( PDF ) Avaliação das condições bucais de pacientes com fissura labiopalatal participantes deu um programa de manutenção de saúde bucal

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS

GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

CINTIA MAGALI DA SILVA

AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES BUCAIS DE PACIENTES COM

FISSURA LABIOPALATAL PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE

MANUTENÇÃO DE SA

ÚDE BUCAL

FLORIANÓPOLIS

2006

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CINTIA MAGALI DA SILVA

AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES BUCAIS DE

PACIENTES COM

FISSURA LABIOPALATAL PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE

MANUTENÇÃO DE SAÚDE BUCAL

Dissertação apresentada ao Programa

de Pós-Graduação em Odontologia da

Universidade Federal de Santa Catarina,

como requisito para a obtenção do título

de Mestre em Odontologia - Área de

concentração: Odontologia em Saúde

Coletiva.

ORIENTADOR: ARNO LOCKS, DR.

FLORIANÓPOLIS

2006

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AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES BUCAI

S DE PACIENTES COM FISSURA

LABIOPALATAL PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE MANUTENÇÃO DE

SAÚDE BUCAL

Esta dissertação foi julgada adequada para a obtenção do título de MESTRE

EM ODONTOLOGIA – OPÇÃO ODONTOLOGIA EM SAÚDE COLETIVA e aprovada

na forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 09 de fevereiro de 2006.

_______________________________________

Prof. Dr. Arno Locks

Presidente

____________________

___________________

Profa. Dra. Daniela Lemos Carcereri

Membro

_______________________________________

Prof. Dr. Gerson Luiz Ulema Ribeiro

Membro

O Senhor dos que combatem

É conosco, está com a gente,

Ele é nosso refúgio, nossa fortaleza

É o DEUS que no

s defende.

Salmo 46

Dedicatória

A DEUS

que me deu uma f amília, amigos, graças e dons, estando entre eles o mais

especial, a vida...

Aos pacientes com fissura labiopalatal e seus

familiares

que at ravés de sua luta constante pela reabilitação, represent am papel

f undamental no meu aprimorament o prof issional e cient íf ico, e me ensinam a

valorizar e agradecer o dom da vida!

Agradecimentos Especiais

À minha mãe Wilma, uma eterna educadora, com quem aprendi acima de

tudo a amar a Deus e ao pr

óximo,

Ao meu pai José Victor, pelo esf orço cont ínuo para meu aprendizado e

preparo profissional,

Ao meu irmão Emiliano, por seu amor e estímulo na realização de meus

sonhos,

Ao Giuliano, amado e amigo, por me ajudar a sorrir nos momentos difíceis,

MUITO OBRIGADA!

Agradecimentos

Aos pacientes do Centro de Atendimento a Pacientes com Deformidade

Facial da Universidade Federal de Santa Catarina e seus pais, por terem dado

contribuição especial em minha formação acadêmica.

Ao diretor do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa

Catarina, Prof. Cleo Nunes de Souza, pelo apoio e incentivo.

Ao Chefe do Departamento de Estomatologia do Curso de Graduação de

Odontologia e responsável pela pós-graduação na área de Odontologia em Saúd

Coletiva Prof. Gilsée Ivan Regis Filho, pela oportunidade.

Ao meu orientador Prof. Arno Locks, pela confiança durante o curso e o

desenvolvimento da pesquisa e pelo carinho com que sempre me recebeu.

À Profa. Daniela Lemos Carcereri, responsável pelo Núcleo de

Odontopediatria do Centro de Atendimento a Pacientes com Deformidade Facial,

pelas sugestões.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia que

contribuíram para minha formação acadêmica.

Ao Prof. Roberto Rocha, pelas imagens cedid

as.

Ao Nei, pelo carinho e dedicação.

Aos estagiários do Núcleo de Odontopediatria do Centro de Atendimento a

Pacientes com Deformidade Facial, por serem motivação constante durante o

desenvolvimento da pesquisa.

À Schelle pelo estímulo.

À querida am

iga Giseli, pelas orações e pela verdadeira amizade.

Aos amigos de curso, pela companhia e apoio.

Ao amigo Calvino Reibnitz Jr., pela paciência e atenção durante o curso, em

especial durante o estágio de docência.

À amiga Juliana Patiño, pelas caronas e

apoio na análise dos resultados.

À Ana Maria Vieira Frandolozo, secretária do Programa de Pós

graduação em

Odontologia pela dedicação.

Aos acadêmicos do Curso de Graduação em Odontologia com os quais pude

realizar o estágio de docência, por propiciarem os momentos de aprendizado

durante a formação de mestre.

À Profa. Liliane Janete Grando, minha amiga Lili, pelo estímulo constante e

pelo exemplo especial de garra e de amor à docência.

À Profa. Inês Beatriz da Silva Rath, amiga e muitas vezes mãe, pelo

carinho

especial, pela influência positiva na minha vida e bons exemplos.

À Profa. Sônia Maria Lückmann Fabro, amiga e também muitas vezes mãe,

pelo carinho e lições de amor a todos, em especial aos menos favorecidos.

Às amigas Débora e Mariana por terem dividido tantos momentos divertidos e

desabafos durante o curso.

A todos aqueles que contribuíram de alguma forma durante o

desenvolvimento do curso de pós

graduação

MUITO OBRIGADA!

LISTA DE ABREVIATURAS

CAPADF

–

Centro de Atendimento a Pacientes co

m Deformidade Facial

UFSC

–

Universidade Federal de Santa Catarina

CCS

–

Centro de Ciências da Saúde

NOP

–

Núcleo de Odontopediatria

IPV

–

Índice de Placa Visível

ISG

–

Índice de Sangramento Gengival

ceos

–

Índice de superfícies decíduas cariadas, extraída

s e obturadas por cárie

CPOS

–

Índice de superfícies permanentes cariadas, perdidas e obturadas por cárie

OMS

–

Organização Mundial da Saúde

MBA

–

Mancha branca ativa

MBI

–

Mancha branca inativa

HPRLLP

–

Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio

Palatais

USP

–

Universidade de São Paulo

HRAC

–

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais

IEC

–

Índice experimental de cárie

CPO

–

Índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados por cárie

ceo

–

Índice de dentes decíduos cariados,

extraídos e obturados por cárie

ATF

–

Aplicação tópica de flúor

SUS

–

Sistema Único de Saúde

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

IGURA 1

–

FISSURA PRÉ

FORAME INCISIVO UNIL

ATERAL ESQUERDA

................................

.......

IGURA 2

–

FISSURA PÓS

FORAME INCISIVO

................................

..............

IGURA 3

–

ISSURA TRANSFORAME I

NCISIVO UNILATERAL D

IREITA

.........................................

IGURA 4

–

ISSURA TRANSFORAME I

NCISIVO BILATERAL

................................

.........................

LISTA DE TABELAS

ABELA

5.1

ARACTERÍSTICAS DA AM

OSTRA QUANTO À IDADE

................................

.............

ABELA

5.2

ESCRIÇÃO DOS ÍNDICES

IPV

ISG

DA AMOSTRA

................................

..............

ABELA

5.3

OMPARAÇÃO DOS VALORE

S INICIAIS E FINAIS

DOS ÍNDICES

IPV

ISG

..............

ABELA

5.4

ESCRIÇÃO DE VARIAÇÃO

IPV

ISG

DA AMOSTRA

................................

....

ABELA

5.5

NÁLISE DE

ARIÂNCIA COM BASE NO

DESFECH

O ALTERAÇÃO DO

IPV

ISG

....

ABELA

5.6

ESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO

INICIAL E FINAL DAS

MBA

S DE ACORDO COM O TI

PO DE

FISSURA

................................................................

................................

............................

LISTA DE GRAFICOS

RÁFICO 5.1

ISTRIBUIÇÃO DOS PACI

ENTES DE ACORDO COM

A IDADE

................................

RÁFICO 5.2

ÉDIA E DESVIO PADRÃO

DA IDADE EM CADA TI

PO DE FISSURA

.........................

RÁFICO 5.3

ISTRIBUIÇÃO DOS PACI

ENTES DE ACORDO COM

O TIPO DE FISSURA

.................

RÁFICO 5.4

ISTRIBUIÇÃO DOS PACI

ENTES DE ACORDO CO

M A REGIÃO CATARINEN

SE DE

ORIGEM

................................

.............................

RÁFICO 5.5

ISTRIBUIÇÃO DOS PACI

ENTES DE ACORDO COM

O GRAU DE ESCOLARIDA

DE DA

MÃE

................................................................

................................

ÁFICO 5.6

ISTRIBUIÇÃO DOS PACI

ENTES DE ACORDO COM

A LOCALIZAÇÃO E PROP

RIEDADE

RESIDENCIAL

................................

.....................................................................................

RÁFICO 5.7

ISTRIBUIÇÃO DA AMOST

RA DE ACORDO COM A R

ENDA FAMILIAR EM SAL

ÁRIOS

MÍNIMOS

................................

...........................................................................................

RÁFICO 5.8

ISTRIBUIÇÃO DA AMOST

RA DE ACORDO COM OS

RECURSOS UTILIZADOS

PARA

COMPARECER AO ATENDI

MENTO

................................

.......................

RÁFICO 5.9

ISTRI

BUIÇÃO DA AMOSTRA DE

ACORDO COM O ACESSO

À ÁGUA FLUORETADA

................................

................................................................

................................

..........

RÁFICO

5.10

ISTRIBUIÇÃO DA AMOST

RA DE ACORDO COM A U

TILIZAÇÃO DE FLUORET

RÁFICO

5.11

ISTRIBUIÇÃO DA AMOST

RA DE ACORDO COM O A

CESSO AO SERVIÇO

ODONTOLÓGICO FORA DO

CAPADF.

................................

.................

RÁFICO

5.12

ISTRIBUIÇÃO DA AMOST

RA DE ACORDO COM A P

ROCURA POR SE

RVIÇOS

ODONTOLÓGICOS

................................

..............

RÁFICO

5.13

OMPARAÇÃO ENTRE OS V

ALORES INICIAIS E FI

NAIS DE

IPV

ISG................

RÁFICO

5.14

LUSTRAÇÃ

O DOS VALORES INICIA

IS E FINAIS DE

IPV

ISG

EM CADA TIPO DE

FISSURA

................................................................

................................

............................

RÁFICO

5.15

MÉDIA E

NTERVALO DE

CONFIANÇA DA ALTERAÇÃ

O NO

IPV

ISG

NOS TIPOS

DE FISSURA

................................

.......................

RÁFICO

5.16

NDICE CEOS INICIAL

................................

.......................

RÁFICO

5.17

NDICE CEOS FINAL

................................

..........................

RÁFICO 5.

NDICE MÉDIO DO

CPOS

INICIAL

................................

.....

RÁFICO

5.19

NDICE MÉDIO DO

CPOS

FINAL

................................

.......

RÁFICO

5.20

XPERIÊNCIA DE CÁRIE

ACUMULAD

................................

...............................

RÁFICO

5.21

OMPARAÇÃO ENTRE OS V

ALORES INICIAIS E FI

NAIS DE CEOS

, CPOS

E CÁRIE

ACUMULADA

................................

.....................................................................................

RÁFICO

5.22

OMPARAÇÃO

ENTRE OS VALORES INI

CIAIS E FINAIS DE

MBA.........................

RÁFICO

5.23

ITUAÇÃO FINAL DAS MA

NCHAS BRANCAS INICIA

LMENTE ATIVAS

<0,05). ...

RÁFICO

5.24

LUSTRAÇÃO DA SITUAÇÃ

O INICIAL E FINAL DE

MANCHAS BRANCAS DE

ACORDO

COM O TIPO DE FISSUR

................................

.....

SILVA, Cintia Magali da.

Avaliação das condições bucais de pacientes com

fissura labiopalatal participantes de um programa de manutenção de saúde

bucal.

2006. 128f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Federal

de Santa Catarina, Florianópolis, 2006.

Resumo

A fissura labiopalatal é uma má-formação congênita comum que apresenta

como conseqüências uma série de alterações funcionais e estéticas. O processo

reabilitador das fissuras é extenso e relacionado diretamente com a adequada

condição bucal. Sendo assim, o presente estudo teve como proposição avaliar as

condições bucais de pacientes com fissura labiopalatal, participantes de um

programa de controle da saúde bucal. Para tanto, foram acompanhados 43

pacientes com fissura labiopalatal na faixa etária de 4 a 25 anos. Foi realizada uma

entrevista visando investigar fatores socioeconômicos passiveis de influência na

saúde bucal. Os exames clínicos realizados obtiveram os índices IPV, ISG, ceos,

CPOS além da avaliação de lesões cariosas em forma de mancha branca em um

período inicial, sendo os mesmos repetidos após um intervalo de 6 meses. Os

pacientes apresentaram características sócio-econômicas que podem ter influência

na saúde bucal. Os índices IPV e ISG não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas entre os períodos inicial e final. O índice ceos apresentou redução de

0,37 (

1,07) devido a exfoliação de dentes decíduos e à realização de extrações

indicadas pela ortodontia e/ou cirurgia. O índice CPOS apresentou incremento de

0,37 (±0,817), considerada diferença significativa entre os valores iniciais e finais.

Quanto à experiência de cárie acumulada (ceos + CPOS) não houve variação no

período devido à redução do ceos ser semelhante ao incremento do CPOS. Com

relação às lesões incipientes em forma de mancha branca, uma pequena parte

delas apresentou-se inativa ao final da avaliação. A maior parte das novas manchas

brancas surgiu nos pacientes com fissura transforame incisivo unilateral e metade

das manchas brancas que continuaram ativas foi nos pacientes com fissura pós-

forame incisivo. Uma pequena proporção de manchas brancas que se aprese

ntava

ativa no exame inicial encontrava-se inativa na avaliação final. Diante destes

resultados, conclui-se que programas de controle de saúde bucal são fundamentais

para os pacientes fissurados entretanto, os mesmos devem ser adaptados às

necessidades des

ta população.

PALAVRAS

CHAVE: FISS

URA LABIOPALATAL; SA

ÚDE BUCAL;

ODONTOLOGIA

SILVA, Cintia Magali da.

Evaluation of the oral condition in patients with cleft lip

and/or palate that participate of a oral program health maintenance. 2006. 128f.

Dissertaçã

o (Mestrado em Odontologia) - Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis, 2006.

ABSTRACT

The cleft lip and/or palate is a common congenitaly malformation which results are a

group of functional and esthetics alterations. The rehabilitation process of clefts is

long and directly connected with adequate oral condition. In this manner, this

research had the proposition to evaluate the oral condition of patients with cleft lip

and/or palate, who participated of the program of oral health maintenance. So, 43

patients with cleft lip between 4 and 25 years old were accompanied. An interview

was done looking for investigation of economic society factors, passible of influence

in the oral health. Clinic exams resulted the PI, GBI, dmfs, DMFS index, besides an

evaluation of caries lesions

looking like white spots in the beginning and in the end of

the research, 6 months later. The patient presented economic society

characterization that can do influence on the buccal wealth. The PI and GBI index

didn’t p

resent significant statistical deviation between the periods of starting and final.

The dmfs index presented reduction of 0,37 (± 1,07) because the teeth deciduos

exfoliation and the extractions indicated by orthodontics and/or surgery. The DMFS

index presented increases at 0,37 (± 0,817), that is considerate significative between

the beginning and final values. About the experiment of accumulated caries (dmfs +

DMFS) there was no variation because the decreases of dmfs were similar to

increases of DMFS. Concerning the incipient lesion looking like white spots, a small

portion has remained inactive at the end of the evaluations. Most of the new white

spot had appeared in patients with unilateral complete cleft lip and palate and half of

white spots that remained active were in patients with cleft palate. A small portion of

white spots that presented active at the beginning exam was inactive at the final

evaluations. The conclusion was that control programs of oral health are fundamental

to the cleft lip and/or palate patients, however, this program have to be adapted to

the populations necessities.

Key

words: cleft lip and/or palate; oral health; dentistry

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

................................

...............................................................................

REVISTA DE LITERATUR

................................

......................

2.1.

LASSIFICAÇÃO DAS

ISSURAS

ABIOPALATAIS

........................................................

2.2.

ATORES DE

ISCO DE

OENÇAS

UCAIS EM

ACIENTES COM

ISSURA

....................

2.3.

OENÇA CÁRIE EM PACIE

NTES COM FISSURA

................................

.............................

2.4.

OENÇA

ERIODONTAL EM

ACIENTES COM

ISSURA

...............................................

2.5.

TENÇÃO ODONTOLÓGICA

E O TRATAMENTO DAS F

ISSURAS

......................................

PROPOSIÇÃO

................................................................

................................

................

3.1.

BJETIVO

ERAL

................................................................

................................

.......

3.2.

BJETIVOS

SPECÍFICOS

................................

............................

3.2.1.

Fatores socioeconômicos

..................................................................................

3.2.2.

Doenças bucais

................................................................

................................

CASUÍSTICA, MATERIAL

E MÉTODO

...................................................................

4.1.

ASUÍSTICA

................................

...............................................................................

4.2.

ATERIAL

................................

.................

4.3.

ÉTODO

................................

....................

4.3.1.

Avaliação das condições bucais

................................

.......

4.3.2.

Aplicação do questionário

................................

................

4.3.3.

Análise dos resultados

................................

......................

RESULTADOS

................................

...............................................................................

5.1.

ADOS DE IDENTIFICAÇÃ

O E INFORMAÇÕES SOCI

OECONÔMICAS

:..............................

5.2.

ONDIÇÕES BUCAIS

................................

...................................................................

DISCUSSÃO

................................

....................

CONCLUSÃO

................................

...............113

REFERÊNCIAS

................................

............115

ANEXOS

................................................................

................................

................................121

APÊNDICES

................................

................................................................

.........................127

INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatal

é uma má

formação congênita que ocorre entre a quarta

e a décima segunda semana de vida intra-uterina, período que compreende o

desenvolvimento da face (BAROUDI, 1996). Tal deformidade acarreta em uma série

de comprometimentos funcionais e estéticos, além

de implicações psico

sociais para

o paciente e sua família. A etiologia da má-formação é diversa, podendo ser

causada por fatores ambientais tais como estresse materno, infecções, deficiências

nutricionais, uso de medicamentos, irradiações entre outros (MO

DOLIN;

KAMAKURA; CERQUEIRA, 1996). Além dos fatores ambientais, a literatura

descreve a importante influência do fator hereditariedade na fissura labiopalatal

(ROCHA; TELLES, 1990). A etiopatogenia das fissuras é ligada à herança

multifatorial onde os fatores genéticos e ambientais agem isoladamente ou de forma

associada.

A prevalência das fissuras labiopalatais no Brasil pode ser considerada alta,

acometendo um para cada 650 nascidos vivos, de acordo com estudo realizado na

cidade de Bauru, SP (NAGEM FILHO; MORAES; ROCHA, 1968). No estado de

Santa

Catarina, um estudo realizado na cidade de Joinville determinou o número de

crianças nascidas com fissura, no período de 1994 a 2000, onde a incidência média

foi de 1,24 por 1000 nascidos vivos (FRANÇA; LOCKS, 2003). O processo

reabilitador é complexo, extenso e dependente de uma equipe profissional

multidisciplinar. Quanto maior for o nível de comprometimento e severidade

causados pela má-formação, mais complexo será seu tratamento (ROCHA;

TELLES, 1990). O processo de reabilitação tem início em fase precoce, já que a

cirurgia reparadora de lábio, denominada queiloplastia, pode ser realizada a partir

do terceiro mês de vida, desde que o bebê apresente o peso mínimo de 5

kilogramas. A palatoplastia, cirurgia reparadora de palato, é realizada a partir de 1

ano de idade, sendo necessário que a criança apresente 9 kilogramas, no mínimo, e

boas condições de saúde geral (SILVA; SOUZA FREITAS; OKADA, 2000).

A Odontologia apresenta um papel fundamental durante todo o proc

esso

reabilitador. Isto se deve ao fato de que a saúde bucal é imprescindível para a

realização das cirurgias reparadoras, já que a presença de focos de contaminação

pode comprometer o sucesso das mesmas. A saúde bucal também é fundamental

para o sucesso d

o tratamento ortodôntico e para a reabilitação da função fonética.

Existe portanto, a necessidade de se conhecer as condições bucais destes

pacientes, principalmente no que se refere à manifestação da cárie dentária e da

doença periodontal, doenças que se

manifestam de forma severa devido à presença

de muitos fatores de risco nesta população. Neste tipo de má-formação são comuns

as alterações dentárias de forma, número, estrutura e posição, que contribuem para

o acúmulo de placa, favorecendo a instalação de doenças bucais (DAMANTE;

SOUZA

-FREITAS; MORAES, 1973; RUIZ et al., 1999). Além das alterações

dentárias, a presença da fibrose cicatricial dificulta a movimentação labial e

conseqüentemente, a realização da higiene bucal adequada (SILVA, 2003). Em

muitos

casos, soma-se às alterações locais a permissividade dos pais em relação

aos hábitos alimentares (DALBEN et al., 2003) e a não realização da higiene bucal

(MURATA, 2003), agravando ainda mais a situação bucal nestes pacientes.

É importante também que se avalie os fatores socioeconômicos passíveis de

interferência na atividade destas doenças. Deste modo, auxilia-se no planejamento

de estratégias para a realização de programas de promoção de saúde adequados

às necessidades desta população, visando à reabilitação do paciente, seu bem-

estar e de sua família e sua total integração na sociedade.

Visando prestar atendimento aos pacientes com fissura labiopalatal, o Centro

de Atendimento a Pacientes com Deformidade Facial (CAPADF) foi criado em 13 de

agosto de 1996, pela disciplina de Ortodontia do Curso de Graduação em

Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Tal Centro é um

projeto de extensão do Departamento de Estomatologia do Centro de Ciências da

Saúde (CCS). Em julho de 1998 foi agregado a este centro o Núcleo de

Odontopediatria (NOP – CAPADF), para prestar atendimento aos pacientes,

fazendo com que estes pudessem ser submetidos aos procedimentos cirúrgicos e

ao tratamento ortodôntico e fonoaudiológico em condições bucais adequadas.

A inclusão do NOP ao CAPADF buscou proporcionar aos indivíduos com

fissura atendidos na instituição a promoção da saúde. A busca destes pacientes

pelo viver em condição saudável inicia-se de forma abrupta com o diagnóstico da

presença da má-formação, e o NOP tem como filosofia oferecer aos pacientes e

seus familiares apoio até a reabilitação total (OLIVEIRA et al., 2001). Com a

ampliação do CAPADF devido ao grande aumento do número de pacientes

atendidos na instituição, em determinados momentos, ocorrem alguma

s dificuldades

relacionadas à oferta de consultas. Apesar das dificuldades, o núcleo oferece aos

pacientes o programa de controle de saúde bucal. Os pacientes inseridos dentro

deste serviço são aqueles que, após receberem alta do tratamento odontológico,

retornam para avaliação periódica, conforme a necessidade individual, os recursos

da família e as condições de atendimento do centro. Neste retorno, são realizados

exames bucais, bem como, faz-se uma avaliação do protocolo de reabilitação.

Também nesta consulta, as orientações educativas e preventivas são reforçadas

para os pacientes e seus pais e/ou responsáveis, visando a promoção de saúde.

Além da abordagem educativa-preventiva, quando necessário o paciente é

encaminhado para tratamento em outras áreas.

O objetivo deste trabalho foi avaliar as condições bucais referentes à cárie e à

doença periodontal de pacientes com fissura labiopalatal participantes do programa

de manutenção de saúde bucal do Núcleo de Odontopediatria do CAPADF – UFSC,

visando proporcionar uma melhor condição de saúde, além de se conhecer os

benefícios conseguidos, com auxílio de índices epidemiológicos. Assim, torna-

possível que a equipe profissional tenha a oportunidade de conhecer as falhas e os

acertos existentes e as dificuldades apresentadas pelos pacientes participantes,

oriundas de suas características socioeconômicas. Conseqüentemente, possibilita-

se realizar as mudanças importantes para sua correção e também fazer adaptações

necessárias de modo que torne as atividades adequadas para os pacientes que

delas fazem uso.

REVISTA DE LITERATUR

2.1.

Classificação das Fissuras Labiopalatais

No CAPADF – UFSC é adotada a classificação proposta por Spina et al.

(1972), que leva em consideração como ponto anatômico de referência o fora

incisivo, local onde ocorre a junção de toda a região labiopalatal. Segundo esta

classificação, as fissuras labiopalatais podem ser divididas em: fissura pré-

forame

incisivo, fissura pós-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissuras raras da

face.

• Fissuras pré-forame incisivo: podem ser unilaterais, bilaterais ou medianas,

completas ou incompletas, dependendo se atingirem ou não o forame

incisivo.

Figura 1

–

Fissura pré

forame incisivo unilateral esquerda.

• Fissuras pós-forame incisivo: serão completas ou incompletas, dependendo

do envolvimento total do palato ou somente do palato mole.

Figura 2

–

Fissura pós

forame incisivo

• Fissuras transforame incisivo: Atingem todo o lábio e todo o palato. Podem

ser unilaterais ou bilaterais, dividindo a maxila em dois segmentos quando

unilateral e, em três segmentos, quando bilateral. Silva Filho et al., (1992)

apresentaram uma sugestão de modificação para o grupo de fissuras

transforame incisivo, acrescentando ao mesmo as fissuras transforame

incisi

vo medianas.

Figura 3

–

Fissura transforame incisivo

unilateral direita

Figura 4

–

Fissura transforame incisivo

bilateral

• Fissuras raras da face: as fissuras raras da face podem ser transversais ou

oblíquas e envolverem outras estruturas faciais como lábio inferior, nariz,

etc.

2.2.

Fatores de Risco de Doenças Bucais em Pacientes com Fissura

Os pacientes com fissura labiopalatal apresentam uma série de

características que os tornam mais susceptíveis ao desenvolvimento de doenças

bucais. Entre tais características destacam-se as anomalias dentárias, a fibrose

cicatricial e o padrão alimentar em fase precoce. Baseados em fundamentos

embriológicos e levando em consideração a posição do incisivo lateral em relação à

fenda, Damante, Souza Freitas e Moraes (1973), estudaram radiograficamente, em

ambas as dentições de pacientes com má formação congênita lábio-palatal, a

freqüência de supranumerários e agenesias. Observaram que na dentição

secundária a incidência de agenesias foi maior que a de supranumerários, n

dentição primária os dentes supranumerários foram mais freqüentes que as

agenesias. Outra observação importante foi que a incidência de supranumerários

diminuiu à medida que aumentava a complexidade da fenda, desde fendas

incompletas de lábio até as combinadas de lábio, alvéolo e palato, enquanto a

incidência de agenesias aumentou nesta mesma ordem.

Também em relação às alterações dentárias, Ranta (1986) realizou revisão

de literatura sobre a formação dental em crianças com fissuras. Diante do

observado

em tal revisão, o autor relatou a associação entre o tipo de fissura e as

anomalias dentais de número, tamanho, forma, tempo de formação, erupção e

causa das anomalias. Destacou também que as crianças fissuradas apresentaram

maior número de alterações dentárias do que a população em geral. O incisivo

lateral superior é o dente mais susceptível à injúria na área da fissura, tanto na

dentadura decídua quanto na permanente. Outras anomalias como defeitos de

esmalte e alterações de forma e tamanho de dentes decíduos e permanentes são

mais comuns em crianças fissuradas. Estas anomalias dentais de número, tamanho,

forma, tempo de formação, irrupção e a própria fissura, têm causas em comum. O

envolvimento de fatores pós-natais como nutrição, infecções e tratamento

cirúrgico

pode ter envolvimento com defeitos de esmalte.

Gomide (1996) avaliou a prevalência de incisivo lateral superior

supranumerário na dentadura decídua de portadores de fissura de lábio. A autora

avaliou 81 modelos em gesso do arco dentário superior de portadores de fissuras

pré

-forame incisivo onde somente o lábio estava afetado, com o osso alveolar

clinicamente íntegro, matriculados no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de

Lesões Lábio-Palatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo (USP), Bauru-

sendo 41 do sexo masculino e 40 do feminino, que apresentavam dentadura

decídua completa e nenhum dente extraído, dado que foi confirmado através do

prontuário do paciente. Considerou-se como supranumerário o dente presente na

área alveolar relacionado à fissura, além dos incisivos central e lateral. Os modelos

foram avaliados por um único cirurgião-dentista e os dados confirmados através do

prontuário de cada paciente e arquivo fotográfico do hospital. Para a autora, a

presença do supranumerário pode causar mal posicionamento dentário na região da

fissura, levando a dificuldades na higienização desta área, aumentando

conseqüentemente o risco de cárie e/ou doença periodontal. Além disso, a

alteração morfológica dentária em T ou X quando presente, proporciona às regiões

deste dente um maior risco de cárie, devendo ser realizadas medidas preventivas

adequadas.

Com o objetivo de avaliar as alterações de desenvolvimento dentário em

fissurados, Oliveira, Capelloza, Carvalho (1996) analisaram 2511 radiografias

panorâmicas de pacientes com diferentes tipos de fissura, atendidos no HPRLLP-

USP, Bauru-SP. As anomalias discutidas pelos autores envolveram agenesias,

microdontia, dentes retidos, dilacerações radiculares e dentes supranumerários. A

freqüência do incisivo lateral microdente foi maior no lado da fissura, o mesmo

ocorrendo com o pré-canino. O incisivo lateral superior foi o dente com maior

freqüência de agenesia em todos os tipos de fissura, exceto nas fissuras pós-

forame. Finalmente, o pré

canino foi mais

freqüente na fissura transforame unilateral

esquerda.

Com relação à microbiota cariogênica, Bokhout et al., (1996) realizaram

estudo a fim de analisar a prevalência de streptococccus mutans e

lactobacillus

62 crianças com 18 meses de idade que apresentavam fissura de lábio e/ou palato.

Os pesquisadores coletaram placa e saliva, realizaram exame dentário bem como,

entrevista com os pais visando levantar dados sobre saúde geral da criança, hábitos

de dieta, exposição ao flúor e classe sócio-

econômica.

S. mutans foram detectados

na saliva de 45% das crianças e

lactobacillus

foram detectados em 16%. Na placa,

S. mutans

estavam presentes em 48% das crianças e

lactobacillus

em 8%. De todas

as variáveis examinadas pelos autores, o consumo de mais de três lanches ou

bebidas entre as refeições principais foi significativamente associada com a

presença de S. mutans na saliva. Tais resultados indicaram que crianças com

fissuras têm alta prevalência de colonização por S. mutans e

lactobacillus

aos 18

meses de idade. Esta colonização precoce implica em maior risco de

desenvolvimento de cárie dentária na dentadura decídua. Os autores enfatizaram

ainda que nestas crianças, as medidas preventivas com o objetivo de preservar a

dentadura decídua são fundamentais.

Ruiz et al. (1999) procuraram conhecer as alterações dentárias de forma,

número e posição na dentadura decídua de pacientes com fissura completa de lábio

e palato unilateral. Para tanto, um único odontopediatra examinou 99 pacientes

operados e matriculados no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais -

USP, com idade entre 3 e 6 anos, dentadura decídua completa, sendo 66 do gênero

masculino e 33 do gênero feminino, atendidos na clínica odontológica da instituição.

Para assegurar a fidelidade do exame, co

nsultou

-se a história clínica do paciente e

o arquivo fotográfico do hospital. As observações permitiram concluir que pacientes

com fissura completa de lábio e palato apresentam uma alta prevalência de

anomalias dentárias de forma (31%), número (agenesia 28% e supranumerário

19%) e posição (45%) na dentadura decídua. Os autores salientaram que tal

situação pode impedir que o cirurgião-dentista preste atendimento para pacientes

fissurados por ignorar estas particularidades. Por isso, é fundamental que os

asp

ectos dos fissurados sejam divulgados, o que amplia a possibilidade de estes

pacientes receberem tratamento reabilitador adequado.

Com o intuito de confirmar a alta prevalência de anomalias dentárias de

número, em pacientes portadores de fissura de lábio e palato, Vanzin e Yamazaki

(2002) realizaram um estudo sobre a prevalência de ausência congênitas e

presença de dentes extranumerários em pacientes portadores de fissura de lábio e

palato do Serviço de Defeitos de Face, na Faculdade de Odontologia da Pont

ifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Os dados foram coletados através de

exame clínico, análise de modelos, arquivo fotográfico e radiográfico de 60

indivíduos de 7 a 12 anos, sendo 37 do gênero masculino e 23 feminino. Os

resultados confirmaram que o dente mais freqüentemente ausente é o incisivo

lateral superior (48,3%), seguido pelo 2

pré-molar superior (13,3%) e incisivo

central superior (6,7%). Dentes extranumerários foram encontrados apenas na

região da fissura, apresentando uma freqüência de 30% dos casos examinados. Os

autores observaram que a prevalência de ausências dentárias e dentes

extranumerários em pacientes portadores de fissura de lábio e palato é alta,

ressaltando a importância do diagnóstico destas anomalias dentárias para um plano

de tratamento multidisciplinar adequado, onde atenção especial deve ser dada à

área da fissura.

Outro fator de risco de cárie dentária em bebês fissurados refere-se aos

hábitos de aleitamento e de ingestão de açúcar. Buscando conhecimento sobre ta

situação, Dalben et al. (2003) entrevistaram responsáveis por 200 bebês com fissura

de lábio e/ou palato com idade entre 7 e 18 meses, que apresentavam dentes em

erupção, atendidos no HRAC-USP. O questionário incluía perguntas sobre

aleitamento materno, primeiro contato com açúcar, alimentos envolvidos neste

primeiro contato, tipos de alimentos oferecidos na mamadeira, bem como freqüência

de uso da mesma. Baixa prevalência de aleitamento materno foi observada. Na

maioria dos casos, o primeiro contato com açúcar ocorreu com uso de mamadeira

no primeiro mês de vida. Como suplemento nutricional, os bebês ingeriam bebidas

e sucos de frutas com açúcar na mamadeira, com alta freqüência. Sendo assim, os

autores concluíram que o padrão nutricional de bebês com fissura é inadequado

para o bom desenvolvimento da cavidade oral, devido à ausência de aleitamento

materno e alta ingestão de açúcar. Recomendaram portanto, especiais

considerações quanto a programas de saúde bucal para estes pacientes,

respeitando suas necessidades e características. Estes programas devem salientar

a educação dos pais e o controle de placa bacteriana.

Gomes (2004) avaliou a prevalência e localização de alterações de esmalte

nos incisivos centrais superiores decíduos em bebês portadores de fissura unilateral

envolvendo arco alveolar e comparou a prevalência e localização desses defeitos de

esmalte entre o incisivo central adjacente à fissura e seu contralateral. Foram

avaliados 101 bebês leucodermas de ambos os sexos, na faixa etária de 12 a

meses, com fissura unilateral envolvendo arco alveolar e que possuíam pelo menos

dois terços das coroas dos incisivos superiores irrompidas. O exame clínico

intrabucal foi realizado após limpeza e secagem dos dentes, por um único

examinador utilizando espelho bucal, sonda exploradora, iluminação artificial

(refletor) e com a criança posicionada em macri. Os defeitos foram anotados em

ficha padronizada, seguindo os critérios do Índice de Desenvolvimento de Esmalte

Modificado (DDE

Modified

). A hipoplasia foi o defeito mais comum tanto no lado

fissurado como no não fissurado, seguido pela opacidade demarcada e opacidade

difusa. A maioria dos defeitos estava localizada na face vestibular e tem extensão

menor que um terço da coroa envolvida. A prevalência de defeitos de esmalte nos

incisivos centrais superiores decíduos de pacientes portadores de fissura foi de

43,8% sendo mais afetado o lado fissurado. A alta prevalência de alterações de

esmalte nos incisivos adjacentes à fissura, além de constituir fator de risco à cárie

dentária, compromete também a estética. Dessa forma, os profissionais devem

reconhecer a importância do diagnóstico precoce, para realizar, adequadamente, o

acompanhamento preventivo ou tratamento necessário dessas alterações.

2.3.

Doença cárie e

m pacientes com fissura

Algumas pesquisas publicadas na literatura relatam a atividade da doença

cárie em pacientes com fissura labiopalatal. Um dos primeiros estudos sobre o

assunto foi o desenvolvido por Lauterstein e Mendelsohn (1964). Estes autores

realizaram uma pesquisa investigando a influência de alguns fatores na

manifestação da cárie dentária em crianças com fissura, bem como, observar a

ocorrência em diferentes tipos de fissura e sua distribuição nos arcos. Os autores

examinaram 285 crianças n

orte

-americanas com idade média de 8,5 anos que

tinham diferentes tipos de fissura labiopalatal. O índice de cárie utilizado foi o

“CPOD”, sendo que o mesmo foi comparado a um grupo de 300 crianças sem

fissura. Os valores dos índices obtidos para os dois grupos foram de 8,01 e 7,45,

considerado pelos autores bastante semelhante. Também não foram encontradas

diferenças significantes relacionadas à distribuição da doença entre os arcos

dentários, o tipo de fissura ou a bilateralidade da mesma. Para estes pesq

uisadores,

apesar dos muitos fatores de risco presentes nos pacientes fissurados, estes não

foram responsáveis por uma maior manifestação da cárie. Os autores

acrescentaram ainda, que o tipo de fissura e o uso de fluoretos na água de

abastecimento não tive

ram influência nos resultados encontrados.

Na Escócia, o nível de cárie na década de 70 atingia proporções severas na

população do país (STEPHEN; MACFADYEN, 1977). Este quadro atingia também

os pacientes com fissura labiopalatal, apesar de os mesmos necessitarem de

adequada saúde bucal para a realização das cirurgias e do tratamento ortodôntico.

Devido a esta importância, foi elaborado um programa de prevenção em saúde

bucal, o qual foi baseado em orientações dietéticas, de higiene bucal, na terapia

com fluoretos e uso de selantes oclusais para 57 pacientes com fissura na faixa

etária de 3 a 5 anos. Os autores coletaram dados retrospectivos de um grupo de 34

crianças na mesma faixa etária atendidas antes do início do programa de prevenção

e utilizaram estas informações como grupo controle. Após 3 anos de realização do

programa de prevenção observaram redução de 98,7% no índice “ceo-

s”

(superfícies cariadas, extraídas e obturadas) das crianças fissuradas atendidas. No

grupo destas crianças, o índice “ceo” foi de 0,87 enquanto no grupo controle foi

6,15. Com relação ao ceo-s os índices foram de 1,44 e de 13,5 para os respectivos

grupos. Observou-se também que 74% das crianças participantes do programa de

prevenção estavam livres de cárie e, no grupo controle, todas as crianças foram

afetadas pela doença. Durante os 3 anos de aplicação do programa de controle

ocorreu uma drástica redução da incidência de cárie dentária, sendo esta de 0,12.

Devido aos benefícios para os pacientes e profissionais e a economia que f

propiciada pelo programa, os autores sugeriram que o mesmo deveria ser aplicado

a todas as crianças nascidas com fissura labiopalatal.

Johnsen e Dixon (1984) avaliaram a presença de cárie dentária em incisivos

decíduos de crianças norte-americanas com fissura de lábio e/ou palato ou outras

anomalias craniofaciais. Foram examinadas 64 crianças na faixa etária de 18 meses

a 4 anos, onde a maior parte das lesões cariosas foram encontradas nas crianças

com fissura de lábio e/ou palato quando comparado às outras crianças sem a

fissura, porém com outras malformações. Relacionando-se a cárie aos tipos de

fissuras, a fissura de lábio e palato bilateral seguida da fissura unilateral com ou sem

envolvimento do palato e da fissura de palato apresentaram respectivamente a

maior distribuição das lesões. As crianças com fissura unilateral apresentavam

cáries no lado da fenda, em concordância também com a presença de defeitos de

esmalte. Tanto nas fissuras unilaterais como nas bilaterais observou-se tendência

de as lesõ

es de cárie estarem associadas com defeitos de esmalte. As crianças com

fissura de palato apresentaram a doença de forma semelhante à cárie de

mamadeira. Sendo assim, os pesquisadores relacionaram o significativo risco à

cárie nas crianças com fissura devido aos hábitos alimentares inadequados e à

presença de alterações de esmalte.

Pimentel (1986) desenvolveu pesquisa com o intuito de analisar a prevalência

de cárie através dos índices CPO-D e ceo-d e o desempenho do controle mecânico

da placa relacionando os índices ao sexo, idade e ao nível sócio-econômico de

pacientes portadores de fissuras lábio-palatais atendidos no HPRLLP em Bauru –

SP. A amostra constou de 251 pacientes fissurados de ambos os sexos, com idade

entre 1 e 12 anos, pertencentes ao setor de odontopediatria do hospital. A

prevalência de cárie em dentes decíduos foi menor no sexo feminino (ceo: 4,34) do

que no masculino (ceo: 5,49). Em relação ao índice CPO-D não houve diferença

significante, sendo o valor médio igual a 3,44. Quanto à higiene bucal, esta foi

regular na maioria dos pacientes e insatisfatória em menor número. A melhora da

higienização foi proporcional à ascenção na classe econômica, sendo o grupo etário

com melhor higiene o da faixa etária entre 0 e 4 anos, num percentual de 78

,3% dos

pacientes. Para melhorar as condições de saúde bucal dos pacientes a autora

sugeriu a realização de programas preventivos baseados no controle de placa e

orientação dietética.

Em concordância com este estudo estão os resultados encontrados por

Dah

llöf et al. (1989). Estes autores também avaliaram a saúde bucal de crianças

suecas que nasceram com fissura de lábio e/ou palato entre os anos 1980 e 1981.

Os autores incluíram na pesquisa 49 crianças fissuradas com idade entre 5 e 6

anos, sendo que algumas apresentavam síndromes associadas e, como grupo

controle, 49 crianças sem malformações porém, com idade semelhante ao grupo

teste. Os pacientes com fissura foram divididos em dois grupos, sendo com

envolvimento do alvéolo e outro somente com envolvimento do palato. O número de

superfícies dentárias cariadas no grupo com fissura foi de 7,0, enquanto que no

grupo controle foi 3,9, evidenciando diferença significativa entre os grupos. Ao se

analisar somente as crianças que apresentavam malformações, não foi observada

diferença significante na manifestação da doença entre os tipos de fissura. Para os

autores, as crianças fissuradas são consideradas grupo de alto risco à cárie devido

à presença de fatores como fibrose cicatricial e alterações dentárias. Sendo assim,

sugerem que os pacientes com fissura devem participar de programas preventivos,

visando preservar a dentadura decídua e facilitando a terapia cirúrgica e ortodôntica.

Sacramento et al. (1996) desenvolveu trabalho no HPRLLP com o objetivo de

obser

var a prevalência de cárie na dentadura decídua de 194 pacientes fissurados

na faixa etária de 2 a 6 anos bem como, relacionar a mesma com o padrão

alimentar, a higiene oral e o uso de flúor. O exame bucal foi realizado por 5

odontopediatras calibradas que utilizaram espelho bucal e sonda exploradora em

consultório odontológico, sob iluminação de refletor. A prevalência da doença

aumentou com a idade e não houve diferença estatisticamente significante entre os

sexos. O índice “ceos” encontrado foi alto, var

iando de 3,0 a 12,47 sendo compatível

com os índices encontrados para crianças sem fissura de países subdesenvolvidos.

As entrevistas sobre a alimentação das crianças demonstraram padrão alimentar de

alto risco à cárie. Para os autores, a formação deste padrão alimentar pode ocorrer

devido a maior permissividade dos pais para tentar compensar a má formação na

criança. A higiene oral foi irregular em todas as faixas etárias e o uso de flúor restrito

ao creme dental, já que não foram obtidas respostas referentes a fluoretação da

água de abastecimento. Com este estudo, concluiu-se que o fator fissura em si não

predispõe ao alto índice de cárie porém, os fatores sócio-

econômicos

culturais

podem influenciar na prevalência da doença.

Um outro estudo realizado no

HPRLLP

- USP por Tomita et al. (1996)

procurou observar a prevalência de cárie na dentadura mista em 74 crianças

fissuradas matriculadas na instituição. Os pacientes encontravam-se na faixa etária

de 6 a 9 anos, sendo de ambos os sexos e procedentes de todas as regiões do

Brasil. Na dentadura permanente o índice “CPOS” foi de 2,0, 3,22, 3,52 e 3,77 para

as idades de 6, 7, 8 e 9 anos respectivamente. Na dentadura decídua o índice

“ceos” encontrado foi 12,6, 13,65, 8,85 e 8,31 para as mesmas idades citadas

spectivamente para o índice CPOS. Observou-se que a fissura transforame

incisivo estava associada ao maior índice de cárie, no entanto, o tipo de fissura e a

prevalência da doença não apresentaram diferença estatisticamente significante. Os

autores compararam os dados encontrados a outros relatados na literatura e

verificaram uma menor prevalência de cárie nos pacientes de seu estudo.

Neste mesmo ano Bokhout et al. (1996) determinaram a prevalência de cárie

em 151 bebês holandeses com até 2,5 anos, sendo

a amostra dividida em 76 bebês

com fissura labiopalatal e 75 sem malformação congênita (grupo controle). Os pais

das crianças responderam questionário que visava avaliar a influência da dieta, da

higiene oral, da exposição a fluoretos e da classificação só

cio

-econômica na

manifestação da cárie. O diagnóstico da cárie foi feito por exames clínicos e a

prevalência foi maior nas crianças com fissura, acometendo 26,3% dos pacientes

contra 5,3% do grupo controle. Quanto à presença de manchas brancas, esta foi

ior também nas crianças fissuradas (17,1%) do que no grupo controle (4%),

sendo que 52% destas lesões estavam localizadas nos incisivos superiores. O

índice “ceo-d” obtido foi 0,59 (+-1,35) nas crianças fissuradas e 0,11 (+- 0,54) no

grupo controle, e houve associação significante com a higiene oral e o tratamento

pré

operatório com placas obturadoras.

Os mesmos autores (Bokhout et al., 1997) avaliaram a incidência de cárie em

81 crianças fissuradas e 77 sem a má

formação. No grupo de crianças com fissura

incidência de cárie foi de 0,037, sendo significativamente mais alta do que no grupo

sem fissura, que obteve incremento de 0,004. As cáries ocorreram em 25 crianças

com fissura (30,9%) e em 5 crianças do grupo controle (6,5%). Todos os grupos de

dentes f

oram atingidos pela doença no grupo de pacientes fissurados, enquanto que

no grupo controle apenas os incisivos superiores e os segundos molares foram

cariados. Nas crianças com fissura, a presença da má-formação aumenta o risco de

cárie dentária em até 3,5 vezes. Nestes pacientes, a higiene oral foi mais deficiente

o que ocorreu devido à anatomia da área da fenda, a imobilidade do lábio e o receio

dos pais em realizar a higiene na área. Os autores salientaram também que a

maioria dos pacientes com fissura era proveniente de faixas sócio-econômicas mais

baixas, que geralmente consomem maior quantidade de sacarose, prejudicial no

que diz respeito ao desenvolvimento da doença. Como conclusão, o estudo mostrou

que crianças com fissura têm alto risco de desenvolvimento de cárie e que para a

diminuição deste risco, é necessário que as mesmas e seus pais participem de

programas preventivos para preservação da dentadura decídua. Além disso, a

higiene bucal próxima à área da fissura deve ser encorajada.

Para verificar a presença de cárie dentária em bebês portadores de fissuras

de lábio e/ou palato em Bauru - SP, através de um índice experimental de cárie,

Pernambuco (1997) trabalhou com 34 bebês de 7 a 28 meses. O programa de

prevenção avaliado era constituído de entrevista inicial com os pais para verificar

seu nível de conhecimento em relação à saúde bucal, higiene, dieta, uso de flúor e

aspectos relacionados à transmissibilidade da cárie. A presença de cárie foi avaliada

através de um exame clínico e aplicando-

um índice experimental de cárie (IEC).

Foi realizada profilaxia e aplicação de verniz fluoretado e os pais receberam

informações práticas quanto à correta higienização bucal dos bebês. Após 6 meses

79,4% dos bebês retornaram sem lesões cariosas ou com processo de

desmineralização ativa paralisado. No entanto, o IEC médio no primeiro exame foi

0,027 e de 0,078 ao segundo exame. Cerca de 20,6% da amostra foi responsável

pela elevação do IEC, o que para a autora, demonstrou a influência de fatores sócio

econôm

ico

-culturais. Os resultados apresentados sugerem que programas

preventivos promovendo a saúde bucal para bebês devem ser realizados com

regularidade, visando a melhor reabilitação para os portadores de fissura de lábio

e/ou palato.

Com o intuito de conhecer maiores informações sobre a saúde bucal de

pacientes fissurados no Reino Unido, Paul e Brandt (1998) examinaram 114

crianças de ambos os sexos, com fissura labiopalatal. Os pacientes tinham idade

variando entre 3 e 18 anos, e foram divididos em grupos etários de 3 a 5 anos, 6 a

12 anos e 13 a 18 anos. Em relação ao tipo de fissura, os pacientes foram divididos

em fissura de lábio e/ou alvéolo, fissura de lábio e palato e fissura de palato

somente. Os exames seguiram os critérios da OMS, e revelou que 61 crianças não

apresentaram história passada da doença cárie, enquanto que 23 apresentavam

cavidades em seus dentes. Na dentadura decídua, o “ceos” médio foi 1,9 e 2,8 para

as crianças com 3 a 5 e com 6 a 12 anos, respectivamente. O “CPOS” demonstrou

valore

s de 0,4 e 1,9 para as idades de 6 a 12 e de 13 a 18 anos. Os autores não

observaram diferença significativa para os índices de cárie entre os tipos de fissura,

acreditando que o motivo para este quadro seja os efeitos suscitados pelo reparo

cirúrgico. Enfatizaram também a importância de melhorar a higiene bucal nos

pacientes buscando a redução da atividade de cárie através de orientações

adequadas e da comunicação entre profissionais, pacientes e seus responsáveis.

Também em 1998, na Rússia, Turner et al. avaliaram as condições bucais de

89 crianças com fissura unilateral de lábio e palato, cuja idade variou de 5 a 9 anos.

O exame clínico foi realizado sob iluminação de refletor, por odontopediatra e

ortodontista que utilizaram espelho e abaixadores de língua. As crianças foram

divididas em dois grupos, de acordo com a presença (26) ou ausência (63) de fístula

no palato, que indicava a necessidade de realização de nova intervenção cirúrgica

reparadora. Os examinadores analisaram o estágio de desenvolvimento da

dentição, a higiene bucal e a manifestação da cárie. A higiene bucal foi melhor nos

pacientes sem fístula palatal. Os autores acreditaram que o cuidado com a higiene

bucal não seja prioridade para os pais, mas sim a realização das cirurgias

reparadoras

. Quanto à manifestação da cárie, os autores estabeleceram quesitos

próprios onde os pacientes livres de cárie foram aqueles que não apresentaram

nenhuma lesão. O índice foi considerado baixo pelos autores quando a criança

possuía de um a três dentes cariados, moderado quando havia a presença de

quatro a sete dentes com cárie, e alto na presença de oito ou mais dentes atacados

pela cárie. Observou-se alto índice de cárie em 45% dos pacientes, porém não

houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo com e sem a fístula

palatal. Os autores concluiram que a manifestação da cárie pode ser relacionada

com a dieta e a ausência de fluoretos na água de abastecimento, mostrando a

condição precária de saúde na antiga Rússia, sugerindo investigações futur

as sobre

a condição bucal dos pacientes.

No Brasil, Lages (1999) procurou observar a prevalência de cárie em

indivíduos fissurados que eram atendidos na disciplina de Prótese e Ortopedia

Maxilo

-Facial da Universidade Federal de Minas Gerais. Para o diagnóstico da cárie

dentária, a pesquisadora realizou exame visual utilizando os índices “CPOD” e

“CPOS”. Os resultados encontrados mostraram um “ceo” médio de 2,91 para a faixa

de 1 a 5 anos, e para o grupo de 6 a 12 anos de 2,77. O “CPOD” médio para as

faixa

s etárias de 6 a 12, 13 a 18 e 19 a 32 foram 1,87, 6,46 e 13,62,

respectivamente. Considerando a dentadura decídua, nas crianças com idade de 1

a 5 anos, 36% estavam livres de cárie, enquanto que de 6 a 12 anos apenas 16%

não apresentavam a doença. A característica observada foi que o componente

cariado foi o mais significativo até a idade de 5 anos e representava 78% do valor do

“ceo”. Entre 6 e 12 anos o componente restaurado foi observado com maior

freqüência, representando também 78% do valor do “ceo”. Quanto ao “CPOD”, na

mesma faixa etária o componente restaurado foi responsável por 74% do índice.

Para a pesquisadora, de modo geral, a condição de comprometimento dental não

diferiu dos padrões comuns da população.

Gregg et al. (1999) buscaram conhecer a eficácia da odontopediatria na

reabilitação da fissura labiopalatal em um centro de atendimento na Irlanda do

Norte. Para tanto, examinaram 133 crianças fissuradas com 2,5 anos, 5, 7 e 10

anos, que receberam orientações de prevenção no primeiro ano de vida. Os autores

compararam dados da experiência de cárie e de tratamentos recebidos por estas

crianças a estudos epidemiológicos daquele país, relacionando à suplementação de

flúor. Nas crianças com 5 anos, 50% estavam livres de cárie e 42 tinham lesões não

tratadas. Aos 12 anos, 40% estavam sem cárie. A experiência de cárie foi

inversamente proporcional à suplementação de flúor. Devido à dificuldade de

prevenir a cárie na dentadura decídua, os autores salientaram a importância do

odontopediatra para a melhora da saúde bucal destes pacientes, reforçando

constantemente as orientações preventivas.

Para avaliar a atenção odontológica e a atividade de cárie em pacientes

fissurados atendidos no Reino Unido, Rivkin et al. (1999) examinaram 85 pacientes

com difere

ntes tipos de fissura e idade variando de 5 a 20 anos. Apesar de 92% dos

pacientes receberem atendimento odontológico regularmente, 43% das crianças

com 5 anos apresentava atividade da doença e a porcentagem de dentes cariados

foi de 30%. Os autores afirma

ram que as informações sobre a manifestação da cárie

e acesso à atenção odontológica são importantes para a inclusão dos pacientes

fissurados em um programa de atenção continuada.

Concordaram com a atenção continuada para pacientes fissurados

Zchieschack

e Grabowski (1999) devido às observações feitas em estudo

longitudinal realizado na Alemanha entre os anos de 1986 e 1995. Os

pesquisadores observaram a prevalência da cárie dentária e o tratamento realizado

em 417 crianças com fissura labiopalatal que tin

ham entre 3 e 8 anos e compararam

estas informações a um grupo de 258 crianças com fissura na mesma etária, mas

que participavam de programa de prevenção. Este programa incluía uso de

fluoretos, orientações de dieta e de higiene e cuidados bucais regulares. A

prevalência de cárie foi medida pelo índice ceos/ceod, o qual foi considerado

moderado a alto para a faixa etária. O grau de necessidade de tratamento foi de

50% para as crianças de 5 anos, aumentando para 69% aos 8 anos. As crianças

que não tinham acesso ao atendimento preventivo apresentaram maior aumento na

prevalência entre 3 e 5 anos. Em compensação, no grupo que recebia atendimento

preventivo, houve redução de 50% na prevalência de cárie. Com relação ao tipo de

fissura e sua influência na manifestação da cárie, não houve relação

estatisticamente significativa. Somente na idade de 5 anos houve interferência da

fissura completa de lábio e palato, porém sem comprovação estatística. Quanto a

este fato, os autores acreditaram que seja devido à atenção o

dontológica

inadequada e enfatizam a importância da preservação dentária para a eficácia do

tratamento ortodôntico. A experiência mostrou que seguir um programa de

prevenção minimiza os riscos para o desenvolvimento da dentição. O programa

deve englobar o uso de fluoretos, instruções de higiene bucal, aconselhamento

dietético, controles periódicos e tratamento das lesões cariosas.

Lin e Tsai (1999) realizaram estudo prospectivo na cidade de Taiwan com o

propósito de investigar a prevalência de cárie em 123 crianças chinesas com até 2

anos de idade, que apresentavam fissura de lábio, palato ou ambos. Os pais e/ou

responsáveis pelos bebês responderam a um questionário com o objetivo de avaliar

os conhecimentos dos mesmos a respeito da saúde bucal, conhecimen

tos e crenças

sobre a cárie de mamadeira, hábitos alimentares da criança, cuidados

odontológicos, bem como, atitudes dos pais em relação à criança com fissura. Os

exames bucais para obtenção do índice “ceos” foram realizados com auxílio de

espelho bucal e explorador, sob iluminação de refletor. As crianças foram divididas

em dois grupos, de acordo com o uso de mamadeira ou não. O uso de mamadeira

foi relatado por 38% dos pacientes (n:48) com prevalência de cárie de 15,4%, logo,

o aleitamento artificial foi relacionado à cárie. O índice “ceos” foi mais alto do que

quando a criança não utilizava mamadeira. Os autores recomendaram que

programas de promoção de saúde para as crianças com fissura e seus pais devem

ser realizados em época precoce, visando prevenir a cárie de mamadeira. Além

disso, pesquisas adicionais devem ser realizadas para o conhecimento de outros

fatores da doença como influência bacteriana, tipos de fissura e fatores de risco

sociais e comportamentais.

Neste sentido, Lucas et al. (2000) procuraram observar a diferença existente

entre a prevalência de cárie e sua relação com a microbiota oral em crianças com

fissura e sem a fissura. Para tanto, avaliaram 60 pacientes com idade variando entre

3 a 15 anos que tinham fissura labiopalatal e eram atendidos em um centro de

atendimento multidisciplinar em Londres. Outro grupo de 60 crianças não fissuradas

com idade, etnia e classe social semelhantes, serviu como grupo controle. Para o

exame clínico, os autores seguiram os critérios da OMS, registrando a manifestação

da doença cárie através dos índices ceo/ceos e CPO/CPOS. Não foram observadas

diferenças estatisticamente significantes nos índices ceo/ceos e CPO/CPOS entre

as crianças com e sem fissura já que, os índices obtidos foram respectivamente de

6,05 e 2,35 e, 6,97 e 2,93 para os dois grupos. Apesar de não haver diferença entre

os índices “ceos” e “CPOS”, as crianças com fissura apresentaram grande número

de lesões cariosas cavitadas e não restauradas, comparado ao grupo controle. Para

os autores, este quadro demonstrou a necessidade de serviço odontológico mais

efetivo dedicado a estes pacientes.

Bian et al. (2001) investigaram a diferença no nível de cárie em crianças

chinesas com fissura de lábio e fissura envolvendo o palato com idade de 3 a 6

anos, além de avaliar as atitudes dos pais em relação aos hábitos de aleitamento e

cuidados bucais. Foram examinadas 104 crianças com fissura, sendo 66 meninos e

38 meninas, com fissura de lábio, palato ou ambos. Os pais responderam a um

questionário sobre hábitos de aleitamento, freqüência de consumo de determinadas

bebidas e freqüência de escovação dental. Em 77% das crianças havia a presença

de lesões cariosas e em 26% a doença se manifestou de forma rampante. As

crianças com fissura envolvendo o palato tiveram maior prevalência de cárie

rampante (30%) comparado ao grupo de crianças com fissura de lábio (12%). A

análise mostrou também que o nível educacional das mães e as práticas de

aleitamento estavam relacionados de modo significativo com a cárie ramp

ante,

sendo estes os fatores mais importantes para a cárie dentária.

No Reino Unido, Chapple e Nunn (2001) analisaram a relação entre

manifestação de cárie e presença de hipoplasia de esmalte em crianças com fissura

labiopalatal que residiam em regiões parcialmente fluoretadas. Foram examinadas

91 crianças com idade de 4, 8 e 12 anos em consultório odontológico, com

iluminação de refletor, secagem dos dentes e auxílio de sonda e espelho bucal.

Para a avaliação de cárie utilizou

se os índices “ceod” e “CPO

D”, enquanto que para

o registro de defeitos de esmalte o índice de defeitos de esmalte. Também foi

aplicado questionário aos pais para busca de informações sobre acesso ao

atendimento odontológico e a exposição do paciente a fluoretos pela água de

abastec

imento ou uso de suplementos. Os autores observaram que a prevalência

de cárie aumenta com a idade pois, 63% dos pacientes de 4 anos estavam sem a

doença, enquanto que nos pacientes com 12 anos, somente 34% estavam livres de

cárie.O “ceod” médio foi 1,3 nas crianças de 4 anos e o “CPOD” nas crianças com

12 anos foi de 1,8. As hipoplasias de esmalte não afetaram a dentadura decídua,

porém ocorreram nos dentes permanentes de 38% das crianças com 8 anos e 23%

nas de 12 anos. Com relação à manifestação da cárie

e o tipo de fissura, não houve

associação na dentadura permanente, no entanto, na dentadura decídua houve

maior comprometimento pela cárie em fissuras de lábio e palato (ceod 1,73) quando

comparada às fissuras de lábio somente (ceod 0,86). Devido ao compr

ometimento

da saúde bucal nas crianças com fissura, os autores sugeriram a participação

constante de odontopediatra em programas preventivos com aconselhamento de

dieta, de higiene bucal, uso de fluoretos e, quando necessário, cuidados

secundários de saúde

No mesmo ano, porém no Brasil, outro estudo realizado por Montandon,

Duarte, Furtado (2001) foi desenvolvido no Núcleo de Reabilitação de Fissurados do

Hospital Universitário – UFPB, visando investigar a prevalência de doenças bucais

em crianças portadoras de fissuras labiopalatinas. Foram examinadas 45 pacientes

com idade entre 2 e 12 anos, sendo 28 do sexo masculino e 17 do feminino, onde

havia lesões de cárie em 34 crianças (75%). Nas crianças de dois a 11 anos, o ceo

médio foi igual a 6 e o ceos médio foi equivalente a 14,9. Já nas crianças de 6 a 12

anos o “CPOD” médio foi igual a 3 e o “CPOS” médio de 5,5. Os autores enfatizam a

necessidade de acompanhamento periódico e constante preventivo, educativo e

intervencionista por odontólogos especialistas para os pacientes com fissura

labiopalatina. Sugerem a presença de, no mínimo um odontopediatra e um

ortodontista em um programa de atendimento a fissurados para que seja recuperada

e mantida a saúde bucal dos mesmos.

Hewson Galway et al. (2001) investigaram a experiência de cárie e o acesso

inicial aos serviços odontológicos em um grupo de crianças com fissura de lábio

e/ou palato no oeste da Irlanda. Uma amostra de 90 crianças fissuradas, nascidas

entre os anos de 1980 e 1996 foi comparada ao grupo controle de 100 crianças não

fissuradas. O índice “CPO-D” foi determinado por examinador previamente treinado.

O mesmo observou que 22% das crianças com fissura estavam livres da cárie

dentária enquanto que, no grupo controle, 41% das crianças não tinha cárie. A

combinação dos índices ceo/CPO para o grupo com fissura foi de 2,09 comparado a

1,50 para o grupo controle. A análise separada do “ceo” e “CPO” entre os dois

grupos de pacientes indicou maior perda de dentes decíduos no grupo com fissura.

Como conclusão, afirmam que as crianças fissuradas daquela região não receberam

os cuidados odontológicos adequados e regulares na época oportuna. Devido ao

maior risco de desenvolvimento de doenças bucais em fissurados, em especial na

dentadura decídua, todas as crianças com fissura devem ser referenciadas aos

serviços odontológicos preventivos e contínuos desde o primeiro ano de vida,

visando preservar a saúde bucal das mesmas.

Em concordância com estes autores, estão os resultados

encontrados por

Neves (2002), em um estudo realizado no HRAC – USP - Bauru que teve como

objetivo analisar o comportamento da doença cárie na população com fissura, por

meio da prevalência, severidade e a distribuição na dentadura decídua e entre os

componentes do índice “ceo”. Para conhecer os fatores relativos à higiene bucal, foi

aplicado um questionário com perguntas relativas à execução de tal procedimento e

as dificuldades encontradas. Para isso, a autora avaliou transversalmente 300

crianças com fissura de lábio, com ou sem envolvimento do palato, na faixa etária

de 7 a 66 meses, dividindo-as igualmente entre os sexos e em grupos etários da

seguinte forma: G1

–

7 a 12 meses; G2

–

13 a 18 meses; G3

–

19 a 24 meses; G4

–

25 a 30 meses; G5 – 31 a 36 meses; G6 – 37 a 42 meses; G7 – 43 a 48 meses; G8

– 49 a 54 meses; G9 – 55 a 60 meses e G10 – 61 a 66 meses. O número de

indivíduos acometidos pela doença e o ceo médio aumentaram proporcionalmente

de acordo com a idade, não sendo encontradas diferenças estatisticamente

significantes entre os sexos. No grupo total, com idade média de 36 meses, a

prevalência da doença foi de 59,3% e o “ceo” médio 3,4. Na avaliação do

questionário, 46% dos pais que afirmaram realizar a higiene bucal em seus filhos

relataram dificuldades ou receio em realizar os procedimentos. Os resultados

observados indicaram a necessidade de utilização de protocolo de atendimento

preventivo urgente e precoce, principalmente reforçando a desmistificação da

higiene bucal.

Corrobora com estes resultados Castilho (2003) com pesquisa

transversal

desenvolvida no HRAC – USP desenvolvida para verificar os conhecimentos em

saúde bucal de mães de crianças com fissura de lábio e/ou palato, analisando a

aplicação prática dessas informações através da prevalência da doença cárie nas

mesmas e em seus filhos. Utilizou-se uma entrevista com perguntas referentes a

hábitos alimentares e conhecimentos e hábitos de higiene bucal. Participaram da

pesquisa 300 pares de mães e crianças com fissura na faixa etária entre 3 anos e 5

anos e 6 meses. A condição bucal das crianças e suas mães foram avaliadas por

meio de exame clínico intra-bucal, realizado por um único examinador treinado. Os

resultados demonstraram que 47,3% das mães tinham condição bucal insatisfatória

(Grupo A) e 52,7% satisfatória (Grupo B). O grupo de crianças do grupo A

apresentou “ceo-d” médio de 6,0 e para as crianças do grupo B o “ceo-d” médio foi

de 5,6, não havendo diferença estatisticamente significativa. As mães demonstraram

ter conhecimento razoável em relação à prevenção da cárie dentária e à higiene

bucal. Apesar do conhecimento em relação às causas e prevenção da cárie

dentária, outros fatores devem ser considerados como relevantes no processo de

desenvolvimento da doença. Pelo índice de cárie nas crianças e pela avaliação da

con

dição bucal das mães, provavelmente existe deficiência na prática dos mesmos.

Reforça

-se a necessidade de orientações constantes e aplicação de métodos

preventivos para evitar a cárie, pois para indivíduos que apresentam fissura, a

condição bucal satisfatória é fundamental para o processo reabilitador.

Há outros estudos que mostram o comprometimento bucal pela cárie em

pacientes com fissura em idades precoces. Murata (2003) realizou estudo

transversal no HRAC – USP, visando investigar a conduta dos pais frente a

higienização bucal de crianças com fissura e os obstáculos encontrados na

realização de tais procedimentos. A autora verificou também se estes fatores

poderiam estar relacionados à ocorrência de cárie em faixas etárias precoces. Para

tanto, foram selecionados 150 pacientes com idade entre 0 a 36 meses, sendo que

os pais ou responsáveis responderam questionário sobre os hábitos de higiene

bucal. Após a entrevista o bebê foi examinado por um único odontopediatra para

avaliação da condição dental. Na faixa etária entre 0 a 12 meses, houve maior

freqüência no relato da temerosidade em limpar a área da fissura, diminuindo esta

ocorrência com a progressão da idade e a realização das cirurgias. Crianças na

faixa etária entre 25 e 36 meses foram mais acometidas pela cárie, através de

lesões cavitadas e/ou mancha branca, sendo também o grupo onde houve maior

ocorrência de dificuldades relatadas pelos pais. A autora sugeriu que no momento

da transmissão das informações, o cirurgião-dentista deve atuar na desmis

tificação

dos possíveis obstáculos, tais como o medo ou o receio em realizar a higiene bucal,

já que estes podem interferir na manutenção da saúde bucal de crianças com

fissura.

Na primeira infância, outro estudo transversal foi desenvolvido por

Silva

(20

03) no HRAC – USP, com o objetivo de pesquisar os hábitos de aleitamento e a

doença cárie, incluindo lesões incipientes. Foram avaliados 179 pacientes na faixa

etária de 6 a 36 meses, com fissuras labiopalatais em que houvesse

comprometimento de arco alveolar. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de

acordo com o tipo de fissura: fissura completa de lábio e palato unilateral (n: 100),

fissura completa de lábio e palato bilateral (n: 37) e fissura de lábio e alvéolo (n: 42).

No grupo de pacientes com fissura de lábio e envolvimento do rebordo alveolar

47,61% tinha como hábito adormecer mamando ou mamar durante a noite. O índice

“ceo

-d” encontrado foi 0,38 e 0,78 quando incluídas as lesões de mancha branca.

Ao analisar-se os pacientes com fissura de lábio e palato unilateral, 61% ingeria o

leite para adormecer ou durante o sono. Neste grupo o “ceo

d” foi 1,18 e 1,77 com e

sem mancha branca, respectivamente. Dos bebês que apresentavam fissura de

lábio e palato bilateral, 54,05% adormeciam mamando ou mamavam durante a

noite. O “ceo-d” neste grupo foi 1,0, aumentando para 1,62 quando computadas as

lesões iniciais. Ao se analisar o grupo total de pacientes observou-se que 39,1%

mamavam durante a noite. O índice “ceo-d” encontrado para o grupo total foi 0,95.

Incl

uindo

-se as lesões de “mancha branca” o índice elevou-se para 1,5. Concluiu-

que bebês fissurados apresentam hábitos de amamentação inadequados que,

somados aos fatores de risco inerentes à malformação tornam esta população

susceptível ao desenvolvimento

da cárie dentária na primeira infância.

Besseling e Dubois (2004) descreveram a prevalência de cárie em crianças

com fissura em hospitais de cinco diferentes cidades no Vietnã. Participaram da

pesquisa 154 crianças com fissuras de lábio, palato ou ambos, distribuídas em

grupos de idades de 4 a 6 anos, 11 a 13 anos e 14 a 16 anos. Em todos os grupos

etários as crianças foram divididas em 4 grupos de fissuras sendo os mesmos as

fissuras de lábio ou lábio e alvéolo, fissura de lábio e palato unilateral, fissura de

lábio e palato bilateral e fissura de palato. Os exames foram realizados de acordo

com os critérios preconizados pela OMS com o uso dos Índices “ceo-d” e “CPO-

D”,

sem a realização de radiografias. A média de dentes afetados pela cárie foi 9,95

para

as crianças de 4 a 6 anos, 2,97 para o grupo de 11 a 13 anos e 4,93 para 14 a

16 anos. No grupo de 4 a 6 anos, as crianças com fissura de lábio e palato uni ou

bilaterais tiveram índice “ceo-d” significantemente mais alto do que as crianças de

mesma idade

com fissura de lábio ou palato. Concluiu

se que as crianças fissuradas

vietnamitas apresentaram alto número de dentes afetados pela cárie e portanto, elas

necessitam de especial atenção para a sua saúde bucal.

2.4.

Doença Periodontal em Pacientes com Fissura

As alterações periodontais em pacientes fissurados também têm sido

observadas na literatura.

Bragger et al.

(1985) avaliaram os hábitos de higiene bucal

e a condição periodontal de um grupo de adolescentes com fissura labiopalatal.

Participaram da pesqu

isa 120 pacientes com diferentes tipos de fissura que estavam

em fase final do tratamento multidisciplinar. A porcentagem de superfícies cobertas

com placa foi alta, variando de 65% nas fissuras isoladas de lábio a 77% nas

fissuras isoladas de palato. Resultados similares foram encontrados com relação ao

sangramento gengival, variando de 65% em pacientes com fissura de lábio, a 79%

nos pacientes com fissura de palato. Os autores não encontraram diferenças

estatisticamente significantes na condição periodontal entre os diferentes tipos de

fissura. A condição periodontal precária foi atribuída ao longo tempo de duração do

tratamento ortodôntico. Devido à higiene bucal deficiente grande parte dos pacientes

apresentou início de periodontite, com perda de inserção e envolvimento de furca.

Os pesquisadores salientaram que devido à necessidade da realização do

tratamento ortodôntico por longos períodos, os pacientes devem ser submetidos a

programas que visem a prevenção para saúde bucal em época precoce.

Com o objetivo de avaliar a saúde bucal de crianças atendidas em um centro

de atendimento para fissurados na Suécia, Dahllöff et al. (1989) realizaram estudo

com 49 pacientes, cuja idade variava entre 5 e 6 anos. As crianças avaliadas tinham

fissura labiopalatal e três delas apresentavam outras más-formações associadas.

Para fins de comparação, os autores dividiram o grupo em pacientes com fissura

que envolvia alvéolo (25) ou fissura isolada de lábio ou de palato (24). Todos os

pacientes foram examinados pelos pesquisadores e os pais foram questionados

sobre a freqüência de higiene bucal. Os resultados obtidos foram comparados a um

grupo controle sem a presença da malformação e com média de idade similar. A

inflamação gengival foi estimada pelo índice de sangramento gengival, onde cada

superfície foi avaliada pelo sangramento à sondagem do sulco gengival. As crianças

do grupo com fissura apresentaram maior número de unidades com gengivite, com

média de 11 superfícies sangrantes à sondagem, contra 5 superfícies no grupo

controle. A diferença entre os dois grupos foi mais forte quando apenas a região

ântero

-superior era examinada. Para os autores, este comprometimento gengival

em pacientes fissurados ocorre devido à fibrose cirúrgica e às alterações

anatômicas causando di

ficuldades de higiene na região anterior.

Bragger et al. (1992) avaliaram a taxa de progressão da doença periodontal

no período de 8 anos com grupo de 52 pacientes adultos com fissura labiopalatal,

fato considerado de risco para a doença periodontal. Para os pesquisadores, um

especial interesse deve ser dado à progressão da doença periodontal na área da

fissura, quando comparada às mudanças ocorridas em outras áreas. Nos exames

realizados em 1979 e 1987 foram observados altos e generalizados índices de

acú

mulo de placa e de sangramento gengival, sugerindo que outras pesquisas

deveriam ser realizadas para demonstrar as mudanças nas condições periodontais

dos pacientes com fissura.

No mesmo ano, Teja et al. (1992) realizaram estudo para comparar a

condição periodontal de dentes adjacentes à fissura a dentes contralaterais em

indivíduos com fissura unilateral que não haviam sido submetidos à cirurgia de

enxerto. Os resultados observados demonstraram que os dentes adjacentes à fenda

estavam afetados por inflamação gengival. Ainda, o defeito anatômico, padrão de

erupção, movimentações ortodônticas e a presença de restaurações contribuíram

para reduzir o nível ósseo do incisivo central superior adjacente à fissura e a

presença de gengivite.

Paul e Brandt (1998) avaliaram a saúde bucal de 114 crianças atendidas em

duas clínicas de atenção para fissurados no Reino Unido. Os pacientes tinham

idade entre 3 e 18 anos e foram divididos em grupos de acordo com o tipo de

fissura, sendo: fissura de lábio e/ou alvéolo, fissura de lábio e palato e fissura de

palato. No grupo total, a média do índice de sangramento gengival (ISG) foi 0,4. A

média do ISG foi combinada para os grupos de fissura de lábio e fissura de lábio e

palato, onde o ISG médio foi de 1,0. Comparado ao grupo de pacientes com fissura

de palato isolada (ISG: 0,7), houve diferença estatisticamente significante. Ainda, os

pacientes com fissura de palato apresentavam melhor nível de saúde oral (93,2%)

do que os pacientes com fissura envolvendo lábio (84,7%). Os autores observaram

que no segmento anterior o comprometimento gengival foi maior do que no

segmento posterior, enquanto que, comparando o segmento posterior do lado

fissurado com o não fissurado não houve diferença estatisticamente significante.

Com relação aos arcos superiores e inferiores, houve comprometimento significante

maior no arco superior. No entanto, comparando-se as fissuras unilaterais e

bilaterais, não houve diferença significativa. Para os pesquisadores, a pobre saúde

gengival, em especial no segmento anterior, decorre das dificuldades de higiene

ocasionadas pelas características da fissura. Sendo assim, os autores recomendam

integração entre pacientes, responsáveis e profissionais da área odontológica.

Outro estudo realizado por Schultes et al. (1999) avaliou lesões periodontais

em 30 pacientes com fissura unilateral de lábio, palato e alvéolo, classificando a

doença de acordo com o ICNTP. Os autores observaram também o estado de

higiene bucal pelo Índice de Placa. A maioria dos pacientes apresentava pobre

higiene bucal. O índice ICNTP 1 e 2 foi observado em 7%, índice 3 em 43% e 4 em

50% dos pacientes com fissura de lábio e palato. O nível de doença periodontal em

pacientes com fissura de palato foi similar ao observado na população em geral.

Porém, os pacientes com fissura de lábio, palato e alvéolo tinham predisposição à

destruição periodontal dos dentes adjacentes à fenda, o que revela a crítica situação

de saúde periodontal em pacientes fissurados.

Ainda em 1999, Gaggl et al. (1999) relataram sobre a doença periodontal em

30 pacientes que apresentaram fissura de palato, 20 com fissura de lábio e palato

bilateral e 30 com fissura de lábio, palato e alvéolo unilateral. O sangramento

gengival estava presente em 63% dos dentes e na área adjacen

te à fissura 93% dos

pacientes apresentaram sangramento. Os pacientes com fissura de palato

apresentaram menor índice de sangramento gengival, considerado pelos

pesquisadores semelhante ao da população em geral. Pacientes com os demais

tipos de fissura apresentaram uma crítica situação periodontal, em especial na área

da fenda. Por fim, os autores enfatizaram que medidas intensas de higiene oral

adotadas pelos pacientes com fissura previnem ou diminuem a extensão da doença

periodontal.

No Brasil, Lages (1999) avaliou a condição periodontal de 78 indivíduos

fissurados na faixa etária de 1 a 32 anos. Na pesquisa utilizou-se parâmetros

clínicos periodontais clássicos apresentados na literatura, como aumento de volume,

sangramento à sondagem, profundidade de s

ondagem, perda de inserção, recessão

gengival e cálculo dental. Considerando as duas dentições, apenas 5,3% dos

indivíduos apresentaram saúde periodontal, 86,6% apresentaram gengivite e 8%

periodontite. Levando-se em conta somente a gengivite, na faixa etária de 1 a 5

anos, o percentual de indivíduos com a doença foi de 60%. Entre 6 e 12 anos,

96,7% apresentavam a doença e nas faixas etárias de 13 a 18 anos e 19 a 32 anos,

os percentuais atingidos foram 86,3% e 84,6%. Com relação a periodontite, entre 6

e 12 anos, 3,33% apresentaram a doença. O percentual de pacientes com a doença

nas faixas etárias de 13 a 18 anos e 19 a 32 anos elevou-se para 13,6% e 15,4%,

respectivamente. Para a autora, a condição periodontal dos pacientes fissurados

não difere dos padrõ

es comuns da população.

Lucas et al.

(2000) procuraram observar a saúde bucal de crianças fissuradas

atendidas no centro de reabilitação de Londres. Participaram do estudo 60 pacientes

com idade entre 3 e 15 anos que apresentavam fissura unilateral de lábio e palato.

Como grupo controle foram selecionadas 60 crianças não fissuradas porém, com

idade, etnia e classe social similar ao grupo teste. Para avaliação dos depósitos de

placa bacteriana os autores examinaram quatro faces dentais (mesial, distal,

vest

ibular e lingual) utilizando modificação do índice de OLeary que proporciona o

escore de placa. A presença de gengivite foi determinada por exame visual de cada

quadrante de dentes, sendo classificada como presente ou ausente. O índice de

sangramento gengival também foi observado. Os pesquisadores não observaram

diferença estatisticamente significante nos escores de placa bacteriana nas

dentaduras decídua e mista entre as crianças fissuradas e não fissuradas. O mesmo

aconteceu em relação aos escores de gengivite, não tendo diferença

estatisticamente significante entre o grupo de crianças fissuradas e o grupo controle.

Para os autores, esta similaridade na condição bucal entre os dois grupos ocorreu

devido à participação precoce das crianças fissuradas em programas preventivos.

Montandon, Duarte e Furtado (2001), examinaram 45 crianças com idade

compreendida entre 2 e 12 anos que apresentavam fissura labiopalatal e eram

atendidas no Núcleo de Reabilitação de Fissurados do Hospital Universitário –

UFPB. Por meio de exame clínico, os autores observaram alteração periodontal em

42% dos pacientes. A presença de doença periodontal foi relacionada diretamente à

presença de placa bacteriana e higienização deficiente. Secundariamente, os

autores relacionaram a doença à má posição dental e dificuldade para introduzir a

escova, pela presença da fissura, dentes cariados, cicatriz labial e bridas cicatriciais.

Mesmo apresentando respiração bucal, somente os pacientes com higiene bucal

deficiente apresentaram inflamação gengival, sendo o ressecamento da mucosa o

fator indireto na etiopatogenia da doença. Como conclusão, os autores sugeriram a

necessidade de acompanhamento periódico e constante, realizando atividades

educativas e preventivas em um programa de atendimento para

fissurados.

Costa

et al. (2003), procuraram observar a condição periodontal, por meio de

exames clínicos e testes biológicos, em crianças com fissura unilateral de lábio e

palato e compararam os dados com crianças não fissuradas. O estudo foi realizado

no HRAC – USP, Bauru e contou com a participação de 57 crianças, sendo 30 com

fissura e 27 sem a má formação, as quais apresentavam adequado estado de saúde

geral e tinham idade entre 5 e 6 anos. A média do índice de placa (IP) foi mais alta

(1,82 +- 0,3) do que no grupo controle (1,63 +- 0,38) sem haver, no entanto,

diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. A média do índice

gengival (IG) nas crianças com fissura foi de 1,82 (+- 0,38), considerado

significantemente mais alto do que no grupo controle, onde o índice encontrado foi

de 0,79 (+- 0,33). Os autores compararam também os índices de placa e gengival

da área da fissura com áreas posteriores nos mesmos pacientes e puderam

observar diferença estatisticamente significante somente no IP. O estudo

demonstrou ainda que 81,48% das crianças com fissura e 73,33% das crianças sem

fissura apresentaram índice de placa considerado moderado, além de alta

prevalência de gengivite em 53,33% e 70,37%, respectivamente. A análise feita dos

microorganis

mos mostrou que 16,67% do grupo experimental e 11,11% do grupo

controle possuíam Prevotella nigrescens, no entanto, Porphyromonas gingivalis, e

Treponema denticola não foram detectados. Apesar de as crianças com fissura

apresentarem quantidade de placa similar a de crianças sem fissura, elas tiveram

uma maior prevalência de gengivite. Para os autores, este quadro demonstra a

necessidade de atenção regular e precoce à saúde periodontal de pacientes

fissurados, com a análise clínica e de fatores microbiológic

os.

2.5.

Atenção odontológica e o tratamento das fissuras

Shah e Wong (1980) discutiram sobre o manejo da criança com fissura

labiopalatal. Os autores afirmaram que muitos centros de atendimento à saúde têm

problemas no atendimento destas crianças, preferindo encaminhá-las para centros

de referência, em busca de reabilitação excelente. O processo reabilitador inicia em

fase precoce, devendo ser feita uma avaliação por equipe multidisciplinar que deve

acompanhar o paciente até a fase adulta. Cada membro desta equipe deve realizar

seu trabalho, porém as informações devem ser discutidas e analisadas em equipe.

Ou seja, os cuidados completos com a criança fissurada requerem o envolvimento

da equipe multidisciplinar e também a integração com a família. Sendo assim, o

paciente tem uma excelente reabilitação e isso permite também sua total integração

na sociedade.

Romero

-Maroto et al. (1999) enfatizam as alterações estéticas, fonéticas,

mastigatórias, além das alterações dentárias de número, forma, tamanho, posição

estrutura, tempo de formação e erupção, presentes nos pacientes com fissura

labiopalatal. Estas crianças requerem cuidados odontológicos para manter sua

saúde bucal, fundamental para o desenvolvimento do tratamento e para evitar os

colapsos alveolares decorrentes das perdas dentárias. No entanto, os autores

salientaram que o tratamento deve ser multidisciplinar, atendendo às necessidades

dos pacientes. Este tratamento integral requer adequada coordenação entre

odontopediatras, ortodontistas, cirurgiões, pediatras, fonoaudiólogos, psicólogos

entre outros profissionais. O êxito de tal tratamento requer o seguimento do mesmo

desde a infância até a idade adulta.

Visando conhecer as experiências e as atitudes dos pais de crianças

fissuradas no Reino Unido, Donagh et al. (2000) realizaram pesquisa sobre os

cuidados com a saúde bucal de 109 crianças na faixa etária de 4 a 8 anos, com

fissura labiopalatal. Do grupo avaliado apenas 2 crianças tiveram dificuldade de

acesso ao atendimento odontológico. Entre as crianças que tinham acesso ao

atendimento odontológico, 29% receberam tratamento restaurador, 9% foram

submetidas a exodontias, 69% dos pais receberam orientações de dieta e apenas

58% receberam instruções de higiene bucal. Segundo os autores, a inclusão do

odontopediatra na equipe de atendimento a fissurados facilitaria a identificação dos

pacientes considerados “de risco” e conseqüentemente, a provisão dos cuidados

necessários através do hospital. Porém, o especialista em odontopediatria não é

freqüentement

e incluído na equipe multidisciplinar. Outra observação foi que os pais

das crianças fissuradas gostariam de receber orientações preventivas dentro dos

centros de atendimento de fissurados, ou seja, a inclusão do odontopediatra na

equipe de atendimento dev

eria ser feita nos centros de reabilitação.

Corrobora com tais fatos, Rivkin et al. (2000) relatando sobre as

características necessárias para o atendimento odontológico da criança com fissura,

bem como o papel do odontopediatra no tratamento. Os autores enfatizaram a

importância da orientação dos pais a respeito das características bucais e dos

cuidados com a saúde bucal. Nestes encontros entre pais e profissional deve haver

um preparo para as cirurgias de lábio e de palato, o que torna-se oportuno para

discussão sobre a saúde bucal. Os autores salientaram que dor, contaminação e

exodontias decorrentes de lesões cariosas são ruins para as crianças, em especial

as fissuradas, já que a perda precoce de dentes decíduos leva à perda de espaço

tornando o tratamento ortodôntico mais complexo. O cirurgião dentista deve ter

paciência para estabelecer boa comunicação com os pais nos primeiros anos, bem

como, conhecer a situação familiar. O atendimento deveria envolver além do exame

dental, orientações sobre higiene bucal, enfatizando a importância da mesma e da

necessidade de tração do lábio superior devido à fibrose cicatricial, para adequada

limpeza da região. Também são necessárias orientações sobre dieta e uso de

fluoretos e, em presenças de lesões cariosas o tratamento restaurador.

Fundamental também é a integração do cirurgião dentista com toda a equipe

profissional.

Os mesmos autores (Rivkin et al., 2000) discutem a respeito dos cuidados

com os pacientes fissurados em fase de dentadura mista até a fase adulta. O

cirurgião dentista novamente tem papel chave na prevenção em saúde bucal. A boa

condição bucal continua sendo primordial na fase de dentadura mista e o

envolvimento da família é fundamental. O trabalho de prevenção deve continuar

envolvendo orientações de dieta e de higiene bucal adaptando a mesma às

características bucais dos pacientes fissurados, dando especial atenção ao

tracionamento do lábio superior na região da fibrose. Selantes de fissuras e

aplicação de fluoretos devem ser feitos visando a prevenção. No caso de lesões

cariosas, o paciente deve ser submetido ao tratamento restaurador, sempre

havendo comunicação e integração da odontologia com as demais áreas da equipe

multiprofissional. Todos estes cuidados preventivos ou reabilitadores executado

s em

fase de dentadura mista devem ser seguidos até a fase adulta, possibilitando a

progressão adequada do tratamento ortodôntico e cirúrgico.

Augusto et al. (2003) através de uma revisão de literatura abordaram

aspectos clínicos, repercussões e considerações relacionadas ao tratamento da

fissura labiopalatal. A motivação para educação em saúde bucal deve ser iniciada

em fases precoces da vida, no caso do paciente portador de fissura este é um dado

ainda mais importante, pois os pais, preocupados com a reabilitação estética,

relegam ao segundo plano os cuidados odontológicos de suas crianças. Há,

portanto, grande necessidade da participação de médicos pediatras no auxilio ao

odontopediatra, na conscientização para educação em saúde bucal. Também

enfatizaram

ser indispensável o acompanhamento periódico e constante

preventivo/educativo com o acompanhamento de, no mínimo, dois profissionais em

um programa de atendimento aos fissurados: um odontopediatra e um ortodontista,

para que seja mantida a saúde bucal dos fissurados e para que sejam minimizadas

as alterações decorrentes do crescimento maxilar.

Corroboram Silva, Passold e Carcereri (2004) relatando a importância de

promover a saúde bucal do paciente fissurado durante todas as fases do tratamento

reabilitador. Para estes autores, o programa de saúde bucal deve envolver

adequação do meio bucal, tratamento restaurador convencional e consultas de

retorno para acompanhamento. No entanto, salientaram a necessidade de se

analisar o paciente em seus contextos biológicos e psicossociais, buscando um

programa de saúde exeqüível de acordo com sua história de vida.

Com objetivo de avaliar a saúde bucal e a qualidade de vida de pacientes

fissurados, Cardoso, Caldas Jr. e Jovino-Silveira (2005), realizaram um estudo

tran

sversal envolvendo 105 pacientes, no Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

Para avaliar o impacto da saúde bucal e da fissura na qualidade de vida foi utilizado

o índice de Impactos Odontológicos no Desempenho Diário (IODD). Os autores

coletaram os dados por meio de entrevista estruturada, pela qual investigaram

também dados socioeconômicos e demográficos. A fissura causou alto impacto e o

IODD obteve pontuação de 80,0 a 100,0 em 74,3% dos pacientes avaliados. Os

pacientes indicaram que a qualidade de vida estava relacionada à saúde, entre

outros. Sendo assim, os autores concluíram que a saúde bucal comprometida pela

fissura labiopalatina provocou impactos significativos na qualidade de vida dos

entrevistados.

PROPOSIÇÃO

3.1.

Objetivo Geral

Avaliar as condições bucais, referentes à cárie e a doença periodontal, de

pacientes com fissura labiopalatal participantes do programa de manutenção de

saúde bucal oferecido no Núcleo de Odontopediatria do Centro de Atendimento a

Pacientes Portadores de Deformidade Facial da Universidade Federal de Santa

Catarina (NOP – CAPADF – UFSC), no período de setembro de 2004 a maio de

2005.

3.2.

Objetivos Específicos

3.2.1.

Fatores socioeconômicos

Estudar o perfil dos sujeitos envolvidos no estudo e dados socioeconômicos

que possam ter influência no desenvolvimento da cárie dentária e da doença

periodontal

3.2.2.

Doenças bucais

3.2.2.1.

Avaliar o índice de placa visível (IPV) apresentado pelos pacientes

participantes do programa de manutenção de saúde bucal do NOP

–

CAPADF.

3.2.2.2.

Pesquisar o índice

de sangramento gengival (ISG) de pacientes

participantes do programa de manutenção de saúde bucal do NOP

–

CAPADF.

3.2.2.3.

Avaliar a cárie dentária através do índice ceo

s/CPO

S, incluindo lesões

incipientes em forma de mancha branca com os pacientes participantes

programa de manutenção de saúde bucal do NOP

–

CAPADF.

CASUÍSTICA, MATERIAL

E MÉTODO

Conforme a Resolução n. 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho

Nacional de Saúde (BRASIL, 1996), esta pesquisa foi submetida previamente à

realização, à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC, sendo

aprovada sob a avaliação do projeto nº 221/2004 (Anexo 1). O presente estudo

tratou-

se de uma pesquisa epidemiológica longitudinal.

4.1.

Casuística

Foram convidados a participar da pesquisa os pacientes com fissura

labiopalatal, sem distinção de raça ou sexo, atendidos no NOP - CAPADF - UFSC,

participantes do programa de manutenção de saúde bucal oferecido na instituição,

que compareceram entre os meses de setembro a novembro de 2004 para a

consulta de controle odontológico periódico. Esta consulta de controle constitui parte

integrante do programa de manutenção de saúde bucal oferecido em tal instituição.

Os pacientes foram incluídos na pesquisa a partir da concordância dos pais e/ou

responsáveis ou da

autorização do próprio paciente quando este era de maior idade.

Ao concordarem em participar, solicitou-se a assinatura do “Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido” (Apêndice A).

Foram avaliados 43 pacientes que receberam alta após o término do

tratame

nto odontológico e que tinham comparecido para pelo menos 1 consulta de

controle, sendo que o período de controle poderia variar de no mínimo 1 a no

máximo 6 meses, de acordo com o risco individual de desenvolvimento de novas

lesões cariosas e de alteraçõe

s peridontais.

Os pacientes que apresentassem comprometimento sistêmico, como por

exemplo determinadas cardiopatias que contra

indicasse a sondagem dental, seriam

excluídos da pesquisa.

4.2.

Material

Para avaliação das condições bucais foram utilizados kits de exame clínico,

previamente esterilizados, contendo espelho bucal plano, pinça clínica, sonda

periodontal com ponta esférica de 0,5 mm preconizada pela Organização Mundial

da Saúde (1997) para levantamentos epidemiológicos. Como materiais auxiliares

para a realização dos exames clínicos, foram utilizados roletes de algodão e

sugadores descartáveis. Os dados referentes ao exame clínico intra-bucal foram

anotados em fichas próprias utilizadas para as consultas de retorno, utilizadas no

NOP

–

CAPADF

–

UFS

C (Anexo 2).

Os dados referentes à identificação do paciente, bem como às suas

características sócio

-econômicas foram anotados em fichas individuais, previamente

elaboradas, por meio de um questionário (Apêndice B). Este questionário foi

aplicado aos pais e/ou responsáveis em forma de entrevista realizada sempre pela

própria pesquisadora.

4.3.

Método

4.3.1.

Avaliação das condições bucais

Para o desenvolvimento da pesquisa não foi realizada nenhuma modificação

no método de atendimento do paciente participante do programa de manutenção de

saúde bucal oferecido no NOP – CAPADF - UFSC, isto é, o paciente recebeu o

mesmo atendimento educativo, preventivo e clínico que receberia caso não

estivesse participando da pesquisa.

Todos os atendimentos, bem como, os exames foram realizados pela mesma

cirurgiã

-dentista, com auxílio de estagiários do curso de graduação em Odontologia,

nas dependências da clínica odontológica do CAPADF - UFSC. Quando indicado, o

paciente recebia aplicação tópica de flúor gel ou ainda, outras formas de fluoretos

como a aplicação de verniz ou prescrição de bochechos diários de fluoreto de sódio

a 0,05%. Em caso de necessidade de outros atendimentos, o paciente recebia

encaminhamento para os mesmos.

4.3.1.1 Índice de placa visível

O paciente era acomodado na cadeira odontológica sendo que esta ficou

posicionada de modo ergonômico para que facilitasse a realização dos exames.

Após o posicionamento do paciente foi avaliado o Índice de Placa Visível (IPV),

descrito por Opperman e Rösing (1999) para observação da placa bacteriana

presente no momento. Este exame foi realizado sob iluminação de refletor

odontológico, com auxílio de espelho bucal plano e seguiu o sentido horário,

iniciando a partir do último molar superior direito. Todas as faces de todos os

elementos dentários foram examinadas. Quando a placa bacteriana apresentava-

visível, a face correspondente recebia o valor “1”. Ao contrário, quando a placa não

era visível, a face dentária recebia o valor “0”.

4.3.1.2 Índice de sangramento gengival

Após a avaliação do índice de placa visível, foi avaliado o Índice de

Sangramento Gengival (ISG), conforme descrito por Opperman e Rösing (1999),

com auxílio de espelho bucal plano para visualização e sonda periodontal IPC, sob

iluminação de refletor. Novamente, seguiu-se o sentido horário, tendo o exame se

iniciado a partir do ultimo molar superior direito. Todas as faces dos dentes foram

avaliadas, com exceção da face oclusal. A sonda foi inserida levemente e percorria

delicadamente o sulco gengival por toda sua extensão. Quando o sangramento

gengival não estava presente, a região recebia o valor “0”. Em caso de ocorrência

de sangramento gengival, a face correspondente recebia o valor “1”.

4.3.1.3 Índice ceo

s/CPO

-S

Previamente ao exame para avaliação das condições dentárias, o paciente

realizava escovação supervisionada. Não foi realizada a revelação de placa com

corantes próprios para este fim devido à possibilidade de dificultar a visualização e o

diagnóstico de lesões cariosas incipientes em forma de mancha branca. A

escovação dentária e o uso de fio dental foram supervisionados pela pesquisadora e

por um acadêmico do curso de graduação em Odontologia participante de estágio

como auxiliar de atendimento do NOP – CAPADF – UFSC. Após a higienizaç

ão

bucal no escovário da clínica, foi realizado o exame clínico para avaliação de cárie

dentária.

O paciente era novamente acomodado na cadeira odontológica, sob

iluminação de refletor. Nestes exames foi utilizado espelho bucal plano e sonda

milimetrada

IPC. Optou-se pelo uso deste instrumental devido aos possíveis danos

causados pela sonda exploradora convencional pois, além de propiciar a

transferência de microorganismos patogênicos, pode haver lesão e ruptura de

esmalte fragilizado devido a processos de desmineralização do mesmo. A

Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a sonda IPC para levantamentos

epidemiológicos já que esta pode ser utilizada para a remoção de detritos sem

causar rompimento de esmalte dentário.

Os exames foram realizados pela mesma cirurgiã-dentista, previamente

calibrada para a avaliação da cárie dentária. A concordância intra-examinador foi

avaliada pelo teste Kappa, realizado no estudo piloto, onde obteve-se a

concordância de 0,98 (98% de acerto). A OMS recomenda que a conc

ordância intra

examinador seja de 0,85 a 0,95 (85% a 95% de acerto) em levantamentos

epidemiológicos da doença cárie. Não foi realizada calibração para os índices IPV e

ISG, pois os mesmos não avaliam diferentes critérios relacionados à quantidade de

placa

e de sangramento, mas somente sua presença.

Os dentes foram secos por jatos de ar comprimido e foram usados roletes de

algodão e sugadores descartáveis para o isolamento relativo, o que proporcionou

uma melhor observação no momento do exame. O exame seguiu o sentido horário,

iniciando a partir do último molar superior direito. O dente foi considerado irrompido

quando qualquer parte do mesmo estivesse visível, ou seja, extragengival. Caso

houvesse ainda a presença de placa bacteriana que dificultasse o exa

me clínico, era

realizada novamente a remoção da placa pela profissional, com uso de algodão ou

auxílio da sonda IPC.

Para o levantamento da cárie dentária, optou-se por seguir os critérios da

OMS (1997), pois os mesmos são universalmente conhecidos e fr

eqüentemente

utilizados na literatura da área (Anexo 3). Entretanto, incluiu-se o diagnóstico de

lesões incipientes em forma de manchas brancas, por tratar-se de uma pesquisa

para acompanhamento dos pacientes submetidos ao controle odontológico.

Também por

este mesmo motivo, o diagnóstico da doença cárie dentária foi feito por

superfície dentária, e não apenas por elemento dental, tornando assim a avaliação

mais criteriosa. As lesões cariosas incipientes em forma de “manchas brancas”

foram registradas de ac

ordo com o critério clínico:

(mba) mancha branca ativa: Presença de uma ou mais áreas de

desmineralização do esmalte com perda de translucidez e coloração branca-

opaca,

superfície rugosa e sem cavitação (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1988).

(mbi) mancha branca i

nativa:

Presença de áreas desmineralizadas em

período anterior, com brilho/translucidez normal e coloração branca ou com

pigmentação, superfície lisa e sem cavitação (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1988)

Devido ao pequeno número de pacientes, optou-se por não apresentar os

valores médios dos índices ceos e CPOS por tipo de fissura. Os índices IPV, ISG,

ceos e CPOS foram investigados ao início e ao final da pesquisa para comparação,

bem como a avaliação das manchas brancas ativas. O exame odontológico foi

repetido

pela mesma profissional, sob as mesmas condições, após 6 meses, para

que se verificasse a atividade da doença periodontal, da cárie dentária e o

surgimento de novas lesões cariosas, o que mostrou a incidência da doença.

4.3.2.

Aplicação do questionário

Após o atendimento inicial do paciente, foi aplicado um questionário aos

pais/responsáveis ou com o próprio paciente quando este era de maior idade. Este

questionário foi realizado como uma entrevista pela mesma cirurgiã-dentista e visou

investigar dados socioec

onômicos relacionados aos pacientes (Apêndice B).

4.3.3.

Análise dos resultados

Os dados obtidos foram distribuídos em planilhas e submetidos à análise

estatística para discussão.

RESULTADOS

Visando melhor entendimento, os dados coletados foram agrupados e

tópicos conforme o perfil da amostra e informações socioeconômicas, além das

condições bucais dos pacientes.

5.1.

Dados de identificação e informações socioeconômicas:

Para análise dos dados coletados optou-se pela descrição de variáveis,

através de médi

a, desvio padrão, tabelas e gráficos.

4 7 9

10 11 12 13 14 15 17 23 24 25

Idades

Freqüência (%)

Gráfico 5.1

Distribuição dos pacientes de acordo com a idade.

Tabela 5.1

Características da amostra quanto à idade

Idade

Média

11,6

Desvio Padrão

4,5

Mínimo

Máximo

Pré forame

Pós forame

Trans bilateral

Trans unilateral

Tipo de Fissura

Média Idade (anos)

Error bars: +/- 1,00 SD

Gráfi

co 5.2

Média e desvio padrão da idade em cada tipo de fissura.

Trans unilateral

Trans bilateral

Pós forame Pré forame

Tipo de Fissura

Freqüência (%)

Gráfico 5.3

Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de fissura.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Grande Fpolis

Norte

Sul

Oeste Vale do Itajaí Planalto

Serrano

Região de Moradia

Freqüência (%)

Gráfico 5.4 - Distribuição dos pacientes de acordo com a região catarinense de

origem.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Primário

incompleto

Primário

completo

Ginásio

incompleto

Ginásio

completo

2 grau

incompleto

2 grau

completo

Superior

incompleto

Escolaridade da M

ãe

Freqüência (%)

Gráfico 5.5 - Distribuição dos pacientes de acordo com o grau de escolaridade da

mãe.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Própria

Alugada

Urbana

Rural

Residência Localização

Freqüência (%)

Gráfico 5.6 - Distribuição dos pacientes de acordo com a localização e propriedad

residencial.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

Até 2

2 a 4 4 a 6

Renda Familiar (salários mínimos)

Freqüência (%)

Gráfico 5.7 - Distribuição da amostra de acordo com a renda familiar em salários

mínimos.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Próprio

SUS

Recursos para atendimento

Freqüência (%)

Gráfico 5.8 - Distribuição da amostra de acordo com os recursos utilizados para

comparecer

ao atendimento.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Sim

Não

Água Fluoretada

Freqüência (%)

Gráfico 5.9

Distribuição da amostra de acordo com o acesso à água fluoretada.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Bochecho

ATF

Outras fontes de flúor

Frequencia (%)

Gráfico 5.10

Distribuição da amostra de acordo com a utilização de fluoretos.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Sim

Não

Atendimento fora CAPADF

Freqüência (%)

Gráfico 5.11 - Distribuição da amostra de acordo com o acesso ao serviço

odontológico fora do CAPADF.

Sim

Não

Sim

Não

Procura por vaga fora CAPADF Conseguiu vaga fora

Freqüência (%)

Gráfico 5.12 - Distribuição da amostra de acordo com a procura por serviços

odontológicos.

5.2.

Condições bucais

Para a análise das condições bucais dos pacientes foi realizada uma

comparação entre os valores iniciais e após seis meses do IPV, ISG, da experiência

de cárie acumulada (englobando ceos e CPOS) e a quantidade de manchas

brancas ativas em toda a amostra.

Os gráficos e tabelas na se

qüência ilustram os dados apresentados.

Inicial

Final

Inicial

Final

IPV

ISG

Variável

Média (%)

Gráfico 5.13

Comparação entre os valores iniciais e finais de IPV e ISG.

As tabelas na seqüência demonstram os resultados apresentados no gráfico

5.13.

Tabela 5.2

Descrição dos índices IPV e ISG da amo

stra

Variável

Período

Média

Desvio Padrão

Erro Padrão

Inicial

4,799

4,639

0,707

IPV

Final

4,327

3,877

0,591

Inicial

1,704

3,198

0,488

ISG

Final

1,771

2,637

0,402

Tabela 5.3

Comparação dos valores iniciais e finais dos índices IPV

e ISG

Diferenças pareadas

Intervalo de

Confiança 95%

Final

Inicial

Média

Desvio

Padrão

Erro

Padrão

Inferior

Superior

IPV

0,47

4,08

0,62

1,73

0,79

0,76

0,45

ISG

0,07

2,93

0,45

0,83

0,97

0,15

0,88

Pré forame

Pós forame

Trans bilateral

Trans unilateral

Tipo de Fissura

10,00

5,00

0,00

Média

ISG final

ISG inicial

IPV final

IPV inicial

Error bars: 95,00% CI

Gráfico 5.14 - Ilustração dos valores iniciais e finais de IPV e ISG em cada tipo de

fissura.

As diferenças entre os valores iniciais e finais do IPV e ISG são pequenas,

não havendo também diferenças significativas entre os diversos tipos de fissura,

representado no gráfico acima no qual as barras verticais indicam o intervalo de

confiança de 95%.

Pré forame

Pós forame

Trans bilateral

Trans unilateral

Tipo de Fissura

6,00

4,00

2,00

0,00

-2,00

-4,00

-6,00

Média

Alteração ISG

Alteração IPV

Error bars: 95,00% CI

Gráfico 5.15

Média e Intervalo de Confiança da alteração no IPV e ISG nos tipos de

fissura.

Os grupos de diferentes tipos de fissura foram comparados através de análise

variância. A análise indicou não haver diferenças entre os tipos de fissura quanto

à alteração no IPV e ISG.

Tabela 5.4

Descrição de variação do IPV e ISG da amostra.

Intervalo de

Confianç

a 95%

Variável

Tipo de Fissura

Média

Desvio

Padrão

Erro

Padrão

Inferior

Superior

Trans unilateral

0,926

4,599

1,055

3,143

1,290

Trans bilateral

0,667

3,365

1,272

2,445

3,779

Pós forame

2,563

2,479

1,012

0,038

5,165

Pré forame

2,065

3,536

1,066

4,441

0,310

IPV

Total

0,471

4,084

0,623

1,728

0,785

Trans unilateral

0,109

4,025

0,923

2,050

1,831

Trans bilateral

0,411

1,089

0,411

0,595

1,418

Pós forame

1,458

1,945

0,794

0,582

3,499

Pré forame

0,605

1,580

0,476

1,667

0,456

ISG

Total

0,067

2,930

0,447

0,83

0,969

Tabela 5.5

Análise de Variância com base no desfecho alteração do IPV e ISG

Variável

Fonte de Variação

Valor F

Entre os grupos

96,215

32,072

2,070

0,120

Dentro dos grupos

604,322

15,495

Alteração IPV

Total

700,537

Entre os grupos

18,011

6,004

0,683

0,568

Dentro dos grupos

342,651

8,786

Alteração ISG

Total

360,662

Para apresentação dos índices ceos e CPOS iniciais e finais são

apresentados os gráficos em forma de histograma de freqüência, mostrando a

distribuição dos pacientes e os índices de cárie dentária.

CEOS inicial

Freqüência

Mean = 6,3

Std. Dev. = 7,883

N = 30

Gráfico 5.16

Índice ceos inicial.

Pode

-se observar que o índice ceos inicial médio foi 6,3, tendo sido incluídos

30 pacientes, os quais possuíam dentes decíduos.

CEOS final

Freqüência

Mean = 5,97

Std. Dev. = 7,509

N = 29

Gráfico 5.17

Índice ceos final.

O índice médio ceos final foi 5,97 onde foram incluídos nesta segunda

avaliação apenas 29 pacientes, os quais possuíam dentes decíduos. Sendo assim,

a experiência de cárie da amostra na dentadura decídua diminuiu 0,37 (± 1,07). Tal

fato deveu-se à exfoliação de dentes decíduos bem como a realização de extrações

indicadas pelos núcleos de Ortodontia e/ou Cirurgia Bucomaxilofacial do CAPADF.

O índice CPOS médio inicial foi de 5,7 sendo incluídos 40 pacientes. Ao final

do período, o índice médio foi alterado para 6,1.

CPOS inicial

F r e qü ê nc ia

Mean = 5,7

Std. Dev. = 8,525

N = 40

Gráfico 5.18

Índice médio do CPOS inicial.

CPOS final

Fr e qüê nc ia

Mean = 6,1

Std. Dev. = 8,59

N = 40

Gráfico 5.19

Índice médio do CPOS final.

De acordo com os índices CPOS observados no início e ao final da pesquisa,

o incremento de cárie dentária nos dentes permanentes em tal período foi de 0,37 (

0,817).

Com relação à experiência de cárie acumulada, englobando ceos + CPOS,

não houve variação no período, já que o incremento do CPOS e a exfoliação de

dentes decíduos afetados por cárie, além das exodontias indicadas por outros

núcleos do CAPADF, foi semelhante no intervalo de tempo de realização da

pesquisa.

Variação de Cárie Acumulada

Cárie Acumulada Final

Cárie Acumulada Inicial

Média

Error bars: 95,00% CI

Gráfico 5.20

Experiência de cárie acumulada

Inicial Final Inicial Final Inicial Final

CEOS CPOS

Cárie Acumulada

Variável

Média

Gráfico 5.21 - Comparação entre os valores iniciais e finais de ceos, CPOS e cárie

acumulada.

Para avaliar de modo mais detalhado o que aconteceu com as lesões

cariosas em forma de manchas brancas inicialmente ativas, foi utilizado o teste de

proporções (qui-

quadrado

). A comparação entre os valores iniciais e finais destas

lesões pode ser observada nos gráficos 5.22 e 5.23.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

Inicial

Final

MBA

Média

Gráfico 5.22

Comparação entre os valores iniciais e finais de MBA.

Permaneceu Inativou Cavitou

MBA inicial

Proporção (%)

Gráfico 5.23

Situação final das manchas brancas inicialmente ativas (p

<0,05).

Sendo assim, pode-se observar que uma pequena proporção de manchas

brancas que estavam ativas no período inicial apresentava-se inativa ao segundo

exame. A tabela 5.6 descreve a situação geral das manchas brancas nos períodos

inicial e final, dis

tribuídas de acordo com o tipo de fissura.

Tabela 5.6 - Descrição da situação inicial e final das MBAs de acordo com o tipo de

fissura.

Tipo de

Fissura

MBA inicial

MBA Final

Permaneceu ativa

Inativou

Cavitou

Nova

MBA

Transunilateral

1 1 2

Trans

bilateral

7 3 3 0 4 0

Pós forame

9 6 6 2 1 0

Pré forame

8 3 2 0 6 1

Total

Esta análise descritiva mostra que metade das manchas brancas que

permaneceram ativas ocorreu no grupo com fissura pós-forame incisivo, e a grande

maioria das novas manchas brancas ativas ocorreram no grupo com fissura

transforame incisivo unilateral. Não foi realizado teste estatístico devido ao pequeno

número de ocorrências dividido pelo numero de grupos. O gráfico a seguir ilustra os

dados da tabela 5.6.

Pré forame

Pós forame

Trans bilateral

Trans unilateral

Tipo de Fissura

Total de Lesões

Nova MBA

MB que cavitou

MB que inativou

PermMBA

MBA final

MBA inicial

Gráfico 5.24 - Ilustração da situação inicial e final de manchas brancas de acordo

com o tipo de fissura.

DISCUSSÃO

No Brasil, há alguns trabalhos que abordam as condições de saúde bucal de

pacientes com fissura labiopalatal, seja na dentadura decídua (NEVES, 2002;

CASTILHO, 2003; MURATA, 2003; SILVA, 2003), mista ou permanente (LAGES,

1999; MONTANDON; DUARTE; FURTADO, 2001). A nível mundial, há também

relatos sobre o comprometimento da saúde bucal de indivíduos fissurados, seja

devido à ocorrência de cárie dentária (JOHNSEN; DIXON, 1984; LIN; TSAI, 1999),

ao comprometimento do periodonto (BRAGGER et al., 1985; TEJA et al., 1992;

GAGGL et al., 1999) ou ambos (DAHLLÖF et al., 1989; PAUL; BRANDT, 1998;

LUCAS et al., 2000). Entretanto, a maioria das pesquis

as preocupa

se somente com

a prevalência das doenças bucais em fissurados, sem considerar a progressão das

alterações e o acompanhamento das mesmas. Poucos são os estudos de incidência

e acompanhamento de saúde bucal de pacientes com fissura, sendo citados entre

eles Bragger et al. (1992), Bokhout et al. (1997), Pernambuco (1997) e Gregg et al.

(1999).

O principal motivo de realização do presente estudo foi conhecer as

características bucais de pacientes fissurados em controle, referentes à

manifestação da cárie e da doença periodontal para, assim, adaptar o programa de

manutenção de saúde bucal do NOP – CAPADF – UFSC às reais necessidades da

população que dele faz uso. Neves (2002) afirmou que avaliar o comportamento da

doença cárie em pacientes com fissura labiopalatal é importante para que se possa

delinear os pontos vulneráveis relacionados à adequada saúde bucal, já que para

tais pacientes, esta é o início da possibilidade da reabilitação da má-formação e

também de suas conseqüências. Acrescenta-se também a doença periodontal,

muito prevalente na população tendo, de modo especial, diversos fatores de risco

presentes nos pacientes fissurados.

Além da importância da saúde bucal para o progresso e sucesso da

reabilitação total, soma-se a influência que esta tem na qualidade de vida do

paciente fissurado, fato já comprovado por meio de estudo que utilizou o Índice de

Impactos Odontológicos no Desempenho Diário (IODD), realizado em Pernambuco

por Cardoso, Caldas Jr. e Jovino

Silveira (2005).

É importante enfatizar que os pacientes com fissura labiopalatal além dos

fatores de risco de desenvolvimento das doenças bucais cárie e doença periodontal

comuns à população em geral, estão sujeitos à soma das alterações e fatores de

risco inerentes à má

formação.

A alteração anatômica causada pela má-formação facilita o acúmulo de

resíduos alimentares que constituem em um meio de cultura para a proliferação de

microorganismos causadores de infecções (NEVES, 2002). Por sua vez, a fibrose

cicatricial labial decorrente da

reabilitação cirúrgica (queiloplastia) pode acarretar em

dificuldades de movimentação do lábio, prejudicando a higiene bucal na região

(DAHLLÖF et al., 1999; BOKHOUT et al., 1997; MURATA, 2003; SILVA, 2003).

Cabe portanto, ao cirurgião-dentista alertar sobre a necessidade de tracionamento

do lábio superior no momento da escovação para que a higiene bucal seja realizada

de forma adequada.

Há ainda nestes pacientes uma diversidade de alterações na formação

dentária conforme descrito por Ranta (1986). Estas alterações dentárias podem ser

de forma, número, estrutura e posição (DAMANTE; SOUZA-FREITAS; MORAES,

1973; GOMIDE, 1996; OLIVEIRA; CAPELLOZA; CARVALHO, 1996; RUIZ et al.,

1999; VANZIN; YAMAZAKI, 2002; GOMES, 2004), também favorecendo o acúmulo

de placa bacteriana na região ântero-superior e, conseqüentemente, o surgimento

de doenças como a cárie dentária e o comprometimento periodontal.

Muitos pais, devido à presença de tantas alterações, acabam por apresentar

medo ou mesmo receio de realizar a higiene bucal em seu filho, fator tão importante

para a prevenção. Estudos realizados por Neves (2002) e Murata (2003)

demonstram este fato. Existe portanto, a necessidade de desmistificação do estigma

representado pela presença da má

formação. Cabe ao cirurgião

den

tista esta tarefa,

contribuindo para a saúde bucal e o bem-estar do paciente com fissura, seus

familiares e pessoas de seu convívio.

Soma

-se aos fatores já descritos as alterações oclusais, também decorrentes

da má-formação, que exigem o uso de aparelhos ortodônticos. Estes também

favorecem o acúmulo de placa devido à dificuldade de higienização. Todos estes

fatores de implicância clínica podem formar uma condição propícia às doenças

bucais em fissurados, desde a primeira infância e até mesmo na idade adu

lta.

Outra questão que merece ser destacada refere-se aos hábitos alimentares

dos bebês fissurados. Para a realização da queiloplastia, realizada a partir do

terceiro mês de vida, o bebê deve possuir peso de 5 kilogramas e boa condição de

saúde geral. Para a cirurgia reparadora do palato (palatoplastia), realizada a partir

do primeiro ano de vida, o mesmo deve ter peso de 9 kilogramas (DALBEN et al.,

2003). A criança ainda necessita de boa condição de saúde geral, sem apresentar

anemia. Sendo assim, em algumas situações, os próprios médicos pediatras

recomendam a ingestão de sucos de frutas cítricas, visando combater a anemia.

Estas bebidas, em muitos casos acrescentadas de açúcar ou de mel, contribuem

para a queda do pH bucal, favorecendo o processo de desmineralização (DALBEN

et al., 2003).

Um achado comum na alimentação dos bebês fissurados é o uso de

mamadeira iniciado em fase muito precoce que, além do leite, muitas vezes são

acrescidas de farináceos, achocolatado e açúcar. Conforme estudo realizado po

Silva (2003), muitos bebês utilizam a mamadeira várias vezes ao dia e também a

utilizam no período noturno, adormecendo mamando ou mamando durante a noite,

favorecendo a desmineralização dentária.

Tal atitude, também observada por Lin e Tsai (1999), é c

onsiderada

extremamente prejudicial no que diz respeito à dentadura decídua, devido ao

surgimento de quadro agudo de cárie, conhecido como cárie precoce da infância.

Após a instalação destes hábitos inadequados de alimentação torna-se difícil de

eles seres

removidos.

Além das implicações clínicas da fissura como a alteração anatômica devido

à fenda, a fibrose cicatricial labial, as alterações dentárias e de oclusão, e dos

hábitos de aleitamento/amamentação inadequados, existem circunstâncias

relacionadas

aos aspectos psicológicos da família do paciente fissurado (DAHLLÖF

et al., 1989). Tais circunstâncias, de um modo mais amplo, podem ter influência na

vida da criança devido ao impacto causado na família com o nascimento do bebê

com má-formação. Os pais podem ter atitudes permissivas com relação aos hábitos

alimentares como um modo de compensar as dificuldades pelas quais a criança

passa durante o curso do processo reabilitador (SACRAMENTO et al., 1996). As

atitudes permissivas também são possíveis de acontecer com relação aos hábitos

de higiene bucal (MURATA, 2003).

O comprometimento da saúde bucal, seja pela cárie dentária ou pela doença

periodontal, causa vários prejuízos para o paciente fissurado. A primeira implicação

ocorre com a realização das cirurgias, que devem ser realizadas com a adequada

condição bucal, evitando-se assim a contaminação da área cirúrgica, prejudicial

para o período de recuperação pós-cirúrgica, bem como para combater eventuais e

desagradáveis episódios de sintomatologia de origem odontogênica. Sendo assim,

deve haver colaboração do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar, em especial

do odontopediatra, para que o protocolo cirúrgico composto por várias cirurgias,

dependendo da severidade da má-formação, possa ser realizado sem atraso

(STEPHEN; MACFADYEN, 1977). Tal condição demonstra necessidade de

contratação de um odontopediatra para atuar no NOP – CAPADF, realizando ações

de caráter coletivo e assim, abordando não apenas o paciente mas também os

membros familiares, busca

ndo a promoção de saúde aos mesmos.

Outra implicação da má condição bucal relaciona-se com prejuízos ao

tratamento ortodôntico, necessário na maior parte das fissuras para correção

esquelética e dentária, oriundas do crescimento alterado do terço médio da face

(DAHLLÖF et al., 1989; BOKHOUT et al., 1997; ZSCHIESCHACK; GRABOUSKI,

1999; ROMERO-MAROTO et al., 1999; BIAN et al., 2001; CHAPPLE; NUNN, 2001).

Muito comum em pacientes fissurados é a alteração da função fonética,

especialmente nos casos em que há envolvimento do palato. Novamente, pode-

dizer que a terapia fonética é dependente de elementos dentários conservados.

A importância da saúde bucal para pacientes com fissura pode ser

visualizada no esquema a seguir:

Para participação da pesquisa, iniciada no segundo semestre de 2004, foram

convidados todos os pacientes com idade acima de 3 anos, participantes do

programa de controle do NOP – CAPADF - UFSC. Os pacientes com menos de 3

anos de idade, ou seja, pacientes na primeira infância, foram excluídos devido à

necessidade de rapidez no atendimento clínico em tal faixa etária. Os pacientes

apresentavam-se na faixa etária de 4 a 25 anos (Gráficos 5.1 e 5.2, páginas 69 e

70), com média de idade de 11,6 anos (Tabela 5.1, página 70). Dentro do universo

de pacientes do NOP, composto atualmente por mais de duzentos pacientes

inscritos, a pesquisa foi iniciada com 53 pacientes, devido ao critério de participação

na pesquisa, ou seja, a participação do paciente no programa de controle da saúde

bucal, os quais foram submetidos aos exames e procedimentos de rotina das

consultas de retorno. Com o início da segunda etapa da coleta de dados, 43

pacientes retornaram para avaliação.

Por várias vezes tentou-se contatar estes pacientes de modo que tod

retornassem, no entanto, sem haver sucesso. Uma possível causa deste fato é o

longo período que o NOP - CAPADF fica sem funcionamento, ou seja, os meses de

dezembro, janeiro e fevereiro, correspondente ao período de férias dos acadêmicos

SAÚDE BUCAL

1.1.

PROTOCOLO

TERAPIA ORTODÔNTICA

FONOAUDIOLOGIA

que realizam estágio na instituição, prestando o atendimento odontológico que

envolve além do tratamento curativo, a abordagem educativa e os procedimentos

preventivos. Tal período pode ser prejudicial no que diz respeito à falta de contato

entre pacientes e CAPADF. Estes intervalos sem o atendimento causam

dificuldades para o acompanhamento da saúde bucal, tão importante para estes

pacientes. Possivelmente, a criação de uma central de agendamento de consultas

favoreceria a comunicação e a busca de informações quando as f

amílias

necessitassem. Além de facilitar a comunicação, facilitaria também o trabalho dos

profissionais envolvidos no atendimento do paciente com fissura.

Outro fato ocorrido foi a greve de funcionários da UFSC, a qual teve seu início

no segundo semestre de 2004, impossibilitando o atendimento no centro por um

pequeno período de tempo, devido à falta de esterilização de materiais para os

acadêmicos e de atendimento no ambulatório de radiologia do curso de graduação

em Odontologia da UFSC.

Destes 43 pacientes, 19 apresentavam fissuras transforme incisivo unilateral,

7 transforame incisivo bilateral, 11 pré-forame incisivo e 6 pós-forame incisivo, de

acordo com a classificação idealizada por Spina et al. em 1972 (Gráfico 5.3, página

71). Não foi observado nenhum caso de fissura do tipo transforame incisivo

mediana, conforme sugerido por Silva Filho et al. (1992) por se tratar de um tipo raro

de fissura observada por esta equipe de pesquisadores.

A maior parte dos pacientes era residente da Grande Florianópolis (38%)

seguida pela região Sul do Estado (33%). Havia também pacientes do Planalto

Serrano (14%), Oeste Catarinense (9%), Vale do Itajaí (4%) e Norte de Santa

Catarina (2%) (Gráfico 5.4, página 71). A menor parte de pacientes do Norte e do

Vale do Itajaí deve refletir a proximidade que estas regiões têm com outro centro de

atendimento a fissurados (PROFIS), localizado na cidade de Joinville

SC.

Por outro lado, o grande número de pacientes provenientes do Sul do Estado,

do Planalto Serrano e do Oeste de Santa Catarina retrata a falta de atendimento

para os indivíduos fissurados. Possivelmente por falta de conhecimento sobre as

fissuras, muitos profissionais da área odontológica recusam-se a atender esta

população. Este é possivelmente mais um fator prejudicial no que se refere à

manutenção da saúde bucal de pacientes com fissura. Devido a falta de

atendimento odontológico na sua região de origem, muitas famílias deslocam-

para Florianópolis para poder receber atendimento, mesmo sendo procedimentos de

baixa complexidade como aplicação de selantes e uso de fluoretos, também

recomendado por Rivkin et al. (2000 a e b).

Na maior parte das vezes, os pacientes estavam acompanhados das mães,

que participaram respondendo a entrevista sobre o perfil socioeconômico da família

do paciente. Questionou-se a respeito do nível de instrução das mães, já que estas

mais comumente são as responsáveis pelos cuidados com os filhos. Observou-

então que as mães apresentavam um baixo nível de escolaridade (Gráfico 5.5,

pági

na 72). Nenhuma das mães possuía nível superior completo. Ao contrário,

somente 24% delas havia concluído o ensino fundamental e 21% o ensino médio. A

maioria delas apresentava escolaridade inferior. Esta observação está de acordo

com os achados de Neves (2002), de Castilho (2003) e Silva (2003) em estudos

também realizados no Brasil.

Um aspecto positivo encontrado com relação à amostra foi que quase todos

os pacientes residiam em casas próprias, conforme demonstra o gráfico 5.6 (página

72). Ainda com relação à localização residencial, o mesmo gráfico demonstra que

28% dos pacientes residem em regiões rurais, fato que pode sugerir a influência do

uso de agrotóxicos relacionados à profissão, no período de gestação, especialmente

entre a quarta e a décima segunda semana de vida intra-uterina, período

correspondente ao desenvolvimento da face.

O entrevistado também foi questionado a respeito da renda familiar que, para

facilitar a resposta, foi dividida em salários mínimos (Gráfico 5.7, página 73). A

constat

ação feita foi que 44% das famílias têm renda de até 2 salários mínimos. Em

segundo lugar, 40% aproximadamente têm rendimento mensal de 2 a 4 salários

mínimos, seguida de uma menor parte que apresenta renda entre 4 a 6 salários

mínimos. Nenhuma família entrevistada possuía renda superior a 6 salários

mínimos. Esta constatação, referente a um baixo nível socioeconômico, está de

acordo com resultados observados nos estudos de Bokhout et al. (1996b e 1997),

onde maior parte dos pacientes fissurados também pertencia a um baixo nível

socioeconômico. Diverge porém, da pesquisa realizada por Tomita et al. (1996),

onde os estudiosos observaram em seus resultados uma predominância da classe

média. Sendo o CAPADF uma instituição pública de prestação de serviços de saú

também com a finalidade de aprendizado por parte de alunos de graduação e pós-

graduação em Odontologia, é comum que grande parte da parcela de pacientes que

procura o serviço seja oriunda de uma camada menos favorecida da população. Isto

demonstra por um lado a realidade brasileira, pois muitas pessoas nunca

consultaram um cirugião-dentista. Outra parte da população também procura o

atendimento odontológico no serviço público ou em instituições de ensino.

Esta elevada parcela de pacientes fissurados pe

rtencente a uma baixa classe

social pode demonstrar predisposição às fissuras labiopalatais, já que as mesmas

são relacionadas não somente com fatores genéticos, mas também com fatores

ligados ao ambiente. As gestantes podem ter menos acesso ao acompanhamento

pré

-natal e mais sujeitas a infecções e deficiências nutricionais o que, fatalmente,

pode acarretar em má formação do bebê.

Sobre os recursos utilizados para comparecer ao CAPADF (Gráfico 5.8,

página 73), os pacientes relatam em sua maioria (68%) serem dependentes do

Sistema Único de Saúde (SUS), sendo providenciado o transporte através das

secretarias de saúde das suas cidades de origem. Este fato pode também dificultar

a participação no programa de prevenção em saúde bucal, pois quando os

pacientes não conseguem vagas nos veículos disponíveis ou, quando a secretaria

municipal de saúde não fornece as passagens, os mesmos não têm condições de

comparecer para o atendimento odontológico marcado. Outros 32% dos pacientes

contam com recursos próprios para comparecerem ao CAPADF. Entretanto, esta

situação não exclui a dificuldade para a vinda ao atendimento pois, para uma família

com baixa renda fica evidente a deficiência financeira para o transporte do paciente

e seu acompanhante. A contratação de profissionais da área de Serviço Social

propiciaria um melhor acolhimento e atendimento às necessidades do paciente e

sua família. Também a interação do CAPADF com estagiários do curso de

graduação em Serviço Social da UFSC seria benéfica para o centro.

Um aspecto que, sem dúvida, é prejudicial para o desenvolvimento de lesões

cariosas refere-se à falta de fluoretação das águas. Apesar de 60% dos pacientes

terem acesso à água fluoretada, 40% ainda não dispõem deste benefício (Gráfico

5.9, página 74). Novamente ficam evidentes as dificuldades a que tais famílias são

submetidas, devido a sua desfavorável situação econômica. Para Sacramento et al.

(1996) a condição desfavorável das famílias de crianças fissuradas pode ter

associação direta com a doença cárie.

A avaliação clínica feita nas consultas de controle no NOP – CAPADF busca

oferecer aos seus usuários a utilização de fluoretos em outras formas. Dependendo

do acesso ao flúor na água, da necessidade do paciente, do controle de deglutição

por parte da criança e outras características, os pacientes recebem prescrição de

bochechos diários de fluoreto de sódio na concentração de 0,05% (Gráfico 5.10,

página 74). Por outro lado, os pacientes em controle recebem periodicamente

aplicações tópicas de flúor, seja na forma de gel ou de vernizes fluoretados, de

acordo com a necessidade de cada um, também sugerido na literatura por autores

como Stephen e Macfadyen (1977) e Rivkin et al. (2000 a e b).

Outro aspecto importante avaliado foi sobre o acesso ao atendimento odontoló

gico

que os pacientes têm (Gráfico 5.11, página 75). Cabe ressaltar a importância social

do CAPADF pois, aproximadamente 74% da amostra recebe atenção odontológica

exclusivamente no núcleo de Odontopediatria do centro, apesar de alguns pacientes

já estarem na idade adulta e outra grande parte serem considerados como

adolescentes, o que implicaria em procura por outras áreas da Odontologia que não

fossem a Odontopediatria.

Ao serem questionados sobre a procura de atendimento odontológico fora do

CAPADF, 61% dos responsáveis pelos pacientes responderam positivamente

(Gráfico 5.12, página 75). Destes pacientes, grande parte conseguiu o atendimento.

Todavia, em torno de 15% não obteve o atendimento necessário na sua cidade de

origem. Uma possível contribuição seria a realização de cursos para capacitação de

profissionais das diversas áreas envolvidas com a reabilitação das fissuras. Tais

cursos proporcionariam aos profissionais treinamento para as especificidades da

fissura labiopalatal. Esta discussão a respeito do atendimento da criança com

fissura foi também abordada por Shah e Wong (1980), pois os autores afirmam que

100

muitos centros de atendimento de saúde têm problemas com o atendimento destes

pacientes, preferindo encaminhá-las para centros de referência que se dedicam aos

mesmos. Assim, novamente fica implícita a importância do CAPADF como um órgão

promotor de saúde para o paciente fissurado. Para os pacientes com fissura

labiopalatal, a odontologia é fundamental durante todo o extenso e complexo

processo de reabilitação (RIVKIN et al., 1999; ROMERO-MAROTO et al., 1999;

DONAGH et al., 2000), além da influência positiva na sua qualidade de vida.

O objetivo deste estudo foi avaliar

as condições de saúde bucal dos pacientes

com fissura labiopalatal e por isso a coleta de dados foi realizada em dois

momentos, sendo executado um exame inicial, o qual foi repetido com a mesma

metodologia após seis meses. Devido ao propósito de conhecer as condições

bucais dos pacientes em controle, optou-se por utilizar a mesma ficha clínica

utilizada no NOP

–

CAPADF para as consultas de retorno.

O primeiro índice avaliado na amostra foi referente ao IPV, sendo os critérios

e metodologia utilizados os mesmos adotados no centro. Tendo em vista a

participação da placa bacteriana no desenvolvimento das doenças bucais, em

especial a cárie e a doença periodontal, é fundamental que os pacientes fissurados

apresentem controle de placa por meio de adequada higiene bucal. Visando a

abordagem educativa e preventiva dos pacientes que dele fazem uso, o NOP –

CAPADF, em cada consulta de retorno, propicia informações para o paciente e seus

pais e/ou responsáveis sobre a importância da saúde bucal para a reabilitação da

fissura. Esta necessidade tem sido

enfatizada por estudiosos dos fatores de r

isco de

doenças bucais em fissurados como Gomide (1996) e Gomes (2004) e por autores

que relatam a importância do estabelecimento de programas preventivos para estes

pacientes, os quais devem ser iniciados em fase precoce da vida da criança -

101

(PERNAMBUCO, 1997; GREGG; JOHNSEN; PATTINSON, 1999; AUGUSTO;

BORDON; DUARTE, 2002; CASTILHO, 2003).

A porcentagem média de superfícies cobertas por placa no início da pesquisa

foi próxima de 5% (Gráfico 5.13, página 76), considerado um valor baixo quando

comparado ao

estudo de Dahllöff et al. (1989). O gráfico 5.14 (página 78) demonstra

o IPV em relação aos tipos de fissura. Os pacientes com fissura transforame incisivo

bilateral e pós-forame incisivo foram os que tiveram o maior IPV, quando

comparados aos pacientes co

m fissuras do tipo transforame incisivo unilateral e pré

forame incisivo. Por outro lado, com exceção das fissuras transforame incisivo

unilateral, todos os tipos de fissura apresentaram uma pequena redução do IPV ao

segundo exame (Tabela 5.2, página 77). A variação do IPV médio final foi de –

0,47

(Tabela 5.3, página 77). Apesar das diferenças apresentadas, elas não foram

consideradas estatisticamente significativas após a avaliação por análise de

variância (Gráfico 5.15 e Tabela 5.5, páginas 79 e 80). É im

portante salientar que tal

índice retrata apenas a placa visível no momento do exame, não demonstrando a

higiene bucal no cotidiano do paciente. Paul e Brandt (1998) avaliando a higiene

bucal de crianças com fissura encontraram uma média de 0,9 superfície com placa

e, como no presente estudo, não observaram diferenças significativas entre os tipos

de fissura. Porém, salientam que o índice de placa foi significativamente maior na

região anterior do que nos segmentos posteriores, característica relacionada co

m os

fatores de risco presentes nos indivíduos fissurados.

Esta redução no IPV é uma

questão positiva do programa de controle avaliado, podendo ser considerada uma

conquista do mesmo devido ao acompanhamento odontológico realizado com este

grupo de pacien

tes.

Turner et al.

(1998) demonstram que a maior parte das crianças

com fissura apresenta uma pobre higiene bucal, sendo que em sua pesquisa,

102

apenas 6% tinham higiene excelente e 28% foi considerada boa. Schultes et al.

(1999) também relatam pobre higiene bucal em pacientes fissurados, enfatizando

que o envolvimento do alvéolo causa uma predisposição à destruição periodontal.

Por outro lado, Lucas et al. (2000) não consideram haver diferença entre pacientes

com e sem fissura labiopalatal quanto ao acúmulo de placa decorrente de má

higiene bucal, conforme suas avaliações.

Após a obtenção do IPV, por meio de exame clínico, o paciente realizava a

higiene bucal, a qual era supervisionada por um acadêmico e pela pesquisadora,

não sendo realizada revelação de placa bacteriana para evitar mascarar as lesões

cariosas incipientes em forma de mancha branca. Este momento pode ser

considerado uma nova oportunidade para promoção de saúde, o que inclui a

educação em saúde bucal dos mesmos e também dos responsáveis, confo

rme

preconizada por Augusto, Bordon e Duarte (2002).

Logo após a realização da higiene bucal, os pacientes retornavam à cadeira

odontológica para verificação do ISG (Gráfico 5.13, página 76). O valor reduzido de

superfícies sangrantes, cerca de 2% das superfícies, foi outra característica positiva

observada no programa de controle do NOP - CAPADF. No entanto, quando

comparados os valores iniciais e finais do índice, foi constatado um aumento do

mesmo (Tabelas 5.2 e 5.3, página 77). Os pacientes com fissuras do tipo

transforame incisivo unilateral e bilateral foram os que apresentaram aumento

(Gráfico 5.14 e Tabela 5.4, páginas 78 e 80). Mesmo com este aumento, a análise

de variância não demonstrou haver diferença significativa entre os diferentes tipos

de f

issura (Gráfico 5.15 e Tabela 5.5, páginas 79 e 80), também concluído no estudo

realizado por Bragger et al. (1985). O aumento do ISG também não foi considerado

estatisticamente significativo. Este achado demonstra estar de acordo com Lages

103

(1999) em estudo realizado no Brasil, que considera que a doença periodontal não

se manifesta de modo mais severo em pacientes fissurados do que em pacientes

sem fissura. Schultes et al. (1999) e Lucas et al. (2000) também não consideram a

existência de maior severidade de doença periodontal e/ou aumento de inflamação

gengival em pacientes fissurados em comparação com pacientes sem a má-

formação.

Ao contrário, Dahllöf et al. (1989) constatou que 11% das superfícies

dentárias de crianças fissuradas ou com outras más-

form

ações associadas tinham

sangramento à sondagem, porcentagem mais alta do que no grupo controle sem

má

-formação, principalmente na região ântero-

superior.

Costa et al. (2003) alertam

sobre a necessidade de atenção regular e precoce à saúde periodontal de pa

cientes

fissurados, enfatizando não só a análise clinica mas também os fatores biológicos

responsáveis pela alteração do periodonto, já que comparando pacientes com e

sem fissura observou-se quantidades de placa similares porém, com índice de

gengivite mai

or nas crianças com a má

formação.

Também Paul e Brandt (1998) demonstram uma média de ISG de 0,4 em

crianças fissuradas, sendo o índice maior em pacientes com fissura de lábio e palato

do que nas fissuras isoladas de palato, o que reforça a importância dos fatores de

risco, mais comuns nas fissuras com envolvimento de alvéolo. Este fato também foi

demonstrado por Bragger et al. (1992) pois, avaliando a progressão da doença

periodontal por um período de 8 anos, encontraram altos e generalizados índices de

placa e de sangramento gengival. Sugere-se então, que os pacientes sejam

acompanhados por um maior intervalo de tempo, visando conhecer as mudanças

ocorridas com os pacientes atendidos no NOP

CAPADF.

104

Teja et al. (1992) alertam que o defeito anatômico, padrão de erupção,

movimentação ortodôntica e presenças de restaurações contribuem para a redução

do nível ósseo do incisivo adjacente à fissura. Sendo assim, o NOP – CAPADF

encontra

-se em concordância com Gaggl et al. (1999), que recomenda adoção de

medida

s intensas de higiene bucal para prevenir ou, pelo menos, diminuir a

extensão da doença periodontal.

Chama a atenção o fato de que, apesar da redução no índice IPV, o índice

ISG apresentou aumento, embora considerado não significativo estatisticamente.

Este fato pode ser devido a uma melhora da higiene no dia de realização da

consulta de controle, devido à insistência dos estagiários integrantes do NOP –

CAPADF com os pacientes e seus responsáveis sobre a importância da higiene

bucal para o sucesso da reabilitação, envolvendo tanto os procedimentos cirúrgicos

quanto o tratamento ortodôntico, cujo encaminhamento é muito desejado e

esperado por parte dos pacientes e seus responsáveis. Possivelmente, a criação de

um manual de orientações aos familiares conte

ndo figuras ilustrativas sobre a saúde

bucal dos pacientes fissurados seria um objeto de conscientização que a higiene

bucal merece atenção especial diariamente e não apenas próxima ao dia da

consulta de controle. Além do manual de orientações, a contratação de um

psicólogo favoreceria a busca da colaboração e o interesse das famílias durante

todo o processo reabilitador.

O índice ceos médio apresentado na primeira avaliação de um grupo de 30

pacientes, que possuíam dentes decíduos, foi de 6,3 (Gráfico 5.16, página 81) com

desvio padrão de 7,883. Este valor pode ser considerado baixo quando comparado

ao estudo de Tomita et al. (1996), entretanto similar ao encontrado por Lucas et al.

(2000). Em comparação com Paul e Brandt (1998) o índice ceos dos pacientes do

105

NOP pode ser considerado alto, porém é necessário enfatizar que estes autores

demonstraram que a redução da atividade de cárie também pode ser conseguida

com orientações adequadas através da comunicação entre profissionais, pacientes

e responsáveis. Há alguns estudos sobre a prevalência da cárie dentária em

pacientes fissurados já na primeira infância. Neves (2002) observou em bebês

fissurados um dente cariado a cada 4 dentes irrompidos no primeiro ano de vida do

paciente. Murata (2003) também observou alto índice de cárie em bebês fissurados,

desta vez aliados à inadequada higiene bucal. Diante destes estudos fica mais

evidente a importância de estabelecimento de programas preventivos e também a

avaliação destes programas. Os programas de prevenção e c

ontrole de saúde bucal

devem ter início no primeiro ano de vida do bebê fissurado, sendo assim sugerido

por Hewson Galway et al. (2001), já que estes mesmos autores também observaram

alto comprometimento da dentadura decídua devido à cárie. Pimentel (1986)

Pernambuco (1977) e Lin e Tsai (1999) também alertam para que os programas

preventivos tenham preocupação com o controle de placa e orientações de dieta,

preferencialmente iniciando no primeiro ano de vida.

A posição do NOP – CAPADF é trabalhar a questão preventiva também com

a educação dos pais. Apesar de muitos pais apresentarem conhecimento sobre a

saúde bucal de seus filhos, nem sempre estes conhecimentos são colocados em

prática como demonstrado na literatura pois, mesmo com o conhecimento

apresent

ado por pais de crianças fissuradas, em muitos casos os pacientes tinham

má conservação da dentadura decídua (CASTILHO, 2003). Assim como muitas

crianças atendidas no NOP – CAPADF apresentam cárie nos dentes decíduos,

observa

se em várias outras pesquisas

uma alta prevalência da doença cárie.

106

Estudos como o de Johnsen e Dixon (1984) demonstram que, principalmente,

os incisivos superiores decíduos são atacados pela cárie. Tal fato ocorre pela

facilidade que os dentes com defeitos de esmalte são atingidos pela doença. A

superfície de esmalte pode apresentar-se rugosa ou com hipoplasias, tornando o

esmalte hipomineralizado. As bactérias potencialmente cariogênicas podem então

colonizar mais facilmente este tecido do que se o mesmo estivesse intacto. Esta

pos

sibilidade leva à associação com a pesquisa de Bokhout et al. (1996a) que

obteve como resultados uma alta prevalência de colonização de S.

mutans

tanto na

placa quanto na saliva de bebês com fissura de lábio e palato, sendo que estes

autores também alertam sobre a necessidade de medidas preventivas. A alta

atividade de cárie na dentadura decídua também foi observada por Bian et al.

(2001), sendo feita a associação entre o baixo nível sócio-cultural das mães, assim

como observado com o grau de instrução das mães dos pacientes atendidos no

CAPADF.

Com o objetivo de preservar a saúde bucal, o NOP – CAPADF oferece o

programa de controle. Existem entretanto, além das dificuldades apresentadas pelas

famílias dos pacientes, as dificuldades do próprio centro, diante dos extensos

períodos sem funcionamento, seja por motivo de férias ou por eventuais greves.

Nestes intervalos os pacientes ficam sem atenção, interrompendo o programa de

manutenção de saúde bucal. De acordo com estudo realizado por Rivkin et al.

(1999), o acesso à atenção odontológica e às informações sobre as doenças bucais

deve ser em programas de atenção continuada.

Esta importância é demonstrada em estudos como o de Stephen e

MacFadyen (1977) que demonstraram o êxito de um programa preventivo par

crianças com fissura, realizado por três anos, onde a redução do índice ceos foi de

107

98,7%. O programa baseado em orientações dietéticas, de higiene bucal, uso de

fluoretos e de selantes oclusais conseguiu manter 74% das crianças participantes

livres de cárie. Além dos benefícios para as crianças, pode-se afirmar que existem

também benefícios para a saúde pública, devido à redução de gastos.

segundo exame, o ceos médio apresentado por um grupo de 29 pacientes

foi de 5,97 (Gráfico 5.17, página 82) com desvio padrão de 7,509. Pode-

se perceber

que houve uma redução na experiência de cárie na dentadura decídua de 0,37 (±

1,07). É fundamental enfatizar que esta redução no índice ceos ocorreu devido à

exfoliação natural de dentes decíduos. Além do processo de rizólise, uma situação

de ocorrência comum no NOP – CAPADF é a realização de exodontias indicadas

pelos núcleos de Ortodontia e de Cirurgia Bucomaxilofacial. Logo, também assim é

reduzido o número de dentes decíduos e, conseqüentemente, acarreta em reduç

ão

do número de superfícies dentárias cariadas, restauradas ou perdidas por cárie.

Similarmente, Tomita et al. (1996) encontrou valores de ceos que foram reduzidos

com o aumento da idade dos pacientes, assim como no CAPADF.

O CPOS médio observado em 40 pacientes ao primeiro exame foi de 5,7

(Gráfico 5.18, página 83) sendo o desvio padrão de 8,525. Estes valores são

considerados altos se comparados com os valores de CPOS de 0,4 e 1,9 para as

idades de 6 a 12 e 13 a 18 anos obtidos na pesquisa de Paul e Br

andt (1998). Outra

pesquisa (TOMITA et al., 1996) também apresentou índices CPOS mais baixos

quando comparados aos pacientes atendidos no NOP. Como no presente estudo

foram incluídos alguns adultos, possivelmente muitos pacientes tenham ingressado

no NOP já mutilados pela cárie dentária, justificando por um lado estes elevados

índices da doença cárie.

108

Ao final da pesquisa, avaliando-se 40 pacientes, o CPOS médio foi 6,1

(Gráfico 5.19, página 83), com desvio padrão de 8,59. Uma possível explicação para

os índices de cárie elevados em fissurados, segundo Turner et al. (1998), seria que

os pais focam a atenção na realização das cirurgias e procedimentos médicos,

relegando ao segundo plano a atenção odontológica. Os mesmos autores alertam

que para os pacientes com fístula no palato a drenagem de secreção nasal para a

cavidade bucal pode contribuir na aderência da placa aos dentes, favorecendo a

atividade de cárie.

Também as dificuldades financeiras pelas quais passam as famílias podem

ser uma barreira até mesmo para a aquisição de produtos de higiene bucal. De

modo similar, Pimentel (1986) percebeu que a melhora do índice de higiene bucal foi

proporcional à ascenção da classe econômica do paciente. Mesmo com a boa

higiene bucal no dia da avaliação, pode existir a possibilidade dos pacientes

descuidarem entre os intervalos das consultas de retorno, contribuindo assim para o

incremento da cárie dentária.

Lauterstein e Mendelsohn (1964) não observaram em pacientes com fissura

labiopalatal maior prevalência de cárie dentária quando comparados com pacientes

sem má-formação. Também Lages (1999) avaliando pacientes brasileiros com

fissura, considera que de um modo geral o comprometimento dentário não difere

dos padrões populacionais. Mas, diante dos fatores de risco presentes nestes

pacientes observou-se atividade de cárie. Para Besseling e Dubois (2004) que

também observaram alta prevalência de cárie em fissurados, é clara a necessidade

de tratamento destas lesões. No entanto, os autores enfatizam que isto requer um

importante suporte financeiro e força de trabalho dedicada ao tratamento e à

atenção para com os pacientes com fissura labiopalatal.

109

De acordo com os índices CPOS observados no início e ao final da pesquisa,

houve um incremento de cárie dentária nos dentes permanentes de 0,37 (± 0,817).

Observa

-se que na variável CPOS foi encontrada diferença entre os valores iniciais

e finais e, apesar da pequena diferença numérica, deve ser considerado um

aumento importante. Bokhout et al. (1997) obtiveram como resultado da sua

pesquisa realizada na Suécia uma incidência de cárie em fissurados 3,5 vezes

maior do que na população infantil sem má

formação.

Com relação à experiência de cárie acumulada, englobando ceos + CPOS,

não considera

se a existência de variação no per

íodo, pois o incremento do CPOS e

a exfoliação de dentes decíduos afetados por cárie, além das exodontias indicadas

por outros núcleos do CAPADF, foi semelhante no intervalo de tempo de realização

da pesquisa (Gráficos 5.20 e 5.21, páginas 84 e 85). Primeiramente, é preciso ter

consciência que este fato ocorreu pela diminuição do número de dentes decíduos.

Logo, o incremento de cárie na dentadura permanente deve ser considerado de

grande relevância pois, o intervalo de tempo da pesquisa foi somente de seis

meses. Torna-se assim, fundamental o acompanhamento da amostra participante

do estudo por um maior intervalo de tempo para que se possa conhecer com mais

detalhes a evolução da doença cárie dentária nos mesmos.

Um aspecto de extrema importância também avaliado no presente estudo foi

referente a lesões cariosas em forma de mancha branca. Devido à quase

obrigatoriedade de realização de terapia ortodôntica, as manchas brancas merecem

um destaque especial na avaliação bucal de pacientes com fissura labiopalatal. O

levantamento destas lesões torna-se uma questão ética pois, encaminhar um

paciente com alta atividade de cárie para o tratamento ortodôntico pode causar ao

mesmo uma série de transtornos e problemas prejudiciais para a reabilitação.

110

Comprovando tal idéia, Silva (2003) observou um ceo-d médio de 0,95 em bebês

fissurados. No entanto, ao levar em consideração também as lesões de mancha

branca, o ceo-d aumentou para 1,5. Bokhout et al. (1996 b) avaliando a saúde bucal

de bebês fissurados encontrou número mais elevado de manchas brancas nos

mesmos em relação a um grupo controle sem má formação.

Com relação às manchas brancas (Gráficos 5.22 e 5.23, página 86),

constatou

-se que uma pequena proporção (11%) das manchas inicialmente ativas

apresentou

-se inativa ao fim do período de avaliação. Uma grande parte delas

continuou ativa (43%) e 46% das mesmas lesões sofreram cavitação. Perante a

avaliação por tipo de fissura, pode-se notar que a maior parte das novas lesões

incipientes ocorreu nos pacientes com fissura transforame incisivo unilateral e

metade das lesões que continuaram ativas foram nos pacientes com fissura do tipo

pós

forame incisivo (Gráfico 5.24 e Tabela 5.6, páginas 87 e 88).

Devido à alta atividade de cárie em pacientes com fissura Gregg et al. (1999)

demonstram a importância das visitas dos mesmos aos centros especializados em

seu tratamento. Porém, enfatizam a necessidade de um odontopediatra na equipe

profissional, para que o mesmo possa dar o suporte necessário à saúde bucal dos

pacientes. Resultados obtidos por aquela equipe de pesquisadores demonstram a

dificuldade de prevenção da dentadura decídua mas uma gratificante redução de

cárie na dentadura permanente dos mesmos.

Lucas et al. (2000), apesar de não perceberem diferença entre os índices de

cárie de pacientes com e sem fissura labiopalatal, perceberam que nas crianças

com fissura há um maior número de cavidades. Isso pode significar que os

pacientes têm dificuldades de acesso ao atendimento, sendo a mesma situação já

observada e discu

tida anteriormente neste estudo. Esse maior número de cavidades

111

cariosas poderia ser amenizada com o acesso ao serviço odontológico

especializado, também de acordo com Chapple e Nunn (2001) que reconhecem a

importância e o diferencial que um odontopediatra na equipe multidisciplinar pode

fazer. No Brasil, Montandon, Duarte e Furtado (2001) demonstram ser necessária a

presença de no mínimo um odontopediatra e um ortodontista para um programa de

atendimento a pacientes com fissura labiopalatal.

Logo, com o crescimento do CAPADF, observa-se a necessidade da

contratação de profissionais para prestar o atendimento indicado a esta população.

Além disso, a criação de um prontuário único para o paciente, contendo a evolução

de todas as áreas envolvidas permitiria aos profissionais conhecer a situação clínica

do paciente e favoreceria a interação entre as mesmas. O serviço oferecido aos

pacientes deverá ter características que envolvam não só o tratamento curativo mas

também a prevenção já realizada que, conforme Silva, Passold e Carcereri (2004),

com a observação de caso clínico realizado no próprio CAPADF, o atendimento

oferecido deve respeitar a individualidade e a história de vida de cada paciente.

Diante dos resultados e comparações realizadas, é possível afirmar que o

atendimento preventivo prestado no NOP – CAPADF conseguiu atingir redução no

IPV, apesar do aumento do ISG, além de ter uma importância social muito relevante

para os pacientes e seus familiares. O incremento de cárie observado no índice

CPOS final, juntamente com a presença de novas lesões ativas de mancha branca

deve despertar interesse nos envolvidos com o atendimento oferecido no centro,

para que possam ser feitas as melhoras e adaptações indicadas e

conseqüentemente os pacientes possam receber a atenção voltada para sua

reabilitação integral, bem como sua inserção na sociedade. Sendo assim, haverá

112

também uma maior contribuição para a qualidade de vida dos indivíduos fissurados,

sua família e pessoas de seu convívio.

113

CONCLUSÃO

Diante do observado com o desenvolvimento da pesquisa, pode-se concluir

que:

Os pacientes apresentaram um perfil socioeconômico que pode ter influência nas

condições bucais e na sua participação em programas de controle de saúde bucal;

Os pacientes participantes do programa de manutenção de saúde bucal

apresentaram bons índices de higiene bucal, não apresentando diferenças

estatisticamente significativas no IPV inicial e final, não havendo diferenças nos

índices obtidos de acordo com o tipo de fissura;

Os pacientes não apresentaram diferenças significativas no ISG inicial e final,

também não havendo diferenças nestes resultados de acordo com o tipo de fissura,

sendo os índices considerados baixos;

O índice “ceos” apresentou redução de 0,37 (±1,07) quando comparados os v

alores

inicial e final;

O incremento de cárie de acordo com o CPOS foi de 0,37 (±0,817) quando

comparados os valores inicial e final;

Houve progresso de lesões incipientes, pois a maior parte tornou-se lesões

cavitadas, além de haver surgimento de novas manchas brancas;

A experiência de cárie acumulada (ceos + CPOS) não apresentou variação no

período devido à exfoliação de dentes decíduos e a realização de extrações

indicadas por outras áreas do CAPADF;

Devido à redução do índice ceos ser semelhante ao incremento do CPOS, o quadro

de saúde bucal dos pacientes manteve-se estável no intervalo de 6 meses. No

114

entanto, é importante enfatizar que tal estabilidade foi devida à exfoliação de dentes

decíduos e/ou a realização de extrações indicadas.

115

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224, Nov./De

c. 1999.

121

ANEXOS

122

123

124

125

ANEXO 3

–

Critérios para diagnóstico de cárie (OMS, 1997)

0 (A) Coroa hígida:

Uma face dentária foi considerada hígida caso ela não

apresentasse evidências de cáries clínicas tratadas ou não.

1 (B) Coroa cariada:

A cárie foi considerada presente quando uma lesão em

fóssula, fissura ou superfície lisa, tivesse uma cavidade inconfundível, esmalte

socavado, assoalho ou parede detectavelmente amolecido. Faces dentárias com

restauração provisória ou com selantes, mas também cariados foram

incluídas nesta

categoria.

2 (C) Coroa restaurada, com cárie: A face foi classificada como restaurada, com

cárie, quando apresentasse uma ou mais restaurações permanentes e uma ou mais

áreas que estivessem com cáries. Não foi feita distinção entre cárie primária e

secundária.

3 (D) Coroa restaurada, sem cárie: A face foi considerada restaurada, sem cárie,

quando uma ou mais restaurações permanentes estavam presentes e não existia

cárie em ponto algum da coroa. Se o dente tivesse recebido uma coroa protétic

devido à cárie prévia, seria classificado nesta categoria.

4 (E) Dente ausente devido à cárie: Utilizou-se este código para os dentes

extraídos devido à ocorrência de cárie dentária. A confirmação do motivo da

extração dentária era realizada por meio de informação do responsável pelo

paciente, presente no momento do exame ou através de consulta ao prontuário.

5 (-

)

Dente ausente por outros motivos:

Este código foi aplicado para os dentes

considerados ausentes congenitamente, avulsionados por trauma ou extraídos por

qualquer motivo que não seja a cárie dentária.

126

6 (F) Selante de fissura: Aplicou-se este código para as faces que apresentavam

selante de fissuras ou para as faces nas quais a fissura oclusal tenha sido

aumentada por broca com aplicação de resina composta ou cimento de ionômero de

vidro.

7 (G) Dente suporte de prótese, coroa protética ou faceta: Utilizado para a

condição coronária para indicar que um dente é suporte de prótese. Também

utilizado para coroas protéticas colocadas por outras razões que não a cárie e para

recobrimentos facetados e laminados na face vestibular de um dente no qual não

existem evidências de cáries ou restaurações.

8 (-

)

Coroa não erupcionada:

Esta classificação ficou restrita aos dentes

permanentes e utilizada para um espaço dentário com um dente permanente não

erupcionado mas sem um dente decíduo. (Os dentes classificados como não

erupcionados são excluídos de todos os cálculos relativos à cárie dentária.)

T (T)

Traumatismo (fratura)

Uma coroa foi classificada como fraturada quando

parte de sua superfície estivesse ausente como resultado de um traumatismo, porém

sem evidências de cáries.

9 (-

)

Não registrado: Este código será utilizado para dentes que não possam ser

examinados por qualquer razão como, por exemplo, a presença de bandas

ortodônticas.

127

APÊNDICES

APÊNDICE A

–

Termo de Consentimento

“Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”

Meu nome é Cintia Magali da Silva e estou desenvolvendo a pesquisa

“Avaliação de protocolo de manutenção de saúde bucal para pacientes com fissura

labiopalatal” com os objetivos de avaliar a efetividade de prevenção da cárie dentária

e da doença periodontal do programa de promoção de saúde bucal do Centro de

Atendimento a Pacientes com Deformidade Facial; avaliar a atividade de cárie em

acientes com fissura labiopalatal e levantar dados sócio

econômicos sobre a família

do paciente que possam ter influência no desenvolvimento da cárie e da doença

periodontal. Este estudo é necessário para que se verifique a efetividade do

programa de promoção de saúde oferecido no CAPADF, e será realizado um exame

clínico na criança e uma entrevista com os pais e/ou responsáveis pela mesma.

Talvez seja preciso fazer algumas fotos. Isto não traz riscos e desconfortos.

Esperamos que se possa avaliar o programa de prevenção do CAPADF para

melhora

-lo e como conseqüência, melhorar a qualidade de vida do paciente. Se

você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais que seu (sua)

filho (a) faça parte do mesmo, pode entrar em contato pelo telefone (48) 233-

5162.

Se você estiver de acordo em participar, posso garantir que as informações obtidas

serão confidenciais e só serão utilizados neste trabalho.

Pesquisadora principal: Cintia Magali da Silva (CRO

–

SC 6114)

Pesquisador responsável: Prof. Arno Lo

cks, Dr.

Eu, ______________________________________, responsável pelo (a)

menor _____________________________________ fui esclarecido sobre a

pesquisa “Avaliação de protocolo de manutenção de saúde bucal para pacientes

com fissura labiopalatal” e concordo com a participação do (a) menor pelo qual sou

responsável.

Florianópolis, ___/___/___.

Assinatura: _________________________________ RG: __________________

128

APÊNDICE B

Ficha para entrevista

Entrevista

Nome do paciente:

Fone:

Cidade / região de origem:

Grau de parentesco do informante: ( ) pai ( ) mãe ( ) outros:.............

Nível de escolaridade da mãe:

Profissão da mãe:

Profissão do pai:

Paciente freqüenta escola: ( ) sim ( ) não

Residência:

( ) própria ( ) alugada

Localização: ( ) rural ( ) urbana

Renda aproximada da família:

Número de pessoas que residem na casa:

Recursos para o atendimento: ( ) próprio ( ) SUS ( ) outros

Água fluoretada: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe

Outras fontes de flúor: ( ) dentifrício ( ) bochechos ( ) ATF profissional

Atendimento odontológico além do CAPADF: ( ) sim ( ) não

mpo de atendimento no NOP

CAPADF:

Idade que compareceu ao NOP

CAPADF pela 1ª vez:

Procurou atendimento odontológico em outros serviços antes do CAPADF

( ) sim ( ) não

Conseguiu o atendimento ( ) sim ( ) não

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