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THELMA CERQUEIRA JORGE
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
EM PRÉ-ESCOLARES
PUC - CAMPINAS
2006
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THELMA CERQUEIRA JORGE
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
EM PRÉ-ESCOLARES
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós Graduação em
Psicologia do Centro de Ciências da
Vida da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas como parte
dos requisitos para obtenção do
título de Mestre em Psicologia
Escolar.
Orientadora: Profa. Dra. Josiane Maria de Freitas Tonelotto
Co-Orientadora: Profa. Dra. Maria Helena Mourão Alves de Oliveira
PUC - CAMPINAS
2006
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THELMA CERQUEIRA JORGE
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
EM PRÉ-ESCOLARES
Banca examinadora
________________________________________
__
Presidente Profa. Dra. Maria Helena Mourão Alves de
Oliveira
________________________________________
__
Profa. Dra. Geraldina Porto Witter
__________________________________________________
__
Profa. Dra. Marisa Bueno Mendes Gargantini
PUC - CAMPINAS
2006
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Edmur e Leda,
pelo amor incondicional, pelo exemplo de vida e luta.
Às minhas irmãs Thais e Tânia,
pela presença constante na minha vida.
Ao Henrique,
por me provar que a felicidade está sempre ao alcance de nossas mãos.
v
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Josiane,
pelo carinho, competência e disponibilidade.
À Profa. Dra. Maria Helena,
pela atenção e presteza.
À Cristiane,
pela amizade, companheirismo e incentivo.
À D. Ana Maria, Ana Lúcia e todas as crianças do SEPI,
pela vivência e convivência.
À Parê,
pela oportunidade, confiança e exemplo profissional.
À CAPES,
pela bolsa de estudos que me permitiu iniciar a jornada acadêmica.
Aos meus amigos,
pela união e cumplicidade de sempre.
vi
“Um pobre e esplêndido poeta, o mais atroz dos desesperados, escreveu esta
profecia: “Ao amanhecer, armados de uma ardente paciência, entraremos nas
esplêndidas cidades”. Eu creio nesta profecia de Rimbaud... Sempre tive
confiança no homem. Não perdi jamais a esperança. Por isso talvez cheguei
até aqui com a minha poesia, e também com a minha bandeira.
Em conclusão, devo dizer aos homens de boa vontade, aos trabalhadores, aos
poetas, que todo o porvir foi expresso nessa frase de Rimbaud: só com uma
ardente paciência conquistaremos a esplêndida cidade que dará luz, justiça e
dignidade a todos os homens.
Assim a poesia não terá cantado em vão.
(Pablo Neruda, Do “Discurso del Premio Nobel”
vii
JORGE, T. C. (2006) Avaliação do Processamento Auditivo na Educação Infantil.
Dissertação de Mestrado, Campinas, São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de
Campinas. 94 páginas.
RESUMO
A avaliação do Processamento Auditivo é um ganho no diagnóstico dos distúrbios da
comunicação humana e na identificação de crianças de risco para distúrbios de
aprendizagem. Os indivíduos com desordem do Processamento Auditivo tendem a
apresentar manifestações comportamentais características ocorrendo de forma isolada ou
associada quanto: comunicação oral e escrita, comportamento social, desempenho escolar
e audição. A pesquisa foi realizada em um Núcleo Educacional localizado numa cidade do
interior paulista e os sujeitos foram 43 escolares matriculados na Primeira Série do Ensino
Fundamental no ano letivo de 2006. Os dados encontrados evidenciaram escores gerais
abaixo do esperado para a idade e escolaridade, levando-nos a uma reflexão sobre os
limites entre as dificuldades de aprendizagem e o desenvolvimento da linguagem, ou seja,
concluiu-se que as alterações encontradas no que diz respeito ao Processamento Auditivo
das crianças não ocasiona alterações de linguagem, mas o inverso não é verdadeiro.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, avaliação, processamento auditivo.
viii
JORGE, T. C. (2006) Evaluation of the Auditory Processing in the Infantile Education.
Master Degree Student Dissertation, Campinas, São Paulo: PUC-Campinas. 94 pages.
ABSTRACT
The evaluation of the Auditory Processing is a profit in diagnosis of the communication
human being and in the identification of children of risk for learning disabilities. The
individuals with clutter of the Auditory Processing tend to present mannering manifestations
occurring of isolated or associated form: verbal communication and writing, social behavior,
pertaining to school performance and hearing. The research was carried through in a
Educational Nucleus in a city of the São Paulo interior and the citizens had been 43
pertaining to school registered the First Series of Basic School, in 2006. The joined data had
evidenced prop up generalities below of waited for the age and the school level, taking us it a
reflection on the limits between the learning difficulties and a development of the language,
or either, it concluded that the found alterations in that it says respect to the Auditory
Processing of the children do not cause language alterations, but the inverse one is not true.
Keywords: infantile development, evaluation, auditory processing.
ix
LISTA DE TABELAS, QUADROS E FIGURAS
Tabela 01. Caracterização dos participantes quanto ao sexo e idade 52
Tabela 02. Freqüência de participantes de acordo com a classificação do
Processamento Auditivo por condição de escuta
62
Tabela 03. Freqüência de participantes de acordo com a classificação do
Processamento Auditivo normal e alterado por condição de escuta
63
Tabela 04. Médias de acertos obtidas pelos participantes de acordo com a
idade por condição de escuta
64
Tabela 05. Médias de acertos obtidas pelos participantes de acordo com o
sexo por condição de escuta
66
Tabela 06. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo
com a idade
67
Tabela 07. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo
com o gênero
67
Tabela 08. Freqüência de participantes de acordo com o número de reversões
cometidas
68
Tabela 09. Freqüência de participantes de acordo com os erros em efeito de
ordem
70
Tabela 10. Freqüência de participantes de acordo com os erros em efeito
auditivo ou efeito de orelha
70
Tabela 11. Médias de acertos obtidas pelos participantes em condição de
escuta de acordo com a presença ou ausência de repetência escolar
71
Tabela 12. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo
com a presença ou ausência de repetência escolar
72
Tabela 13. Médias de acertos obtidas pelos participantes em condição de
escuta de acordo com o nível de leitura adequado ou não para a idade
73
Tabela 14. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo
com o nível de leitura adequado ou não para a idade
73
Tabela 15. Médias de acertos obtidas pelos participantes em condição de
escuta de acordo com o nível de escrita adequado ou não para a idade
74
Tabela 16. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo
com o nível de leitura adequado ou não para a idade
74
Quadro 01. Apresentação dos 40 itens utilizados na versão em português do
teste SSW traduzido por Borges, 1986
56
Figura 01. Médias de acertos de acordo com as condições de escuta 64
x
LISTA DE ABREVIATURAS
DC – Direita Competitiva
DIF OR – Diferença entre Orelhas
DNC – Direita não Competitiva
EC – Esquerda Competitiva
ENC – Esquerda não Competitiva
INV – Inversão
IRF – Índice de Reconhecimento de Fala
LDB – Lei de Diretrizes e Bases da educação
MCC – Mensagem Competitiva Contralateral
MCI – Mensagem Competitiva Ipsilateral
NOE – Análise do Número de Erros
OD – Orelha Direita
OE – Orelha Esquerda
PSI – Teste de Inteligibilidade Pediátrica
SNAC – Sistema Nervoso Auditivo Central
SRT – Limiar de Recepção de Fala
SSI – Teste de Sentenças Sintéticas
SSW – Teste de Escuta Dicótica de Dissílabos Alternados
SSWc – SSW Corrigido
TEC – Análise Combinada de Total (T) Orelha (O) e Condição (C)
TOT – Total
xi
Ficha Catalográfica elaborada pelo SBI-Processos Técnicos - PUC-Campinas.
t370.1523 Jorge, Thelma Cerqueira
J82a Avaliação do processamento auditivo em pré-escolares / Thelma
Cerqueira Jorge. – Campinas : PUC-Campinas, 2006.
94p.
Orientadora: Josiane Maria de Freitas Tonelotto.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Campinas,
Centro de Ciências da Vida, Pós-Graduação em Psicologia.
Inclui anexos e bibliografia.
1. Distúrbios da aprendizagem nas crianças. 2. Distúrbios da audição nas
crianças. 3. Distúrbios da comunicação nas crianças. 4. Distúrbios da linguagem
nas crianças. 5. Psicologia escolar. I. Tonelotto, Josiane Maria de Freitas. II.
Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Centro de Ciências da Vida.
Pós-Graduação em Psicologia. III. Título.
22.ed.CDD – t370.1523
xii
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 01
INTRODUÇÃO 05
1- Aprendizagem e Processamento Auditivo 05
2- Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo 12
2.1- Histórico e utilização ao longo do tempo 12
2.2- Avaliação do Processamento Auditivo propriamente dita 21
2.2.1- Anamnese específica 22
2.2.2- Avaliação da função auditiva periférica 23
2.2.3- Avaliação da função auditiva central 28
2.3- Medidas de avaliação da função auditiva 30
2.3.1- Testes monoaurais de baixa redundância 31
2.3.2- Testes dicóticos 33
2.3.3- Testes de processamento temporal 40
2.3.4- Testes de interação binaural 42
3- Desordens do Processamento Auditivo 44
MÉTODO
1- Situação 51
2- Participantes 51
3- Material 52
4- Procedimento 56
RESULTADOS E DISCUSSÃO 61
1- Análise de resultados de acordo com a condição de escuta 62
2- Análise de resultados de acordo com os tipos de erros 66
3- Resultados do SSW e desempenho escolar 71
CONSIDERAÇÕES FINAIS 76
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 81
1
APRESENTAÇÃO
A Fonoaudiologia é uma nova ciência que busca construir seu saber
direcionando a prática para ampliação do seu conteúdo formal, não esquecendo,
porém, de sua responsabilidade social.
Apesar do amplo campo de atuação da Fonoaudiologia, observamos que
a formação acadêmica do Fonoaudiólogo ainda tem sido prioritariamente clínica, ou
seja, são formados para diagnosticar e tratar.
Devido a tal fato, quando adentrei ao quadro funcional de uma Instituição
Educacional minha primeira ação foi a de triar e diagnosticar. Não que esse
procedimento seja desnecessário, mas uma vez conhecidas as reais necessidades
das crianças assistidas e participando das atividades e planejamentos, foram
evidenciadas outras áreas, entre elas - e sem dúvida a que a meu ver merece maior
enfoque - a da prevenção.
Dentro da instituição foi permitido observar também a ocorrência de
fatores numa comunidade: fala e linguagem acontecendo em ambiente sem o
controle encontrado na relação terapeuta-paciente, possibilitando o levantamento de
dados de desempenho individual e estudo das atividades realizadas em sala que,
inclusas no planejamento anual e realizadas com supervisão especializada, supram
carências, minimizem os efeitos e previnam o surgimento de alguns problemas no
início da vida acadêmica.
Há muito a Educação e a Psicologia têm se preocupado com o ‘como’
uma criança aprende e especialmente em como ela adquire a palavra falada, lida e
escrita. Daí meu interesse na área da Psicologia Escolar.
Abordar o tema aprendizagem atualmente é um trabalho que demanda
ousadia e muita disposição. Ousadia tanto ao que se refere à diversidade de
2
conceitos bem como à diversidade de autores que abordam e discutem o tema;
disposição no que se refere à incansável luta de separar processo de aprendizagem
do tão falado fracasso escolar.
Embora haja comprovação científica do grande número de crianças que
fracassam no processo de aprendizagem, acredito que a chave da questão não está
na resposta que é dada a um estímulo, mas na forma como tais informações estão
sendo processadas pela criança.
Quando questionamos o porquê de uma criança não aprender, não
podemos nos referir somente ao que falta na escola, na família e devem ser
excluídos fatores como alterações neurológicas, síndromes incapacitantes e/ou
limitantes, rebaixamento cognitivo.
Esta pesquisa enfocou o modo como a informação auditiva é trabalhada
pela criança, o modo como ela as exterioriza verbalmente e buscou um meio de
voltar à criança, auxiliando-a durante todo processo, considerando a análise do
fenômeno educacional dentro do seu discurso.
Sabemos que muito da linguagem é aprendida pela audição e esta, por
sua vez, pode ser considerada um sistema funcional responsável por receber
informações sonoras e convertê-las em sinais específicos para transdução ao longo
das fibras nervosas até o córtex (Machado 2003).
Quando as habilidades auditivas não são boas, é muito difícil aprender
sem assistência especial, mesmo tendo inteligência normal, motivação e saúde.
Muitos problemas de linguagem, fala e aprendizagem têm sido atribuídos
à dificuldade no processamento dos estímulos acústicos. Portanto, torna-se
extremamente importante investigar como o sistema auditivo periférico e central de
uma criança recebe, analisa e organiza as informações acústicas do ambiente,
3
verificando a capacidade da criança de prestar atenção, detectar, discriminar e
localizar sons, além de organizar, memorizar e integrar as experiências auditivas
para atingir o reconhecimento e a compreensão. Alterações nessas áreas podem
também levar a alterações do desenvolvimento social, psíquico e educacional.
Atualmente é possível testar o funcionamento do sistema auditivo desde a
parte mais periférica até as áreas de associação no córtex cerebral, avaliação esta
objeto freqüente de estudos em todo o mundo, principalmente nos países mais
desenvolvidos.
A razão mais considerável de tais testes, portanto, é medir o desempenho
do sujeito ao ouvir sua língua, ou seja, os testes de processamento auditivo são
compostos por provas que procuram medir a habilidade do indivíduo em reconhecer
um determinado estímulo - mesmo quando as condições de escuta são dificultadas.
Concluímos então que os distúrbios de processamento auditivo na criança
estão diretamente relacionados com as maneiras diferenciadas de ‘ouvir’ a
linguagem.
O trabalho com crianças que apresentam dificuldades de aprendizagem
torna evidente a alteração no que tange ao processamento lingüístico superior e o
uso de testes especiais que avaliem as habilidades auditivas centrais torna-se
necessário para que possamos verificar a integridade ou não desse complexo
sistema, e proposta de intervenção preventiva específica.
A avaliação do processamento auditivo é um ganho no diagnóstico dos
distúrbios da comunicação humana e na identificação das crianças de risco para
distúrbios de aprendizado: torna-se uma área de interesse vital, necessitando de
uma atenção diferenciada dos profissionais da saúde.
4
Compreendendo e ampliando o conhecimento das desordens do
processamento auditivo bem como os procedimentos avaliativos, seremos
favorecedores da uma melhor orientação e atendimento às crianças quanto ao
desenvolvimento da aprendizagem de leitura e escrita, possibilitando uma
considerável melhora na qualidade de vida e, conseqüentemente, melhor inserção
social.
No primeiro capítulo fazemos uma introdução á relação da aprendizagem
com o Processamento Auditivo, seguindo pela avaliação comportamental do
Processamento Auditivo enfocando seu histórico e utilização ao longo do tempo, a
avaliação propriamente dita e as medidas de avaliação da função auditiva quanto
aos tipos de testes e utilização, encerrando com especificações sobre as desordens
possivelmente encontradas na aplicação de tal teste.
O método foi descrito quanto à situação, aos participantes, material e
procedimentos de testagem e após análise dos achados foi realizada análise de
resultados de acordo com a condição de escuta, análise de resultados de acordo
com os tipos de erros, resultados do SSW relacionados ao desempenho escolar e
por fim, foram dadas as considerações finais da pesquisa.
5
INTRODUÇÃO
1- APRENDIZAGEM E PROCESSAMENTO AUDITIVO
Embora a literatura seja bastante ampla e controversa, há um consenso
de que a aprendizagem é fundamental, visto que os comportamentos são, em sua
grande maioria, aprendidos.
Inúmeros estudos têm sido publicados com a pretensão de entender
como ocorre a aprendizagem, especialmente como a criança adquire a palavra
falada, lida e escrita.
Johnson e Myklebust (1987) afirmam que as crianças só aprendem
quando estão presentes algumas integridades básicas e quando dispõem de
oportunidades adequadas para tanto. As integridades são descritas por eles em três
tipos: fatores psicodinâmicos, funções do sistema periférico e funções do sistema
nervoso central. Além disso, ainda devemos considerar as capacidades sensoriais,
intelectuais, motoras e ajustamento social. No entanto, conforme observam
Perissinoto e outros (1997), a presença desses fatores, não são suficientes para
garantir sucesso na aprendizagem.
Correia (1997) utiliza o termo dificuldade de aprendizagem em dois
sentidos: “um sentido mais lato e um sentido mais restrito”. No sentido lato, o autor
considera as dificuldades de aprendizagem como o conjunto de problemas de
aprendizagem observado nas escolas, ou seja, todo um conjunto de situações, de
índole temporária ou permanente, que significa risco educacional ou necessidades
educativas especiais e é a interpretação da maioria dos profissionais da educação.
No sentido restrito, a dificuldade de aprendizagem significa uma incapacidade ou
impedimento específico para a aprendizagem em uma ou mais áreas acadêmicas,
6
podendo ainda envolver a área socioemocional. Com isso, o autor reforça que as
dificuldades de aprendizagem não são sinônimos de deficiência mental, deficiência
visual, deficiência auditiva, perturbações emocionais ou autismo.
Numa perspectiva orgânica, as dificuldades de aprendizagem são
desordens que interferem na recepção, integração ou expressão das informações,
caracterizando-se em geral por uma discrepância acentuada entre o potencial
estimado do aluno e a sua realização escolar. Já numa perspectiva educacional,
refletem incapacidade ou impedimento para aprendizado da leitura, da escrita e/ou
do cálculo ou para aquisição de aptidões sociais. Isto demonstra que alunos com
dificuldades de aprendizagem podem apresentar problemas na resolução de
algumas tarefas e serem brilhantes na resolução de outras e que em termos de
inteligência, estes alunos geralmente estão na média ou até mesmo acima dela
(Correia, 1997).
O termo dificuldades de aprendizagem aparece em 1962 com o fim de
situar esta problemática no contexto educacional, com o objetivo de abolir o estigma
clínico que a caracteriza. Neste impasse surgiu a definição de Kirk (1962) em que
era dada ênfase à componente educacional e ao distanciamento dos termos
biológicos. Tal definição contribuiu para a constituição da base fundamental das
definições atuais de dificuldades de aprendizagem e a que parece ser mais completa
e ter mais aceite internacionalmente é a que figura na Public Law 94-142,
atualmente denominada Individuals whith Disabilities Education Act (I.D.E.A.), que
diz:
“dificuldades de aprendizagem significa perturbação num ou
mais processos psicológicos básicos envolvidos na
compreensão ou utilização da linguagem falada ou escrita, que
pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de escutar,
7
pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O
termo inclui condições como problemas perceptivos, lesão
cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia e afasia de
desenvolvimento. O termo não engloba crianças que têm
problemas de aprendizagem resultantes principalmente de
deficiências visuais, auditivas ou motoras e de deficiência
mental, de perturbação emocional ou de desvantagens
ambientais, culturais ou econômicas.”
Com base nesta definição, Correia e Martins (1999) afirmam que uma
criança pode ser identificada como inapta para aprendizagem típica se (a) não
alcançar resultados proporcionais aos seus níveis de idade e capacidades quando
lhe são proporcionadas experiências de aprendizagem adequadas a esses mesmos
níveis; (b) apresentar uma discrepância significativa entre a sua realização escolar e
a capacidade intelectual numa ou mais das seguintes áreas: expressão oral,
compreensão auditiva, expressão escrita, capacidade básica de leitura,
compreensão da leitura, cálculos matemáticos e raciocínio matemático.
Outra definição que merece atenção é a elaborada pelo National Joint
Comitee on Learning Disabilities (N.J.C.L.D.) citada na íntegra por Smith e outros
(1997, p.41-42), que descreve:
“dificuldades de aprendizagem é um termo genérico que diz
respeito a um grupo heterogêneo de desordens manifestadas
por problemas significativos na aquisição e uso das
capacidades de escuta, fala, leitura, escrita, raciocínio ou
matemáticas. Estas desordens, presumivelmente devidas a
uma disfunção do sistema nervoso central, são intrínsecas ao
indivíduo e podem ocorrer durante toda a sua vida. Problemas
nos comportamentos auto-reguladores, na percepção social e
8
nas interações sociais podem coexistir com as dificuldades de
aprendizagem mas não constituem por si só uma dificuldade
de aprendizagem. Embora as dificuldades de aprendizagem
possam ocorrer concomitantemente com outras condições de
incapacidade (por exemplo, privação sensorial, deficiência
mental, perturbação emocional grave) ou com influências
extrínsecas (tal como diferenças culturais, ensino inadequado
ou insuficiente), elas não são devidas a tais condições ou
influências.”
Face às definições descritas, e mesmo estando a par da falta de uma
definição que receba consenso de grande parte dos profissionais da área da
educação, podemos inferir que um aluno não terá dificuldades de aprendizagem
quando seus problemas de aprendizagem são devidos principalmente a uma
privação sensorial, à deficiência mental, perturbações emocionais, a fatores
ambientais ou a diferenças culturais e que as dificuldades de aprendizagem tanto
afetam crianças quanto jovens adultos.
As dificuldades no Processamento Auditivo se enquadram nas alterações
de capacidades sensoriais capazes de contribuir para as dificuldades de
aprendizagem. Como salientam Johnson e Myklebust (1987) “ser capaz de ouvir não
significa necessariamente ser capaz de escutar” (pág. 13). Assim ter acesso a uma
informação nem sempre significa processá-la.
O Processamento Auditivo foi descrito pela American Speech-Language
Association (ASHA), 1996, pág. 41, como
“processos auditivos centrais os mecanismos e processos do
sistema auditivo responsáveis pelos seguintes fenômenos
comportamentais: localização e lateralização sonora;
9
discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos;
aspectos temporais da audiçãol; desempenho auditivo na
presença de sinais competitivos e desempenho auditivo com
sinais acústicos degradados.”
Alvarez et al. (2000) definem Processamento Auditivo como um
conjunto de habilidades auditivas específicas das quais o indivíduo depende para
interpretar o que ouve.
Alguns indivíduos, mesmo apresentando limiares auditivos dentro dos
parâmetros de normalidade à avaliação audiológica periférica apresentam queixas
de que não compreendem o que outras pessoas dizem ou que ouvem de maneira
distorcida. Tal fato ocorre porque o processo de comunicação depende de uma série
de etapas de processamento da informação sendo que, qualquer falha existente
pode comprometer todo o processo. Eis o ponto chave dos testes de Processamento
Auditivo: identificar como a criança usa suas capacidades sensoriais
quantitativamente adequadas.
A avaliação audiológica do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC) teve
seu início com os trabalhos de Bocca et al. em 1954, os quais estudaram o
Processamento Auditivo. O interesse por essa área foi aumentando
progressivamente, buscando a validação do diagnóstico por meio de testes
comportamentais e eletrofisiológicos e, conseqüentemente, identificação dos
distúrbios do SNAC.
A avaliação auditiva central da criança com distúrbio de aprendizagem
veio a ter maior ênfase a partir dos anos 1970 (Baran e Musiek, 2001). Antes desse
período a utilização de tais testes estava voltada para avaliação de adultos com
lesões neurológicas. Willeford, em 1996 (apud Baran e Musiek, 2001), desenvolveu
uma bateria de testes específicos para a avaliação das habilidades de
10
Processamento Auditivo em crianças pequenas, documentando a presença ou
ausência de lesões, avaliando a integridade funcional do Sistema Nervoso Auditivo
Central e buscando explicar dificuldades apresentadas pelas crianças em
habilidades acadêmicas, comunicativas e/ou sociais. A avaliação do Processamento
Auditivo em criança com dificuldades de aprendizagem foi, portanto, primeiramente
realizada visando identificar as fraquezas existentes no sistema auditivo que
poderiam contribuir para os problemas de aprendizagem das crianças.
A função auditiva, dentre tantas outras habilidades, exerce papel
fundamental no aprendizado da leitura e da escrita (Margall, 2002). A integridade do
sistema auditivo, tanto em sua porção periférica quanto em sua porção central é pré-
requisito para aquisição e desenvolvimento da comunicação humana no que se
refere à linguagem oral e escrita. Northern e Downs (1989) salientam a importância
da contribuição do fonoaudiólogo para a compreensão de como a linguagem se
desenvolve, na busca por evidenciar os aspectos biológicos especiais de percepção
das várias dimensões acústicas da fala. Santos e Schochat (2003) afirmam que um
dos fatores primordiais para a aquisição de linguagem oral e/ou escrita é a audição
e, portanto, para se aprender a ler e a escrever é necessário que o indivíduo
apresente audição periférica e central adequadas.
Bellis (1996) descreve que o sistema auditivo íntegro é responsável para
que várias habilidades do indivíduo se desenvolvam adequadamente para a
realização de algumas funções. Dentre elas estão: localização (determinar local de
origem de fonte sonora); figura-fundo (identificar sinal de fala na presença de outros
sons); integração binaural (reconhecer estímulos apresentados de forma
simultânea ou alternados, em ambas as orelhas); fechamento (reconhecer sinal
acústico quando parte dele é omitida); discriminação (diferenciar sons); memória
11
(armazenar e reter o estímulo acústico); atenção (deter-se em determinado som por
um dado período de tempo); combinação (formar palavras a partir de fonemas);
associação (estabelecer relações não lingüísticas – estímulo e fonte sonora) e
compreensão (estabelecer relações lingüísticas – estímulo e significado).
Santos e Russo (1993) descrevem as habilidades necessárias para
interpretação do som ouvido: detecção (era um som?); sensação (como é este
som?); discriminação (este som é igual ou diferente do outro?); localização (onde
este som foi produzido?); reconhecimento (o que provocou este som?);
compreensão (por que tal fenômeno ocorreu?); atenção (qual estímulo é mais
importante?); memória (armazenamento e evocação das informações recebidas).
Além das funções e habilidades citadas acima, Musiek (1994), Bellis
(1996) e outros autores afirmam que o sistema auditivo também é responsável pela
capacidade de reconhecer a ordem e a seqüência dos estímulos acústicos no
tempo. Philips (apud Balen, 1998) destaca a importância do sistema auditivo na
detecção da presença de um estímulo acústico e a sua sensação, ou seja, a
impressão sensorial deste.
Balen (1998) afirma que de acordo com os últimos estudos realizados na
área da audição, as funções auditivas são mediadas por diferentes estruturas das
vias auditivas periféricas e centrais existindo, portanto, uma relação entre as
habilidades e as funções auditivas com as características anatomo-fisiológicas das
vias auditivas em resposta aos estímulos sonoros.
Processamento Auditivo, portanto, diz respeito às habilidades envolvidas
no que se refere à localização sonora, reconhecimento, compreensão, memória e
atenção seletiva dos eventos sonoros, todos dependentes ainda da integridade do
12
sistema auditivo periférico e central, bem como da maturação das estruturas
auditivas centrais.
Queiroz (2004) entende que as desordens Processamento Auditivo
podem ser descritas como “decorrentes da ineficiência ou incapacidade funcional do
sistema nervoso central, mais especificamente do sistema auditivo, em processar as
informações acústicas.” (pág. 8).
2- AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
2.1 – HISTÓRICO E UTILIZAÇÃO AO LONGO DO TEMPO
Atualmente as revistas da Fonoaudiologia (Revista da Fonoaudiologia;
Jornal do Conselho Federal de Fonoaudiologia) têm abordado o histórico e os
avanços da avaliação do Processamento Auditivo.
De acordo com tais fontes, há um consenso de que os primeiros testes de
percepção da fala foram realizados comparando o desempenho dos pacientes com
dificuldades de compreensão de fala utilizando listas de palavras com e sem
distorções. As distorções aplicadas nos testes eram conseguidas por meio da
filtragem de algumas freqüências ou por aceleração do tempo de apresentação das
mesmas. A conclusão foi que os pacientes com dificuldade de compreensão da fala
apresentavam desempenho pior do que o de sujeitos sem queixa testados em
procedimentos idênticos, enquanto que em palavras apresentadas sem distorção, os
dois grupos apresentavam resultados iguais.
Com o decorrer das experimentações, foi observado que na apresentação
de mensagens competitivas (mensagens diferentes dadas simultaneamente na
mesma orelha ou em orelhas separadas) também era mais difícil para aqueles
13
pacientes do que para os sujeitos sem queixas. Tais testes foram chamados de
testes “sensibilizados”, ou seja, as pistas de fala eram controladas de forma que a
resposta obtida do paciente revelava a capacidade que ele tinha de reconhecer um
sinal de fala a partir de poucas pistas.
A base dos testes de avaliação das habilidades auditivas está
concentrada na redução da redundância extrínseca do sinal de fala, buscando
identificar uma possível inabilidade com o objetivo de analisar e/ou interpretar
padrões sonoros quando a escuta é dificultada, ou seja, os testes de
reconhecimento de fala na presença de escuta difícil possibilitam avaliar as
habilidades perceptuais auditivas e identificar uma disfunção auditiva central.
Apesar do interesse despertado pelas pesquisas no campo do
Processamento Auditivo, os procedimentos para avaliação do Sistema Nervoso
Auditivo Central demoraram a ser aceitos pela comunidade audiológica devido a
alguns fatores como: complexidade do sistema auditivo (que tem em sua anatomia e
fisiologia campos ainda não totalmente compreendidos); os efeitos das alterações
algumas vezes são discretos e os resultados podem ser altamente variáveis em
função dos procedimentos utilizados (normatização, calibração dos equipamentos,
ambiente de testagem, entre outros) e as condições particulares dos indivíduos
testados; e ainda falta de concordância na escolha de testes mais apropriados para
avaliação das habilidades auditivas centrais.
O interesse pelo estudo das habilidades auditivas relacionadas à
aprendizagem foi crescente na última década, fato este que contribuiu para que
muitos dos problemas de fala, linguagem e aprendizagem tenham sido atribuídos às
falhas no processamento da informação auditiva.
14
Atualmente há uma busca constante tanto pela identificação de fatores
auxiliares na diferenciação da natureza do problema de aprendizagem como pela
precisão dos diagnósticos e procedimentos corretivos no que se refere às
deficiências perceptivas, armazenamento de sinais de fala e dificuldade de
processamento e sequencialização de sinais auditivos em velocidade normal.
A avaliação audiológica central é, portanto, um estudo viabilizado devido
aos avanços tecnológicos e científicos, por meio do desenvolvimento de testes
padronizados que identificam a presença de disfunções auditivas centrais. É
considerado um ganho no diagnóstico dos distúrbios da comunicação humana
devido à sua contribuição significativa na adequação de condutas terapêuticas, bem
como na atuação com crianças de risco para problemas de aprendizagem.
O início da utilização dos testes centrais pode ser traçado a partir da
década de 1950 quando Bocca, Calearo e Cassinari, 1954, utilizaram pela primeira
vez um teste monoaural de fala distorcida para avaliar a função auditiva central em
pacientes com lesão no Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). Estes médicos
italianos reconheceram que os testes auditivos periféricos não eram sensíveis às
dificuldades auditivas que estavam sendo relatadas por muitos dos seus pacientes
com comprometimento do SNAC. Especificamente, perceberam que pacientes com
lesão no lobo temporal reclamavam de diferenças subjetivas tanto na qualidade
quanto na clareza dos sons percebidos na orelha contralateral ao hemisfério
comprometido apesar dos achados auditivos periféricos serem normais.
Em uma tentativa de encontrar um teste que documentasse a existência
destas dificuldades, estes pesquisadores desenvolveram um teste de fala filtrada
passa-baixo e o aplicaram em pacientes com lesões confirmadas em lobo temporal.
15
Os resultados revelaram desempenho assimétrico em seus pacientes com
resultados reduzidos sendo notados na orelha contralateral à lesão.
No final da década de 1950, os testes de interação binaural, também
chamados de testes de integração binaural foram inicialmente utilizados para avaliar
a função do SNAC em indivíduos com patologias cerebrais.
No início da década de 1960, Kimura (1961) apresentou um teste de fala
dicótica no qual trios de dígitos eram apresentados simultaneamente em ambas as
orelhas de um grupo de pacientes com lesões unilaterais de lobo temporal. O
pesquisador verificou índices rebaixados nas orelhas contralaterais dos pacientes
quando os estímulos eram apresentados em uma condição dicótica competitiva.
Com base nestes achados, Kimura (1961) desenvolveu um modelo que poderia ser
utilizado para explicar a função do SNAC na percepção dos estímulos apresentados
dicoticamente. Nas situações nas quais somente é fornecida entrada monoaural ao
sistema auditivo, qualquer uma das vias é capaz de iniciar a resposta neural
adequada. Nas situações dicóticas, acreditamos que as vias ipsilaterais mais fracas
são suprimidas e as vias contralaterais mais fortes ou privilegiadas assumem a
função. Desta forma, se um hemisfério está comprometido no paciente, esperamos
um desempenho reduzido na orelha contralateral sempre que os estímulos do teste
fossem apresentados de forma dicótica.
Do início até a metade da década de 1960, vários pesquisadores
começaram a utilizar a ordenação temporal ou tarefas de sequencialização na
avaliação dos distúrbios do SNAC e como resultados, obtiveram que indivíduos com
lesão no lobo temporal apresentavam déficits na percepção de seqüências tonais.
Atualmente, a avaliação do Processamento Auditivo busca medir a
capacidade do indivíduo em reconhecer sons verbais e não verbais em condições de
16
escuta dificultadas. Desta maneira, é possível interferir sobre a capacidade que ele
tem de acompanhar a conversação em ambientes desfavoráveis, determinar as
inabilidades auditivas, ter parâmetros de medidas quantitativas da qualidade
auditiva, além de contribuir no diagnóstico e reabilitação de transtornos da
linguagem oral e escrita.
Os objetivos da avaliação auditiva central portanto são: determinar a
presença ou ausência de habilidades auditivas deficientes, delinear parâmetros e
extensões das possíveis alterações encontradas bem como fornecer dados sobre
sua localização no SNAC, identificar habilidades preferenciais para a aprendizagem
e estabelecer critérios auxiliadores para a reabilitação.
Para Pereira (1997) são candidatos à realização dos testes de
processamento auditivo todos aqueles indivíduos que apresentam dificuldade em
ouvir ou compreender quando em grupos de pessoas ou em lugares que sejam
barulhentos e/ou reverberantes, além de apresentarem dificuldades de localização
sonora, dificuldade de memória, desatenção, distração e até mesmo em casos de
insucesso no processo fonoaudiológico terapêutico.
Os benefícios da avaliação comportamental do Processamento Auditivo
são notáveis em indivíduos com idade superior a sete anos, porém podemos aplicá-
lo em crianças de cinco ou seis anos de idade com cautela na interpretação dos
dados e considerando a maturidade das vias auditivas.
Em seu estudo, Cruz e Pereira (1996) descrevem a linguagem como
diretamente dependente do processo das habilidades auditivas e o uso dos testes
centrais para a detecção de problemas neste aspecto em crianças com dificuldades
de aprendizagem tem sido também de grande valia. As autoras compararam o
desempenho das habilidades auditivas e de linguagem em crianças com queixa de
17
dificuldades de aprendizagem com os objetivos de comparar as respostas de
avaliação do Processamento Auditivo com relação às provas de localização sonora,
memória seqüencial não verbal e memória seqüencial verbal e as respostas da
avaliação de linguagem com relação às provas de fonoarticulação, recepção oral,
código gráfico, pragmática da língua e observação comportamental. Avaliaram 24
crianças entre 8 e 12 anos, com queixa de fracasso escolar, matriculadas na
segunda série do ensino fundamental em uma escola estadual de São Paulo. A
conclusão das autoras foi que crianças com alterações na avaliação de linguagem
também apresentavam alterações do Processamento Auditivo.
Pereira (2002) acredita que a ocorrência de alterações no
desenvolvimento do processo de ouvir acarreta alterações de fala, leitura e/ou
escrita. Margall (2002) cita alguns distúrbios que foram comprovadamente
relacionados às dificuldades no processamento auditivo: distúrbios de leitura e
escrita, transtornos de aprendizagem, transtorno do déficit de atenção, fracassos e
dificuldades escolares, além de alterações na memória seqüencial. Embora os
autores relatem relação significativa, esta não foi apresentada de forma estatística.
Harris, Keith e Novak (1983) buscaram estabelecer as relações entre os resultados
dos testes SSW e dicótico Consoante-Vogal com testes de fala. Avaliaram 104
crianças de 6 a 8 anos de idade, divididos em dois grupos de acordo com os escores
obtidos nos testes de fala. Quando os desempenhos dos dois grupos foram
comparados, verificaram que no teste SSW houve diferença significativa entre as
condições direita e esquerda competitivas. Quanto aos resultados no teste
Consoante-Vogal observaram diferença significativa nos escores da orelha direita e
não nos escores da orelha esquerda, concluindo que existe relação entre os testes
dicóticos e habilidades de fala em crianças.
18
Felippe e Colafêmina (2002) buscaram relacionar as desordens do
processamento auditivo com as dificuldades de leitura e escrita, com o objetivo de
comparar os resultados da avaliação simplificada do processamento auditivo com o
desempenho em tarefas de leitura e escrita. Participaram deste estudo 62 alunos da
5ª a 8ª série, do sexo masculino, sem perda auditiva periférica ou histórico de
problemas neurológicos e psicológicos. As autoras concluíram que há uma
associação significativa* entre a alteração na prova de memória seqüencial não-
verbal da avaliação simplificada do Processamento Auditivo e o desempenho
rebaixado em tarefas de leitura e escrita.
Frota (2003) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar nos testes
verbais e não verbais de Processamento Auditivo, o desempenho de crianças com
transtornos específicos de leitura e da escrita, buscando possíveis associações.
Para fins classificatórios, as crianças selecionadas foram submetidas a testes de
linguagem constituídos da Prova de Consciência Fonológica, da Avaliação do Nível
e Velocidade de Leitura, da Prova de Leitura em voz alta, da Prova de Ditado e da
Avaliação da Compreensão de narrativas através da noção lingüística de figura-
fundo. Classificados em G1 (30 crianças com transtornos específicos da leitura e da
escrita) e G2 (30 crianças sem transtornos específicos da leitura e da escrita), elas
foram avaliadas quanto ao Processamento Auditivo utilizando testes verbais (SSW e
Fala com Ruído) e não verbais (Dicótico não verbal, testes temporais de padrão de
freqüência e duração: PPS e DPS, respectivamente). Como resultado, a autora
encontrou desempenhos diferentes e estatisticamente significantes entre as crianças
com e sem transtornos específicos de leitura e da escrita nestes testes de
Processamento Auditivo, com resultados superiores para as crianças do chamado
G2.
19
A avaliação do Processamento Auditivo, buscando identificar alterações
de fala é controversa. Silva (2000) investigou a memória operacional, as habilidades
de consciência fonológica e algumas habilidades do processamento auditivo em um
grupo de indivíduos com desvios fonológicos evolutivos. A autora selecionou 35
indivíduos com idade entre cinco e sete anos, divididos em dois grupos: grupo I
formado por indivíduos com desenvolvimento fonológico típico e o grupo II com 16
indivíduos com desvio fonológico evolutivo. Os indivíduos deste estudo que
apresentavam desvio fonológico mostraram desempenho inferior em relação aos
seus pares normais para os testes de repetição de logatomos e identificação auditiva
na presença de ruído ipsilateral. Os resultados do teste de avaliação das habilidades
de consciência fonológica mostraram baixo desempenho tanto para as crianças do
grupo I como para as do grupo II, porém observou uma ligeira melhora nesse
desempenho com a idade, confirmando que a consciência fonêmica é o último
aspecto da consciência fonológica a ser adquirido. Não houve diferença no
desempenho entre os grupos para o teste de memória seqüencial auditiva. Os
resultados dos testes que avaliaram o processamento auditivo não mostraram
alteração em habilidade auditiva que pudesse caracterizar o grupo estudado. A
autora conclui que os indivíduos que apresentam desvio fonológico evolutivo neste
estudo apresentam alteração em sua memória operacional, mais especificamente
em sua alça fonológica e dificuldade em identificação auditiva na presença de ruído
ipsilateral.
Outra questão que merece discussão é o índice de ruído que as salas de
aula apresentam, fato este que pode ser considerado um co-autor das dificuldades
de aprendizagem.
20
Oiticica e Gomes (2004) verificaram que a interferência dos ruídos
externos provenientes do desenvolvimento das cidades, em salas de aula, tornaram
certas escolas palcos de insalubridade para o desenvolvimento das atividades
acadêmicas, sugerindo que o espaço físico escolar seja repensado, minimizando a
inibição do rendimento e do aproveitamento dos professores e alunos.
Um ponto importante discutido pelas autoras é que a dificuldade de
comunicação entre professor e aluno é a principal característica de uma sala de
aula, no entanto, esse é um dos problemas que mais afetam as escolas porque não
contam com ambiente adequado acusticamente e/ou facilitador desta relação,
prejudicando e/ou dificultando de diversas formas o aprendizado. As autoras citam
uma pesquisa realizada nos Estados Unidos que identifica as salas de aula como
locais muito barulhentos, nos quais os estudantes com limiares auditivos
considerados dentro da normalidade entenderiam apenas 66% das palavras
pronunciadas pelo professor.
Santos e Schochat (2003) afirmam que geralmente as salas de aula têm
ruído excessivo e que um ambiente desfavorável - no qual o ruído é maior do que o
desejável - pode fazer com que a criança apresente dificuldade de aprendizagem. O
objetivo do trabalho das autoras foi o de relacionar as dificuldades de ouvir na
presença de ruído com as dificuldades de aprendizagem. Analisaram os exames de
60 indivíduos, na faixa etária entre sete anos e dez anos e seis meses
encaminhados para avaliação do Processamento Auditivo. Destes, 30 apresentavam
queixas de dificuldades de aprendizagem e os outros 30 não apresentavam tal
queixa, constituindo dois grupos: o grupo controle do estudo. Utilizaram para a
análise o teste de “Fala com Ruído” e identificaram entre os 30 indivíduos sem
dificuldades de aprendizagem 23 (77%) apresentando resultados para as duas
21
orelhas dentro da normalidade, 07 (23%) apresentando uma ou as duas orelhas com
resultados alterados. Entre os 30 indivíduos que tinham queixas de dificuldades de
aprendizagem 18 (60%) apresentaram as duas orelhas com resultados adequados e
12 (49%) apresentaram uma ou as duas orelhas com resultados alterados. Os
resultados permitiram a conclusão de que o ruído competitivo pode ser um fator
relevante no aprendizado da leitura e da escrita, podendo ocasionar uma dificuldade
de aprendizagem.
Por outro lado, Sola (2004) realizou um estudo que enfoca o
Processamento Auditivo e o Nível de Pressão Sonora Elevado a que as escolas
estão expostas. A autora avaliou a prevalência de alterações no Processamento
Auditivo de escolares matriculados de 5ª a 8ª séries do Ensino Fundamental de
ambos os sexos, em duas escolas do Município de São Paulo: uma delas exposta a
níveis de pressão sonora elevados por estar situada em uma área de tráfego aéreo
e rodoviário intenso e outra situada em área de tráfego local, com menor índice de
pressão sonora. Foram avaliados 172 escolares, sendo 68 deles da escola exposta
ao ruído excessivo e 104 da escola não exposta. Como resultado, a autora
encontrou alterações em 93,63% dos escolares avaliados e não houve associação
estatisticamente significativa entre alteração do teste e o tipo de escola.
2.2 – AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO PROPRIAMENTE DITA
A audiometria convencional fornece informações limitadas sobre a
capacidade de comunicação individual, ou seja, embora seja útil na detecção do tipo
e grau de perda auditiva, não descreve a influência do padrão auditivo na vida diária
que a avaliação do Processamento Auditivo oferece (Quintero, 2002).
22
Os sistemas auditivos periférico e central atuam de forma integrada,
realizando diferentes análises simultâneas do estímulo pelas vias auditivas (Balen,
1988). Alguma alteração ou disfunção em algum estágio da via auditiva, seja na
periférica ou central, pode gerar alterações em diferentes habilidades e funções
auditivas.
Os passos de uma avaliação completa do Processamento Auditivo são:
(a) anamnese específica; (b) avaliação da função auditiva periférica; (c) avaliação da
função auditiva central.
2..2.1- ANAMNESE ESPECÍFICA
Antes efetivamente de começar o procedimento do teste auditivo é
importante estabelecermos um diálogo com o paciente e/ou seu responsável e
aprender alguma coisa sobre ele.
É necessária uma investigação criteriosa e detalhada para levantamento
de hipótese diagnóstica, norteando a seleção dos testes que possam vir a compor a
avaliação. O histórico bem definido torna-se a base do diagnóstico diferencial.
Pereira e Schochat (1996) propõem as questões habituais apresentadas
em uma anamnese audiológica que permitem investigar alguns pontos adicionais
que podem ter influência sobre o Processamento Auditivo. Dentre os aspectos que
merecem atenção estão: a presença de outro membro da família com queixa
semelhante, dados de desenvolvimento emocional e social.
23
2.2.2 – AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA PERIFÉRICA
O sistema auditivo periférico é composto pelas orelhas: externa, média e
interna. A orelha externa é composta pelo pavilhão auricular, meato auditivo externo
e pela membrana timpânica, a orelha externa tem duas funções: uma função
auditiva, que é a de conduzir o som para a membrana timpânica e uma função não-
auditiva, a de proteger as estruturas da orelha média. O pavilhão auricular auxilia na
localização da fonte sonora no plano vertical e aumenta a intensidade do som em
virtude da freqüência da ressonância do meato auditivo externo (Russo e Santos,
1993).
A orelha média é composta por três ossículos: martelo, bigorna e estribo,
e tem como função a transmissão à orelha interna da energia acústica proveniente
da orelha externa, mantendo suas características físicas. Para que esta transmissão
seja eficaz é necessária também a atuação da tuba auditiva (estrutura que interliga a
nasofaringe e a orelha média), responsável pelo equilíbrio das pressões atuantes no
meio interno e externo da membrana timpânica. Na orelha média ainda existem dois
músculos: o estapédico e o tensor do tímpano. O músculo estapédico é inervado
pelo nervo facial e se contrai reflexamente em resposta a sons intensos, cumprindo
sua função de proteger a orelha interna de sons intensos, também se contraindo
antes e durante a fonação. O músculo tensor do tímpano, juntamente com o músculo
tensor do véu palatino é inervado pelo nervo trigêmeo e atuam na coordenação da
abertura da tuba auditiva, auxiliando no equilibro da pressão do meio externo e
interno. As principais funções da orelha média, portanto, são: converter a energia
acústica em energia mecânica, amplificar e transmitir esta energia, equalizar a
24
pressão interna e externa para que haja transmissão adequada da energia e
proteger a orelha interna de sons intensos.
Crianças com alterações em uma ou mais funções da orelha média
poderão não ter uma adequada transmissão, amplificação ou redução do estímulo
acústico, que pode gerar alteração na qualidade do estímulo enviado às estruturas
da orelha interna e às vias auditivas centrais. As habilidades desenvolvidas durante
a infância dependem diretamente da boa qualidade desta transmissão.
A orelha média separa-se da orelha interna pela janela oval, que, de
acordo com Santos e Russo (1993) atua na transmissão da energia entre estas duas
partes da orelha através do movimento do estribo. Na orelha interna existe também
a janela redonda, responsável pela descompressão e deslocamento do líquido pelo
movimento do estribo. A orelha interna é composta pelos labirintos ósseo e
membranoso, sendo que o labirinto ósseo é formado pelo vestíbulo, cóclea e canais
semicirculares e o labirinto membranoso fica situado dentro do labirinto ósseo e é
composto pelo ducto, saco endolinfático, sáculo, utrículo, ductos semicirculares e
ducto coclear. Dentre estas estruturas, a cóclea e o ducto coclear são os
responsáveis pela audição.
A cóclea é um transdutor acústico que modifica as vibrações dos fluidos
em impulsos nervosos, em movimentos de transmissão mecânica do som,
amplificação das vibrações e transdução das vibrações mecânicas em impulsos
nervosos.
Balen (1998) afirma que a fala é um estímulo acústico complexo e é
composto por uma grande faixa de freqüências e intensidades que ocorre num
período de tempo. A cóclea possui características analisadoras de freqüência e
25
intensidade, podendo ainda realizar análise espectral do estímulo de acordo com
suas características acústicas.
A autora ainda resume que a codificação inicial realizada na cóclea é
enviada pelas fibras aferentes aos núcleos superiores das vias auditivas. Os sinais
nervosos que representam o estímulo de fala codificado, depois de encaminhados e
analisados de forma elementar pelas estruturas mais baixas do tronco cerebral
podem retornar à cóclea via feixe eferente olivo-coclear e modificar o padrão de
excitação das células ciliadas externas que, por sua vez, podem ter sua excitação
inibida ou diminuída reduzindo a amplitude dos sons de freqüência baixa. Ao mesmo
tempo podem também manter a excitação das mesmas células na região basal
melhorando a relação sinal/ruído.
A avaliação auditiva periférica é composta por: audiometria tonal limiar,
índice de reconhecimento de fala (IRF), limiar de recepção de fala (SRT) e medidas
de imitância acústica (traçado da timpanometria e pesquisa dos valores do reflexo
estapediano contra e ipsilaterais).
A Audiometria Tonal Limiar, de acordo com Musiek e Rintelmann (2001)
deve servir como base para a avaliação audiológica e é provavelmente a técnica
mais antiga utilizada para diferenciar perdas auditivas condutivas e neurossensoriais
ainda em uso hoje em dia. Tem como objetivo imediato determinar os limiares
auditivos, ou seja, detectar o mínimo de intensidade sonora necessária para
provocar a sensação auditiva, usando como referência o tom puro. A determinação
dos limiares auditivos tem por finalidade: detecção da existência de deficiência
auditiva; auxílio no topodiagnóstico das lesões auditivas que possam ocorrer nas
estruturas da orelha externa, média ou interna; fornecimento de dados para
indicação e adaptação de aparelhos de amplificação sonora individual; meio de
26
controle da atividade auditiva de sujeitos que trabalham em ambiente ruidoso;
triagem auditiva em pré-escolares e escolares (Santos e Russo, 1993).
A Logoaudiometria visa pesquisar a recepção e o reconhecimento da
linguagem oral do indivíduo, propiciando informações que auxiliam na confirmação
do topodiagnóstico; detecção de perdas auditivas funcionais ou não orgânicas;
evolução do rendimento auditivo-social do indivíduo, entre outros.
Pereira e Schochat (1996) descrevem que a investigação do desempenho
em reconhecimento de fala em condições favoráveis de escuta (ambiente silencioso,
cabine audiométrica) e intensidade confortável (regulada por audiômetro de acordo
com os resultados tonais) nos dá um primeiro parâmetro sobre o Processamento
Auditivo dos sinais de fala. Trata-se, portanto, de uma tarefa fácil para o ouvinte uma
vez que são mantidas as redundâncias extrínsecas do sinal de fala, o que não
acontece na avaliação do Processamento Auditivo, nas quais são modificadas as
pistas habituais para decodificação do sinal (velocidade, freqüências disponíveis,
estereofonia, entre outros). Por tais motivos é que são esperados resultados normais
na maioria das pessoas encaminhadas para Avaliação Auditiva Central nos testes de
Limiar de Atenção à Fala (LAF), Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF / SRT) e
Índice de Reconhecimento de Fala (IRF).
Jerger e Jerger (1998) afirmam que a combinação dos resultados
audiométricos relativamente normais de sensitividade para tom puro, e de
audiometria vocal anormal significa probabilidade de alteração auditiva central, nas
vias auditivas do tronco cerebral ou até mesmo em nível cortical mais alto.
O teste que traça as medidas de imitância acústica, a imitanciometria, é
um dos mais valiosos instrumentos de avaliação, o que o torna indispensável na
bateria de testes auditivos por ser objetivo, de fácil aplicação e rápido, permitindo
27
ainda o diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas condutivas e sensório-
neurais. Os procedimentos de imitância acústica dizem respeito à avaliação da
mobilidade da orelha média e investigação global das vias auditivas.
Freqüentemente as pessoas encaminhadas para avaliação do
Processamento Auditivo não apresentam alteração timpanométrica. As informações
mais relevantes obtidas pela imitanciometria é fornecida pela pesquisa dos reflexos
acústicos, através da qual obtém-se medidas funcionais de estruturas localizadas
também no tronco cerebral, em virtude do envolvimento deste arco reflexo com as
atividades neurais dos núcleos auditivos. Como estes núcleos também
desempenham atividades envolvidas no Processamento Auditivo, é possível que
uma disfunção em alguns destes núcleos leve a alterações do reflexo acústico como
a falhas em habilidades envolvidas no Processamento Auditivo.
Marotta, Quintero e Marone (2002) pesquisaram a ausência de reflexo
acústico sem justificativa, que tem se constituído num achado freqüente durante a
realização de exame auditivo periférico. Foram estudados nesta pesquisa 100
indivíduos entre 19 e 59 anos, de ambos os sexos, distribuídos igualmente em dois
grupos: controle e estudo. A média do reflexo acústico contralateral e ipsilateral
presentes nos indivíduos do grupo de estudo foram superiores às do grupo controle.
O grupo de estudo ainda apresentou pior desempenho no teste SSW. Os resultados
reforçam e relevância do reflexo acústico no Processamento Auditivo, sugerindo que
pacientes com audição normal e ausência de reflexo acústico contralateral devam
ser submetidos à avaliação central.
Em outro estudo, Marotta e outros (2002-a) afirmam que o reflexo
acústico é importante ferramenta diagnóstica dos distúrbios da audição e que para
que o reflexo ocorra é necessário integridade do sistema auditivo periférico e central,
28
principalmente do Tronco Encefálico, estrutura esta também responsável pelo
processamento auditivo no que diz respeito às habilidades auditivas. O estudo teve
como objetivo verificar o desempenho de indivíduos com audição periférica normal e
ausência do reflexo acústico contralateral no reconhecimento de dissílabos em tarefa
dicótica por meio do teste SSW, versão em Língua Portuguesa. A casuística foi
composta de 100 indivíduos com idade entre 19 e 59 anos, de ambos os sexos,
distribuídos nos grupos controle (n=50) e estudo (n=50). O grupo estudo
apresentava audição periférica normal e ausência do reflexo estapédico contralateral
em pelo menos uma freqüência testada. Os resultados encontrados foram que os
grupos apresentaram diferenças estatísticas significantes com relação à ausência do
reflexo contralateral e ipsilateral em todas as freqüências testadas, bilateralmente.
Os resultados reforçaram a relevância do papel das estruturas responsáveis pelo
reflexo acústico no processamento auditivo, sugerindo que pacientes com audição
periférica normal e alterações do reflexo estapédico sejam submetidos à avaliação
do processamento auditivo.
2.2.3 – AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL
O sistema nervoso auditivo central (SNAC) é um sistema complexo de
vias neurais que podem ser afetadas por inúmeras condições de desenvolvimento e
patológicas. Por causa desta complexidade, a avaliação do sistema auditivo central
representa um desafio ímpar e o audiologista envolvido nas avaliações auditivas
centrais deve possuir um conhecimento profundo do SNAC e de como as condições
patológicas provavelmente afetam sua função.
29
O sistema auditivo central é composto por vias aferentes que levam as
informações ao córtex e pelas vias eferentes, que atuam na inibição e excitação de
algumas informações em estágios anteriores ao córtex. Os principais estágios das
vias auditivas centrais são: tronco cerebral, tálamo, córtex auditivo e córtex de
associação.
As vias auditivas ascendentes do SNAC originam-se no complexo do
núcleo coclear o qual está localizado na parte posterior da junção pontomedular. Os
outros núcleos nas vias auditivas ascendentes do tronco encefálico incluem o
complexo olivar superior (parte caudal da ponte), os núcleos do lemnisco lateral
(parte média da ponte), o colículo inferior (cérebro médio) e o complexo geniculado
medial (parte caudal posterior do tálamo). As projeções do geniculado medial
assumem várias rotas subcorticais em direção ao córtex. Atualmente, os detalhes
destas rotas não estão completamente conhecidos, no entanto, existem pelo menos
dois grupos de fibras principais que se projetam ao giro de Heschl no lobo temporal
superior e para a insula. Além do lobo temporal superior e da insula, o lobo frontal
póstero-inferior e o lobo parietal inferior apresentam áreas que respondem à
estimulação acústica. Ao longo do SNAC existem vários pontos nos quais várias das
fibras auditivas ascendentes cruzam e seguem contralateralmente, aumentando
desta forma a redundância intrínseca do SNAC.
O primeiro cruzamento principal ocorre ao nível do complexo olivar
superior e é por esta razão que lesões acima deste nível raramente resultam em
perdas significantes em termos de sensibilidade de limiar ou habilidades de
reconhecimento de fala.
O corpo caloso, que conecta as duas metades do cérebro, também
contém fibras auditivas que servem para conectar as partes auditivas dos dois
30
hemisférios. A parte final do sistema auditivo inclui as vias auditivas eferentes
descendentes que seguem caudalmente a partir do córtex para as cócleas.
A avaliação da função auditiva central é formada por uma bateria de
testes que avaliam as funções do tronco encefálico e cérebro, utilizando estímulos e
respostas verbais e não verbais (Alvarez et al, 2000).
Alguns requisitos são indispensáveis para a realização dos testes
centrais, como: audição periférica suficiente (média de limiar tonal até 40dB NA,
simetria dos limiares entre as orelhas, IRF mínimo de 70% e diferença desse índice
não maior que 20% entre as orelhas); nível de atenção compatível com a tarefa;
função cognitiva compatível com a tarefa (compreensão das instruções no momento
da testagem); habilidades de emissão e recepção de linguagem; faixa etária que
permita aplicação dos testes (especificada na descrição e normatização de cada
teste).
Os testes de Processamento Auditivo são compostos por provas que
buscam medidas das habilidades dos indivíduos no reconhecimento de um
determinado estímulo mesmo quando as condições de escuta apresentam-se
dificultadas (Carvalho, 1996).
2.3 – MEDIDAS DE AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA
Os testes especiais para avaliação do Processamento Auditivo são
categorizados da seguinte forma: testes monoaurais de baixa redundância, testes
dicóticos, testes de processamento temporal, testes de interação binaural (Bellis,
1996; Ferre, 1997).
31
2.3.1 - TESTES MONOAURAIS DE BAIXA REDUNDÂNCIA
Testes monoaurais de baixa redundância são aqueles que diminuem a
redundância extrínseca do sinal de fala, a fim de avaliar a função central do
fechamento auditivo, englobando a atenção seletiva e representação fonológica.
Estes testes têm sido utilizados extensivamente na avaliação de indivíduos com
patologia do SNAC.
Os testes mais utilizados nessa categoria são os de Fala Filtrada; Fala no
Ruído e Teste de Sentenças Sintéticas com Mensagem Competitiva Ipsilateral (SSI
– MCI e sua versão para crianças PSI - MCI).
O teste de Fala Filtrada mais utilizado atualmente é o que utiliza filtro
passa-baixo. O teste consiste de duas listas com 50 palavras do tipo consoante-
núcleo-consoante (CNC) que foram selecionadas por serem altamente inteligíveis
para adultos quando filtradas. A freqüência de corte foi de 500Hz com taxa de
rejeição definida em 18dB por oitava. Os estímulos são apresentados
monoauralmente a 50dB em relação à média tonal. Os pacientes são solicitados a
repetir os estímulos percebidos e um índice percentual de identificação correta é
obtido em cada orelha.
Musiek e Rintelmann (2001) descrevem que a fala filtrada passa-baixa é
moderadamente sensível à presença de lesões no SNAC e em seus levantamentos
concluem que testes de fala filtrada podem ser úteis na documentação da presença
de uma lesão central, mas não são úteis na localização específica da lesão.
O Teste de Fala no Ruído utiliza um método para reduzir a redundância
dos estímulos de fala envolvendo a audição de ruído competitivo ipsilateral. São
utilizados mais comumente o ruído branco (white noise) ou o speech noise com
32
relações sinal/ruído de 0 a +10dB e estímulos apresentados a 40dB nível de
sensação (NS). Devido à ampla faixa de resultados e aos achados semelhantes em
diferentes grupos de patologias, estes pesquisadores concluíram que o teste de Fala
no Ruído pode ter alguma utilidade na detecção de distúrbios do SNAC, mas não no
topodiagnóstico da lesão.
O Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas com Mensagem
Competitiva Ipsilateral (SSI – MCI e sua versão para crianças: PSI - MCI) é
composto por 10 aproximações de terceira ordem de sentenças em Inglês que são
apresentadas juntamente com uma mensagem competitiva consistindo de um
discurso contínuo. As 10 sentenças foram originalmente desenvolvidas para
minimizar o apoio do indivíduo em habilidades lingüísticas, e foram cuidadosamente
controladas tanto com relação ao conteúdo da informação como ao
comprometimento. As sentenças são apresentadas à orelha testada na presença de
uma mensagem competitiva e o sujeito avaliado é solicitado a apontar uma das dez
sentenças impressas que corresponda ao estímulo apresentado. O teste pode ser
apresentado de duas formas: (1) variando a relação sinal/ruído ou (2) mantendo a
relação sinal/ruído constante e apresentando as sentenças em vários níveis de
intensidade de baixo para o alto. Se o último procedimento for utilizado em
indivíduos com envolvimento de tronco encefálico, o desempenho de
reconhecimento de fala geralmente diminui à medida que a intensidade for
aumentada.
33
2.3.2 - TESTES DICÓTICOS
Os testes dicóticos envolvem apresentação de estímulos diferentes
embora simultâneos às duas orelhas, podendo ainda ser verbais (pseudopalavras,
palavras e/ou sentenças) ou não-verbais. Os estímulos verbais apresentados podem
ser variados, desde sílabas sem sentido até sentenças completas. A resposta pode
ser global, com o ouvinte repetindo tudo o que ouviu (integração binaural/atenção
dividida), ou limitada, com o examinando repetindo somente parte da informação
(separação binaural/atenção dirigida ou focalizada). Os testes mais freqüentemente
utilizados são: Dicótico de Dígitos, Dicótico Consoante Vogal, Teste de Escuta de
Dissílabos Alternados (SSW) e Teste de Identificação de Sentenças com Mensagem
Competitiva Contralateral (SSI – MCC e sua versão para crianças PSI - MCC).
Ayres (1977) já utilizava listas de escuta dicótica para avaliar o
desempenho de crianças com problemas de aprendizagem. O autor avaliou 114
crianças entre 6 e 10 anos de idade relacionando os índices de acerto da orelha
direita com os da orelha esquerda. As crianças foram subdivididas em três grupos:
crianças com baixa proporção de acertos entre orelha direita e esquerda; crianças
com médias de acertos proporcionais entre as orelhas e crianças com alta proporção
de acerto entre as orelhas. A avaliação consistia de uma bateria incluindo testes de
integração sensorial, postura ocular, linguagem e testes acadêmicos. O autor
concluiu que o grupo com baixa proporção de acertos entre as orelhas apresentou
mais problemas de ordem somatosensorial do que os outros grupos, ou seja, estão
mais aptos a desenvolver problemas de linguagem.
Jerger e outros (1994) avaliaram os efeitos da idade e do gênero
identificados no Teste de Sentenças Dicóticas e após avaliarem 356 indivíduos entre
34
eles 203 do sexo masculino e 153 do sexo feminino entre 9 e 91 anos concluíram
que com o decorrer do tempo há um aumento da vantagem da orelha direita sobre a
orelha esquerda. Comparando os sexos, verificaram que existe uma diferença entre
os gêneros no efeito da idade sobre a desvantagem da orelha esquerda, ou seja, os
indivíduos do sexo masculino mostraram ter maior diferença nos escores de ambas
as orelhas do que os indivíduos do sexo feminino.
O Teste Dicótico de Dígitos é composto da apresentação de dois dígitos
simultaneamente em cada orelha, solicitando ao indivíduo avaliado que repita os
números ouvidos. Uma variação da aplicação deste teste é a solicitação que o
sujeito repita somente os números ouvidos em determinada orelha, avaliando desta
forma, a atenção seletiva direcionada. De acordo com Musiek (1993), devido à
sensibilidade moderadamente alta deste teste para lesões de tronco encefálico,
córtex e inter-hemisféricas, sua facilidade de aplicação e seu tempo de aplicação
relativamente curto, este teste seria um bom instrumento de triagem para distúrbios
do SNAC, pois achados com escores abaixo do esperado devem alertar o
audiologista para a realização de outros testes auditivos centrais.
O Teste Dicótico Consoante Vogal, estímulos dicóticos do tipo consoante-
vogal são apresentados em ambas orelhas enquanto os inícios dos dois estímulos
são variados. Os estímulos apresentados são: ba, da, ga, pa, ta, ca. Em uma parte
do teste os alinhamentos dos dois estímulos são quase simultâneos, enquanto que
em outras o início do segundo estímulo é atrasado em um tempo específico com
relação ao tempo de início do primeiro estímulo. Defasagens de 15, 30, 60 e 90ms
são utilizadas. Resultados dos testes demonstraram supressão quase completa dos
estímulos apresentados na orelha esquerda em pacientes com lesões na área do
35
corpo geniculado medial enquanto que os resultados da orelha direita estavam
normais.
O Staggered Spondaic Words (SSW), segundo Pereira e Schochat (1997)
e Katz e Ivey (1999) têm sido um dos testes mais freqüentemente utilizados durante
os últimos 30 anos (nos países em que já existe sua versão), e as vantagens de sua
utilização são a sua resistência às influências das distorções provocadas pela
audição periférica; a facilidade de aplicação em uma faixa etária abrangente; a
apresentação de dados normativos para sujeitos de 5 a 70 anos de idade; a
evidência de forte validade e segurança na aplicação, além de ser procedimento
econômico e breve. O teste também permite avaliação quantitativa e qualitativa da
função auditiva central.
De acordo com Machado (1996), o teste SSW é um meio de medição da
audição central que mostra em seus resultados uma correspondência entre o
desempenho obtido e o local da lesão no sistema nervoso auditivo central. O teste é
uma investigação cujos itens criam uma situação em que o processo externo reflete
o processo interno, possibilitando uma forma de interpretação orgânico-funcional dos
dados.
O teste é classificado como dicótico, com pares de expressões
espondaicas parcialmente sobrepostas, sendo que cada expressão é apresentada
num ouvido e o paciente deve reconhecer as duas. É composto por quatro
monossílabos que compõem duas expressões, que são apresentados em três
tempos. Os resultados do teste SSW revelam dados sobre atenção, memória,
dominância hemisférica para fala e desempenho da função auditiva central no
córtex.
36
O SSW permite identificação do nível maturacional das vias auditivas,
identificação de doenças neurológicas progressivas, avaliação de evolução clínica
na administração de medicamentos específicos, descrição de alterações auditivas e
de desenvolvimento da linguagem, identificação da dominância cerebral para a
linguagem, entre outras. É comumente utilizado para diagnósticos das mais variadas
patologias. Quintero e outros (2002) utilizaram o teste SSW para avaliar a faixa
etária acima de 65 anos com queixa de não compreender a fala em ambientes
ruidosos; Fukuda (2003) estudou a audição de crianças com diabetes mellitus
insulino-dependentes e em sua bateria de testes foi utilizado o teste SSW. Moreira e
Ferreira Junior (2004) utilizaram o teste SSW e o de Fala no ruído em indivíduos
com perda auditiva induzida por ruído (PAIR).
Azevedo e Ribas (2004) buscaram verificar o desempenho de dois grupos
de pessoas da terceira idade, portadoras ou não da doença de Alzheimer, frente ao
exame de Processamento Auditivo SSW. Rezende e outros (1996) buscaram
verificar o desempenho de lesados cerebrais para o teste dicótico não verbal e
avaliar a efetividade deste teste na detecção de alterações auditivas centrais,
comprovadas através de outro teste: Teste de Escuta Dicótica de Dissílabos.
Rezende e Pereira (1997) e Dibi e Pereira (1998) aplicaram o teste SSW em
crianças com lesão de sistema nervoso central. Quintero e outros (2002-a) avaliaram
e compararam o desempenho auditivo de indivíduos idosos com audição normal e
com perda auditiva neurossensorial característica da presbiacusia, por meio do teste
de reconhecimento de dissílabos através de tarefa dicótica – SSW.
Musiek e Baran (1984) afirmam que o teste SSW apresenta contribuição
significativa no estudo epistemológico, pois quanto mais é aplicado, mais é possível
37
conhecer as funções auditivas, melhor é sua forma de interpretação e mais dados
são obtidos.
Berrick (1984) e outros estudaram os testes de processamento auditivo
em crianças verificando os resultados clínicos e normativos do teste SSW. Os
sujeitos da pesquisa foram 93 crianças sem queixas e 97 crianças que relataram
dificuldades de aprendizagem, com idade entre 8 e 11 anos. Os resultados sugerem
que quando utilizado com critérios, o teste SSW pode identificar crianças de risco
para alterações no Processamento Auditivo e que os resultados das crianças com
dificuldades de aprendizagem tendem a melhorar conforme a idade, exceto na
condição esquerda competitiva.
Johnson e outros (1981) por sua vez estudaram o uso do teste SSW o
teste de Fala no Ruído na evolução da função auditiva central nas desordens de
aprendizagem em crianças. Avaliaram crianças entre 6 e 12 anos de idade com
inteligência e audição periférica dentro dos parâmetros de normalidade e concluíram
que as crianças com dificuldades de aprendizagem apresentaram performances
mais rebaixadas do que o esperado nos testes verbais e não verbais.
Ferla e outros (2004) buscaram comparar os desempenhos de crianças
com respiração oral e de crianças com respiração nasal à avaliação do
processamento auditivo através do teste SSW. Foram selecionados dois grupos de
crianças de ambos os sexos, com idades entre 07 e 11 anos de idade: respiradores
orais (20 crianças) e respiradores nasais (15 crianças). As crianças foram
submetidas à avaliação do SSW e as respostas foram classificadas nos graus de
alteração normal, leve, moderado e severo. Os autores encontraram que as crianças
de ambos os grupos apresentaram alteração no teste SSW e que o desempenho do
grupo de respiradores orais foi discretamente inferior, mas não estatisticamente
38
significante. Concluíram, portanto, que os desempenhos dos dois grupos foi
semelhante e que a respiração oral não foi determinante para a existência de
diferenças entre os mesmos.
Machado (1993) estudou as propriedades da sua versão do teste SSW
em Português, definindo-a como válida e fidedigna, principalmente pelo fato de ter
sido construída com material lingüístico de fácil identificação, o que elimina os
possíveis obstáculos criados pelas dificuldades com o vocabulário.
Queiroz (2004) realizou um inventário das características demográficas e
dos erros cometidos nos itens dicóticos do teste SSW, contendo informações de 722
sujeitos avaliados entre os anos de 1994 a 2001. A amostra estudada foi composta
em sua maioria por indivíduos do sexo masculino, cursando as séries iniciais do
ensino fundamental. Os resultados indicaram um maior número de erros para a
condição Esquerda Competitiva (EC) e a desordem mais encontrada foi a do tipo
decodificação, classificada quanto ao grau de dificuldade de compreensão da fala.
De acordo com Yacinkaya e Belgin (2003), os testes de Processamento
Auditivo não são realizados comumente nas crianças da Turquia. O propósito do
estudo dos autores foi o de avaliar o desempenho do Processamento Auditivo das
crianças utilizando a versão turca do teste SSW. McLauchlan e outros (2004)
estudaram a modificação do teste SSW para a versão australiana, investigaram as
performances obtidas comparando com a versão original Norte Americana buscando
normatizar os resultados para ser utilizado como diagnóstico na Nova Zelândia.
Avaliaram 205 crianças e 14 adultos com audição normal e concluíram que as
crianças entre 07 e 12 anos de idade da Nova Zelândia obtiveram melhor
desempenho do que as crianças Norte Americanas, demonstrando que o mesmo
pode ser utilizado para investigar as habilidades de Processamento Auditivo Central.
39
Sauer (2005) aplicou os testes Dicótico de Dígitos, SSW e Dicótico não
verbal em 36 crianças, sendo que 18 delas tinham diagnóstico de dislexia (grupo
experimental – GE) e 18 normais, sem queixas de aprendizagem (grupo controle –
GC). As crianças foram pareadas de acordo ao sexo, lateralidade e nível sócio-
econômico. A autora encontrou diferença estatisticamente significativa entre os
grupos na correlação dos testes de Processamento Auditivo. A correlação do
número de acertos em cada orelha entre os grupos não teve diferença
estatisticamente significativa, apesar do GC apresentar índices de respostas
superiores à orelha direita em relação ao GE. No teste dicótico não-verbal, os
autores observaram diferenças no padrão de respostas dos dois grupos, concluindo
que as crianças com dislexia apresentam alterações do processamento neurológico
central que podem ser detectadas tanto em testes de processamento auditivo
quanto em testes funcionais de neuroimagem.
O Teste de Identificação de Sentenças com Mensagem Competitiva
Contralateral é idêntico ao SSI – MCI descrito anteriormente, exceto que neste caso
as sentenças e as mensagens competitivas são apresentadas em orelhas opostas
ao invés de na mesma orelha. Os achados na aplicação de tal teste sugerem que
indivíduos com lesão de tronco encefálico geralmente desempenham-se dentro dos
limites de normalidade na versão do teste SSI – MCC, enquanto que estes mesmos
indivíduos tendem a apresentar resultados alterados na orelha contralateral à lesão
no teste SSI – MCI. Por outro lado, pacientes com lesões no lobo temporal
geralmente apresentam resultados alterados no SSI – MCI na orelha contralateral.
40
2.3.3 - TESTES DE PROCESSAMENTO TEMPORAL
A utilização dos testes de processamento temporal teve início entre as
décadas de 1960 e 1970 quando vários pesquisadores começaram a utilizar tarefas
de padrão temporal ou de sequencialização na tentativa de estudar a relação entre
as habilidades de ordenação temporal e patologia do SNAC. Tais testes preconizam
a habilidade de reconhecimento de padrões de seqüência e ordem temporal de
estímulos não verbais.
Frota e Pereira (2003) descrevem que as funções do SNAC são
influenciadas pela seqüência dos eventos acústicos que se sucedem no tempo. O
padrão de atividade neural é fortemente mediado por uma informação temporal
precisa e comentam sobre a importância da ordenação ou sequencialização
temporal do sistema auditivo, por serem funções básicas para a linguagem e, sem
dúvida, uma das mais básicas e importantes funções do SNAC. Os testes de padrão
de freqüência e duração têm por objetivo fazer com que o ouvinte reconheça
contornos acústicos.
Taborga (1999) afirma que a habilidade de ordenação temporal de
freqüências e de durações é utilizada principalmente para análise dos aspectos de
ritmo, acentuação e entonação de fala (prosódia).
Os testes de processamento temporal mais utilizados atualmente são:
Pith Pattern Sequence (seqüência de padrão de freqüência) e o Duration Pattern
Sequence (seqüência de padrão de duração), ambos configurados pela AUDITEC,
St Louis.
O Pith Pattern Sequence (teste de seqüência de padrão de freqüência -
PPS) é uma das tarefas mais populares de padrão temporal utilizadas hoje em dia.
41
O teste é composto por 120 sequências, sendo que cada uma contém três tone
bursts. Os tone bursts utilizados nas seqüências incluem um tom de baixa freqüência
(800Hz) e um tom de alta frequência (1122hz) com tempo de subida-descida de
10ms. Em cada seqüência dois dos tone bursts são de mesma freqüência enquanto
que o terceiro tone burst é de uma freqüência diferente, ou seja, seis seqüências
diferentes podem ser geradas: alta-alta-baixa; alta-baixa-alta; alta-baixa-baixa;
baixa-baixa-alta; baixa-alta-baixa; baixa-alta-alta. O paciente é solicitado a descrever
verbalmente cada freqüência ouvida e com isso obtêm-se índices de porcentagem
de acertos em cada orelha, embora alguns audiologistas prefiram obter um índice
binaural único. No caso de os pacientes não serem capazes de nomear as
seqüências, podem indicar manualmente ou murmurar o som ouvido. Pacientes com
comprometimento nas áreas auditivas de um dos hemisférios ou nas vias inter-
hemisféricas têm dificuldade em descrever as freqüências apresentadas
monoauralmente. No entanto, pacientes que foram submetidos a comissurotomia
posterior geralmente são capazes de murmurar seqüências com precisão de quase
100%. Musiek e Pinheiro (1997) utilizaram seqüências de padrão de freqüência para
avaliar a função do SNAC em três grupos de pacientes com diferentes patologias
(cerebral, tronco encefálica e coclear) e os resultados revelaram que este teste é
altamente sensível para lesões cerebrais (83%) enquanto que não é tão sensível
para lesões do tronco encefálico (45%) ou para lesões cocleares (12%).
O Duration Pattern Sequence (teste de seqüência de padrão de duração -
DPS) é semelhante ao teste de padrão de freqüência já que ele também envolve a
apresentação contendo sequência de três tone bursts e o paciente é solicitado a
descrever verbalmente as seqüências ouvidas. Neste teste, no entanto, a freqüência
de tons é mantida em 1000Hz e a duração é variada em 250ms e 500ms. Em cada
42
seqüência dois dos três tons têm a mesma duração enquanto que o terceiro tem
duração diferente. As seqüências possíveis são: longo-longo-curto; longo-curto-
longo; longo-curto-curto; curto-curto-longo; curto-longo-curto; curto-longo-longo. As
porcentagens de acertos são obtidas para cada orelha individualmente, embora
muitos audiologistas prefiram obter índice binaural único assim como ocorre no teste
de seqüência de padrão de freqüência (PPS).
Musiek e outros (1990) aplicaram o PPS em três grupos de indivíduos
incluindo 50 com audição normal, 24 com perda auditiva coclear e 21 com lesões de
SNAC. Os resultados revelaram que o teste foi altamente sensível para lesões
cerebrais (86%) e demonstraram que em pacientes com suspeita envolvimento
cerebral devem ser utilizados os testes de DPS e PPS.
2.3.4 - TESTES DE INTERAÇÃO BINAURAL
Os testes de interação binaural compreendem os testes do SNAC que
necessitam da interação de ambas as orelhas para chegar ao fechamento efetivo de
sinais de fala dicóticos que estão separados por fatores de tempo, freqüência ou
intensidade entre as duas orelhas. Estes testes são designados para avaliar a
habilidade do SNAC em receber informações em ambas as orelhas e unifica-las em
um evento perceptual. Acredita-se que esta unificação ocorra no tronco encefálico.
Desta forma, assume-se que estes testes sejam sensíveis para patologias de tronco
encefálico e podem ter resultados afetados por lesões cerebrais. Os testes desta
categoria são: (a) percepção de fala rapidamente alternada (RASP); (b) fusão
binaural e (c) mudança de limiar determinada por meio de mascaramento.
43
O teste de Percepção de Fala Rapidamente Alternada (RASP) requer a
integração de segmentos de estímulos de fala apresentados alternadamente entre
duas orelhas ao longo do tempo. Neste teste, segmentos de sentenças são
apresentados nas duas orelhas do paciente de forma alternada com a velocidade de
alternação em 300ms. A orelha que recebe os primeiros 300ms de cada sentença é
designada como canal líder e 10 sentenças são apresentadas, e então o canal líder
é mudado para a outra orelha e 10 sentenças são apresentadas. Existem duvidas de
que o teste RASP seja sensível a outras alterações além da função do tronco
encefálico, aparecendo em índices anormais nas lesões centrais difusas.
O teste de Fusão Binaural envolve a apresentação de fala filtrada em
ambas as orelhas. Geralmente os estímulos para estes testes são passados por dois
filtros de banda: um estímulo de fala passa-baixa é apresentado em uma orelha
enquanto o mesmo estímulo de fala passa-alta é apresentado simultaneamente na
outra orelha. Em algumas versões deste teste, a orelha que recebe os estímulos
filtrados é alternada para que o audiologista seja capaz de obter um índice em duas
condições do teste. Resultados de pesquisas realizadas pelos autores das diversas
versões do teste sugerem que o teste de fusão binaural é moderadamente sensível
para lesões de tronco encefálico (Musiek e Rintelmann, 2001).
O teste de Mudança de Limiar Determinadas por Meio de Mascaramento
(MLD) envolve a apresentação de um tom pulsátil, geralmente de 500Hz ou de
espondeus em ambas orelhas ao mesmo tempo que um ruído mascarador está
sendo apresentado binauralmente. O paciente normalmente é avaliado na condição
homofásica (fala, tom pulsátil e ruído mascarador em ambas as orelhas na mesma
fase) e na condição antifásica (um dos sinais é apresentado a 180° fora de fase
entre as duas orelhas enquanto a outra é mantida em fase). Em análise do teste,
44
pacientes com comprometimento de tronco encefálico baixo apresentam pouca ou
nenhuma liberação do mascaramento, ou seja, resultados anormais.
3- DESORDENS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
Considera-se disfunção auditiva central ou desordem do processamento
auditivo o impedimento da habilidade de análise e/ou interpretação de padrões
sonoros que pode ser resultado de um prejuízo da capacidade biológica do
organismo ou mesmo de privação de experienciações em ambiente acústico
(Pereira, 1996).
Os indivíduos com desordem do processamento auditivo tendem a
apresentar manifestações comportamentais características que podem ocorrer de
forma isolada ou associada: quanto à comunicação oral (problemas de linguagem
expressiva envolvendo estruturas gramaticais, dificuldade em compreender a fala
em ambiente ruidoso e/ou palavras com duplo sentido); quanto à comunicação
escrita (inversões de letras, orientação espacial, disgrafias, dificuldade na
compreensão do texto lido); quanto ao comportamento social (distração, agitação ou
retraimento, desajuste, tendência ao isolamento devido às frustrações escolares);
quanto ao desempenho escolar (rebaixamento em leitura, gramática, matemática e
ortografia, variando quanto à posição que ocupa na sala, tamanho da classe, nível
de ruído ambiental); quanto à audição (atenção ao som prejudicada, dificuldade de
escuta em ambiente ruidoso).
De acordo com Munhoz et al. (2000) na análise dos resultados da
avaliação do Processamento Auditivo é muito importante levar em consideração
alguns aspectos como: interferência dos limiares tonais nos testes; interferência da
45
atenção sustentada; maturação e adoção de um marco teórico que subsidie a
análise da função auditiva.
A interferência dos limiares tonais nos testes de Processamento Auditivo
são cuidados com relação aos indivíduos que apresentam perdas auditivas em
freqüências altas e que podem ter dificuldades na recepção dos fonemas com
características acústicas que iniciem nestas freqüências levando-o, muitas vezes, a
apresentar substituições de fonemas nos testes de fala dessensibilizada, fala no
ruído, SSW e fusão binaural, devido à perda auditiva periférica e não por um
problema real de decodificação fonêmica.
A interferência da atenção sustentada se justifica pela não manutenção
da vigilância e falta de inibição de estímulos interferentes por períodos mais longos
que podem levar o examinando a exibir dificuldades para responder aos testes
fazendo com que os resultados sejam, equivocadamente, interpretados como
distúrbios do Processamento Auditivo. No entanto, convém ressaltar a importância
da análise qualitativa das respostas apresentadas, a fim de que desvios de atenção
sustentada não sejam confundidos com desvio de atenção seletiva.
Com relação à maturação, a análise dos resultados deve ser feita de
maneira criteriosa. Os efeitos da maturação sobre os resultados dos testes utilizados
devem ser considerados antes de qualquer interpretação precipitada, já que, apesar
dos tratos pré-talâmicos estarem maduros antes dos cinco ou seis anos, assim como
a maturação do corpo caloso e de certas áreas de associação auditiva só se inicia a
partir dos sete anos (Bellis, 1996), podendo perdurar até por volta dos 10 aos 12
anos de idade (Katz, 1994) ou ainda mais tarde (Chermak e Musiek, 1997).
Quanto à adoção de um marco teórico que subsidie a análise da função
auditiva central tem-se adotado os fundamentos teóricos das três unidades
46
funcionais do cérebro propostos por Luria (1966) com o objetivo de avaliar as
funções auditivas e suas integrações com outras modalidades sensoriais, no intuito
de compreender o funcionamento global do examinando e não categorizar as falhas
apresentadas como distúrbios de Processamento Auditivo. Avaliar não se restringe a
determinar déficits funcionais que exigem cuidados (Alvarez e Caetano, 1998). O
processo de avaliação desempenha o papel de determinar as habilidades
preservadas e as modalidades preferenciais de aprendizagem.
Observa-se na prática clínica fonoaudiológica uma inter-relação entre a
audição e a linguagem, em que é necessária uma integridade do sistema auditivo
periférico e central, bem como das áreas cognitivas, lingüísticas e psíquicas de cada
um dos indivíduos a fim de que possam se comunicar por meio da linguagem verbal
(Balen, 1997).
A interdependência da audição, linguagem e aprendizagem deve ser
evidenciada na abordagem para o diagnóstico dos distúrbios do Processamento
Auditivo, ou seja, simplesmente identificar a presença ou ausência de um distúrbio
de fala não basta: o distúrbio deve ser qualificado com a finalidade única de prover
uma intervenção eficiente e um planejamento educacional satisfatório.
Analisando a tendência de respostas apresentadas nos testes,
procuramos levantar dados qualitativos, entre eles: tipos específicos de erros
(omissões, substituições fonêmicas, substituições de palavras por aproximação
sintagmática ou paradigmática, perseverações ou contaminações); tempo e latência
para a resposta e utilização de pistas auxiliares (subvocalização, apoio articulatório
e/ou digital).
A partir da obtenção deste conjunto de dados, teremos informações
valiosas sobre o comportamento do indivíduo e possível localização de alterações no
47
sistema nervoso central, bem como sobre suas habilidades e o tipo de potencial a
ser utilizado em seu processo de reeducação.
A noção de padrões ou subperfis de Distúrbios do Processamento
Auditivo é cada vez mais aceita (Ferre, 1997) e essa noção é baseada na
compreensão da neurofisiologia e da neuroanatomia auditivas, que possibilita a
inferência da natureza sublimiar dos distúrbios, a discussão dos comportamentos de
fala e linguagem e as possíveis correlações com comportamentos sociais e
acadêmicos.
Um modelo de categorização de Distúrbios de Processamento Auditivo foi
introduzido por Ferre em 1997, Bellis em 1996 e expandido por Alvarez (1998).
Nesse modelo, dados eletrofisiológicos e anatômicos são combinados com achados
clínicos e educacionais para fornecer diretrizes necessárias para a categorização
dos distúrbios em cinco subperfis:
Déficit de Decodificação: os indivíduos com déficit de decodificação
auditiva têm dificuldades para analisar as características acústicas dos sons da fala
(Munhoz e outros, 2000). Exibem dificuldades em tarefas nas quais terão que
reconhecer e discriminar sons. Tendem a entender mal as palavras ouvidas,
solicitando repetições freqüentes. Costumam ser descritos por pais e professores
como tendo dificuldade para ouvir, principalmente em ambientes ruidosos. Cansam-
se antes que outras pessoas quando expostas aos estímulos auditivos (sobrecarga
auditiva). Seu vocabulário é restrito e muitas vezes apresentam substituições de
letras na escrita. Na avaliação do Processamento Auditivo mostram baixo
desempenho em testes monoaurais de baixa redundância e a análise qualitativa dos
tipos de erros apresentados evidencia omissões e substituições fonêmicas,
principalmente sob audição dicótica.
48
Déficit de Associação Auditiva: os indivíduos com déficit de associação
auditiva têm dificuldade em aplicar as regras da língua à informação auditiva de
entrada. Costumam ter dificuldades específicas em compreender a linguagem,
geralmente em emissões mais complexas, e apresentam vocabulário restrito,
inespecífico e ambíguo. Seu desempenho é prejudicado na compreensão de
homônimos, anedotas, sarcasmos e expressões idiomáticas (tendem a entender “ao
pé da letra”). Tendem a solicitar explicações mais detalhadas, dizendo não haver
entendido a mensagem. Com freqüência têm déficit de memória de curto prazo.
Podem ter um início de vida acadêmica sem problemas, mas tão logo a demanda
lingüística aumente, as dificuldades costumam emergir. À avaliação do
Processamento Auditivo mostram desempenho rebaixado bilateralmente em testes
dicóticos, e a análise qualitativa dos tipos de erros evidencia contaminações e
substituições de palavras por aproximação sintagmática ou paradigmática.
Déficit de Integração Auditiva: os indivíduos com déficit de integração
auditiva apresentam dificuldades em integrar estímulos auditivos com estímulos
visuais e/ou táteis e em integrar informação auditiva verbal com não verbal. Podem
mostrar dificuldades em compreender e conceituar linguagem simbólica gestual ou
corporal e em perceber traços supra-segmentais da fala e seus aspectos gestalticos.
Costumam ter déficit na leitura e na escrita, uma vez que a relação fonema-grafema
pode não ser estável e imediata. À avaliação do Processamento Auditivo mostram
baixo desempenho em orelha esquerda ou não dominante, sob estimulação dicótica
e dificuldades nos testes de processamento temporal quando solicitados a
conceituar e nomear sons não-verbais. A análise qualitativa dos tipos de erros
mostra lentidão de respostas e omissões de palavras recebidas em audição dicótica.
49
Déficit de Organização de Saída: os indivíduos com déficit de organização
de saída têm dificuldades em organizar, sequencializar, planejar e/ou emitir
respostas. Em geral, demonstram desempenho pobre em tarefas nas quais o
sucesso depende de habilidades de planejamento e execução motora. Pais relatam
dificuldades em seguir ordens longas e com muitas partes, baixa iniciativa,
esquecimentos freqüentes e desorganização. Apresentam dificuldades em
linguagem expressiva, articulação, grafia e em ortografia. As habilidades que
dependem da memória e da representação fonológica de longo prazo são
frequentemente rebaixadas. Na avaliação do Processamento Auditivo mostram
resultados bastante baixos em testes de fala no ruído e/ou naqueles em que
respostas devem ser ditas numa ordem específica. A análise qualitativa dos tipos de
erros aponta omissão generalizada de palavras, resgate de palavras já ouvidas
anteriormente e/ou inversões na ordem seqüencial.
Déficit Não-verbal: os indivíduos com déficit não-verbal apresentam
dificuldade em identificar e/ou utilizar as características supra-segmentais de um
enunciado, em resgatar e emitir palavras que exprimam seus pensamentos e
sentimentos com exatidão e em usar meios alternativos de comunicação. Em geral
não percebem os aspectos afetivo-emocionais da linguagem e apresentam pouca
flexibilidade sob o ponto de vista pessoal e social. Podem apresentar dificuldade em
entender sarcasmos e palavras ou expressões ambíguas. Como ocorre no déficit de
integração, são descritas inabilidades no reconhecimento de padrões gestalticos. À
avaliação do Processamento Auditivo apresenta escores rebaixados nos testes de
processamento temporal nos dois tipos de respostas: verbal e com mímica, podendo
a mímica estar mais afetada. Em geral, apresentam respostas perseverativas e
50
detalhistas procurando explicitar suas dificuldades repetindo-as muitas vezes, parte
a parte.
Quanto ao grau de severidade as classificações das desordens são feitas
considerando-se o número de acertos em valores percentuais, obtidos nos índices
percentuais de reconhecimento de fala distorcida registrados em alguns dos testes
especiais, que associam a modalidade sensorial auditiva e a produção
fonoarticulatória, como o teste de Fala com Ruído ou o de Fala Filtrada. Estes testes
são compostos de monossílabos cujos valores normais estão em torno de 70%.
Utilizam-se também os valores em porcentagem de acertos para as condições direita
competitiva e esquerda competitiva do teste SSW que têm como valores normais por
condição do teste mais de 90% de acertos, conforme definem Pereira e Schochat
1996:
• grau normal – teste SSW > 90% de acertos;
• grau leve – teste SSW de 80 a 90% de acertos;
• grau moderado – teste SSW de 60 a 80% de acertos;
• grau severo – teste SSW de 0 a 59% de acertos.
Considerando-se o exposto anteriormente, o objetivo geral deste trabalho
de pesquisa é definir o perfil de escolares de primeira série do Ensino Fundamental
no que se refere ao Processamento Auditivo. Como objetivos específicos são
definidos: (1) verificar a ocorrência das categorias de déficits e (2) descrever o
desempenho dos testes com relação ao desempenho acadêmico.
51
MÉTODO
1- SITUAÇÃO
Esta pesquisa foi realizada em um Núcleo Educacional localizado numa
cidade do interior paulista, instituição esta de caráter filantrópico, com a finalidade de
educar as crianças e adolescentes matriculados para a prática da cidadania,
fornecendo-lhes condições para que se desenvolvam de forma global, considerando
suas capacidades individuais.
Atualmente há cerca de 500 menores matriculados, na faixa etária entre
11 meses a 14 anos e 11 meses que freqüentam a Instituição em período oposto ao
escolar.
2- PARTICIPANTES
Fizeram parte deste estudo 43 alunos matriculados na primeira série do
Ensino Fundamental que freqüentam a Instituição, na faixa etária entre sete e nove
anos, 18 do sexo masculino e 25 do sexo feminino. A escolha se justificou pela
necessidade de traçar o perfil destas crianças, permitindo adequação do programa
institucional de acordo com o perfil encontrado, prevenindo ou minimizando as
dificuldades de aprendizagem.
Quanto à retenção escolar, apenas 04 dos participantes, todos os 04 do
sexo masculino, apresentaram retenção escolar, ou seja, estavam freqüentando a
primeira série do Ensino Fundamental pela segunda vez.
52
Tabela 01 – Caracterização dos participantes quanto ao sexo e idade
IDADE MENINOS MENINAS
7 ANOS 10 20
8 ANOS 06 05
9 ANOS 02 00
TOTAL 18 25
Foram considerados critérios de inclusão: ter mais de sete anos de idade,
estar matriculado na primeira série do ensino fundamental, freqüentar a instituição
há mais de seis meses.
Os critérios de exclusão foram: resultados de avaliação auditiva periférica
fora dos parâmetros de normalidade, dificuldades de compreensão do procedimento
do teste, criança cujos pais ou responsáveis não autorizaram a participação na
pesquisa e/ou crianças cujos pais autorizaram a participação na pesquisa e no
momento da testagem estas não quiseram.
3- MATERIAL
Para a coleta de dados foram utilizados na pesquisa:
1- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos Pais ou
Responsáveis: documento este que segue o que foi definido pela resolução 196/96
do Conselho nacional de Saúde. Consta a solicitação da autorização para a
participação dos filhos, garantindo a privacidade e esclarecimento pelo pesquisador
e a retirada deste consentimento em qualquer momento do desenvolvimento da
pesquisa (Anexo 01);
2- Protocolo de Avaliação: material de uso rotineiro na Instituição,
baseado na escala de Portage sobre o desenvolvimento e que tem como objetivo
avaliar os requisitos básicos ou habilidades básicas para a aprendizagem formal
53
(Anexo 02). O material é composto por 18 itens sobre comportamento social e
afetivo; 07 itens sobre o aspecto perceptivo motor; 09 itens sobre o aspecto
cognitivo, entre eles 07 que são relacionados à linguagem de uma forma geral; e 08
itens classificados como outros, os quais questionam sobre assiduidade, higiene e
saúde. Entre os itens que compõem o aspecto cognitivo e que foram utilizados nesta
pesquisa estão: (a) facilidade para adquirir novos conceitos, (b) organização do
pensamento em seqüência lógica; (c) dificuldade para ler textos; (d) dificuldade para
escrever textos; (e) facilidade na execução da tarefa escolar; (f) rendimento escolar
na média ou acima; (g) aparente facilidade de memória. Cabe salientar porém que,
para o ingresso no Ensino Fundamental, não é necessário que a criança esteja
alfabetizada, mas que reconheça e escreva o próprio nome, que diferencie letras de
números e que ordene temporalmente material de, pelo menos, três partes.
As professoras da Instituição, após orientações específicas da equipe
interdisciplinar e observação direta das crianças por meio da rotina em sala de aula
preencheram os campos pintando os quadros correspondentes da seguinte forma:
na cor verde quando a resposta à afirmação é positiva e na cor vermelha quando a
resposta à afirmação é negativa. A aplicação do teste é realizada três vezes ao ano,
nos meses de abril, julho e novembro, a fim de identificar áreas que necessitem de
intervenção direta, buscando minimizar as conseqüências do possível atraso. A
coleta dos dados desta pesquisa foi realizada nos meses de julho, agosto e
setembro do ano de 2005, permitindo assim que fossem considerados somente as
duas primeiras colunas do teste, cujos resultados foram considerados da seguinte
maneira: adequado quando duas colunas são marcadas com a cor verde;
inadequado pelo menos uma das colunas é marcada com a cor vermelha.
54
3- Material Específico e Especializado para a Realização do Teste de
Processamento Auditivo: Audiômetro Interacoustics de dois canais, Disc man
devidamente calibrado e compatível com o Audiômetro utilizado, CD contendo o
Teste SSW na versão de Borges, 1986.
4- Aplicação do teste SSW na versão proposta por Pereira e Schochat
(1997) com protocolo adaptado para esta pesquisa no que se refere aos dados de
identificação em seu cabeçalho (Anexo 03).
O teste SSW é um procedimento desenvolvido como forma de avaliação
da integridade central, ou seja, de verificar a presença de algum impedimento na
função auditiva central. Devido às suas características é um dos testes mais
frequentemente empregados na avaliação da função auditiva central.
O teste tem como características importantes o não sofrimento de
interferências quando há perdas auditivas periféricas, a simplicidade e facilidade de
sua aplicação em pacientes com idades e patologias variadas, padronização dos
resultados coerentes entre cinco e setenta anos de idade, além de rapidez de
execução e confiabilidade dos resultados encontrados.
A intensidade para aplicação do teste é de 50 dB acima do limiar de
audibilidade médio, intensidade esta que poderá ser reduzida caso haja algum
desconforto por parte do paciente.
É realizado com o auxílio de um CD player acoplado ao audiômetro de
dois canais, no qual estão gravadas as instruções ao paciente juntamente com um
treino, para que o mesmo compreenda adequadamente a tarefa a ser realizada.
Utiliza estímulos dicóticos em sua formação, ou seja, sinais diferentes são
apresentados simultaneamente em cada orelha e contém pares de expressões
espondaicas parcialmente sobrepostas. A primeira palavra da primeira expressão é
55
apresentada na orelha direita, isoladamente. A segunda palavra da primeira
expressão e a primeira palavra da segunda expressão coincidem temporalmente,
sendo apresentados dicoticamente. A segunda palavra da segunda expressão é
apresentada isoladamente na orelha esquerda. Os itens do testes alternam entre as
orelhas o início de cada apresentação, ou seja, a primeira palavra da primeira
expressão do segundo item é iniciada na orelha esquerda.
A seguir, pode-se observar como é feita a apresentação das palavras de
um item da versão do teste SSW adaptado para a Língua Portuguesa:
1
DNC
PORTA
2
DC
MALA
EC
UMA
3
ENC
LUVA
Desta forma, cada item será composto das seguintes condições:
DNC – direita não competitiva – a palavra é apresentada na orelha direita
sem mensagem competitiva;
DC – direita competitiva – a palavra é apresentada na orelha direita com
apresentação simultânea na orelha esquerda.
EC – esquerda competitiva – a palavra é apresentada na orelha esquerda
com apresentação simultânea na orelha direita.
ENC – esquerda não competitiva – a palavra é apresentada na orelha
esquerda sem mensagem competitiva, ou seja, isoladamente.
A tarefa do paciente é reconhecer ambas as expressões na seqüência
apresentada e repeti-las em voz alta.
Na Língua Portuguesa, a adaptação do teste foi supervisionada por Katz,
na qual as expressões espondaicas – raras na Língua Portuguesa – foram
substituídas por pares de palavras dissílabas paroxítonas.
56
Como podemos observar no Quadro 01, o teste é composto por 160
vocábulos que serão analisados separadamente e em conjunto.
Quadro 01 – Apresentação dos 40 itens utilizados na versão em português do
teste SSW traduzido por Borges, 1986
A B C D E F G H
01
BOTA FORA PEGA FOGO
02
NOITE NEGRA SALA CLARA
03
CARA VELA ROUPA SUJA
04
MINHA NORA NOSSA FILHA
05
ÁGUA LIMPA TARDE FRESCA
06
VAGA LUME MORI BUNDO
07
JOGA FORA CHUTA BOLA
08
CERCA VIVA MILHO VERDE
09
PONTO MORTO VENTO FRACO
10
BOLA GRANDE ROSA MURCHA
11
PORTA LÁPIS BELA JÓIA
12
OVO MOLE PEIXE FRESCO
13
RAPA TUDO CARA DURA
14
CAIXA ALTA BRAÇO FORTE
15
MALHA GROSSA CALDO QUENTE
16
QUEIJO PODRE FIGO SECO
17
BOA PINTA MUITO PROSA
18
GRANDE VENDA OUTRA COISA
19
FAIXA BRANCA PELE PRETA
20
PORTA MALA UMA LUVA
21
VILA RICA AMA VELHA
22
LUA NOVA TAÇA CHEIA
23
GENTE GRANDE VIDA BOA
24
ENTRE LOGO BELA VISTA
25
CONTRA BANDO HOMEM BAIXO
26
AUTO MÓVEL NÃOME PEÇA
27
POÇO RASO PRATO FUNDO
28
SONO CALMO PENA LEVE
29
PERA DURA COCO DOCE
30
FOLHA VERDE MOSCA MORTA
31
PADRE NOSSO DIA SANTO
32
MEIO A MEIO LINDO DIA
33
LEITE BRANCO SOPA QUENTE
34
CALA FRIO BATE BOCA
35
QUINZE DIAS OITO ANOS
36
SOBRE TUDO NOSSO NOME
37
QUEDA LIVRE COPO D’ÁGUA
38
DESDE QUANDO HOJE CEDO
39
LAVA LOUÇA GUARDA ROUPA
40
VIRA VOLTA MEIA LATA
4- PROCEDIMENTO
Após aprovação do Comitê de Ética sob protocolo número 037/05, foi
encaminhado à Instituição um termo de autorização de aplicação do teste e coleta
de dados das crianças assistidas, o qual foi aceito pela Diretoria.
Foi marcada uma reunião com os pais dos participantes, a fim de
esclarecer os objetivos gerais e específicos da pesquisa, bem como detalhar os
57
procedimentos adotados. Esclarecidas todas as dúvidas dos pais e após a
informação de que a participação seria voluntária e os dados mantidos sob sigilo, foi
solicitada aos pais e/ou responsáveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. Foram informados também que as crianças poderiam decidir pela
participação ou não, mesmo com a autorização dos responsáveis.
Com 43 autorizações assinadas foi iniciada a avaliação que aconteceu
nas dependências da instituição. A sala utilizada foi devidamente preparada e estava
equipada de forma adequada. As crianças foram sendo chamadas uma a uma e a
aplicação do teste foi iniciada com a avaliação de audiometria tonal e
logoaudiometria, evitando assim que possíveis alterações na audição periférica
interferissem na realização do teste SSW. Nas crianças cujos resultados
encontrados na avaliação auditiva periférica foram classificados dentro da
normalidade, foi analisado o protocolo de avaliação aplicado pelas professoras da
Instituição, seguido da aplicação do teste SSW.
A intensidade para a aplicação do teste foi de 50dB acima do limiar de
audibilidade médio, calculado pela média dos limiares de audibilidade das
freqüências de 500, 1000 e 2000Hz, intensidade considerada confortável para 100%
das crianças avaliadas.
Antes do início do teste, cada criança recebeu informações sobre a
apresentação das palavras, sobre a resposta esperada e que os quatro primeiros
itens da gravação do CD eram correspondentes a um treino.
A instrução dada a cada criança, com base na sugestão de Pereira e
Schochat (1996), foi:
“você vai ouvir várias palavras numa ou nas duas orelhas. Espere
até que as palavras sejam ditas e aí repita as palavras que você
ouviu. Se tiver dúvida em alguma palavra, tente adivinhar. Antes
58
das palavras você vai ouvir uma ordem dizendo: PRESTE
ATENÇÃO, que você não precisa repetir, isto é somente para
você saber que precisa ficar atento que as palavras que você
precisa repetir serão ditas.”
Os resultados encontrados foram analisados conforme Pereira e Schochat
(1997), que os descrevem baseadas na análise do teste SSW original elaborado por
Katz, 1962. De acordo com as autoras, o primeiro passo para a obtenção dos
resultados do teste SSW é a utilização de anotações específicas para cada tipo de
erro, que deverão ser assinaladas no protocolo do teste (Anexo 03). As respostas
para cada uma das 160 palavras foram consideradas individualmente como certas
ou erradas. Toda palavra que não foi repetida corretamente foi riscada com um traço
e em cima da mesma, escrito o que a criança respondeu.
São três os tipos básicos de erros: omissão (quando a palavra dita não foi
repetida), substituição (quando a palavra dita foi substituída por outra), distorção
(quando a palavra dita foi substituída por um som ou um grupo de sons que não
representam uma palavra). Outra ocorrência que foi anotada: inversão (quando a
ordem das palavras ditas pelo paciente foi diferente da ordem apresentada).
Quanto aos aspectos quantitativos e qualitativos, foram considerados:
aspectos quantitativos: SSW-s (não-corrigido) e análise combinada Total-Escuta-
Condição (T. E. C.); aspectos qualitativos: tendência das respostas e qualificadores.
Aspectos quantitativos
No final de cada coluna do Quadro 01 apresentado anteriormente,
denominadas colunas A, B, C, D, E, F, G, e H, foram somados os totais de erros
cometidos nas situações de competição e não competição e considerados o total
parcial de erros para cada uma das condições.
59
Os números das colunas A e H somados, representam os erros da
condição direita não competitiva (DNC), do mesmo modo que os números das
colunas B e G representam os erros da condição direita competitiva (DC), assim
como os números das colunas C e F somados representam os erros da condição
esquerda competitiva (EC) e os números das colunas D e E representam a condição
esquerda não competitiva (ENC). Esses quatro números finais ou grandes totais,
permitiram o cálculo do SSW, indicando a porcentagem de erros para cada
condição, a porcentagem para cada orelha e a porcentagem total de erros que
representou o SSW.
A análise combinada (T.E.C.) é baseada nos resultados do SSW e auxilia
na identificação da localização da alteração em pacientes adultos. Tal análise não é
recomendada pela literatura consultada para avaliação de crianças com suspeita de
desordens do Processamento Auditivo mas, apesar disto, foi utilizada de modo a
permitir análise mais detalhada dos achados.
É importante salientar que os resultados significantes positivos ou
negativos foram considerados separadamente, ou seja, um paciente pode obter
resultados diferentes na análise combinada para cada orelha. A categoria normal só
foi considerada quando não havia alteração alguma e, no caso de acontecer três
achados normais e um alterado, prevaleceu o alterado. Combinando o T.E.C. e
considerando cada um destes três indicadores e a categoria que mais se repetiu (e
não a melhor ou a pior) é que foi encontrada a categoria combinada.
A tabela que demonstra a informação sobre o local da disfunção do
Processamento Auditivo em adultos pode ser consultada no Anexo 04.
Como definido anteriormente, a análise qualitativa do SSW envolve as
tendências de respostas e os qualificadores.
60
Quanto às tendências das respostas, estão: inversão (quando as palavras
são repetidas fora de ordem, desde que não haja mais de um erro no item); efeito de
ordem (significa errar mais vezes nas duas primeiras espondaicas [efeito alto-baixo]
do que nas duas últimas [efeito baixo-alto]); efeito de orelha (significa errar mais
vezes quando o teste é iniciado pela orelha direita [efeito alto-baixo] ou pela orelha
esquerda [efeito baixo-alto]); padrão de resposta tipo A (ocorre quando se detecta
um grande número de erros numa mesma coluna do SSW [colunas B ou F]. Para
crianças a partir de oito anos de idade, uma diferença de três ou mais pontos entre
as colunas já deve ser valorizada).
Quanto aos qualificadores, estes caracterizam um padrão temporal de
respostas comportamentais: respostas excessivamente rápidas (menores do que 0,5
segundos) sugerem pacientes com alteração de memória; respostas lentas
(aproximadamente 03 segundos) e respostas excessivamente lentas (maiores que
03 segundos) sugerem pacientes com decodificação fonêmica lenta.
Após a coleta de dados, os mesmos foram codificados e interpretados
conforme orientações descritas anteriormente. A análise realizada foi principalmente
quantitativa, com a finalidade de efetuar-se a comparação de freqüências esperadas
e obtidas para cada tipo de escuta, comparação de médias de acordo com idade e
sexo e observação de freqüências. As provas estatísticas utilizadas foram Teste t de
Student para amostras dependentes e independentes, Análise de Variância e
Estatística Descritiva. O nível de significância adotado foi 0,05 como usualmente
ocorre para pesquisas realizadas na área de Ciências Humanas (Siegel, 1975). A
análise qualitativa permitiu uma análise detalhada dos dados, permitindo relacioná-
los com as informações relatadas na revisão de literatura a respeito do
Processamento Auditivo.
61
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados do SSW permitem uma análise quantitativa relativa à
condição de escuta e qualitativa, relativa aos tipos de erro verificados. Para
responder aos objetivos propostos foi adotada uma ordem de apresentação em que
os resultados obtidos são descritos e discutidos, apresentando-se primeiramente
uma análise de acordo com a condição de escuta e, posteriormente, uma análise
dos tipos de erros encontrados. Para cada análise proposta foram consideradas
comparações de acordo com a idade (crianças com até 07 anos e com 08 anos ou
mais) e com o sexo. O último conjunto de dados a serem apresentados refere-se aos
resultados obtidos no SSW e o desempenho escolar (repetência anterior, resultados
de avaliação fonoaudiológica conforme proposta institucional e rendimento escolar).
Cabe salientar que houve dificuldade na discussão dos resultados e
comparação com pesquisas e estudos realizados anteriormente pela característica
de grande número deles que é a de identificar ausência ou presença de alterações
no Processamento Auditivo em crianças, jovens, adultos ou idosos com outras
queixas associadas.
Esta pesquisa, conforme objetivos descritos anteriormente, buscou traçar
o perfil das crianças matriculadas na primeira série do Ensino Fundamental e fazer
as associações possíveis para que fosse direcionado o plano de atuação do
Departamento de Fonoaudiologia do Núcleo Educacional Serviço Espírita de
Proteção à Infância (SEPI) no que se refere à minimização das alterações
encontradas nas avaliações periódicas das habilidades básicas para a
aprendizagem formal. Por este motivo, foram considerados essenciais as análises
dos aspectos qualitativos do teste SSW, dispensada por parte de muitos estudiosos.
62
Conforme orienta Machado (1996), é necessário ter em mente que uma
coisa é avaliar um sujeito com queixa e outra bem diferente é experimentar o
procedimento em pessoas sem queixas e que acabam revelando alterações nos
resultados, pois não há motivo para um diagnóstico e sim, ampliação do
conhecimento sobre as habilidades auditivas e comunicativas que permitem
adequação da estrutura do plano de ação Institucional.
1 – ANÁLISE DE RESULTADOS DE ACORDO COM A CONDIÇÃO DE ESCUTA
A classificação do Processamento Auditivo apresentada e utilizada no
presente estudo baseia-se na porcentagem de acertos para as condições de escuta
conforme proposto por Katz e Ivey (1994) autores da versão original do SSW. As
categorias definidas, conforme descritas anteriormente, são: normal (porcentagem
de acertos igual ou maior que 90%), desordem leve (porcentagem de acertos entre
89% e 80%), desordem moderada (porcentagem de acertos entre 79% e 60%) e
desordem severa (porcentagem de acertos inferior a 60%).
Na Tabela 02 podemos observar a freqüência de participantes da
pesquisa de acordo com o grau de classificação do Processamento Auditivo por
condição de escuta analisada.
Tabela 02. Freqüência de participantes de acordo com a classificação do
Processamento Auditivo por condição de escuta
CLASSIFICAÇÃO DNC DC EC ENC
Normal 11 0 01 14
Leve 14 05 01 09
Moderada 09 19 15 10
Severa 09 19 26 10
Total 43 43 43 43
63
Conforme é possível observar pelos dados apresentados na Tabela 03, a
condição de escuta em que se observa maior número de resultados normais é a
esquerda não competitiva. De forma diversa, a condição em que se observa menor
número de resultados normais é a direita competitiva.
Tabela 03. Freqüência de participantes de acordo com a classificação do
processamento auditivo normal e alterado por condição de escuta
RESULTADO DNC DC EC ENC
Normal 25 05 02 23
Alterado 18 38 41 20
Fisher p=0,29 p=0,0001 p=0,0000 p=0,45
As relações entre as condições de escuta e as categorias de resultados
normal e alterado, revelam diferenças significativas para os dois tipos de escuta
competitiva, tanto direita quanto esquerda. Para os tipos de escuta não competitiva
essas diferenças não são observadas. Resultados estes compatíveis com os
encontrados por Queiroz (2004), que em seu estudo observou que os maiores
índices de erros foram encontrados na condição EC.
Tal resultado sugere que as crianças avaliadas apresentam maior
dificuldade de escuta quando a informação é processada nas duas orelhas ao
mesmo tempo, com informações diferentes. Este fato é muito comum nas escolas,
visto que geralmente os níveis de ruído interno e externo competem diretamente
com a voz do professor e faz com que o aluno precise de um esforço maior para se
concentrar, utilizando de sua capacidade de ignorar o sinal externo em função do
estímulo principal.
Na Figura 01 são apresentadas as médias de acertos para as condições
de escuta estudadas.
64
±Std. Dev.
±Std. Err.
Mean
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DNC DC EC ENC
Figura 01 – Médias de acertos de acordo com as condições de escuta
Dados da Figura 01 permitem que se observe que as médias de acerto
em ordem decrescente foram DNC, ENC, DC e EC.
As médias observadas estão de acordo com o encontrado na literatura
por Almeida (2000) e Queiroz (2004) ao apontarem que maior número de erros é
encontrado para a condição de escuta Esquerda Competitiva.
Ao serem comparadas as porcentagens de acertos por condição de
escuta de acordo com a idade e dividindo-se o grupo em participantes com 07 anos
ou menos (28 crianças) e 08 anos ou mais (15 crianças), obteve-se resultados
apresentados na Tabela 04.
Tabela 04. Médias de acertos obtidas pelos participantes de acordo com a idade por
condição de escuta
IDADE DNC DC EC ENC
7 anos ou menos 75,5 60,8 50,8 74,5
8 anos ou mais 76,4 59,1 59,1 74,5
t
-0,17 -0,30 -1,34 -0,00
p
0,86 0,75 0,18 0,99
65
A comparação de médias de acertos obtida, considerando-se a idade não
revela diferenças estatísticas significativas, embora participantes com maior idade
tenham obtido melhores médias em EC e DNC. Esses dados divergem dos
encontrados na literatura que falam em favor da maturação como determinante do
aumento de acertos de acordo com aumento da idade. Diferenças estatísticas
significativas com relação ao aumento da idade e melhora das médias de acertos no
teste são observadas por Katz (1973), Harris (1983), Machado (1983), Berrick et al
(1984), Musiek (1985) e Almeida (2000).
A despeito dos resultados obtidos, Berrick et. al. (1984) fazem uma
ressalva para os resultados obtidos em sua pesquisa. Apesar de observar progresso
na diminuição de erros com o aumento da idade, também verificaram semelhanças
entre resultados de crianças com 11 anos e com 08 anos. Isso indica que esperar
que os anos passem não resolve os problemas de crianças que apresentam
desordem no processamento auditivo.
Machado (2003) concluiu em seus estudos que, conforme a idade
cronológica aumenta, diminui o número de erros, assim como o desvio padrão e que
a idade de 10 anos parece ser um estágio entre a performance de crianças e adultos
no SSW. Por volta dos 11 anos, as crianças têm seu desempenho equiparado ao do
adulto, ou seja, na amostra estudada por esta pesquisa mesmo as crianças maiores
de 10 anos apresentaram escores abaixo do esperado.
Cabe destacar porém, que no presente estudo a amostra representa uma
parcela da população com características próprias que pode ter influenciado os
dados. Sugere-se assim que pesquisas ulteriores ampliem a faixa etária e o número
de participantes de forma a permitir outras análises.
66
A comparação de porcentagem de acertos por condição de escuta de
acordo com o sexo segue apresentada na Tabela 05.
Tabela 05. Médias de acertos obtidas pelos participantes de acordo com o sexo por
condição de escuta
IDADE DNC DC EC ENC
Masculino 78,8 64,1 57,1 71,6
Feminino 73,6 57,4 51,3 76,6
T
-0,97 -1,32 -0,95 1,79
P
0,33 0,19 0,34 0,43
A comparação de médias de acertos obtida, considerando-se o sexo não
revela diferenças estatísticas significativas, embora participantes do sexo masculino
tenham obtido melhores médias em DNC, DC e EC. Esses dados não estão de
acordo com os encontrados por Berrick et al (1984) ou por Queiroz (2004). Isto
provavelmente deva-se ao fato de que no presente estudo existia equilíbrio entre
participantes de ambos os sexos, já nos estudos de Berrick et al (1984) e Queiroz
(2004) a prevalência do sexo masculino estava associada às dificuldades escolares.
Machado (2003) constatou em seus estudos que não houve diferença
significativa entre o desempenho de meninos e meninas. Cabe salientar que a
amostra avaliada pela autora constava de um número equilibrado entre os sexos.
2 – ANÁLISE DE RESULTADOS DE ACORDO COM OS TIPOS DE ERRO
O total de erros é obtido somando-se as omissões, as distorções e
substituições (o total de estímulos a que o organismo é exposto corresponde a 160).
Na Tabela 06 são apresentadas as médias e a comparação das mesmas,
considerando-se a idade dos participantes.
67
Tabela 06. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo com a idade
IDADE OMISSÕES DISTORÇÕES SUBSTITUIÇÕES TOTAL DE ERROS
7 anos ou menos 47,8 1,3 5,4 54,7
8 anos ou mais 45,8 1,0 5,5 52,3
T
0,25 0,55 -0,03 0,31
P
0,80 0,57 0,97 0,75
A comparação de médias de tipos erros obtida, considerando-se a idade
não revela diferenças estatísticas significativas para nenhum dos tipos de erros
avaliados, embora participantes com maior idade tenham obtido menor número de
erros em omissões, distorções e, por conseqüência, no total de erros.
Tal fato revela imaturidade da função auditiva central, diretamente
relacionada às funções mentais da criança. Machado (2003) descreve que as
crianças com dificuldades de aprender mostram nos resultados do teste SSW
indícios de imaturidade do SNAC ou desvios em um ou mais aspectos das
habilidades perceptivas. Ao analisar a Tabela 06 aplicando a afirmação da autora,
pode-se concluir que as crianças avaliadas são consideradas de risco para
dificuldades de aprendizagem, embora nenhuma delas tenha sido avaliada por
causa de tal queixa.
Tabela 07. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo com o
gênero
SEXO OMISSÕES DISTORÇÕES SUBSTITUIÇÕES TOTAL DE ERROS
Masculino 45,8 1,2 4,2 51,3
Feminino 48,1 1,2 6,4 55,7
t
0,27 -0,03 1,2 0,6
p
0,78 0,96 0,23 0,54
68
A comparação de médias de acertos obtida, considerando-se o sexo não
revela diferenças estatísticas significativas, embora participantes do sexo masculino
tenham obtido menor número de erros em omissões, substituições e total de erros.
Outro tipo de erro encontrado é o de reversão ou inversão, que é
referente ao repetição fora de ordem das palavras de um determinado item. O
número de reversões a ser valorizado segundo Pereira e Schochat (1996) é igual a
02.
Tabela 08. Freqüência de participantes de acordo com o número de reversões
cometidas
REVERSÕES FREQÜÊNCIA PORCENTAGEM
0 ou 1 30 69,7
2 ou mais 13 30,3
Total 43 100
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 12, 30% dos
participantes apresentou resultados que merecem atenção, pois, considerando que
esses resultados não seriam esperados e comparando-se a freqüência obtida para
os mesmos, obteve-se χ
2
=35,2 e p=0,000, significa a existência de diferença
significativa entre a freqüência esperada e apresentada, demonstrando que existe
maior número de crianças apresentando reversões do que o esperado.
Apesar dos estudos disponíveis e consultados não trazerem análise
detalhada sobre as reversões, esta é de grande importância porque faz parte de
uma análise qualitativa proposta pelo SSW. É considerada essencial quando se trata
de avaliações que procuram identificar e medir a habilidade de processar a
informação auditiva estimando-se a capacidade auditiva para a aprendizagem
escolar. Há que se considerar que mesmo sendo crianças de um grupo com
algumas características peculiares e similares, cada uma tem um modo de funcionar
69
e reagir diante da mesma situação a que está inserida. Devido ao fato de ter se
encontrado percentual elevado de crianças que apresentaram duas ou mais
reversões na avaliação do teste SSW, esta ocorrência deverá ser melhor investigada
em pesquisas ulteriores.
Embora não tenham estudado as reversões propriamente ditas, Felipe e
Colafêmina (2002) concluíram em sua pesquisa que nas provas de memória
seqüencial auditiva não-verbal, realizada por meio de instrumentos musicais houve
associação significativa entre a alteração das respostas dos testes e o desempenho
rebaixado em tarefas de leitura e escrita. Tal teste avalia a capacidade da criança
responder corretamente à seqüência de sons apresentada, que pode ser
considerada um sub-teste para verificação das reversões.
A ocorrência de número elevado de reversões pode ser justificada pela
dificuldade de organização do pensamento ou problemas de memória e de atenção
que fazem com que a criança se perca na hora de externar o que foi ouvido; pela
redução do léxico apresentada visto que nem todas as palavras são familiares a
todas as crianças e pelo próprio ambiente familiar que não oferece recursos e/ou
pela não exposição a estímulos suficientes para que haja desenvolvimento e
ampliação adequada do léxico.
Com relação aos aspectos qualitativos, na Tabela 09 é possível observar
a freqüência de participantes de acordo com os erros em efeito de ordem. Conforme
descrito anteriormente, efeito de ordem se refere aos erros mais freqüentes nas
duas primeiras espondaicas apresentadas (efeito de ordem alto-baixo) do que nas
duas últimas (efeito de ordem baixo-alto).
70
Tabela 09 – Freqüência de participantes de acordo com os erros em efeito de ordem
EFEITO DE ORDEM FREQÜÊNCIA PORCENTAGEM
Alto-baixo 26 60
Baixo-alto 14 33
Não errou 03 07
Total 43 100
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 09, a maioria dos
participantes (60%) apresentou erros nas primeiras palavras apresentadas.
Considerando-se o número de participantes que apresentaram erros (40) e
comparando-se a freqüência obtida para os mesmos, obteve-se χ
2
= 1,82 e p=0,17 o
que implica na não existência de diferença significativa entre erros ocorridos nas
primeiras e nas últimas palavras. Tal resultado demonstra um equilíbrio na
distribuição dos erros apresentados durante a realização do teste.
Tabela 10. Freqüência de participantes de acordo com os erros em efeito auditivo ou
efeito de orelha
EFEITO DE ORELHA FREQÜÊNCIA PORCENTAGEM
+ Direita 15 35
+ Esquerda 25 58
Não errou 03 7
Total 43 100
Por efeito auditivo ou efeito de orelha entende-se errar mais vezes
quando o estímulo é iniciado pela orelha direita (efeito de orelha alto-baixo) ou errar
mais vezes quando o estímulo é iniciado pela orelha esquerda (efeito de orelha
baixo-alto).
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 10, a maioria dos
participantes (58%) apresentou erros quando o estímulo teve início na orelha
esquerda. Considerando o número de participantes que apresentaram erros (40) e
71
comparando-se a freqüência obtida para os mesmos, obteve-se χ
2
= 1,27 e p=0,26 o
que significa a não existência de diferença significativa entre o número esperado de
participantes cujo número de erros ocorreu quando o estímulo teve início na
esquerda ou direita. Do mesmo modo que ocorreu para o efeito de ordem, os
resultados encontrados sugerem que o número de erros no teste SSW foram
distribuídos de forma que todos os sujeitos obtivessem erros no decorrer de todo
teste, e não em uma situação de escuta mais específica.
Na literatura consultada e disponível não foram encontrados resultados
qualitativos dos testes de Processamento Auditivo no que se refere ao efeito de
ordem e ao efeito de orelha. Os achados desta pesquisa sugerem dificuldades
globais de linguagem, no que diz respeito à dificuldade de compreensão das
palavras, decodificação da mensagem, não familiaridade com as palavras utilizadas
pelo teste, alterações da atenção e memória, bem como preocupação com o
desempenho no teste SSW.
3 – RESULTADOS DO SSW E DESEMPENHO ESCOLAR
Foi considerado desempenho escolar a ausência ou repetência
escolar, os resultados da triagem realizada quanto à adequação ou não adequação
das habilidades de leitura e escrita.
Tabela 11. Médias de acertos obtidas pelos participantes em condição de escuta de
acordo com a presença ou ausência de repetência escolar
REPETÊNCIA ANTERIOR DNC DC EC ENC
Sim 77,5 56,2 54,9 71,8
Não 75,6 60,6 53,5 74,8
t
0,19 -0,49 0,12 -0,27
p
0,84 0,62 0,89 0,78
72
A comparação de médias de acertos obtida por condição de escuta,
considerando-se a presença ou ausência de repetência não revela diferenças
estatísticas significativas, embora participantes não repetentes tenham obtido
melhores médias em DC e ENC.
O índice de crianças repetentes na amostra estudada foi pequeno, o que
pode ter influenciado na análise estatística dos achados, apontando a necessidade
de um estudo com número equilibrado entre crianças que apresentam presença ou
ausência de repetência escolar.
Tabela 12. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo com a
presença ou ausência de repetência escolar
REPETÊNCIA
ANTERIOR
OMISSÕES DISTORÇÕES SUBSTITUIÇÕES TOTAL DE
ERROS
Sim 55 0,75 1 56,7
Não 46,3 1,25 5,9 53,5
t
0,63 -0,53 -1,62 0,25
p
0,52 0,59 0,11 0,79
A comparação de médias de erros obtida, considerando-se a presença ou
ausência de repetência não revela diferenças estatísticas significativas, embora
participantes repetentes tenham obtido maior média de erros em omissões e total de
erros.
As omissões significam ausência de resposta à palavra ouvida.
Provavelmente os achados se devem por conta das alterações de linguagem no que
se refere à compreensão e/ou expressão oral. É necessário, portanto, que em
pesquisas futuras sejam relacionados os índices de omissões no teste SSW com as
provas de consciência fonológica e Lista de Avaliação de Vocabulário Específico
propostos por Capovilla e Capovilla (2000) buscando justificar os achados. Zorzi
73
(2003) esclarece que a dificuldade de linguagem está centrada principalmente na
evolução da linguagem oral com comprometimento mais evidente na expressão
verbal do que na recepção.
Tabela 13. Médias de acertos obtidas pelos participantes em condição de escuta de
acordo com nível de leitura adequado ou não para a idade
LEITURA DNC DC EC ENC
Adequada 85,5 69,7 58,5 80,2
Não adequada 69,4 54,1 50,5 70,8
t
3,34 3,36 1,31 1,51
p
0,001 0,001 0,19 0,13
A comparação de médias de acertos obtida por condição de escuta,
considerando-se o nível de leitura adequado ou não para a idade não revela
diferenças estatísticas significativas em EC e ENC, embora diferenças significativas
possam ser observadas para as médias de acertos em DNC e DC.
Tabela 14. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo com nível
de leitura adequado ou não para a idade
LEITURA OMISSÕES DISTORÇÕES SUBSTITUIÇÕES TOTAL DE
ERROS
Adequada 36,1 1,2 4,7 42,1
Não adequada 54,3 1,1 6,0 61,5
t
-2,39 0,24 -0,69 -2,89
p
0,02 0,80 0,48 0,006
A comparação de médias de erros obtida, considerando-se o nível de
leitura adequado ou não para a idade não revela diferenças estatísticas significativas
em distorções e substituições, embora diferenças significativas possam ser
observadas entre as médias de erros em omissões e total de erros.
74
Tabela 15. Médias de acertos obtidas pelos participantes em condição de escuta de
acordo com nível de escrita adequado ou não para a idade
ESCRITA DNC DC EC ENC
Adequada 84,2 66,4 53,9 78,0
Não adequada 70,3 56,1 53,5 72,2
t
2,78 2,06 0,06 0,89
p
0,008 0,04 0,95 0,37
A comparação de médias de acertos obtida por condição de escuta,
considerando-se o nível de escrita adequado ou não para a idade não revela
diferenças estatísticas significativas em EC e ENC, embora diferenças significativas
possam ser observadas para as médias de acertos em DNC e DC.
Zorzi (2003) afirma que alterações de linguagem oral como redução do
léxico e alterações fonológicas podem gerar dificuldades de aprendizagem
principalmente com relação ao domínio da linguagem escrita, repercutindo também
em outros conteúdos escolares.
Tabela 16. Médias de tipos de erros obtidas pelos participantes de acordo com nível
de escrita adequado ou não para a idade
LEITURA OMISSÕES DISTORÇÕES SUBSTITUIÇÕES TOTAL DE
ERROS
Adequada 38,9 1,17 6,5 46,6
Não adequada 52,5 1,2 4,8 58,6
T
-1,73 -0,09 0,93 -1,68
P
0,08 0,92 0,35 0,09
A comparação de médias de erros obtida, considerando-se o nível de
escrita adequado ou não para a idade, não revela diferenças estatísticas
significativas em distorções, substituições, omissões e total de erros.
75
As tabelas 12 a 16 revelam diferenças estatisticamente significativas
quando analisadas as condições de escuta DC e DNC, embora dados do trabalho de
Quintero (2004) indicaram maior número de erros para a condição EC (esquerda
competitiva).
Pereira et al (2002) e Margall (2002) que afirmam que a ocorrência de
alterações no desenvolvimento do processo de ouvir acarreta alterações de leitura,
escrita e transtornos de aprendizagem.
76
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após realização desta pesquisa e de análise quantitativa e qualitativa dos
resultados encontrados na aplicação do teste SSW para traçar o perfil das crianças
quanto ao Processamento Auditivo e somados aos resultados da triagem de pré-
requisitos para alfabetização, foi possível afirmar que a população estudada
apresentou escores gerais abaixo do esperado para a idade e escolaridade, nos
fazendo refletir sobre vários aspectos.
É importante ressaltar que embora haja duas formas distintas de
utilização da análise do Processamento Auditivo (uma diagnóstica e outra com
abordagem educacional ou desenvolvimental) e esta pesquisa tenha sido voltada
para a abordagem educacional, o que causa maior questionamento é: até que ponto
as habilidades de linguagem influenciam no resultado dos achados quantitativos e
qualitativos, ou seja, os índices aumentados dos números de erros encontrados na
amostra estudada podem ser justificados por uma dificuldade específica de
linguagem no que refere à expressão e/ou compreensão da linguagem oral? Mesmo
as crianças apresentando resultados da avaliação de desempenho escolar
(realizada pelas professoras da instituição sob orientação da equipe interdisciplinar)
dentro da média esperada para a idade e escolaridade, os baixos escores no teste
SSW podem refletir em dificuldades de aprendizagem no decorrer de sua vida
escolar?
Partindo do pressuposto de que a linguagem corresponde à base da
evolução favorável da aprendizagem e da comunicação, suas dificuldades são muito
amplas e afetam aspectos diversificados do comportamento, da cognição e muitas
vezes das habilidades de interação social.
77
Alterações na expressão verbal podem ser responsáveis por causar
limitações lingüísticas no que se refere ao discurso, ao léxico e ao domínio de
sintaxe, embora o desenvolvimento da comunicação pareça, no início da
escolarização, desenvolver-se de modo satisfatório. Tais limitações podem
ocasionar problemas principalmente no que compete ao domínio da escrita,
repercutindo em outros conteúdos escolares.
As alterações quantitativas e qualitativas encontradas na população
avaliada nesta pesquisa evidenciam a possibilidade de que as dificuldades lexicais,
dificuldades de expressão e compreensão verbal sejam fatores predisponentes de
alterações de aprendizagem que podem surgir a partir da alfabetização e se tornem
crescentes de acordo com o aumento da demanda lingüística dos conteúdos
escolares.
Se por um lado as alterações de linguagem podem ser partes de
distúrbios mais gerais do desenvolvimento e da aprendizagem, podem ser também
dificuldades específicas que não se justificam pela presença de outras alterações,
ou seja, supõe-se que as alterações encontradas no que diz respeito ao
Processamento Auditivo das crianças avaliadas não ocasiona alterações de
linguagem, mas o inverso não é verdadeiro. Daí a necessidade de pesquisas
instrumentais bem feitas para traçar o perfil das crianças brasileiras visando
conhecer as variações que podem ser encontradas para só então depois discutir
alterações ou distúrbios.
O papel que o Núcleo Educacional SEPI desempenha frente aos seus
assistidos, que ultrapassa o cuidar, amplia o informar e tem seu foco na formação
merece consideração. Para isso, em seu quadro profissional conta com especialistas
de diversas áreas, itens considerados de luxo frente às dificuldades a que as
78
entidades vêm enfrentando na luta por manutenções, profissionais capacitados,
melhoria salarial, entre outras. O Núcleo Educacional SEPI, investe em projetos
preventivos o que permite a realização de avaliação da natureza desta pesquisa em
suas dependências e a posterior contribuição para o planejamento de atividades
desenvolvidas no decorrer do ano 2006.
O Processamento Auditivo é uma área de interesse de diversos
profissionais, mas quem lida diretamente com esta área é o Fonoaudiólogo. Daí seu
papel em determinar como a criança recebe a informação do meio ambiente e se
não recebe de forma adequada, intervir para a resposta da criança a esse meio seja
a melhor possível. Outra variável a ser discutida é quanto aos padrões verbais do
ambiente familiar e escolar das crianças avaliadas, bem como os meios de
comunicação mais utilizados e valorizados em seu dia-a-dia, que por sua vez,
interferem diretamente no tipo de resposta dada ao teste.
A importância do papel do Fonoaudiólogo crente na contribuição dos
testes de Processamento Auditivo como componente de uma equipe de trabalho
dentro de uma Instituição Educacional permite a atenção específica no quanto a
criança processa a informação recebida do meio a que está inserida, na identificação
da predisposição de alterações de leitura e escrita, bem como na intervenção direta
com pais, responsáveis, professores e outras pessoas que façam parte do cotidiano
da criança e que mereçam orientações específicas visando a minimização e/ou
redução das alterações encontradas.
A atuação educacional do Fonoaudiólogo permite que sua ação abranja
grande número de alunos sem atuação terapêutica com cada um deles, atingindo-os
por meio de programas de desenvolvimento de linguagem baseando-se no fato de
que cada um pode sempre melhorar suas habilidades de expressão e compreensão
79
da linguagem oral e escrita. Zorzi (2003) afirma que a criança precisa aprender a
linguagem para, por meio da linguagem, aprender. Tal afirmação amplia a
importância dos programas que objetivam o desenvolvimento da linguagem oral e
escrita, trabalhando arduamente com as situações de uso real e funções sociais,
permitindo que a criança vivencie e experiencie situações que permitam o
aprimoramento de habilidades comunicativas. A instituição educacional deve, por
sua vez, ser um local privilegiado para que isso ocorra, principalmente quando
pensamos que em um Núcleo Institucional que acolhe crianças carentes em período
oposto ao escolar pode proporcionar oportunidades às quais não teriam acesso.
A proveniência da amostra estudada contribui para encontrar resultados
muito importantes e úteis para a prática de atividades diárias numa instituição que as
crianças freqüentam em período oposto ao escolar, mas cabe destacar que as
dificuldades devem ser melhor investigadas, entre elas, melhor investigação sobre
os resultados qualitativos dos testes e sua importância na elaboração de propostas
específicas quanto às diferenças na capacidade de aprender que cada criança
apresenta.
Cabe ressaltar que, embora a análise qualitativa para verificação do efeito
de ordem e efeito de orelha (ou auditivo) não ser recomendada para crianças mas
para adultos, foi interessante sua utilização pelo fato de permitir a realização de uma
análise qualitativa mais abrangente de acordo com os tipos de erros e localização
dos mesmos na folha do teste permitindo diversas correlações, diferentemente do
que a literatura disponível e consultada vem demonstrando ao longo das
experienciações com o teste SSW e seus diversos usos.
Entre outras considerações, considero de grande importância um estudo
epidemiológico buscando caracterizar o perfil das crianças antes que estas
80
apresentem queixas escolares, buscando, desta forma, conhecer a população
atendida permitindo trabalho direto em seu contexto educacional para que as
possíveis alterações possam ser eliminadas e/ou minimizadas, além de avaliar
através de instrumento especializado, o desenvolvimento lexical desta mesma
população, para que possamos traçar um perfil fidedigno quanto à linguagem e sua
correspondência com o Processamento Auditivo.
81
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88
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90
ANEXO 01
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezados senhores pais e/ou responsáveis:
Eu, Thelma Cerqueira Jorge, realizarei uma pesquisa com as crianças atendidas pelo Núcleo
Educacional SEPI durante o ano de 2005 com a finalidade de traçar o perfil das crianças matriculadas
na primeira série do Ensino Fundamental no que se refere ao Processamento Auditivo.
Processamento Auditivo é o nome que damos ao conjunto de habilidades auditivas
específicas das quais o indivíduo depende para interpretar o que ouve, ou seja, de fundamental
importância para a aprendizagem da leitura e da escrita no contexto escolar.
Para atingir meus propósitos, gostaria de contar com sua colaboração permitindo a
participação do seu (sua) filho (filha), embora ela não seja obrigatória. Cabe salientar que a criança
terá liberdade de querer ou não participar, mesmo que os senhores tenham autorizado.
Esclareço que as avaliações ocorrerão em horários diferentes ao horário escolar para que
não ocorram eventuais prejuízos quanto aos atrasos no conteúdo ministrado na escola, agendando
conforme suas possibilidades e restrições.
O teste aplicado será primeiramente a Audiometria Tonal Limiar e Logoaudiometria, visando
determinar a normalidade ou alteração auditiva. Caso os resultados encontrados estejam dentro dos
parâmetros de normalidade, será aplicado o teste SSW. Ambos os testes constam de material
auditivo transmitido através de fones de em cabine acústica, serão realizados dentro da própria
instituição em sala devidamente equipada para este propósito. Os testes têm duração prevista de 30
minutos, não havendo procedimentos invasivos ou causando dor. Não há risco de prejuízos de
qualquer ordem ou ônus e, caso a criança deseje, o teste poderá será interrompido imediatamente.
Cabe informar que os resultados encontrados estarão à disposição do responsável, bem
como trarão benefícios para a instituição no que se refere à adequação do planejamento de
atividades e permitindo uma intervenção personalizada caso seja detectada dificuldade de
aprendizagem.
Os dados coletados contarão com sigilo necessário para não permitir a identificação das
crianças na apresentação dos mesmos em eventos científicos e publicações.
Solicito a gentileza de que, caso concorde com a participação, assinar este documento.
Desde já agradeço e coloco-me à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.
Thelma Cerqueira Jorge
Fone (19) 3807- 4381
_________________________ __________________________
Nome do pai ou responsável Assinatura
Número do RG
Comitê de Ética em Pesquisa em Psicologia: (19) 3729.8303
91
ÁREA SOCIAL E AFETIVA ABR JUL NOV
RELACIONA-SE BEM COM OS COLEGAS
RELACIONA-SE BEM COM A PROFESSORA
PARTICIPA COM INTERESSE DAS
ATIVIDADES PROPOSTAS
RESPEITA REGRAS COMUNS AO GRUPO
PARTICIPA COOPERATIVAMENTE DAS
ATIVIDADES
FALA ALTO COM OS COLEGAS
FALA ALTO COM A PROFESSORA
ELOGIA OS TRABALHOS QUE FAZ
ELOGIA OS TRABALHOS DOS COLEGAS
ACEITA CRÍTICAS DOS COLEGAS
ACEITA CRÍTICAS DOS PROFESSORES
MANIFESTA CONFIANÇA EM SI MESMO
MANIFESTA CONFIANÇA NOS COLEGAS
MANIFESTA CONFIANÇA NA PROFESSORA
UTILIZA REGRAS DE CORTESIA COM OS
COLEGAS
UTILIZA REGRAS DE CORTESIA COM A
PROFESSORA
AGRIDE OS COLEGAS COM PALAVRAS
AGRIDE A PROFESSORA COM PALAVRAS
ÁREA PERCEPTIVO MOTORA ABR JUL NOV
REALIZA ATIVIDADES MOTORAS GLOBAIS
SATISFATORIAMENTE
REALIZA ATIVIDADES MOTORAS FINAS
SATISFATORIAMENTE
CONHECE DIREITA E ESQUERDA
PINTA DESENHOS SEGUINDO LIMITES
CORTA COM TESOURA SEGUINDO
DIREÇÃO
CANTA COM RITMO
DANÇA COM RITMO
ÁREA COGNITIVA ABR JUL NOV
TEM FACILIDADE PARA ADQUIRIR NOVOS
CONCEITOS
ORGANIZA O PENSAMENTO EM
SEQUÊNCIA LÓGICA
APRESENTA DIFICULDADE PARA LER
TEXTOS
APRESENTA DIFICULDADES PARA
ESCREVER TEXTOS
TEM FACILIDADE PARA EXECUTAR A
TAREFA ESCOLAR
APRESENTA RENDIMENTO ESCOLAR NA
MÉDIA OU ACIMA
APRESENTA APARENTE FACILIDADE DE
MEMÓRIA
GOSTA DE NOVAS EXPERIÊNCIAS
APRESENTA DIFICULDADES COM AS
OPERAÇÕES MATEMÁTICAS
OUTROS ABR JUL NOV
É ASSÍDUO AO SEPI
DEMONSTRA INTERESSE PELOS
PROJETOS
SEU CABELO ESTÁ SEMPRE LIMPO E
PENTEADO
SUA ROUPA ESTÁ SEMPRE LIMPA
TEM CUIDADOS COM O CORPO
APRESENTA BOAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
TEM CUIDADO COM SEU MATERIAL
GOSTA DE MANTER SEU AMBIENTE DE
TRABALHO ORGANIZADO
92
SUJEITO: SEXO:
DATA NASCIMENTO: IDADE (MESES):
TOTAIS COMBINADOS EF. AUDITIVO EF. DE ORDEM
DNC DC EC ENC OD OE 01 02 03 04
A/H T
H/A
T
RESULTADO:
RESULTADO:
REVERSÕES:
SUBSTITUIÇÕES:
DISTORÇÕES:
OMISSÕES:
OBSERVAÇÕES:
SSW – B
DNC DC EC ENC
T ERROS
MULTIPL. 2.5 2.5 2.5 2.5
SSW-S
% ERROS
ORELHA OD OE
SSW-S
% ERROS
TOTAL
ERROS
93
ANEXO 03
DNC DC EC ENC ENC EC DC DNC
01
BOTA FORA PEGA FOGO
02
NOITE NEGRA SALA CLARA
03
CARA VELA ROUPA SUJA
04
MINHA NORA NOSSA FILHA
05
ÁGUA LIMPA TARDE FRESCA
06
VAGA LUME MORI BUNDO
07
JOGA FORA CHUTA BOLA
08
CERCA VIVA MILHO VERDE
09
PONTO MORTO VENTO FRACO
10
BOLA GRANDE ROSA MURCHA
11
PORTA LÁPIS BELA JÓIA
12
OVO MOLE PEIXE FRESCO
13
RAPA TUDO CARA DURA
14
CAIXA ALTA BRAÇO FORTE
15
MALHA GROSSA CALDO QUENTE
16
QUEIJO PODRE FIGO SECO
17
BOA PINTA MUITO PROSA
18
GRANDE VENDA OUTRA COISA
19
FAIXA BRANCA PELE PRETA
20
PORTA MALA UMA LUVA
21
VILA RICA AMA VELHA
22
LUA NOVA TAÇA CHEIA
23
GENTE GRANDE VIDA BOA
24
ENTRE LOGO BELA VISTA
25
CONTRA BANDO HOMEM BAIXO
26
AUTO MÓVEL NÃOME PEÇA
27
POÇO RASO PRATO FUNDO
28
SONO CALMO PENA LEVE
29
PERA DURA COCO DOCE
30
FOLHA VERDE MOSCA MORTA
31
PADRE NOSSO DIA SANTO
32
MEIO A MEIO LINDO DIA
33
LEITE BRANCO SOPA QUENTE
34
CALA FRIO BATE BOCA
35
QUINZE DIAS OITO ANOS
36
SOBRE TUDO NOSSO NOME
37
QUEDA LIVRE COPO D’ÁGUA
38
DESDE QUANDO HOJE CEDO
39
LAVA LOUÇA GUARDA ROUPA
40
VIRA VOLTA MEIA LATA
T
T
94
ANEXO 04
Informação sobre local da disfunção em adultos (Pereira e Schochat, 1997,
p.173)
CATEGORIA
SCORE
SUPER
CORRIGIDO
NORMAL
ALTERAÇÃO
LEVE
ALTERAÇÃO
MODERADA
ALTERAÇÃ
O SEVERA
TOTAL (T)
ATÉ (-) 5 (-) 5 ATÉ 4 6 ATÉ 15 16 ATÉ 35 36 ATÉ 100
ORELHA (E)
ATÉ (-) 7 (-) 6 ATÉ 10 11 ATÉ 20 21 ATÉ 40 41 ATÉ 100
CONDIÇÃO (C)
ATÉ (-10) (-) 9 ATÉ 15 16 ATÉ 25 26 ATÉ 45 46 ATÉ 100
Livros Grátis
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