos em Humanos
Kronstrõm et al., em 2001, relataram que o insucesso em Implantodontia tem
sido associado a fatores como qualidade óssea pobre, volume ósseo insuficiente, falta
de estabilidade inicial e sobrecarga nos implantes. Os autores realizaram estudo
retrospectivo em 40 pacientes, que tiveram ou não perda precoce de seus implantes,
através de dados clínicos e contagens de anticorpos. Não houve diferença
significativa na distribuição de sucesso em implantes com boa ou pobre estabilidade
inicial.
Friberg, Ekestubbe e Sennerby (2002) realizaram estudo retrospectivo para avaliar o
resultado clínico de implantes Branemark de vários diâmetros. Pacientes que receberam
32
implantes de 3,75 mm, 4 mm e 5 mm foram avaliados. Os autores sugeriram, para maior
sucesso clínico, criar a melhor estabilidade primária e secundária possível, usando técnicas
apropriadas para a inserção cirúrgica, além de períodos de cicatrização estendidos.
Huang et al., em 2002, avaliaram a estabilidade de implantes dentais em vários tipos
de osso. Através de um modelo finito em três dimensões, os autores puderam verificar a
estabilidade dos implantes através da freqüência de ressonância. Os resultados encontrados
indicaram que implantes que foram circundados por osso do tipo I tiveram altos valores de
freqüência de ressonância (36,1 kHz). A freqüência de ressonância de implantes, circundados
por osso do tipo IV, foram baixas (9,9 kHz).
2.7.2 Estudos em Animais
Ivanoff, Sennerby e Lekholm, em 1996, realizaram uma pesquisa em
coelhos, na qual testaram a influência da estabilidade inicial na integração de
implantes de titânio. Foram inseridos 54 implantes de superfície usinada medindo 3,75
mm de diâmetro e com comprimento de 7 mm, nas tíbias de 9 coelhos adultos. Os implantes
foram colocados a 10mm um do outro e somente uma
-
cortical óssea foi utilizada para a
ancoragem. Os implantes foram inseridos com 3 tipos de estabilidade : com estabilidade
primária (controle), com mobilidade rotacional ou totalmente instáveis. Também
foram inseridos implantes em fêmur, visando osso medular, de forma que
ficassem totalmente instáveis ou com mobilidade rotacional. Após 12 semanas,
foi realizado teste histomorfométrico. Os reultados revelaram uma menor
formação óssea nos implantes totalmente móveis, quando comparados com os
implantes do grupo controle. Entretanto, os autores observaram, também, uma
maior formação óssea nos implantes com mobilidade rotacional, quando
33
comparados aos implantes instáveis no fêmur
.
Os autores concluíram que a
mobilidade inicial dos implantes não levou a uma integração inferior em implantes
não carregados, em osso cortical e trabecular. A total instabilidade inicial, sim,
resultou em menor formação óssea ao redor dos implantes, no modelo animal
(coelho) utilizado. Os autores relataram, também, que um "gap" de 0,35mm parece
ser o limite para que ocorra a osseointegração. Foi sugerido que os implantes com
mobilidade rotacional podem ter sido imobilizados pelo coágulo sangüíneo e que este
coágulo pode ter servido como barreira para a proliferação de tecido fibroso.
Em outra pesquisa em coelhos, Ivanoff, Sennerby e Lekholm, em 1996,
questionaram a ancoragem inicial que os implantes deveriam possuir. Para tanto,
desenvolveram um trabalho com coelhos comparando implantes com ancoragem mono e bi-
cortical. Os autores colocaram, em 18 animais, implantes monocorticais, de 10 mm, e
bicorticais de 16 mm, fazendo testes de remoção por torque e histomorfometria
após o período de 6 e 12 semanas de cicatrização dos implantes. Os resultados
encontrados apontaram para valores de torque duas vezes maiores nos implantes
com bicorticalização, no período de 6 semanas, e 3 vezes maiores em 12
semanas. Nos dois períodos foi possível encontrar maior contato osso-implante
nos implantes bicorticalizados. Concluíram, portanto, que a obtenção cirúrgica, sempre
que possível, de uma ancoragem bi-cortical era preferível a uma ancoragem monocortical,
pois a ancoragem bicortical é capaz de conferir maior estabilidade inicial e melhor
prognóstico clínico.
2.8 ESTABILIDADE INICIAL E RELAÇÃO COM DENSIDADE ÓSSEA
Jaffin e Berman (1991) avaliaram a relevância da qualidade e quantidade de osso na
34
taxa de sucesso de implantes do tipo Branemark. Os autores sugeriram que a qualidade óssea
foi determinante na falha dos implantes e que é importante a avaliação do tipo de osso antes
da cirurgia.
Contudo, Fugazzotto et al (1993), analisando o desempenho de implantes cilíndricos
em base óssea tipo IV, verificaram taxas de sucesso de 95,7% em 513 implantes cilíndricos,
acompanhamento de cinco anos. Para justificar esta alta taxa de sucesso, em condições ósseas
adversas, foi, então, sugerido que a estabilidade primária para implantes cilíndricos não seria
tão importante quanto para implantes tipo parafuso.
Cochran (1996) afirma que está bem documentado que diferentes localizações
anatômicas da cavidade oral de humanos são compostos por quantidades variáveis de osso
cortical e esponjoso. Estudos descritivos e longitudinais em humanos indicam que taxas de
sucesso clínico variam de acordo com a localização anatômica. Uma razão para isso é a
diferença na qualidade do osso, sendo que as áreas com qualidades ósseas maiores (cortical)
têm taxas de sucesso maior comparadas a áreas com reduzida qualidade óssea (esponjosa). A
qualidade do osso é geralmente determinada pelo diagnóstico radiográfico ou clínico. O
diagnóstico clínico é feito pela avaliação da resistência do osso durante a preparação
osteotômica.
De acordo com Bryant (1998), o osso pode ser classificado, quanto a
qualidade, em: Tipo 1 (osso cortical), tipo 2 (cortical espessa com trabeculado ósseo
denso), tipo 3 (cortical fina com trabeculado ósseo denso), tipo 4 (cortical fina com
trabeculado ósseo de baixa densidade). Certas combinações de quantidade e qualidade
óssea ocorrem freqüentemente juntas.
Segundo Martinez et al (2001), a estabilidade é fundamental para a
osseointegração, e varia de acordo com a qualidade do osso, mas no osso de baixa
densidade (tipo IV) é mais difícil de ser conseguida. Segundo os autores, a avaliação
35
clínica e radiográfica da qualidade óssea, assim como a obtenção da estabilidade
primária, permanecem essenciais para o sucesso da osseointegração. Novos desenhos de
implantes, texturas de superfície e protocolos cirúrgicos têm aumentado a previsibilidade
desse tipo de reabilitação. Para o autor, o protocolo para a colocação de implantes em osso de
baixa densidade consiste na precisa preparação cirúrgica do sítio de implantação, respeitando
a direção das brocas durante o escalonamento. Além disso, deve ser realizada a condensação
do osso com osteótomo para aumentar a porcentagem de contato osso/implante. Forças leves
devem ser exercidas durante a inserção do implante. Deste modo, fica claro que um fator que
concorre na osseointegração é a estabilidade primária dos implantes após a sua colocação. Os
autores concluem que a estabilidade primária é fundamental para a osseointegração, e que, no
osso de baixa densidade (tipo IV), esta é mais difícil de ser conseguida.
Huang et al (2002) avaliaram, através do método da freqüência de ressonância, a
estabilidade de implantes dentais em vários tipos de osso. Através de um modelo finito em
três dimensões, os autores puderam verificar a estabilidade dos implantes através da
freqüência de ressonância. Os resultados encontrados mostram que implantes que foram
circundados por osso do tipo I tiveram altos valores de freqüência de ressonância (36.1 kHz).
A freqüência de ressonância de implantes, circundados por osso do tipo IV, foram baixas (9.9
kHz). Os resultados mostraram valores diferentes de estabilidade dos implantes frente a
densidades ósseas diferentes, mostrando a influência do tipo de osso circundante ao implante
na estabilidade do mesmo durante a fase de cicatrização.
De acordo com Misch (2000), a densidade do osso disponível tem uma grande
influência no tratamento e no desenho dos implantes. A abordagem cirúrgica, bem como o
sucesso dos implantes, é mais previsível quanto maior for a densidade óssea do local onde o
implante for colocado.
Moraes, em 2003, relatou que as variações de densidade óssea, sejam anatômicas,
36
etárias ou metabólicas, podem influenciar a estabilidade primária do implante, na medida em
que o osso oferece um anteparo de variável rigidez na interface osso-implante. Um tecido
ósseo de menor densidade (com maior componente medular ou menor componente cortical)
tende a apresentar uma menor rigidez final quando da inserção de um implante. Ao contrário,
o osso de maior densidade tem capacidade reduzida de dissipação de forças, promovendo uma
interface mais rígida e mais estável .
2.9 INSUCESSOS RELACIONADOS A IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
Segundo Adell et al (1985), a técnica cirúrgica utilizada pode ser uma fonte de erros,
influenciando negativamente o processo de integração. Superaquecimento e falta de
estabilidade primária têm sido relatados como os dois erros cirúrgicos mais freqüentes.
Jaffin e Berman (1991) sugeriram que a qualidade óssea foi determinante na falha dos
implantes e que é importante a avaliação do tipo de osso antes da cirurgia.
Estudos de Jaffin et al (1991) e de Johns (1992) sobre taxas de sucesso obtidas com
implantes Bränemark em base óssea tipo IV, com cortical óssea fina e trabeculado rarefeito,
apontaram para resultados muito inferiores àqueles obtidos em regiões de melhor qualidade
óssea. Entre as prováveis causas destes insucessos, estaria a qualidade da base óssea, que foi
apontada como fator determinante na falha de obtenção de estabilidade primária das peças
implantadas.
Em 1991, Jaffin e Berman realizaram um estudo retrospectivo no qual analisaram a
taxa de sucesso e falha de 1054 implantes e relacionaram com o osso do tipo IV. Um total de
952 implantes foram inseridos em ossos tipo I,II e III, e 102 em osso do tipo IV. A taxa de
perda de implantes em osso do tipo IV excedeu as dos outros tipos de osso: 44%
em maxila;
37
37%
em região posterior da mandíbula; e 10% em região anterior da mandíbula. A taxa de
falha em osso do tipo I, II e III foi consideravelmente menor: 3,6%
na maxila; 1,2%
na região
anterior da mandíbula; e 6,8% na região posterior da mandíbula. Os autores atribuem a alta
taxa de falha (35%) ao osso tipo IV.
De acordo com Bryant (1998), uma densidade óssea baixa pode ser relativamente
desfavorável para a osseointegração, devido a micromovimentações do implante na fase de
cicatrização. Desta forma este tipo de osso dificulta a condição de estabilidade ou fixação
primaria importante no processo de osseointegração.
De acordo com Askary, Mefert e Griffin (1999), a estabilidade inicial é determinada
principalmente pelas propriedades mecânicas dos ossos da maxila e mandíbula (densidade e
qualidade) e é influenciada pela técnica cirúrgica, especialmente em ossos relativamente
macios. Eles relataram que o uso de força excessiva, durante a fresagem, e falhas no ato
operatório causadas pelo cirurgião, principalmente em ossos de qualidade ruim, são fatores
que podem sobre-estender o tamanho do leito receptor do implante, com conseqüente
diminuição da estabilidade primária.
Segundo Cordioli et al (2000), é clara a relação entre as falhas de implantes e a baixa
qualidade óssea.
2.10 ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR O SUCESSO DE IMPLANTES
OSSEOINTEGRADOS
Segundo Cochran (1996), estratégias clínicas para aumentar as taxas de sucesso em
áreas de reduzida qualidade óssea incluem: uso de implantes longos ou largos, uso de
38
implantes adicionais e uso de implantes com superfície rugosa. Cada uma dessas estratégias é
entendida como capaz de promover maior contato de osso com implante.
Segundo Kasemo e Gold, 1999, modificações na superfície podem ser divididas em
três classes, uma apontando para a otimização tridimensional da microarquitetura física da
superfície (distribuição dos tamanhos dos poros, rugosidade), a segunda focando as
propriedades bioquímicas de coberturas de superfície e impregnações (liberação iônica,
cobertura multidisposta,cobertura com biomoléculas, liberação controlada de drogas) e a
terceira focada nas propriedades visco-elásticas (propriedades micromecânicas) das
superfícies do material . É esperado que essas propriedades afetem o processo interfacial
cooperativamente, agindo como fatores sinérgicos entre eles: a superfície é reconhecida pelo
sistema biológico através da combinação das características químicas e topográficas da
superfície.
Cordioli et al (2000) entendem que modificações no formato e na superfície dos
implantes poderiam, hipoteticamente, compensar a deficiência óssea através do aumento da
área de contato, diminuindo as forças de stress sofridas principalmente por ossos macios,
como os maxilares.
2.11 IMPLANTES COM SUPERFÍCIE RUGOSA
2.11.1 Tipos de superfície rugosa
De acordo com Misch (2000), as técnicas de texturização de superfície podem
transformar a superfície lisa do implante em rugosa, pela adição de material, como é o caso do
plasma "spray" de titânio, e do revestimento com hidroxiapatita; ou pela subtração de
39
material, como, por exemplo, o condicionamento com ácido, o jateamento e o tratamento com
laser.
Segundo Sykaras et al (2000), o condicionamento químico de uma superfície
“lisa” de titânio pode tornar essa superfície rugosa. Para realização de
condicionamento químico da superfície de um implante, o mesmo é imerso
em uma solução ácida que corrói sua superfície, criando depressões com
formas e dimensões específicas. A concentração da solução ácida e o tempo de
exposição à mesma são fatores determinantes no resultado do ataque químico e da
microestrutura da superfície.
De acordo com Teixeira (2001), as superfícies dos implantes osseointegrados podem
ser classificadas, conforme suas características topográficas, em dois grupos distintos, de
acordo com a utilização ou não de processos específicos de texturização. Superfícies de
implantes, resultantes da usinagem simples de um bloco metálico, são chamadas de lisas.
Outras superfícies que, além do corte ou usinagem do metal, recebem texturização,
dependendo da técnica ou do processo aplicado, podem ser classificadas em rugosas ou
porosas. Os processos de texturização de superfícies metálicas mais aplicados atualmente em
metalurgia dividem-se em eletroquímicos, químicos e mecânicos, os dois últimos com maior
utilização em Implantodontia .
Segundo Martinez et al (2001), uma superfície tratada com jateamento e ataque ácido
foi proposta pelo Instituto Straumann no início dos anos 90. A superfície do titânio é primeiro
jateada com partículas grossas causando uma superfície rugosa grosseira, a qual é,
posteriormente, tratada com ataque ácido, formando a superfície rugosa final.
Para Bastos, Vanzillotta e Soares (2003) e Giavaresi et al (2003), tais tratamentos, por
alterarem a topografia destas superfícies, podem promover o aumento da área efetiva de
contato do tecido com o implante, também aumentando a retenção mecânica.
40
2.11.2 Relação entre Rugosidade de Superfície e Osseointegração
Segundo Martin et al (1995), pesquisas têm demonstrado que os métodos de
preparação da superfície dos implantes podem afetar as respostas biológicas que ocorrem
sobre as mesmas. Esforços têm sido feitos na tentativa de demonstrar que o sucesso ou
fracasso dos implantes dentais pode estar relacionado, não apenas às propriedades químicas
da superfície do implante, mas também à morfologia da superfície, incluindo
microgeometria e rugosidade.
Jaffin (1991) afirmaram que superfícies com maior grau de rugosidade
demonstraram em observações in vitro e in vivo a capacidade de induzir uma formação
óssea em maior volume e velocidade quando comparadas a superfícies com menor grau
de rugosidade.
Cochran et al (1998) relatou que, nas últimas décadas, a consolidação do uso clínico
dos implantes osseointegrados direcionou a pesquisa em Implantodontia para a melhora dos já
expressivos índices de sucesso obtidos com os mesmos. Os sistemas de implantes comerciais
buscam, atualmente, desenvolver superfícies que otimizem as reações entre implante-tecido,
buscando reduzir o tempo de osseointegração e/ou favorecê-la em locais de comprovada
baixa taxa de sucesso.
2.11.3 Eventos celulares ligados à rugosidade
Os efeitos da topografia de superfície sobre células osteoblásticas in vivo e in vitro,
bem como sobre as respostas teciduais, têm sido um campo de intensos estudos nas últimas
décadas.
41
De acordo com Buser et al (1991), a composição química e a topografia da superfície
do implante influenciam a resposta celular osteogênica.
Smith (1993) fez uma análise da relação entre o sucesso dos implantes e as
propriedades físico-químicas dos materiais utilizados e relacionou os vários tipos de
implantes quanto à sua forma macroscópica, aos tipos de superfície e à interação com os
tecidos circunvizinhos em relação à superfície. De acordo com o autor, a superfície é
responsável pelos eventos da união, crescimento e da dinâmica de adsorção celular.
Existem evidências de que a topografia da superfície do implante pode ser um fator
de controle na performance clínica de implantes dentários. Células com fenótipo
osteoblástico mostraram grande tendência a unir-se mais em superfícies rugosas de
titânio do que em superfícies lisas. O autor relata que o crescimento ósseo sobre
superfícies com irregularidades ou porosidades, de tamanho apropriado, resulta em
uma integração óssea e fixação do implante, ao passo que, em implantes de
superfície lisa, resulta na elaboração de um tecido fibroso, talvez influenciado pela
micromovimentação. Variados graus de ranhuras, picos e vales na superfície do
implante podem favorecer a adaptação óssea e a mineralização. Então, certas
irregularidades ou microfalhas podem ser desejáveis na superfície dos implantes.
Martin et al (1995) afirmaram que os osteoblastos têm adesões iniciais maiores em
superfícies de titânio rugosas.
Ainda de acordo com Martin et al (1995), é possível que a superfície rugosa possa
adsorver mais fibronectina do que outras superfícies. A rugosidade da superfície pode ter
influencia sobre a camada de íons presentes, os quais têm papel importante na regulação do
comportamento celular.
Schwartz et al (1996) afirmou que superfícies de titânio rugosas afetam a proliferação
e diferenciação osteoblástica.
42
Segundo Park, Gemmell e Davies (2001), estudos prévios tem demonstrado
que implantes de titânio com diferentes microtexturas podem causar graus diferentes
de aglomeração de células vermelhas sanguíneas. Por isso é possível que diferentes
respostas osteogênicas ocorram devido a diferenças na interação sangue/implante.
Ainda segundo Park, Gemmell e Davies (2001), das muitas moléculas e fatores
celulares, derivados do sangue, que podem modificar uma superfície, plaquetas têm
sido extensivamente estudadas devido ao seu papel na trombogênese. A ativação
plaquetária pode provocar uma variedade de respostas fisiológicas celulares,
incluindo modificações na forma, formação de pseudópodos, alterações bioquímicas
da membrana, indução da atividade pró-coagulante da membrana, início da liberação
e agregação e de micropartículas coagulantes. Plaquetas são importantes nos eventos
precoces da regeneração, pois, entre suas funções, está a inibição da fibrinolise e
recrutamento de outras células na cura da ferida. Especificamente, plaquetas ativadas
pelo contato com superfícies de materiais podem liberar citocinas que ativam outras
células, incluindo outras plaquetas, no local da injúria. A superfície do implante pode
modular o grau de ativação plaquetária tanto ao redor da superfície do implante e no
local do ferimento. Então, Park, Gemmell e Davies, 2001, em seu estudo,
demonstraram que a ativação das plaquetas pode ser regulada pela microtextura de
superfície do implante.
Ainda de acordo com Park, Gemmell e Davies (2001), a ativação plaquetária, medida
pela adesão e formação de matriz protéica, aumentou na presença de superfície atacada por
ácido em comparação com superfície usinada e polida, indicando que um aumento na
complexidade da microtextura de superfície irá realçar a ativação das plaquetas tanto ao redor
da superfície do implante quanto do local da ferida. Existem poucos mecanismos possíveis
para mediar a microtextura na ativação plaquetária. A explicação mais plausível é que o
43
aumento na microtextura pode resultar no aumento da área de superfície, que pode levar ao
aumento da adsorção de proteínas plasmáticas, e conseqüentemente à adesão e ativação
plaquetária. O aumento na área de superfície, através da microtexturização, promove um
aumento de área na qual proteínas podem se adsorver.
2.11.4 Análise Sistemática
Em 1999, Cochran realizou uma meta-análise com o objetivo de avaliar a taxa de
sucesso de implantes de diferentes texturas de superfícies. Uma meta-análise foi desenvolvida
de todos os implantes (tipo de superfície) em todas as localizações, em implantes inseridos na
maxila ou na mandíbula, e, finalmente, implantes inseridos na maxila comparados com os
inseridos na mandíbula. As publicações revisadas nesse artigo foram descrições longitudinais
de implantes em pacientes em indicações específicas, e usaram um critério de avaliação
clínico como falta de mobilidade clinicamente detectável, a ausência de dor e infecção
irreversível, perda de crista óssea até certo nível. Esses critérios, entretanto, segundo o autor,
podem não ser precisos o suficiente para detectar diferenças referentes à superfície do
implante. Para o autor é relevante determinar quanta osseointegração é requerida para suportar
um implante em função. Claramente o implante que tenha o maior contato osso-implante e
que irá resistir a forças maiores é preferível a implantes que tenham menor contato osso-
implante. Situações clínicas como regiões posteriores da boca onde a quantia de osso cortical
é diminuída e as forças da mastigação são maiores, o uso de implantes que produzam maiores
quantidades de contato osso-implante, como implantes de titânio com superfície rugosa,
parece ser prudente. Implantes com superfície rugosa têm taxas de sucesso significativamente
maiores que implantes de superfície lisa, quando utilizados em pacientes edentados parciais
em regiões posteriores de maxila e mandíbula (sob condições ideais menores por causa da
44
qualidade óssea e da oclusão). Ainda, segundo o autor, se alguém compara implantes lisos e
rugosos colocados na maxila e na mandíbula, as taxas de sucesso de implantes rugosos é
significativamente maior do que os lisos nos dois arcos. Para implantes colocados em arcos
edêntulos, as taxas de sucesso de implantes lisos foi maior na mandíbula do que na maxila.
Entretanto, em áreas de qualidade óssea tipicamente baixa, os níveis de sucesso no arco
maxilar com implantes rugosos foi significativamente maior do que a taxa de sucesso desses
implantes na mandíbula. Esses achados suportam a conclusão de que maiores taxas de sucesso
de implantes com superfície rugosa são encontradas quando estes implantes texturizados são
utilizados em condições que são menos ideais. Em resumo, estudos clínicos que avaliam
implantes colocados em pacientes e acompanhados longitudinalmente indicam que altas taxas
de sucesso podem ser alcançadas tanto com implantes de superfície lisa como de superfície
rugosa. Quando os estudo são agrupados de acordo com indicações específicas, implantes
rugosos tiveram taxas significativamente maiores de sucesso.
Bächle e Kohal, em 2004, realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de
identificar todos os estudos que descreveram a interação de células odontoblásticas MG63
com diferentes superfícies de implantes de titânio, no que diz respeito à proliferação,
diferenciação e síntese protéica. Em geral, culturas celulares em superfície rugosas tendem a
exibir osteoblastos mais diferenciados do que aqueles cultivados em superfícies lisas, número
celular reduzido e, geralmente, aumento da atividade da fosfatase alcalina. Fosfatase alcalina ,
um marcador precoce de diferenciação osteogênica, é encontrado em autos níveis em células
que mineralizam sua matriz, como os osteoblastos (OWEN et al, 1997). Durante sua
maturação, osteoblastos produzem vesículas de matriz extracelular, as quais são ricas em
atividade de fosfatase alcalina.
2.11.5 Estudos Clínicos em Humanos
45
Sullivan et al (1997) realizaram um estudo multicêntrico para avaliar o resultado de
implante com rugosidade de superfície (ataque ácido) inseridos em regiões da maxila e da
mandíbula, ao longo de 3 anos. 75 pacientes (32 homens[43%] e 43 mulheres[57%]) foram
incluídos neste estudos e observados no período de 1992 até 1995. A média de idade foi de 54
anos (faixa de 27 até 85 anos), com 48% do grupo com idade entre 51 a 70 anos. O período de
cicatrização foi de 3 meses na mandíbula e de 6 meses na maxila. As próteses foram
realizadas 2 ou 3 meses após a colocação dos pilares de cicatrização. Antes da cirurgia, foram
coletados dados referentes à história médica dos pacientes. Foram realizados exame clínico e
radiográfico. No estágio I cirúrgico, foi realizada a classificação da qualidade óssea: tipo I
(excelente), tipo II (bom), tipo III (médio) e tipo IV (pobre). No estágio II cirúrgico, o nível
da crista óssea foi determinado por radiografias periapicais. Dos 147 implantes colocados,
142 foram considerados osseointegrados, o que representou uma taxa de sucesso de 96,6%.
Em relação ao tipo de osso a taxa de sucesso foi: 100% no tipo I, 98,8% no osso tipo II, 100%
no tipo III e 63,6% no osso tipo IV. Com isso, a média ponderada da taxa de sucesso em osso
do tipo pobre (tipo III e IV) é de 93,7%. Os autores relacionaram os achados na literatura com
os resultados de seu presente estudo, e definiram dois fatores para a alta taxa de sucesso
encontrado (97,3%). Primeiro, a característica da rugosidade de superfície do implante, com
picos e vales bem definidos, pode ter resultado em um aumento de contato de área, e então ter
facilitado a união implante/osso. O outro foi a interação favorável do tecido, a nível celular,
com a rugosidade da superfície, definida pelo ataque ácido. Os autores concluíram que o
sucesso na osseointegração é um processo que pode ser influenciado por diferentes variáveis.
A taxa de sucesso de 96,6%, observada no período de três anos, sugere que esse implante com
superfícies tratadas com ataque ácido possuem uma previsibilidade clínica de sucesso maior
do que os implantes usinados de titânio. Além disso, a taxa de sucesso de 93,7% em osso de
46
qualidade pobre sugere que estes implantes podem representar uma alternativa em áreas de
osso tipo III e IV.
Em 1999, Lazzara et al realizaram um estudo em humanos onde mediram,
histologicamente, o contato osso-implante de implantes de titânio com superfície lisa e
Osseotite. A analise histológica sugeriu que as superfícies dos implantes Osseotite obtiveram
valores significativamente maiores de contato osso-implante quando avaliados aos 6 meses.
lvanoff et al (2001) avaliaram, histologicamente, 54 microimplantes (2 mm
de largura por 5 de comprimento) inseridos em pacientes edêntulos que se
submeteram a reabilitação com implantes. Os microimplantes localizaram-se
distalmente ao último implante, um de cada lado, sendo um liso e um jateado com
partículas de dióxido de titânio. Esses microimplantes foram removidos na
cirurgia de exposição dos implantes, com broca trefina de 3 mm. Os implantes
jateados apresentaram melhores resultados de contato osso-implante (37%) que
os lisos (9%), e maior formação óssea dentro das roscas (34% versus 22%)
2.11.6 Estudos em Animais
Buser et al (1991) realizaram estudo histomorfométrico, inserindo 72 implantes em
porcos diminutos. Vários tipos de tratamento de superfície foram avaliados: eletropolimento
(E), jateamento com partículas médias + ataque ácido (SMP), jateamento com partículas
largas (SL), jateamento com partículas largas + ataque ácido (SLA), plasma spray de titânio
(TPS), plasma spray de hidroxiapatita (HA). Como resultados os autores encontraram
porcentagens mais baixas de contato osso-implante nos grupos de eletropolimento e
jateamento com partículas médias + ataque ácido e maiores nos grupos de jateamento com
partículas largas + ataque ácido e plasma spray de hidroxiapatita, concluindo que as
47
superfícies mais ásperas aumentam a aposição óssea ao redor do titânio.
Wennerberg et al, em 1996, em um estudo em coelhos, encontraram valores mais altos
para remoção por torque e maior contato osso-implante, na análise histomorfométrica, nos
implantes que apresentavam superfícies mais ásperas. Segundo os autores, a resposta celular
esta na dependência do grau de rugosidade da superfície, já que a forma e a composição das
superfícies dos dois tipos de tratamentos foram similares.
Buser et al (1998) realizaram uma pesquisa visando comparar um implante de
superfície mista (composta por uma zona cervical lisa e por uma zona media e apical rugosa -
Osseotite) com um implante de superfície jateada e ataque ácido (SLA - Institut Straumann,
Waldenburg, Suíça). Os implantes foram colocados na maxila de porcos diminutos. Os
animais foram sacrificados após um período de cicatrização de 4, 8, ou 12 semanas. A
conclusão que os autores chegaram foi de que existiu diferença significante no torque de
remoção entre os implantes com superfície SLA e Osseotite. A média da leitura dos implantes
Osseotite foi de 62 à 96 N/cm e os implantes SLA: 109 à 196 N/cm.
Cordioli et al, em 2000, realizaram um estudo que comparou, histomorfometricamente
e biomecanicamente, a resposta óssea à implantes de titânio com quatro diferentes tipos de
superfície topográfica, colocados na metáfase da tíbia de doze coelhos. Cada coelho recebeu
quatro implantes, dois em cada tíbia. Os quatro tipos de superfície utilizados foram: usinada,
jateada, plasma spray e ataque ácido (Osseotite). Cinco semanas após a colocação dos
implantes, dados histomorfométricos e de remoção por torque revelaram uma percentagem de
contato osso-implante significativamente maior para implantes com superfície tratada por
ácido, quando comparado com os outros três tipos de superfícies. A conclusão que os autores
chegaram foi de que as superfícies com micro-rugosidades obtidas com o ataque ácido
atingem um contato osso- implante 33% maior que superfícies usinadas, além de elevarem o
percentual de travamento ósseo.
48
Em 2001, Klokkevold et al realizaram uma pesquisa em animais buscando
verificar a diferença na velocidade de fixação óssea de implantes com três tipos
diferentes de superfície: titânio liso, titânio com duplo ataque ácido (DAE) e
titânio plasma spray (TPS). Implantes de 3,25 mm de diâmetro por 4,00 mm de
comprimento foram colocados no fêmur de coelhos. Os animais foram
sacrificados em diferentes tempos de cicatrização; 1 mês, 2 meses e 3 meses e as
amostras foram avaliadas através de torque de remoção dos implantes. Os resultados, segundo
os autores, mostraram diferenças quando comparados em relação à estabilidade. Os implantes
DAE e o TPS foram superiores ao titânio liso. Quando os implantes DAE foram comparados
com os implantes TPS, os resultados mostraram que a integração foi mais rápida nos
implantes DAE, possivelmente porque os implantes do tipo TPS possuíam uma topografia de
superfície mais complexa. Implantes com duplo ataque ácido alcançaram uma integração
óssea precoce a um nível comparável ao obtido com o TPS.
Cho e Park, em 2003, avaliaram diferenças entre implantes usinados e com tratamento
de superfície com duplo ataque ácido através do teste de remoção por torque e análise
topográfica. 40 implantes (com 4 tipos de tratamento de superfície: usinado, ácido
hidrofluorídrico a 12%+ ácido hidrofluorídrico/ácido sulfídrico a 70%, ácido hidrofluorídrico
a 24%+ ácido hidrofluorídrico/ácido sulfídrico a 70%, ácido hidrofluorídrico a 48%+ ácido
hidrofluorídrico/ácido sulfídrico a 70%) foram inseridos na tíbia de 10 coelhos. 4 implantes
foram colocados em cada coelho, 2 na tíbia direita e 2 na esquerda. Cada coelho recebeu 1
implante usinado e 3 implantes com superfície tratada com ácidos com diferentes
concentrações. A análise de remoção por torque foi realizada 12 semanas após a cirurgia para
colocação dos implantes. O resultado mostrou que os implantes com ataque ácido tiveram
valores de leitura maiores do que os implantes lisos após três meses de cirurgia.
Grandes forças de torque de remoção de implantes podem ser interpretadas como um
49
aumento no contato osso-implante levando a um aumento na osseointegração.
Em um estudo realizado por Ogawa e Nishimura, em 2003, foi correlacionado o perfil
morfogênico da integração osso-implante e da expressão gênica da matriz extracelular em
resposta a colocação de implantes com diferentes topografias. Implantes com superfície
usinada e com tratamento de superfície por ataque ácido, foram colocados no fêmur de ratos.
Uma curva de integração óssea foi realizada através de análises histomorfométricas. Um
modelo de expressão de mRNA de genes da matriz extracelular na regeneração óssea com ou
sem implantes foi examinada usando reação de cadeia de transcriptase-polimerase. Os
resultados indicaram que perfis histológicos diferentes de integração óssea estão associados
com o aumento da rugosidade de superfície. Os dados fornecem evidências de que regulação
gênica ocorre a nível local na superfície de implantes in vivo.
2.11.7 Estudos in Vitro
Martin et al (1995) realizaram um trabalho, em meio de cultura, utilizando
discos de titânio, com diferentes superfícies, e células MG63, com fenótipo
osteoblástico, originárias de osteosarcoma humano. Os resultados mostraram que
diferentes superfícies provocaram diferenças na morfologia celular. O disco de
superfície lisa foi uniformemente coberto com uma camada única de células,
dispostas de forma regular. Entre as células existiu uma farta camada de matriz
extracelular. À medida que a irregularidade das superfícies foi aumentando, o padrão
de união celular foi sendo modificado, passando a se apresentar de forma dispersa e
irregular. Em algumas áreas destas superfícies foram encontrados aglomerados de
várias camadas de células. Os autores observaram que as células não obedeciam a um
padrão de união, inclusive com relação à forma celular (prolongamentos), conforme
50
o padrão da superfície. Os autores sugeriram que a rugosidade da superfície tem
efeito, principalmente, sobre as células e que muitos aspectos da atividade celular,
incluindo a morfologia, são afetados de maneira específica pela superfície. O
resultado mostrou que não somente a rugosidade, mas muitas facetas da topografia
da superfície são importantes na performance biológica frente a diferentes materiais.
É possível que a superfície rugosa possa adsorver mais fibronectina do que outras
superfícies, preservando a síntese de proteínas da matriz extracelular. Além disso, a
diferença na camada de óxidos, entre as diferentes superfícies, pode modificar a
energia de superfície e afetar o comportamento celular. A modificação da energia da
superfície poderá causar a adsorção de componentes diferentes do soro e alterar a aceitação
do implante in vivo. A rugosidade de superfície pode ter influência sobre as camadas de íons
presentes, os quais têm papel importante na regulação do comportamento celular.
Schwartz et al, 1997, revisam como as características de superfície (química e
rugosidade) que podem afetar a resposta celular e a produção de fatores locais. Para avaliar o
efeito da superfície química na proliferação e diferenciação celular, condrócitos costocondrais
foram cultivados em discos plásticos, para cultura de tecido, com diferentes tipos de
superfície. Os resultados indicaram que a superfície do material pode induzir respostas
diferentes no metabolismo celular e influenciar a expressão fenotípica in vitro. O efeito de
várias superfícies rugosas de titânio no comportamento osteoblástico das células foram
examinados. Superfícies rugosas pareceram alterar a proliferação e a diferenciação
osteoblástica e a produção de matriz extracelular in vitro. Além disso, a produção de PGE2 e
TGFB, por essas células, também mostrou um aumento com o aumento da rugosidade da
superfície, indicando que rugosidade de superfície do substrato também afeta a produção de
citocinas e de fatores de crescimento. Parece que as características da superfície do implante,
51
particularmente a rugosidade, podem afetar diretamente a regeneração e, com isso, o sucesso
do implante pela modulação da expressão fenotípica dos osteoblastos.
De acordo com Cooper et al (1999), a importância de estudos in vitro, com culturas
celulares, é que estes tipos de estudos são capazes de prover uma ferramenta usável, já que as
células e as interações da matriz extracelular com superfícies de materiais aloplásticos podem
ser avaliados em detalhes. Processos com adesão celular, mobilidade, proliferação,
diferenciação, e biosíntese de proteínas podem ser, detalhadamente, investigados.
Segundo Orsini et al (2000), além de aumentar a asperização superficial, o jateamento
e ataque ácido podem remover contaminantes superficiais e aumentar a reatividade do metal.
Nas culturas celulares que realizaram, em seu estudo, foi encontrada adesão normal dos
fibroblastos aos implantes lisos e texturizados. Os osteoblastos apresentaram diferenciações
nos implantes texturizados , com sua morfologia mais irregular que nos implantes lisos, e com
muitos pseudópodos, o que aumentou a adesão celular neste tipo de superfície.
Anselme et al (2000) compararam a proliferação de uma linhagem celular
osteoblástica de ratos (MC3T3-E1) e de células osteoblásticas humanas primárias sobre
superfícies de titânio submetidas a diferentes tratamentos. Morfologicamente, as duas
linhagens celulares reagiram homogeneamente em relação à rugosidade de superfície.
Entretanto, as células estavam mais espalhadas sobre as superfícies lisas do que sobre as
rugosas.
Os resultados obtidos em um estudo realizado por Park, Gemmell e Davies, em 2001,
demonstram que um aumento na complexidade da microtextura de superfície pode realçar a
ativação plaquetária , medida pela adesão plaquetária, formação de micropartículas derivadas
de plaquetas.
Em 2003, Keller et al realizaram um trabalho in vitro, comparando diferentes
rugosidades de superfícies de titânio puro e sua influência na união de células osteoblásticas.
52
As superfícies preparadas de titânio puro foram: polida, jateada, atacada por ácido, jateada e
atacada por ácido. As diferentes rugosidades foram avaliadas utilizando MEV e Força
Atômica. As células osteoblásticas MC3T3-E1, derivadas de osso primário de ratos, foram
selecionadas como modelo de cultura. Os resultados, após uma hora de união celular aos
substratos, indicaram que a união dos osteoblastos foi mais fácil nas superfícies rugosas
jateadas e nas jateadas e atacadas por ácido.
A hipótese de um estudo realizado por Schneider et al, em 2003, foi de que a
rugosidade de superfície afeta a expressão dos genes Cbfa1 e BSPII durante a mineralização.
Durante a formação óssea, os marcadores osteogênicos Cbfa1 têm mostrado serem críticos
nos processos regulatórios de diferenciação óssea. Cbfa1 pertence à família dos “runt” da
transcrição fatorial e regula a expressão e a diferenciação osteoblástica, sendo genes
osteoblásticos chave para o desenvolvimento do fenótipo mineralizado. Foi utilizado um
modelo de mineralização rápida UMR-106 -01 BSP e um modelo primário não transformado
osteoblástico de calvária de rato (RCOB) para comparação. Os resultados sugerem que a
expressão de genes osteoblásticos e a subseqüente mineralização são afetadas pela
microtopografia rugosa da superfície dos implantes durante a regeneração óssea e integração
de implantes dentários.
A influência de diferentes modificações na superfície microestrutural, em relação à
capacidade de umedecimento de implantes de titânio, foi investigado através da análise
dinâmica de ângulo de contato (DCA) por Rupp et al (2004). Os resultados da pesquisa
realizada por esses autores mostram que a rugosidade inicial das superfícies de implantes e a
capacidade de umedecimento dos implantes podem influenciar as respostas biológicas
macromoleculares, como a adsorção de proteínas plasmáticas.
Células osteoblásticas primárias foram cultivadas por Jayaraman et al, em 2004, em
implantes de titânio e mantidas por um período de 7 dias. Neste trabalho, superfícies com
53
ranhuras mostraram melhor adesão e proliferação celular osteoblástica que superfícies
rugosas. Além disso, células osteoblásticas, nas superfícies ranhuradas, também mostraram
maior quantidade de fibronectina nas extensões citoplasmáticas, com intensa expressão de
osteonectina.
Nygren et al, em 1997, compararam a ativação plaquetária em superfícies usinadas e
em superfícies tratadas com ácido hidrofluorídrico e ácido nítrico oxidado. Eles mostraram
aumento na adesão plaquetária e aumento na adsorção de fibrinogênio nas superfícies tratadas
com ácido hidrofluorídrico, quando comparadas com superfícies de titânio usinadas.
2.12 PLASMA RICO EM PLAQUETAS
2.12.1 Componentes Sangüíneos
De acordo Guyton et al (1996), o sangue é composto por plasma e elementos
figurados. Dentre os elementos figurados, encontram-se glóbulos vermelhos e glóbulos
brancos (monócitos, linfócitos, eosinófilos, neutrófilos, basófilos e plasmócitos), além de um
grande número de plaquetas.
O plasma, segundo Guyton et al (1996), é formado pelo soro sanguíneo, proteínas
(albumina, globulina e fibrinogênio) e diversos eletrólitos, sendo o sódio, o cloreto e o
bicarbonato os mais abundantemente encontrados.
2.12.2 Plaquetas
Oliveira, em 1982, afirmou que do ponto de vista ultra-estrutural, as plaquetas podem
ser entendidas em três zonas: zona sol-gel (composta de vários elementos fibrosos, constituído
54
o sistema citoesquelético), zona das organelas (composta pelos elementos de depósito e os
metabólicos), e o sistema canicular (responsável pela comunicação com o plasma e pela rota
de liberação das organelas de depósito).
Segundo Lynch et al (1991), Marx (1998) e Yazawa et al (2004), as plaquetas são
células conhecidas por estarem envolvidas na coagulação sangüínea, bem como por conterem
inúmeros fatores envolvidos na reparação tecidual. Estes fatores são sintetizados e secretados
pelo α-grânulos plaquetários, e, como exemplo, temos o fator de crescimento derivado das
plaquetas (PDGF), o fator de crescimento de tranformação-β (TGF- β1 e TGF- β2), o fator de
crescimento similar à insulina tipo I (IGF-I), o fator de crescimento endotelial vascular
(VEGF), o fator de crescimento de células endoteliais derivado de plaquetas (ECGF). Além
desses fatores, Harrison e Cramer (1993) relatam que as plaquetas contêm, ainda, interleucina
1 (IL-1), fator de crescimento básico de fibroblasto (BFGF) e fator 4 de ativação plaquetária
(PAF- 4).
Segundo Lynch et al (1991), Marx (1998) e Yazawa et al (2004), o PDGF, o TGF-β e
o IGF-I são os fatores mais importantes na formação óssea.
Para Whitman et al (1997) e Marx (1999), as plaquetas representam o componente
mais importante quando o enfoque é modulação cicatrical para enxertos ósseos, devido à
capacidade de liberação de fatores de crescimento e citocinas, incluindo o fator de
crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de transformação B1 e B2 (TGF B1 e B2),
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento de células endoteliais
derivado de plaquetas (PDEGF).
Marx, em 1998, afirmou que o tempo de vida médio das plaquetas no sangue é de 8 a
12 dias e de 3 a 5 dias no enxerto.
55
Guyton et al (1996) afirmaram que, assim como as células, as plaquetas apresentam
muitas funções, embora não possuam núcleo e não reproduzam. No seu citoplasma existem
fatores ativos tais como:
1) Moléculas de miosina e actina similares àquelas encontradas nas células
musculares, assim como outra proteína contrátil, a trombostenina, que podem ocasionar a
contração das plaquetas.
2) Resíduos de retículo endosplasmático e aparelho de Golgi, que sintetizam várias
enzimas e armazenam grande quantidade de íons cálcio e são capazes de formar triifosfato de
denosina e difosfato de adenosina.
3) Sistemas enzimáticos que sintetizam prostaglandinas, hormônios locais que causam
reações vasculares nos tecidos locais.
4) Uma importante proteína, chamada de fator estabilizador da fibrina, relacionada à
coagulação sanguínea.
5) Fator de crescimento que promove o crescimento e multiplicação de células
endoteliais vasculares, células musculares lisas, vasculares e fibroblastos, causando deste
modo o crescimento celular o que ajuda nos processos cicatriciais
2.12.3 Definições e Finalidades do Uso de PRP
LYNCH et al, em 1991, afirmou que o PRP é um produto 100% orgânico, autógeno,
atóxico e não imunorreativo.
Segundo Whitman et al (1997) e Anitua (1999), o PRP tem sido usado com sucesso na
área da cirurgia bucomaxilofacial, em conjunto com cirurgias reconstrututivas , enxertos
ósseos em seio maxilar, após apicetomias, após remoção de cistos periapicais, extrações
56
dentais, no aumento de rebordo alveolar, em cirurgias para reparar fendas alveolares, fistulas
buco-sinusais e buco-nasais.
Para Marx et al (1998), o PRP autógeno tem sido clinicamente aplicado para melhorar
a cicarizacão de feridas, em diferentes órgãos do sistema, e para melhorar a cicatrizacão de
enxertos ósseos em quantidade e qualidade. A utilização do PRP como modulador dos
processos cicatriciais tem como estratégia explorar os caminhos naturais da regeneração a
partir da presença de todos os fatores de crescimento nele contido atuando de maneira
amplificada. O autor sugere ainda que preservar a função máxima das plaquetas parece ser de
grande importância bioquímica, pois a vantagem da utilização do PRP é a aceleração da
regeneração óssea pelo aumento da quantidade de todos os fatores de crescimento presentes
nas plaquetas humanas.
Segundo Marx et al (1998), as plaquetas recentemente sintetizadas, portanto com
maior atividade, são maiores e estão misturadas às células vermelhas do sangue no primeiro
milímetro inicial desta camada. Desta forma, após centrifugação sanguínea, esta camada
deveria ser incluída no PRP.
Marx (1998) e Anitua (1999) afirmaram que PRP consiste de um concentrado
plaquetário em um gel de fibrina, e segundo Tayapongsak et al (1994), teoricamente, a fibrina
pode manter as plaquetas no local e servir de osteocondutor.
Para Marx (1998), a regeneração óssea iniciada pelo PRP leva a um aumento ou
melhoria do caminho natural de regeneração óssea, pela presença de matriz, sinais
moleculares (fatores de crescimento) e células; uma tríade reconhecidamente destacada pela
engenharia tecidual para otimização do reparo tecidual. Ainda de acordo com esse autor, a
quantidade de osso regenerado em enxerto, beneficiado com PRP, é bem maior em relação a
medidas, especialmente naqueles indivíduos com regeneração óssea mais pobre: idosos,
osteoporóticos, diabéticos e irradiados. Este conceito de aceleração da cicatrização óssea pela
57
adição acentuada de bioquímicos do PRP, deve-se ao entendimento de que a concentração das
plaquetas, em pequenos volumes de plasma, possibilita a liberação sucessiva de fatores de
crescimento no ferimento, estimulando a osteocondução através do enxerto. Para Marx
(1999), o valor clínico real do PRP é o seu poder de formação óssea mais rápida
Pelo fato de o PRP possuir altas concentrações de leucócitos, Obarrio et al (2000)
acreditam que o PRP possa atuar como um antibiótico autógeno reduzindo o risco de
infecções.
Obarrio et al (2000) relataram que o tempo ideal para o preparo do PRP ainda não foi
adequadamente determinado, mas acreditam que o ideal é que a centrifugação sangüínea
ocorra no trans-operatório, para que o concentrado seja utilizado imediatamente, devido à
possibilidade de os grânulos plaquetários liberarem os fatores de crescimento e estes serem
perdidos antes de entrarem em contato com o leito cirúrgico.
Para Aghaloo et al (2002), é razoável a hipótese de que o incremento na concentração
de plaquetas no defeito ósseo pode acelerar a cicatrização, permitindo uma função antecipada
e a colocação de implantes em um tempo mais curto, quando necessário.
2.12.4 Fatores de Crescimento presentes no PRP
Segundo Lynch et al (1991b), os fatores de crescimento são produzidos pelas
plaquetas, fibroblastos, osteoblastos, condroblastos e outras células de natureza mesenquimal,
podendo ser encontrados em vários tecidos em fase de cicatrização.
Para Lynch et al (1991b), Marx (1999) e Anitua (1999), estudos específicos do PRP
identificaram vários fatores de crescimento que estão presentes no PRP. O fator de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de transformação beta
(TGF-B1 e TGF-B2) e o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-S) são os três mais
58
importantes fatores de crescimento derivados dos grânulos a-plaquetários e que estão
presentes no PRP.
Mohan e Baylink (1991) dizem que BMP são componentes que induzem nova
formação óssea, pois têm a qualidade morfogenética de modificar tecidos mezenquimais no
lugar da implantação. Já fatores de crescimento do PRP, de acordo com Marx et al (1998),
modificam as taxas de crescimento do osso pré-existente. Para Marx (1998), essa hipótese é a
base para a aplicação de PRP diretamente no leito preparado para a colocação do implante,
afim de promover a osseointegração. PRP contém muitos fatores de crescimento importantes
mas precisa de osteoblastos ou células progenitoras para ser efetivo na formação óssea. E,
para Ross (1987), pelo fato de que os efeitos sistêmicos têm efeito tardio limitado, a
conclusão pode ser de que PRP é efetivo apenas topicamente, em contraste ao BMP.
De acordo com Marx et al (1998), estudos têm mostrado que células tronco adultas,
osteoblastos, fibroblastos, células endoteliais e células epidermais possuem receptores na
membrana celular para fatores de crescimento no PRP. Esses receptores trans membrana
induzem a ativação de proteínas sinalizadoras endógenas, que causam a expressão de uma
seqüência normal de genes das células como proliferação celular, formação de matris,
produção osteóide, síntese de colágeno.
Segundo Marx et al (1998), o organismo humano utiliza os fatores de crescimento para
promover o rápido aumento do numero de células mesenquimais indiferenciadas no sitio
cicatricial durante o reparo e cicatrização.
Anitua (1999) afirma que o PRP é uma fonte autógena de múltiplos fatores de
crescimento isenta de características tóxicas ou imunorreativas e tem sido utilizado, associado
aos enxertos ósseos, para acelerar os caminhos da cicratização da ferida cirúrgica.
59
Marx, em 1999, e Garg, em 1999, teorizaram que a quantidade acentuada de fatores de
crescimento do PRP inicia a atividade das células ósseas indiferenciadas de forma mais
completa do que ocorreria naturalmente.
De acordo com Rossi Junior et al (2001), os fatores de crescimento agem nas células
osteoprogenitoras diferenciando-se e auxiliando o trabalho das células presentes no osso pré-
existente. Desta forma, nos defeitos ósseos maiores, onde as células ósseas remanescentes não
são suficientes para induzir o reparo, os fatores de crescimento desempenham um papel
fundamental .
Para Rossi Junior et al (2001), os fatores de crescimento agem nas células
osteoprogenitoras diferenciando-as e auxiliando o trabalho das células presentes no osso pré-
existente. Assim, nos defeitos ósseos maiores onde as células ósseas remanescentes não são
suficientes para induzir o reparo, os fatores de crescimento desempenham um papel
fundamental.
Mais de 95% dos fatores de crescimento pré-sintetizados são secretados dentro de 1
hora. Por isso, Marx (1999) afirma que o PRP precisa ser desenvolvido em um estado
anticoagulado e deve ser usado em enxertos ou feridas dentro de 10 minutos após o início da
coagulação.
De acordo com Marx (2004), o plasma rico em plaquetas é também uma concentração
de sete fatores de crescimento fundamentais. Esses fatores de crescimento incluem 3 isômeros
de fatores de crescimento derivado de plaquetas (PDGF α α, PDGF ββ, e PDGF αβ), 2 fatores
de crescimento de transformação (TGF β1 e TGF β2), fator de crescimento vascular endotelial
e fator de crescimento epitelial.
Marx (2004) sugeriu que o PRP trabalha via degranulação dos grânulos alfa nas
plaquetas, que contêm fatores de crescimento sintetizados e “empacotados”. A atividade de
secreção desses fatores de crescimento é iniciado pelo processo de coagulação e começa em
60
torno de 10 minutos após o início da coagulação. Após a arrebentação inicial dos fatores de
crescimento liberados pelas plaquetas, as plaquetas sintetizam e secretam fatores de
crescimento por um período adicional de sete dias.
2.12.4.1 Fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)
Segundo Matsuda et al (1992), o PDGF é o principal fator de crescimento derivado das
plaquetas, por ser o primeiro a estar presente na ferida e por guiar a revascularização, a
síntese de colágeno e a regeneração óssea.
Estudos de Giannobile et al (1994) demonstraram a capacidade osteogênica do PDGF.
De acordo com Anitua (1999) e Lynch et al (1999), este polipeptídeo é sintetizado,
principalmente pelas granulações α-plaquetárias, embora possa ser produzido e secretado
pelos macrófagos, células endotelias, monócitos, fibroblastos e matriz óssea.
Anitua (1999) sugeriu que estas proteínas buscam atingir as células alvo, aderindo-se
aos receptores da membrana celular e estabelecendo ligações de proteína tirosina-quinase. A
sua estrutura dimérica, com dois sítios de ligação, permite a união com os receptores
adjacentes para iniciar o processo de sinalização celular, sendo que os receptores A ligam-se
às cadeias A e B enquanto os receptores B ligam-se somente às cadeias B.
Segundo Yazawa et al (2004), o PDGF é um fator de crescimento que aparece nas
primeiras etapas da formação do coágulo quando há danos teciduais. É sintetizado e secretado
pelas plaquetas, macrófagos e células endoteliais. Na reparação tecidual promove a mitose,
angiogênese, ativação dos macrófagos e também aumenta a atividade de outros fatores de
crescimento. Normalmente, 1 milhão de plaquetas contêm 0,06ng de PDGF.
2.12.4.2 Fator de crescimento transformador beta (TGF-B)
61
Lynch et al, em 1991, afirmou que, em sistemas em desenvolvimento, o TGF- beta é
um regulador multifatorial do crescimento celular, abundante na matriz extracelular ósseo
onde estimula a produção de fibronectina , colágeno e a biossíntese de osteonectina, eventos
presentes no reparo de fraturas ósseas em humanos. Ainda segundo o autor, para a
cicatrização da região bucomaxilofacial, as funções mais importantes do TGF beta 1 e beta 2
parecem ser a quimiotaxia e a mitogênese dos osteoblastos estimulando a formação óssea.
O TGF beta 1 atinge seu potencial quimiotático máximo no intervalo de 10 a 100
ng/ml, segundo Lynch et al (1991).
Matsuda et al (1992) afirmam que os efeitos dos TGFs nas células são variados.
Dependendo do tipo de célula afetada, podem suprir a proliferação celular, estimular a síntese
da matriz extracelular, estimular a formação óssea ou atrair células por quimiotaxia .
Segundo Giannobile et al (1994), os fatores de transformação beta constituem uma
superfamília de mediadores locais que regulam a proliferação e a função da maioria das
células dos vertebrados.
Whitman et al (1997) e Marx (1999) afirmam que TGF-B1 e TGF-B2 inibem a
reabsorção óssea, pois atuam em osteoclastos.
Segundo Yazawa et al (2004), o TGF-β é sintetizado e secretado pelas plaquetas,
macrófagos e osteoblastos. Entre a superfamília de TGF-β, é o TGF-β1 e o TGF-β2 que
estimulam a síntese de colágeno e formação óssea através da quimiotaxia, mitose,
diferenciação e maturação dos percursores de osteoblastos.
2.12.4.3 Fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-S)
62
Lynch et al, em 1991 e Giannobile et al, em 1994, afirmaram que existem dois tipos de
IGF: IGF-1 e IGF-11, com pequenas massas moleculares de aproximadamente 7.7 Kd e 7.5
Kd respectivamente. Cada um deles se adere a um receptor de membrana celular IGF
específico.
Segundo Lynch et al (1991) os efeitos in vitro do IGF-1 e do IGF-11, para promoção
da quimiotaxia de osteoblastos, são semelhantes, porém o IGF-1 é o mais potente que o IGF-
11 no processo de formação de osso.
De acordo com Giannobile (1994) e Marx (1999), os IGF apresentam-se abundantes
na matriz óssea e sua atividade de regulação mitogênica e/ou do metabolismo ósseo parece ser
dose dependente.
Giannobile (1999) relatou que os IGF-s são também secretados pelos osteoblastos
durante a formação óssea e que exercem efeitos sobre o metabolismo do tecido ósseo, como o
aumento da disposição de matriz óssea. O autor relatou ainda que diversos estudos sugerem
que os IGF, quando combinadas com outros fatores de crescimento, podem aumentar a
osteogênese em processos cicatriciais.
2.12.5 Estudos Clínicos em Humanos
Um ensaio clínico randomizado, utilizando PRP para promover regeneração óssea, foi
publicado por Marx et al em 1998. Em um estudo clínico prospectivo randomizado, 88
pacientes com defeitos mandibulares foram randomicamente tratados com osso autógeno ou
osso autógeno + PRP. A avaliação histomorfometrica, após seis meses revelou um percentual
significativamente maior de trabéculas ósseas onde houve adição de PRP. Na avaliação
subjetiva radiográfica, foi determinado um nível de maturação de enxerto significativamente
maior com adição de PRP.
63
Anitua et al (1999) realizaram avaliação da epitelização e densidade óssea quando o
PRP foi colocado no local de extrações, em um estudo para a preparação de futuros sítios para
implantes. O autor concluiu que não havia efeitos negativos na utilização de PRP. Maturação
e regeneração óssea das áreas de exodontia ocorreram em 100% dos casos, mas
significativamente em melhor qualidade nas áreas tratadas com PRP dos que nas amostras
controle. A qualidade da regeneração foi verificada por meio de leitura de lâminas
histológicas.
Um estudo em humanos, realizado por Froum et al (2002), avaliou a utilização de osso
mineral anorgânico (xenográfico) na realização de aumento de seio maxilar bilateral em três
pacientes. Cada um recebeu Bio-Oss em um dos lados e Bio-Oss com PRP no outro. Não foi
demonstrado benefício estatisticamente significativo com o uso de PRP adicionado ao Bio-
Oss.
Um estudo realizado por Hanna et al, em 2004, teve como objetivo comparar os
resultados clínicos obtidos com tratamento periodontal, realizado pela combinação de PRP e
enxerto xenográfico bovino, com os resultados obtidos com o uso apenas de enxerto ósseo.
Trinta pacientes participaram desse ensaio clínico, randomizado, duplo-cego. Defeitos
bilaterais foram emparelhados de acordo com suas medidas intracirúrgicas. Os defeitos
receberam BDX com ou sem PRP. A conclusão foi de que, nesse estudo clínico de 6 meses, a
adição de altas concentrações de plaquetas autólogas a enxertos ósseos xenográficos,
derivados de boi, aumentou a resposta clínica periodontal.
Oyama et al (2004) realizaram enxertos ósseos alveolares com osso autólogo da crista
ilíaca com PRP em 7 pacientes e avaliaram a osteoregeneração, através de análise
tridimensional por tomografia computadorizada, 5 ou 6 meses após a cirurgia. Os autores
concluíram que PRP é seguro, além de ser uma fonte efetiva de fatores de crescimento.
64
O objetivo do estudo realizado por Raghoebar et al (2005) foi avaliar o efeito do PRP
na remodelação de enxertos ósseos autólogos, utilizados para aumentar o assoalho do seio
maxilar. Cinco pacientes tiveram seus seios maxilares aumentados com enxerto ósseo
autólogo da crista ilíaca. Três meses após, biópsia de osso foi feita com broca trifina no local
onde seriam colocados implantes dentários. Três implantes foram colocados na maxila
posterior direita e três na esquerda. Microradiografias foram feitas de todas as biópsias. As
biópsias foram observadas em microscópio óptico. Os autores concluíram que não houve
efeito benéfico do PRP no remodelamento ósseo e que o PRP não tem valor adicional na
promoção da regeneração de enxertos, em defeitos de tamanho não crítico.
2.12.6 Estudos em Animais
Kim et al, em 2002, realizaram um estudo em cachorros, cujo objetivo foi verificar a
eficácia de pó de osso desmineralizado (DBP) sozinho ou combinado com PRP, usados para
obter osseointegração de implantes dentários em um modelo animal com cachorros. A
osseointegração foi verificada utilizando histomorfometria em 6 e 12 semanas após a cirurgia.
Cada cachorro recebeu uma das três modalidades de tratamento, juntamente com o implante:
nenhum tratamento(controle), DBP ou DBP + PRP. Os resultados sugerem que os defeitos
ósseos ao redor dos implantes podem ser tratados com sucesso com DBP e que o PRP pode
aumentar a formação óssea.
Aghaloo et al, em 2002, avaliaram o efeito do PRP na regeneração óssea. 4 defeitos
ósseos iguais foram realizados no osso craniano de 15 coelhos, e esses defeitos foram
imediatamente enxertados com osso autógeno, osso autógeno e PRP ou apenas PRP. Em um
grupo de coelhos nenhum tratamento foi realizado (controle). Os defeitos foram avaliados
através de subtração radiográfica, histologia e histomorfometria em 1, 2 e 4 meses. Nenhum
65
aperfeiçoamento, radiográfico ou histomorfométrico, foi observado com a adição de PRP na
regeneração óssea, em defeitos de tamanho não crítico.
Kim et al (2002) colocaram 30 implantes dentários Avana na crista ilíaca de cachorros
e criaram defeitos ósseos ao redor da parte mais superficial desses implantes. Esses defeitos
foram tratados com enxertos de osso em pó congelado e desmineralizado, com e sem adição
de PRP. Avaliação histológica e histomorfométrica foi realizada. Maior contato direto osso-
implante foi visto no grupo sem PRP. Os autores concluíram que defeitos ósseos ao redor de
implantes de titânio podem ser tratados com sucesso utilizando osso seco congelado
desmineralizado e que o PRP pode aumentar a formação óssea.
Zechner et al, em 2003, avaliaram, histológica e histomorfometricamente, o tempo de
curso de formação óssea local, após colocação de PRP no momento da colocação dos
implantes. Os pré-molares mandibulares de 12 porcos diminutos foram removidos
cirurgicamente e 72 sítios foram preparados para a colocação de implantes. Antes da
colocação de implantes, PRP foi colocado nos sítios preparados no lado esquerdo. Foram
utilizados 3 tipos diferentes de superfícies de implantes: Usinados, com cobertura de HA e
superfície anodizada. Grupos de 4 animais foram sacrificados em 3, 6 e 12 semanas. A
avaliação histomorfométrica mostrou diferenças significativas de maior contato osso-implante
após a aplicação tópica de PRP nas fases precoces de regeneração. Na 12 semana a extensão
de osteogênese foi semelhante nos dois grupos. A análise estatística revelou não haver
diferenças significativas na interação entre tipo de superfície do implante e PRP. A aplicação
tópica de PRP aumentou significativamente a atividade de regeneração óssea ao redor dos
implantes durante a regeneração precoce. Nesse estudo, PRP teve efeito tempo e loco
dependente na regeneração óssea ao redor do implante.
Furst et al (2003) realizaram aumento de seio maxilar bilateral em doze miniporcos
usando Bio-Oss com e sem PRP. Adicionalmente dois implantes foram colocados na região
66
onde o aumento de seio maxilar foi realizado. Os autores mediram o total de osseointegração
dos dois implantes em três, seis e doze semanas. Tanto o grupo com PRP quanto o sem PRP
mostraram aumento do contato implante-enxerto. A quantidade de contatos entre o enxerto
ósseo e o implante aumentou em função do tempo. Os autores concluíram que o PRP não
demonstrou efeito em aumentar a quantidade de contato osso-implante.
Vinte coelhos foram usados em um estudo realizado por Weibrich et al, em 2004, que
analisou o efeito do PRP na regeneração óssea ao redor de implantes, sendo que o estudo foi
focado na possível influência da concentração plaquetária no PRP. Neste estudo, um implante
foi colocado em cada fêmur de cada coelho, sendo que um dos implantes recebeu PRP. Não
houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de contato osso-implante entre os
grupos analisados, quando realizada análise histomorfométrica convencional. Para o grupo de
concentração de plaquetas intermediário, na observação dos fluorocromos, foi observada uma
pequena diferença entre os lados teste e controle, durante a terceira e quarta semana. Os
autores concluíram que a concentração de plaquetas do grupo intermediário de plaquetas teve
um efeito positivo durante a terceira e quarta semanas. Analisando a taxa de contato osso
implante, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com o uso de PRP.
Um estudo realizado por Yamada et al, em 2004, investigou uma possível correlação
entre osseointegração em implantantes dentários e células tronco mesenquimais. Para tanto
utilizou células tronco mesenquimais (MSCs) e/ou PRP em cinco cachorros adultos híbridos.
Primeiramente um dente, na região mandibular, foi extraído e os autores aguardaram a
regeneração do alvéolo pelo período de 1 mês. Defeitos ósseos em embos os lados da
mandíbula foram preprados com broca trefina. Os defeitos foram preenchidos com os
seguintes materiais enxertivos: apenas PRP, células mesenquimais caninas(dMSCs) e PRP,
osso medular autógeno particulado(PCBM) e controle. Dois meses depois os animais foram
avaliados histologicamente e ao mesmo tempo os implantes dentários foram instalados. Dois
67
meses depois, os animais foram sacrificados e foi realizada avaliação histológica e
histomorfométrica. Os autores concluíram que o uso de uma mistura de dMSCs com PRP
resultou em melhores resultados em relação a quantidade de contato osso-implante e à
densidade óssea, quando comparada com os resultados obtidos em relação ao obtido com
PCBM. No grupo controle e no grupo em que foi utilizado apenas PRP, a regeneração óssea
não foi suficiente. Isso sugere que um reforço na concentração de fatores de crescimento,
através da aplicação de PRP em conjunto com dMSCs, aumentaria a regeneração óssea e a
osseointegração dos implantes. Entretanto, o PRP sozinho causou pouco efeito na melhora da
densidade óssea e do contato osso-implante.
Com o objetivo de avaliar o efeito do PRP no remodelamento de enxerto ósseo
autógeno durante aumento de seio nasal, Butterfield (2005) utilizaram 12 coelhos, divididos
em três grupos, de acordo com o tempo de sacrifício (duas, quatro e oito semanas). Em cada
coelho foi realizado um aumento de seio maxilar bilateral com enxerto ósseo autógeno de
crista ilíaca, com e sem. Esse estudo falhou em encontrar um efeito estimulatório direto do
PRP na regeneração de enxerto ósseo autógeno, utilizando análise histomorfométrica.
Sanchez et al, em 2005, avaliaram a influência do PRP adicionado a enxerto xenógeno
na regeneração óssea. . Noventa implantes dentários foram colocados na mandíbula de nove
cachorros. Posteriormente, defeitos ósseos foram criados ao redor dos implantes. Esses
defeitos foram preenchidos com: osso congelado desmineralizado com PRP, osso congelado
desmineralizado ou nenhum tratamento. Os animais foram sacrificados após 1, 2 ou 3 meses e
foi realizada análise histomorfométrica. Os autores concluíram que a adição de PRP a
enxertos ósseos xenogênicos apresentou baixo potencial regenerativo no modelo animal
utilizado.
68
O estudo de Aghallo et al (2005) comparou a regeneração óssea em 4 defeitos craniais
realizados em 50 coelhos e imediatamente preenchidos com osso em pó mineralizado
congelado (FMB), osso em pó mineralizado congelado com PRP, osso em pó desminaralizado
e congelado (FDDB) e osso em pó desminaralizado e congelado com PRP. Os animais foram
sacrificados em 1, 2 e 4 meses e análises radiográfica e histomorfométrica foram realizadas.
De acordo com os autores, esse estudo falhou em demonstrar um aumento na regeneração
óssea com a adição de PRP a FMB e FDDB em defeitos ósseos de tamanho não crítico em
crânio de coelhos.
69
3 METODOLOGIA
O protocolo desta pesquisa foi submetido à avaliação e aprovado pela Comissão
Científica e de Ética da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul sob o número 0019/05 (Anexo A).
Neste trabalho foram observadas as Normas para a Prática Didático-Científica da
Vivissecção em Animais, que consta na Lei 6.638 de Março de 1979.
3.1 DELINEAMENTO
3.1.1 Problema
O percentual de contato osso-implante de implantes lisos e texturizados, instalados em
tíbias de coelhos, com baixa estabilidade inicial, seria aumentado se submetido ao protocolo
de colocação de plasma rico em plaquetas nos sítios cirúrgicos no momento da inserção dos
implantes?
3.1.2 Hipótese
O percentual de contato osso-implante de implantes lisos e texturizados, instalados em
tíbias de coelho com baixa estabilidade inicial, seria aumentado se plasma rico em plaquetas
fosse colocado no sítio cirúrgico no momento da inserção dos implantes.
70
3.2 MODELO ANIMAL UTILIZADO
O modelo animal utilizado foi o coelho da ordem Lagomorfha, gênero Oryctolagus,
espécie Oryctolagus cuniculus, raça Nova Zelândia, variedade branco, fornecido pela
Empresa Pegoraro.
3.3 SELEÇÃO DE AMOSTRA
Num plantel de aproximadamente 2000 matrizes foram selecionados sete láparos, de
forma aleatória. Os animais selecionados eram machos da raça Nova Zelândia, brancos
[Oryctolagus cuniculus], e com idade identificada em cinco semanas de vida.
O processo de seleção iniciou a partir da identificação dos progenitores e da data
prevista de nascimento da prole. Dentre todos os nascidos, foram sorteados 7 animais. Neste
sorteio nunca se repetiu láparos de uma mesma matriz, conferindo desta forma a aleatoriedade
da amostra. Ainda nesta etapa, realizou-se inspeção visual, para que os láparos estivessem
livres de malformações e feridas.
Um dos 7 animais foi sacrificado dois dias após a cirurgia de colocação de implantes,
visto que a médica-veterinária, responsável pelo biotério, verificou a fratura de uma das patas
deste coelho, causada provavelmente pela agitação do animal durante o procedimento
anestésico. A amostra ficou constituída, então, de seis coelhos (n=6).
3.4 QUANTIDADE E CARACTERÍSTICAS DOS IMPLANTES
Foram utilizados, ao todo, 36 implantes de titânio puro, cilíndricos, do tipo
71
parafuso, sendo que, desta amostra, metade (18 implantes) possuíam superfície
lisa, resultante de processo de usinagem do metal (Implante Master Screw, lote
E1388-4110, Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil) e a outra metade
(18 implantes) apresentavam superfície texturizada através de jateamento de
partículas de dióxido de titânio e condicionamento ácido (Implante Master
Porous, lote E1388-4109, Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, SP, Brasil).
Todos os implantes tinham 3,75 de diâmetro por 5,5 mm de comprimento,
confeccionados especialmente para esse estudo, tendo posteriormente sua superfície
limpa e descontamidada de resíduos decorrentes do processo de fabricação dos mesmos e
esterelizados por sistema de radiação Gama Cobalto, conforme protocolos estabelecidos
pelo fabricante.
3.5 INSTALAÇÕES CIRÚRGICAS E BIOTÉRIO
Ao chegar à Fundação Estadual para Produção e Pesquisa em Saúde [FEPPS], local da
realização do estudo, os animais foram prontamente admitidos para o biotério, no qual
permaneceram por todo o tempo do experimento. Os animais foram, então, pesados,
permanecendo sob observação e adaptação por um período de 1 semana, livres de qualquer
atividade experimental.
Durante todo o período em que os coelhos permaneceram no biotério os
mesmos recebiam cuidados diários, realizados por veterinários ou estagiários de
acordo com as normas de cuidados para vivisecção de animais. Incluem-se nestes
cuidados básicos o controle da luz ambiente em regime de 12 horas de claridade e
12 horas de escuridão, em gaiolas suspensas sobre serragem e regularmente
72
higienizadas, com uma temperatura ambiente de 23 graus Celsius (+-1 grau),
água e ração fornecidos ad libitum.
O procedimento de pesagem de cada animal foi repetido semanalmente,
utilizando-se para tal uma balança de precisão. A aferição rígida do peso de cada
espécime foi realizada desde a data de sua admissão até a data do sacrifício.
3.6 PROCEDIMENTOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Anestesia foi obtida por meio de uma associação de drogas: solução cloridrato de
xilazina a 2% (0,33ml/Kg) e cloridrato de zollazepam (Zotetil 50, na dose de 0,6ml/kg) . O
primeiro, caracteriza-se por ser miorrelaxante e analgésico. Já o segundo, trata-se de um
agente anestésico dissociativo capaz de atuar sobre o córtex cerebral seletivamente, causando
analgesia e perda da consciência.
A seguir foi injetado 1,8 ml de lidocaína a 2%, com epinefrina 1:50.000, visando
vasoconstrição local na região da incisão.
3.6.1 Preparação do Plasma Rico em Plaquetas
3.6.1.1 Técnica para a obtenção da amostra de sangue venoso periférico.
Para obtenção da amostra de sangue foi utilizado o sistema de coleta a vácuo, com
agulha de coleta múltipla tamanho 0.7 x 25mm (Becton Dickinson Vacutainer System,
Plymouth, UK). O local de punção foi o ramo intermediário da arteria auricular. Obteve-se
uma amostra de sangue de 3,5 a 4,5 ml de cada coelho, coletado diretamente para tubos de 4,5
ml contendo 0,5 ml de uma substância anticoagulante à base de citrato de sódio (Becton
73
Dickinson Vacutainer System, Plymouth, UK). Do volume total de sangue coletado, para cada
coelho, foram separados 0,5 ml de sangue para contagem de plaquetas. A coleta de sangue foi
realizada antes do início da cirurgia devido ao fato do próprio ato cirúrgico induzir a ativação
do mecanismo de coagulação sistêmica do animal.
3.6.1.2 Contagem de plaquetas.
A contagem de plaquetas no sangue total e no plasma rico em plaquetas foi realizada
em laboratório especializado (Laboratório Porto Alegre) utilizando-se um aparelho específico
de análise do PRP (SYSMEX KX-21, Miami Lakes, Florida, USA). Visando a precisão nos
resultados obtidos, foram realizadas três contagens para cada amostra de sangue total e PRP
enviadas ao laboratório.
3.6.1.3 Obtenção do plasma rico em plaquetas
A obtenção do PRP foi realizada durante o procedimento cirúrgico com os coelhos.
Segundo o protocolo proposto por Rossi Junior e Souza Filho (2004), após a coleta do sangue
do animal conforme descrito acima, utilizou-se uma centrífuga de laboratório (Excelsa II, 206
mp, FANEM, São Paulo, SP, Brasil), que permite a centrifugação de até 16 tubos
simultaneamente e possui raio de 16cm.
O protocolo foi de duas centrifugações de cada amostra de sangue, sendo a primeira
efetuada com força de centrifugação de 200G (o que equivale, na centrífuga utilizada, a uma
rotação de 1000 rpm) por 10 minutos. Assim, obteve-se a separação da fração de plasma na
parte superior do tubo e a fração de hemácias e leucócitos permanecia na porção inferior do
tubo. Em seguida, separou-se para um tubo seco a porção de plasma com a porção dos
74
leucócitos (buffy-coat) e aproximadamente 0,2ml da porção de hemácias. Marx et al, em
1998, descrevem que a captura da porção superior das hemácias é necessária pois as plaquetas
maiores e as mais recentemente sintetizadas estão presentes nesta região. Quanto maior a
plaqueta, maior será a concentração de fatores de crescimento armazenados (Pontual et al,
2004). A presença de algumas células brancas no PRP confere a essa substância resistência
natural aos processos infecciosos, melhorando as expectativas dos tratamentos com esse
recurso, uma vez que a principal função do sistema de defesa do organismo é a proteção
contra microorganismos e substâncias estranhas. O segundo tubo foi centrifugado a uma força
de centrifugação de 400G (o que eqüivale, na centrífuga utilizada, a uma rotação de 1500rpm)
por 10 minutos. Para o cálculo da força de centrifugação utilizou-se a fórmula: FC= 1,118 x
10
-5
x R x RPM
2
onde R é o raio da centrífuga.
Após a segunda centrifugação ficou na porção superior o plasma pobre em plaquetas
(aproximadamente 1ml) e na porção inferior o plasma rico em plaquetas e leucócitos
(aproximadamente 1ml). O plasma pobre em plaquetas foi descartado e a porção restante,
plasma rico em plaquetas, foi homogeneizado. Do plasma rico em plaquetas, foram separados
0,5ml para contagem de plaquetas.
3.6.1.4 Obtenção do gel de plasma rico em plaquetas
Para obtenção do gel-PRP adicionou-se ao PRP obtido uma solução de cloreto de
cálcio a 10% (Ariston, São Paulo, SP) e trombina bovina 100 NIH/ml (Dade Behring,
Liederbach, Germany) na proporção de 1 parte de solução para cada 6 partes de PRP (Jahn,
2004). A trombina quando na presença de cálcio, transforma fibrinogênio em fibrina e ativa o
fator XII de coagulação, desencadeando a formação organizada do coágulo. Esta reação em
cadeia confere ao coágulo uma consistência adesiva e gelatinosa (Pontual et al, 2004). O
75
gluconato de cálcio é a fonte de cálcio necessário para as etapas de formação do coágulo, uma
vez que o anticoagulante inativou o cálcio presente no sangue.
3.7 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
O preparo cirúrgico, realizado na parte medial superior da tíbia, iniciou com a
tricotomia do local (remoção dos pêlos) com auxílio de lâminas de barbear (aparelho de
barbear manual - Gillete, Brasil). Posteriormente as patas dos coelhos foram lavadas com
sabonete anti-séptico e enxaguadas abundantemente. Em seguida, foi realizada a assepsia do
local com solução de iodo e álcool a 70%.
A incisão da pele da região medial superior da tíbia foi realizada com lâmina de bisturi
n° 15. O corte teve aproximadamente 4cm. Em seguida, foi realizada a incisão do periósteo. O
periósteo da parte medial superior da tíbia dos coelhos foi cuidadosamente descolado e
rebatido, utilizando-se descoladores do tipo Molt 17 e Freer 18, os quais auxiliaram também
no afastamento e na manutenção do campo (figura 1). Durante todos os procedimentos o
campo foi irrigado com soro fisiológico e o controle do sangramento foi feito com gaze
estéril.
A colocação cirúrgica dos implantes, com presença de estabilidade primária, seguiu o
protocolo descrito por Branemark (1977), verificando-se a condição inicial de estabilidade
primária após o término da fixação. O critério de avaliação de estabilidade primária foi a total
ausência de movimentação do implante no sítio cirúrgico. Então, após a incisão da pele,
músculo e perióstio e exposição da parte superior-medial do osso da tíbia dos coelhos, os
locais de implantação foram demarcados com brocas em forma de lança de 2,0 mm de
diâmetro (figura 2). Após a demarcação, a cortical óssea foi rompida, utilizando-se a
76
broca “lança”, em uma profundidade de 5,5mm, isto é, do comprimento exato dos
implantes. Os implantes foram confeccionados propositadamente com este comprimento,
visando uma ancoragem monocortical. Seguiu-se a isso, o escalonamento de brocas com
diâmetros crescentes e com profundidade de 5,5mm determinada através de um
cursor localizado na broca. Em seguida, foi usada uma broca helicoidal, também com 2,0
mm de diâmetro, com profundidade de aproximadamente 5,5mm. A terceira broca foi, então,
utilizada nessa mesma profundidade, porém, seu diâmetro era de 2,8 mm. Depois disso,
utilizou-se uma broca “conformadora de rosca”. Todas as perfurações contavam com
abundante irrigação externa com soro fisiológico. Os orifícios distaram 4mm um do outro
(figura 3).
A colocação dos implantes que não deveriam ter estabilidade inicial foi realizada com
o mesmo protocolo. A diferença foi na seção final da preparação dos sítios cirúrgicos que
receberiam esses implantes, visto que o diâmetro da broca final utilizada foi de 3,15mm,
visando, desta maneira, uma menor estabilidade inicial dos implantes. Na prática, significou
que os implantes giravam livremente dentro dos sítios ósseos, quando aplicada força
rotacional manual, padronizando, assim, sua ancoragem: monocortical, girando livremente no
leito ósseo.
Essas preparações dos leitos cirúrgicos para a colocação dos implantes foram
realizadas com brocas adaptadas em um mandril, inserido em um contra-ângulo
(Kavo, Kavo do Brasil Ind. Com. Ldta, Joinville, SC, BR), ligado a um motor para
implantes (Driller, modelo BLM 100 plus, Jaguaré, SP, Brasil) em baixa rotação (rotação
da broca de 1000 rpm), e irrigação com soro fisiológico (cloreto de sódio 0,9% -
estéril-apirogênico), visando evitar aquecimento do tecido ósseo. Antes da colocação
do implante foram confeccionadas roscas concêntricas na porção cervical da cortical
óssea com formador de roscas à 150 rpm.
77
Após a realização das perfurações nas quais os implantes seriam inseridos, foi
colocado 5mm³ de plasma rico em plaquetas nos leitos cirúrgicos, que previamente
foram selecionados para receberem esse preparado autógeno (figuras 4, 5, 6 e 7).
Após a colocação do plasma rico em plaquetas, o implante foi, então, inserido (figura
8).
Cada sítio cirúrgico recebeu um implante, cuidando para que a parte das
roscas dos implantes não entrassem em contato com nenhuma superfície que pudesse
contaminá-los antes da sua inserção no alvéolo cirúrgico. Os implantes foram
inseridos através de torque manual (conjunto de chave manual de torque e
montador), verificando-se a condição inicial de estabilidade primária após o término
da fixação.
Cada coelho recebeu três implantes em cada tíbia (figura 9), totalizando seis
implantes por coelho, de acordo com a metodologia estabelecida por Steigenga
(2004). Foram estabelecidos, dessa forma, seis protocolos cirúrgicos que incluíam
presença ou ausência de estabilidade, tipo de superfície, presença ou ausência de
plasma rico em plaquetas, a saber:
1) um implante com estabilidade inicial de superfície lisa (CL)
2) um implante com estabilidade inicial de superfície texturizada (CT)
3) um implante sem estabilidade inicial de superfície lisa (SL)
4) um implante sem estabilidade inicial de superfície texturizada (ST)
5) um implante sem estabilidade inicial de superfície lisa, com PRP (SL+PRP)
6) um implante sem estabilidade inicial de superfície texturizada, com PRP
(ST+PRP)
A colocação desses implantes, segundo a presença/ausência de estabilidade,
tipo de superfície (lisa ou texturizada) e presença/ausência de PRP variou em cada
78
coelho. Essa variação objetivou evitar que resultados de contato osso-implante
pudessem ter influência de determinada localização na tíbia do coelho.
Os implantes foram considerados fixados após todo o comprimento do mesmo ter sido
introduzido no interior da perfuração, significando que a parte superior dos mesmos ficou ao
nível da superfície óssea, com ancoragem monocortical (figura 10). Os implantes foram
protegidos com uma tampa de cicatrização, que veda o espaço interno do implante.
Em todos os animais foi realizada a sutura da ferida operatória desde o periósteo até
a pele, utilizando-se fio de sutura de seda com agulha montada. Foi utilizada sutura a
pontos isolados, após um cuidadoso reposicionamento do retalho cirúrgico.
Figura 1: Incisão e descolamento da pele, tecido Figura 2: Demarcação dos locais de
muscular periósteo da parte medial superior da perfuração da cortical óssea
tíbia dos coelhos
Figura 3: Sítios cirúrgicos preparados para a Figura 4: Plasma rico em plaquetas
colocação dos implantes
79
Figura 5: 5mm³ de PRP Figura 6: Colocação do PRP no
sítio cirúrgico
Figura 7: PRP colocado no sítio Figura 8: Inserção do implante após a colocação
preparado para receber o implante do plasma rico em plaquetas
Figura 9: Implantes posicionados na parte superior medial da tíbia
80
Figura 10: Posicionamento do implante no interior da tíbia dos coelhos: parte
superior dos implantes ao nível da superfície óssea, com ancoragem monocortical
Fonte: adaptado de Wennerberg et al (1996)
3.8 PERÍODO PÓS-CIRÚRGICO
Durante o período pós-cirúrgico os animais foram monitorados até o restabelecimento
de suas funções normais. Cada animal recebeu analgésico via oral (Paracetamol – Tylenol
gotas – Janssen-Cilag, S.J. dos Campos, SP-Brasil) e Antibiótico (Enropet, Vetbrands, Jacareí,
SP, BR) via intra-muscular, por sete dias após a cirurgia.
O tempo de cicatrização dos tecidos ao redor dos implantes foi de oito semanas. Os
espécimes foram revistos pelo próprio pesquisador e pela veterinária responsável pelo biotério
da FEEPS durante a 1ª semana pós-operatória. Durante as sete semanas seguintes os animais
continuaram recebendo acompanhamento diário por uma estagiária do curso de Biologia e em
dias alternados pela veterinária responsável pela FEEPS. A pesquisadora passou a realizar
duas visitas semanais. Os animais foram pesados semanalmente até a data do sacrifício.
81
3.9 PREPARO DAS PEÇAS PARA ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA
Ao final de oito semanas, os animais foram sacrificados através de inalação de gás
carbônico, seguindo as normas para prática didático científica da vivisseção em animais. As
tíbias direita e esquerda dos animais foram separadas, dissecadas (figura 11) e fixadas em
formalina 10% em uma sala apropriada para tal procedimento no biotério da FEEPS.
A região superior da tíbia, local onde os implantes foram colocados, foi separada do
restante do osso através de corte em máquina metalográfica de corte (Labcut 1010, Extec,
Inglaterra), no Laboratório de Metalurgia da Faculdade de Engenharia de Materiais da
PUCRS (figura 12 e 13 ). Então estas secções de osso, contendo os implantes, foram
processados para análise de tecidos não descalcificados de acordo com a metodologia
previamente reportada por Donath e Breuner (1982)
O processamento da peças consistiu em:
- Desidratação: as peças foram desidratadas, utilizando álcool em concentrações
gradativamente crescentes a partir de 70% ate álcool absoluto, deixando as peças imersas em
cada solução por um período de 24 horas.
- Inclusão: os blocos de osso foram assentados em casulos preparados com silicona
de condensação com tamanho adequado aos blocos e inseridos, então, em resina acrílica
incolor (marca JET, São Paulo, SP, Brasil) (figura 14).
- Corte: As partes superiores das tíbias, contendo os três implantes (já separadas do
restante do osso) e inseridas em resina acrílica foram seccionadas em 3 partes, obtendo-se ,
assim, 3 peças (implante + osso adjacente). Cada uma dessas peças foi novamente seccionada.
Esta segunda secção foi realizada no centro de cada implante, no sentido do longo eixo do
implante, obtendo-se, assim, 2 hemi-partes de cada implante, uma medial e uma distal (figura
15). A hemi-parte medial foi novamente seccionada no sentido do longo eixo do implante e
82
obteve-se, dessa forma, um corte de 0,5 mm, contendo osso + implante adjacente. Esses cortes
foram também realizados em máquina metalográfica de corte (Labcut 1010, Extec,
Inglaterra).
- Obtenção da espessura final e polimento: As peças foram, então, lixadas
progressivamente em politriz horizontal (DPU-10, Streurs/Panambra Industrial e Comércio
AS, SP, Brasil) com lixas d’água número 600, 800 e 1300 (3M, SP, Brasil) e refrigeração com
água, no laboratório de metalurgia da Faculdade de Engenharia de Matérias da PUCRS. A
expessura final das peças foi de 100 µm.
- Limpeza: As peças foram, então, lavadas em água corrente e, após, imersas em
água destilada para limpeza ultra-sônica durante 5 minutos.
- Secagem: As peças foram secas em papéis absorventes e armazenadas em frascos
abertos por 24 horas.
- Armazenamento: As peças foram armazenadas em embalagens sem umidade, com
subdivisões para cada peça.
- Coloração: As peças foram coradas com azul de toluidina com a finalidade de
facilitar a distinção entre tecidos mineralizados e não mineralizados, já que esse tipo de
coloração tem mair afinidade por tecidos não mineralizados.
83
Figura 11: Parte superior medial da tíbia de um coelho,
contendo os implantes, após remoção dos tecidos moles
Figura 12: Máquina metalográfica utilizada Figura 13: Tíbia de um coelho posicionada
para corte das peças para corte
Figura 14: Parte superior medial da tíbia de Figura 15: Implante seccionado ao
um coelho, contendo 3 implantes de titânio, meio. No sentido de seu longo eixo
inserida em resina acrílica
3.10 ANÁLISE DO CONTATO OSSO-IMPLANTE
84
A análise do contato osso-implante foi realizada através de análise
histomorfométrica. Para isso as peças foram examinadas em um
Estereomicroscópio (Olimpus SZH 10), utilizando um aumento de 10 vezes
(Cordioli et al, 2000; Steigenga et al, 2004) e as imagens foram capturadas por
uma câmera digital (Sony BXC 107 A), acoplada ao esteriomicroscópio e
conectada a um computador de mesa (Processador Pentium IV) . As imagens
digitais foram analisadas utilizando um programa específico (Image Tool, versão
3.0, The University of Texas Health Science Center, San Antonio, EUA Center
(San Antonio, Texas), segundo metodologia descrita por London et al (2002) e
Weibrich et al (2004).
Foram realizadas dois tipos de análise:
1) Comprimento total do contato osso-implante: Esta análise
forneceu uma medida linear correspondente ao total do contato osso-
implante em cada corte analisado (figura 16).
2) Porcentagem de contato osso-implante: Corresponde a divisão
do comprimento total do contato osso-implante pelo comprimento total da
superfície do implante , multiplicado por 100 (figura 17).
Ambas as análises foram realizadas por dois examinadores “cegos” para a divisão dos
grupos, com o objetivo de avaliar-se a reprodutibilidade da técnica de medição e eliminação
de algum viés de mensuração. Cada examinador realizou 3 vezes cada medida e a média
dessas 3 mensurações foi utilizada como resultado para aplicação dos testes estatísticos.
85
Figura 16: Comprimento total do contato Figura 17: Porcentagem de contato osso-implante:
osso-implante: medida da linha cor-de-rosa medida da linha cor-de-rosa dividida pela linha
verde, multiplada por 100
3.11 ANÁLISE QUALITATIVA DOS IMPLANTES
Para realizar uma análise qualitativa da superfície dos implantes utilizados nessa
pesquisa, realizou-se a observação de oito implantes (4 de cada tipo de superfície) por
meio de Microscopia Eletrônica de Varredura. A microscopia eletrônica de varredura foi
realizada no Centro de Microscopia e Microanálises da PUCRS. Dois implantes
observados não tinham sido ainda utilizados (um de cada tipo de superfície), e os outros
seis implantes foram retirados de um coelho que foi sacrificado após constatação da fratura
de uma de suas patas.
3.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística deste trabalho foi realizada através de tabelas, gráficos, estatísticas
descritivas (média e desvio-padrão) e alguns testes estatísticos destacados a seguir.
Dois examinadores realizaram as medições do contato osso-implante. Cada
examinador realizou 3 medições de cada amostra. Para a comparação entre as medições
86
realizadas pelo mesmo examinador (intra-examinador), por serem dados pareados, foi
utilizado o teste não-paramétrico de Friedman. Este teste permite a comparação de dados
resultantes de três ou mais amostras (dependentes).
Isso permitiu que se realizasse um estudo
do erro intra-examinadores. Para a comparação das medições realizadas pelos dois
examinadores (inter-examinador) foi realizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Este teste
permite a comparação de dados resultantes de duas amostras (dependentes). Isso permitiu
realizarmos um estudo do erro inter-examinadores.
Para a comparação entre os grupos CL, CT, SL, ST, SL+PRP, ST+PRP, foi utilizado o
teste não-paramétrico Kruskal-Wallis. Este teste permite a comparação de três ou mais grupos
independentes de dados.
Os resultados obtidos foram considerados significativos a um nível de significância
máximo de 5% (p≤0,05).
Para o processamento e análise destes dados foi utilizado o software estatístico SPSS
versão 10.0.
87
4 RESULTADOS
4. 1 CARACTERIZAÇÃO DAS SUPERFÍCIES DOS IMPLANTES
Foi possível observar, através das imagens obtidas com microscopia eletrônica de
varredura, que as superfícies dos implantes lisos apresentaram uma morfologia mais
homogênea, com depressões semelhantes a sulcos (figuras 19 A, B, C), enquanto as
superfícies tratadas dos implantes texturizados apresentaram um aspecto mais rugoso, com
muitas projeções irregulares (figuras 20 A, B, C).
4.2 CONTAGEM DAS PLAQUETAS
Foram realizadas 3 contagens para cada amostra de sangue total e de PRP enviadas, e
os valores mostrados na tabela abaixo são as médias das contagens das amostras. Os valores
obtidos nas contagens de plaquetas confirmaram que o protocolo de preparação do PRP
utilizado neste estudo promoveu uma alta concentração de plaquetas. Em todos os animais foi
obtido um PRP com um aumento de aproximadamente 333% (±28,5%), em relação à
contagem inicial de plaquetas (tabela 1).
Tabela 1. Comparação entre a concentração plaquetária no sangue total e no PRP dos coelhos
utilizados na pesquisa.
Coelho Sangue Total
[Plaq] x 1000/µL
PRP
[Plaq] x 1000/µL
Aumento de plaquetas no
PRP (em %)
1 223 691 310%
2 119 387 325%
3 93 301 324%
4 127 484 381%
5 219 673 307%
6 195 689 353%
Média 159 533 333,3%
Desvio Padrão 54 161 28,5%
[Plaq] = concentração plaquetária
Fonte: Dados da pesquisa, Porto Alegre, 2005
88
Figuras 19 A, B e C : Microscopia eletrônica de varredura da superfície do implante liso
A
B
D
89
Figuras 20 A, B e C : MEV da superfície do implante texturizado
A
B
C
90
4.3 ESTUDO DO ERRO
4.3.1 Análise Intra-Examinador
Através dos resultados do teste não-paramétrico de Friedman verifica-se que não
ocorreram diferenças significativas entre as três medições realizadas pelo pesquisador 1 em
relação à extensão de contato osso-implante medida em milímetros (tabela 2).
Tabela 2. Comparação entre os valores intra-examinador: Extensão de contato osso-implante
(em mm).
Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão
Rank Médio p
SL
Medida 1 6 2,78 4,58 3,60 0,58 2,50 0,31
Medida 2 6 2,84 4,54 3,53 0,56 1,83
Medida 3 6 2,85 4,53 3,56 0,54 1,67
ST
Medida 1 6 3,77 5,61 4,89 0,69 2,33 0,51
Medida 2 6 3,75 5,62 4,87 0,69 1,67
Medida 3 6 3,81 5,68 4,83 0,66 2,00
CL
Medida 1 6 5,39 7,19 6,19 0,65 2,08 0,14
Medida 2 6 5,75 7,28 6,35 0,55 2,50
Medida 3 6 5,44 7,20 6,18 0,64 1,42
CT
Medida 1 6 6,51 8,44 7,39 0,77 1,50 0,22
Medida 2 6 6,49 8,53 7,43 0,79 2,50
Medida 3 6 6,58 8,52 7,42 0,75 2,00
SL+PRP
Medida 1 6 2,75 4,53 3,58 0,57 2,33 0,51
Medida 2 6 2,73 4,53 3,55 0,59 2,00
Medida 3 6 2,70 4,80 3,60 0,68 1,67
91
ST+PRP
Medida 1 6 4,01 5,58 4,95 0,62 2,17 0,88
Medida 2 6 3,78 5,60 4,88 0,70 1,92
Medida 3 6 3,76 5,61 4,89 0,72 1,92
Fonte: Dados da pesquisa, Porto Alegre, 2005
Através dos resultados do teste não-paramétrico de Friedman verifica-se que não
existiram diferenças significativas entre as três medições realizadas pelo pesquisador 1 em
relação à proporção de contato osso-implante (tabela 3).
Tabela 3. Comparação entre os valores Intra-examinador: Proporção de contato osso-implante
(em %)
Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão
Rank Médio p
SL
Medida 1 6 17,34 28,63 22,47 3,59 2,50 0,31
Medida 2 6 17,72 28,38 22,33 3,42 1,83
Medida 3 6 17,78 28,28 22,29 3,38 1,67
ST
Medida 1 6 23,53 35,03 30,57 4,32 2,33 0,51
Medida 2 6 23,44 35,09 30,43 4,33 1,67
Medida 3 6 23,81 35,47 30,21 4,10 2,00
CL
Medida 1 6 33,66 44,94 38,68 4,04 2,08 0,14
Medida 2 6 33,09 45,47 38,64 4,37 2,50
Medida 3 6 34,00 44,97 38,63 3,99 1,42
CT
Medida 1 6 40,66 52,75 46,20 4,84 1,50 0,22
Medida 2 6 40,53 53,28 46,46 4,92 2,50
Medida 3 6 41,09 53,22 46,39 4,69 2,00
SL+PRP
Medida 1 6 17,19 28,28 22,38 3,54 2,33 0,51
Medida 2 6 17,03 28,31 22,17 3,67 2,00
Medida 3 6 16,88 28,75 22,27 3,79 1,67
92
ST+PRP
Medida 1 6 25,03 34,84 30,91 3,85 2,17 0,88
Medida 2 6 23,59 35,00 30,50 4,35 1,92
Medida 3 6 23,47 35,03 30,56 4,47 1,92
Fonte: Dados da pesquisa, Porto Alegre, 2005
4.3.2 Análise Inter-Examinadores
Para a realização dos testes a seguir foi realizada uma média das três medições para
cada examinador. Através dos resultados do teste não-paramétrico de Wilcoxon verifica-se
que não foram observadas diferenças significativas entre as medidas realizadas pelos
examinadores A e B, em relação à extensão de contato osso-implante medida em milímetros
(tabela 4).
Tabela 4. Comparação dos valores Inter-examinadores: Extensão de contato osso-implante
(em milímetros).
Comparação n Média Desvio-padrão Diferença Média p
SL
Examinador A 6 3,56 0,56 -0,01 0,17
Examinador B 6 3,57 0,56
ST
Examinador A 6 4,86 0,68 0,01 0,92
Examinador B 6 4,85 0,67
CL
Examinador A 6 6,24 0,59 0,00 0,92
Examinador B 6 6,24 0,62
CT
Examinador A 6 7,42 0,77 0,01 0,60
Examinador B 6 7,41 0,77
SL+PRP
Examinador A 6 3,57 0,61 0,01 0,34
Examinador B 6 3,56 0,58
93
ST+PRP
Examinador A 6 4,90 0,67 0,04 0,21
Examinador B 6 4,86 0,65
Fonte: Dados da pesquisa, Porto Alegre, 2005
Através dos resultados do teste não-paramétrico de Wilcoxon verifica-se que não
ocorreram diferenças significativas entre as medidas realizadas pelos examinadores A e B em
relação à proporção de contato osso-implante (tabela 5).
Tabela 5. Comparação dos valores Inter-examinadorer: Proporção de contato osso-implante
(em %)
Comparação n Média Desvio-padrão Diferença Média p
SL
Examinador A 6 22,36 3,46 -0,02 0,89
Examinador B 6 22,38 3,52
ST
Examinador A 6 30,40 4,23 0,09 0,92
Examinador B 6 30,31 4,18
CL
Examinador A 6 38,65 4,13 1,30 0,60
Examinador B 6 37,35 6,40
CT
Examinador A 6 46,35 4,81 0,04 0,60
Examinador B 6 46,31 4,78
SL+PRP
Examinador A 6 22,27 3,64 0,01 0,89
Examinador B 6 22,26 3,60
ST+PRP
Examinador A 6 30,65 4,21 0,18 0,67
Examinador B 6 30,48 4,07
Fonte: Dados da pesquisa, Porto Alegre, 2005
94
4.4 ANÁLISE DO CONTATO OSSO-IMPLANTE
Através dos resultados do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis verificou-se que
existiu diferença significativa entre os grupos estudados em relação à extensão de contato
osso-implante medida em milímetros (tabela 6 e gráfico 1)
Houve diferença estatisticamente significativa em relação à extensão de contato osso-
implante do grupo CT (com estabilidade, texturizado) e do grupo CL (com estabilidade, liso)
com todos os demais grupos, sendo que os grupos apresentaram uma média de contato osso-
implante de 7,41mm (±0,77) e 6,24mm (±0,60), respectivamente.
Os grupos ST+PRP (sem estabilidade, texturizado com PRP) e ST (sem estabilidade,
texturizado) apresentaram médias de extensão de contato osso-implante de 4,88mm (±0,66) e
4,86 mm (±0,67) respectivamente, e diferiram significativamente dos grupos CT, CL,
SL+PRP e ST+PRP, entretanto não apresentaram diferenças significativas entre si.
Observou-se que os grupos SL+PRP (sem estabilidade, liso com PRP) e SL (sem
estabilidade, liso) apresentam os menores valores de extensão de contato osso-implante,
3,57mm (±0,59) e 3,57mm (±0,66) respectivamente, não diferindo significativamente entre si,
apresentando, entretanto, diferenças estatisticamente significativas com os grupos CT, CL,
ST+PRP e SL+PRP.
Tabela 6. Comprimento de contato osso-implante (em milímetros).
Grupo n Média Desvio-padrão Rank Médio p
CER 6 7,41 0,77 32,83
A
0,01*
CEL 6 6,24 0,60 27,83
B
SERPRP 6 4,88 0,66 18,17
C
SER 6 4,86 0,67 17,83
C
SELPRP 6 3,57 0,59
7,33
D
SEL 6 3,57 0,56
7,00
D
Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si
* = Significativo (p<0,01)
95
7,41
6,24
4,88 4,86
3,57 3,57
0
1
2
3
4
5
6
7
8
CT CL ST+PRP ST SL+PRP SL
Grupo
Comprimento Médio
Gráfico 1. Extensão de contato osso-implante em milímetros
Fonte: Dados da pesquisa, 2005.
Através dos resultados do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis verificou-se que
ocorreram diferenças significativas entre os grupos estudados em relação à proporção de
contato osso-implante (tabela 7 e gráfico 2).
Houve diferença estatisticamente significativa em relação à proporção de contato osso-
implante do grupo CT (com estabilidade, texturizado) e do grupo CL (com estabilidade, liso)
com todos os demais grupos, sendo que os grupos apresentaram uma proporção média de
contato osso-implante de 46,33% (±4,8) e 38% (±5,16), respectivamente.
Os grupos ST+PRP (sem estabilidade, texturizado com PRP) e ST (sem estabilidade,
texturizado) apresentaram médias de proporção de contato osso-implante de 30,57% (±4,14) e
30,36% (±4,2) respectivamente, e diferiram significativamente dos grupos CT, CL, SL+PRP e
SL+PRP, entretanto não apresentaram diferenças significativas entre si.
Observou-se que os grupos SL+PRP (sem estabilidade, liso com PRP) e SL (sem
estabilidade, liso) apresentam os menores valores de proporção de contato osso-implante, a
96
saber: 22,37% (±3,49) e 22,26% (±3,62) respectivamente, não diferindo significativamente
entre si, mas apresentando, entretanto, diferenças estatisticamente significativas com os
grupos CT, CL, ST+PRP e ST+PRP.
Tabela 7. Proporção de contato osso-implante (%)
Grupo n Média Desvio-padrão Rank Médio p
CER 6 46,33 4,80 32,83
A
0,01*
CEL 6 38,00 5,16 26,83
B
SERPRP 6 30,57 4,14
18,67
C
SER 6 30,36 4,20
18,33
C
SEL 6 22,37 3,49 7,17
D
SELPRP 6 22,26 3,62 7,17
D
Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si
* = Significativo (p<0,01)
46,33
38,00
30,57
30,36
22,26 22,37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
CT CL ST+PRP ST SL+PRP SL
Grupo
Comprimento Médio
Gráfico 2. Proporção de contato osso-implante em milímetros.
Fonte: Dados da pesquisa, 2005.
97
DISCUSSÃO
Na análise histomorfométrica dos 36 implantes, inseridos nas tíbias dos coelhos, foi
possível observar que ocorreu regeneração óssea ao redor de todos os implantes, em
diferentes proporções, entretanto, nas condições desta pesquisa. Os implantes estavam em
contato predominantemente com o osso cortical em sua porção mais cervical, e com osso
medular nas roscas mais apicais. Esses resultados, entretanto, não significam que todos os
implantes apresentaram osseointegração, já que o presente estudo não avaliou a qualidade,
maturação e densidade do novo osso formado. Uma interface implante-osso, em que
ocorra 100% de contato, na verdade, não descreve o que se observa em
histologia óssea. Existe um consenso de que implantes osseointegrados, considerados com
sucesso clínico, apresentam em média de 25% a 75% de contato ósseo direto, enquanto o
restante da área é preenchido por tecido não-mineralizado (vasos, nervos, medula óssea e
tecido conjuntivo) (VIDIGAL JUNIOR e GROISMAN, 1993). Levando em consideração
esses parâmetros de osseointegração considerados de sucesso por Vidigal Junior e Groisman
(1993), apenas os implantes de superfície lisa, colocados sem estabilidade inicial, com ou sem
PRP, não poderiam ser considerados bem sucedidos no presente estudo.
Neste estudo os melhores resultados nos quesitos comprimento total do contato osso-
implante e proporção de contato osso-implante foram observados, em ordem decrescente, nos
implantes CT (com estabilidade, texturizado), CL (com estabilidade, liso), ST+PRP (sem
estabilidade, texturizado, com PRP), ST (sem estabilidade, texturizado), SL+PRP (sem
estabilidade, liso com PRP) e SL (sem estabilidade, liso). Para Cochran (1999), embora o
percentual mínimo necessário de osseiontegração ainda não esteja estabelecido, pode-se
98
afirmar que o implante que possua o maior contato osso-implante apresentará maior
dissipação das forças mastigatórias junto à base óssea adjacente e, por conseqüência, melhor
prognóstico do ponto de vista biomecânico, sendo, portanto, preferível a implantes que
tenham menor contato direto com tecido ósseo. De acordo com os resultados desta pesquisa, e
no período de tempo analisado, no quesito contato osso-implante, os implantes colocados com
estabilidade primária seriam preferidos aos sem estabilidade e os implantes com superfície
rugosa seriam preferidos aos lisos.
Os resultados desta pesquisa mostram, também, que o PRP não aumentaria
significativamente a quantidade de formação de tecido ósseo ao redor dos implantes, como
sugerido na hipótese deste trabalho. Esses resultados foram diferentes dos encontrados por
Whitman et al (1997); Marx et al (1998); Anitua (1999); Garg (2000); Kim et al (2001); Kim
et al (2002); Zechner et al (2003); Furst (2003) e Hanna (2004) que observaram que o uso de
PRP promoveu regeneração óssea e cura de tecidos moles em maior quantidade ou em menor
tempo, in vivo. Devemos levar em consideração, entretanto, que a maioria desses autores
avaliaram o efeito do plasma rico em plaquetas na regeneração óssea, mas não utilizaram
implantes em suas pesquisas. Existem diferenças significativas entre uma cirurgia com
enxerto ósseo ou terapia periodontal e uma cirurgia para colocação de implantes
osseointegrados. Apenas Kim et al (2002) e Zechner et al (2003) obtiveram resultados
positivos com o uso de plasma rico em plaquetas e implantes de titânio. Entretanto, Zechner et
al (2003) observaram resultados positivos do PRP apenas nos períodos precoces da
regeneração óssea ao redor dos implantes. Uma das possíveis explicações para os resultados
positivos, encontrados por muitos autores, poderia ser o fato de que o uso de plasma rico em
plaquetas aumentaria o número de plaquetas no sítio cirúrgico, e , conseqüentemente, o
número de fatores de crescimento, que são importantes no eventos precoces de regeneração
óssea. É sabido atualmente que as plaquetas têm função muito mais complexa do que simples
99
agentes participantes da hemostasia. Plaquetas contêm uma série de fatores de crescimento
que ficam armazenados dentro dos seus alfa-grânulos, incluindo entre estes o PDGF, TGFB1
e TGFB2, EGF derivado de plaquetas (LYNCH, 1991; MARX, 1998), interleucina 1, fator de
crescimento fibroblástico básico e fator 4 de ativação plaquetária (Harrison e Cramer, 1993).
Esses fatores de crescimento, quando secretados, são responsáveis pelo aumento da produção
de colágeno, recrutamento de outras células para o local da injúria, iniciação do crescimento
vascular e indução da diferenciação celular (FREYMILLER, 2004). No conjunto, os fatores
de crescimento derivados de plaquetas têm um papel chave na iniciação e manutenção da
regeneração de feridas e nos mecanismos de reparo dos tecidos (SLATER et al, 1995;
EINHORN,1998). Então, o incremento da concentração de plaquetas poderia levar a um
aumento e rapidez da reparação tecidual (AGHALOO et al, 2002). Entretanto, muitos
aspectos da teoria podem ou não ser verdade (FREYMILLER, 2004). Existem vários estudos
que comprovam os efeitos dos fatores de crescimento em culturas de tecido, entretanto esses
estudos poderiam estar simplificando situações clínicas nas quais vários fatores de
crescimento estão presentes e interagindo com múltiplos tipos diferentes de tecido na
regeneração celular. Marx (2004), um pioneiro do uso do PRP em enxertos ósseos, acredita
que sem a influência da fisiologia normal de regeneração, esses estudos não têm
embasamento para uso clínico humano de PRP.
De acordo com Marx (2004), alguns procedimentos da metodologia, relativa ao
preparo e ao uso do PRP, são críticos, podendo provocar ausência de resultados positivos.
Entre esses fatores está a forma de preparo do PRP. A forma como o PRP foi preparado nesta
pesquisa diferiu da aplicada por Marx (1998). Marx adicionou citrato de fosfato dextrose,
enquanto neste estudo utilizamos citrato de sódio. O citrato de sódio, entretanto, foi utilizado
com sucesso por Kanno et al (2005), Anitua (1999) e Kim et al (2002). Outro motivo,
segundo Marx (2004), para várias pesquisas não terem encontrado diferenças na regeneração
100
do tecido ósseo com o uso de PRP, pode dever-se ao fato de não terem utilizado o PRP “real”
e, sim, um PRP com menor número de plaquetas do que o necessário. Isso não pode ter
causado a falta de resultados positivos do PRP em nossa pesquisa, pois neste estudo foi
utilizado PRP “real”. A avaliação do PRP utilizado neste estudo indicou que houve um
aumento de 330% no número de plaquetas, em média, quando comparado ao número de
plaquetas presentes no sangue. Segundo Haynesworth et al (2002), citado também por Marx
(2004), esse valor é suficiente, pois verifica-se uma resposta celular diferenciada quando
ocorre um aumento de 4 a 5 vezes no número base de plaquetas. Essa avaliação da
concentração plaquetária no PRP foi realizada antes de sua colocação no sítio preparado para
a inserção do implante. Marx (2004) relata, também, que o PRP trabalha via degranulação dos
grânulos alfa das plaquetas, os quais contêm fatores de crescimento sintetizados. A atividade
de secreção desses fatores de crescimento é iniciada pelo processo de coagulação e começa
em torno de 10 minutos após o início da coagulação. Mais de 95% desses fatores de
crescimento pré-sintetizados são secretados dentro de 1 hora e, por isso, o PRP precisa ser
desenvolvido em um estado anticoagulado e deve ser utilizado dentro de 10 minutos após o
início da coagulação (MARX, 2004). Em nossa pesquisa, seguimos exatamente esse
protocolo. O PRP foi produzido, durante o trans-operatório, em um estado anticoagulado e foi
colocado no sítio preparado para receber o implante em menos de 10 minutos após a adição
de cloreto de cálcio a 10% e de trombina bovina 100 NIH/ml, os quais ativam as plaquetas e,
conseqüentemente, provocam a coagulação do PRP. Outro fator que pode interferir e diminuir
os resultados do PRP, ainda segundo Marx (2004), pode ser o uso de plaquetas danificadas
pela centrifugação. O método de centrifugação, utilizado neste estudo, seguiu a metodologia
estabelecida por Rossi Junior e Souza Filho (2004), o qual, de acordo com dados das
pesquisas dos autores, não danifica as plaquetas. O uso de plaquetas sem estarem ativadas é
um fator que também pode contribuir para a inexistência de resultados significativos do PRP,
101
mas, nesta pesquisa, utilizou-se plaquetas ativadas, pois, para obtenção do gel-PRP,
adicionou-se ao PRP, ainda líquido, uma solução de cloreto de cálcio a 10% e trombina
bovina 100 NIH/ml, o que ativa as plaquetas. A trombina, na presença de cálcio, transforma
fibrinogênio em fibrina e ativa o fator XII, desencadeando a formação organizada do coágulo.
Esta reação em cadeia confere ao coágulo uma consistência adesiva e gelatinosa (Pontual et
al, 2004). O gluconato de cálcio é a fonte de cálcio necessário para as etapas de formação do
coágulo, uma vez que o anticoagulante inativou o cálcio presente no sangue. O último fator,
ainda segundo Marx (2004) que poderia influenciar nos resultados é a presença de dados
estatisticamente insuficientes para desenhar uma conclusão válida. Apesar de termos
trabalhado com 6 coelhos e um total de 36 implantes, nossos resultados não exibem uma
tendência de aumento de contato osso-implante com o uso de PRP. Então, mesmo que o
número de coelhos e implantes fosse aumentado, os resultados possivelmente não sofreriam
modificações expressivas. Pelos motivos citados acima, concluímos que, nesse modelo animal
utilizado, a metodologia empregada foi correta, não podendo ser responsável pela ausência de
resultados positivos do PRP. Dessa forma, podemos sugerir que o PRP não foi capaz de
aumentar significativamente a regeneração óssea ao redor de implantes osseointegrados.
Froum et al (2002), Aghallo et al (2002), Butterfield et al (2005), Furst et al (2003), Yamada
et al (2004), Oyama et al (2004) e Weibrich et al (2004) também não encontraram resultados
superiores na regeneração de tecido ósseo quando plasma rico em plaquetas foi utilizado.
Desses trabalhos, apenas os realizados por Furst et al (2003), Weibrich et al (2004), Yamada
et al (2004) testaram a atuação do PRP na regeneração óssea ao redor de implantes de titânio.
Nosso resultados estão de acordo com os achados desses autores.
Não podemos, entretanto, excluir que exista um possível efeito benéfico do PRP na
regeneração óssea precoce (RAGHOEBAR et al, 2005). Marx et al (1998) relatou que o
período em que existe influência direta dos fatores de crescimento é menor do que cinco dias.
102
Em um estudo realizado por Zechner et al (2003), para a avaliação do efeito do PRP na
regeneração óssea ao redor de implantes, o autor verificou que o PRP aumentou
significativamente a regeneração apenas nos períodos precoces. No presente estudo, contudo,
não fizemos avaliações precoces da regeneração ao redor dos implantes, portanto não se deve
descartar uma possível influência subclínica do PRP nos resultados. Contudo, a avaliação
após 8 semanas não indicou que o PRP produza efeitos adicionais no incremento de formação
óssea.
Os implantes com superfície tratada (jateamento com dióxido de titânio e
condicionamento ácido) utilizados nesta pesquisa apresentaram maior percentagem de contato
osso-implante, quando comparados com os de superfície lisa. Nos implantes colocados com
estabilidade primária, os de superfície texturizada apresentaram 46,33% de contato osso-
implante e os de superfície lisa 38% de contato osso-implante. Quando os implantes foram
colocados sem estabilidade primária na 1ª fase cirúrgica, novamente os implantes com textura
de superfície apresentaram melhores resultados. Os implantes, sem estabilidade, com
superfície texturizada, apresentaram 30,57% de contato osso-implante (com uso de PRP) e
30,36% (sem uso de PRP). Os implantes de superfície lisa, inseridos sem estabilidade
primária, apresentaram 22,37% de contato osso-implante (com uso de PRP) e 22,26% (sem
uso de PRP). Esses resultados encontrados nesta pesquisa confirmam que os implantes
texturizados produzem um maior contato osso-implante após o período de cicatrização inicial.
Esses achados estão de acordo com os resultados de Buser et al (1991); Wennerberg et al
(1996); Baker et al (1999); Lazzara et al (1999), Cordioli et al (2000); Abrahamsson et al
(2001); Ivanoff et al (2001), London et al (2002), Cho e Park (2003),.
Pouco se sabe sobre o mecanismo pelo qual a topografia da superfície
exerce seus efeitos, mas várias hipóteses têm sido sugeridas. O papel que a
rugosidade de superfície dos implantes exerce sobre as respostas celulares iniciais ainda não
103
está completamente elucidado, entretanto, sabe-se que as células são capazes de diferenciar
entre modificações sutis na superfície química, rugosidade e topografia (HAMBLETON et al
1994; MARTIN et al, 1995; MARTIN et al, 1996). A habilidade das células em responder a
diferenças de características macroscópicas na superfície como a rugosidade foi documentada
(BUSER, 1991; BOWERS et al, 1992; HAMBLETON et al,1994; MARTIN et al, 1995).
Uma hipótese que pode explicar a melhor performance dos implantes de
superfície texturizada é a influência que o tipo de superfície exerce sobre a
adesão celular. Os eventos iniciais que ocorrem na interface osso-implante são
determinantes para o sucesso ou fracasso dos implantes dentários (ANSELME, 2000) e a
adesão celular é uma das primeiras interações que ocorrem entre a célula e o substrato
(CHOU et al, 1995). A qualidade desta primeira fase apresenta grande influência sobre a
capacidade de proliferação e diferenciação celular quando em contato com o implante
(ANSELME, 2000). A adesão celular costuma estar aumentada em superfícies
rugosas (BUSER et al, 1991; WENNERBERG et al, 1996; COOPER et al,
1998). Numerosos estudos têm demonstrado a importância do papel das propriedades
físicas, da microestrutura e da topografia de superfície do implante na adesão e no
crescimento celular (MUSTAFA et al, 2001). Vários autores relacionam também o
aumento da rugosidade da superfície dos implantes, com uma maior adesão e proliferação
celular (BOWERS et al., 1992; KELLER et al., 2003). Para Anselme (2000), a
topografia, a química e a energia de superfície desempenham um papel essencial na
adesão de osteoblastos sobre o biomaterial. Variações como superfície topográfica,
rugosidade e porosidade de superfície afetam a capacidade de adsorção protéica e
parecem condicionar muitos aspectos da vida da célula, incluindo adesão celular,
espalhamento, metabolismo, liberação de fatores de crescimento, crescimento e
diferenciação celular (COOPER et al, 1999). Quando um material de implante é
104
inserido no organismo torna-se rapidamente coberto por várias camadas de
proteínas. As proteínas aderem-se à superfície do implante e,
presumivelmente, controlam, através de processos enzimáticos, a adesão
inicial de células, determinando, portanto, o tipo de interface com o implante
(ALBREKTSSON; SENNERBY, 1990). Por esse motivo, a texturização superficial
influencia a adesão celular, fazendo com que os osteoblastos tenham uma maior adesão
superficial em superfícies de titânio texturizadas em relação a superfícies lisa (MARTIN et al,
1995). A rugosidade da superfície pode melhorar a adesão de células com fenótipo
osteoblásticos e possivelmente ter um efeito na configuração e conformação
de pseudópodos celulares, os quais são importantes na adesão celular. Células
com fenótipo osteoblástico mostraram grande tendência a aderirem-se mais a
superfícies rugosas de titânio do que em superfícies lisas (SMITH, 1993;
WENNEBERG et al, 1993, WENNEBERG et al 1995, WENNEBERG et al 1997).
Outro fator que pode explicar a maior formação óssea ao redor de
implantes com superfície rugosa é a influência da microtextura na ativação
plaquetária. De acordo com Park, Gemmell e Davies (2001), poucos mecanismos podem
explicar a influência da microtextura na ativação plaquetária, e a explicação mais plausível é a
de que o aumento na microtextura pode resultar no aumento da área de superfície, que pode
levar ao aumento da adsorção de proteínas plasmáticas, e, conseqüentemente, à adesão e
ativação plaquetária. Isso porque proteínas, como a fibrina, por exemplo, são responsáveis por
mediar a adesão de plaquetas em superfícies estranhas (SAVAGE e RUGGERI, 1991). O
aumento da ativação plaquetária, provocado pelas superfícies microtexturizadas, pode
explicar a existência de estudos in vivo que mostram que a texturização da superfície de
implantes de titânio podem promover melhores respostas de regeneração óssea (LAZZARA et
al, 1999). A importância dessa maior adesão plaquetária em superfícies texturizadas é que
105
plaquetas são essenciais para os eventos precoces de regeneração (SHATTIL,
CUNNINGHAM e HOXIE, 1987; BODY, 1996; PARK, GEMMELL e DAVIES, 2001).
Outro fator que pode influenciar na performance de implantes com superfície
texturizada é a proliferação e diferenciação osteoblástica (SCHWARTZ et al, 1996). A
formação óssea sobre uma superfície de implante é um processo complexo que requer o
recrutamento de células precursoras de osteoblastos, sua diferenciação em osteoblastos
secretores, produção de matriz extracelular não-mineralizada (osteóide) e calcificação da
matriz extracelular. A microtopografia da superfície do implante pode contribuir para a
regulação da diferenciação osteoblástica, pois essa microtopografia influencia o nível de
expressão gênica de fatores osteogênicos chaves (SCHNEIDER et al, 2003). A diferenciação
osteoblástica, formação de matriz extracelular e mineralização dessa matriz são necessários
para a osteogênese e, conseqüentemente, para a osseointegração. Superfícies texturizadas
pareceram alterar a proliferação e diferenciação osteoblástica e a produção de matriz
extracelular in vitro (SCHWARTZ et al, 1997). Parece que as características da superfície do
implante, particularmente a rugosidade, podem afetar diretamente a regeneração e com isso o
sucesso do implante através da modulação da expressão fenotípica dos osteoblastos (Schwartz
et al, 1997). Ogawa e Nishimura (2003) também afirmam que a expressão gênica, durante a
regeneração óssea ao redor do implante, é regulada, a nível local, pela superfície do implante,
e que essa expressão gênica está associada com diferentes perfis histológicos de integração
óssea. Muitos estudos in vitro com diferentes modelos de cultura celular têm demostrado a
influência da textura da superfície do implante de titânio na proliferação, diferenciação e
síntese de matriz osteoblástica e produção de fatores de crescimento (GROESSNER-
SCHREIBER e TUAN, 1992; Martin et al, 1995; GRONOWICZ e McCARTHY, 1996;
SCHWARTZ et al, 1997; NOTH, 1999; VIORNERY et al, 2002; ORSINI et al, 2002;
SCHNEIDER et al, 2003; JAYARAMAN et al, 2004). Em geral, culturas celulares em
106
superfícies rugosas tendem a exibir osteoblastos mais diferenciados do que aqueles
osteoblastos cultivados em superfície lisas, número celular reduzido e, geralmente, aumento
da atividade da fosfatase alcalina (Bächle e Kohal, 2004). A fosfatase alcalina serve como um
marcador precoce de diferenciação osteogênica e é encontrado em autos níveis em células que
mineralizam sua matriz, como os osteoblastos (OWEN et al, 1990). Durante a maturação,
osteoblastos produzem vesículas de matriz extracelular, as quais são ricas em atividade de
fosfatase alcalina (OWEN et al, 1990). No presente trabalho, utilizamos um tipo de
superfície tratada (jateamento com óxido de titânio e condicionamento ácido), que,
segundo Martin et al (1995) poderia aumentar a formação óssea ao redor dos
implantes, pois a combinação do jateamento com o condicionamento ácido nos
implantes é capaz de promover uma maior diferenciação dos osteoblastos.
O fenômeno da osteocondução, provocada por superfícies rugosas,
constitui outra hipótese que pode explicar a maior formação óssea ao redor de
superfícies texturizadas, quando comparada a superfícies lisas,observada
neste estudo. A orientação da migração de células osteogênicas em direção à superfície do
implante é conhecida como osteocondução (DAVIES, 1998). A osteocondução é o
processo no qual a superfície do material atua como um “andaime” para o
desenvolvimento vascular, orientando a adesão celular e posterior osteogênese
(COOPER, 1998). O crescimento ósseo sobre superfícies com irregularidades
ou porosidades de tamanho apropriado resulta em uma melhor integração
óssea e fixação do implante, o que pode indicar uma propriedade de
osteocondução deste tipo de superfície (SMITH et al, 1993; COOPER, 1998).
O incremento da ativação das plaquetas pode levar à regulação da resposta osteogênica
durante a cura óssea, e esses resultados podem ser explicados pelo realce da
osseocondutividade que, reconhecidamente, ocorre nas superfícies que sofreram ataque ácido,
107
em comparação com as superfícies lisas e polidas (PARK, GEMMELL e DAVIES, 2001). É
altamente provável que a variedade de fatores de crescimento derivados das plaquetas, como
IGF, TGF-B, PDGF tenham papel importante na osteocondução, através da criação de um
gradiente quimiotático ao longo do qual as células do tecido conjuntivo são capazes de migrar
em direção à superfície do implante (PARK, GEMMELL e DAVIES, 2001). As superfícies
tratadas com ácido parecem ter um aumento na osteocondução ao longo da superfície
(London et al,2002).
Nos artigos de Shattil, Cunningham e Hoxie (1987); Body (1996) e Park e Davies
(2000), é relatado que existe uma interação entre plaquetas e superfícies rugosas, o que
favoreceria a regeneração do tecido ósseo. Essa interação ocorreria devido à influência da
microestrutura na ativação plaquetária. Em superfícies rugosas haveria um aumento da área de
superfície e, teoricamente, mais plaquetas poderiam se aderir a essas superfícies aumentadas
(PARK, GEMMELL e DAVIES, 2001). Nesta pesquisa, com a aplicação de PRP, essa
interação, teoricamente, deveria aumentar a formação óssea, já que existiria uma maior
concentração de plaquetas, passíveis de se aderirem na superfície aumentada dos implantes
texturizados. Entretanto, não foi possível observar interação entre plaquetas e superfícies
texturizadas que resultasse em aumento de formação óssea ao redor dos implantes no que diz
respeito a uma maior informação óssea.
Outro fator que também pode interferir na regeneração óssea é a interação das células
de tecido conjuntivo com a superfície do titânio. As células osteogênicas não entram
diretamente em contato com a superfície do implante. Células osteogênicas não irão interagir
com a superfície de titânio propriamente, mas com uma superfície de titânio modificada por
óxidos e cobertas por íons e proteínas plasmáticas e por células sangüíneas. Isso se torna
importante, pois estudos prévios têm demonstrado que implantes de titânio com diferentes
microtexturas podem causar graus diferentes de aglomeração de glóbulos vermelhos
108
sanguíneas em seu entorno (PARK, GEMMELL e DAVIES, 2001). Por isso, é possível que
as diferentes respostas osteogênicas ocorram devido a diferenças na interação
sangue/implante. Além disso, distribuições diferentes de células vermelhas em superfícies
diferentes de titânio provocam diferenças na osteoconductividade (PARK, GEMMELL e
DAVIES, 2001). Isso sugere que o sangue, nas interações precoces que ocorrem entre
sangue/implante, pode influenciar o subseqüente estágio de osteocondução e regeneração
óssea.
Em nossa pesquisa, os implantes colocados com estabilidade primária apresentaram
maior percentual de contato osso-implante do que os implantes inseridos sem estabilidade
primária. Por esse motivo concordamos com Buser et al (1991), quando afirmam que a
fixação primária é um dos fatores mais importantes para estabelecer adequada
osseointegração entre osso e implante.
5.1 DISCUSSÃO DA METODOLOGIA
Nosso objetivo, na realização dessa pesquisa, foi, primeiramente, o de testar variáveis
que pudessem contribuir para melhorar os níveis de osseointegração em casos considerados
críticos, como frente à ausência de estabilidade primária. Essa é uma situação encontrada
freqüentemente em Implantodontia. Fatores inerentes ao procedimento cirúrgico, tais como:
presença de estruturas anatômicas como o nervo mandibular inferior, distância entre as
corticais ósseas maior do que o maior comprimento disponível do implante, densidade do
trabeculado esponjoso, qualidade e quantidade óssea do paciente ou mesmo erro cirúrgico no
momento do alargamento do diâmetro do leito de implantação são fatores que dificultam a
estabilidade inicial do implante (MARTINEZ et al, 2001). A escolha de testarmos o PRP
nessa pesquisa deveu-se ao fato desse concentrado autógeno de plaquetas apresentar-se rico
109
em fatores de crescimento e, por isso, teoricamente sua utilização poderia aumentar a
quantidade de formação óssea ao redor de implantes, frente a situações de chance de êxito
diminuídas, tal como baixa estabilidade inicial (liberdade rotacional). Além disso, ainda existe
uma clara lacuna nas evidências científicas que sustentam o uso de PRP, e os resultados
conflitantes, na literatura atual, tornam evidente a necessidade de mais pesquisas (SANCHEZ
et al, 2003). Outro fator importante para a escolha da metodologia aqui empregada foi o fato
de termos encontrado na literatura uma possível interação entre plaquetas e superfície rugosa.
Essa interação resultaria em um aumento e/ou rapidez da regeneração óssea. Um aumento na
complexidade da microtextura de superfície pode realçar a ativação plaquetária , medida pela
adesão plaquetária, formação de micropartículas derivada de plaquetas (PARK, GEMMELL e
DAVIES, 2001). Como pode ser observado nos artigos de Shattil, Cunningham e Hoxie
(1987); Body (1996) e Park e Davies (2000), existe uma interação entre as plaquetas e a
superfície rugosa. De acordo com o descrito acima, as plaquetas interagem de maneira
diferente de acordo com diferentes superfícies com as quais entram em contato. Neste
trabalho buscou-se testar se haveria um incremento na formação de tecido ósseo, avaliada
pelo contato osso-implante, com o aumento do número de plaquetas no leito cirúrgico
(utilização do PRP) e com a utilização de uma superfície texturizada de implante, ou seja, se
ocorreria um efeito sinérgico do PRP e da rugosidade de superfície, o qual seria traduzido por
um incremento na regeneração de tecido ósseo ao redor do implante.
No presente estudo foram utilizados implantes de titânio comercialmente puro.
Segundo Ichikawa et al (2000), este material é o mais utilizado na Implantodontia atual, por
ser biocompatível e permitir formação óssea em sua superfície. Suas excelentes propriedades
físico-químicas, como alta biocompatibilidade, alta resistência à tração, alto ponto de fusão,
módulo de elasticidade compatível com tecidos orgânicos calcificados e, principalmente,
excelente resistência à corrosão em meio orgânico, são as principais características que
110
justificam esta escolha (SCHENK e BUSER, 1998).
Nessa pesquisa utilizamos dois tipos de superfícies de implante: implantes de
titânio puro, cilíndricos, do tipo parafuso, de superfície usinada (Master Screw, Conexão
Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil) e implantes de titânio, cilíndricos, do tipo
parafuso, de superfície tratada com jateamento de partículas de dióxido de titânio e
condicionamento ácido (Master Porous, Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, SP,
Brasil). Optou-se utilizar este desenho de implantes, pois seus resultados clínicos têm sido
bem documentados para o tratamento do edentulismo completo e parcial
(ALBREKTSSON et al, 1988; ENGQUIST et al, 1988; JEMT, LEHOLM e ADELL, 1989;
ADELL et al, 1990; FRIBERG, JEMT e LEKHOLM, 1991). A decisão de utilizarmos
implantes Screw baseou-se também na vasta documentação existente com o uso desses
implantes. Mas, apesar da alta previsibilidade e sucesso documentados, complicações e
falhas têm sido ainda reportados com esse tipo de implante (ENGQUIST et al, 1988;
FRIBERG, JEMT e LEKHOLM, 1991; JAFFIN, BERMAN, 1991). Decidimos, então,
trabalhar com implantes usinados numa situação proposital de prognóstico ruim, na
tentativa de avaliar o uso de plasma rico em plaquetas frente às situações onde, guardadas
as devidas proporções, clinicamente, temos diminuídas as chances de êxito, ou seja,
implantes com baixa estabilidade inicial (liberdade rotacional). A consolidação do uso
clínico dos implantes osseointegrados tem direcionado a pesquisa em Implantodontia para
a melhora dos já expressivos índices de sucesso obtidos com os mesmos. Os sistemas de
implantes comerciais buscam, atualmente, desenvolver superfícies que otimizem as
reações entre implante-tecido, buscando reduzir o tempo de osseointegração e/ou favorecê-
la em locais de comprovada baixa taxa de sucesso (COCHRAN et al., 1998; BASTOS;
VANZILLOTTA; SOARES, 2003). Dentre as várias linhas de pesquisa com tal objetivo,
destacam-se os estudos que modificam a topografia da superfície do implante oferecida à
111
célula óssea na interface osso-implante. A texturização de superfície do implante tem se
mostrado bastante relevante pela grande influência que exerce sobre a qualidade da
osseointegração obtida (TEIXEIRA, 2001). Vários tipos de processos de caracterização
superficial foram sugeridos na literatura (ADELL, 1981), gerando diversos tipos de
superfícies com características peculiares, tais como as superfícies rugosas, porosas e lisas.
Escolhemos usar implantes texturizados por jateamento com dióxido de titânio e
condicionamento ácido, porque, segundo Martin et al (1995), a combinação de
jateamento com o condicionamento ácido poderia aumentar a formação óssea ao
redor dos implantes, pois promoveria uma maior diferenciação dos osteoblastos.
Além disso, o ácido utilizado no condicionamento tem função também de remover
contaminantes superficiais do titânio e aumentar a reatividade superficial do metal
(ORSINI et al, 2000).
Foram realizadas análises qualitativas das superfícies por meio de Microscopia
Eletrônica de Varredura, o que nos permitiu constatar que os tratamentos empregados
nas superfícies dos implantes, utilizados nesta pesquisa (lisos e
texturizados), resultaram em superfícies com topografias bastante distintas.
A influência da caracterização da superfície de implante na osseointegração pode ser
avaliada, segundo Cochran (1999) por meio de várias técnicas. Entre essas técnicas destacam-
se estudos descritivos, histológicos e histomorfométricos bem como em ensaios funcionais
(testes biomecânicos como remoção por torque). Usando essas técnicas, um grande número de
estudos têm sido publicados atestando a capacidade de integração com o tecido ósseo de
implantes de diferentes características de superfícies (BUSER et al, 1991; LAZZARA et al,
1996; IVANOFF et al, 2001; WENNERBERG et al, 1996; BUSER et al, 1998;
KLOKKEVOLD et al, 2001; CORDIOLI et al, 2002; CHO e PARK, 2003). Escolheu-se
utilizar a análise histomorfométrica como método de avaliação da interface osso-implante no
112
presente estudo, porque este método apresenta-se como uma forma confiável de avaliação da
interface osso-implante, o que é de extrema importância na comparação da resposta biológica
do tecido ósseo. Teixeira (2001) ressalta a importância de métodos de análise experimentais
da interface osso-implante, como histomorfometria e testes biomecânicos, como fonte de
informação, visto que os métodos clínicos ainda não se mostram suficientemente acurados
para quantificar o conteúdo ósseo em contato direto com o implante. Chappard et al, em 1999,
também afirmaram que a extensão de osso afixado na superfície do titânio é freqüentemente
medida por histomorfometria e esta é utilizada para avaliar a biocompatibilidade e resposta
óssea de implantes dentários. Para Cochran (1999), a avaliação clínica de implantes
dentários, como falta de mobilidade clinicamente detectável, ausência de dor e infecção
irreversível, perda de crista óssea até certo nível, são critérios freqüentemente utilizados,
entretanto, segundo o autor podem não ser precisos o suficiente para detectar diferenças sutis
na quantidade de contato osso-implante. Um dos pré-requisitos para o sucesso clínico dos
implantes dentais é o estabelecimento de uma extensa conexão entre o material implantado e
o tecido ósseo (KELLER et al., 2003), com fusão completa entre a superfície do material e o
osso, sem interface de tecido fibroso (ANSELME, 2000). Para avaliar essa conexão
realizamos 2 tipos de análise histomorfométrica: 1) comprimento total do contato osso-
implante, correspondente a uma medida linear total do contato osso-implante (IVANOFF et
al, 1997) e 2) porcentagem de contato osso-implante , correspondente à divisão do
comprimento total do contato osso-implante pelo perímetro total da superfície do implante,
multiplicado por 100 (HURE et al, 1996; LONDON et al, 2002; KIM et al, 2002; ZECHNER
et al, 2003; FUERST et al, 2003; YAMADA et al, 2004; STEIGENGA et al, 2004; JENSEN
et al, 2004; WEIBRICH et al, 2004). Acreditou-se ser interessante apresentar as medidas de
contato ósseo como percentagem da superfície total, pois isso previne a influência de vieses,
caso a secção do implante tivesse sido realizada excentricamente.
113
Para a realização das análises histomorfométricas que tenham como
objetivo avaliar extensão de contato osso-implante, a literatura cita diferentes
aumentos para a observação das peças. London et al (2002) utilizaram uma
magnificação de 12vezes, enquanto Weibrich et al (2004) utilizaram uma
magnificação de 16 vezes. No presente trabalho as peças foram examinadas com
uma magnificação de 10 vezes, seguindo a metodologia proposta por Cordioli et
al (2000) e Steigenga et al (2004), entre outros motivos pelo fato de que esse era
o máximo aumento no qual seria possível observar o implante e osso adjacente
por inteiro na tela do computador. Com aumentos maiores, teríamos que analisar
as peças em mais de uma imagem, o que poderia causar viesses, já que teríamos
que dividir uma imagem em partes e precisaríamos saber quais faziam pares, e
isso dificultaria manter o “cegamento” na realização das mensurações. A análise
histomorfométrica foi realizada utilizando o programa de análise de imagem
Image Tool (fornecido gratuitamente pelo Centro de Ciências da Saúde do Texas,
San Antonio, TX) seguindo a metodologia utilizada previamente por London et al
(2002) e Weibrich et al (2004).
Para a realização dessa pesquisa utilizamos um modelo animal. Vários fatores nos
levaram a adotar essa metodologia. Um dos mais relevantes é que modelos reproduzíveis
animais devem ser primeiramente usados para o estudo de qualquer novo material, mesmo
que de tipo autógeno. Outro fator relevante na escolha de utilizarmos um modelo animal é que
a histomorfometria é uma técnica destrutiva, que raramente pode ser usada em pacientes
humanos (GEURS et al, 2002). O modelo animal escolhido neste trabalho foi o coelho.
Observamos que o coelho é o animal de escolha desde os trabalhos pioneiros com implantes
realizados por Branemnark et al (1977), entre outras causas, pelo custo acessível e facilidade
de manuseio. O coelho já foi utilizado como modelo animal para avaliação de osseointegração
114
de implantes por Ivanoff, Sennerby e Lekholm (1996); Ivanoff et al (1997); Piattelli et al
(1998); Baker et al (1999); Cordioli et al (2000); Aghaloo, Moy e Freymiller (2002); London
et al (2002); Zechner et al (2003); Keller et al (2003); Weibrich et al (2004); Steigenga et al
(2004); Butterfield et al (2005). Assim como nesta pesquisa, os implantes foram instalados
nas tíbias destes animais. Outro fator importante na escolha desse animal foi que a tíbia do
coelho é um ótimo meio para avaliar contato osso-implante, pois há fácil acesso cirúrgico, o
osso possui uma cortical resistente, que não fratura facilmente, o animal possui um
metabolismo tecidual bastante acelerado, promovendo a cicatrização óssea em
aproximadamente 8 semanas (MISCH, 2000; ROBERTS e GARETTO, 2000). Misch (2000)
traz este modelo animal pormenorizado, contendo, inclusive, a comparação entre o
metabolismo ósseo do coelho e do ser humano. Segundo Steigenga et al (2004), o modelo de
implante transcortical é efetivo para demonstrar valores mensuráveis de contato osso-
implante. Como esta pesquisa incluiu a aplicação de plasma rico em plaquetas nos sítios dos
implantes, o coelho se apresentou novamente como o modelo mais adaquado, pois seu estado
hematológico é similar ao de humanos, ou seja, o sangue do coelho apresenta níveis
semelhantes de fatores de coagulação quando comparados a humanos, com contagem de
plaquetas na taxa de 400 mil /mm³, enquanto a coagulação pode também ser ativada com
trombina bovina ( MITRUKA, 1981) . O período de cicatrização dos implantes, utilizado
nesta pesquisa, foi de 8 semanas, baseado nos resultados encontrados por Baker, London
e O'Neal (1999). Além dos achados de Baker, London e O'Neal (1999), nos baseamos,
também, nos dados fornecidos por Roberts e Garetto (2000). De acordo com os dados
fornecidos por Roberts e Garetto (2000), pode-se concluir que um período de cicatrização de
8 semanas em coelhos corresponde a 24 semanas em humanos, tempo que geralmente é
esperado para que ocorra a osseointegração. Isso veio a ser confirmado por Blay (2001), que
115
afirma que, quando se faz uso de coelhos, deve-se lembrar que seu metabolismo é de duas a
três vezes mais rápido do que o metabolismo de seres humanos.
Em nossa pesquisa usamos a mesma metodologia utilizada por Steigenga et al (2004)
de colocação de três implantes na parte superior medial da tíbia de cada coelho, para que
pudéssemos comparar as interações das 3 variáveis utilizadas neste estudo, a saber: plasma
rico em plaquetas, estabilidade primária e tipo de superfície do implante.
Ivanoff et al (1996) e Rohner et al (2003) afirmam que os implantes monocorticais
apresentam um menor contato com o osso, sensivelmente diminuindo sua ancoragem e
prognóstico clínico. Segundo Vasconcelos et al (2002), implantes com baixa estabilidade
inicial ou inseridos em ossos de baixa densidade constituem-se, no dia-a-dia da clínica,
circunstâncias com resultados ainda não satisfatórios e que merecem especial atenção. A
utilização da falta de estabilidade primária, nesta pesquisa, foi realizada com o objetivo de
reproduzirmos, guardadas as devidas proporções, chances diminuídas de êxito de
osseointegração. Para obtenção da falta de estabilidade inicial, seguimos a
metodologia proposta por Ivanoff et al (1996), a qual consistiu no uso de brocas com
diâmetro maior que o preconizado usualmente para a realização do sítio para a colocação do
implante. A técnica descrita por Ivanoff et al (1996) foi passível de reprodução neste
experimento. Entretanto, este estudo apresenta algumas diferenças em relação ao
estudo de Ivanoff et at (1996). Uma delas é que Ivanoff et al (1996) compararam
implantes de superfície lisa com 3,75mm de diâmetro por 7mm de comprimento,
enquanto que no presente estudo foram utilizados implantes de superfície lisa e
texturizada com 3,75mm de diâmetro por 5,5mm de comprimento. Outra diferença é
que foi testado apenas falta de estabilidade padronizada pelo movimento de rotação,
enquanto Ivanoff et al (1996), utilizaram dois tipos de falta de estabilidade inicial:
movimento de rotação e mobilidade total (com movimentos verticais e horizontais no
116
leito cirúrgico). Pela revisão bibliográfica realizada, foi possível constatarmos que
este protocolo cirúrgico, para fins de pesquisa, não é comum de ser realizado, visto a
ausência de trabalhos que tivessem esta abordagem. O método se mostrou eficaz na sua
proposta, porém técnico-sensível quanto a sua execução. Quanto aos implantes com
estabilidade inicial, seguiu-se o protocolo cirúrgico tradicional, proposto por
Branemark (1977), visando o travamento inicial dos implantes, tendo-se o cuidado de
não variar a inclinação axial das brocas durante o escalonamento no preparo do leito
cirúrgico. Conseguimos obter a mesma situação de estabilidade ou liberdade rotacional em
todos os animais, tendo-se sempre o cuidado de obedecer aos passos em seqüência ordenada
durante as fases de sedação, assepsia, preparo do leito cirúrgico, colocação dos implantes e
cuidados pós-operatórios.
Dois examinadores realizaram as medições do contato osso-implante. Cada
examinador realizou 3 medições de cada amostra. Isso permitiu realizarmos um estudo do
erro inter-examinador e intra-examinador. Na comparação entre as 3 medições realizadas pelo
examinador A , não foi encontrada diferença significativa, o mesmo ocorrendo na comparação
entre as medições realizadas pelo examinador B. Na comparação entre as medições realizadas
pelos examinadores A e B (inter-examinador), também não ocorreu diferença
estatisticamente significativa. Essas análises são importantes para verificar a calibração dos
examinadores entre si e a calibração de um examinador em relação ao outro. Esses estudos
dos erros inter-examinadores e intra-examinadores tornam as mensurações realizadas mais
confiáveis e, portanto, mais confiáveis também os resultados encontrados.
5.2 CONSIDERAÇÕES FINAIS
117
A utilização de implantes osseointegrados é hoje uma rotina na prática clínica
odontológica, mas ainda existem situações nas quais os resultados, obtidos com esse tipo de
terapia, são críticos. A falta de estabilidade inicial, especialmente para inserções
monocorticais, é uma situação que ainda apresenta baixos índices de sucesso clínico. Nesse
sentido, este trabalho testou o uso de PRP e implantes com superfície texturizada frente à
situação crítica de falta de estabilidade primária na primeira fase cirúrgica, com o objetivo de
verificar se ocorreria um aumento na regeneração óssea ao redor dos implantes. Sem dúvida,
o aspecto mais importante no monitoramento da performance clínica de implantes é a análise
da interface osso-implante, que constitui o indicativo da presença de osseointegração,
requisito indispensável para a manutenção do implante em função (MEREDITH, ALLEYNE
e CAWLEY, 1996; MEREDITH, 1998ª; MEREDITH 1998b). Foi a análise dessa interface
que foi realizada no presente trabalho. Os resultados aqui encontrados, entretanto, não podem
ser extrapolados diretamente para humanos, pois esse estudo foi realizado em um modelo
animal. Por motivos éticos, contudo, esse estudo não poderia ser realizado em humanos. O
uso de plasma rico em plaquetas, neste estudo, não demonstrou efeito no sentido de aumentar
a formação óssea ao redor dos implantes. Não observamos, também, efeito sinérgico com a
utilização de PRP e texturização de superfície dos implantes, como os estudos de Shattil,
Cunningham e Hoxie (1987); Body (1996) e Park e Davies (2000) sugeriram. Os implantes
com superfície texturizada por jateamento com dióxido de titânio e condicionamento ácido
apresentaram percentuais mais altos de contato osso-implante, quando comparados com os
implantes de superfície lisa, neste modelo animal. Como ambos os tipos de superfície testados
(lisa e texturizada) apresentaram algum grau de contato osso-implante, estas poderiam
possivelmente atingir níveis suficientes para obtenção de fixação do implante. Entretanto, está
claro que é sempre preferível a obtenção da mais alta taxa de contato osso-implante possível
quando da utilização de terapia reabilitadora com implantes, principalmente em situações
118
críticas como a falta de estabilidade primária. Por esse motivo, de acordo com os resultados
desta pesquisa, estaria indicada a utilização de implantes com superfícies texturizadas em
situações clínicas de maior risco de insucesso clínico.
119
6 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo, utilizando um modelo animal com coelhos,
permite concluir que:
1) A colocação de plasma rico em plaquetas, no leito cirúrgico, no momento da
colocação de implantes de titânio, não aumentou extensão de contato osso-
implante , nem a proporção de contato osso-implante.
2) Os implantes com superfície texturizada apresentaram maior extensão de
contato osso-implante e maior proporção de contato osso-implante, quando
comparados com os implantes de superfície lisa.
3) Os implantes, colocados com estabilidade inicial na primeira fase cirúrgica,
apresentaram maior extensão de contato osso-implante e maior proporção de
contato osso-implante, quando comparados aos implantes colocados sem
estabilidade primária.
120
REFERÊNCIAS *
ADELL, R. et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the
edentulous jaw. Int J Oral Surg, v. 10, n. 6, p 387-416, Dec. 1981.
ADELL, R. Tissue integrated protheses in clinical dentistry. Int Dent J, v.35, n.4, p.259-
65, 1985.
ADELL R, et al. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment
of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants, v.5, n.4, p. 347-59, Winter,
1990.
AGHALOO, T.L.; MOY, P.K.; PREYMILLER, E.G. Investigation of platelet-rich plasma
in rabbit cranial defects: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg, v.60, n.10, p.1176-
1181, Oct 2002.
AGHALOO, T.L.; MOY, P.K.; PREYMILLER, E.G.Evaluation of platelet –rich plasma
in combination with freeze-dried bone in the rabbit cranium. A pilot study. Clin Oral
Implants Res, v.16, n.2, p.250-7, 2005.
ALBREKTSSON, T. et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements ensuring a
long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orfhop Scand, v. 52, n.2, p.
155-170, 1981.
ALBREKTSSON, T.; ZARB, G.A. Current interpretations of the osseointegrated
response: clinical significance. Int J Prosthodont, v.6, n.2, p.95-105, Mar-Apr 1993.
ALBREKTSSON, T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosthet
Dent, v.60, n.l, p.75-84, Jul 1988.
ALBREKTSSON, T. et al. The interface zone of inorganic implants in vivo: titanium
implants in bone. Ann Biomech Eng, v.11, p.1-27, 1983.
ALBREKTSSON, T.; SENNERBY, L. Direct bone anchorage of oral implants: clinical
and experimental considerations of the concept of osseointegration. Int J Prosthod, v.3,
n.1, p.30-41,1990.
ANITUA, E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation
of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants, v.14, n.4, p.529-235, Jul-
Aug 1999.
ANSELME, K. et al. The relative influence of the topography and chemistry of TiAI
6
V
4
surfaces on osteoblastic cell behaviour. Biomaterials, n. 21, p. 1567-1577, 2000.
ASKARY, A. S. E.; MEFFERT, R. M.; GRIFFIN, T. Why do dental implants fail ? Part
I.Implant Dent, v. 8, p. 173-185, 1999.
121
* Referências conforme ABNT – NBR 6023: ago. 2002
BÄCHLE, M.; KOHAL, R. A systematic review of the influence of different titanium
surfaces on proliferation and protein synthesis of osteoblast-like MG63 cells. Clin Oral
Impl Res, v.15, p. 683-692, 2004.
BAKER, D.; LONDON, R.M.; ONEAL, R. Rate of pull-out strength gain of dual-etched
titanium implants: a comparative study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants, v.14,
n.5, p.722-728, 1999.
BASTOS, I.; VANZILLOTTA, P.; SOARES, G. Caracterização morfológica e
topográfica da superfície de implantes dentários. Rev Bras Odont, v. 60, n. 1, p. 47-50,
2003.
BLAY, A. Efeitos da Radiação Laser em Baixa Intensidade no Mecanismo de
Osseointegração de Implantes: Estudo "In vivo". 2001. 123f. Dissertação de Mestrado -
Universidade de São Paulo, Instituto de Pesquisas Energéticas Nucleares, São Paulo-SP.
BODY, S.C. Platelet activation and interactions with the microvasculature. J Cardiovasc
Pharmacol, v. 27. p. 3-25, 1996.
BOWERS, K. et al. Optimization of surface micromorphology for enhanced osteoblast
responses in vitro. Int J Oral Maxillofac Implants , v. 7, n. 3, p. 302-310, 1992.
BRANEMARK, P. I. et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous Jaw.
Experience from a 10 - year period.. Scan J Plast Reconstr Surg, Supl.16, 1977.
BRYANT, S.R. The effects of age, jaw site and bone condition on oral implants
outcomes. The Int J Prost, v.11, n.5, p.470-490, Sep-Oct 1998.
BUSER, D. et al. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature
pigs. Int J Oral Maxillofac Implants, v.13, n.5, p. 611-619, 1998.
BUSER, D. et al. Influence of surface characteristcs on bone integration of titanium
implants. A histomorfometric study in miniature pigs. J Biom Mat Res, v.25, n.7, p.889-
902, Jul.1991.
BUTTERFIELD, K.J. et al . Effect of platelet-rich plasma with autogenous bone graft for
maxillary sinus augmentation in a rabbit model. Int J Oral Maxillofac Surg, v.63, p.
370-376, 2005.
CHAPPARD, D. et al. The early remodeling phases around titanium implants: A
histomorphometric assessment of bone quality in a 3- and 6-month study in sheep. Int J
Oral Maxillofac Implants , v. 14, p. 189-196, 1999.
CHO, SA.; PARK, KT. The removal torque of titanium screw inserted in rabbit tibia
treated by dual acid etching. Biomaterials, Surrey, v.24, p.3611-3617, 2003.
122
CHOU, L. et al. Substratum surface topography alters cell shape and regulates fibronectin
mRNA level, mRNA stability, secretion and assembly in human fibroblasts. J Cell Sci,
v.108, p. 1563-1573, 1995.
COCHRAN, D. Implant therapy I. Ann Periodontol, v.l, n.1, p.707-791, Nov 1996.
COCHRAN, D.L. A comparison of endosseous dental implant surfaces. J Periodontol,
v.70, n.12, p.1523-1539, 1999.
COCHRAN, D.L. et al. Bone response to unloaded and loaded titanium implants with a
sandblasted and acid-etched surface: a histometric study in the canine mandible. J
Biomed Master Res, v.40, n.1, p.1-11, Apr 1998.
COOPER, L. F. et al. Formation of mineralizing osteoblast cultures on machined, titanium
oxide grit-blasted, and plasma-sprayed titanium surfaces. Int J Oral Maxillofac
Implants, v. 14, p. 37-47, 1999.
COOPER, L.F. Biologic determinants of bone formation for osseointegration: clues for
future clinical improvements. J Prost Dent, v.80, n.4, p.439-449, Oct. 1998.
CORDIOLI, G. et al. Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different
titanium surface: an experimental study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac
Implants, v.15, n.5, 668-674, Sep-Oct 2000.
DAVIES, J.E. Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont, v.11, n.5,
p.391-400, Sep-Oct, 1998.
DONATH, K.; BREUNER, C.A. A method for the study of undecalcified bones and teeth
wiyh attached soft tissue. J Oral Pathol, v.11, p.318-325, 1982.
EINHORN, T.A. Breakout session. 1: Definitions of fracture repair. Clin Orthop Relat
Res, v. 355 Suppl, p. S353, Oct 1998.
ENGQUIST, B. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants
supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants, v.3, n.2, p.192-196, Summer
1988.
FREYMILLER, E.G.; AGHALOO, T.L. Platelet-rich plasma: ready or not? Int J Oral
Maxillofac Surg, v.62, 484-488, 2004.
FRIBERG, B.; EKESTUBBE, A.; SENNERBY, L. Clinical outcome of Branemark
System implants of various diameters: a retrospective study. J Oral Maxillofac Implants,
v.17, n.5, p.671-677, Sep-Oct 2002.
FRIBERG, B., JEMT T, LEKHOLM U. Early failures in 4,641 consecutively placed
Branemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the connection of completed
prostheses. J Oral Maxillofac Implants, v.6, n.2, p.142-146, Summer 1991.
123
FROUM, S.J. et al. Effect of platelet-rich plasma on bone growth and osseointegration in
humam maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics
Restorative Dent, v. 22, n. 1, p.45-53, Feb 2002.
FUERST, G. et al. Enhanced bone-to-implant contact by platelet-released growth factors
in mandibular cortical bone: a histomorphometric sudy in minipigs. The Int J Oral
Maxillofac Impl, v.18, n.5, p.685-690, 2003.
GARG, A.K The use of platelet-rich plasma to enhance the success of bone grafts around
dental implants. Dent Implant Update, v. l1, n.3, p.17-21, Mar 2000.
GEURS, N.C. et al. Influence of implant geometry and surface characteristics on
progressive osseointegration. Int J Oral Maxillofac Implants, v.17, n.6, p.811-815, Nov-
Dec 2002.
GIANNOBILE, W.V.; FINKELMAN, R.D.; LYNCH, S.E. Comparison of canine and non
human primate animal models for periodontal regenerative therapy: Results following a
single administration of PDGF/IGF-I. J Periodontol, v. 65, n. 12, p. 1158-68, Dec 1994.
GIANNOBILE, W.V. Periodontal tissue regeneration by polypeptide growth factors and
gene transfer. Tissue Engennering, 1
a
ed. Illinois, Quintessense Books, p.231-43, 1999.
GIAVARESI, G. et al. Mechanical and histomorphometric evaluations of titanium
implants with different surface treatments inserted in sheep cortical bone. Biomaterials,
v. 24, p. 1583-1594, 2003.
GRONOWICZ, G.; MCCARTHY, M.B. Response of human osteoblasts to implant
materials: integrin-mediated adhesion. J Orthop Res, v.14, n.(6):878-87. 1996 Nov
GUYTON, A.C. et al. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1996. 820p.
HAMBLETON, J. et al. Culture surfaces coated with various implant materials affect
chondrocyte growth and metabolism. J Orthop Res, v.12, n.4, p.542-552, Jul 1994.
HANNA, R.; TREJO, P.M.; WELTMAN, R.L. Treatment of intrabony defects with
bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet-rich plasma: a
randomized clinical trial. J Periodontol, v.75, n.12, p.1668-1677, Dec 2004.
HARRISON, P.; CRAMER, E.M. Platelet alpha-granules. Blood Rev, v.7, n.1, p.52-62,
1993.
HATLEY, C.L. et al. The effect of dental implant spacing on peri-implant bone using the
rabbit (Oryctolagus cuniculus) tibia model. J Prosthodont, v.10, n.3, p. 154-159, Sep
2001.
HUANG, H.M. et al. Resonance frequency assessment of dental implant stability with
various bone qualities: a numerical approach. Clin Oral Implants Res, v.13, n.1, p.65-74,
Feb 2002.
124
HURE, G. et al. Does titanium surfaces treatment influence the bone-implant interface?
SEM and histomorfometry in 6-mounth sheep study. The Int J Oral Maxillofac Impl,
v.11, n.4, 1996
ICHIKAWA, T. et al. Three-dimensional bone response to commercially pure titanium,
hidroxyapatite, and calcium-ion-mixing titanium in rabbits. Int J Oral Maxillofac
Implants, v.1-5, n.2, p.231-238, Mar-Apr 2000.
IVANOFF, C.J. et al. Histologic evaluation of the bone integration of TiO
2
blasted and
turned titanium microimplants in humans. Clin Oral Implants Res, v.12, n.2, p.128-134,
Apr 2001.
IVANOFF, C.J.; SENNERBY, L.; LEKHOLM, U. Influence of initial implant mobility
on the integration of titanium implants. An experimental study in rabbits. Clin. Oral
Impl. Res, v. 7, p. 120-127, Jun 1996.
IVANOFF, C.J., SENNERBY.L., LEKHOLM.U. Influence of mono- and bicortical
anchorage on the integration of titanium implants. A study in the rabbit tibia. Int J Oral
Maxillofac Surg, v.25, n.3, p.229-235, Jun, 1996.
IVANOFF, C.J. et al. Influence of implant diameters on the integration of screw implants.
Int J Oral Maxillofac Surg, v.26, p.141-148, 1997.
JAFFIN, R. A.; BERMAN, C. L. The excessive loss of Branemark fixture in type IV
bone: A 5 year analysis. J Periodontol, v. 62, n. 1, p. 2-4, Jan 1991.
JAHN, R.S. et al. Engenharia de tecidos – os fatores de crescimento na implantodontia.
Plasma rico em plaquetas. Capitulo 8 de “Implantes Osseointegrados – Inovando
Soluções”. P. 139-159.
JAVARAMAN, M.; MEYER, U. Influence of titanium surfaces on attachment of
osteoblast-like cells in vitro. Biomaterials, v.25, n.4, p.625-631, Feb 2004.
JEMT, T., LEKHOLM, U.; ADELL, R. Osseointegrated implants in the treatment of
partially edentulous patients: a preliminary study on 876 consecutively placed fixtures. Int
J Oral Maxillofac Implants, v.4, n.3, p.211-217, Fall 1989.
JENSEN, T.B. et al. Platelet rich plasma and fresh frozen bone allograft as enhancement
of implant fixation. Biomaterials, v.22, n.3, p. 653-658, May 2004.
JOHNS, R.B. et al. A multicenter study of overdentures supported by Branemark implant.
Int J Oral and Maxillofac Implants, v.7, n.4, p.513-522, Winter 1992.
KANNO, T. et al. Platelet-rich plasma enhances human osteoblast-like cell proliferation
and differentiation. J Oral Maxillofac Surg, v.63, p.362-369, 2005.
KASEMO, B.; GOLD, J. Implant surfaces and interface processes. Adv Dent Res, v. 13,
p.8-20, Jun 1999.
125
KELLER, J. et al. Effects of implant microtopography on osteoblast cell attachment.
Implant Dent, v. 12, n. 02, p. 175-179, 2003.
KIESWETTER, K. et al. The role of implant surface characteristics in the healing of bone.
Crit Rev Oral Biol Med, v.7, n.4, p.329-345, l996.
KIM, S.G. et al. A comparative study of osseointegration of Avana implants in a
demineralized freeze-dried bone alone or with platelet-rich plasma. Int J Oral Maxillofac
Implants, v.60, n.9, p.1018-1025, Sep 2002.
KNIGHTON, P.R.; SILVER, L.; HUNT, T.K. Regulation of wound-healing angiogenesis-
effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery, v.90, n.2, p.262-
270, Aug 1981.
KLOKEVOLD, P.R. et al. Early endosseous integration enhanced by dual acid etching of
titanium: a torque removal study in the rabbit. Clin Oral Impl Res, v.12, n.4, p.350-357,
Aug 2001.
KRONSTROM.M. et al. Early implant failures in patients treated with Branemark system
titanium dental implants: a retrospective study. Int J Oral and Maxillofac Implants,
v.16, n.2, p.201-207, Mar-Apr 2001.
LAZZARA, R.J. et al. A human histologic analysis of Osseotite and machined surfaces
using implants with 2 opposing surfaces. Int J Periodontics Restorative Dent, v.1-9, n.2,
p.117-129, Apr, 1999.
LONDON, R.M. et al. Histologic comparison of a thermal dual-etched implant surface to
machined, TPS, and HA surfaces: bone contact in vivo in rabbits. Int J Oral Maxillofac
Implants, v.17, n.3, p.369-379, 2002.
LYNCH S.E. et al. Effects of the platelet-derived growth factor/insulin-like growth factor-
1 combination on bone regeneration around titanium dental implants. Results of a pilot
study in beagle dogs. J Periodontol, v.62, p.710-716, 1991.
MARTIN, J.Y. et al. Effect of titanium surface roughness on proliferation, differentiation,
and protein synthesis of human osteoblast-like cells (MG63). J Biomed Mater Res, v. 29,
n.3, p.389-401, Mar, 1995.
MARTIN, J.Y. et al . Proliferation, differentiation, and protein synthesis of human
osteoblast-like cells (MG63) cultured on previously used titanium surfaces. J Clin Oral
Implants Res, v.7, n.l, p.27-37, Mar 1996.
MARTINEZ et al. Optimal implant stabilization in low density bone. Clin Oral Impl
Res, n. 12, p.423-432, 2001.
MARX, R.E. et al . Platelet rich plasma: growth factor enhancment for bone grafts. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.85, p.638-646, 1998.
MARX, R.E. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant
Dent, v.10, n.4, p.225-228, 2001.
126
MARX, R.E. Platelet-Rich Plasma: evidence to support its use. J Oral Maxilofac Surg,
v. 62, p. 489-496, 2004.
MATSUDA, T. et al. Mitogen chemotactic and synthetic responses of rat periodontal
ligament fibroblastic cells to polypeptide growth factors in vitro. J Periodontol, v.63, n.6,
p.515-25, Jun 1992.
MEREDITH, N.; ALLEYNE, D.; CAWLEY, P. Quantitative determination of the
stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral
Implants Res , v.7, n.3, p.261-267, September, 1996.
MEREDITH, N. Assessement of implant stability as a prognostic determinant. Int J
Prosthod, v. 11, n. 5, p. 491-521, Sep-Oct 1998.
MISCH, C. E. Densidade óssea: um determinante significativo para sucesso clínico. In:
MISCH, C. E. Implantes Dentários Contemporâneos. 2. ed. São Paulo: Livraria Santos,
2000. p. 109-118.
MORAES, J.R.; MORAES, F.R. Effect of a persistent inflammatory process on
experimental heterotopic ossification. The influence of macrophages. Braz J Med Biol
Res, v.26, n.l, p.53-66, 1993.
MUSTAFA, K. et al. Determining optimal surface roughness of TiO
2
blasted titanium
implant material for attachment, proliferation and differentiation of cells derived from
human mandibular alveolar bone. Clin Oral Implants Res, v. 12, p. 515-525, 2001.
NYGREN, H.; ERIKSSON, C.; LAUSMAA J. Adhesion and activation of platelets and
polymophonuclear granulocyte cells at TiO2 surfaces. J Lab Clin Med, v.129, p. 35-,
1997
OBARRIO, J.J. et al. The use of autologous growth factors in periodontal surgical
theraphy: platelet gel biotechnology - case reports. Int J Periodontics Restoratíve Dent,
v.20, n.5, p.487-497, Oct. 2000.
OGAWA, T.; NISHIMURA, I. Different bone integration profiles of turned and acid-
etched implants associated with modulated expression of extracellular matrix genes. Int J
Oral & Maxillofac Impl, v.18, n.2, p. 200-210, 2003.
OLIVEIRA, H.P. Hematologia Clínica, 3* ed., Rio de Janeiro, Livraria Atheneu, p.467-
85, 1982.
ORSINI, G. et al. Surface analysis of machined versus sandblasted and acid-etched
titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants, v.15, n.6, p.779-784, Nov-Dec 2000.
OWEN, T.J. et al. Calcification potential of small intestinal submucosa in a rat
subcutaneous model. J Surg Res, v. 71, n.2, p.179-86, Aug 1997.
OYAMA, T. et al. Efficacy of platelet-rich plasma in alveolar boné grafting. Int J Oral
Maxillofac Surg, v.62, p.555-558, 2004.
127
PARK, J.Y.; DAVIES J.E., Red blood cell and platelet irteractions with titanium implant
surfaces. Clin Oral Implant Res, v.11, n.6, p. 530-539, Dec 2000.
PARK, J.Y.; GEMMELL, C.H.; DAVIES, J.E. Platelet interactions with titanium:
modulation of platelet activity by surface topography. Biomaterials, v.22, n.19, p.2671-
2682, Oct 2001.
PIATTELLI, A. et al. Histologic and histomorphometric analysis of the bone response to
machined and sandblasted titanium implants: an experimental study in rabbits. Int J Oral
Maxillofac Implant, v.13, n.6, p.805-810, 1998.
PITTENGER, M. et al. Multilineage potencial of adult human mesenchymal stem cells.
Science, v. 284, n. 02, p. 143-146,1999.
PONTUAL, M.A.B. et al. Plasma Rico em Plaquetas e fatores de crescimento – das
pesquisas científicas à clínica odontológica. Editora Santos, São Paulo; 2004.
RAGHOEBAR, G.M. et al. Does platelet-rich plasma promote remodeling of autologous
bone grafts used for augmentation of the maxillary sinus floor? Clin Oral Impl Res, v.16,
p.349-356, 2005.
ROBERTS; GARETTO. In: MISCH, C. E. Implantes Dentários Contemporâneos. 2. ed.
São Paulo: Livraria Santos, 2000. 684p.
ROHNER, D. et al. Bone response to unloaded titanium implants in the fibula, iliac crest
and scapula: an animal study in the Yorkshire pig. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 32, p.
383-389, 2003.
ROSSI JUNIOR, R.; SOUZA FILHO, M.A.P. Obtenção de trombina autógena - proposta
de um protocolo simplificado e de fácil reprodução clínica. Revista Paulista de
Odontologia, ano XXVI, n.5; Set-Out 2004.
RUPP, F. et al. Roughness induced dynamic changes of wettability of acid etched titanium
implant modifications. Biomaterials, v.25, n.7-8, p.1429-1438, Mar-Apr. 2004.
SANCHEZ, A.R.; SHERIDAN, P.J.; KUPP, L.I. Is platelet-rich plasma the perfect
enhancement factor? A current review. Int J Oral Maxillofac Implants, v.18, n.l, p.93-
103, Jan-Feb 2003.
SANCHEZ, A.R et al. Regenerative potential of platelet-rich plasma added to xenogenic
bone grafts in peri-implant defects: histomorphometric analysis in dogs. J Periodontol,
v.76, n.10, p.1637-44, 2005.
SAVAGE, B.; RUGGERI, A.M. Selective recognition of adhesive sites in surface-bound
fíbrinogenes on nonactivated platelets. J Biol Chem, v. 266, 1991.
SCHENK, R.K.; BUSER, D. Osseointegration: a reality. Periodontol 2000, v.17, p.22-35,
Jun 1998.
128
SCHENK, R. K. Regeneração óssea bases biológicas. In: BUSER, D.; DAHLIN, C;
SCHENK, R. K. Regeneração Óssea Guiada na Implantologia. São Paulo: Quintessence
Books. 1996.
SCHNEIDER, G.B. et al. J Dent Res, v.82, n.5, p.372-376, 2003.
SCHWARTZ, Z. et al. Effect of titanium surface roughness on chondrocyte proliferation,
matrix production, and differentiation depends on the state of cell maturation. J Biomed
Mater Res, v.30, n.2, p.145-155, Feb 1996.
SCHWARTZ, Z. et al. Underlying mechanisms at the bone-surface interface during
regeneration. J Periodont Res, v.32, p.166-171, 1997.
SENNERBY, L; ROOS, J. Surgical determinants of Clinical Success of Osseointegrated
Oral Implants: A Review of the Literature. Int J Prosthod, v.11, n.5, p.408-420, 1998.
SHATTIL, S.J.; CUNNINGHAM, M.; HOXIE, J.A. Detection of activated platelets in
whole blood using activation-dependent monoclonal antibodies and flow cytometry.
Blood, v.70, n.l, p.307-315, Jul 1987.
SLATER.M. et al. Involvement of platelets in stimulating osteogenic activity. J Orthop
Res, v.13, n. 05, p. 655 - 63, Sep 1995.
SMITH, D. C. Dental Implants: materiais and design considerations. Int J Prosthod, v. 6,
n. 2, p. 106-117, Mar-Apr. 1993.
STEIGENGA, J. et al. Effects of implant thread geometry on percentage of
osseointegration and resistance to reverse torque in the tibia of rabbits. J Periodontol,
v.75, n.9, p.1233-1241, Sep 2004.
SULLIVAN, D.Y.; SHERWOOD, R.L.; MAI, T.N. Preliminary results of a multicenter
study evaluating a chemically enhanced surfaca for machined commercially pure titanium
implants. J Prosthet Dent, v.78, n.4, p.379-86, 1997.
SYKARAS, N. et al. Implant materials, designs, and surface topographies: Their effect on
osseointegration. A literature review. Int J Oral Maxillofac Implants,v. 15, n. 5, Sep-Oct
2000.
TEIXEIRA, E.R. Superfícies dos Implantes: O Estágio Atual. In: DINATO, J.C.;
POLIDO, W.D.. Implantes Osseointegrados: Cirurgia e Prótese. São Paulo: Artes
Médicas, 2001, p.63-80.
VASCONCELOS, L. W. et al. Osseointegração em diferentes qualidades ósseas. In:
GOMES, L. A. Implantes osseointegrados: Técnica e Arte, São Paulo, ed. Santos, 2002.
VIDIGAL JR., G.M. e GROISMAN, M. Osseointegração x Biointegração: uma análise
crítica. Acessado em 15/10/2004. Online. Disponível na internet
http://www.lhoepner.bei.t-online.de/vebersetzen/osseointeqracao.htm
129
VIORNERY, C. et al. Osteoblast culture on polished titanium disks modified with
phosphonic acids. J Biomed Mater Res, v.62, n.l, p.149-155, Oct 2002.
WANG, H.L; et al. The effect of platelet-derived growth factor on the celular response of
the periodontum: an microradiographic study on dogs. J Periodontol, v.65, n.5, p.429-36,
May 1994.
WEIBRICH, G.; HANSEN, T.; KLEIS, W.; BUCH, R.; HITZLER, W.E. Effects of
platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone,
v.34, n.4, p.665-671, Apr 2004.
WENNERBERG, A. et al. A 1-year follow-up of implants of differing surface roughness
placed in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implants,v.12,n.4,p.486-494, Jul-Aug 1997.
WENNERBERG, A.; ALBREKTSSON, T..LAUSMAA, J. Torque and
histomorphometric evaluation of c.p. titanium screws blasted with 25- and 75 sized
particles of AI
2
O
3
. J Biomed Mater Res, v. 30, n. 2, p.251-260, Feb 1996.
WENNERBERG, A. et al. A histomorphometric and removal torque study of screw-
shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Impl Res,
v. 6, n. 1, p. 24-30, Mar 1995.
WENNERBERG, A.; ALBREKTSSON, T.; ANDERSSON, B. Bone tissue response to
commercially pure titanium implants blasted with fine and coarse particle of aluminum
oxide. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 11, n. 1, p. 38-45, Jan-Feb. 1996.
WENNERBERG, A.; ALBREKTSSON, T.; ANDERSSON, B. Design and surface
characteristics of 13 commercially available oral implant systems. Int J Oral Maxillofac
Implants, v. 8, n. 6, p. 622-633, Jun. 1993.
WENNERBERG, A.et al. Experimental study of turned and grit-blasted screw-shaped
implants with special emphasis on effects of blasting material and surface topography.
Biomaterials, v. 17, n.1, p. 15-22, 1996.
WENNERBERG, A. et al. Clin Oral Impl Res, v. 15, p.505-512, 2004.
WENNERHERG, A; PASOP, F. A new microtomographic technique for non-invasive
evaluatioirof the boné structure around implants. Clin Oral Implants Res, v.12, n.l, p.91-
94, Feb 2001.
WHITMAN, D.H.; BERRY, R.L.; GREEN, D.M. Platelet gel. An autologous alternative
to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg,
v.55, n.11, p.1294-9, 1997.
YAMADA, Y.; UEDA, M.; NAIKI, T.; NAGASAKA, T. Tissue-engineered injectable
bone regeneration for osseointegrated dental implants. Clin Oral Impl Res, v.15, p.589-
597, 2004.
130
YAZAWA, M. et al. Basic studies on the clinical applications of platelet-rich plasma.
Cell Transplant, v.12, n.5, p.509-518, 2003.
ZECHNER, W. et al. Influence of platelet-rich plasma on osseous healing of dental
implants: a histologic and histomorphometric study in minipigs. Int J Oral Maxillofac
Implants, v.18, n.1, p.15-22, 2003.
131
ANEXO A
Aprovação do projeto de dissertação pela Comissão Científica e de
Ética da Faculadade de Odontologia da PUCRS
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