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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
A CONSULTA DE ENFERMAGEM À LUZ DA TEORIA DE PATERSON E
ZDERAD: AVALIAÇÃO DO SIGNIFICADO PARA AS MULHERES DA
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Cilene Nunes Dantas
Natal/RN
2004
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CILENE NUNES DANTAS
A CONSULTA DE ENFERMAGEM À LUZ DA TEORIA DE PATERSON E
ZDERAD: AVALIAÇÃO DO SIGNIFICADO PARA AS MULHERES DA
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Dissertação apresentada como requisito à obtenção
de grau de mestre no Curso de Mestrado em
Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientadora: Bertha Cruz Enders.
Natal/RN
2004
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BANCA EXAMINADORA
A CONSULTA DE ENFERMAGEM À LUZ DA TEORIA DE PATERSON E
ZDERAD: AVALIAÇÃO DO SIGNIFICADO PARA AS MULHERES DA
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do Grau de Mestre ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, como exigência para a obtenção de título de Mestre.
Aprovada em / /2004, pela Banca examinadora.
_____________________________________________
Profª Drª Bertha Cruz Enders (Orientadora)
Departamento de Enfermagem/ UFRN
_____________________________________________
Prof
a
Dr
a
Maria Miriam Lima da Nóbrega (Titular)
Departamento de Enfermagem/ UFPB
__________________________________________
Profª Drª Rosineide Santana de Brito
Departamento de Enfermagem/ UFRN (Titular)
_________________________________________
Profª Drª Soraya Maria de Medeiros
Departamento de Enfermagem/ UFRN(Suplente)
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me proporcionado trilhar o caminho em busca do conhecimento e da
sabedoria.
Ao meu pai, à minha mãe e à minha irmã que, apesar da distância, estiveram sempre
presentes dando apoio e estímulo para que eu continuasse minha caminhada.
À prof
a
Bertha, pela paciência, presença e sabedoria, as quais foram fundamentais para
o alcance dos nossos objetivos e por respeitar minhas limitações.
À prof
a
Soraya, pelo incentivo e pelas contribuições enquanto enfermeira e ser humano.
Ao Sr. Ediclaiton Batista da Trindade, Prefeito de Pedro Avelino, e à Sra.Vilma Lúcia
Moura, Secretária de Saúde de Pedro Avelino, por tornarem possível a realização do
Curso.
Às mulheres que participaram desse estudo, por me proporcionarem conhecê-las e
partilhar com elas esse momento.
À Geralda e Francisca Bernardo, pelo apoio durante as minhas ausências do trabalho e
pela amizade.
Ao Aridauto, pela sua existência, por oportunizar momentos de aprendizagem e
descontração ao longo da minha caminhada.
Às amigas Adriana e Glória, pelas palavras de incentivo e apoio ao longo do Mestrado.
A Valéria, pelo apoio e incentivo nos momentos finais da dissertação.
As colegas do curso de Mestrado, pelo incentivo durante os momentos difíceis de nossa
trajetória.
RESUMO
O câncer do colo do útero é uma forma grave de morbidade e a terceira neoplasia mais
freqüente em mulheres podendo ser prevenida através da citologia oncótica, ou exame
Papanicolau, técnica simples e de baixo custo, geralmente realizada pela enfermeira na
consulta de enfermagem. Consideramos a consulta para o exame de prevenção como
momento oportuno para a mulher discutir suas necessidades relacionadas a sexualidade
e de ser mulher, devendo, portanto, ser realizada de forma dialógica e humanística. Este
estudo teve como objetivo avaliar o significado da consulta de enfermagem para as
mulheres na prevenção do câncer do colo do útero em uma Unidade Básica de Saúde
(UBS), fundamentada na Teoria de Enfermagem Humanística de Paterson e Zderad.
Buscamos identificar o conhecimento prévio das mulheres em relação à consulta de
enfermagem, descrever a experiência da enfermeira ao realizar a consulta de
enfermagem, na busca do diálogo com as mulheres acerca da sua sexualidade e
identificar o significado dessa consulta para as mulheres que a vivenciaram. Trata-se de
um estudo qualitativo com referencial metodológico da pesquisa convergente-
assistencial que foi realizado com oito mulheres que procuraram o serviço. Realizamos
entrevistas semi-estruturadas antes, durante e depois da realização da consulta de
enfermagem e analisamos as informações conforme o procedimento sugerido pelo
método convergente-assistencial. Identificamos três categorias relacionadas ao
conhecimento prévio das mulheres: o procedimento como forma de prevenção, a
ansiedade em relação ao procedimento e o desconhecimento da consulta. Na busca do
diálogo na realização da consulta identificamos a dificuldade das mulheres em
expressarem-se acerca da sexualidade e da enfermeira em aprofundar o tema. As
categorias identificadas sobre a visão das mulheres acerca da consulta vivenciada
foram: cuidado com a saúde e diálogo com a enfermeira. Esses resultados mostram que
a consulta de enfermagem significou para as mulheres a oportunidade de cuidar de sua
saúde através do exame citopatológico e que, apesar das limitações da experiência, as
mesmas vêm na consulta, uma forma diferente de relacionarem-se e de aproximarem-se
acerca da sua sexualidade e da enfermeira. Consideramos que a mulher pode ser
sensibilizada a revelar sua sexualidade e suas necessidades de ser-mulher
espontaneamente durante a consulta embasada na teoria da enfermagem humanística.
Para tanto, há necessidade da enfermeira desenvolver habilidades humanísticas durante
a consulta de enfermagem para a discussão das questões do ser mulher na prevenção do
câncer do colo do útero.
Palavras-chaves: Enfermagem oncológica. Processo de enfermagem. Diagnóstico de
enfermagem.
ABSTRACT
Uterine cervical cancer is the third most frequent neoplastic condition in women, while
easily preventable by means of a simple, low cost cytology exam, the Pap smear,
generally performed during the nursing consultation. We consider the nursing
consultation for the gynecologic exam as the right moment for the discussion of
sexuality and the woman’s needs, and should therefore be conducted in a humanistic
and dialogical manner. The objective of this study was to evaluate the meaning of the
nursing consultation based on Paterson & Zderad´s Humanistic Nursing Theory to
women in the prevention of uterine cervical cancer in a basic health unit. We sought to
identify the women’s previous knowledge of the nursing consultation for the prevention
of cervical cancer, describe the nurses experience in conducting the consultation
according to the humanistic nursing theory in the search of dialogue with women on
sexuality, and identify the meaning of the nursing consultation to the women that lived
that experience. The study was qualitative in nature with a research-care convergent
methodology design and was conducted with eight women that sought the health service
for the exam. Semi-structured interviews were conducted before, during, and after the
nursing consultation and information was analyzed qualitatively according to the
precepts of the methodology. We identified three categories related to the previous
knowledge: the procedure as a form of prevention, anxiety in relation to the procedure,
and lack of knowledge about the nursing consultation. In the search for dialogue during
the consultation, we found that the women had difficulties expressing their sexual and
woman-needs, and the nurse in exploring the subject. After the consultation, the women
expressed the meaning of the experience in two categories: care with their health and
dialogue with the nurse. These results indicate that the women viewed the nursing
consultation as a means to do the exam and take care of their health, and that regardless
of the limitations, they consider the consultation as a different way of relating to the
nurse and of getting closer to her. We consider therefore, that the woman be made
aware to discuss her sexuality and her needs spontaneously when the consultation is
conducted according to the humanistic nursing theory. The nurse, however, needs to self
explore these issues and implement humanistic abilities during the consultation and in
the discussion of the woman’s sexuality.
Key words: Oncologic nursing. Process of nursing. Diagnosis of nursing.
ABREVIATURAS E SIGLAS
ACO: Anticoncepcional Oral
AIDPI: Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância
CNS: Conselho Nacional de Saúde
CCI: Cancer Care Internacional
COFEN: Conselho Federal de Enfermagem
DSTs: Doenças Sexualmente Transmissíveis
HIV: Vírus da Imunosuficiência Humana
HPV: Papiloma Vírus Humano
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INCA: Instituto Nacional do Câncer
MS: Ministério da Saúde
NCI: Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos
NIC: Neoplasia intra-epitelial
NIC I: Neoplasia Intra-eptelial Cervical Grau I
NIC II: Neoplasia Intra-eptelial Cervical Grau II
NIC III: Neoplasia Intra-eptelial Cervical Grau III
NOAS: Norma Operacional de Assistência à Saúde
OMS: Organização Mundial de Saúde
PACS: Programa de Agente Comunitário de Saúde
PAISM: Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PNCC: Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero
PSF: Programa de Saúde da Família
RN: Rio Grande do Norte
SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem
SESAP: Secretaria de Saúde Pública
SIAB: Sistema de Informação da Atenção Básica
SISCOLO: Sistema de Informação sobre o Câncer do Colo do Uterino
UBS: Unidade Básica de Saúde
UFRN: Universidade Federal do Rio grande do Norte
UFPB: Universidade Federal da Paraíba
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...............................................................................................................
10
1.1 Problematização......................................................................................................... 10
1.2 Objetivos.................................................................................................................... 15
1.2.1 Geral ...................................................................................................................... 15
2 MARCO TEÓRICO-CONCEITUAL......................................................................... 15
2.1 O câncer do colo do útero.......................................................................................... 16
2.2 Prevenção do câncer do colo do útero....................................................................... 18
2.3 Sexualidade e prevenção do câncer do colo do útero................................................ 22
2.4 A consulta de enfermagem........................................................................................ 25
2.5 Consulta de enfermagem na prevenção do câncer do colo de útero.......................... 28
2.5.1 Triagem e recepção ................................................................................................ 29
2.5.2 A consulta de enfermagem .................................................................................... 29
2.6 A Teoria da Enfermagem Humanística de Paterson e Zderad como fundamento
para a consulta de enfermagem.......................................................................................
31
2.7 Questões de pesquisa................................................................................................. 37
3 PERCURSO METODOLÓGICO................................................................................ 38
3.1 O caráter do estudo.................................................................................................... 38
3.2 O método convergente assistencial e metodologia da Enfermagem Fenomenológi-
ca ...............................................................................................................................
39
3.3 O cenário da prática e da pesquisa............................................................................. 40
3.4 A população e as participantes.................................................................................. 41
3.5 As técnicas e os instrumentos de pesquisa................................................................ 42
3.6 O procedimento......................................................................................................... 44
3.7 A consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo do útero segundo
Paterson e Zderad............................................................................................................
45
3.8 Análise e interpretação dos dados............................................................................. 47
3.8.1 Apreensão .............................................................................................................. 47
3.8.2 Fase de interpretação ............................................................................................. 48
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS....................................... 49
4.1 As mulheres participantes do estudo......................................................................... 49
4.2 Conhecimento e experiência das mulheres com relação à consulta de
enfermagem.....................................................................................................................
53
4.2.1 O procedimento como forma de prevenção ........................................................... 54
4.2.2 Ansiedade em relação ao procedimento ................................................................ 56
4.2.3 Desconhecimento do procedimento ou da consulta .............................................. 58
4.3 A experiência da enfermeira em busca do diálogo na consulta de enfermagem
para a prevenção do câncer de colo do útero à luz de Paterson e Zderad.......................
61
4.3.1 Em busca do diálogo com Íris ............................................................................... 62
4.3.2 Em busca do diálogo com Selene .......................................................................... 63
4.3.3 Em busca do diálogo com Atena ........................................................................... 64
4.3.4 Em busca do diálogo com Penélope ...................................................................... 66
4.3.5 Em busca do diálogo com Géia ............................................................................. 68
4.3.6 Em busca do diálogo com Afrodite ....................................................................... 70
4.3.7 Em busca do diálogo com Pandora ........................................................................ 71
4.3.8 Em busca do diálogo com Vênus .......................................................................... 73
4.4 O significado que as mulheres atribuíram à consulta de enfermagem de acordo 75
com Paterson e Zderad após tê-la vivenciado.................................................................
4.4.1 Cuidando da sua saúde .......................................................................................... 75
4.4.2 Diálogo com a enfermeira ..................................................................................... 77
4.5 A interpretação dos resultados da consulta de enfermagem à luz da teoria de
Pater-son e Zderad com as mulheres na prevenção do câncer do colo do útero.............
79
5 CONSIDERAÇÕES...................................................................................................... 81
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 86
ANEXOS
1 INTRODUÇÃO
1.1 Problematização
A saúde da mulher, ao longo da história brasileira, vem sendo alvo das políticas
de saúde e de ações nos serviços de saúde, devido à importância social desse grupo
populacional. Evidencia-se isto com a concepção de vários programas voltados para a
saúde da mulher, dentre eles, cabe ressaltar o Programa de Atenção Integral à Saúde da
Mulher – PAISM - instituído, em 1983, o Programa Nacional de Controle do Câncer do
Colo do Útero – PNCCU - e o Programa Viva Mulher criados em 1997, organizado no
intuito de reverter os índices de morbimortalidade relacionados com o câncer cérvico-
uterino e as repercussões físicas, psíquicas e sociais nas mulheres (ROSENSTEIN
JUNIOR, 2003).
O câncer do colo do útero é uma forma grave de morbidade, que atinge a
população feminina, em idade fértil (INCA, 2003). De acordo com dados absolutos
sobre a incidência e mortalidade por câncer do Instituto Nacional de Câncer – INCA , o
câncer de colo uterino foi responsável pela morte de 3.953 mulheres no Brasil em 2000.
Esse tipo de câncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres. É uma
doença que pode ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de
subdesenvolvimento do país. É o segundo mais comum entre as mulheres no mundo
(cerca de 471 mil casos novos). Quase 80% dos casos novos ocorrem em países em
desenvolvimento (INCA, 2004).
Segundo estimativa do INCA para 2005, o câncer cérvico-uterino atingirá o
terceiro lugar, dentre os demais tipos de câncer. Essa problemática torna-se inquietante,
quando se considera que a sua detecção precoce é através de um exame tecnicamente
simples e de baixo custo, o citopatológico, conhecido como Papanicolau ou
simplesmente preventivo. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000), a prevenção
do câncer do colo uterino engloba uma ação preventiva integral junto à mulher e inclui a
coleta citológica para o exame papanicolau e orientações sobre sua realização.
Apesar da reconhecida importância desse exame, vários estudos mostram que a
falta de adesão ao preventivo pelas mulheres deve-se a fatores como desconhecimento
do próprio corpo, do exame e de sua realização, dificuldade de acesso, e outros de
ordem pessoal (PINHO, 2002; SLOMP, 2000), bem como os mitos e tabus que
envolvem o exame. Assim, concebemos que esse comportamento esteja relacionado ao
fato de tratar-se de um procedimento que requer a exposição do corpo e a manipulação
da genitália feminina. Embora a coleta de material seja, geralmente, realizada pelo
profissional do sexo feminino durante a consulta de enfermagem, a mulher considera-o
constrangedor (PERETTI, 2001 BIANCARDI, 2001). Quando observamos que essa
atividade é desenvolvida predominantemente por profissionais do sexo feminino,
acreditamos que a interação e a comunicação entre a enfermeira e a cliente durante esse
processo é a chave para a aceitação da técnica de coleta do material da endocérvice e da
ectocérvice, com o mínimo de desconforto pessoal e constrangimento para a mesma.
Portanto, a prevenção do câncer do colo uterino é uma prática específica da enfermeira
na assistência à mulher, que deve ser realizada de forma qualificada e eficaz.
Vanzin e Nery (2000) referem que, através da consulta de enfermagem, o
enfermeiro presta atenção contínua e sistematizada ao indivíduo, à família e à
comunidade com vistas a promover a saúde mediante a identificação precoce de
problemas de enfermagem e a efetivação dos cuidados necessários. Seu enfoque é a
educação para a saúde e a promoção do autocuidado. Alguns estudos, no entanto, têm
mostrado que a essa atividade, de forma geral, carece de focalização nas necessidades
do cliente, concentrando-se nos procedimentos e informações rotineiras (HOLANDA,
2000). No caso da consulta de enfermagem para o exame preventivo, ao procurar o
serviço, a mulher busca um procedimento foi considerado por muitas, como
constrangedor, e os profissionais que lhe assistem, muitas vezes, não focalizam a
consulta de forma a melhorar seu estado de tensão. Holanda (2000) ressalta a
importância da afetividade na consulta que, no caso da prevenção do câncer do colo
uterino se torna mais apropriada tendo em vista que o encontro da enfermeira e da
cliente envolva aspectos sensíveis para ambas. Estabelecido o vínculo afetivo entre
essas, os anseios e as dificuldades da cliente seriam mais facilmente abordados em prol
do bem-estar da mesma como mulher e cidadã.
Entretanto, acreditamos que a problemática vai além da ausência da afetividade
durante a consulta. Enquanto enfermeira no Programa de Saúde da Família - PSF - no
interior do Estado do Rio Grande do Norte, temos observado em nossa prática
profissional, durante a realização da consulta com mulheres para prevenção do câncer
do colo uterino, que, mesmo quando essas mantêm uma aproximação pessoal conosco, a
sua participação na consulta é limitada. Assim sendo falam pouco e não externam suas
dificuldades. Acreditamos que os obstáculos encontrados no envolvimento efetivo da
mulher no processo da coleta do material para o exame citopatológico estejam
relacionados à forma pelas quais as intervenções da enfermeira são realizadas ou
apresentadas durante a consulta de enfermagem. Além disso, esse processo geralmente é
desprovido de discussão sobre as questões da vida sexual da cliente, limitando-se
apenas às orientações do preventivo. Sentimos inquietação ao observar que esse
momento não suscita uma discussão mais ampla com as mulheres para trabalhar tais
questões.
Acreditamos, portanto, que se deva estabelecer uma relação enfermeira-mulher
que torna possível a cliente manifestar as suas preocupações, dificuldades e
necessidades como mulher, para que o seu atendimento possa ser integral e educativo. A
consulta, quando realizada para fins da prevenção do câncer do colo do útero, assume
um papel educativo importante inerentes a população feminina, além de ser o momento
em que o exame citopatológico é realizado. Não sabemos, porém, se a mulher percebe a
consulta dessa maneira, mas, por diversas razões, não expressa suas necessidades à
enfermeira, ou se não o faz por razões pessoais de inibição.
Merighi, Hoga e Praça (1997) salientam os fatores de vínculo, empatia e
envolvimento como elementos essenciais para a captação da clientela. Acreditamos
que, aliado ao benefício da aderência à periodicidade do exame, esse tipo de interação
consciente em questões da sexualidade e do auto-conhecimento ajuda na melhoria da
vida reprodutiva futura da mulher. Por outro lado, a consulta de enfermagem, quando
realizada como parte das ações do Planejamento Familiar do PAISM e, especificamente
na prevenção do câncer do colo uterino, representa o espaço dedicado à mulher para
discutir suas necessidades. É o momento oportuno para uma intervenção de
enfermagem que contribui para a conscientização das ações preventivas e a aderência a
essas ações, bem como para uma discussão franca e sensível sobre o seu bem estar
sexual. Na medida em que a mulher adere ao programa de exames preventivos e
melhora seu auto-conhecimento como mulher, essas ações poderão contribuir para a
participação mais consciente na prevenção do câncer de colo uterino.
Neste estudo, investigamos a forma como as mulheres percebem o atendimento
realizado pela enfermeira durante a consulta de prevenção do câncer uterino. Para isso,
realizamos a consulta de enfermagem em uma perspectiva que focaliza a educação para
saúde e o bem-estar da mulher. Buscamos, nos princípios da Teoria de Enfermagem
Humanística de Paterson e Zderad (1988), o suporte teórico para implementar a consulta
de enfermagem, de forma interacional, educativa e presencial, da mulher que procura o
exame preventivo. Paterson e Zderad (1988) propõem que as intervenções de
enfermagem que envolvem a enfermeira e a cliente, como no caso da consulta,
constituem um encontro intersubjetivo.
O nosso propósito, neste estudo, foi avaliar a experiência da consulta de
enfermagem na prevenção do câncer do colo uterino fundamentada nos princípios da
Enfermagem Humanística, segundo a visão das mulheres que participaram dessa ação.
Assim sendo, o problema de pesquisa abordado articula-se no seguinte questionamento:
qual o significado da consulta de enfermagem embasada no preceito do diálogo da
Teoria de Enfermagem Humanística, na prevenção do câncer do colo de útero para a
mulher que a vivencia?
O estudo da consulta de enfermagem no contexto do serviço de prevenção de
câncer do colo de útero como uma ação interacionista e humanística é considerado
relevante por várias razões. A primeira diz respeito à sua importância para a promoção
da saúde da mulher. A avaliação da consulta de enfermagem como uma intervenção
direcionada para a saúde da mulher e seus resultados é considerada passo importante
para a qualificação das ações de enfermagem. Adicionalmente, permite conhecer os
resultados das ações com as mulheres na consulta de enfermagem, principalmente, no
que se refere às orientações sobre o corpo, à sexualidade, como também sobre a
importância do exame e de sua realização.
Por outro lado, há necessidade de suplementar o conhecimento científico
existente sobre a Enfermagem Humanística e, em especial, sobre a consulta de
enfermagem na prevenção do câncer do colo uterino, uma vez que atualmente existe
uma lacuna na literatura de enfermagem sobre os benefícios desse tipo de consulta. Isso
se deve, em parte, à falta de institucionalização da consulta de enfermagem na
prevenção do câncer cérvico-uterino, em alguns serviços. Predominam no atendimento à
mulher, os protocolos/instrumentos do Ministério da Saúde – MS, para diagnóstico
precoce que enfatizam a atividade técnica em detrimento dos aspectos psicossociais,
bem como o modelo biomédico de focalização na doença.
Nesse sentido, o estudo oferece também a reflexão e experiência de uma
enfermeira no serviço sobre as suas potencialidades e limitações para uma discussão
transacional com a mulher em questões da sexualidade. Acerca disso, Paterson e Zderad
(1988) referem que a experiência pessoal da enfermeira quanto aos fenômenos de
enfermagem, quando agrupada a outras, poderá resultar em uma síntese complementar
do fenômeno.
1.2 Objetivos
1.2.1 Geral:
• Avaliar o significado da consulta de enfermagem para as mulheres, na
prevenção do câncer do colo uterino, em uma UBS, fundamentada na Teoria
de Enfermagem Humanística de Paterson e Zderad.
1.2.2 Específicos:
• Identificar o conhecimento e as experiências prévias das mulheres que
procuram o serviço de prevenção do câncer cérvico-uterino em relação à
consulta de enfermagem.
• Descrever a experiência da enfermeira ao realizar a consulta de enfermagem
na busca do diálogo com as mulheres que procuram o serviço de prevenção
do câncer do colo uterino, segundo os preceitos da Enfermagem Humanística
de Paterson e Zderad.
• Identificar o significado da consulta de enfermagem na prevenção do câncer
do colo do útero realizada segundo os preceitos da enfermagem humanística,
para as mulheres que a vivenciaram.
2 MARCO TEÓRICO-CONCEITUAL
Neste capítulo, abordamos os conceitos referenciais e a teoria de suporte ao
estudo da consulta de enfermagem na prevenção do câncer do colo do útero.
Inicialmente, tratamos sobre o câncer como doença, e em seguida discorrermos sobre o
câncer do colo uterino especificamente, os conceitos da sua prevenção e sexualidade.
Prosseguimos apresentando o conceito da consulta de enfermagem bem como a
implementação do processo de enfermagem na prevenção deste tipo de câncer. A seguir,
discutimos os princípios da Teoria de Enfermagem Humanística de Paterson & Zderad
(1988) como suporte à consulta de enfermagem para assistir à mulher que procura o
serviço de Planejamento Familiar para o preventivo. Por último, tratamos das questões
de pesquisa elaboradas a partir dos objetivos e do referencial estudado, para as quais
procuramos respostas através deste estudo.
2.1 O câncer do colo do útero
Segundo o INCA (2004), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100
doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que
invadem tecidos e órgãos, que podem espalhar-se (metástase) para outras regiões do
corpo. Quando essas células se dividem rapidamente, elas tendem a ser agressivas e
incontroláveis, determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas. Por outro
lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se
multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original. Raramente
constitui-se um risco de vida.
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo.
A carcinoma refere-se ao câncer que se inicia no tecido epitelial, como no caso do
câncer de colo do útero. O câncer que começa em tecidos conjuntivos como o osso,
músculo ou cartilagem, é denominado sarcoma. Outras características que diferenciam
os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a
capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes, ou seja, sua capacidade de
metástase (INCA, 2004). O câncer de mama e o de colo de útero são os mais freqüentes
em mulheres. Segundo o INCA (2004), o número de casos novos de câncer de mama
previsto para o Brasil em 2005 é de 49.470, com um risco estimado de 53 casos a cada
100 mil mulheres, sendo o primeiro tipo de câncer na população feminina. Já para o
câncer do colo uterino, a estimativa é de 20.690 casos novos e com risco estimado de 22
casos para cada 100 mil mulheres. Observa-se, desta forma, que, apesar dos programas
em vigor para a saúde reprodutiva, no Brasil, o câncer do colo uterino ainda tem uma
alta incidência.
Dessa forma o órgão acometido é o útero, em uma parte específica - o colo,
região que fica em contato com a vagina. A afecção se inicia com transformações intra-
epiteliais não malignas progressivas que podem evoluir para uma lesão cancerosa
invasora, num período de 10 a 20 anos (BRASIL, 2000).
Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS, o principal fator de risco
para a doença é a infecção pelo Papiloma Vírus Humano – HPV que, no
desenvolvimento da neoplasia intra-epitelial ou carcinoma invasor, se encontra em 90%
a 95% dos carcinomas de células escamosas do colo uterino. Porém registra-se que mais
de 60 tipos de HPV infectem os seres humanos, alguns associados a neoplasias das vias
genitais inferiores, como os tipos 16, 18, 31, 33 e 45 que resultam na neoplasia intra-
epitelial mais invasiva e em carcinomas (ANDREOLI; CECIL, 1994).
São três os tipos de neoplasias intra-epitelial cervical - NIC:
• Neoplasia intra-epitelial cervical grau I - NIC I, ou displasia leve ocorre
quando a polaridade e a regularidade da estratificação foram pouco alteradas,
porém os núcleos são de tamanho variado e hipercromáticos, podendo ser
vistas mitoses freqüentes, algumas vezes anormais no terço profundo do
epitélio. A coilocitose, que é uma alteração sugestiva de HPV, pode ou não
estar presente.
• Neoplasia intra-epitelial cervical grau II - NIC II, ou displasia moderada
acomete o epitélio na metade ou nos três quartos mais profundos do epitélio.
• Neoplasia intra-epitelial grau III - NIC III, ou displasia acentuada ocorre
quando há perda da polaridade em todas as camadas, células e núcleos de
tamanhos variados, mitoses tetrapolares, aneuploidia, multinucleação e
possui as características citopatológicas de um verdadeiro carcinoma, exceto
a invasão do estroma conjuntivo.
Em geral, estima-se que a grande maioria das lesões de baixo grau regredirão
espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão
para câncer invasor em um período médio de 10 anos (SAWAYA et al., 2001 apud
INCA, 2004). Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos (NCI,
2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer
invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% manifestar-se-ão no decorrer de 10 a
12 anos, caso não seja oferecido tratamento.
Apesar dos programas em vigor para a saúde reprodutiva, no Brasil, o câncer de
colo de útero ainda tem alta incidência.
2.2 Prevenção do câncer do colo do útero
Cabe, inicialmente, discutir o conceito de prevenção para que possamos
compreendê-
lo no que tange ao câncer do colo do útero. Rouquayrol e Almeida Filho (1999), assim,
definem prevenção:
Termo em saúde pública que significa ação antecipada, tendo por
objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença. As ações
preventivas têm por fim eliminar elos da cadeia patogênica, ou no
ambiente físico ou social, ou no meio interno dos seres vivos afetados
ou suscetíveis (p. 548).
Portanto, prevenir caracteriza-se por ser uma intervenção que precede a
instalação da doença. No caso do câncer do colo do útero, a prevenção primária tem a
finalidade de evitar o aparecimento da patologia através de ações do meio e de seus
fatores de risco. Entre esses encontram-se: o início precoce da vida sexualmente ativa,
história de infecções sexualmente transmissíveis, tabagismo, carências nutricionais,
hábitos de higiene inadequados, uso de anticoncepcionais orais, pluralidade de parceiros
sexuais, baixa condição sócio-econômica e história familiar de câncer de colo (INCA,
2002).
A história das ações preventivas relacionadas ao câncer, no Brasil, é recente.
As primeiras iniciativas para implantar a prevenção do câncer de colo de útero
ocorreram no final da década de 60, com progressos limitados ao longo da década de 70
(ZEFERINO; GALVÃO; DIAZ, 1999).
Os programas de rastreamento (screening) do câncer são medidas de saúde
pública para a prevenção secundária que ocorre através da realização do exame
citopatológico. Ele permite a detecção do câncer em sua fase inicial, de displasia ou
lesão pré-invasora (carcinoma in situ). O exame Papanicolau realizado nesses
rastreamentos constitui-se, portanto, um método de excelência para avaliação do grau de
alteração celular, pois é altamente eficaz, além de ser de baixo custo (BRASIL, 2000).
Em 1984, o Ministério da Saúde implementou o PAISM, que visava realizar
ações básicas de assistência integral à saúde da mulher, englobando o planejamento
familiar, o pré-natal de baixo-risco, a prevenção de câncer cérvico-uterino e de mamas,
diagnóstico e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis, como também
assistência ao parto e ao puerpério. Portanto o PAISM é um marco no que diz respeito à
saúde da mulher e, conseqüentemente, na prevenção do câncer do colo uterino (OSIS,
1998).
Na tentativa de reverter os elevados índices de câncer de colo do útero no Brasil,
que se mantiveram altos apesar do PAISM, os integrantes do Programa Nacional de
Combate ao Câncer do Colo Uterino – PNCC - e as equipes técnica do Instituto
Nacional do Câncer - INCA/MS e do Cancer Care Internacional – CCI, elaboraram o
Programa Viva Mulher, em 1997, como um projeto piloto em cinco capitais,
considerando as diferenças regionais para que pudesse atingir seus objetivos
(ROSENSTEIN JUNIOR, 2003).
O Viva Mulher tem como objetivo reduzir a mortalidade e as repercussões
físicas, psíquicas e sociais desses cânceres nas mulheres brasileiras, por meio da oferta
de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença, do tratamento e
da reabilitação das mulheres (BRASIL, 2000). Por ter atingido seus objetivos e por estar
de acordo com suas diretrizes e estratégias nas cinco capitais em que foi proposto -
Belém, Brasília, Curitiba, Recife e Rio de Janeiro - o programa ampliou-se para todos
os municípios brasileiros objetivando reduzir a morbimortalidade na população
feminina. Essa estratégia contempla a formação de uma rede nacional integrada que
permite o acesso da mulher aos serviços de saúde nos três níveis de assistência,
possibilitando ainda a capacitação de recursos (profissionais de saúde da rede de
serviços) e normatizando procedimentos para a prevenção/detecção precoce do câncer
do colo uterino.
A detecção precoce do câncer do colo do útero ou de lesões precursoras é
realizada através da citologia oncótica criada na década de 1940 por Papanicolau &
Traut, técnica de alta eficácia e ideal para o rastreamento desta patologia. Contudo, há a
taxa de falso-negativo da citologia; isto é, o exame pode ter resultado negativo que pode
variar até 30%, dependendo da subjetividade (intra e inter-observadores) e de vários
outros fatores, desde a coleta do material, fixação e coloração da lâmina, leitura do
esfregaço até a interpretação do exame. A sensibilidade da citopatologia varia entre os
diferentes trabalhos, mas pode ser considerada em torno de 70%. Quando associada à
colposcopia, a sensibilidade pode aumentar até 80%. (BRASIL, 2000; TUON;
BITTENCOURT et al, 2002).
A coleta de material necessário ao exame citopatológico é realizada na consulta
de enfermagem segundo recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2000). As
mulheres são agendadas e orientadas a abster-se das relações sexuais, não utilizarem
duchas, nem medicamentos e exames intravaginais (como, por exemplo, ultra-
sonografia) durante as 48 horas que antecedem o procedimento, que deve ser realizado
fora do período menstrual, já que o sangue dificulta a leitura da lâmina (BRASIL,
2000). O exame ginecológico em si consta das seguintes etapas: inspeção da genitália
externa; exame especular, com a colocação do espéculo sem o uso de lubrificante,
observação da vagina e do colo, coleta do material da ectocérvice e da endocérvice,
colocando ambos na lâmina com suavidade fixando-os com álcool absoluto, realização
do toque bimanual com palpação abdominal do útero e anexos (ovários e trompas).
Após a lavagem das mãos, identifica-se e dá-se seguimento às intercorrências
ginecológicas com realização da abordagem sindrômica para Doenças Sexualmente
Transmissíveis - DST's, se necessário. A abordagem sindrômica é uma ferramenta
poderosa preconizada pela OMS, que permite ao profissional de saúde atuar
interrompendo a cadeia de transmissão das DST's/HIV's. Este tipo de abordagem é
inovador na condução dos casos de DST's que passam a ser tratadas como um problema
de saúde coletiva em detrimento do plano individual. Possibilita ao profissional solicitar
exames, prescrever as medicações dos programas conforme os protocolos e, ainda, se
houver necessidade, encaminhar à consulta médica. Concluindo, reforça-se a
importância do exame e o retorno para o resultado da citologia oncótica (RIO GRANDE
DO NORTE, 2000).
A prevenção do câncer cérvico-uterino deve ser realizada segundo o MS,
priorizando as mulheres que nunca se submeteram ao mesmo e aquelas que estão na
faixa etária reprodutiva. A periodicidade deverá ser avaliada caso a caso. No entanto, a
recomendação é de que seja realizado a cada 3 anos nas mulheres entre 35 a 74 anos
com dois exames anteriores negativos (INCA, 2002).
Estima-se que a cobertura do Papanicolau em nível nacional seja de
aproximadamente 30%, o que é considerada inadequada (LOPES, et al, 1995). As
causas relacionadas à baixa adesão a esse são: o nível de escolaridade, o estigma que
envolve o câncer, os mitos e tabus, a qualidade dos serviços de saúde ou a forma de
abordagem dos profissionais em relação à prevenção (DAVIM; LIMA; DANTAS,
2002). Outros estudos sugerem que a efetivação do exame está mais associada à
oportunidade ou chance de sua realização juntamente com outras atividades
assistenciais do que, propriamente, com presença de fatores de risco (LOPES et al,
1995; PINHO, 2002).
2.3 Sexualidade e prevenção do câncer do colo do útero
A prevenção do câncer do colo do útero está intimamente relacionada com a
sexualidade, que pode ser compreendida como o conjunto de comportamentos eróticos
de um indivíduo, modelado pelos valores e costumes de uma sociedade específica,
incluindo aspectos psicológicos como expressão de vivências particulares que
determinam a singularidade do comportamento sexual do ser humano. Em outras
palavras, sexualidade significa comunicar-se por inteiro, respeitar o outro, ouvir, ser
tocado e trocar experiências (BRASIL, 1999).
Cavalcanti (1997, p.67) concebe sexualidade “como um conjunto de
componentes voltados à finalidade reprodutiva, à busca do prazer ou a serviço do
amor”. A autora afirma que a biologia pode explicar a sexualidade-reprodução,
entretanto acreditamos que sozinha essa ciência não aborda a mesma em sua
complexidade. Ela está permeada por aspectos biopsicossócioculturais, configura-se a
partir de articulações entre saberes e poderes em relação aos prazeres, como também da
necessidade do conhecimento de si (corpo e mente) e do outro.
Para Zurutuza (2001, p.193) sexualidade significa “ter responsabilidade para
com a/o parceira(o) sexual como ser humano, em uma atitude que a(o) leve em conta
como ser integral independente do tipo de relação - estável ou casual - e que ocorra o
encontro sexual". Segundo a autora, essa surge da cumplicidade entre os parceiros, do
conhecimento de si e do outro, de seus desejos, tornando-se sujeito de uma relação
permeada pela subjetividade própria do ser humano. Nesse processo, conforme Ávila
(2003), a mulher deve conhecer seus direitos sexuais e reprodutivos. Direitos estes que
estão articulados à igualdade e à liberdade no exercício da sua sexualidade. Na opinião
de Chauí apud (ÁVILA, 2003), ter direitos é também ter poder, pois eles não são
concedidos e, sim, conquistados e preservados no dia-a-dia das pessoas. Ressaltando as
mulheres, reconhecemos que elas encontram dificuldade em lidar com o poder, mesmo
tendo-o e exercendo-o, pois no âmbito sexual existe, de alguma forma, o poder sobre o
seu corpo (PENNA, 1997).
A luta pela saúde como direito de cidadania incorpora múltiplos atores sociais,
que ampliam o debate sobre os direitos sexuais e reprodutivos, legitimados por acordos
internacionais resultantes de grandes fóruns ou por Programas de saúde. No Brasil, um
exemplo é o PAISM, que amplia a assistência à saúde da mulher desde a gestação até o
climatério, abordando-a em todas as fases do ciclo de vida e, assim, contribui para
melhoria dos índices de morbidade e mortalidade (AQUINO; HEILBORN et al 2003).
Nessa perspectiva, Ávila (2003) refere que os recursos humanos respondem, com
eficiência, aos problemas de saúde, mas para isso se faz necessária a formação técnica e
específica para lidar com questões da sexualidade e reprodução. Enquanto consciência
de cidadania, a formação profissional nessa área é um desafio no plano
cultural/ideológico que deve romper com o conservadorismo, preconceito e os tabus
relacionados com a vida sexual e reprodutiva.
Conforme Alvarez (1998), a visão das mulheres acerca de sua identidade e
sexualidade influencia no risco de ter câncer do colo do útero e afetam a realização do
exame citopatológico, pois os mitos e os tabus que envolvem tal procedimento são
marcantes e, portanto, muitas vezes, desmotivam a sua realização. Desta forma, segundo
a autora, para avançarmos na prevenção do câncer do colo uterino devem-se explorar
mais as formas de organização social em torno da sexualidade e das atitudes femininas e
masculinas no que se refere ao cuidado da saúde, em especial, da reprodutiva.
Rodó e Saball (1987) apud (ALVAREZ, 1998) são de opinião de que as
mulheres pobres têm uma representação social de seu corpo e de sua sexualidade
articulada em torno do serviço, do afeto, da entrega e do sacrifício. Além disto, possuem
um pequeno conhecimento sobre seu corpo e valorizam negativamente sua sexualidade,
associando-a à maternidade e à higiene. Isso ocorre uma vez que a cultura é transmitida
de geração em geração, segundo a qual a sexualidade feminina, em alguns grupos
sociais, volta-se, inicialmente, para a procriação. Nesse sentido, de acordo com Ressel
(2003, p.20), "sexualidade pode ser entendida como fruto de uma construção cultural,
pois está integrada a uma rede de significados intituídos por um grupo social
específico". Assim sendo, as mulheres tendem a ter vergonha, medo e nervosismo
durante o exame citopatológico, pois expõem sua intimidade, ou seja, sua genitália ao
profissional que o realiza.
CHEIDA (1993) afirma que a enfermeira poderia desenvolver ações em saúde,
tais como: criação de espaços para informação/reflexão sobre corpo, sexualidade e
autocuidado e o exame citopatológico dirigido não só às mulheres como também à
comunidade de modo geral. No entanto, na Enfermagem, há concepção de "cuidar com
naturalidade", ou seja, a enfermeira e o cliente são iguais sexualmente, ou assexuados
no que se refere ao cuidado. A sexualidade das enfermeiras está presente no ato de
cuidar, no corpo delas, como instrumento de trabalho, mas muitas vezes essas
profissionais omitem (in)conscientemente essa presença, favorecendo o
desencadeamento de um controle social e cultural (FIGUEIREDO E CARVALHO apud
RESSEL, 2003, p.20).
Sexualidade e prevenção do câncer do colo uterino estão associadas e envolvem,
conseqüentemente, a mulher/cliente e a enfermeira no processo de cuidar e ser cuidado
sob a influência de inúmeros aspectos como medo, nervosismo, vergonha e a própria
dificuldade de expor não só sua genitália, mas sua própria pessoa. Outro ponto relevante
que está diretamente associado com a prevenção do câncer do colo uterino é a
dificuldade que, muitas vezes, a profissional tem em considerar e assumir a existência
da sua sexualidade durante o ato de cuidar, colocando de lado suas emoções, seus
sentimentos de prazer e de repulsa que emergem durante este momento e pode
influenciá-la direta ou indiretamente (PENNA, 1997).
2.4 A consulta de enfermagem
Segundo (VANZIN; NERY, 2000), consulta é o ato de consultar ou pedir conselho,
opinião ou parecer. A consulta de enfermagem é uma relação de ajuda e uma situação
de aprendizagem entre cliente e enfermeira, em busca de resolver os problemas
identificados e relacionados ao bem-estar do cliente. Segundo as autoras, o Comitê de
Consulta de Enfermagem define essa como sendo a atividade diretamente prestada ao
paciente, por meio da qual são identificados problemas de saúde-doença, que subsidiam
as ações de assistência de Enfermagem podendo contribuir para a promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação do paciente.
A denominação "Consulta de Enfermagem" surgiu, no Brasil, na década de 60.
Não obstante, ela já existia desde a década de 20, denominada entrevista pós-clínica, por
se tratar de um procedimento delegado pela equipe médica à enfermeira, a título de
complementação da consulta médica (DUNCAN et al., 1996). A sua implantação nas
instituições brasileiras consolida o trabalho da enfermeira, visto que se constitui um
instrumento para alcançar uma assistência de maior qualidade e humanizada. Permite,
ainda, ao cliente que expresse seus sentimentos, facilitando, assim, para ambos o
diagnóstico dos problemas de saúde. É, portanto, um momento de encontro no qual se
estabelece um vínculo enfermeira-cliente e o diálogo. A esse respeito, Zagonel (2001)
refere que a enfermeira, ao realizar a consulta de enfermagem, implementa os elementos
do cuidado ao atuar de forma transformadora, distanciando-se do mecanicismo e
tecnicismo e pondo em prática um modelo compreensivo, de respeito, sensibilidade e
solidariedade.
A consulta encontra-se listada dentre as atividades-fim da enfermeira, que são
aquelas que somente podem ser executadas por ela, sem possibilidade de delegação a
outro membro da equipe de enfermagem, enquanto as atividades-meio são representadas
pela formação de recursos humanos de enfermagem em seus diferentes níveis
(VANZIN; NERY, 2000). Respaldada pela Lei Nº 7.498 de 25 de junho de 1986, a
consulta de enfermagem é considerada privativa do profissional Enfermeiro. A referida
lei veio para consolidar a consulta de enfermagem desenvolvida pelas enfermeiras,
desde 1968, no Seminário Nacional sobre Currículo do Curso de Graduação em
Enfermagem, quando iniciou sua difusão no país. Inicialmente, era exercida de forma
não oficial, direcionada às gestantes e crianças sadias, sendo, posteriormente, estendida
aos portadores de tuberculose e outros Programas da Área de Saúde Pública (VANZIN;
NERY, 2000).
Considerada a ação principal da enfermeira para atingir os objetivos da
instituição e dos clientes, a consulta de enfermagem cria espaços para a atuação da
enfermeira e contribui para a melhoria da saúde da população (ZAGONEL, 2001).
Nesse sentido, segundo Zagonel (2001), é uma oportunidade para a enfermeira tornar-se
um profissional liberal para, junto ao cliente, identificar os problemas e procurar as suas
resoluções, no que tange à promoção da saúde.
Da mesma forma, a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE ,
como método de realização da consulta de enfermagem, que esta respaldada legalmente
pela Resolução nº 272/2002 COFEN. Essa resolução dispõe sobre a SAE como
privativa da enfermeira e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de
assistência à saúde pelo enfermeiro e interpreta-a como sinônimo do Processo de
Enfermagem (BRASIL, 2002). O Artigo 1º dessa Resolução afirma que incumbe ao
enfermeiro “a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do
processo de enfermagem” e apresenta-o como componente operacional da consulta de
enfermagem (BRASIL, 2002, p. 2). Especifica a sua operacionalização através das
seguintes etapas – Histórico, Exame Físico, Diagnóstico, Prescrição e Evolução de
Enfermagem, ressaltando ainda o indicativo do seu registro no prontuário do cliente.
Dessa forma, a SAE, ou o processo de enfermagem, emerge como um método e
estratégia do trabalho científico da Enfermagem na consulta, embora essa
sistematização seja parte da Enfermagem desde a época de 50 quando foi idealizada nos
Estados Unidos (VANZIN; NERY, 2000). Representando um avanço para a profissão
no Brasil, pois respalda o cuidado de enfermagem direcionado ao ser humano, norteado
por princípios científicos, com o intuito de proporcionar uma assistência
individualizada, de qualidade, humanizada e que atenda às reais necessidades do
paciente (MOREIRA, 2002). Como estratégia, oferece aos enfermeiros uma forma
lógica, sistemática e racional de organizar as informações utilizadas na realização do
cuidado (ZAGONEL, 2001).
Numa perspectiva mais humanística, a Consulta de Enfermagem do mesmo
modo que o Processo de Enfermagem, é vista como uma ação direcionada a promover
as interações entre o cliente, profissional e ambiente, estimular o bem-estar do cliente e
viabilizar ações que o valorizem enquanto ser em busca de sua auto-realização
(ZANOGEL, 2001). É um instrumento para a interação, a aproximação e contato com o
ser humano, oportunizando o desvelar, a compreensão, a descoberta, a escuta, a
observação e a tomada de decisão. Portanto, a sua prática é essencial em qualquer
situação de enfermagem nos contextos de saúde tanto individual como coletiva.
Contudo, de acordo com Vanzin e Nery (2000), a consulta de enfermagem é
mais valorizada em Saúde coletiva em virtude desta estratégia enfatizar a proteção e
promoção da saúde, conduzindo o indivíduo a responsabilizar-se por sua saúde e
favorecendo ao mesmo uma condição de ser um agente multiplicador das ações na
comunidade, consideradas como relevantes à prática em saúde coletiva. A participação
da enfermeira de modo mais amplo em Saúde Pública ocorreu a partir da sua inserção
nos diversos Programas de saúde, em especial o Saúde da Família, estratégia que tem o
intuito de favorecer a implantação de uma equipe em uma comunidade para a criação de
vínculo e possibilidade de momentos de ensino-aprendizado e comunidade-enfermeira,
dentre outros programas. A consulta de enfermagem nesse contexto reforça as
atribuições da enfermeira segundo uma perspectiva holística e integrativa da clínica
com o coletivo.
2.5 Consulta de enfermagem na prevenção do câncer do colo do útero
A participação da enfermeira torna-se relevante para a saúde da mulher, em
especial, durante a consulta de enfermagem na prevenção do câncer de colo de útero,
por ser ela um encontro que visa à prevenção e promoção da saúde.
Em 2002, o Ministério da Saúde preocupado com o planejamento familiar lança
o manual para o gestor (BRASIL, 2002), o qual já tinha sido reforçado pela Norma
Operacional de Assistência à Saúde - NOAS de 2001. Ele coloca a assistência em
planejamento familiar no elenco das ações mínimas que devem ser implementadas no
município. A consulta de enfermagem faz parte do fluxograma para as usuárias deste
Programa no qual está inserida a prevenção do câncer do colo uterino.
De acordo com as funções e rotinas recomendadas pela NOAS 2001 para
prestação da assistência à mulher no planejamento familiar, as ações a seguir constituem
esta abordagem:
2.5.1 Triagem e recepção
• Matricular a usuária
• Identificar o motivo da consulta
• Abrir o prontuário
• Distribuir as senhas numeradas para atendimento
• Orientar a usuária sobre o fluxograma de atendimento
2.5.2 A Consulta de Enfermagem
Primeira consulta
• Colher história clínica e reprodutiva
• Exame físico (não deixar de aferir a pressão arterial e o peso) e ginecológico
(ensinar o auto-exame das mamas)
• Indagar sobre as queixas atuais
• Investigar metas reprodutivas
• Reforçar a importância do Planejamento familiar
• Investigar o conhecimento prévio sobre métodos anticoncepcionais
• Indagar sobre o método escolhido, ajudando na escolha do método e respeitando
sempre os desejos e interesses da cliente
• Avaliar a existência de problema clínico que contra-indique o uso do método
escolhido
• Checar a assimilação da cliente sobre o método escolhido (como atua, os efeitos
secundários, as contra-indicações, a eficácia e o modo de uso)
• Adicionar informações sobre o método escolhido, inclusive utilizando material
educativo
• Discutir sobre vulnerabilidade e prevenção em relação às DST/HIV
• Outras orientações sobre saúde sexual e reprodutiva de acordo com as
necessidades de cada usuária, tais como: sexualidade, violência sexual, etc...
• Estimular e fortalecer a auto-estima, o autocuidado e a auto-determinação das
usuárias
• Orientar e fazer medição para uso do diafragma
• Fornecer o método anticoncepcional de acordo com a rotina do serviço
• Colher material para colpocitologia oncótica, quando necessário
• Aprazar o retorno da cliente
• Encaminhar para consulta médica, se necessário
• Anotar todos os dados pertinentes no prontuário
• Registrar os procedimentos realizados no mapa diário de atendimento”
(BRASIL, 2002, p. 38-39)
As consultas subseqüentes têm a mesma seqüência, porém se iniciam com a
avaliação sobre o grau de satisfação da mulher em relação ao método anticoncepcional
em uso.
Atualmente existem protocolos do MS para atuação da enfermeira que
desenvolve atividades em Saúde Pública, que têm como um dos exemplos o
Instrumento Interno de Melhoria da Qualidade do Enfermeiro Saúde Reprodutiva -
SESAP/RN (Anexo A) (RIO GRANDE DO NORTE, 2000). Tal documento orienta as
ações de enfermagem, entre as quais a prevenção do câncer do colo uterino. Nesse
instrumento constatou-se uma abordagem técnica da consulta em detrimento do aspecto
psicossocial, onde são mostrados os passos para a realização do exame preventivo de
forma seqüenciada, sem ênfase nos aspectos relativos às questões da mulher.
Em nível local, a consulta de preventivo é direcionada por um terceiro
instrumento isto é, pela ficha de requisição de exame citopatológico - colo do útero
(Anexo B) que tem o intuito de coletar dados para o Sistema de Informação sobre o
Câncer de Colo de Útero – SISCOLO. Apesar de existirem estes três instrumentos,
utiliza-se na prática a ficha. A consulta de enfermagem para a prevenção do câncer de
colo uterino faz parte do Programa de Planejamento Familiar e, portanto, do PAISM, o
qual preconiza a atenção à saúde da mulher que compreende a atenção em todas as fases
do curso da vida. No entanto, a assistência deve partir de uma visão global da mulher
que busca o serviço recomendado pelo MS no seu manual de Enfermagem para o PSF e
compreende as fases de avaliação, intervenção e análise desta pela enfermagem
(BERGAMASCO; KIMURA, 2004).
2.6 A Teoria da Enfermagem Humanística de Paterson e Zderad como
fundamento para a consulta de enfermagem
Na perspectiva de alcançarmos um melhor entendimento da forma como a
enfermeira e o cliente relacionam-se na consulta de enfermagem, buscamos apoio na
Teoria Humanística de Enfermagem de Paterson e Zderad (1976), por acreditarmos que
este seria o melhor caminho para a compreensão das experiências/vivências da interação
entre enfermeira e as clientes do Programa de Planejamento Familiar relacionada à
prevenção do câncer de colo de útero. Este referencial é utilizado para orientar a
enfermeira na prática profissional no que se refere à discussão com a mulher das
questões de sexualidade e necessidades específicas nesse sentido.
Cabe inicialmente tecer alguns comentários sobre as autoras que desenvolveram
a teoria de enfermagem humanística, como meio para compreender melhor as posições
teóricas expostas nesse modelo. Josephine Paterson e Loretta Zderad foram enfermeiras
pesquisadoras no Hospital de Veteranos de Northport, New York e interessavam-se por
saúde pública e saúde mental, áreas que constituem sua teoria. Foi durante a docência
em um Curso de Enfermagem Humanística que evoluiu a teoria humanística
(LEOPARDI, 1999).
Josephine Paterson graduou-se no Hospital Lenox Hill, da Universidade de St.
Johns especializou-se em Enfermagem Clínica em New York, além de receber o
diploma de mestre na John's Hopkins School of Hygiene and Public Health, em
Baltimore, Maryland. Seu Título de Doutorado em Enfermagem foi obtido na
Universidade de Boston, onde se inclinou para os estudos em Saúde Mental,
trabalhando o conceito de empatia em sua tese. Desenvolveu o conceito de Enfermagem
Humanística, após sua atuação em vários locais enquanto docente (LEOPARDI, 1999).
Loretta Zderad foi graduada na Universidade Loyola e trabalhou em Nova York
como presidente-adjunta para a educação em Norhport. Realizou seu mestrado em
Ciências, na Universidade Católica de Washington, e seu Doutorado em Filosofia, na
Universidade de Georgetown, exercendo a docência em várias escolas (LEOPARDI,
1999). Ambas se aposentaram em 1985 e, embora não mantenham atividade acadêmica,
permanecem atentas ao desenvolvimento da sua teoria pelas seguidoras e discípulas.
. O livro "Humanistic Nursing" foi publicado em 1976, em meio à discussão da
sociedade sobre a forma e o conteúdo da existência humana, cujas bases foram
apontadas pela fenomenologia e pelo existencialismo. Segundo as autoras apud
(LEOPARDI, 1999), trata-se de uma teoria da prática, como uma resposta à experiência
fenomenológica, de modo que a teoria se torna uma perspectiva filosófica, que deriva
do encontro existencial da enfermeira, no mundo do atendimento à saúde. Do ponto de
vista filosófico, a fenomenologia, estudo do fenômeno, exerce influencia significativa
sobre o desenvolvimento do existencialismo, já que demanda uma análise da situação
humana a partir de experiência do próprio indivíduo.
Para Praeger e Hogarth (1993), o humanismo numa abordagem existencial-
fenomenológica-humanista como no caso da Teoria de Paterson e Zderad, faz uma
reverência à vida ao valorizar a necessidade de interação humana, para que se determine
o significado que o indivíduo tem de vivenciar o mundo.
O existencialismo, segundo Corey, 1986 apud (PRAEGER; HOGARTH, 1993),
é uma abordagem filosófica para a compreensão da vida, uma vez que identifica os
indivíduos como tendo a capacidade de autopercepção, liberdade, responsabilidade,
lutando para encontrar sua própria identidade ao mesmo tempo, tendo que vivenciar a
ansiedade ou o medo de assumir a responsabilidade por sua vida. Eles necessitam ter
consciência da realidade da morte para valorizar a vida. O existencialismo aplica-se à
Enfermagem segundo uma visão de saúde holística que enfatiza a autodeterminação,
livre escolha e auto-responsabilidade.
Paterson e Zderad (1976) sofreram a influência de trabalhos de existencialistas,
psicólogos humanistas e fenomenologistas, ao enfatizarem, na sua teoria de enfermagem
humanística, o significado da vida como ela é vivida, a natureza do diálogo e a
importância do campo perceptivo.
A Teoria Humanista da Enfermagem, segundo Leopardi (1999), aponta três
conceitos principais: os seres humanos, a saúde e a Enfermagem.
Os seres humanos vivem num processo existencial de vir-a-ser, através de
escolhas, relacionam-se com outros seres humanos, no tempo e no espaço.
Caracterizam-se assim, pois são capazes, abertos a opções, com valores e apresentam-se
como resultado de seu passado, presente e futuro.
A saúde é entendida como uma questão de sobrevivência pessoal, portanto, mais
do que a ausência de doenças, como potencial para o bem-estar e para o estar melhor. A
saúde é vivenciada no processo de viver, quando nos relacionamos verdadeiramente
com o outro, vivenciamos a saúde. Ser saudável significa estar aberto para as
experiências da vida, independentemente de seu estado físico, social, espiritual,
cognitivo ou emocional.
Enfermagem é vista como uma resposta de cuidado de uma pessoa com a outra,
num momento de necessidade que visa ao desenvolvimento do bem-estar e do estar
melhor. Trabalha ainda na perspectiva de aumentar a possibilidade de fazermos escolhas
responsáveis no processo de vir-a-ser.
A Enfermagem é um diálogo vivido, em que a enfermeira e outra pessoa
relacionam-se de forma criativa, através do encontrar-se, relacionar-se e do estar-
presente. Há um encontro entre seres humanos, onde há uma demanda e uma resposta;
há uma relação sujeito-objeto, em que é possível adquirir-se certo conhecimento sobre a
pessoa; há relacionamento intersubjetivo, isto é, sujeito-sujeito, tornando-se possível o
conhecimento de uma pessoa em sua individualidade única; ambas as relações são
essenciais ao processo clínico e constituem-se como elementos integrantes da
Enfermagem Humanista (PATERSON; ZDERAD, 1973).
As teóricas, além dos conceitos, propuseram uma metodologia congruente para o
processo assistencial e desenvolveram o conceito de "nursologia", para afirmar a
Enfermagem como ciência fenomenológica. Sua teoria é, pois, uma filosofia e, ao
mesmo tempo, uma metodologia de enfermagem e pesquisa, cujo objetivo é a qualidade
tanto do cuidado como da vida da enfermeira. A experiência existencial do processo de
Enfermagem humanística, segundo a autora, está fundamentada em quatro dimensões,
ou seja:
• singularidade-alteridade, que consiste na consciência de si e do outro, deriva
do reconhecimento de que cada ser humano tem existência singular na sua
atuação, luta e empenha-se com seus companheiros pela sobrevivência;
• experiência de autenticidade implica experiências sensoriais e consciência,
que nos informam sobre a nossa qualidade de ser, nossa localização e nosso
grau de presença com os outros;
• Possiblidade-escolha supõe que o enfermeiro conheça as respostas humanas,
a amplitude e profundidade das possibilidades mobilizadas pelo outro; o
processo é, por si mesmo, generativo, ou seja, "uma experiência abre as
portas para outra" envolvendo realidades que transcendem o negativo-
positivo, bom-mau como padrão de julgamento. Assim, “cada enfermeiro em
sua unicidade pode encarar o caos de suas alternativas numa situação,
escolher entre relacionar-se ou não e o modo de relacionar-se em-seu-
mundo-de Enfermagem com os outros".
• Valor-desvalor implica uma oferta de presença genuína aos outros, baseada
na crença pessoal de que esta presença é um valor e faz diferença em uma
dada situação, incluindo toda a produção científica e literária que refletem
esta idéia pela oportunidade de favorecer a consciência dos significados da
Enfermagem e sua prática.
Portanto os enfermeiros experienciam importantes eventos da vida com os
outros seres humanos, tais como nascimento, solidão, perdas, separação,
desenvolvimento, morte, através de relações empáticas, e sua própria história faz a
mediação numa situação singular. A Teoria de Enfermagem Humanística propõe que a
relação empática estabelecida pelo enfermeiro, na experiência com os seres humanos
nos eventos da vida, é uma situação singular que permite conhecer o que acontece entre
eles naquele momento. Como resultado desse encontro, a enfermeira reflete sobre a sua
experiência com o outro, procurando esclarecer a forma que respondeu à chamada e
sobre o que apreendeu naquela situação, contribuindo para o conhecimento teórico
daquele fenômeno de enfermagem (PATERSON; ZDERAD, 1988).
Paterson e Zderad consideram que não pode ocorrer Enfermagem sem método e,
para elas, há cinco fases no processo de Enfermagem fenomenológica:
• Preparação da enfermeira com conhecimento para que possa conhecer - a
enfermeira deve preparar-se, expor-se a uma gama de situações e estudos para o
encontro com o outro.
• Conhecimento intuitivo da enfermeira sobre o outro - fase em que o self se funde
com o espírito rítmico do outro. Isso resulta num conhecimento especial, de difícil
expressão. Desta forma, a enfermeira pode estar receptiva às situações e, assim, ser
capaz de captar, de modo intuitivo, as nuances sutis, envolvidas na interação
humana.
• Conhecimento científico da enfermeira sobre o outro - depois de ter experenciado
intuitivamente o outro e encará-lo, meditar sobre ele, analisá-lo, compará-lo,
interpretá-lo de acordo com o conhecimento acumulado.
• Síntese complementar do enfermeiro sobre o outro que a conhece - a enfermeira
compara e sintetiza as múltiplas realidades conhecidas e chega a uma visão mais
ampliada, permite ainda um diálogo entre as realidades e as diferenças. Nesta fase,
ela utiliza a experiência, como também os ricos fundamentos teóricos de educação
e de prática para colocar a situação.
• Seqüência, no íntimo da enfermeira, dos múltiplos ao único paradoxal - fase na qual
a enfermeira considera a relação em múltiplas referências, expandindo sua própria
visão “angular” e corrige pelo insight, de modo que se expresse como um todo
coerente. É uma espécie de refinamento da fase anterior.
A enfermeira tendo assimilado a experiência do outro como uma totalidade
coerente, afirma sua compreensão pela proposição de condutas terapêuticas que
objetivam o estar melhor desse outro, como uma presença significativa na consulta de
enfermagem e no fazer da enfermeira (LEOPARDI, 1999).
Neste estudo, utilizamos, dentro do possível, os preceitos da teoria de
enfermagem humanística de Paterson e Zderad (1976) na abordagem com as mulheres
durante a consulta para a prevenção do câncer do colo uterino, especificamente no
conhecimento do outro, neste caso, da mulher que é assistida. Em especial, utilizamos
as orientações teóricas do processo de enfermagem fenomenológica no que se refere ao
nosso próprio conhecimento intuitivo e científico do outro e a nossa síntese, para obter
uma visão da realidade do nosso encontro com a mulher.
2.7 Questões de pesquisa
Com base nos objetivos do estudo e no marco teórico-conceitual procuramos
resposta para as seguintes questões de pesquisa:
• Quais os conhecimentos e experiências das mulheres sobre a consulta de
enfermagem para a prevenção do câncer cérvico-uterino?
• Qual a vivência da enfermeira ao implementar a consulta de enfermagem
à luz da Teoria humanística de Enfermagem, na busca do diálogo com as
mulheres na prevenção do câncer do colo uterino?
• Qual a percepção das mulheres acerca da consulta de enfermagem na
prevenção do câncer do colo do útero realizada à luz a teoria
humanística?
3 PERCURSO METODOLÓGICO
O estudo trata da implementação da consulta para prevenção do câncer do colo
uterino no Programa de Planejamento Familiar, que está fundamentada na Teoria
Humanística de Paterson e Zderad (1998). Buscamos investigar o significado dessa
consulta para as mulheres que a vivenciam, no sentido de avaliar essa forma de conduzir
a consulta para a prevenção do câncer uterino. Para isso, realizamos entrevista de pré-
consulta com as mulheres para identificar as impressões que possuíam acerca da
consulta vivenciada anteriormente; em seguida, implementamos a consulta de
enfermagem de acordo com os preceitos de Paterson e Zderad e, por final, realizamos
entrevista de pós-consulta para identificar o significado para a mulher da consulta
vivenciada.
3.1 O caráter do estudo
Por entendermos método como o caminho para atingirmos os objetivos
propostos e tendo em vista que procuramos significados, optamos por um estudo
qualitativo. Este tipo de pesquisa foi escolhido por ser a mais congruente e compatível
com a temática a ser abordada, além de nos permitir uma aproximação com o fenômeno,
no seu local de ocorrência.
Segundo Minayo (2004), a abordagem qualitativa responde a questões muito
particulares, uma vez que corresponde a um espaço profundo das relações, dos
processos e fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
Nesta modalidade de pesquisa, o foco está na compreensão do fenômeno estudado e
menos na sua explicação. Entendemos também que, no transcorrer do estudo
qualitativo as participantes podem transformar suas percepções. De acordo com
Chizzotti (1998), na pesquisa qualitativa, todas as pessoas que participam da
investigação são sujeitos que constroem conhecimentos e práticas adequadas para
intervir nos problemas identificados. Os envolvidos têm um senso comum e
representações elaboradas que fazem parte da sua concepção de vida e orientam as suas
ações individuais.
3.2 O método convergente assistencial e metodologia da Enfermagem
Fenomenológica
Ao delinear o nosso estudo, utilizamos como referencial metodológico a
pesquisa convergente-assistencial norteada pela metodologia da Enfermagem
Fenomenológica proposta por Paterson e Zderad (1979). Segundo Trentini e Paim
(1999), a pesquisa convergente assistencial articula a prática profissional com o
conhecimento teórico. Esta modalidade de pesquisa foi selecionada para a
implementação da atividade assistencial da consulta proposta, por entendermos que esta
seja uma ação inovadora a ser avaliada cientificamente. Portanto ambos os referenciais
caracterizam-se por aliarem a teoria, prática e a docência.
A pesquisa convergente-assistencial foi exposta por pesquisadores da
Universidade Federal de Santa Catarina, como uma modalidade metodológica para ser
utilizada em estudos que buscam a implementação de inovações ou de ações de
enfermagem na prática com propósitos de pesquisa. Tem como característica principal a
articulação entre o conhecimento e a prática assistencial. Ela inspirou-se nos preceitos
da pesquisa-ação de Kurt Lewin e no processo de enfermagem (TRENTINI; PAIM,
1999). Embora contenha a principal característica da pesquisa-ação, que é a
implementação de uma ação para propósitos de investigação, ela difere nos seus
propósitos e finalidades. Enquanto a pesquisa-ação se propõe a provocar mudanças
psicossociais no sistema pesquisado, a pesquisa convergente-assistencial visa articular a
prática profissional com o conhecimento teórico e com a pesquisa, focalizando o
cuidado assistencial ativo.
A pesquisa convergente-assistencial tem o propósito de descobrir realidades,
resolver problemas específicos ou introduzir inovações em situações dos contextos da
prática assistencial, podendo incluir construções conceituais inovadoras, como é o caso
da consulta de enfermagem à luz da Enfermagem fenomenológica, foco deste estudo.
Neste tipo de pesquisa, o tema é escolhido a partir dos problemas observados pelas
pessoas que atuam nas situações, com o intuito de encontrar soluções e realizar
mudanças de impacto na prática. É operacionalizada através de uma variedade de
métodos e técnicas de coleta de dados, os quais são aplicados com o mesmo rigor que
outras modalidades, mas diferencia-se no sentido de que permite que a investigação seja
desenvolvida durante as atividades da prática assistencial.
Esta modalidade de pesquisa tem sido utilizada em estudos de enfermagem para
sistematizar e avaliar a assistência em contextos e situações de enfermagem específicas
(TANJI, 2000; MONTEIRO; NÓBREGA; LIMA, 2002; MOREIRA, 2001; SILVA,
2002; FREIRE, 2000).
Desta forma, entendemos que esse tipo de pesquisa é apropriada para o nosso
estudo, pois proporciona uma nova forma de fazer relacionado à consulta de
enfermagem para a prevenção do câncer de colo uterino, além de auxiliar a mulher a
repensar sobre sua vida, podendo ainda trazer melhorias, mudanças e alterações para a
prática, como sugerem Trentini; Paim (1999).
3.3 O cenário da prática e da pesquisa
O estudo foi realizado em uma das quatro Unidades Básicas de Saúde- UBS- do
Município de Pedro Avelino - RN. O Município localiza-se geograficamente a 152 Km
da capital, em pleno semi-árido da região Nordeste, com uma área de 874 Km
2
. Sua
população em 2000 foi registrada em 8.006 habitantes, sendo 4.087 do sexo masculino e
3.919 do sexo feminino (IBGE, 2002). Segundo o Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB, 2004), em 2004, o número de mulheres de 10 a 49 anos é de 1.458.
No que se refere à situação sócio-econômica do município as principais fontes
de renda da população são a agricultura de subsistência, as aposentadorias, a criação de
animais e o emprego serviço público municipal e estadual (IBGE, 2002).
A área física da UBS onde foi desenvolvido o estudo tem a seguinte estrutura: 1
sala para vacina, 1 sala para assistência (consulta médica e de enfermagem para a
prevenção do câncer de colo uterino), 1 sala de preparo, 1 sala de curativo, 1 banheiro, 1
sala para dispensa de medicamentos e para os prontuários, além da sala de espera. A
unidade funciona de segunda a sexta-feira, nos turnos da manhã e da tarde. Conta com o
serviço de atendimento médico, de enfermagem e auxiliar de serviços gerais. A equipe
de saúde configura-se como uma equipe de PSF, desenvolve suas ações conforme as
diretrizes do Programa. É neste local onde exercemos nossas ações como enfermeira
especialista em Saúde da família, ou seja, o cenário onde se observam as dificuldades
relacionadas à nossa prática durante a consulta de enfermagem. A problemática do
estudo surgiu nesse contexto, o que reforça a escolha da pesquisa convergente-
assistencial.
3.4 A população e as participantes
Constituíram a população do estudo 13 mulheres que buscaram a consulta de
enfermagem para prevenção do câncer do colo uterino durante o mês de outubro de
2004, período em que realizamos a coleta de dados. As mulheres, durante a
permanência na sala de espera para realização da consulta, eram questionadas se haviam
realizado o preventivo anteriormente. Das 13 mulheres, apenas 9 atenderam ao critério
de seleção, porém 1 recusou-se a participar da consulta, sem justificar sua decisão. Em
decorrência disso 8 mulheres participaram do estudo. Utilizamos este critério por
entendermos que as mulheres deveriam ter um embasamento para poder expressar sua
opinião acerca da consulta que iriam vivenciar.
Este número diverge da média mensal de procura ao serviço que é cerca de 25
mulheres. Acredita-se que isto se deva ao processo eleitoral no município, ocorrido em
outubro.
3.5 As técnicas e os instrumentos de pesquisa
Segundo Trentini e Paim (1999), a entrevista semi-fechada parte de tópicos
relacionados ao tema de pesquisa; à medida que a interação entrevistador e entrevistado
vai progredindo, a conversa vai aprofundando-se, porém a maneira de fazer as perguntas
em relação ao tema dependerá das características do entrevistado. Neste processo, o
pesquisador também modifica e atualiza sua consciência sobre o tema, transformando-
se na medida em que interage com o entrevistado e se expressa. Deixa-se conduzir pelo
entrevistado numa experiência mútua mediada pelas expressões verbais e não verbais de
ambos. Durante o diálogo, é importante diferenciar sentimentos, conhecimentos,
opiniões, valores e experiências. Ao término da entrevista, abre-se espaço para
acréscimos e comentários do entrevistado. Na medida do possível, procuramos seguir
este pensamento ao realizarmos as entrevistas com as mulheres e durante a
implementação da consulta de enfermagem. Para isso, utilizamos três instrumentos
elaborados para os propósitos deste estudo contemplando o referencial teórico:
• Roteiro para a entrevista na pré-consulta. Foi composto de questões
destinadas a obter informações relativas à identificação e contendo duas questões
norteadoras designadas a identificar o conhecimento e as experiências prévias da mulher
quanto à consulta de enfermagem (ANEXO C) quais sejam: Para você o que é a
consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo uterino? Fale sobre suas
experiências em relação à consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo
uterino?
• Roteiro da consulta de enfermagem baseado na Teoria de Enfermagem de
Paterson e Zderad que contém questões e procedimentos específicos à prevenção do
câncer de colo uterino, na perspectiva dialógica da Teoria Humanística (ANEXO D). O
roteiro é composto de uma secção que constitui o 1º e o 2º momentos contendo os dados
de identificação sóciodemográfica e 18 questões relativas ao histórico gineco-obstétrico,
a seção de exame físico enfocando o exame de mamas e exame ginecológico e questão
sobre o seu estado durante o exame. Por último, foram realizadas observações
complementares quanto a sua condição no momento do exame e sobre a existência de
dúvidas. No roteiro específico, o 3º momento consta da fase do diagnóstico a ser
elaborado a partir das necessidades expressas pelas mulheres. O 4º e 5º momentos do
roteiro específico são compostos pela prescrição e avaliação, esta última a ser realizada
no retorno. Este roteiro foi elaborado a partir da normatização do Ministério da Saúde e
da ficha de requisição de exame citopatológico – colo do útero utilizada em nível local,
embasada na abordagem interacional que utilizamos com as mulheres nos conceitos
humanísticos de Paterson e Zderad:
Os seres humanos vivem num processo existencial de vir-a-ser, através de
escolhas, relacionam-se com outros seres humanos, no tempo e no espaço.
Caracterizam-se assim, pois são capazes, abertos a opções, com valores e apresentam-se
como resultado de seu passado, presente e futuro.
A saúde é entendida como uma questão de sobrevivência pessoal, portanto, mais
do que a ausência de doenças, como potencial para o bem-estar e para o estar-melhor. A
saúde é vivenciada no processo de viver, quando nos relacionamos verdadeiramente
com o outro, vivenciamos a saúde. Ser saudável significa estar aberto para as
experiências da vida, independentemente de seu estado físico, social, espiritual,
cognitivo ou emocional.
Enfermagem é uma resposta de cuidado de uma pessoa com a outra, num
momento de necessidade que visa ao desenvolvimento do bem-estar e do estar melhor.
A Enfermagem trabalha para aumentar a possibilidade de fazermos escolhas
responsáveis no processo de vir-a-ser.
• Roteiro de entrevista pós-consulta. Este foi composto de duas questões
norteadoras procurando conhecer os sentimentos acerca da consulta vivenciada e o
significado que ela teve para a mulher: Como você se sente depois de ter passado pela
consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo uterino? Como você vê a
consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo uterino?(ANEXO E)
3.6 O procedimento
Inicialmente, obtivemos o consentimento da Secretaria Municipal de Saúde para
realizarmos a pesquisa na UBS. Após a obtenção da aprovação do Comitê de Ética da
Universidade do Rio Grande do Norte (ANEXO G), realizamos a coleta de dados na
UBS, durante o mês de outubro de 2004.
As participantes foram abordadas na sala de espera, momento em que
solicitamos sua participação no estudo. Foram informadas dos objetivos do estudo, dos
procedimentos a serem realizados, de que a entrevista e a consulta seriam gravadas.
Realizamos ainda as explicações sobre as questões éticas quanto a sua participação na
pesquisa, liberdade de participar ou recusa. Além disso, de asseguramos o sigilo e o
anonimato conforme as diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo
seres humanos, conforme a Resolução 196/96 do CNS ( BRASIL, 1996). As mulheres
que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (ANEXO F).
Após assinarem o termo de consentimento as mulheres foram conduzidas à sala
de consulta, onde realizamos a entrevista pré-consulta, que foi gravada. Em seguida,
iniciamos a consulta de enfermagem utilizando o roteiro da Consulta de Enfermagem
baseada na Teoria de Paterson e Zderad (ANEXO D). Durante a entrevista, anotamos as
observações acerca da interação com a mulher, e o diálogo foi gravado para posterior
análise. As informações clínicas e da consulta foram anotadas no roteiro de entrevista e
no prontuário. Ao encerrarmos a consulta, realizamos a segunda entrevista quando
procuramos captar a visão da mulher acerca da consulta realizada neste momento e suas
impressões. Concluída a entrevista, agradecemos a sua participação e orientamos que
seriam informadas sobre os resultados do estudo. Este processo de coleta de dados teve
a duração aproximada de 60 minutos, sendo que destes, em geral, 40 minutos foram
para a consulta.
3.7 A consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo do útero
segundo Paterson e Zderad
Iniciamos a consulta com o levantamento da história da cliente. Este momento
do processo incluiu aspectos ligados à identificação sócio-demográfica das mulheres e
as 18 questões norteadoras do diálogo contidas no roteiro da consulta. Elas tiveram o
intuito de aproximar a enfermeira e as mulheres abordadas quanto ao motivo que as
trouxe a realizarem o preventivo, suas vivências na prevenção do câncer do colo
uterino, sua vida com seu parceiro, seus antecedentes ginecológicos, seu conhecimento
sobre seu corpo e sua condição enquanto mulher e esposa.
Dando continuidade, iniciamos o processo de exame físico. Realizamos a
identificação da lâmina com as iniciais da mulher, o número da lâmina, da UBS. A
mulher foi orientada em relação à realização do preventivo que ocorreria a seguir. A
cliente foi, então, encaminhada para a mesa ginecológica quando recebeu orientação
para permanecer na posição ginecológica e relaxar. Iniciamos o exame com a
observação da genitália externa para detecção de alterações. Logo após, introduzimos o
espéculo, quando observamos a vagina, o colo uterino e colhemos o material da
ectocérvice e da endocérvice. Após realizarmos a fixação da lâmina com álcool
absoluto, retiramos o espéculo e fizemos o toque vaginal. Durante todo o processo do
exame procuramos estabelecer uma relação de confiança e disponibilidade. Após o
procedimento realizamos o exame das mamas para a detecção de alguma alteração,
orientando a cliente acerca do auto-exame das mamas no intuito de sensibilizá-las sobre
sua importância na detecção precoce nas neoplasias mamárias. Continuamos o diálogo
para conhecermos os sentimentos das mesmas em relação à consulta e ao exame como
um todo, além do que orientamos sobre a necessidade do retorno para a obtenção do
resultado e por fim procuramos saber se havia alguma dúvida.
Durante este processo, utilizamos os princípios da teoria humanística de
enfermagem de Paterson e Zderad com a finalidade de conhecer como a mulher
vivenciou a consulta, na tentativa de analisar o encontro conforme nosso conhecimento
acerca da mulher e das observações realizadas durante o exame. Por último, buscamos
orientar a mulher em relação ao cuidado e estabelecer um diálogo com o intuito de
proporcionar um estar melhor.
A Prescrição de Enfermagem foi realizada de acordo com a necessidade das
mulheres e segundo o Diagnóstico Sindrômico das DST's do Ministério da Saúde. No
município, há uma portaria que respalda o enfermeiro a prescrever a medicação dentro
dos seguintes Programas: Saúde da mulher, Saúde do adulto, Atenção Integral às
Doenças Prevalentes na Infância - AIDPI e Saúde da criança.
A avaliação foi realizada no retorno das mulheres a UBS para entrega pela
enfermeira do resultado do exame. Havendo necessidade, elas mesmas eram
encaminhadas para a consulta médica. Porém na maioria dos casos, as mulheres
recebem a prescrição da medicação da enfermeira e o encaminhamento para a
referência.
3.8 Análise e interpretação dos dados
A análise e a interpretação dos dados foram realizadas segundo os quatro passos
do processo da modalidade de pesquisa convergente assistencial, da autoria de Trentini
e Paim (1999): apreensão, síntese, teorização e recontextualização. As autoras referem
que apreensão inclui a organização das informações que se inicia durante a coleta de
dados, continua com codificação, chegando ao conjunto de expressões com
características similares que constituem as categorias. A síntese, teorização e
recontextualização constituem a fase de interpretação dos resultados obtidos na
apreensão.
3.8.1 Apreensão:
Iniciamos o processo de apreensão durante a coleta dos dados, através da
transcrição das gravações e organização das anotações nos três momentos em que
ocorreram: a entrevista pré-consulta, consulta e entrevista pós-consulta, além de se
agruparem os dados de acordo com as questões correspondentes. Após uma leitura
detalhada de todo o material coletado e de nos aproximarmos dos discursos, eles foram
codificados quanto às unidades de seu significado.
Os códigos foram classificados conforme a similaridade ou sua diversidade, até
obtermos a formação das categorias.
3.8.2 Fase de Interpretação:
Iniciamos o processo de síntese familiarizando-nos com as categorias identificadas e
que se constituem como parte da análise. Examinamos subjetivamente as associações
entre as informações obtidas na fase de apreensão, com o intuito de dominarmos os
resultados e o significado que as mulheres atribuíram à consulta. Neste momento,
trabalhamos a teorização e as implicações científicas e práticas do estudo.
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo, discutimos os resultados das análises realizadas em todas as fases
do estudo, a pré-consulta, consulta e pós-consulta, organizados conforme os objetivos a
que se referem. Inicialmente, aprofundamos o nosso conhecimento relativo às mulheres
que participaram do estudo através da sua caracterização sócio-demográfica e aspectos
específicos da abordagem ginecológica. Em seguida, focalizamos os resultados
relacionados ao conhecimento e a experiência que as mulheres possuem acerca da
consulta de enfermagem na prevenção do câncer do colo uterino, seguindo-se da
descrição da experiência da enfermeira na busca do diálogo com as mulheres durante a
realização da consulta fundamentada na Teoria Humanística de Paterson e Zderad
(1988) e por último, o significado que as mulheres atribuíram a essa consulta depois de
ser vivenciada por elas.
4.1 As mulheres participantes do estudo
Para conhecer as participantes do estudo, apresentamos, de forma individual, as
informações pessoais e ginecológicas das mulheres, que foram identificadas com
pseudônimos da mitologia grega no sentido de assegurar seu anonimato.
• Atena
Atena é procedente da fazenda Arábia, a 10 Km de distância do Município de Pedro
Avelino. Tem 21 anos, é casada e católica. Cursou o nível de ensino fundamental
incompleto (4ª série), é do lar e recebe renda familiar mensal menor que um salário
mínimo. Informa ser gesta I para I, ter 1 parceiro sexual, fazer uso de
anticoncepcional oral (ACO).
• Géia
Procedente da fazenda Arábia, Geia tem 38 anos, é casada e católica. Cursou o nível
de ensino médio completo e trabalha como professora, com renda familiar mensal de
R$ 300,00. Refere ser gesta IV para IV, ter 1 parceiro sexual e ter realizado
laqueadura tubárea.
• Vênus
Vênus é procedente do Bairro São Francisco, a 2 Km do município; tem 25 anos,
está em união conjugal estável; é católica; cursou o nível de ensino fundamental
incompleto (7ª série) e trabalha como agricultora com renda familiar de R$ 260,00.
Refere gesta II para II, ter 1 parceiro sexual e uso de ACO.
• Penélope
Procedente do Bairro São Francisco, Penélope tem idade de 39 anos, casada,
católica, cursou o nível de ensino fundamental incompleto (3ª série) e é do lar.
Refere renda familiar de R$ 260,00 por mês. É gesta VI para VI, refere 4 parceiros
sexuais e que realizou laqueadura tubárea.
• Pândora
Pândora é procedente do Bairro São Francisco, com 33 anos, casada, católica,
cursou o nível de ensino fundamental incompleto (4ª série), agricultora, não possui
renda familiar mensal. Refere gesta IV para II aborto II, ter tido 10 parceiros sexuais e
ter realizado laqueadura tubárea.
• Íris
Procedente do Bairro São Francisco, Íris tem 35 anos, em união conjugal estável,
católica, cursou o nível de ensino fundamental incompleto (2ª série), doméstica, renda
familiar mensal inferior a 1 salário mínimo. Refere gesta II para II, ter tido 3 parceiros
sexuais e ter realizado laqueadura tubárea.
• Afrodite
Afrodite é procedente do Bairro São Francisco, com 48 anos, união conjugal estável,
católica, analfabeta, do lar, renda familiar mensal de R$ 260,00. Refere gesta IV para
IV, 9 parceiros sexuais e ter realizado laqueadura tubárea.
• Selene
Moradora do Bairro São Francisco, com 28 anos, casada, católica, cursou o nível de
ensino fundamental incompleto (6ª série), do lar e não possui renda familiar mensal.
Refere gesta II para II, 1 parceiro sexual e ter realizado laqueadura tubárea.
Podemos observar, nessas descrições, que, apesar de a população da nossa área
de abrangência residir, em sua grande maioria, na zona rural, a participação mais efetiva
no estudo foi das moradoras do bairro São Francisco, da cidade de Pedro Avelino. Isso é
compreensível, pois nesse bairro é onde está localizada a UBS em que realizamos o
estudo.
Quanto ao perfil demográfico, as mulheres encontram-se na faixa etária entre os
21 e 48 anos de idade, têm união conjugal estável, são em sua totalidade católicas,
cursaram o nível de ensino fundamental incompleto, possuem renda familiar igual ou
inferior a um salário mínimo e têm em média quatro filhos. Ou seja, são mulheres em
fase reprodutiva que moram em família com seus companheiros que encontram-se em
sua totalidade em situação de pobreza.
Esses dados revelam o perfil das mulheres que buscam a consulta de
enfermagem para a prevenção do câncer do colo do útero no planejamento familiar na
área em que o estudo foi realizado. Sendo a cidade de Pedro Avelino localizada no
interior do Rio Grande do Norte a mesma possui todas as características da zona rural
do município, quanto às diversas dificuldades de sobrevivência da população, desde o
difícil acesso aos serviços e à informação em saúde, até os altos índices de desemprego.
A região é reconhecida pelas dificuldades econômicas e de vida que os agricultores
enfrentam em virtude do clima árido e pouco produtivo. As dificuldades econômicas
demonstradas pelas mulheres do estudo refletem essa situação regional.
Observamos também, nas descrições, que a maioria das mulheres registraram ter
tido experiência sexual com mais de dois companheiros. No entanto, quanto ao
comportamento anticoncepcional ressaltamos que, das 8 participantes, 6 (75,0%) já
tinham realizado ligação tubárea sendo que uma destas estava com 28 anos, tinha dois
filhos e um parceiro. Consideramos preocupantes esses resultados, por entender que a
ligação tubárea ou a esterilização é um procedimento que deve ser bem explicado e
discutido com o casal antes de sua realização. Embora não tenhamos informação
suficiente acerca das circunstâncias que levaram essas mulheres a essa decisão,
pressupomos que o procedimento se deva ao desejo de não ter mais filhos. De acordo
com Berquó (1999), do total de mulheres unidas e na idade reprodutiva, 20% delas já
terão posto fim ao seu processo reprodutivo. De acordo ainda com essa autora no Brasil,
segundo dados de 1996, 40,1% das brasileiras, neste ano, encontravam-se esterelizadas.
Esta prática vem aumentando nos últimos anos, pois para as mulheres mais pobres este
recurso representa praticamente a possibilidade de uso de métodos modernos para a
anticoncepção mais seguro e definitivo. Esses índices vêm aumentando e, segundo
Oliveira e Simões, 1988 apud (VIEIRA 1994) a esterilização feminina nesta época foi o
método mais usado entre as mulheres brasileiras de 15 a 49 anos, que ocorreu após a
implantação do PAISM. Esses dados estão relacionados diretamente com a condição da
população e o seu acesso aos serviços de saúde.
Os serviços públicos de saúde não ofertam um conjunto de métodos que as
mulheres possam utilizar de forma contínua. Vieira, 1994 apud (BERQUÓ, 1999),
refere também que a deficiência na oferta de métodos anticoncepcionais tem sido
apontada como um fator importante para a alta demanda de esterilização no país.
Portanto, a laqueadura nesse contexto, se torna a melhor opção. Podemos perceber isso
em estudos, como o de Vieira e Ford, 1996 apud (BERQUÓ, 1999), que revelam a
existência de elevados percentuais de mulheres que se dizem satisfeitas com a
esterilização, por volta de 80% em diversas pesquisas realizadas.
4.2 Conhecimento e experiência das mulheres com relação à consulta de
enfermagem
Na entrevista pré-consulta, solicitamos às mulheres que explicassem o seu
entendimento da consulta de enfermagem para a prevenção do câncer uterino e as suas
experiências anteriores a esse respeito. Observamos que as mulheres respondiam de
forma curta e hesitante. No entanto, a leitura desses discursos possibilitou-nos perceber
a convergência nas falas e agrupá-las em unidades de significado de conteúdos
semelhantes, resultando nas categorias temáticas que, em conjunto, descrevem como as
mulheres entendem a consulta de enfermagem na prevenção do câncer do colo uterino.
Ressaltamos que, ao responderem, as mulheres se expressaram em relação ao
procedimento do preventivo, ou seja, o que pensavam acerca do exame citopatológico,
deixando de focalizar a consulta em si. As categorias identificadas foram: o
procedimento como forma de prevenção, a ansiedade em relação ao procedimento
e o desconhecimento sobre a temática, as quais discutiremos a seguir.
4.2.1 O procedimento como forma de prevenção
As mulheres participantes do estudo, quase que de forma unânime, focalizaram o
procedimento, o exame, referindo-o como uma forma de prevenção e de ter cuidado
com a saúde. Percebemos isto nos discursos quando elas se referiram de maneira
positiva, ao procedimento, ao exame de detecção como uma forma de prevenir as
doenças, algumas vezes ressaltando a gravidade do diagnóstico do câncer. As falas, a
seguir, demonstram o enfoque dado pelas mulheres:
Para mim foi bom, porque eu estava com um problema, e você me
ajudou a descobrir o que era. (Pandora)
Evita de dar o câncer de colo de útero na gente. (Geia)
Para previnir a saúde, para evitar assim que as coisas aconteçam
com as pessoas. (Íris)
Para mim é uma coisa muito boa, porque sempre cuidas das doenças
das pessoas. É uma coisa muito boa, faz o tratamento e a pessoa se
cuida melhor. (Atena)
Esses discursos evidenciam que as mulheres reduzem a consulta ao
procedimento preventivo. O aspecto processual e interativo da consulta não é percebido
e, portanto, não é mencionado como fazendo parte daquele encontro entre o enfermeiro
e a mulher. As razões por que isso ocorre podem estar relacionadas com a
supervalorização pela mulher, da técnica, em detrimento da interação. Por outro lado,
pode refletir também a realidade da consulta de enfermagem nas unidades de saúde, em
que o enfermeiro concentra sua ação no exame citopatológico exclusivamente, em
detrimento do atendimento integral à mulher naquele momento. Esse enfoque da mulher
no exame pode ter origem em experiências prévias sofridas pelas mulheres ao serem
submetidas ao procedimento sem explicações sobre o seu significado e sua importância,
além de não lhes ser dada oportunidade para expressarem suas dúvidas sobre sua
sexualidade e seu corpo. Em decorrência das campanhas ministeriais, muitas vezes, a
consulta direciona-se para o exame, que segundo Pinho (2002), é considerado, dentre os
métodos de detecção, o mais efetivo e eficiente a ser utilizado no rastreamento do
câncer do colo do útero. Da mesma forma, alguns autores, como Manos (1999) apud
(TUON, 2002), focalizam o procedimento, ao afirmarem que este é o método de
excelência na avaliação do grau de alteração celular do epitélio escamoso cervical e que
vem ajudando a diminuir drasticamente a incidência do câncer de colo uterino. O
procedimento deve ser valorizado; porém devemos enfatizar que, no momento em que a
mulher busca o serviço de saúde, surge a oportunidade para orientar e discutir seu
conhecimento sobre seu corpo, sua vida sexual, seu relacionamento com seu
companheiro e o cuidar de si. Dessa forma, o procedimento seria parte integrante das
ações preventivas inseridas na consulta de enfermagem.
De acordo com esta perspectiva, a prevenção em saúde pública é uma ação
antecipada, que tem por finalidade interceptar ou anular a evolução de uma doença. As
ações preventivas têm por finalidade eliminar elos da cadeia patogênica, no ambiente
físico, ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou suscetíveis
(ROUQUARYOL; ALMEIDA FILHO, 1999). Assim, de acordo com a fase em que a
intervenção é realizada, podemos ter as seguintes categorias de medidas preventivas:
prevenção primária e secundária. A prevenção primária é empregada no período pré-
patogênico e compõe-se de dois níveis: promoção à saúde e proteção específica. No que
tange à prevenção do câncer do colo uterino, devemos orientar o uso do preservativo
nas relações sexuais, a fim de evitar o contágio pelo HPV, que é o principal fator de
risco para o desenvolvimento da doença. Enquanto a prevenção secundária, realiza-se
com o indivíduo que está sob a ação do agente patogênico. As medidas neste nível
incluem o diagnóstico precoce, tratamento imediato e a limitação da incapacidade. A
prevenção secundária em nosso estudo refere-se à realização do exame citopatológico,
pois ele é uma forma de rastreamento (screening) na comunidade.
Carraro (2004) afirma que a prevenção voltada para si mesma, ou seja, a técnica
pela técnica, não atinge seus objetivos. É fundamental que o ser humano, o "alvo" da
prevenção, seja considerado em sua singularidade e que participe, na medida de suas
possibilidades, desse processo. Dessa forma, torna-se necessário que,
concomitantemente, a atenção dada ao preventivo, seja enfatizada na consulta, já que
ela é uma ocasião para a mulher expressar seus sentimentos. Rodrigues; Fernandes
(2001) corrobora com este pensamento quando afirma que as mulheres necessitam de
uma assistência mais voltada ao aspecto educativo, para que possam adotar
comportamentos favoráveis à promoção do autocuidado.
Em suma, a prevenção engloba, como as mulheres relataram ao longo de suas
falas, a detecção precoce do câncer. Entretanto, essa concepção é limitada, pois focaliza
apenas o procedimento. Esta visão restrita das mulheres sobre a prevenção pode estar
relacionada à forma como as campanhas nacionais são implementadas com o objetivo
de reduzir os índices de mortalidade do câncer do colo do útero, através da realização de
um grande número de exames em um curto período. Nessas ações de campanhas a
consulta de enfermagem não é realizada.
4.2.2 Ansiedade em relação ao procedimento
Ao explicarem a sua visão acerca da consulta de enfermagem, as mulheres
verbalizaram, ao longo de suas falas, medo, nervosismo, desconforto, desconhecimento
em relação ao resultado do exame cérvico-vaginal, decorrentes de experiências prévias
negativas na realização do preventivo. Da mesma forma que na categoria anterior, as
mulheres não conseguiram verbalizar suas experiências em relação ao vínculo com o
profissional na ocasião da consulta e sim os desconfortos vivenciados. A exemplo disso,
apresentamos as falas a seguir:
Fiz uma vez com você, esta é a segunda vez. Eu fico mesmo nervosa,
com medo que dê alguma coisa ... no preventivo. (Penélope)
Acho que é para prevenir uma doença muito grave. (Selene)
É desconfortável, o que é que eu sinto, sinto, muita dor, eu sei lá, dor
assim estranha.... Para mim é ruim. (Vênus)
Nesses discursos, as mulheres demonstram ansiedade e medo que sentem em
relação ao resultado do exame citopatológico, fruto de experiência(s) mal sucedida(s).
Esses sentimentos negativos permaneceram com as mulheres e sobrepõem-se a outras
observações ou impressões que elas possam ter vivenciado durante a consulta, de tal
forma que, ao relatar essa vivência, as mulheres focalizam apenas os momentos difíceis
de que se recordam. Entendemos que essa ansiedade fundamenta-se na espera do
resultado do preventivo que revela a existência ou não de alguma alteração celular em
nível do colo do útero. Lopes; Souza(1997) refere que a expectativa de apresentar uma
doença faz parte do processo vivido pela mulher durante a realização do preventivo.
Entretanto, essas lembranças surgem como ansiedade em outras ocasiões quando
enfrentam o exame, sendo que elas conseguem superá-las e se submetem ao exame
posteriormente. Segundo Nardi (1999), devemos entender ansiedade como uma
sensação vaga e difusa que nos leva a enfrentar, com sucesso, as situações agradáveis ou
não.
Por outro lado, o resultado do exame está intimamente relacionado com o medo
da doença em decorrência do estigma do câncer na sociedade. Mesmo que esses
resultados indiquem uma afecção do colo uterino que envolve uma transformação intra-
epitelial não maligna ou uma lesão de carcinoma invasivo a mulher, muitas vezes,
atribuem-lhe o mesmo significado devido ao medo e apreensão que sente. Esse estado é
compreensível, pois, como refere Nardi (1999), o medo está ligado a uma situação real
ou objeto específico que apresenta perigo real ou imaginário, e o exame é um
procedimento de diagnóstico para uma doença, o câncer de colo de útero. O medo surge
da representação que a mulher formou do procedimento e do seu objetivo, pois, ao fazer
seu exame, espera o resultado com grande expectativa e, se for constatada alguma
alteração, ela interpreta isso como algo grave, como relata Selene. Lopes et al (1995)
referem a vivência ambígua de expectativa, medo, dor, vergonha, aceitação e
tranqüilidade. Percebemos, portanto, que esses sentimentos permeiam a realização do
preventivo.
Apesar da apreensão que o medo pode trazer para a mulher por ocasião do
exame e sua expectativa, entendemos que ele pode ser um fator que a estimule a buscar
os serviços que oferecem o preventivo. Pinho (2003) confirma essa possibilidade
quando refere que as mulheres têm uma concepção de que o câncer é uma doença fatal e
incurável (severidade da doença). Refere ainda que o medo pode servir como elemento
regulador e propulsor para a realização do papanicolau. Outro fator que pode incentivar
a realização do exame é o sentimento de culpa, de obrigação e de responsabilização
exclusiva pela sua saúde ou doença. No entanto, a autora refere também que o medo
pode servir como desestímulo, ao apontar que vários estudos têm mostrado que esses
sentimentos também são motivos comuns para a não realização do exame.
4.2.3 Desconhecimento do procedimento ou da consulta
Observamos que, em geral, duas mulheres tiveram dificuldade de expressar-se
acerca do que pensavam da consulta de enfermagem, mas, de certa forma, conseguiram
formar uma opinião. Outras, no entanto, ou expressaram respostas que indicavam
concepções distorcidas sobre a consulta realizada pela enfermeira e do exame em si, ou
não informaram concepções condizentes com a consulta, demonstrando
desconhecimento do assunto ou falta de entendimento. A exemplo disso podemos citar:
Ah,..... eu acho que é lei, né....., de ter aquilo como obrigação né......
sempre fazer o preventivo. (Penélope)
Para mim é a mesma coisa que a consulta médica. (Afrodite)
Essa dificuldade de expressar-se pode estar relacionada com a situação
sóciocultural das mulheres. A expressão lingüística de significado da realidade
vivida,envolve processos mentais de reflexão do objeto em foco e a habilidade de
verbalização dos pensamentos.
Os seguintes aspectos dificultam a prevenção do câncer do colo uterino: a falta
de conhecimento dos fatores facilitadores (ou causadores) do câncer de colo uterino,
desconhecimento quanto à existência desse tipo de exame e/ou de sua utilidade, a
concepção de que câncer é uma doença fatal e a rejeição (ou tabu) por parte da mulher,
pois trata-se de um exame pélvico. Portanto, a falta de conhecimento da mulher em
relação a essa temática nos faz refletir como vem sendo abordado este tema nos serviços
de saúde nos Programas de Agente Comunitário de Saúde - PACS e da estratégia Saúde
da Família - SF nas comunidades que englobam as ações de orientação acerca da
prevenção nas mulheres. Entendemos que os aspectos já citados e os sentimentos da
mulher sobre a prevenção do câncer do colo do útero, podem ter relação com os
elevados índices desta patologia. O INCA estima que o câncer de colo de útero será a
terceira causa morte por câncer, em 2005 (INCA, 2004). Não há, portanto, uma redução
na incidência da doença, apesar de todas as medidas adotadas.
Dentre os aspectos que dificultam a prevenção do câncer do colo do útero, está a
concepção de que o preventivo é uma obrigação, portanto, algo externo à vontade da
mulher, ditado pela sociedade, consequentemente, devendo ser cumprido. Ao contrário
disso, o exame é um direito. Nesse sentido, referimos Corrêa e Petchesky, 1996 apud
(SILVER, 1999) que refletem sobre os direitos reprodutivos e sexuais das mulheres e
propõem quatro princípios éticos para a avaliação do serviço de saúde. O primeiro diz
respeito à integralidade corporal da mulher que tem o direito de controle e de segurança
sobre seu corpo; o segundo princípio refere-se à pessoa, garantindo as mulheres
representação e participação nas decisões; o terceiro diz respeito à igualdade entre
homens e mulheres. E finalmente, o quarto trata da diversidade, propõe que devemos
considerar as diferenças entre as mulheres em valores, culturas, desejos reprodutivos,
religião, orientação sexual, dentre outros.
Assim, torna-se importante resgatar a cidadania que, de acordo com Demo,
1999, p.70 apud (MADUREIRA, 2003), “é a qualidade social de uma sociedade
organizada sob a forma de direitos e deveres majoritariamente reconhecidos”.
Reportando-nos ao estudo, ressaltamos o direito da mulher de lutar permanentemente
por suas conquistas como, por exemplo, pela realização da consulta para a prevenção do
câncer do colo do útero.
A fala de Afrodite revela que a consulta de enfermagem e a consulta médica são,
sob seu olhar, iguais. Esse discurso nos faz refletir sobre a forma que estamos
realizando a consulta de enfermagem que, segundo a Resolução nº 272/2002 COFEN,
deve ser operacionalizada de acordo com as seguintes etapas: histórico, exame físico,
diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem. Essa
sistematização da assistência de enfermagem respalda o cuidado, além do que, segundo
Zagonel (2001), organiza, de forma lógica, sistematizada e racional, as informações
necessárias para execução do Processo de Enfermagem. Além disso, existem diferenças
evidentes entre a consulta de enfermagem e a médica que devem ser enfatizadas pela
enfermeira durante o processo de cuidar. Entre essas diferenças, podemos citar a
interação enfermeira–cliente que é o fundamento do cuidado.
Nesse contexto, a enfermeira deve repensar sua atuação tanto na educação em
saúde como na consulta de enfermagem individual, no que diz respeito à prevenção do
câncer do colo do útero. Para sensibilizarmos a população a esse respeito, devemos
atrelar o planejamento familiar à consulta para a prevenção do câncer de colo de útero.
Santos (1999) comprovou que as ações educativas/preventivas realizadas pela
enfermeira são de suma importância em seu cotidiano no cuidado com a mulher acerca
do câncer de colo uterino, servindo de base para melhorar sua qualidade de vida e, com
isso, sua saúde.
4.3 A experiência da enfermeira em busca do diálogo na consulta de enfermagem
para a prevenção do câncer do colo do útero à luz de Paterson e Zderad
Ao término da entrevista de pré-consulta, iniciávamos a consulta de enfermagem
propriamente dita, momento em que as mulheres eram abordadas sobre seus dados de
identificação, conhecimentos relacionados à prevenção, sentimentos acerca da vida
pessoal e sobre a sua vida sexual. Discutíamos estes aspectos durante a realização do
histórico de enfermagem e exame físico (exame citopatológico e de mamas), os quais
subsidiavam o diagnóstico de enfermagem, a prescrição de enfermagem específica para
o grupo de participantes. A quarta etapa da consulta, a avaliação, foi programada para
ser realizada no retorno da mulher à unidade ao obter o resultado.
De acordo com Paterson e Zderad (1976, p. 24), na Enfermagem
fenomenológica, a enfermeira descreve e compreende a “coisa em si”, ou seja, a
situação da Enfermagem vivenciada existencialmente (o diálogo vivido). Dessa forma, a
situação de enfermagem que passamos a descrever a seguir, a nossa experiência na
consulta de enfermagem para a prevenção do câncer de colo do útero com cada
participante. Já que se trata de uma descrição, discorremos sobre cada situação de
consulta, de acordo com a singularidade de cada mulher em relação ao diálogo
empreendido nas questões que envolvem a prevenção, a sua vida e a sua sexualidade,
além da realização do exame citopatológico. Essa descrição engloba ainda a nossa busca
pelo diálogo vivido no transcorrer da consulta e a nossa própria vivência com a mulher
nesse momento. Portanto, relatamos a descrição de cada diálogo na consulta,
ressaltando alguns discursos que consideramos os mais significativos no momento,
sendo que o registro dos diálogos se encontra em anexo (ANEXO H). Após a descrição,
apresentaremos o diagnóstico de enfermagem elaborado para as mulheres de uma forma
global, já que elas tiveram problemas semelhantes.
4.3.1 Em busca do diálogo com Íris
Quando Íris chegou à sala para a consulta, encontrava-se ansiosa. Iniciamos a
consulta colhendo os dados de identificação, objetivando estabelecer uma aproximação
com ela, apesar de já conhecê-la das visitas domiciliares realizadas pela equipe na zona
rural e das consultas de enfermagem anteriores na UBS.
Visando manter o encontro, começamos o diálogo com as questões norteadoras
relacionadas à prevenção, a sua vida e à sexualidade, contidas no roteiro da consulta de
enfermagem. Com o intuito de estabelecer a interação e conhecê-la como mulher,
mostrava-me, dentro do possível, mais aberta e receptiva às questões. Porém, Íris,
durante o encontro, colocou barreiras, não se mostrando interessada em expor sua
intimidade. A fala de Íris, a seguir, me marcou, pois demonstra que, mesmo
desconhecendo o exame preventivo e sua importância, ela procurou a UBS para realizá-
lo:
I: Porque me levaram, todo mundo tinha ido, eu pequei e fui e fiz o
preventivo.
E: Então, você nem sabia o que estava fazendo?
I: Era, eu estava preocupada, pois estava doendo e menstruava 2
vezes.
Esse discurso mostra que a mulher se submete a um ato de enfermagem apesar
de desconhecer sua finalidade. Ao agir dessa forma, a mulher torna-se um objeto de
cuidado e não um sujeito na ação. Paterson e Zderad (1976) relatam que o encontro
entre a enfermeira e o cliente pode ser de diferentes tipos e graus de relacionamentos,
que tanto podem ser do Eu-Tu e o Eu-Isso. No processo de enfermagem, esses
diferentes tipos de relacionamentos devem ser considerados. Na interação com Íris,
percebemos isso, já que ela respondeu as questões de forma concisa. Acreditamos que
isso tenha ocorrido devido ao medo de Íris expor sua intimidade e sua sexualidade,
impondo, assim, barreiras durante o nosso diálogo que podem estar relacionadas com o
confinamento no ambiente de casa ou com a subordinação à autoridade masculina
mencionada por Thayer (2001) sobre a realidade do sertão brasileiro, em que as
mulheres têm sua sexualidade e liberdade altamente controladas. O que fica evidente na
fala a seguir, quando Íris foi abordada em relação a sua vida sexual com seu
companheiro:
É tudo bom, normal, não gosto de dizer não, tenho vergonha (risos) é
bom.
Após a conversa, orientamos Íris sobre o exame e a encaminhamos para a mesa
ginecológica para realizá-lo. Terminado o exame, ela referiu que sentiu uma "dorzinha
na barriga". Orientamos a voltar para pegar o resultado do exame, para retornar
anualmente, a usar a medicação prescrita. Demos-lhe informações sobre higiene.
Questionamos se a mesma tinha alguma dúvida. Não havendo dúvida, concluímos a
consulta.
Acredito que o encontro ocorreu no nível sujeito-objeto, pois a mulher não
percebeu a nossa disponibilidade como enfermeira para o diálogo e, sim, visualizou-nos
como uma profissional com a função específica de coletar o preventivo. Penso que o
diálogo com Íris pode tê-la sensibilizado para as questões do ser mulher e para o
cuidado de si.
4.3.2 Em busca do diálogo com Selene
Conhecíamos Selene das consultas anteriores, pois ela freqüenta a unidade
regularmente no nosso serviço. Nessa ocasião, mostrou-se receptiva e alegre desde o
início da consulta, além de demonstrar um conhecimento prévio em relação à prevenção
do câncer de colo e o relacionou com a questão de saúde. Apesar da nossa
disponibilidade, Selene respondeu aos questionamentos de forma concisa. Concordo
com Paterson e Zderard(1976) quando relatam que o planejamento ou a espera pelo
encontro possam suscitar inúmeros sentimentos, motivados pela situação. Além disso, o
grau de controle da enfermeira e do cliente tem influência sobre o encontro, visto que
ambos podem escolher quando e como deve abrir-se ao diálogo.
Podemos perceber isso nas falas de Selene, pois mesmo ela referindo
sentimentos positivos em relação à realização do preventivo, o faz de forma restrita.
Evidenciamos isso quando afirma que prevenção é: Prevenir o câncer, fazer o exame de
6 em 6 meses. Da mesma forma, ao ser questionada acerca de como se sentiu durante a
realização do exame: A minha sensação foi ótima. Porém, quando abordada em relação
ao diálogo com o companheiro, ela expressou-se mais amplamente como podemos
observar:
Conversamos sobre os filhos, sobre a relação, conversamos assim
sobre a prevenção de doenças, sobre vir fazer o preventivo. Eu
pergunto se ele sente alguma coisa e sobre doenças.
O discurso de Selene reflete sua preocupação em responder citando aspectos
considerados apropriados para o momento. Tal afirmativa nos faz pensar que Selene
estava expressando o que ela pensava que nós queríamos escutar. Fazemos essa reflexão
porque acreditamos que Selene, ao ser abordada sobre sua sexualidade ou sobre seu
relacionamento, não consegue ou, até mesmo, não quis expressar sua intimidade para
nós.
Dando continuidade, orientamos Selene em relação ao exame e a encaminhamos
à mesa ginecológica para que fosse realizado. Terminado o exame, ela não teve queixas.
Orientamos que retornasse para pegar o resultado do exame e voltasse anualmente.
Questionamos se ela tinha alguma dúvida. Não havendo dúvida, a consulta foi
encerrada.
4.3.3 Em busca do diálogo com Atena
Ao entrar na sala, Atena demonstrou ansiedade e timidez pelo seu modo de olhar
e sentar. Além disso, durante o diálogo, mostrou-se fechada, respondendo as questões
com frases curtas e sem aprofundamento. Creio que o diálogo não fluiu facilmente, já
que sentimos barreiras durante a interação. No entanto, acreditamos que, em alguns
momentos, consegui contorná-las.
Cremos que Atena não permitiu que a conhecêssemos, pois sua retração pode
estar relacionada com o sentimento de submissão presente nas mulheres da zona rural.
Segundo Thayer (2001), no sertão nordestino, a mulher ainda tem sua sexualidade
controlada pela autoridade masculina. Outrossim, ela pode não ter percebido a consulta
como um espaço para o envolvimento mulher-enfermeira. Atena não conseguiu revelar-
se pela vergonha em relação às questões mais íntimas do ser mulher. Isso fica evidente
quando abordada em relação aos sentimentos que envolvem a realização do preventivo:
O que eu sinto? Sinto muita vergonha (risos).
Porém, quando abordada sobre a questão saúde de um dos seus familiares
portador de câncer, Atena conseguiu expressar-se melhor. O discurso abaixo denota
isso:
(Pausa) Todo mundo ficou aflito, porque ninguém tinha ouvido falar
disto na família de ninguém. Quando a gente vê alguém assim na
família, fica aflito.
Vemos que Atena, em sua fala, demonstra sua aflição no que diz respeito ao
câncer, pois ela nem o nomeia devido ao medo de citá-lo. Duarte (1998) referem que
isso ocorre porque o câncer é uma doença que gera medo da estigmatização.
Para Paterson e Zderad, a enfermagem é o diálogo vivido e requer o
envolvimento enfermeiro-cliente, sendo o cuidado a característica essencial da
enfermagem. Dessa forma, a mulher tem que estar disposta a abrir-se para o diálogo,
porém, muitas vezes, o sistema social em que Atena está inserida pode determinar em
parte essa falta de disponibilidade de expressar-se. Segundo Berlo (1999), tendemos a
evitar conteúdos que não convenham aos nossos papéis, restringindo o tipo e o número
de pessoas com quem nos comunicar. Dessa forma, percebemos que Atena pode não
querer expor seu pensamento ou, então, não consegue formular opiniões a esse respeito.
Atena, em suas falas, deixa evidente, quando foi abordada sobre o conhecimento
de seu corpo, que o desconhece e, ao mesmo tempo, verbalizou que não tinha
curiosidade. Giffin (1995) identifica o corpo como âncora conceitual da definição
histórica do gênero feminino, na medida em que a repressão da sexualidade foi
entendida como uma forma de controlar a reprodução biológica. Essa questão, segundo
a autora, desdobra-se por um lado na luta por igualdade na sexualidade e no trabalho,
através da contracepção. Por outro lado, as mulheres desconhecem seus corpos, o que
traz profundas conseqüências para a identidade e auto-estima das mulheres. O corpo é
construído socialmente, exatamente como os órgãos sexuais, Atena demonstra timidez
nos seus discursos a qual, segundo Lopes, Meyer e Waldow (1996), é o reconhecimento
da dominação masculina sobre a mulher, como forma de reprimir os desejos femininos.
Atena foi orientada acerca do exame. Em seguida, a encaminhamos para a mesa
ginecológica, onde realizamos a coleta de material para a citologia oncótica e o exame
das mamas. Com orientação concomitante sobre a importância deste. Ao término,
investigamos se havia algum incômodo ou se existia alguma dúvida. E finalmente
orientamos a mesma sobre o retorno para o resultado do exame e bem como quanto a
importância de sua realização anual. Assim, a consulta foi concluída.
4.3.4 Em busca do diálogo com Penélope
Penélope, apesar de apresentar-se ansiosa, mostrou-se aberta ao diálogo, sendo
possível o encontro, momento em que a enfermeira e a mulher conseguiram instituir
uma intimidade. Ambas estavam disponíveis para o diálogo vivido. Na fala a seguir
Penélope expressa seu relacionamento com o seu companheiro:
Eu sinto falta de carinho e não de relação. Eu sinto vontade de três
em três dias, de dois em dois dias, entendeu. O que eu sinto falta é de
uma palavra de conforto, de me tocar, entendeu. Sem ter que ter
relação, de conversar, de fazer dar certo aquilo ali. Ele não conversa,
ele deita, transa, vira para o lado e vai dormir. Aí eu fico rolando na
cama, não faz um carinho, não conversa, entendeu.
Esse discurso diz respeito ao relacionamento de Penélope com seu companheiro
no que tange a sua vida sexual. Verificamos que a mulher percebeu que a consulta foi
um espaço para o diálogo, pois ela conseguiu expor seus sentimentos. Penélope referiu
que seu parceiro não a realiza enquanto mulher, não lhe proporciona o prazer. De
acordo com Muraro e Boff (2002), a mulher procura, nas relações, antes a fusão que o
prazer, mais o carinho que o intercurso sexual. Questionamos por que a relação não
ocorria de outra forma e ela me revelou que ele era mais velho e, por isso, muitas vezes,
ela não conseguia satisfazer-se. Mas que continuaria com ele pelo medo da solidão.
Penélope, em determinado momento, nos solicitou uma orientação sobre o que
deveria fazer. Nessa ocasião, refletimos sobre as recomendações de Paterson e Zderad
(1976) acerca da reserva profissional. Por isso, não tecemos comentários a respeito
Procurando manter essa preocupação expusemos o que outras mulheres vêm
verbalizando a esse respeito durante a consulta e que poderia ela realizar as mudanças
na sua relação, desde que julgasse importantes e necessárias.
Penélope demonstra, em suas falas, um certo conhecimento sobre seu corpo no
que diz respeito às suas partes íntimas, é o que podemos constatar na fala a seguir:
Eu gosto de me olhar, porque às vezes na vagina da gente tem algum
caroço, algum negocinho assim. Me olho logo para saber se tem algo,
se é um caroço, mancha, entendeu. E: Você acha bom se conhecer?
Acho bom me conhecer para saber o que eu tenho
.
Assim Penélope busca observar seu corpo, mais especificamente, sua genitália
para conhecer mais sobre sua saúde, enquanto mulher. Ao longo da história, o corpo
feminino foi visto fundamentalmente como algo impuro, marcado por significados
positivos e negativos (PRIORE, 1999).
Penélope foi orientada sobre o exame. Encaminhamo-la para a mesa
ginecológica, onde realizamos a citologia oncótica e o exame das mamas. Além disso,
orientamos sobre auto-exame de mamas. Ao término do mesmo, investigamos se algo
havia incomodado a mulher ou se havia alguma dúvida. Depois, orientamos Penélope
sobre o retorno para o resultado do exame e acerca da importância do retorno anual para
a consulta, bem como sobre o procedimento, se achasse necessário, de tomar a iniciativa
nas relações sexuais. Assim, realizamos o fechamento da consulta.
Acredito que foi possível o encontro sujeito-sujeito com Penélope, pois
conseguimos dialogar e expor nossas idéias. Como profissional, nos sentimos
correspondendo ao chamado de Penélope, além do que pretendemos continuar
acompanhando-a durante as consultas na unidade.
4.3.5 Em busca do diálogo com Géia
Géia, ao entrar na sala, demonstrou desinteresse em relação ao diálogo,
respondendo as questões de forma sucinta. Pude perceber que ela apesar de ser
professora, tinha dificuldade em expressar seu pensamento. Isso ficou evidente nas
pausas e nas risadas ao longo das suas falas que expressaram ansiedade, principalmente
no início da consulta quando foi abordada em relação à prevenção, respondendo que não
sabia nada e nunca tinha realizado o preventivo.
(pausa), sei lá(risos). Não sei não.
Nesse momento, explicamos como ocorria o procedimento, com a coleta da
secreção do colo para ser examinada, para detectar a presença de alterações no colo do
útero. Reconhecemos a nossa limitação acerca desse tipo de relacionamento nas
consultas anteriores realizadas no nosso serviço. O nosso despertar para a importância
desse tipo de interação durante a consulta surgiu ao aprofundarmos nosso estudo acerca
da Enfermagem Humanística. Acreditamos que a formação e a capacitação sejam
aliadas fundamentais para a melhoria do profissional e, conseqüentemente, do serviço.
Pensamos, portanto, que Géia não queria expor-se por medo ou mesmo por nunca ter
sido abordada com relação à temática.
Ao longo da consulta, procuramos interagir com Géia para que houvesse o
encontro. Porém, acredito que sua visão estivesse voltada exclusivamente para o
cuidado de enfermagem, percebido por Geia como a realização do exame
citopatológico.
Acreditamos que estivemos disponíveis para o encontro e ter estado presente,
mas por não termos uma formação específica para atuar junto a Géia, o diálogo não
ocorreu de forma plena. Buscaremos ao longo das próximas consultas, dialogar com
Géia para que ela perceba essa nova forma de abordagem como algo terapêutico.
Abordamos Géia sobre seu relacionamento com seu companheiro quando ela
demonstrou pouca receptividade da seguinte forma:
I: Pausa, (risos). Como é? E: Você gosta de manter relação com ele?
I: Gosto, mas às vezes não sinto vontade.
E: Como ele trata você?
I: (risos) pausa
E: Pode falar.
I: Eu não sei dizer não.
Essas falas de Géia demonstram que não sabe falar de si, de seus sentimentos e
que sente vergonha disso. Segundo Muraro; Boff (2002), o ser humano comunica-se
com o real pelos sentidos e pela capacidade de simbolizar, falar, pensar e, por meio dela
modifica a natureza e faz história. Portanto, para que ocorram as transformações, a
mulher deve refletir ou expor-se para que possa modificar-se enquanto ser, ou seja,
amadurecer.
Encaminhamos Géia para a mesa ginecológica, onde a orientamos sobre o auto-
exame de mamas, realizamos o exame de mamas e, em seguida, o material do
preventivo foi coletado. Questionamos a mulher se queria algum esclarecimento,
orientamó-la sobre o retorno anual e da importância da volta para o resultado do
preventivo. Dessa maneira, fechamos a consulta.
4.3.6 Em busca do diálogo com Afrodite
Afrodite veio à consulta de enfermagem encaminhada pela médica, pois ela
possui um nódulo na mama, motivo pelo qual estava ansiosa e com medo do câncer.
Assim, expressou-se quando questionada acerca da sua vida:
Porque às vezes eu fico pensando assim muita coisa na minha cabeça,
tipo assim uma doença, entendeu. Às vezes eu fico com medo que uma
mama minha, ave Maria, tenha aquela doença?
Apesar do medo e da ansiedade em relação ao nódulo na mama, foi possível
dialogar com Afrodite ao longo da consulta, pois ela encontrava-se aberta e percebeu
que estávamos disponíveis também. Pensamos que o diálogo fluiu e que conseguimos
estabelecer um relacionamento sujeito-sujeito com Afrodite, já que ela verbalizou sua
intimidade e seus sentimentos. Relatamos o discurso:
(risos) Aí é difícil viu. Sabe porque ele é homem carinhoso, eu tenho
experiência, porque já fui mulher de 3 homens. Ele faz carinho, por
isso que eu digo é mais tranqüilo, pois tem companheiro que não tem
paciência, quando eu não quero, ele respeita.
Acreditamos que, durante o diálogo com Afrodite, houve o que Paterson; Zderad
(1979) referem como uma transação intersubjetiva (relação EU-TU), um estar com e
fazer com (estar disponível), possibilitando troca de conhecimentos em que a presença
genuína da enfermeira proporcionou um diálogo autêntico entre ambos, uma relação
existencial. Acreditamos que o diálogo fluiu naturalmente, já que estávamos abertas e
sem medo de expormos nossos sentimentos e pensamentos.
Afrodite foi questionada quanto ao seu relacionamento com seu companheiro e
verbalizou o seguinte:
I: Bom!
E: Vocês conversam?
I: A gente conversa, ó temos relações tranqüilo, entendeu, não é
exagerado.
Segundo o discurso de Afrodite, ela conversa com seu companheiro, tem
relações tranqüilas, mas não expõe o seu imaginário a respeito, pois demonstrar isso
pode envolver o desejo sexual que a sociedade reprime ao longo da história.
Em seguida, a mulher foi orientada sobre o exame, encaminhada para a mesa
ginecológica, onde realizamos a citologia oncótica e o exame das mamas. Além disso, a
orientamos acerca do auto-exame de mamas. Ao término, investigamos se algo a havia
incomodado ou se existia alguma dúvida. Ainda a orientamos sobre o retorno para o
resultado do exame e a volta anual para a consulta e sobre a necessidade de procurar a
Secretaria de Saúde para o agendamento da mamografia solicitada pela médica. E se
houvesse alguma dificuldade, que ela retornasse à unidade. Dessa forma, a consulta foi
concluída.
De acordo com Paterson; Zderad (1979), quanto mais conseguimos nos incluir,
mais nos permitimos compartilhar com o outro. No caso de Afrodite, a enfermeira deve
compreender a ansiedade em relação ao diagnóstico que ainda é desconhecido, pois ela
tem mais de quarenta anos e inclui-se na faixa etária de risco para câncer de mama.
4.3.7 Em busca do diálogo com Pandora
Inicialmente, Pandora mostrou-se aberta, receptiva e alegre, sendo possível uma
aproximação, facilitando com que o diálogo fluísse tranqüilamente, em especial quando
a ela foi abordada sobre a realização do preventivo, que, anteriormente, tinha realizado
sem saber seu significado, como informou na pré-consulta. A partir do momento em que
foi orientada na UBS, refere que começou a compreender sua importância, e sua
ansiedade diminuiu:
Não. Eu ouvi falar aqui, eu fazia o preventivo, mas ninguém sabia,
abria as pernas e fazia, ninguém explicava nada.
Graças a Deus. Para mim é saúde, de não pegar doença e problema
maior. Antes ficava nervosa, hoje é tranqüilo.
Esse discurso demonstra que é possível estar com o outro desde que as duas
pessoas se encontrem abertas reciprocamente para o diálogo. Pandora e a enfermeira
vivenciaram o encontro, apesar de Paterson e Zderad (1979) referirem que, muitas
vezes, é um comportamento de difícil alcance, pois exige que a enfermeira focalize
detalhes específicos do corpo ou comportamento do cliente. Como enfermeira, devemos
perceber que, apesar da alegria de Pandora, enfrenta dificuldades na sua vida ligada às
questões socioeconômicas. Ela demonstrou essa dificuldade no discurso a seguir:
Ser mulher para mim tem hora que é duro, (risos). Tem que agüentar
marido, filhos, problemas né. A dificuldade sem trabalho.
Assim, devemos como profissionais buscar outros conceitos de saúde que vão
além da doença, abrangendo questões sociais, econômicas, dentre outras. Acreditamos
que Pandora tenha meios para melhorar sua situação de vida, já que é uma agricultora.
Dando continuidade ao diálogo abordamos Pandora acerca de seu conhecimento
sobre o corpo e ela manifestou-se da seguinte maneira:
E: Você já se olhou no espelho? Como foi isto?
I: Já. Para mim foi bom.
E: Diz porque foi bom?
I: Porque até onde eu cheguei a ver não tinha problema nenhum
.
A partir dessa fala, fica evidente que Pandora conhece sua genitália externa,
porém demonstra conhecimento superficial ou não querer expor seu saber a respeito
disso em decorrência de expor sua sexualidade, ou seja, o corpo como um instrumento
de prazer (MURARO; BOFF, 2002).
Pandora foi encaminhada para a coleta da citologia oncótica, orientada sobre o
auto-exame de mamas e realizou-se o exame das mamas. Reforçamos a importância do
retorno anual e de pegar o resultado em vinte dias, além de termos questionado se havia
alguma dúvida ou questionamento a ser feito. Realizada a prescrição de enfermagem
segundo o diagnóstico sindrômico, concluímos a consulta.
4.3.8 Em busca do diálogo com Vênus
Apesar de Vênus freqüentar a unidade e ser acompanhada por nós, ela mostrou-
se pouco à vontade e diria até mesmo sem disponibilidade para instituir o diálogo.
Porém, pela aproximação que temos, foi possível que ela falasse de seus sentimentos
sobre a realização do preventivo. Ela se expressa sobre o preventivo assim:
Ah, de novo, ei meu Deus. Eu fico nervosa, tenho medo, um
pouquinho de vergonha, mas já acostumei com você.
Mesmo tendo experiências anteriores em relação ao procedimento e ter recebido
orientações a respeito, Vênus demonstrou medo e vergonha em seu discurso.
Acreditamos que isto esteja relacionado com o estigma do câncer ou ainda com o receio
do exame estar ligado à doença e/ou à morte eminente. Aliado a isso, deve-se levar em
consideração que o câncer é uma doença que gera medo pelo seu estigma (DUARTE;
1999).
Pela dificuldade em instituir o diálogo com Vênus não trazemos mais falas, pois
não contribuiriam para que ela se conhecesse melhor enquanto, mulher. Acreditamos
que, apesar da interação ter sido pequena, a mesma pode iniciar um processo de reflexão
a respeito da sua sexualidade já que, segundo M. Foucauld apud (MURARO; BOFF,
2002, p. 49), "a mulher é um corpo integralmente saturado de sexualidade".
Vênus foi orientada em relação ao preventivo e ao auto-exame de mamas. Em
seguida foi encaminhada para mesa ginecológica onde foi realizado o exame das mamas
e a coleta da citologia oncótica. Após, reforçamos a importância do retorno anual e de
pegar o resultado, questionamos se havia alguma dúvida ou questionamento. Não
havendo dificuldades, concluímos, assim, a consulta. No seu retorno para o resultado do
preventivo, abordamos algumas questões relacionadas à sua vida pessoal.
Os problemas identificados na consulta de enfermagem, ou seja, os diagnósticos
de enfermagem, são agora apresentados em conjunto, tendo em vista que as mulheres
apresentaram problemas semelhantes:
a) Desconhecimento sobre o câncer de colo do útero, relacionado com a falta de
orientação acerca do tema.
b) Dificuldade socioeconômica, relacionada com o contexto sociocultural.
c) Dificuldade de interação, relacionada com a inexperiência em colocar-se como
mulher.
d) Dificuldade de expressar a sexualidade, relacionada com a timidez.
Após os diagnósticos, foi realizada a prescrição de enfermagem com a
orientação sobre cuidados íntimos, higiene e uso das medicações prescritas para as
vulvovaginites.
Nas ocasiões de consulta em que houve abertura e diálogo com a mulher nas
questões de sua sexualidade, procuramos estimular essas reflexões de autoconhecimento
no sentido de trazer um bem-estar ou estar melhor na sua condição de mulher. Nos
casos em que não houve essa abertura, como ocorreu na maioria das consultas,
procuramos, na medida do possível, apontar para a mulher a importância de se expressar
quanto às suas ansiedades e preocupações, bem como aos questionamentos relacionados
com sua vida sexual e sexualidade. Apontamos a consulta como um momento oportuno
para essa discussão e a nossa disponibilidade para isso em outras ocasiões.
Em síntese, a experiência da consulta de enfermagem pautada pela teoria de
Paterson e Zderad foi feita por nós de forma presencial e com disponibilidade para o
diálogo. Embora o elemento interacional tenha sido de certa forma limitado pelas
dificuldades já referidas, consideramos que a consulta constitui um encontro
intersubjetivo que possibilitou o iniciar das mulheres em expressar-se.
4.4 O significado que as mulheres atribuíram à consulta de enfermagem de acordo
com Paterson e Zderad após tê-la vivenciado.
Na entrevista de pós-consulta, questionamos como as mulheres se sentiam após
terem vivenciado aquela consulta de enfermagem para a prevenção do câncer uterino e
seu ponto de visão sobre ela. Nesse momento, as mulheres responderam de forma
espontânea e com alívio, mas percebemos que elas, exceto uma, não conseguiram
identificar a consulta de enfermagem como um momento para expressar-se. A análise
de conteúdo das falas resultou em duas categorias que representam o significado que as
mulheres atribuíram à consulta vivenciada: cuidando da saúde e diálogo com a
enfermeira.
4.4.1 Cuidando da sua saúde
Ao abordar as mulheres sobre como se sentiam após terem vivenciado a consulta
de enfermagem, podemos constatar que metade das mulheres referiram, em seus
discursos, que se sentiam estar cuidando da sua saúde. É o que podemos perceber nas
seguintes falas:
Me senti bem, porque acho que é uma coisa que tava cuidando da
nossa saúde, se a gente não for causa doenças piores e não tem como
a gente curar. (Atena)
... eu gosto de fazer para saber se tem alguma coisa no útero, se ta
guardado...Cuidar enquanto é cedo, né. (Geia)
Me sinto uma mulher realizada, né. Porque estou procurando saber se
tem alguma doença dentro de mim. (Pandora)
Me sinto bem, porque realizei o preventivo .... que não teve assim
nenhum problema de ter doença. (Selene)
Podemos perceber, nesses discursos, sentimentos marcantes de satisfação em
relação ao cuidado de si revelado pelas mulheres, já que elas fazem referência à
consulta com o intuito de buscarem informações sobre sua situação de saúde. Segundo
Paterson e Zderard (1976), saúde é mais do que a ausência de doenças, surge como
potencial para o bem-estar e para o estar melhor. Ser ou estar saudável significa,
portanto, estar aberto para as experiências da vida, independentemente de seu estado
físico, social, espiritual, cognitivo e emocional. Nesse sentido, as mulheres, neste
estudo, percebem a consulta vivenciada como meio para o bem estar, mas é um bem-
estar restrito à ausência de doença. Referem também que ao realizarem a consulta, elas
estão cuidando de sua saúde.
Cuidar, segundo Ministério da Saúde (BRASIL, 2003), vem do latim “cogitare”
que significa pensar, meditar, tratar de zelar. Leininger apud (WALDOW, 1999) define
cuidado como comportamentos e ações que envolvem conhecimentos, valores,
habilidades e atitudes, empreendidos no sentido de favorecer as potencialidades das
pessoas para manter ou melhorar a condição humana no processo de viver e morrer. A
partir disso, podemos perceber que as mulheres, apesar de certas dificuldades
encontradas ao longo do processo, ao realizarem a consulta de enfermagem, sentem que
estão cuidando de si, buscando o estar melhor, conseqüentemente, estar saudáveis como
referiram Pandora, Atena e Geia em suas falas.
Outro aspecto relevante é que as mulheres percebem o câncer como uma
enfermidade cruel e furtiva, por isso, para alguns autores, ele é uma metáfora, pois está
permeado por tabus, medos e desconhecimento por parte das pessoas. Então, realizar o
exame preventivo tem uma conotação de prevenir uma doença grave e fatal
(SONTANG, 1984).
Em suma, constatamos que as mulheres não atribuem um significado de cuidado
de si de forma mais ampla que inclua a sua sexualidade, pois continuaram limitando-se
ao significado da realização do preventivo como forma de buscar saúde. Acreditamos
que elas tenham uma visão do bem-estar e do estar melhor após a consulta, pois
expressaram sentir-se bem e realizadas. No entanto, essa satisfação se refere ao
preventivo e não ao autocuidado como mulher.
4.4.2 Diálogo com a enfermeira
Durante a entrevista de pós-consulta evidenciamos nos discursos das mulheres,
certa mudança na sua visão acerca desse encontro. As mulheres conseguiram perceber
uma diferença na consulta com relação ao diálogo que vivenciaram com a enfermeira,
além de expressarem satisfação com essa nova forma de realizar a consulta. É o que
podemos constatar nas falas a seguir:
Com a enfermagem, a gente conversa mais, explica mais. (Pandora)
A consulta, achei diferente ... pelo menos a gente sabe de alguma
coisa, a gente diz o que a gente sente. (Atena)
Gostei das perguntas, ... é diferente da conversa, aprende mais as
coisas. (Vênus)
Foi diferente, .... a gente se sente melhor. (Afrodite)
.... achei diferente porque a entrevista foi mais longa, né. Ah, ... como
foi sobre a relação com a família e companheiro. (Selene)
Essas falas nos revelam que, para as mulheres, a consulta vivenciada significou
mais interação e mais informação, pois ressaltam que houve mais tempo para a
discussão de questões relativas á sexualidade. Aparentemente, as mulheres conseguiram
perceber uma diferença nessa consulta que as fez sentir-se melhor, como afirma
Afrodite. A oportunidade de expressar-se e de aprender também foi ressaltada por
Vênus e Atena, como razão para esse sentir-se melhor. Interpretamos essas afirmações
como indicando que, de certa forma, conseguimos mostrar-nos presente junto à mulher
durante a consulta. Estar presente, segundo Paterson e Zderad (1976), significa o
diálogo genuíno instituído entre os participantes que deve ser de forma aberta, receptiva
e disponível.
Ressaltamos a importância da utilização da consulta de enfermagem embasada
em uma teoria de enfermagem, pois, além de possibilitar a interação entre a teoria e a
prática, favorece o diálogo enfermeira-mulher, de modo que a cliente pode reduzir seus
medos e sua ansiedade acerca da realização do preventivo. Isso torna-se possível à
medida que a mulher vai interagindo com o profissional e desloca seu foco do
procedimento para as questões relativas ao ser mulher e inicia sua reflexão sobre suas
necessidade de expressar-se. Ressel (2003) relata que ouvir a si mesmo e aos outros é
um exercício da enfermeira em relação à sexualidade e que pode ser vivenciado em seu
cotidiano profissional.
Dessa forma, ressaltamos a importância da realização de uma consulta de
enfermagem estruturada e com uma visão mais ampliada de prevenção, que possibilite a
interação enfermeira/mulher, para que a ansiedade e o medo sejam reduzidos. A
consulta de enfermagem oferece à mulher esse espaço para o diálogo e para a
elaboração de um vínculo entre a enfermeira e a mulher. É um momento para ambas se
conhecerem enquanto mulheres. Portanto, torna-se fundamental que as enfermeiras
sejam sensibilizadas e capacitadas para atuarem de acordo com essa perspectiva, uma
vez que os índices de câncer de colo de útero vêm mantendo-se aumentados apesar das
políticas públicas de saúde. O câncer de colo do útero continua sendo a terceira causa de
morte por câncer no Brasil e no Rio Grande do Norte.
4.5 A interpretação dos resultados da consulta de enfermagem à luz da teoria de
Paterson e Zderad com as mulheres na prevenção do câncer do colo do útero.
Para melhor entendimento dos três momentos da experiência de implementação
da consulta de enfermagem à luz da teoria humanística de Paterson e Zderad sobre o
significado da consulta para a mulher que a vivencia, apresentam-se de forma
esquematizada o processo de trabalho realizado e os resultados obtidos em cada fase.
Conhecimento
prévio das
mulheres
- Aproximação da
mulher-enfermeira
- Nova forma de
realizar a consulta de
enfermagem
- Cuidando da saúde
O significado da
consulta de enfermagem
Limitações da
enfermeira
Dificuldade
da mulher
em
expressar-
se
Busca pelo
diálogo
vivido
Consulta de
Enfermagem
Fig. 1:
Avaliando o significado da consulta de enfermagem fundamentada na teoria humanística de
Paterson e Zderad, para as mulheres, na prevenção do câncer do colo uterino.
Inicialmente, cabe recordar que as mulheres, ao chegarem na pré-consulta, se
encontravam ansiosas em relação à realização do exame preventivo, uma vez que este
procedimento foi percebido como tendo um objetivo principal: a prevenção do câncer
do colo uterino. Este é permeado por medo, desconforto e desconhecimento da cliente
sobre sua importância ou finalidade. Algumas mulheres até o conhecem, mas falta
entendimento sobre a realização da consulta de enfermagem e de sua importância.
No transcorrer da consulta de enfermagem fundamentada nos princípios da
teoria de Paterson e Zderad, foram encontradas certas dificuldades para o diálogo entre
a enfermeira e a mulher, pois a maioria delas não conseguiu perceber a consulta como
um espaço para expor sua sexualidade. Propomos que os fatores socioculturais podem
estar associados a essa situação como, por exemplo, o fato das mesmas residirem na
zona rural do sertão nordestino e de sua história de vida estar permeada pela cultura
desta região, ou a falta de oportunidade para discussão dos temas que envolvem a
subjetividade nos serviços de saúde. Por isso, elas podem não terem conseguido mostrar
ou verbalizar suas questões mais íntimas. Entretanto, como profissional, conseguimos
iniciar uma aproximação com as mulheres, em busca do diálogo vivido, mostrando-nos
presente, aberta e disponível ao diálogo.
O momento da pós-consulta nos permitiu conhecer o significado que as
mulheres atribuíram à consulta: que foram: deu-se maior interação, houve mais tempo
para o desenvolvimento; a pós-consulta foi diferente e possibilitou a aproximação entre
a enfermeira e a mulher. Acreditamos que a realização da consulta nesta perspectiva
seja uma nova forma de fazer enfermagem, pois instituir o diálogo vivido é uma
maneira particular de relação intersubjetiva, segundo Paterson e Zderad (1976). Ao
abordar questões que envolvem a subjetividade feminina, podemos deparar com a
realidade em que a mulher não consegue visualizar a consulta como um espaço para
mostrar-se mais intimamente, visto que essa forma de abordagem não é comumente
utilizada nos serviços de saúde.
5 CONSIDERAÇÕES
Pretendemos, com este estudo, investigar o significado da consulta de
enfermagem para as mulheres que a vivenciaram no sentido de avaliar essa forma de
conduzi-la, no que tange à prevenção do câncer uterino, fundamentada na Teoria
Humanística de Paterson e Zderad (1976). Utilizamos para isto o método convergente-
assistencial, pois o mesmo propiciou o desenvolvimento do estudo concomitantemente
com a nossa prática de enfermagem no PSF do município de Pedro Avelino.
As mulheres, ao buscarem o serviço de saúde para realização da consulta de
enfermagem para prevenção do câncer do colo, trazem consigo inúmeros sentimentos
entre eles o medo, a ansiedade e o desconforto em relação aos exames anteriores. Que,
muitas vezes, são agravados pelo desconhecimento em relação ao exame preventivo e
sobre sua importância, bem como pelos mitos e tabus que o envolvem.
Com relação às experiências prévias sobre a consulta de enfermagem, as
mulheres demonstraram ter um conhecimento restrito ou até mesmo distorcido no que
diz respeito à prevenção do câncer do colo uterino, pois focalizaram o exame
citopatológico, os desconfortos vivenciados e a ansiedade em relação ao resultado do
exame. Deixando de focalizar, muitas vezes, o vínculo com o profissional que
proporciona uma interação que pode reduzir os sentimentos negativos que a mulher tem
em relação à prevenção do câncer do colo do útero, relacionando-o com desconforto,
dor e ansiedade. Essas lembranças podem prejudicar o retorno da mulher para a
realização da consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo do útero.
Além disso, elas repassam estas impressões para as outras mulheres, podendo
desmotivá-las a participarem da consulta posteriormente.
Pudemos constatar que, em sua maioria, as mulheres não conseguiram perceber
a consulta como um espaço para o diálogo. Observamos, ao longo das consultas, que as
mulheres não revelaram seus sentimentos acerca da sua condição de mulher devido ao
medo, à ansiedade e à dificuldade em expressar-se, ou, ainda, por falta de entendimento
da consulta como momento para discussão de temas que envolvam sua intimidade. Isto
pode ter ocorrido pela forma como o diálogo foi conduzido e vivenciado pela
enfermeira, pois tivemos dificuldade em expressarmo-nos como mulher nessa relação.
Tal situação reflete a necessidade do profissional estar preparado para intuir e ao mesmo
tempo utilizar seus conhecimentos científicos ao realizar o diálogo durante o encontro
com o cliente, preceito da Teoria Humanística de Paterson e Zderad (1976).
Evidenciamos, também, que a consulta de enfermagem significa para as
mulheres o exame citopatológico, um cuidado com sua saúde, uma forma diferente de
relacionar-se e um espaço para a discussão, aproximando, conseqüentemente, a
enfermeira e as mulheres. Esses significados fazem-nos refletir que as mulheres podem
ser sensibilizadas e assim revelarem-se espontaneamente. Porém, isso é um processo e
as mesmas vão mostrando-se para o profissional à medida em que o vínculo é instituído
com a profissional. Caso esse não esteja presente no encontro ou capacitado para
conduzir o diálogo, este pode não ocorrer, já que a mulher não consegue expressar seus
sentimentos ou sua sexualidade caso a enfermeira não abordá-la dentro da sua
subjetividade.
Evidenciamos que o diálogo torna-se essencial no cuidado de enfermagem, e
para que haja o encontro entre a enfermeira e a mulher, a interação sujeito-sujeito só
ocorrerá quando ambas estão presentes no encontro e em alguns momentos esta ocorrerá
sujeito-objeto tanto em nível da mulher quanto da enfermeira; por exemplo, durante a
realização do exame citopatológico, momento em que a profissional tem um papel
definido e a cliente vai ser cuidada. Nesse sentindo, entendemos que, apesar das
limitações sentidas pela enfermeira, o significado que as mulheres atribuíram à consulta
de enfermagem corresponde, até certo ponto, à nossa expectativa em relação à
contribuição que esse tipo de encontro possa trazer para o bem estar da mesma. Na
medida em que ela percebe uma diferença no relacionamento com a enfermeira,
compreendemos que há possibilidade de uma continuidade dessa relação em futuros
encontros. Em suma, consideramos que a consulta de enfermagem é um espaço para a
mulher mostrar-se como ser único e singular que vivencia esta experiência do ser
mulher e que devemos ir mais além e buscar a dimensão fenomenológica, conhecer o
saber desta mulher que vivencia a consulta.
Com relação à discussão de questões relacionadas à intimidade feminina
devemos desmistificar a consulta de enfermagem para prevenção do câncer do colo de
útero, pois apesar de sua simplicidade exige que sejam criadas condições para o
profissional dialogar com a mulher para que ela possa repensar os significados que
atribui à sua sexualidade, ou seja, ao ser-mulher. Tais condições dizem respeito ao
desenvolvimento de habilidades relativas à empatia, subjetividade e disponibilidade, ou
seja habilidades mais humanísticas.
Como enfermeira que atua no PSF, em especial na saúde da mulher, acreditamos
que enquanto profissional temos algumas limitações em relação à abordagem mais
subjetiva da mulher, pois durante a nossa formação, muitas vezes, a técnica foi
valorizada em detrimento da subjetividade da mulher-cliente e das nossas próprias
questões femininas que foram deixadas de lado. Hoje percebemos que para
compreender o outro, torna-se necessário nos desnudarmos dos nossos preconceitos e
atuarmos numa perspectiva mais humanística, resgatando nossas experiências e o saber
das mulheres que assistimos.
Porém, acreditamos que para isto ocorrer deve haver uma orientação e
capacitação dos profissionais de saúde que enfatize a subjetividade feminina e o apoio
de profissionais como sexólogos, psicólogos, dentre outros que possam embasar as
discussões relativas ao ser mulher, e dessa forma podermos trabalhar as situações que
exigem certo conhecimento da área, como, por exemplo, casos de orientação sexual.
Este estudo sugere, também, a possibilidade de uma nova forma de realizar a
assistência, pautada na Teoria Humanística de Paterson e Zderad (1976), que possibilite
o diálogo no fazer da enfermeira no que tange à prevenção do câncer do colo do útero,
que vislumbre o estar-melhor e o bem-estar das mulheres que buscam a consulta.
Ao longo do estudo encontramos inúmeras dificuldades para a utilização do
método convergente-assistencial, visto que esse articula prática e pesquisa; da mesma
forma, a sua articulação com a teoria humanística de Paterson e Zderad (1976) oferece
entraves para a sua realização. No entanto, as dificuldades foram sendo superadas na
medida em que fomos implementando a prática, aprofundando nossos conhecimentos
acerca da enfermagem fenomenológica e correlacionando a teoria ao método.
No sentido de contribuir para a prática de enfermagem na assistência à mulher,
fazemos algumas sugestões de medidas que podem ser implementadas nos contextos de
trabalho, as quais emergiram dos resultados deste estudo:
● Implementar a consulta de enfermagem embasada em Paterson e Zderad (1976) no
município de Pedro Avelino, para que haja uma mudança na forma de assistir à mulher
no que tange à prevenção do câncer de colo do útero nesta realidade.
• Implementar a consulta de enfermagem embasada na Teoria Humanística de
Paterson e Zderad (1976) no município de Pedro Avelino, para que haja uma
mudança na forma de assistir à mulher no que tange à prevenção do câncer do colo
uterino.
• Incentivar as mulheres a aderirem à consulta de enfermagem para a prevenção do
câncer de colo do útero durante sua permanência na UBS.
• Propor ao Programa Saúde da Mulher do Rio Grande do Norte uma sensibilização
dos enfermeiros em relação à sistematização da assistência de enfermagem e às
questões de sexualidade.
• Utilizar os materiais educativos enviados pelo Ministério da Saúde durante as ações
desenvolvidas pelos profissionais de saúde no seu cotidiano de trabalho.
• Utilizar os meios de comunicação e as escolas para discutir questões como
sexualidade, saúde, família, dentre outras.
Finalmente, os resultados desse estudo apontam para outros temas que poderão
ser abordados em futuras investigações na perspectiva de aprofundar o conhecimento
científico sobre a consulta de enfermagem na prevenção do câncer do colo do útero,
como por exemplo:
• A atuação dos enfermeiros na prevenção do câncer do colo do útero no Estado do
Rio Grande do Norte.
• Visão das mulheres sobre o momento e o local mais oportuno para discutir as
questões relativas à sexualidade.
• Testagem da consulta de enfermagem com base em um referencial teórico de
enfermagem em outros contextos, não só na prevenção do câncer do colo uterino
como, também nos diversos programas de saúde em que o enfermeiro atua.
• Ensino da consulta de enfermagem na prevenção do câncer cérvico-uterino, nos
cursos de graduação e de especialização de enfermagem na assistência à mulher.
Este estudo teve o intuito de realizar melhorias na saúde da mulher, em especial,
no que diz respeito à prevenção do câncer do colo do útero. Contribuiu também para a
nossa formação profissional e como mulher, pois pudemos refletir sobre as questões
femininas e nosso fazer Enfermagem.
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95. WALDOW, Regina Vera. Cuidado Humano: o resgate necessário. 2 ed. Porto
Alegre: Sagra Luzzatto, 1999.
ANEXOS
ANEXO A
Instrumento interno de melhoria de qualidade enfermeiro Saúde Reprodutiva - SESAP/RN
Diagnóstico Precoce do Câncer Cervical
Realiza exame para prevenção de câncer do colo uterino
• Lava as mãos com água e sabão e seca em toalha limpa
• Explica à usuária o que vai ser feito
• Verifica se a usuária esvaziou a bexiga
• Coloca luvas de procedimento
• Examina os genitais externos
• Coloca o espéculo adequadamente, sem lubrificar
• Examina a vagina e o colo
• Coleta material do fundo de saco com espátula de Ayre
(extremidade arredondada)
• Coleta material da ectocérvice com a espátula de Ayre
(extremidade denteada: coloca a extremidade maior no
oríficio do colo, fixa e gira 360º)
• Coleta material do canal cervical com a escovinha
• Coloca o material coletado corretamente na lâmina, com
suavidade
• Fixa o esfregaço com álcool absoluto ou com outro fixador
apropriado
• Realiza a técnica de inspeção cervical com ácido acético
• Realiza teste de Schiller
• Retira o especulo
• Coloca todo o instrumental utilizado no balde com solução
clorada para descontaminação
• Realiza exame bimanual com palpação de útero e anexos
• Retira as luvas e despreza
• Lava as mãos com água e sabão e seca em toalha limpa
• Identifica e dá seguimento adequado às intercorrências
ginecológicas
• Realiza abordagem sindrômica para DST, quando necessário
• Solicita exames complementares se necessário
• Realiza as prescrições necessárias e/ou encaminhamentos de
acordo com a rotina da unidade
• Orienta sobre o uso correto da medicação, se prescrita
• Encaminha para a consulta médica, se necessário
• Reforça a importância da realização do exame para
diagnóstico precoce do câncer
• Agenda retorno para o resultado da citologia oncótica
Retorno para resultado de citologia oncótica:
Obs: considerar os itens gerais da consulta de em enfermagem em SR
• Avalia o resultado da citologia oncótica
• Encaminha para o médico, se necessário
• Orienta sobre o uso correto da medicação
• Reforça a importância de realizar o exame periodicamente
para diagnóstico precoce
• Orienta sobre o período para o próximo exame
ANEXO B
ANEXO C
ROTEIRO DE ENTREVISTA PRÉ-CONSULTA
1. Dados de Identificação
Codinome:___________________________________________Idade:___________
Estado Civil:_______________Grau de instrução:____________________________
Profissão:_____________________Religião:________________________________
Nº de filhos:___________________Nº de parceiros:___________
QUESTÃO 1: Para você, o que é a consulta de enfermagem para a prevenção do câncer de colo de útero?
QUESTÃO 2: Fale sobre suas experiências em relação à consulta de enfermagem para a prevenção do
câncer de colo do útero?
ANEXO D
Codinome __________________
ROTEIRO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM BASEADO NA TEORIA DE PATERSON E
ZDERAD
Orientação para o enfermeiro: A consulta deverá constar das 5 fases da metodologia da enfermagem
fenomenológica – preparação para auto conhecer-se e conhecer o outro, disponibilidade para o encontro
com o outro e o uso da intuição no diálogo, conhecimento científico para interpretar o intuitivo, uso dos
fundamentos teóricos para entendimento das múltiplas realidades e abertura para corrigir formulações
realizadas e chegar ao único paradoxal, interpretado como o diagnóstico e a prescrição (PATERSON;
ZDERAD, 1988)
Procedimento da consulta:
1º Momento
*
: A enfermeira deve preparar-se, expondo-se a uma gama de situações e estudos para o
encontro com o outro, o estar com a mulher, ouvindo e interagindo com a mesma.
2º Momento: Conhecer o outro intuitivamente, abordando a história da mulher, de seus sentimentos, das
suas experiências e/ou vivências, através da comunicação verbal e não verbal, através do diálogo vivido.
Histórico
Nome: Endereço:
Bairro: Prontuário nº: Idade: Raça:
Estado Civil: Grau de escolaridade:
Renda familiar:
1. O que a trouxe até a consulta de enfermagem?
2. Você já ouviu falar sobre prevenção do câncer de colo de útero?
3. O que você sabe sobre a prevenção?
4. Você já realizou o exame para a prevenção do câncer de colo de útero? Por quê?
5. Qual foi a sensação que você teve ao realizá-lo?
6. Como você vem se sentindo no último mês na sua vida?
7. Como é o seu relacionamento com seu companheiro? Vocês conversam sobre isto?
8. Como é sua vida sexual? Tem alguma “questão” que você gostaria de conversar?
*
Cada um destes momentos serão abordados de acordo com a situação vivenciada junto à mulher na
consulta de enfermagem para a prevenção do câncer do colo do útero.
9. Quantos anos você tinha quando menstruou pela 1ª vez?
10. Na sua primeira relação sexual você tinha quantos anos? Como foi esta experiência para você?
11. Tem filhos, quantos? Teve ou realizou algum aborto?
12. Quando foi a sua DUM?
13. Como se sente no período menstrual?
14.Você já realizou alguma cirurgia? Como foi?
15. Tem algum familiar que tenha câncer? Qual o parentesco? Qual o tipo? Como a família enfrentou a
situação?
16. Seu companheiro estimulou sua vinda para a consulta de enfermagem para a prevenção do câncer de
colo do útero ou foi indiferente?
17. Você conhece as partes de seu corpo? Já as olhou no espelho ou as tocou? Como foi esta experiência?
18. Como você se sente enquanto mulher (mãe, esposa, amante)?
19. Encaminhamento para o procedimento de coleta do preventivo.
Exame Físico:
1. Realização das orientações do auto-exame de mama.
2. Observação da genitália externa, exame especular e toque vaginal.
3. Você retornará para pegar o resultado em 30 dias.
4. Observações complementares:
4.1Como você se sentiu durante o exame preventivo?
4.2 Você sentiu alguma dor ou incômodo?
4.3 Você tem alguma dúvida? Qual seria?
3º Momento: Conhecimento científico da enfermeira sobre o outro (após ter vivenciado o outro
intuitivamente, encará-lo, meditar sobre ele, analisá-lo e interpretá-lo de acordo com o conhecimento
acumulado).
Diagnóstico de enfermagem (a ser elaborado a partir das informações)
4º Momento e 5º Momento: Síntese complementar do enfermeiro sobre o outro que a conhece. E as
proposições para assistência da mulher, através das orientações de cuidado de si, na perspectiva do estar
melhor com seu corpo, com o companheiro, através do diálogo para viver melhor sua sexualidade.
Prescrição (a ser elaborada a partir do diagnóstico)
Avaliação (a ser realizada no retorno ao serviço para o resultado do preventivo)
ANEXO E
ROTEIRO DE ENTREVISTA PÓS-CONSULTA
1 Dados de Identificação
Codinome:___________________________
QUESTÃO 1: Como você se sente depois de ter passado pela consulta de enfermagem para a prevenção
do câncer de colo do útero?
QUESTÃO 2: Como você vê a consulta de enfermagem para a prevenção do câncer de colo de útero?
ANEXO F
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pedro Avelino,_____de_____________ de 2004.
Prezada
Srª,______________________________________________________________________________.
Estamos desenvolvendo a pesquisa, "A consulta de enfermagem à luz da teoria de Paterson e
Zderad: avaliação do significado para as mulheres da prevenção do câncer do colo do útero", que tem o
propósito de avaliar o significado da consulta de enfermagem, para mulheres, fundamentada na Teoria
Humanística de Paterson e Zderad na prevenção do câncer do colo uterino.
Desta forma solicitamos a sua participação, concedendo duas entrevistas, na pré-consulta e na
pós-consulta de enfermagem. A sua colaboração será muito importante para a realização desta pesquisa.
Assim, gostaríamos de lhe conceder algumas informações.
INFORMAÇÕES
• A pesquisadora chama-se Cilene Nunes Dantas, aluna do Curso de Mestrado em Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, enfermeira da Unidade Básica do São Francisco em
Pedro Avelino.
• A pesquisa trata do significado da consulta de enfermagem para mulheres, fundamentada na Teoria
Humanística de Paterson e Zderad na prevenção do câncer do colo uterino, na Unidade Básica do São
Francisco.
• Será realizada a entrevista durante a pré-consulta e na pós-consulta de enfermagem para a prevenção
do câncer do colo do útero, as quais serão gravadas na unidade básica. Fica assegurado seu
anonimato, pois as informações obtidas de cada participante são confidenciais e somente serão
usadas com propósito científico, sem divulgar o nome do participante, mesmo quando da publicação
dos resultados.
• Caso você permita, será tirada uma foto que servirá para ilustrar o trabalho.
• Sua decisão em responder às entrevistas é voluntária, portanto, se você não desejar participar do
estudo, não sofrerá nenhum dano ou prejuízo quanto ao seu atendimento, e poderá retirar-se no
momento que julgar oportuno. Se desejar fazer alguma pergunta sobre a pesquisa, poderá chamar a
pesquisadora pelo telefone 5342549.
• Não esperamos que ocorra nenhum problema em conseqüência da realização da coleta de dados, pois
esta não oferece risco algum ao participante.
• A pesquisadora fará o ressarcimento de qualquer dano financeiro ou material advindo da pesquisa às
participantes.
• A pesquisadora e os demais profissionais envolvidos neste estudo terão acesso aos arquivos das
informações dadas dos participantes para a verificação de dados sem, contudo, violar a
confidencialidade necessária.
• Caso tenha interesse poderá receber os resultados da pesquisa, quando forem publicados.
• Este termo de consentimento será guardado pela pesquisadora e em nenhuma circunstância será dado
a conhecer a outra pessoa.
• A assinatura deste formulário de consentimento formaliza sua autorização para o desenvolvimento de
todos os fatos anteriormente apresentados.
Eu___________________________________________________________________________
___.
Após ter lido e compreendido as informações acima descritas, concordo em participar da pesquisa
“A
CONSULTA DE ENFERMAGEM À LUZ DA TEORIA DE PATERSON E ZDERAD: AVALIAÇÃO
DO SIGNIFICADO PARA AS MULHERES DA PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO DO
ÚTERO", realizada pela enfermeira Cilene Nunes Dantas, mestranda do Curso de Mestrado em
Enfermagem - Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Autorizo a utilização das informações obtidas através das entrevistas com a finalidade de
desenvolver a pesquisa citada, a exposição de foto, caso tenha sido realizada, como também a publicação
do referido trabalho de forma escrita, podendo utilizar inclusive meus depoimentos. Concedo também o
direito de uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas, desde que
tenha o sigilo sobre minha identidade, podendo usar codinomes. Estou ciente que nada tenho a exigir a
título de ressarcimento ou indenização pela minha participação na pesquisa.
Declaro ter ciência que o referido trabalho será desenvolvido através das entrevistas gravadas na
unidade básica de saúde do São Francisco, orientada por dois instrumentos previamente apresentados. Fui
informada dos propósitos e objetivos de estudo, estando ciente de que minha participação é voluntária e
que posso a qualquer momento me desligar da pesquisa sem nenhum constrangimento.
Pedro Avelino, ____de ______________________de 2004.
_______________________________ _______________________________
Assinatura da participante Assinatura da pesquisadora
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA MENORES DE IDADE
Pedro Avelino,_____de_____________ de 2004.
Prezada Srª,_________________________________________________________________________.
Estamos desenvolvendo a pesquisa, "A consulta de enfermagem à luz da teoria de Paterson e Zderad:
avaliação do significado para as mulheres da prevenção do câncer do colo do útero", que tem o propósito
de avaliar o significado da consulta de enfermagem, para mulheres, fundamentada na Teoria Humanística
de Paterson e Zderad na prevenção do câncer do colo uterino.
Desta forma solicitamos a participação de __________________________________, que
concederá duas entrevistas, na pré-consulta e na pós-consulta de enfermagem. A colaboração da mesma
será muito importante para a realização desta pesquisa. Assim, gostaríamos de lhe conceder algumas
informações.
INFORMAÇÕES
• A pesquisadora chama-se Cilene Nunes Dantas, aluna do Curso de Mestrado em Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, enfermeira da Unidade Básica do São Francisco em
Pedro Avelino.
• A pesquisa trata do significado da consulta de enfermagem para mulheres, fundamentada na Teoria
Humanística de Paterson e Zderad na prevenção do câncer do colo uterino, na Unidade Básica do São
Francisco.
• Será realizada a entrevista durante a pré-consulta e na pós-consulta de enfermagem para a prevenção
do câncer do colo do útero, as quais serão gravadas na unidade básica. Fica assegurado seu
anonimato, pois as informações obtidas de cada participante são confidenciais e somente serão
usadas com propósito científico, sem divulgar o nome do participante, mesmo quando da publicação
dos resultados.
• Caso a senhora permita, será tirada uma foto que servirá para ilustrar o trabalho.
• A sua decisão em deixar sua filha responder às entrevistas é voluntária, portanto, se você não
autorizar a participação, não sofrerá nenhum dano ou prejuízo quanto ao seu atendimento, e a mesma
poderá retirar-se no momento que julgar oportuno.
• Não esperamos que ocorra nenhum problema em conseqüência da realização da coleta de dados, pois
esta não oferece risco algum a participante.
• A pesquisadora fará o ressarcimento de qualquer dano financeiro ou material advindo da pesquisa as
participantes.
• A pesquisadora e os demais profissionais envolvidos neste estudo terão acesso aos arquivos das
informações dadas dos participantes para a verificação de dados sem, contudo, violar a
confidencialidade necessária.
• Se desejar fazer alguma pergunta sobre a pesquisa, poderá chamar a pesquisadora pelo telefone
5342549.
• Caso tenha interesse poderá receber os resultados da pesquisa, quando forem publicados.
• Este termo de consentimento será guardado pela pesquisadora e em nenhuma circunstância será dado
a conhecer a outra pessoa.
• A assinatura deste formulário de consentimento formaliza a autorização da participação de sua filha
no desenvolvimento de todos os fatos anteriormente apresentados.
Eu___________________________________________________________________________
___.
Após ter lido e compreendido as informações acima descritas, concordo que minha filha participe da
pesquisa intitulada “A CONSULTA DE ENFERMAGEM À LUZ DA TEORIA DE PATERSON E
ZDERAD: AVALIAÇÃO DO SIGNIFICADO PARA AS MULHERES DA PREVENÇÃO DO
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO”, realizada pela enfermeira Cilene Nunes Dantas, mestranda do Curso
de Mestrado em Enfermagem - Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio grande do
Norte.
Autorizo a utilização das informações obtidas através das entrevistas com a finalidade de
desenvolver a pesquisa citada, a exposição de foto, caso tenha sido realizada, como também a publicação
do referido trabalho de forma escrita, podendo utilizar inclusive os depoimentos de minha filha, concedo
também o direito de uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas,
desde que tenha o sigilo sobre a identidade da mesma, podendo usar codinomes. Estou ciente de que nada
tenho a exigir a título de ressarcimento ou indenização pela participação da minha filha na pesquisa.
Declaro ter ciência que o referido trabalho será desenvolvido através das entrevistas gravadas na
unidade básica de saúde do São Francisco, orientada por dois instrumentos previamente apresentados. Fui
informada dos propósitos e objetivos de estudo, estando ciente de que a participação da minha filha é
voluntária e que posso a qualquer momento desligá-la da pesquisa sem nenhum constrangimento.
Pedro Avelino, ____de ______________________de 2004.
____________________________________ ____________________________
Assinatura da(o) responsável pela participante Assinatura da pesquisadora
da pesquisa
ANEXO G
ANEXO H
Diálogo com as mulheres na consulta
Em busca do diálogo com Íris
E: Boa tarde. Íris. O que lhe trouxe `a consulta?
I: Vim porque eu estava sangrando duas vezes, então eu vim para o médico.
E: Você já tinha ouvido falar sobre prevenção?
I: Não, nunca tinha ouvido falar não. Ouvi na ante-sala, agora, pela primeira vez.
E: Mas, Íris, você já tinha realizado o preventivo, por quê?
I: Porque me levaram, todo mundo tinha ido, eu pequei e fui e fiz o preventivo.
E: Então, você nem sabia o que estava fazendo?
I: É, eu estava preocupada, pois estava doendo e menstruava duas vezes.
E: Então, já é a segunda vez que isto acontece, e se não fosse isto você não vinha?
I: (silêncio)
E: Como você se sentiu ao fazer o preventivo?
I: Eu fiquei nervosa.
E: Por quê?
I: Porque toda vida que eu venho no médico eu fico nervosa, [risos] eu não sei, mas eu fico
nervosa.
E: Sentiu alguma dor?
I: Não senti não.
E: Me descreve como foi este último mês da sua vida. Como está a sua vida?
I: Boa...
E: Mas o que seria este boa?
I: Tudo bom, mesmo.
E: Me descreve como é o seu relacionamento com o seu companheiro? Vocês conversam?
Falam sobre sexo?
I: Não.
E: Como são suas relações?
I: (risos).
E: Vocês já mantiveram relação?
I: Sim( risos).
E: Me diz como é a sua vida sexual com ele.
I: É tudo bom, normal, não gosto de dizer não, tenho vergonha, risos, é bom.
E: Íris, me diz o que é prazer para você? Um exemplo para mim é como comer chocolate, é
agradável...
I: Para mim é muito agradável.
E: Quantos filhos você tem?
I: Dois e um aborto.
E: Lembra quando foi o primeiro dia da sua última menstruação?
I: Foi no dia 1/10/04.
E: Como você se sente no período menstrual?
I: Fico com a barriga doendo.
E: Só isso, não tem alguma outra coisa?
I: Quando eu fico bem pertinho de menstruar dá uma coceira na vagina.
E: Você já realizou alguma cirurgia?
I: Já fiz para não ter mais menino e uma de períneo.
E: E como foi?
I: Foi bom , deitei lá na cama e não senti nada.
E: Íris, me fala se teve alguém na sua família que teve câncer?
I: Ninguém morreu de câncer, não.
E: Algum conhecido, então?
I: Não.
E: Em relação ao seu companheiro ele estimula você a vir para a consulta para prevenção do
câncer de colo? Ele sabe que você veio?
I: Sabe.
E: O que ele diz, então?
I: Ele não diz nada não.
E: Você conhece o seu corpo? Já se olhou no espelho?
I: Já.
E: Como foi?
I: É normal.
E: Por que você acha normal?
I: (silêncio)
E: Você tem filhas, então?
I: Eu acho normal porque faço a higiene só olhando no espelho.
Observação: Após a conversa, Íris foi orientada sobre o exame e encaminhada para a mesa
ginecológica para realização do mesmo. Terminado o exame, ela referiu que sentiu uma
dorzinha na barriga. Orientei-a a retornar para pegar o resultado do exame, sobre o retorno
anual, como usar a medicação prescrita e realizei orientações sobre higiene. Questionamos se a
mesma tinha alguma dúvida. Não havendo dúvida, concluímos a consulta.
Em busca do diálogo com Selene.
E: Oi! O que a trouxe?
I: Pausa.
E: você poderia me dizer o que é prevenção?
I: Eu acho certo, cada mulher tem que fazer a prevenção.
E: Você já ouviu falar da prevenção do câncer de colo e o quê?
I: Se eu já ouvi falar? Já.
E: O quê?
I: Pausa
E: O que é prevenir?
I: Previnir o câncer, fazer o exame de 6 em 6 meses.
E: Se você tiver algum problema, se não tiver?
I: Uma vez por ano, já realizei o preventivo para previnir a doença (risos).
E: Qual a sua sensação ao realizar o preventivo?
I: A minha sensação foi ótima.
E: Depois que você saiu daqui sentiu o quê?
I: Alívio por ter realizado o exame.
E: Como você se sentiu no último mês da sua vida?
I: Bem.
E: O que seria este bem para você?
I: Ah, é me sentir com saúde.
E: E isto do seu marido não ter uma renda, como vocês lidam?
I: Eu acho difícil, preocupante, mas a mãe dele nos ajuda.
E: Ah, dona Petronilha.
I: Isso.
E: Diz como é o seu relacionamento com o seu companheiro?
I: Pausa.
E: Vocês conversam? Sobre o quê?
I: Conversamos sobre os filhos, sobre a relação, conversamos assim sobre a prevenção de
doenças, sobre vir fazer o preventivo. Eu pergunto se ele sente alguma coisa e sobre doenças.
E: Sobre as relações sexuais, como é isto?
I: Nunca perguntei.
E: Mas como são as relações? Você gosta dele, ele toca você?
I: Gosto sim (risos), temos nove anos de casado.
E: Você acha que a sua relação é boa ou completamente boa?
I: Acho que é completamente boa.
E: Como é a sua vida sexual?
I: É boa.
E: Selene, tem alguma coisa que gostaria de conversar com ele?
I: Não.
E: Quantos anos você tinha quando menstruou pela primeira vez?
I: Doze anos
E: Diga como foi a sua relação sexual?
I: Ah,(risos), foi com um pouco de medo.
E: Como foi?
I: Bom.
E: Me diz o que veio à sua cabeça quando perguntei isto?
I: (risos)
E: Por que você riu?
I: Só tive medo que alguém pegasse.
E: Quantos filhos você tem?
I: Duas filhas.
E: Quando foi o primeiro dia da sua última menstruação?
I: O primeiro dia foi em 9/10/2004.
E: Como você se sente no período menstrual?
I: Bem.
E: Você já passou por alguma cirurgia?
I: Só a laqueadura.
E: Como foi?
I: Foi bom, porque eu não senti nada, (risos), nem depois.
E: Me diga, alguém na sua família tem câncer?
I: Que eu saiba não.
E: Selene, o seu companheiro lhe estimula a vir fazer o preventivo?
I: Ele incentiva.
E: Você conhece as partes do seu corpo?
I: Já, sempre olho e me toco.
E: O que você acha disto?
I: O que eu acho, normal, ah, (pausa)
E: Me diga, como você se sente enquanto mulher, esposa, mãe?
I: Me sinto bem.
E: Fale sobre este bem.
I: Apesar de me preocupar com a renda , né.
E: Após a conversa, a mulher foi orientada sobre o exame e encaminhada para a mesa
ginecológica para realização do mesmo. Terminado o exame ela não referiu nada. Orientei-a a
retornar para pegar o resultado do exame, sobre o retorno anual, a usar a medicação prescrita e
realizei orientações sobre higiene. Questionamos se a mesma tinha alguma dúvida. Não havendo
dúvida, concluímos a consulta.
Em busca do diálogo com Atena
E: Boa Tarde, Atena.
I: Boa tarde.
E: Me diga o que a trouxe à consulta.
I: Para saber o que se passa com a gente.
E: Você já ouviu falar sobre a prevenção do câncer do colo?
I: Já.
E: É, o que você ouviu falar?
I: Eu nunca ouvi falar.
E: O que é prevenir para ti?
I: Acho que não é para pegar gravidez, eu acho assim.
E: Gravidez?
E: Você já realizou o exame preventivo?
I: Pausa, ah, já.
E: Por que você veio fazer?
I: Porque eu acho obrigação, é para a gente saber o que está se passando com a gente.
E: O que você sente quando vem realizar o preventivo?
I: O que eu sinto? Sinto muita vergonha ( risos)
E: Sente vergonha? Por quê?
I: Sei lá.
E: Sei lá não, deve ter algum motivo?
I: Não sei não.
E: Como você se sentiu nestes últimos tempos na sua vida?
I: Me sinto bem, né.
E: Me descreve este bem.
I: Bem.
E: Pode me dizer como se sente na sua relação com o seu companheiro, assim na vida de vocês,
na relação sexual, família?
I: Bem.
E: O que é este bem? Fale-me mais sobre isto.
I: Nós vivemos em harmonia, a gente não vive brigando, nas nossas relações tem muito amor.
E: Você já passou por alguma cirurgia?
I: Não.
E: Na sua família teve alguém que teve câncer?
I: Teve a minha prima, morreu.
E: De que tipo de câncer foi?
I: Eu não sei.
E: Como a família enfrentou o câncer?
I: (Pausa) Todo mundo ficou aflito porque ninguém tinha ouvido falar disto na família de
ninguém. Quando a gente vê alguém assim, na família, fica aflito.
E: O seu companheiro lhe estimula a fazer o preventivo?
I: Ele pretende de eu vir (pausa). Ele não diz nada.
E: Me explica como é ser mulher, mãe e esposa para você.
I: Pausa.
E:Como você se sente?
I: Como eu me sinto? Completa por ser tudo isto.
E: Você pode dizer mais alguma coisa sobre isto?
I: Não.
E: Você conhece o seu corpo?
I: Não.
E: Você já tocou as suas mamas, sua genitália, tem curiosidade?
I: Não.
E: Tem alguma coisa na sua vida sexual que lhe incomoda? Ou que poderia ser melhor? Ou já é
bom?
I: É bom.
E: Quantos anos você tinha quando menstruou pela primeira vez?
I: Quatorze anos.
E: E a sua primeira relação foi quando?
I: Aos dezesseis anos.
E: Como foi a experiência para você, o que você sentiu?
I: Senti muita dor.
E: Tem alguma outra coisa que você queira dizer?
I: Sangrei muito, só. Mas foi bom.
E: Bom?
I: Apesar da dor, foi bom.
E: Quantos filhos você tem?
I: Um.
E: Quando foi o primeiro dia da tua última menstruação?
I: Dia 14/10/04.
E: Como você se sente quando está menstruada?
I: Sinto muita dor.
E: Qual o local da dor?
I: No pé da minha barriga.
E: Sente mais alguma coisa?
I: Não.
E: Orientamos a mulher acerca do exame, após, encaminhamos Atena para a mesa ginecológica,
onde realizamos a citologia oncótica e o exame das mamas, além disto orientamos sobre o
auto-exame de mamas. Ao término do mesmo, investigamos se algo havia incomodado a
mulher ou se ela tinha alguma dúvida. Depois, orientamos a mulher sobre o retorno para o
resultado do exame e da importância do retorno anual para a consulta. Assim a consulta foi
concluída.
Em busca do diálogo com Penélope
E: Boa tarde! O que lhe trouxe à consulta de enfermagem?
I: Ah, porque eu estou doente.
E: Você tem alguma doença?
I: Sou asmática.
E: Hoje você veio hoje, por quê?
I: Porque eu estou com um problema.
E: Qual seria este problema?
I: Eu estou sentindo muita dor na barriga.
E: Se não fosse isto você teria vindo?
I: Teria vindo de qualquer maneira, porque já vai fazer dois anos do último preventivo.
E: Você já ouviu falar sobre a prevenção do câncer de colo?
I: Já ouvi falar, mas não entendo.
E: Quem falou para você?
I: Minhas amigas.
E: Além das suas amigas, alguém mais falou?
I: Tem aqueles papeizinhos, a gente lê e tudo. Só que a gente lê, mas não entende muito o que
tem ali. Eu já sei que tem, mas não sei como é que começa, entendeu. O que cura? Eu não
entendo é isso. Eu já li por aí, minhas amigas já falaram, e mesmo aqui você, doutora
Geralda já explicou pra gente aqui não sei quantas vezes.
E: O que você sabe sobre a prevenção? Para você o que seria prevenir?
I: É vir fazer o preventivo. É saber como está. Por exemplo, se você passar, tomar o remédio,
vir no médico, fazer tudo direitinho.
E: Você já fez o exame?
I: Já.
E: Então, por que você veio fazer da outra vez,o que lhe trouxe?
I: Tava sentindo dor na barriga.
E: Como você se sente ao fazer o preventivo? Você fica ansiosa como hoje?
I: Do mesmo jeito. Porque eu estava com um problema e estava com medo que desse uma coisa
pior. Com esta vez já é a terceira vez que eu faço preventivo com você, agora eu lembrei. Da
última vez não deu nada.
E: Então, por que você fica tão nervosa mesmo não dando nada?
I: Porque das outras vezes foi do mesmo jeito.
E: Me diga como foi este último mês na sua vida?
I: Pausa
E: Assim, se foi bom ou ruim?
I: Mais ou menos.
E: Por que mais ou menos?
I: Você fala assim de doença?
E: Não, tudo que diz respeito à sua vida?
I: Mais ou menos. Porque tenho problema com o marido, com a família, com os filhos, mas é
uma vida boa, é mais ou menos.
E: Me descreva como é o seu relacionamento com o seu companheiro.
I: Pausa.
E: Como é que vocês se relacionam? Vocês conversam, brigam, como é o relacionamento entre
vocês?
I. A gente não conversa, ele não é de conversar.
E: Como você se relaciona sexualmente com ele?
I: Quando ele quer transar comigo ele chega, vai lá, volta, quando terminou, terminou. Não é
de conversar.
E: E você já tentou conversar com ele?
I: Já, quando eu vou conversar com ele, fazer um carinho, ele pensa que eu quero ter relação.
E: Você já disse que não é isto?
I: Um carinho se dá a qualquer hora, não é que eu vá fazer um carinho, que eu vou ter relação,
não. Carinho é uma coisa e relação é outra. Se toda vida que eu fizer um carinho tiver
relação. Não, mas ele é assim.
E: Que interessante, você já disse isso a ele?
I: Ele me deixa reprimida, sabe Cilene. Ele não me realiza, sabe Cilene. Não me realiza do meu
jeito.
E: Penélope, você tem que tentar fazer alguma coisa.
I: Já tentei Cilene. Ele acha que a mulher só precisa comer, vestir e calçar.
E: Ele é o típico machão nordestino. Ele é mais velho que você?
I: Vinte anos. Eu sinto falta de carinho, não é de relação, não quer dizer toda vida.
E: Penélope, então tenta fazer de outra forma.
I: Pois então me ensina.
E: Quando você tiver vontade deve fazer diferente. Que ele lhe toque aonde você goste.
I: Eu sinto falta de carinho e não de relação. Eu sinto vontade de três em três dias, de dois em
dois dias, entendeu. O que eu sinto falta é de uma palavra de conforto, de me tocar, entendeu.
Sem ter que ter relação, de conversar, de fazer dar certo aquilo ali. Ele não conversa, ele
deita, transa, vira para o lado e vai dormir. Aí eu fico rolando na cama, não faz um carinho,
não conversa, entendeu?
E: Penélope o que você pensa sobre isto?
I: Já tentei deixar, meu Deus. Sou mais sozinha mesmo. Depois, de qualquer maneira é ruim a
solidão, tenho muito medo da solidão.
E: Então, deve tratá-lo como você quer ser tratada. Penélope, quantos anos você tinha na sua
primeira menstruação?
I: Tinha treze anos.
E: E a sua primeira relação como foi? Quantos anos você tinha?
I: Tinha treze anos, eu não sabia de nada. É diferente de agora. Peguei um homem também que
não entendia de nada. Eu novinha e ele já velho. Ele tinha uns trinta e poucos anos.
E: Você já tem uma história de vida com homens mais velhos desde a primeira vez?
I: Eles têm muito carinho para dar a gente.
E: Por que você achou ruim?
I: Porque ele colocou por cima de tudo, aí eu não sabia como era, então achei muito ruim.
E: E a segunda vez foi do mesmo jeito?
I: Da terceira vez é que ele foi tomar jeito.
E: Quantos filhos você tem?
I: Seis filhos.
E: Teve algum aborto?
I: Não e foram todos normais.
E: Quando foi o primeiro dia da sua última menstruação?
I: No dia 1/10/2004.
E: Como você se sente neste período?
I: Sinto muita cólica, tem mês que vem muito, tem mês que vem bem pouquinho.
E: Você fez laqueadura?
I: Sim, há treze anos.
E: Me diga como foi esta experiência.
I: Foi bom demais, eu adorei, viche Maria, não senti nada.
E: Alguém na sua família tem câncer?
I: Uma prima, um tio, uma avó: todos morreram.
E: Que tipo de câncer foi?
I: De vesícula, próstata e fígado.
E: Como a família enfrentou a doença?
I: Com muito aperreio, mas enfrentou. Conformaram-se, porque quando Deus quer...
Morreram tudo.
E: Eles eram da família do seu pai ou da sua mãe?
I: Eram da família por parte do papai.
E: O seu companheiro sabe que você veio fazer o preventivo?
I: Ele disse para eu vir, ele não é contra, não.
E: Penélope, você já se olhou no espelho?
I: Já me olhei.
E: Como você vê isto?
I: É bem bonito.
E: Como foi essa experiência?
I: Eu gosto de me olhar, porque as vezes na vagina da gente tem algum caroço, algum
negocinho assim. Me olho logo para saber se tem algo, se é um caroço, mancha, entendeu.
E: Você acha bom se conhecer?
I: Acho bom me conhecer para saber o que eu tenho.
E: Diga-me, como você se sente enquanto mulher, esposa e amante?
I: Me sinto feliz, Cilene, de ter meus filhos.
E: E como mulher?
I: Como mulher também.
E: Mas no início você me disse que não era realizada.
I: É porque ele não me realiza, porque eu sou uma mulher nova, com trinta e nove anos.
Graças a Deus tenho saúde, mas ele não me satisfaz. Pronto vou dizer, porque: eu não sinto
prazer.
E: Me diz para você o que é ter prazer?
I: É uma coisa boa, é me sentir realizada.
E: Ele não faz você se sentir bem?
I: Com ele eu não sinto prazer na relação, fico um pouco doente, sabe, fico dolorida. Eu quero
uma coisa e ele não chega lá.
E: Penélope, isto é sempre ou só de vez em quando?
I: Não, porque tem vezes que eu coloco por cima de tudo e tenho que fazer aquilo para me
sentir bem, para não adoecer. Por ele mesmo é de uma maneira só, uma coisa só.
E: Então, você pode mudar as coisas?
I: Pausa.
Após a mulher ser orientada sobre o exame, encaminhamos a mesma para a mesa ginecológica,
onde realizamos a citologia oncótica e o exame das mamas, além disto orientamos o auto-
exame de mamas. Ao término do mesmo, investigamos se algo havia incomodado a mulher
ou alguma dúvida. Depois orientamos a mulher sobre o retorno para o resultado do exame e
da importância do retorno anual para a consulta. E de que deveria, se achasse necessário,
tomar a iniciativa nas relações sexuais. Assim, a consulta foi concluída.
Em busca do diálogo com Geia
E: Oi! O que lhe trouxe até a consulta de enfermagem?
I: O que me trouxe é que eu 'tava sentindo muita dor assim, sabe, na barriga, quando eu
menstruava, fico com muita dor e vindo muito. Antes, vinha pouco.
E: Foi pela dor que você veio?
I: Foi.
E: Você poderia me falar o que é prevenção do câncer do colo?
I: O que eu já ouvi falar? (Pausa) sei lá (risos).
E: O que é?
I: Não sei não.
E: Nunca ninguém lhe explicou como funciona? Que se tira um pouco de secreção do colo para
examinar? Já ouviu falar sobre isso?
I: Já (risos).
E: O que é prevenção?
I: Não sei não, mulher.
E: Você já realizou o preventivo?
I: Não.
E: Mas, e as três vezes que você fez?
I: Já.
E: Por quê você fez?
I: Porque quando a gente consultava com o médico ele exigia.
E: Além do médico solicitar, você vem por algum outro motivo?
I: Não
E: Pode me dizer como você passou o último mês na sua vida?
I: Pausa.
E: Aconteceu algo, teve algum problema que você marcou?
I: Problemas de família.
E: Como você enfrentou?
I: A gente tem que enfrentar mesmo.
E: Por quê?
I: Tem confusão assim, de irmã com o marido, aquela confusão.
E: Então, vocês devem conversar, a melhor coisa é o diálogo. Ver o que esta acontecendo para
poder resolver, antes que as coisas piorem. Como você relaciona-se com seu companheiro?
I: Pausa, (risos). Como é?
E: Você gosta de manter relação com ele?
I: Gosto, mas às vezes não sinto vontade.
E: Como ele trata você?
I: (risos) pausa
E: Pode falar.
I: Eu não sei dizer, não.
E: Qual a sua idade quando menstruou pela primeira vez?
I: Onze anos.
E: Como foi a sua primeira vez? Qual a sua idade?
I: Dezoito anos.
E: Fale-me como foi a primeira vez.
I: (risos) sei lá.
E: Você não lembra?
I: (risos) não lembro.
E: Quantos filhos você tem?
I: Quatro filhos e um aborto.
E: Quando foi o primeiro dia da sua menstruação?
I: Vinte e dois de outubro.
E: Como você se sentiu?
I: Sinto muita dor no pé da barriga.
E: Você já passou por alguma cirurgia?
I: A laqueadura foi boa.
E: Você quer dizer mais alguma coisa?
I: Só isso.
E: Alguém na sua família teve câncer?
I: Meu pai.
E: De quê?
I: De pâncreas.
E: Como a sua família enfrentou a doença?
I: Pausa.
E: Como foi?
I: Ele estava muito doente e quando a pessoa esta doente assim é porque Deus consente, né.
E: Como o seu companheiro vê a sua vinda à consulta para realizar o preventivo?
I: Pausa.
E: Ele sabe que você veio?
I: Sabe, mas não diz nada não.
E: Me diz uma coisa: você conhece o seu corpo, já se olhou no espelho?
I: Pausa, não tenho curiosidade.
E: Como é o relacionamento entre vocês?
I: Pausa.
E: Vocês conversam?
I: Não, (risos).
E: Você pode me dizer como se sente enquanto mulher, amante e esposa?
I: (risos) pausa. Sinto-me bem.
Orientamos o auto-exame de mamas, realizamos o exame de mamas e após o preventivo foi
realizado. Questionamos a mulher se queria algum esclarecimento, orientamos sobre o retorno
anual e a importância do retorno para o preventivo. Desta maneira, encerramos a consulta.
Em busca do diálogo com Afrodite
E: Afrodite, como tem passado?
I: Bem
E: o que a trouxe à consulta?
I: A modo das mamas.
E: O que você tem nas mamas?
I: Um caroço, mas já consultei com a doutora.
E: Você já ouviu falar sobre prevenção do câncer de colo?
I: Já ouvi, mas não estou lembrada.
E: O que vem à sua cabeça quando fiz esta pergunta?
I: Acho assim para a gente prevenir, a pessoa tem que vir ao médico, né, tem que se cuidar,
entendeu? É isto que eu acho.
E: Você já realizou o preventivo?
I: Porque a gente fazendo evita de muita coisa, né.
E: O que seria esta muita coisa?
I: Ah, viche Maria, um câncer, isto tudo a gente já tá sabendo mais ou menos o que é, né.
E: Qual a sensação que você teve ao fazer o preventivo?
I: Senti normal mesmo.
E:Ficou nervosa?
I: Não.
E: Afrodite, como você tem vivido neste último mês?
I: Assim, a minha vida pessoal? Dias, sinto que eu tenho assim uma amargura, um desespero.
E: Por que isto?
I: Porque às vezes eu fico pensando assim muita coisa na minha cabeça, tipo assim uma
doença, entendeu. Às vezes, eu fico com medo que uma mama minha, ave Maria, tenha aquela
doença?
E: Qual a doença?
I: O câncer, é só o que eu tenho medo, ontem mesmo eu chorei que só, a modo das minhas
mamas.
E: Mas, Afrodite, você já conversou com a médica? Ela encaminhou você, não foi?
I: Foi.
E: Então, pode ficar tranqüila e vamos examinar as mamas.
I: A doutora já fez isto.
E: Afrodite, me descreva como é o seu relacionamento com o seu companheiro.
I: Bom!
E: Vocês conversam?
I: A gente conversa, nós temos relações tranqüilo, entendeu, não é exagerado.
E: Poderia me exemplificar o que vocês conversam?
I: (risos) Aí, é difícil, viu. Sabe, porque ele é homem carinhoso, eu tenho experiência, porque já
fui mulher de três homens. Ele faz carinho, por isso que eu digo é mais tranqüilo, pois tem
companheiro que não tem paciência, quando eu não quero, ele respeita.
E: Afrodite, com quantos anos você menstruou?
I: Treze anos.
E: Me conte como foi a sua primeira relação. E quantos anos você tinha?
I: Tinha quinze anos, não foi bem boa não, né.
E: Por quê?
I: Naquela época era tudo escondido, hoje em dia é comum, né. Eu corri de casa com ele, pois
tive medo que alguém soubesse.
E: Quantos filhos você teve?
I: Seis filhos e três abortos.
E: Fale-me quando foi o primeiro dia da sua última menstruação.
I: Em 5/10/04.
E: Como você se sente no período menstrual?
I: Às vezes, eu sinto cólica. Depois que eu fiz a queimagem não sinto mais dor não.
E: Me diga, você já fez alguma cirurgia?
I: Já fiz períneo, ligação e uma queimagem no útero.
E: Algum familiar seu tem câncer?
I: Sim, meu irmão.
E: Qual tipo?
I: Foi no pênis dele, sabe. Ele foi para Recife, chegando lá e tinha dois caroços. O médico deu
dez anos e está com quinze anos. Sabe, Cilene, como é que ele ficou curado, foi com dedinho.
E: Dedinho?
I: A árvore, tirou o líquido e hoje ele está curado. Graças a Deus, está bonzinho. Se você visse
ele, nunca dizia que ele teve isto.
E: Seu companheiro diz para você vir fazer a consulta para realizar o preventivo?
I: Ele quer que eu venha.
E: Você já se olhou no espelho? Como foi esta experiência?
I: Já, foi normal, são as partes da gente.
E: Você teve vergonha?
I: Não fiquei com vergonha não.
E: Como você se sente sendo mulher, mãe, esposa?
I: Sinto normal mesmo, né. Cilene, natural, tenho orgulho de ser mãe.
E: Após a mulher ser orientada sobre o exame, foi encaminhada para a mesa ginecológica, onde
realizamos a citologia oncótica e o exame das mamas, além disto orientamos o auto-exame de
mamas. Ao término do mesmo, investigamos se algo havia incomodado a mulher ou se ela
apresentava alguma dúvida. Ainda orientamos sobre o retorno para o resultado do exame, o
retorno anual para a consulta e a necessidade de procurar a Secretaria de Saúde para o
agendamento da mamografia solicitada pela médica. E se houvesse alguma dificuldade que a
mesma retornasse à unidade. Dessa forma, a consulta foi concluída.
Em busca do diálogo com Vênus
E: Oi.
I: Oi.
E: Fale o que lhe trouxe a consulta de enfermagem?
I: Porque eu queria saber se eu tenho alguma doença, alguma coisa.
E: Por que você veio realizar o preventivo?
I:Porque eu queria saber se eu tenho alguma doença, se eu tenho alguma coisa.
E: Você já ouviu falar sobre a prevenção?
I: Já, sim.
E: Me diz o que você já ouviu falar.
I: Pausa
E: O que você poderia me falar sobre prevenção?
I: Serve para previnir as doenças, ei meu Deus?
E: Você já realizou o exame?
I: Ah, de novo, ei meu deus. Eu fico nervosa, tenho medo, um pouquinho de vergonha, mas já
acostumei com você.
E: Fale um pouco como foi este último mês na sua vida.
I: O último mês na minha vida foi triste, nem sei se vale a pena falar nisto. Nestes últimos dias
está melhor. Estou mais feliz, depois do que aconteceu me sinto melhor um pouquinho.
E: Diga como é a sua vida sexual com seu companheiro?
I: Boa.
E: Quer dizer mais alguma coisa?
I: Não.
E: Quantos anos você tinha quando menstruou?
I: Dezesseis anos
E: Conte como foi a sua primeira relação. E quantos anos você tinha?
I: Dezessete anos, e para mim foi ótima, ei meu Deus do céu.
E: Diga quantos filhos você tem? E se teve algum aborto?
I: Dois filhos, mas um nasceu morto.
E: Quando foi o primeiro dia da sua última menstruação?
I: Em 30/09/2004.
E: Fale como você sente quando está menstruada.
I: Sinto muita cólica e dor de cabeça.
E: Você já realizou alguma cirurgia?
I: Não
E: Algum familiar seu tem câncer?
I: Não, não estou sabendo ainda, não.
E: Seu companheiro a estimulou a vir à consulta ou foi indiferente?
I: É indiferente.
E: Você já se olhou no espelho, conhece as partes de seu corpo? Diga como foi?
I: Não conheço não, nunca me olhei.
E: Diz como você se sente enquanto mulher?
I: Como eu me sinto? (pausa).
A mulher foi orientada em relação ao preventivo e o auto-exame de mamas. Foi ainda realizado
o exame das mamas e a coleta da citologia oncótica. Após, reforçamos a importância do retorno
anual e a necessidade de retorno para pegar o resultado, além de questionar se havia alguma
dúvida ou questionamento. Concluímos assim a consulta.
Em busca do diálogo com Pândora
E: Boa tarde. O que a trouxe à consulta?
I: Através das dores que eu sentia no pé da barriga, quando eu transava, sangrava.
E: Você já ouviu falar de prevenção?
I: Não. Eu ouvi falar aqui, eu fazia o preventivo, mas ninguém sabia, abria as pernas e fazia,
ninguém explicava nada.
E: O que é prevenção?
I: Graças a Deus, para mim é saúde, de não pegar doença e problema maior.
E: Como é hoje realizar o preventivo?
I: Antes ficava nervosa, hoje é tranqüilo.
E: Diga como foi este último mês na sua vida?
I: Estou bem, com saúde.
E: Diga como foi a sua primeira vez?
I: Foi ruim, pois o povo chegou bem na hora.
E: E a segunda vez, como foi?
I: Ai, a segunda vez foi mesmo com amor.
E: Foi com a mesma pessoa?
I: Foi.
E: Foi ruim, pois vocês foram surpreendidos?
I: Foi.
E: Quantos filhos você teve?
I: Dois filhos e dois abortos.
E: Na sua primeira menstruação, quantos anos você tinha?
I: Quinze.
E: Me diz quando foi o primeiro dia da sua última menstruação.
I: Dia primeiro.
E: Você fez alguma cirurgia?
I: Só quando fui ganhar nenê.
E: Como foi a cesárea?
I: Foi uma novidade, né.
E: Boa?
I: Sim.
E: Alguem na sua família tem câncer?
I: Que eu saiba, teve meu sogro.
E: Na sua família tem?
I: Não.
E: O seu companheiro diz para você vir à consulta?
I: Ele sempre manda, nunca teve problema.
E: Por que você acha que ele diz para vir?
I: Porque é para o bem da minha saúde.
E: Você já se olhou no espelho? Como foi isto?
I: Já. Para mim foi bom.
E: Diz por que foi bom?
I: Porque até onde eu cheguei a ver não tinha problema nenhum.
E: Fala como você se sente enquanto mulher e esposa.
I: Ser mulher para mim tem hora que é duro, (risos).
E: Por que é duro?
I: Tem que agüentar marido, filhos, problemas, né, a dificuldade sem trabalho.
A mulher foi encaminhada para a coleta da citologia oncótica, orientada sobre o auto-exame de
mamas, com realização do exame das mamas. Após, reforçamos a importância do retorno
anual e também para pegar o resultado em vinte dias. Além de questionar se havia alguma
dúvida ou questionamento a ser feito, foi realizada a prescrição de enfermagem segundo o
diagnóstico sindrômico, e a assim concluímos a consulta.
Serviços técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCS
Dantas, Cilene Nunes.
A consulta de enfermagm à luz da teoria de Paterson e Zderad: uma avaliação
do significado para as mulheres da prevenção do câncer do colo do útero. –
Natal, RN, 2004.
123 f.: il.
Orientadora: Bertha Cruz Enders.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
Departamento de Enfermagem.
1. Enfermagem oncológica – Dissertação. 2. Avaliação em enfermagem –
Dissertação. 3. Processos de enfermagem – Dissertação. 4. Diagnóstico de
enfermagem – Dissertação. I. Enders, Bertha Cruz. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616-083:618.14-006(043.3)
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